ATUALIZA CURSOS PÓS GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM EM NEFROLOGIA ENEIDA BACELAR DE MORAES

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1 ATUALIZA CURSOS PÓS GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM EM NEFROLOGIA ENEIDA BACELAR DE MORAES INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA DURANTE AS SESSÕES DE HEMODIÁLISE Salvador - BA 2011

2 ENEIDA BACELAR DE MORAES INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA DURANTE AS SESSÕES DE HEMODIÁLISE Monografia apresentada a atualiza Associação cultural, como requisito parcial para obtenção do titulo de especialista em enfermagem em nefrologia, sob orientação do prof. Fernando Reis do Espírito Santo. Salvador - BA 2011

3 Dedico aos meus filhos Leonardo de Moraes Bacelar e Felipe de Moraes Bacelar que contribuíram para a minha determinação e luta na finalização de mais uma importante etapa conquistada.

4 AGRADECIMENTOS Ao Senhor Jesus que nos momentos de grandes dificuldades me deu força para seguir nesta caminhada tão incessante. Aos meus filhos Léo e Felipe por terem me encorajado nos momentos mais difíceis. A minha mãe por estar sempre presente em minha vida, me incentivando e confiando na minha vitória. A meu primo Rubenildo pela paciência e por sempre estar pronto a me ajudar. Aos meus colegas de trabalho pela colaboração e motivação para conclusão deste trabalho. A todos os professores do curso de Enfermagem da Atualiza, pelo ensinamento, crescimento pessoal e profissional no decorrer da pós-graduação.

5 Nunca deixe que lhe digam que não vale a pena acreditar em um sonho que se tem, ou que seus planos nunca vão dar certo, ou que você nunca vai ser alguém. Quem acredita sempre alcança. (Renato Russo)

6 RESUMO Este estudo trata sobre a Insuficiência Renal Crônica que é caracterizada pela perda irreversível do poder excretório renal que provoca elevações séricas de todos os catabólitos, principalmente uréia e creatinina, levando o paciente a um quadro de toxemia. A hemodiálise é um método que consiste na filtração das escórias sanguíneas por meio de uma depuração artificial extracorpórea, através de uma máquina dialisadora especial que usa uma membrana semipermeável. Teve como objetivo conhecer as principais intercorrências ocorridas em pacientes com insuficiência renal crônica durante as sessões de hemodiálise. Trata-se de um estudo quantitativo, descritivo, com base em dados secundários para identificação do percentual de intercorrências durante as sessões de hemodiálise em pacientes portadores de IRC. Os resultados demonstraram que as intercorrências mais comum encontrada entre os pacientes portadores de IRC durante as sessões de HD foi à cefaléia (19,10%) e em segundo lugar a hipotensão (17,97%) e que o maior percentual de intercorrências durante as sessões de HD ocorreu entre pacientes do sexo feminino (53,20%) e na faixa etária de 46 a 55 anos (34,04%) dos pacientes pesquisados. A principal doença de base ou co-morbidade associada à IRC encontrada entre os pacientes pesquisados foi a HAS encontrada em 82,97% dos casos. Palavras-chave: Insuficiência Renal Crônica, Hemodiálise, Intercorrências.

7 ABSTRACT This study deals with chronic renal failure is characterized by the irreversible loss of renal excretory power which causes elevations of serum all catabolites, mainly urea and creatinine, leading the patient to a picture of toxemia. Hemodialysis is a method of filtration of blood through the slag an artificial extracorporeal clearance through a special dialysis machine that uses a semipermeable membrane. This study aimed at knowing the major complications occurred in patients with chronic renal failure during hemodialysis sessions. It is a quantitative, descriptive, based on secondary data to identify the percentage of complications during hemodialysis in patients with CRF. The results showed that the most common complications found in patients with CRF during the HD sessions was headaches (19.10%) and secondly hypotension (17.97%) and the highest percentage of complications during HD sessions occurred between female patients (53.20%) and aged 46 to 55 years (34.04%) of patients surveyed. The main underlying disease or co-morbidity associated with the IRC found among SAH patients studied was found in 82.97% of cases. Keywords: Chronic Renal Failure, Hemodialysis, Complications.

8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 08 2 REVISÃO DE LITERATURA Anatomia e fisiologia renal Insuficiência renal aguda Insuficiência renal crônica Estadiamento da doença renal Hemodiálise Intercorrências 24 3 METODOLOGIA Tipo da pesquisa Local da pesquisa População/Amostra Coleta de dados/instrumento de coleta de dados Apresentação e Discussão dos dados 35 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS 46 REFERÊNCIAS 48 APÊNDICE A 50

9 8 1 INTRODUÇÃO Apresentação do objeto de estudo O paciente portador de Insuficiência Renal Crônica (IRC) apresenta uma deterioração progressiva dos rins resultando em rins incapazes de filtrar e excretar os produtos de degradação urêmicos do corpo. À medida que a função renal diminui, os produtos finais do metabolismo protéico acumulam-se no sangue dando início a um processo gradativo de desequilíbrio metabólico e hidroeletrolítico levando o paciente à morte ou a dependência de uma máquina dialisadora e a fila de espera de um transplante renal. (SMELTZER; BARE, 2002). O número de pacientes com IRC está aumentando em todo o mundo. A magnitude do problema é tão grande que tem levado autoridades médicas a considerá-lo como um problema de saúde pública. Verificam-se ainda altas taxas de mortalidades, apesar da maior disponibilidade e avanços tecnológicos na área da Terapia Renal Substitutiva (TRS). A evolução desfavorável da IRC deve-se, principalmente à associação freqüente das co-morbidades cardiovasculares e a ocorrência precoce de complicações próprias da doença renal. (BATISTA et al., 2004). Os pacientes portadores de IRC têm um prognóstico ruim, pois ficarão dependentes o resto de suas vidas de métodos dialíticos ou terão que sofrer um transplante renal se conseguirem um doador em tempo hábil, tarefa não muito fácil em um país como o Brasil, onde a fila de transplante renal cresce a cada dia. No Brasil não há dados fidedignos sobre a incidência e prevalência da IRC. Sabe-se que em 1996 aproximadamente pacientes encontravam-se em tratamento dialítico no país. (RIELLA, 1996). A hemodiálise é um processo que consiste na remoção de líquidos dos produtos de degradação urêmicos do corpo quando os rins são incapazes de fazê-los. Ela pode ser usada para pacientes que estão agudamente doentes e que necessitam de diálise por curto prazo, bem como para pacientes com doença renal em estágio terminal que necessitam de terapia em longo prazo ou permanente. (SMELTZER; BARE, 2002).

10 9 Nas últimas décadas importantes avanços médicos no aprimoramento da assistência dialítica oferecidas aos pacientes com IRC culminou em progressivo aumento no número de pacientes submetidos a esses procedimentos, principalmente a hemodiálise. Apesar dos diversos avanços tecnológicos, as máquinas dialisadoras continuam expoliando muito o doente e muitas são as intercorrências que podem acontecer durante o processo de hemodiálise, como: cefaléia, hipotensão, arritmias, entre outros. (ANTONIAZZI et al., 2002; SMELTZER; BARE, 2002). O estudo apresenta a IRC como um problema de saúde pública mundial com alta taxa de mortalidade e um número enorme de pacientes dependentes de uma máquina dialisadora e suas possíveis complicações, das menos graves como uma simples hipotensão a mais grave como uma parada cárdio-respiratória. Justificativa Pelo fato de já trabalhar em um serviço de hemodiálise, surgiu o interesse em identificar e descrever as principais intercorrências apresentadas pelos pacientes durante as sessões de HD em uma instituição privada hospitalar referência para tratamento de pacientes portadores de insuficiência renal crônica que funciona na cidade de Salvador Ba, visto que existem poucos estudos que abordem tema tão importante e por se tratar de um assunto na área da nefrologia. Problema Quais as intercorrências ocorridas em pacientes com insuficiência renal crônica durante as sessões de hemodiálise? Objetivo Teve como objetivo conhecer as principais intercorrências ocorridas em pacientes com insuficiência renal crônica durante as sessões de hemodiálise.

11 10 Estrutura do Trabalho Para atingir os objetivos descritos será desenvolvida inicialmente uma revisão de literatura, exposta na segunda sessão do trabalho, que será composta de seis momentos, buscando embasamento teórico para identificar quais as intercorrências em pacientes com insuficiência renal crônica durante as sessões de hemodiálise. No primeiro momento será feita uma abordagem sobre a anatomia e fisiologia renal. No segundo e terceiro momento será descrita as definições e causas da insuficiência renal aguda e crônica respectivamente. No quarto momento serão mostrados os estágios funcionais da doença renal e a gravidade dos sinais e sintomas. No quinto momento será apresentado um método de depuração extracorpórea do sangue chamado de hemodiálise. No sexto momento da fundamentação teórica serão exibidas as principais intercorrências e complicações que podem acontecer nas sessões de hemodiálise. Na terceira sessão deste trabalho, será exibida a metodologia utilizada para a pesquisa e a apresentação e discussão dos dados. O trabalho é encerrado com as considerações finais em relação aos achados.

12 11 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Anatomia e fisiologia renal Os rins em número de dois, são órgãos de coloração marrom avermelhada, localizados no espaço retroperitoneal de cada lado da coluna vertebral. Em decúbito dorsal o pólo superior fica no nível da décima segunda vértebra torácica, e o inferior no nível da terceira lombar. (TORTORA; GRABOWSKI, 2002). Cada rim é envolvido por três camadas de tecidos. A mais interna cobre a superfície do rim que é a cápsula fibrosa do rim, sendo envolvida por uma massa de gordura perirrenal denominada cápsula adiposa. A terceira camada é uma faixa de paredes duplas, a faixa renal, que envolve o rim e a cápsula adiposa e ancora o rim na parede posterior do abdome. Existe ainda, externamente à faixa renal, um acúmulo adicional de gordura conhecido como corpo adiposo pararrenal. (SPENCE, 1991). Segundo Guyton; Hall (2002) quando o rim é seccionado em duas partes do alto para baixo, as principais regiões que podem ser observadas são o córtex externo e a região interna, denominada medula. A medula é dividida em múltiplas massas de tecido em forma de cones denominadas pirâmides renais. As pirâmides estão orientadas de maneira que suas bases amplas se encontram revestidas pelo córtex e termina na papila que se projeta no espaço da pelve renal, que é a continuação em forma de funil, da extremidade superior do ureter. O córtex contém os glomérulos, os túbulos proximais e distais, e os dutos coletores corticais e seus capilares peritubulares adjacentes. A medula assemelha-se a uma pirâmide por causa de suas longas alças de Henle e dos dutos coletores medulares e seus capilares correspondentes denominados vasa reta. (SPENCE, 1991).

13 12 Os vasos sanguíneos destinados ao córtex se projetam para o interior de uma câmara em forma de funil denominada de cálice renal menor que vão se unir para formar os cálices renais maiores que também se unem formando a pelve renal. (SPENCE, 1991). Guyton; Hall (2002) afirmam que a borda medial de cada rim contém uma região escavada, denominada hilo renal, através da qual passam a artéria renal e a veia renal, os vasos linfáticos, o suprimento nervoso e o ureter, este último transporta a urina final do rim para a bexiga, onde é armazenada até ser eliminada. Logo após penetrar no hilo renal, a artéria renal se divide em vasos cada vez menores formando eventualmente as arteríolas aferentes, cada uma delas irrigando um corpúsculo renal e formando uma rede capilar responsável pela filtração glomerular. O sangue deixa o glomérulo através da arteríola eferente e flui de volta para a veia cava inferior por meio de uma rede de capilares e veias. (SMELTZER; BARE, 2002). Cada rim é composto por cerca de 1 milhão de néfrons, que corresponde à unidade funcional do rim. O néfron consiste em um glomérulo, que contém arteríolas aferentes e eferentes, cápsula de Bowman, túbulo proximal, alça de Henle, túbulo distal e dutos coletores. Os dutos coletores convergem para dentro das papilas, que se esvaziam para dentro dos cálices secundários, estes drenam para dentro de três cálices secundários, os quais se abrem diretamente para dentro da pelve renal. (SMELTZER; BARE, 2002). Segundo Tortora; Grabowski (2002) cada néfron é formado pelo corpúsculo renal, onde o plasma é filtrado, e o túbulo renal, pelo qual passa o líquido filtrado. Cada corpúsculo renal tem dois componentes: o glomérulo e a cápsula de Bowman, uma escavação epitelial de parede dupla que circunda o glomérulo. Da cápsula de Bowman, o líquido filtrado do plasma passa para o túbulo renal que consiste em um túbulo contorcido proximal, alças de Henle e túbulo contorcido distal. Os túbulos contorcidos distais de diversos néfrons desembocam em um mesmo duto coletor que se unem e convergem até que existam várias centenas de grandes dutos papilares, que drenam para os cálices menores.

14 13 Cerca de 80 a 85% dos néfrons são denominados de néfrons corticais; seus corpúsculos renais situam-se na parte externa do córtex renal e têm alças de Henle curtas, que ficam, principalmente, no córtex e penetram apenas na região superficial da medula renal. As alças de Henle curtas recebem seu suprimento sangüíneo dos capilares peritubulares que se originam das arteríolas eferentes. E 15 20% dos outros néfrons são chamados néfrons justamedulares; seus corpúsculos renais estão situados profundamente no córtex, próximos da medula e tem alça de Henle longa, que se estende até a região mais profunda da medula. As alças de Henle longas recebem seu suprimento sangüíneo dos capilares peritubulares e vasos retos, que se originam das arteríolas eferentes. (TORTORA; GRABOWSKI, 2002). Para Smeltzer; Bare (2002), Guyton; Hall (2002) os rins e o sistema urinário realizam várias funções excretoras, reguladoras e secretoras. Essas funções incluem a formação de urina, excreção de produtos de degradação, regulação da excreção de eletrólitos, regulação da excreção de ácidos, regulação da excreção de água e anteregulação da pressão arterial. O néfron é a unidade funcional do rim, cada rim possui aproximadamente 1 milhão de néfrons, cada um com capacidade de formar urina. O néfron é constituído por tufo de capilares glomerulares, denominado glomérulo, através do qual grande quantidade de líquidos são filtrados do sangue e por um túbulo longo, no qual o líquido filtrado é convertido, durante o seu trajeto até a pelve renal, em urina. (GUYTON; HALL, 2002). A primeira fase da produção da urina ocorre na filtração glomerular, onde a água e a maioria dos solutos, no plasma, passaram do sangue, através da parede dos capilares glomerulares, para a cápsula glomerular, que desemboca no túbulo renal. Durante a reabsorção tubular o líquido filtrado flui ao longo do túbulo renal e pelo ducto coletor, a maior parte da água filtrada e muitos solutos úteis são reabsorvidos e levados de volta ao sangue. Á medida que o líquido flui ao longo do túbulo e pelo ducto coletor, o túbulo e as células do ducto secretam substâncias adicionais. (TORTORA; GRABOWSKI 2002).

15 14 A filtração glomerular eficiente depende de um fluxo sangüíneo adequado. O fluxo sangüíneo normal através dos rins é de cerca de ml/min. À medida que o sangue flui para dentro do glomérulo a partir de uma arteríola aferente, ocorre à filtração. O líquido filtrado é chamado de filtrado ou ultrafiltrado. (SMELTZER; BARE, 2002). Quando os rins estão funcionando normalmente desempenha o papel de principal órgão excretor do corpo, eliminando os produtos de degradação metabólica do organismo. O principal produto de degradação do metabolismo protéico é a uréia. Os outros produtos que devem ser excretados são a creatinina, os fosfatos e os sulfatos. A filtração glomerular é determinada pelo equilíbrio entre as forças hidrostáticas e coloidosmática que atuam através da membrana capilar, e pelo coeficiente de filtração glomerular. (SMELTZER; BARE, 2002; GUYTON; HALL, 2002) Guyton; Hall (2002) afirmam que o processo de filtração glomerular permite a formação de cerca de 180 litros de filtrado glomerular a cada dia, mas menos de 1% dessa quantidade, cerca de 1,5 litros por dia é eliminado na urina. Apesar disso, esse pequeno volume ainda contém a maior parte dos produtos finais do metabolismo, altamente concentrados. Smeltzer; Bare (2002), Guyton; Hall (2002) afirmam que os rins tem importante participação na regulação da excreção de eletrólitos, o volume de eletrólitos excretados por dia é exatamente igual à quantidade ingerida. O rim regula a quantidade de água, sódio e potássio. A água do filtrado segue e sódio reabsorvido para manter o equilíbrio osmótico. A regulação da quantidade de sódio, eletrólitos mais abundante no meio extra celular, excretado depende da aldosterona, um hormônio sintetizado e liberado a partir da córtex da supra renal. A aldosterona provoca a excreção de potássio pelo rim. O potássio é o íon intracelular mais abundante, com cerca de 98% do potássio corporal total e o equilíbrio normal de potássio no corpo é mantido pela excreção de mais de 90% da ingestão diária pelos rins. (Ibid.).

16 15 O processo de filtração glomerular, reabsorção tubular e secreção tubular, está relacionado principalmente à pressão do sangue no interior do glomérulo, não é muito seletivo, e alguns dos componentes do plasma podem penetrar nos túbulos renais. (SPENCE, 1991). A urina é cerca de 1000 vezes mais ácida do que o sangue, isto porque os rins são capazes de excretar parte dos ácidos produzidos diariamente a partir do metabolismo de proteínas. Sendo assim, os rins participam da regulação da excreção de ácido através de tampões químicos ligados aos ácidos eliminados na urina. (SMELTZER; BARE, 2002). A urina consiste de água e substâncias que foram filtradas ou secretadas para os túbulos renais, mas não foram reabsorvidas. Como resultado da filtração, reabsorção e secreção, os túbulos renais mantêm a composição, volume e ph do plasma sangüíneo em limites estreitos. Através de seus efeitos no plasma, os túbulos renais também regulam a composição, volume e ph dos líquidos teciduais. (SPENCE, 1991). Para Smeltzer; Bare (2002) a regulação da excreção de água também é uma importante função dos rins, onde o volume de urina produzido diariamente é diretamente proporcional à quantidade de água ingerida. A regulação da excreção da água e da concentração da urina é realizada no túbulo ao variar a quantidade de água que é reabsorvida e a quantidade de água reabsorvida é controlada pelo ADH Hormônio Antidiurético ou Vasopressina. O acúmulo de substâncias ácidas no organismo altera o ph sangüíneo, desenvolvendo acidose metabólica. Enquanto que a creatinina, produto do metabolismo muscular, deve ser totalmente excretada, já que é um produto exclusivamente endógeno, sendo utilizada como referência para avaliar a função renal. Essa regulação é entendida como uma função homeostática, onde uma parada súbita da função renal coloca o indivíduo em perigo de vida, pois logo as funções de outros órgãos e sistemas (cardíaco, nervoso, respiratório, etc) tem seu funcionamento prejudicado. (Ibid.).

17 16 Os rins também tem uma importante função no controle da presssão arterial através da renina, um hormônio secretado por células justaglomerulares especializadas, situadas próximos à arteríola aferente, túbulo distal e arteríola eferente. Uma enzima converte a renina em angiotensina I, que é convertida em angiotensina II, o mais potente vasoconstrictor conhecido. A vasoconstricção faz com que a pressão arterial aumente. (SMELTZER; BARE, 2002). 2.2 Insuficiência Renal Aguda A insuficiência renal aguda (IRA) define-se como a rápida deterioração da função renal com acúmulo de resíduos nitrogenados, acompanhados por inúmeras anormalidades metabólicas que se mantém por períodos variáveis, impossibilitando os rins de exercerem suas funções básicas de excreção e manutenção do meio interno. (THOMÉ et al., 1999). As causas da IRA podem ser de origem renal, pré-renal ou pós-renal. A IRA prérenal resulta principalmente de uma redução da perfusão renal e é rapidamente reversível quando corrigido sua causa. A IRA renal é causada por fatores intrínsecos ao rim, como o dano tubular de origem isquêmica ou tóxica, é classificada de acordo com o local afetado: túbulos, interstício, vasos ou glomérulo e a IRA pós-renal ocorre por obstrução do fluxo das vias urinárias, pode ser conseqüência de hipertrofia prostática câncer de próstata ou cervical, entre outros distúrbios.(boim; SANTOS; SCHOR, 2005). 2.3 Insuficiência Renal Crônica A insuficiência renal crônica (IRC) é conceituada como uma síndrome complexa conseqüente à perda, geralmente lenta, progressiva e irreversível da capacidade excretória renal, caracterizada pela redução da filtração glomerular e acúmulo de solutos tóxicos gerados pelo organismo, que provocam elevações das concentrações séricas ou plasmáticas de todos os catabólitos, principalmente a uréia e creatinina. (DRAIBI; AJZEN, 2005).

18 Estadiamento da Doença Renal Segundo Romão Júnior. (2004), a doença renal crônica (DRC) é dividida em estágios funcionais, de acordo com o grau da função renal do paciente, estes estágios são: 0- Fase de função renal normal sem lesão renal - inclui pessoas integrantes dos chamados grupos de risco para o desenvolvimento da IRC (hipertensos, diabéticos e parentes de portadores de DRC), que ainda não desenvolveram lesão; 1- Fase de lesão com função renal normal - corresponde ao inicio da lesão renal com filtração glomerular preservada; 2- Fase de insuficiência renal funcional ou leve - os níveis de uréia e creatinina plasmáticos ainda são normais e não há sinais e sintomas clínicos importantes da doença; 3- Fase da insuficiência renal laboratorial ou moderada - a avaliação laboratorial já mostra níveis elevados de uréia e creatinina, o paciente pode apresentar sinais e sintomas discretos da uremia, mas mantém-se clinicamente bem; 4- Fase da insuficiência renal clínica ou grave - o paciente apresenta sinais e sintomas marcados da uremia, como hipertensão arterial, anemia, edema e fraqueza; 5-fase terminal de insuficiência renal crônica- os rins perdem o controle do meio interno e o paciente encontra-se intensamente sintomático, necessitando de um dos métodos de terapia renal substitutiva. Para Smeltzer; Bare (2002), a gravidade dos sinais e sintomas depende, em parte, do grau de comprometimento renal, distúrbios subjacentes e da idade do paciente. Os principais sinais e sintomas são hipertensão arterial, edema, noctúria, poliúria, oligúria, fraqueza, fadiga, adinamia, cãibras musculares, perda da força muscular, prurido, palidez cutânea, anorexia, náuseas, vômito, hálito urêmico, amenorréia, diminuição da libido, déficit de atenção, déficit cognitivo, desorientação, arterixe, obnulação e coma. Entre as diversas causas que levam a IRC, as mais comuns são a hipertensão arterial (HAS), diabetes mellitus (DM) e as glomerulopatias. Os rins são os principais responsáveis pelo controle da pressão arterial, quando estes não estão com funcionamento adequado, há elevação da PA, se houver uma constância no aumento dos níveis pressóricos ocorrerá a piora da disfunção renal, fechando assim um ciclo de agressão ao rim. O diabetes é uma das mais importantes causas da

19 18 falência renal, após cerca de 15 anos de diabete, um número relevante de pacientes apresentam nefropatia diabética como complicação da doença. As glomerulopatias são distúrbios que afetam a integridade funcional e morfológica dos glomérulos, são síndromes limitadas ao rim. (ROMÃO JÚNIOR, 2004). Soares (1998 apud WETZEL; SILVEIRA, 2005), conceitua a hipertensão arterial como uma síndrome de origem multifatorial, caracterizada pelo aumento dos níveis pressóricos arteriais, possibilitando anormalidades cardiovasculares e metabólicas que podem levar a alterações funcionais e/ou estruturais de vários órgãos, especialmente os rins. Entre os fatores de riscos primordiais encontram-se o aumento do peso corporal, o excesso de ingestão de bebida alcoólica e o consumo excessivo de sal. A doença hipertensiva não controlada causa lesão renal e a IRC ocorre por agravamento de suas complicações. A falta de adesão ao tratamento anti-hipertensivo é um dos maiores problemas da área, como a hipertensão é uma doença multifatorial, seu tratamento requer a participação da equipe multiprofissional de saúde no atendimento ao hipertenso, com o objetivo de reduzir a morbidade e mortalidade das doenças associadas à hipertensão. 2.4 Hemodiálise Segundo Smeltzer; Bare (2002) a hemodiálise é um processo que consiste na remoção de líquidos e dos produtos de degradação urêmicos do corpo quando os rins são incapazes de fazê-lo. Os objetivos da hemodiálise são extrair as substâncias nitrogenadas tóxicas do sangue e restaurar o volume e a composição dos líquidos corporais aos seus valores normais. O sangue, carregado de toxinas e resíduos nitrogenados, é desviado do paciente para uma máquina no qual é limpo e devolvido ao paciente. A hemodiálise é um método de depuração extracorpórea pelo qual o sangue obtido por um acesso vascular (cateteres, shunts ou fístulas) é colocado em contato com uma solução de diálise em um filtro especial que usa uma membrana semipermeável artificial. (VERONESE; MANFRO; THOMÉ, 1999).

20 19 O sangue pode ser retirado, limpo e devolvido ao corpo em velocidades entre 200 e 800 ml/min. O acesso à circulação do paciente deve ser estabelecido, já que existem diversos tipos de acessos disponíveis. O acesso imediato à circulação do paciente para hemodiálise aguda é feito ao se inserir um cateter de luz dupla ou de múltiplas luzes na veia subclávia, jugular interna ou femoral. Esse acesso vascular pode ser utilizado por várias semanas apesar de não estar isento de riscos como: hematoma, infecção, fluxo inadequado, etc. Os cateteres de luz dupla com balão também podem ser inseridos por meios cirúrgicos na veia subclávia dos pacientes que necessitam de um cateter venoso central para a diálise durante um período mais prolongado. Um outro acesso mais permanente, denominado fístula, é criado por meios cirúrgicos, geralmente no antebraço, ao se unir uma artéria em uma veia, tanto látero-lateral quanto término-lateral. O segmento arterial da fístula é empregado para o fluxo arterial e o segmento venoso para a reinfusão do sangue dialisado. (SMELTZER; BARE, 2002). A hemodiálise consiste em uma técnica de filtração do sangue utilizando dois processos físicos: difusão e ultrafiltração. O transporte por difusão é o mecanismo primário para remoção de toxinas pela hemodiálise que ocorre quando um gradiente de concentração de um soluto é estabelecido através de uma membrana semipermeável; então, o soluto se difunde pela membrana do lado mais concentrado para o lado menos concentrado. O outro processo é a ultrafiltração no qual a remoção de fluídos é feita por meio da aplicação de um gradiente de pressão hidrostática ou osmótica através da membrana; dessa forma, o fluído atravessa a membrana do local de maior pressão para o de menor. (KESHAVIAH, 1991; VAN STONE, 1996 apud SOARES; OCHIRO; SANNOMIYA, 2001). Guyton; Hall (2002) afirma que na operação normal do rim artificial, o sangue flui contínua ou intermitentemente de volta à veia. A quantidade total do sangue no rim artificial a qualquer momento é inferior a 500 mililitros, a intensidade do fluxo pode ser várias centenas de mililitros por minuto e a área de superfície total de difusão é entre 0,6 a 2,5 metros quadrados. Para evitar a coagulação do sangue no rim artificial uma pequena quantidade de heparina é infundida no sangue à medida que ela penetra no rim artificial.

21 20 O circuito extracorpóreo tem um equipamento de complexidade variável, que prepara, aquece, avalia e fornece a solução de diálise; impulsiona o sangue com uma bomba e monitora uma série de parâmetros do processo (pressão do sangue, pressão do dialisato, fluxo do sangue, fluxo do dialisato, concentração do dialisato, temperatura, presença de ar no compartimento sangüíneo, presença de sangue no dialisato e volume de ultrafiltração). Uma série de alarmes ligados ao sistema de monitorização evita acidentes, tornando o processo mais seguro. (VERONESE; MANFRO; THOMÉ, 1999). Segundo Thomé et al. (1999) o filtro dialisador é constituído por uma carcaça rígida que engloba dois compartimentos, um por onde circula o sangue e outro por onde circula o dialisato e a comunicação entre esses dois compartimentos ocorrem por uma membrana semipermeável que amplia ao máximo a área de contato entre os dois líquidos. Cada compartimento tem um ponto de entrada e outro de saída, e a circulação faz-se no sentido de contracorrente. A membrana dialisadora pode estar disposta em paralelo ou então constituir finos tubos capilares dispostos em feixe. O sangue entra por uma ponta, distribuindo-se por dentro desses inúmeros capilares até sair na outra extremidade. Externamente a essas fibras, circula o dialisato. Segundo Smeltzer; Bare (2002) muitos rins artificiais são dialisadores de placas planas ou de fibras ocas, contendo milhares de diminutos túbulos de celofane que atuam como membranas semipermeáveis. O sangue de uma artéria é bombeado para dentro de um dialisador, onde flui através de tubos de celofane e o dialisato que apresenta a mesma composição química do sangue, exceto pela uréia e produtos de degradação do sangue para o dialisato acontece por meio da membrana semipermeável dos túbulos. O celofane é poroso o suficiente para permitir a difusão dos componentes do plasma, exceto as proteínas plasmáticas tanto do plasma para o líquido de diálise quanto do líquido de diálise de volta ao plasma. A velocidade de movimento do soluto através da membrana de diálise depende do gradiente de concentração do soluto entre as duas soluções, da permeabilidade da membrana ao soluto, da área de superfície da membrana e do tempo durante o qual o sangue e o líquido permanecem em contato com a membrana. Então, a intensidade máxima de

22 21 transferência de solutos ocorre inicialmente quando o gradiente de concentração e maior, quando a diálise é iniciada, e torna-se lenta à medida que o gradiente de concentração é dissipado. (GUYTON; HALL, 2002). O material usado para confecção das membranas semipermeáveis dos túbulos pode provocar reações no paciente, com ativação do complemento e liberação de substâncias mediadoras da inflamação. Essas reações variam conforme a biocompatibilidade do material da membrana. Em geral, membranas derivadas da celulose são menos biocompatíveis do que membranas sintéticas. (VERONESE; MANFRO; THOMÉ, 1999). Alguns dialisadores removem as moléculas de peso médio com uma velocidade mais rápida e ultrafiltragem em velocidades mais elevadas. Outros dializadores possuem um alto fluxo, que emprega membranas mais modernas, altamente permeáveis, capazes de aumentar a depuração de moléculas de baixo e médio pesos moleculares. Essas membranas especiais são empregadas com velocidades de fluxo mais elevadas que as tradicionais, para que o sangue entre no dialisador e dele saia. A diálise de alto fluxo exige o uso de sistemas exatos de controle volumétrico de ultrafiltração, e nem todas as unidades de diálise possuem a capacidade de realizar esse tipo de diálise. Por conseguinte, esse processo de diálise aumenta a eficiência dos tratamentos, enquanto encurta-lhes a duração e reduz a necessidade de heparina. (SMELTZER; BARE, 2002). O fornecimento do líquido de diálise pressupõe a mistura de uma solução concentrada de eletrólitos e uma quantidade de água purificada que a dilui. Essa mistura pode ser feita manualmente (sistema de banho de diálise ) ou automaticamente por máquinas proporcionadoras que é aquecida e deaerada. (THOMÉ et al., 1999). As concentrações de íons e de outras substâncias no líquido da diálise diferem das do plasma normal, ou do plasma urêmico. Por conseguinte, elas são ajustadas para os níveis necessários para produzir o deslocamento apropriado de água e de solutos através da membrana durante a diálise. Não existe fosfato, uréia, urato, sulfato ou creatinina no líquido de diálise, mas estes estão presentes, em altas concentrações,

23 22 no sangue urêmico. Então, quando o paciente urêmico é submetido à diálise, estas substâncias são perdidas, em grande quantidade, para o líquido de diálise. (GUYTON; HALL, 2002). A maioria dos rins artificiais pode depurar a uréia do plasma com intensidade de 100 a 225ml/min, o que mostra que, pelo menos para excreção da uréia, o rim artificial pode funcionar quase duas vezes mais rapidamente do que os dois rins normais em conjunto, cuja intensidade de depuração da uréia é de apenas 70ml/min. Ainda assim, o rim artificial é utilizado apenas 4 a 6 horas por dia, três vezes por semana. Mas a depuração global do plasma é ainda limitada quando o rim artificial substitui os rins normais. Além disso, é importante ter em mente que o rim artificial não pode substituir algumas outras funções dos rins, como a secreção de eritropoietina, que é necessária para a produção de eritrócitos. (Ibid.). Para dar início à sessão de hemodiálise é necessário ter preparado o ambiente, o sistema de tratamento da água, os equipamentos e o material a ser utilizado, assim como certificar-se do seu bom funcionamento, individualizando o preparo para cada paciente. É importante também ao admitir o paciente na unidade realizar breve anamnese e exame físico, com o intuito de adequar a prescrição da diálise do paciente às condições do mesmo. (SANTOS et al., 1999). As sessões de hemodiálise devem ser prescritas para que se possa suprir as necessidades individuais de cada paciente no que se refere à manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico, ácido-básico e metabólico. Devem ser considerados alguns aspectos importantes para a prescrição da hemodiálise como: a presença de co-morbidades (diabete, hipertensão, insuficiência cardíaca, idade), o reuso dos dializadores, o estado nutricional do paciente e sua reabilitação. A duração e a freqüência das sessões de hemodiálise serão estabelecidas de acordo com a quantidade de diálise necessária para que o paciente obtenha a maior depuração possível de soluto, a manutenção do equilíbrio hidroeletrrolítico e ácido-básico, o controle da pressão arterial e um estado nutricional adequado com o mínimo de efeitos adversos e inconvenientes. A monitoração clínica do paciente deve ser sempre verificada para que a diálise possa ser considerada adequada e essa verificação periódica inclui alguns parâmetros como peso, pressão arterial, alguns

24 23 testes laboratoriais e a mensuração da quantidade de solutos depurada durante o processo dialítico. (THOMÉ et al., 1999). Um dos mais importantes avanços médicos observados nas décadas passadas diz respeito ao aprimoramento da assistência dialítica oferecida a pacientes com IRC, que culminou em progressivamente crescente número de pacientes submetidos a esses procedimentos. Dados de 1997 revelaram que para uma população de 167,05 milhões, pacientes com IRC estavam sendo submetidos a procedimentos dialíticos, em especial hemodiálise. (CEAN, 2000 apud ANTONIAZZI et al., 2002). A prevalência no Brasil, em 1996, era de 166 pacientes em tratamento dialítico por milhão de pessoas. A incidência é de 70 novos pacientes por ano em tratamento por milhão de habitantes. Nos Estados Unidos a incidência em 1992 foi de 214 pacientes por milhão e a prevalência de 791 pacientes por milhão. As principais causas nos Estados Unidos que levam à insuficiência renal crônica e conseqüente tratamento hemodialítico é o diabetes mellitus (36,2%) seguida de hipertensão arterial (30,1%) e glomerulonefrites (12,9%). No Brasil é indicado como principal causa a glomerulonefrite crônica (23%), seguida de nefroesclerose hipertensiva (22%) e diabetes mellitus (17%). (RIELLA, 1996 apud SOARES; OCHIRO; SANNOMIYA, 2001). A hemodiálise é responsável, diretamente, pela manutenção da vida de mais de pessoas nos EUA. Vários anos foram adicionados à vida dessas pessoas que, sem esta importante intervenção médica, teriam morrido pela IRC. A hemodiálise é uma terapia segura, com risco estimado de uma morte para cada tratamentos nos EUA. Além da discussão sobre as complicações dessa modalidade terapêutica, deve-se considerar para a morbidade e mortalidade desses indivíduos em tratamento hemodialítico as condições clínicas básicas do paciente, como idade, diabetes mellitus, insuficiência coronariana, insuficiência cardíaca, doença hepática, desnutrição, entre outros. (SCHULMAN, 1991 apud SOARES; OCHIRO; SANNOMIYA, 2001). Submeter-se a um tratamento como hemodiálise e permanecer durante horas preso a uma máquina é sem dúvida, penoso. Qualquer possibilidade de reduzir este tempo

25 24 será bem recebida por pacientes. Economicamente, também é vantajoso para quem opera equipamento de alto custo ocupá-lo com mais pacientes por unidade de tempo. O progresso de desenvolvimento de novos materiais para composição de membranas levou a introdução de dialisadores, de um lado, mais biocompatíveis e, de outro, com características de permeabilidade à água e a moléculas pequenas e médias extremamente altas. Com o advento de máquinas automáticas, com controle de ultrafiltração, é possível determinar precisamente, limites de perdas de volume, e com a reintrodução de bicarbonato como alcalinizante não existe o risco de rápido acúmulo de acetato ou perda de bicarbonato pelo paciente. (D ÁVILA; FIGUEIREDO, 1996). Para Guyton; Hall (2002) a perda da função renal, seja ela aguda ou crônica, representa ameaça à vida. Em certos tipos de insuficiência renal aguda, pode se utilizar o rim artificial para que o paciente possa vencer essas dificuldades até que os rins reassumam sua função. Se a perda da função renal for irreversível, é necessário submeter o paciente a diálise crônica, para manter a vida. Milhares de pessoas com insuficiência renal ou, até mesmo, com remoção total dos rins estão sendo mantidas há 15 a 20 anos pela diálise com rins artificiais. Como a diálise é incapaz de manter a composição totalmente normal dos líquidos corporais e não pode substituir todas as múltiplas funções desempenhadas pelo rim, a saúde dos pacientes mantidos com rins artificiais geralmente permanece significativamente prejudicada num tratamento melhor para a perda permanente da função renal consiste em restaurar o tecido renal funcionante pelo transplante renal. 2.5 Intercorrências Apesar da hemodiálise fornecer uma dramática reversão da toxidade urêmica prolongando indefinidamente a vida, ela não altera a evolução natural da doença renal subjacente nem substitui por completo a função renal. Então o paciente fica sujeito a inúmeras intercorrências e complicações. (SMELTZER; BARE, 2002). A susbstituição da função renal por uma máquina é imperfeita e sujeita a problemas agudos, decorrentes do uso de circuito extracorpóreo, e também ao aparecimento

26 25 de sinais e sintomas por alterações metabólicas não corrigidas no processo. (D ÁVILA; FIGUEIREDO, 1996). O contato de sangue heparinizado com membranas sintéticas pode ativar, adequadamente, rotas metabólicas e induzir modificações hemodinâmicas significativas. A inadequada retirada de metabólitos, ou a introdução de substâncias potencialmente tóxicas, pode induzir profundas alterações funcionais, traduzidas por manifestações clínicas graves e por vezes irreversíveis, do paciente. (D ÁVILA; FIGUEIREDO, 1996). Embora os benefícios da hemodiálise sejam inquestionáveis, muitas intercorrências podem ocorrer durante o processo de hemodiálise. As intercorrências mais comuns são febre e calafrios, prurido, dor lombar, dor torácica, cefaléia, náuseas e vômitos, cãibras e a hipotensão arterial. Entre as intercorrências menos comuns, porém mais sérias, estão à síndrome do desequilíbrio, reações de hipersensibilidade, arritmia cardíaca, tamponamento cardíaco, hemorragia intracraniana, convulsão, hemólise e embolia gasosa. (BREGMAN, 1996 apud SOARES; OCHIRO; SANNOMIYA, 2001). A retirada de solutos e água, com queda de osmolaridade plasmática, se associa a instabilidade vascular, hipotensão arterial, cefaléia, náusea e vômito cãibras e em pacientes adequadamente urêmios, crises convulsivas. Estes sintomas parecem ocorrer mais freqüentemente no primeiro uso de dialisadores. (D ÁVILA; FIGUEIREDO, 1996). Existe quadro clínico tipicamente associado ao primeiro uso de dialisadores, caracterizado por surgimento, no início da hemodiálise, de dor precordial e lombar. Quadros mais graves, acompanhados por sintomas e sinais cardiopulmonares, mucocutâneos e gastrointestinais, sugerem alguma forma de anafilaxia. Os sintomas são grandemente atenuados ou desaparecem, pela lavagem prévia do dialisador. (Ibid.). Dialisadores novos podem provocar dor lombar intensa (Síndrome do primeiro uso). As reações ao dialisador são classificadas em dois tipos. A do tipo A é uma reação anafilática, mais rara, que ocorre nos primeiros minutos da hemodiálise, provocando

27 26 dispnéia intensa, hipotensão, dores abdominais, sensação de calor, edema, prurido e outras manifestações. É atribuída a uma reação alérgica a algum elemento do sistema, como óxido de etileno, contaminação bacteriana e heparina. A do tipo B é mais comum, menos grave, ocorre na primeira hora de diálise e provoca dor torácica, dor abdominal e desconforto. Pode ser causada por ativação do complemento. (THOMÉ et al., 1999). A cefaléia é o sintoma doloroso mais comum, com prevalência anual da ordem de 53% e prevalência mensal de cerca de 63%. (EDMEADS, 1998 apud ANTONIAZZI et al., 2002). A cefaléia é sintoma freqüente em pacientes com IRC em regime de hemodiálise. A identificação dos fatores possivelmente relacionados com a etiogênese de cefaléia nesses pacientes, bem como o tratamento oferecido são tópicos de grande interesse. Analisar fatores etiológicos envolvidos no desencadeamento de cefaléia relacionada à hemodiálise certamente envolve dificuldades e baseia-se em grande parte em inferências. Diversas variáveis estão envolvidas no procedimento dialítico e a gênese da cefaléia provavelmente é multifatorial em muitos casos. (ANTONIAZZI et al., 2002). As causas da cefaléia são múltiplas desde hipovolemia, ansiedade, abstinência à cafeína, até crise hipertensiva e síndrome do desequilíbrio. Geralmente requer apenas tratamento sintomático. (THOMÉ et al., 1999). No que concerne à terapia utilizada nos casos da cefaléia, a dipirona é o medicamento parenteral mais freqüentemente prescrito para o tratamento da cefaléia no Brasil. Mas esse tratamento medicamentoso em pacientes com IRC, seja profilático ou de uso agudo, torna-se um dilema para o médico, não somente pelas alterações metabólicas e excretórias dos pacientes, mas também pela ausência de estudos controlados sobre a eficácia das drogas utilizadas em pacientes com ambas as patologias. (FRAGOSO, 1998; BIGAL, 1999 apud ANTONIAZZI et al., 2002). A despeito de ser a cefaléia muito comum em pacientes com IRC é pobremente estudada. Existem dificuldades em sua classificação, caracterização clínica,

28 27 entendimento de seus mecanismos fisiopatológicos e poucas evidências suportando as condutas atualmente realizadas. Torna-se necessário fundamentais estudos que aprofundem o tema e que possam redundar em alívio para pessoas que, além de conviverem praticamente em dias alternados com procedimentos dolorosos, entediante e que implica riscos, porém estritamente necessário para sua sobrevivência, tem que suportar o impacto e desconforto causado pela cefaléia. (ANTONIAZZI et al., 2002). Geralmente a hemodiálise é um método de tratamento sem complicações, mas às vezes, observa-se ocorrências agudas negativas principalmente na área cárdiorespiratória durante os primeiros trinta minutos de hemodiálise. Entre elas, pode-se citar hipoxemia e leucopenia. (CANAVARROS et al., 1985). A hipoxemia arterial ocorre cerca de 15 minutos após o início da hemodiálise, às vezes causando sintomas respiratórios ou cardíacos em pacientes com doença pulmonar subjacente. A ativação do complemento por componente da membrana causa sequestração de leucócitos na vasculatura pulmonar, com leucopenia, aumento do gradiente alvéolo capilar e diminuição da capacidade de difusão pulmonar. (THOMÉ et al., 1999). A observação da hipoxemia em pacientes com função cardiopulmonar pode não trazer conseqüências de maior importância. Entretanto, naqueles com outras condições clínicas associadas, como doença coronariana, insuficiência cardíaca importante, podemos observar o desenvolvimento ou agravamento de dispnéia, confusão, arritmias cardíacas, dor precordial. (GARELLA, 1984 apud CANAVARROS et al., 1995). A hipoxemia depende da biocompatibilidade da membrana utilizada; membranas sintéticas, como as de poliacrilonitrila, são melhores toleradas. A hipoventilação alveolar também é descrita e resulta da formação de bicarbonato em pacientes dialisados com acetato ou de alcalose metabólica intradialítica em pacientes dialisados com doses altas de bicarbonato. (THOMÉ et al., 1999).

29 28 A hemodiálise se acompanha por algum grau de hipoxemia, independente do uso de acetato ou bicarbonato, como alcalinizante. Provavelmente, este é um fenômeno de causa múltipla. De um lado, parece haver redução significativa do número de polimorfonucleares, após o início da hemodiálise. O fato pode dever-se a leucostase intrapulmonar, por ativação da rota alternativa do complemento, gerando radicais vasoativos e bronco-constritores. De outro lado, há hipoventilação alveolar, subseqüente à perda de CO2 para o líquido de diálise. O tipo de membrana em uso também é importante. Os efeitos são mais intensos se são usadas membranas de cuprofane e acetato. Há menor alteração com o uso de membranas biocompatíveis (polissulfona ou poliacrilonitrila) e bicarbonato. (D ÁVILA; FIGUEIREDO, 1996). Segundo Canavarros et al. (1996) a possibilidade de formação de microagregados, durante a HD favoreceu pesquisas procurando observar métodos de filtração do sangue. Assim, Bischel et al. observaram que restos celulares do sangue estocado ou heparinizados durante a diálise seriam formadores em potencial de microêmbolos, os quais poderiam ser introduzidos na circulação dos pacientes caso não fossem mantidos métodos adequados de filtração e desviados ao nível pulmonar. Observam também anormalidades na função pulmonar com alteração da relação ventilação / perfusão, sendo atribuídas a microembolização dos pequenos vasos pulmonares. Entretanto, Aurigemma et al. após utilização de diversos microfiltros, não observam hipoxemia atribuindo a esta a "perda" de CO2 para o banho de diálise à hipoventilação. O fenômeno da leucopenia foi inicialmente descrito por Kaplow et al., em 1968, quando observaram profunda neutropenia ocorrendo entre o segundo e o décimo quinto minutos após o início da sessão de hemodiálise. A leucopenia inicialmente não foi atribuída à remoção física por parte da membrana dos dialisadores, embora se saiba hoje que existe importante participação da mesma nesse fenômeno. Em 1970, Toren e cols. Também descreveram a neutropenia nos primeiros minutos da sessão de hemodiálise e postularam a existência de um fator femoral que seria formado no dialisador e produziria acentuada leucopenia, tão logo fosse introduzido nos pacientes. A neutropenia inicial seria conseqüente ao seqüestro celular por determinados órgãos, principalmente os pulmões. (Ibid.).

30 29 Avaliando a dinâmica dos leucócitos durante a hemodiálise, Gral e cols. supõe que existiria uma substância liberada pelo dialisador e designada fator leucocinético devido a sua possível ação enzimática, que ativaria ou seria ativada por um constituinte do sangue e agiria ao nível dos neutrófilos circulantes, produzindo neutropenia através do seqüestro celular. Entretanto, o dano à célula temporariamente seqüestrada é mínimo ou nenhum, e que, logo após o período de leucopenia inicial por seqüestro pulmonar celular, há retorno do número de células seqüestradas acrescidas por células provenientes da medula óssea, provavelmente como resposta a neutropenia. (CANAVARROS et al., 1996). De acordo com as informações atuais, parece que a leucopenia observada nos primeiros minutos de uma sessão de hemodiálise depende do contato do sangue com a membrana do dialisador no seu primeiro uso. Diferentes tipos de membranas produzem diferentes alterações na contagem dos leucócitos. A partir do contato inicial poderia haver ativação dos componentes do complemento com seqüestro leucocitário passageiro em diversos órgãos, principalmente os pulmões. Quanto à hipoxemia, que igualmente se constata no início da hemodiálise, vários fatores parecem estar em causa. Entretanto os mais importantes seriam: a hipoventilação devido à "perda" de CO2 pela membrana do dialisador para o banho de diálise e possível alteração na relação ventilação/perfusão pela leucotaxia pulmonar. (Ibid.). Tem sido observado quadro neurológico grave em pacientes que estejam com níveis sanguíneos de uréia muito elevados, vigorosamente dialisados pela primeira vez, denominado de síndrome de desequilíbrio. Esta síndrome é causada por uma demora na transferência de uréia do cérebro para o sangue, causando um gradiente de concentração e levando ao edema cerebral. As manifestações incluem cefaléia, náuseas, vômitos, hipertensão, astenia e até convulsões e coma. Pode ocorrer durante e após a hemodiálise. (D ÁVILA; FIGUEIREDO, 1996; THOMÉ et al., 1999). Segundo Thomé et al. (1999) existem algumas intercorrências relacionadas ao acesso vascular. A instalação de cateteres em qualquer sítio pode provocar reação alérgica ao óxido de etileno usado na esterilização ou embolia aérea no procedimento. Os cateteres podem ficar obstruídos por coágulos ou apresentar dificuldades para fluxo venoso (mais freqüente na jugular ou na subclávia). Para

31 30 evitar obstrução do cateter, deve-se heparinizá-lo quando não esta sendo usado. Pode ocorrer também desconexão acidental com sangramento e saída espontânea do cateter sendo estas intercorrências mais raras. As fístulas arteriovenosas (F A V) é o acesso mais seguro e com maior duração, mas também pode apresentar fluxo ruim que geralmente é causado por obstrução parcial. O mau fluxo ocasiona pressão negativa excessiva no lado arterial do circuito extracorpóreo e aumenta a probabilidade de recirculação e má diálise. A obstrução parcial da F A V também acarreta resistência venosa excessiva, o que pode provocar recirculação e diálise inadequada. Em ambas as situações, é necessário investigar-se a fistula para que uma correção seja tentada, já que a história natural dessas obstruções é de evoluir para obstrução total por trombose. (THOMÉ et al., 1999). Cãibras acontecem quando há perda rápida, intensa ou hipoosmolar de líquidos. Episódios de hipertensão provocados por liberação de renina ocorrem e respondem à infusão de volume. Outros sintomas inespecíficos são náuseas, vômitos, cefaléia, dor torácica, dor lombar ou dorsal, prurido, inquietude e diarréia. Reações pirogênicas podem ocorrer por contaminação bacteriana no filtro, das linhas ou do líquido de diálise. Se a contaminação atinge o compartimento sangüíneo do sistema, haverá bacteremia, que é bem menos freqüente. Episódios febris menos intensos são comuns durante e logo após a hemodiálise, especialmente se há foco infeccioso no paciente. Distúrbios metabólicos, tais como hipocalemia, hipernatremia, hipercalcemia e hipoglicemia, também podem ocorrer na hemodiálise. (Ibid.). Há alta prevalência de eosinofilia em hemodiálise. Como eosinófilos parecem modular a reação local de hipersenbilidade, a eosinofilia poderia ser interpretada como resposta alérgica a antígeno específico da diálise. Entre várias substâncias implicadas, a principal parece ser a membrana de cuprofane. (D ÁVILA; FIGUEIREDO, 1996). A hipotensão arterial sintomática observada durante a hemodiálise é a causa mais freqüente de morbidade em pacientes com IRC, nessa forma de tratamento. Esta intercorrência ocorre em cerca de 20 a 30% dos procedimentos realizados e mais

32 31 comum em mulheres e em idosos. A hipotensão arterial sintomática é definida como pressão arterial sistólica abaixo de 90 mmhg ou queda em 25% desse valor quando o paciente apresentar uma pressão sistólica basal de mmhg e associados a sintomas como zumbido, bocejos, fraqueza muscular, náuseas e vômitos, cãibras, sudorese, taquicardia, dor precordial e confusão mental. (MARCÉN, 1988; ZOCCALI, 1997 apud SOARES; OCHIRO; SANNOMIYA, 2001). Durante a hemodiálise há redução de peso, de osmolaridade e volume plasmático e de potássio. Estas alterações, mais o uso crônico de drogas vaso ativas e os possíveis efeitos negativos da membrana e do alcalinizante em uso, sobre o sistema circulatório, produzem instabilidade cardiovascular manifesta por hipotensão, em cerca de 30% a 50% dos pacientes. (D ÁVILA; FIGUEIREDO, 1996). Existem dois tipos de hipotensão arterial relacionada à diálise; um tipo episódico que ocorre tipicamente ao final do tratamento e um segundo, que é uma forma crônica e persistente, que ocorre em um grupo de pacientes que tem pressão sangüínea sistólica pré-diálise menor que mmhg e que freqüentemente diminui mais durante a diálise. As causas desse segundo tipo de hipotensão têm sido relacionadas a uma disfunção autonômica ou a uma diminuição da reatividade de vasos constritores. O primeiro tipo de hipotensão, que surge após transcorrido metade do tempo da diálise, pode estar relacionado à decréscimos excessivos e rápidos no volume sangüíneo resultando em uma diminuição do débito cardíaco. O ideal para evitar a hipotensão relacionada a esta causa seria a utilização de máquinas com dispositivo de ultrafiltração. (LIN, 1996 apud SOARES; OCHIRO; SANNOMIYA, 2001). Algumas intercorrências da hemodiálise podem ocorrer devido a erro humano ou defeito do equipamento. Contaminação do sistema, ruptura das linhas venosas do dialisador, coagulação do sistema, erros na formulação ou na diluição do líquido de diálise são exemplos infelizmente comuns. A entrada de ar nas linhas a ponto de ultrapassar o cata-bolhas venoso e chegar ao paciente pode ocorrer desclampeamento espontâneo de pinças, ruptura das linhas e infusão inadvertida em lugar da solução provocando dispnéia, dor torácica, convulsões e coma. O tratamento consiste em posição de Trendelemburg e ventilação mecânica. O uso de

33 32 detectores de bolha acoplados à bomba de sangue previne esses episódios, mas é importante não mantê-los desativados, o que, apesar de incorreto, é muito comum. A formação de microbolhas de ar no compartimento sanguíneo do dialisador ou de bolhas no compartimento do dialisato pode prejudicar a difusão e a eficácia do procedimento. (THOMÉ et al., 1999). Vários insultos podem provocar hemólise durante a hemodiálise: agentes oxidantes (metemoglobinemia), agentes redutores como o formaldeido, trauma mecânico (cateteres, pinças de resistência, obstruções no sistema, bombas de sangue muito apertadas), hipoosmolaridade do dialisato e temperatura do dialisato superior a 47 0 C. (Ibid.). A tecnologia moderna fornece aos profissionais da unidade de hemodiálise instrumentos que analisam com precisão, a composição do dialisato, a taxa de ultrafiltração, permitindo ajustes de acordo com as necessidades individuais de cada paciente; a temperatura do dialisato, no entanto, é regra geral aceitar que seja igual a do interior do organismo, entre 37 C e 38 C. É sabido que variações térmicas provocam grandes efeitos sobre a função cardiovascular; assim, indivíduos normais expostos a um ambiente com temperatura de 40 C reagem com aumento do débito cardíaco chegando a 15 litros/minuto, sendo que o normal é de 3 a 7 litros/minuto, e aumentam em sete vezes o fluxo sangüíneo cutâneo, que é o instrumento para dissipar calor do organismo. (MAGGIORE, 1995 apud SOARES; OCHIRO; SANNOMIYA, 2001). Embora as modificações ocorridas durante a hemodiálise sejam muito complexas e com vários fatores atenuantes, as condições térmicas em que o tratamento é executado podem melhorar o equilíbrio hemodinâmico do organismo e assim tornar o tratamento mais tolerável para o paciente. (SCHNEDITZ, 1997; MAGGIORE, 1995 apud SOARES; OCHIRO; SANNOMIYA, 2001). Atualmente, é possível reduzir a ocorrência de sintomas durante a hemodiálise com máquinas que permitem modular a concentração de sódio no líquido e controlar o volume de ultrafiltração, com membranas biocompatíveis e usando bicarbonato com alcalinizante. Erros de formulação (concentrações inadequadas de sódio ou

34 33 potássio) ou temperatura errada do líquido podem ser evitados com estes equipamentos. Cuidado com contaminação bacteriana da água e da solução de bicarbonato, bem como adequado reprocessamento de dialisadores, evitarão incidente desagradável durante hemodiálise. (D ÁVILA; FIGUEIREDO, 1996).

35 34 3 METODOLOGIA 3.1 Tipo da pesquisa Trata-se de um estudo quantitativo, descritivo, com base em dados secundários para identificação do percentual de intercorrências durante as sessões de hemodiálise em pacientes portadores de IRC. Segundo Chizotti,1998 o estudo quantitativo prevê a mensuração de variáveis preestabelecidas, procurando verificar e explicar sua influência sob outras variáveis, mediante análise da freqüência e incidência e da correlação estatística. O pesquisador descreve, explica e prediz. 3.2 Local da pesquisa O estudo insere-se na área da nefrologia. A pesquisa foi realizada em uma unidade privada de saúde referência para tratamento de pacientes portadores de insuficiência renal crônica que funciona na cidade de Salvador. 3.3 População / amostra A população de estudo foi composta pelos prontuários dos pacientes portadores de IRC que realizaram hemodiálise ou que estavam em terapia renal substitutiva na unidade na data da realização da pesquisa e que tenham apresentado alguma intercorrências durante a sessão de hemodiálise. Foram excluídos da pesquisa prontuários de pacientes que não possuíam diagnóstico de IRC.

36 Coleta de dados/instrumento de coleta de dados O instrumento de pesquisa utilizado foi um formulário estruturado, onde constaram as seguintes variáveis: idade, sexo, tipos de intercorrências, tempo de tratamento, causas, condutas adotadas, doença predisponente e tipo de acesso vascular. Utilizou-se como fonte de dados os prontuários dos pacientes que realizaram hemodiálise na data da realização da pesquisa e que se encontravam em tratamento no período da pesquisa. Os dados foram coletados no período de outubro e novembro de 2010 após a autorização e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pela instituição. Coletaram-se dados de 47 prontuários. 3.5 Apresentação e discussão dos dados Os resultados serão analisados, sistematizados e apresentados em forma de tabelas destacando-se as variáveis definidas para a pesquisa. As variáveis serão agrupadas, analisadas à luz do referencial teórico, a partir dos cálculos em percentual simples, apresentados em forma de tabelas trabalhadas no Excel. Os resultados foram analisados, sistematizados e apresentados sob a forma descritiva, destacando-se as variáveis definidas para a pesquisa. As variáveis foram agrupadas, analisadas à luz do referencial teórico, a partir dos cálculos em percentual simples, apresentados em forma de gráficos e tabelas trabalhadas no Word e Excel. A análise a seguir teve como fonte de dados as informações obtidas através da pesquisa em 47 prontuários de pacientes portadores de IRC. Os dados analisados serão apresentados sob a forma de tabelas, calculados em percentual simples como se segue.

37 a 25 anos 26 a 35 anos 36 a 45 anos 46 a 55 anos 56 a 65 anos 66 a 75 anos Figura 1 Faixa etária dos pacientes que mais apresentaram intercorrências durante as sessões de HD. Salvador-Ba, 2010 A figura 1 mostra que o maior percentual de intercorrências durante as sessões de hemodiálise ocorreu entre os pacientes com idade entre 46 e 55 anos (34,04%) e, que o menor percentual delas ocorreu entre pacientes na faixa etária de 76 a 85 anos (2,12%) dos pacientes pesquisados. A análise da figura 2 revela que as principais intercorrências durante as sessões de HD em portadores de IRC ocorreram em pacientes do sexo feminino (53,20%). A hipotensão arterial sintomática observada durante a hemodiálise e a cefaléia, são as causas mais freqüente de morbidade em pacientes com IRC, nessa forma de tratamento. Esta intercorrência ocorre em cerca de 20 a 30% dos procedimentos realizados e mais comuns em mulheres e em idosos. (MARCÉN, 1988; ZOCCALI, 1997 apud SOARES; OCHIRO; SANNOMIYA, 2001). As principais intercorrências observadas durante as sessões de HD entre os pesquisados ocorreram em pacientes do sexo feminino, o que também foi evidenciado no estudo de Soares (2001).