Anotada do 4º ano 2007/2008 Data: 15/01/08

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1 Anotada do 4º ano 2007/2008 Data: 15/01/08 Cadeira: cirurgia Professor: Dr. Dinis Gama Tema da aula teórica: Doenças aneurismáticas da aorta e critérios arteriais Autora: Ana Ferreira Equipa revisora: Marta Nascimento e Mariana Freire Sumário: Aneurismas: definição e propriedades gerais; Etiopatogenia; Manifestações clínicas; Complicações; Diagnóstico e exames complementares; Tratamento; Outros aneurismas Bibliografia: Current Surgical Diagnosis & Treatment A. Definição: Aneurisma arterial é toda a dilatação arterial, permanente e circunscrita que, no mínimo duplica o diâmetro da artéria imediatamente proximal. Os aumentos do calibre da artéria inferiores aos referidos denominam-se de ectasias. B. Classificação: 1. Quanto à estrutura: Verdadeiros: quando a sua parede é constituída por todas as camadas da artéria normal. Falsos: quando existe uma disrupção da parede como nos aneurismas anastomóticos ou traumatismos arteriais (em que ocorre uma ruptura de 1

2 todas as camadas excepto a adventícia, sendo que é esta que forma a parede do aneurisma). 2. Quanto á configuração: Fusiformes (mais comuns) - A Saculiformes (sugerem uma etiologia traumática ou infecciosa) - B Fig.1 Configuração dos aneurismas 3. Quanto à topografia: Podem surgir a todos os níveis do sistema arterial. Os denominados aneurismas periféricos são aqueles que se localizam em artérias que irrigam pescoço e membros; os aneurismas centrais envolvem a aorta toracoabdominal e/ou as ilíacas; os aneurismas das artérias esplâncnicas são aqueles localizados nas artérias viscerais. Os aneurismas da aorta centrais incluem: Aorta abdominal infra-renal (envolvendo ou não as artérias ilíacas); são os mais comuns. Aorta torácica descendente; Aorta torácica ascendente (local mais frequentemente afectado por: doença congénita, síndrome de Marfan e dissecção da aorta); Crossa da aorta (o principal desafio cirúrgico consiste na presevação da circulação cerebral) Aorta toraco abdominal (as técnicas cirúrgicas envolvem substituição da aorta torácica e abdominal). Com alguma frequência (4%), os aneurismas aorto-ilíacos coexistem com aneurismas periféricos, particularmente o aneurisma popliteu. Em cerca de 2% dos casos, os aneurismas da aorta podem estender-se em sentido proximal, englobando a emergência das artérias renais e mesentéricas. 2

3 C. Incidência O sexo masculino é o mais afectado (4:1 a 10:1), apesar de a diferença entre os sexos se atenuar com o aumento do grupo etário. Os aneurismas da aorta abdominal apresentam uma incidência de 6/ habitantes, aumentando a sua incidência com a idade: 4% na faixa etária dos 50 anos; 6% na faixa etária dos 60 anos; 11% nas faixas etárias >65 anos. D. Etiopatogenia Circunstância etiológica Desorganização estrutural da parede arterial Fragmentação da membrana elástica interna Atrofia das células musculares lisas Hemodinâmica (Forças de cisalhamento, laterais, etc,) Aneurisma Existem dois tipos de factores apontados como essenciais para a formação de aneurismas através do enfraquecimento da parede arterial. Por um lado, são factores relacionados com as alterações estruturais da parede (diminuição das fibras elásticas e do colagénio, atrofia de células musculares lisas) que levam à perda da sua resistência. Por outro lado, são os que se relacionam com o stress mecânico desencadeado pela onda sistólica e aos quais a parede arterial está constantemente submetida. 3

4 1. Causas mais frequentes de aneurismas arteriais: 1.Aterosclerose: Os aneurismas da aorta abdominal são na quase globalidade dos casos de natureza aterosclerótica. Esta designação tem vindo a ser substituída pela de aneurismas degenerativos. Embora os aneurismas sejam fruto de manifestações de ateromatose (estando presentes os mesmos factores de risco para a aterosclerose obstrutiva e, frequentemente, lesões ateroscleróticas em outros territórios que não o aótico), é rara a coexistência do aneurisma com uma verdadeira placa aterosclerótica a nível do sector aorto-ilíaco. Por outro lado a doença aneurismática surge, de uma forma geral, 10 anos mais tarde que a doença aterosclerótica obstrutiva; sendo o predomínio flagrante no sexo masculino não tão acentuado no segundo caso. Por estas razões tem se vindo a preferir a designação de aneurismas degenerativos a aneurismas ateroscleróticos. 2. Aneurismas anastomóticos: São a segunda causa de aneurisma da aorta contando cerca de 5% da globalidade dos casos. Na sua origem está a disrupção da anastomose vascular (aplicação previa de prótese no sector aórtico), que leva à extravazão de sangue e à formação de um falso aneurisma. 3. Arterites (Doença de Takayasu, Doença de Behçet); 4. Doenças congénitas (Síndroma de Marfan, Síndroma de Ehlers-Danlos); 5. Infecções (bacterianas, sifilítica); 6. Traumatismos (acidentes, iatrogénicos); 7. Dissecção aórtica; 8. Factores genéticos O aneurisma da aorta abdominal infra renal é o mais prevalente, pelo seguinte: 4

5 Grande parte do fluxo sanguíneo proveniente da aorta torácica é escoado para as artérias mesentéricas e, principalmente para o território renal. Com esta redução súbita do fluxo sanguíneo ocorre também uma diminuição da velocidade, conduzindo a uma certa estase sanguínea que parece favorecer a formação dos aneurismas. As vibrações mecânicas geradas no miocárdio durante a sístole são transmitidas a toda a árvore arterial, o que se traduz num stress mecânico desgastante fruto do amortecimento da respectiva onda de fluxo ( fadiga de materiais ). Nas zonas em que as artérias estão relativamente fixas, como sejam as origens dos principais ramos ou as bifurcações são também geradas ondas de reverberação causadoras de fadiga mecânica acrescida nos segmentos livres entre elas. É este o fenómeno que acontece nos aneurismas da aorta, que se desenvolvem principalmente no sector compreendido entre a emergência das artérias renais e a bifurcação ilíaca. Formam-se na aorta distal (menor calibre) ondas retrógradas que chocam com ondas anterógradas (sistólicas) a nível da aorta infra-renal acentuando este fenómeno de fadiga de materiais Finalmente há ainda a considerar a diminuição do número de fibras elásticas, que em circunstâncias normais se verifica no sector infra-renal. 2. Fisiopatologia: Apesar de todos os factores supramencionados, a etiopatogenia do aneurisma da aorta continua em parte por esclarecer, embora seja globalmente aceite a sua etiologia múltipla. É igualmente dado como certo o facto de que, uma vez inicado o processo, a sua acelaração é progressiva e rege-se pela lei de Laplace: T = P x R Ou seja, a tensão exercida sobre a parede de um vaso é directamente proporcional ao seu raio. Assim: Em que: R: raio P: constante de proporcionalidade T: tensão da parede Quanto maior for o diâmetro do aneurisma, maior será a tensão exercida nas suas paredes, o que leva ao aumento do diâmetro, gerando um ciclo vicioso, que culmina inevitavelmente com a sua ruptura. 5

6 Crescimento médio do aneurisma por ano: 0,4cm Aneurisma < 5 cm = Aneurisma pequeno A probabilidade de ruptura do aneurisma aumenta com o aumento do seu diâmetro: 5 cm probabilidade de ruptura de 5%/ano; 6 cm probabilidade de ruptura de 8%/ano; 7 cm probabilidade de ruptura de 30%/ano; cm probabilidade de ruptura de 50%/ano. E. Manifestações clínicas: os aneurismas da aorta abdominal são, em cerca de 75% dos casos, assintomáticos. Só dão sintomas na eminência da rotura ou na rotura propriamente dita. A sua descoberta é, em geral, acidental na sequência do exame físico (detecção de massa pulsátil e expansível) ou na sequência de exames auxiliares realizados para esclarecimento de outras patologias, nomeadamente a TC e a ecografia. 1. Características à palpação: Apresenta-se como uma tumefacção arredondada, depressível, indolor e bem delimitada. Com as seguintes características: - Pulsatilidade impulsão rítmica com os batimentos cardíacos sistólicos; - Expansibilidade aumento de volume a cada sístole; afastamento síncrono da mãos a cada batimento sistólico. - Sopro sistólico, rude, com pouca irradiação. Estes três sinais desaparecem com a compressão da artéria a montante. Alguns doentes, sobretudo indivíduos magros, referem sentir o coração a bater na barriga. 2. Outros sintomas: Dor epigástrica por vezes com irradiação lombar ou simplesmente queixas dolorosas lombares. A hipótese de rotura ou eminência de rotura deve ser tomada em consideração face a um doente com sintomatologia dolorosa, que saiba ser portador de aneurisma da aorta. 6

7 Sintomas por compressão das estruturas vizinhas, como o duodeno (originando enfartamento pós-prandial, náuseas e vómitos), os ureteros (originando cólica renal e hidronefrose), a veia cava inferior (originando edema dos membros inferiores) ou a coluna lombar (originando erosão vertebral e lombalgias). Tromboembolismos, quer por oclusão trombótica do aneurisma quer por fenómenos de tromboembolismo periférico (por libertação de fragmentos do trombo parietal). Provocam quadros de isquémia aguda dos membros inferiores (síndrome do dedo azul). A lesão da parede arterial na região do aneurisma associada a Fig.2 Sindrome do dedo azul fenómenos de estase circulatória promove a agregação plaquetar e a formação de trombos. Coagulopatias, em consequência do tromboembolismo, já que este consome factores de coagulação, plaquetas e fibrinogénio. Manifestam-se por gengivorragias, epistáxis ou hematúria (existe trombocitopénia e deficit de fibrinogénio); Infecções por estirpes bacterianas com maior aptência para os aneurismas (ex. Salmonella Typhimurium) Nota: Os aneurismas da aorta torácica podem dar igualmente sintomas compressivos: atelectasia e infecções pulmonares por compressão brônquica e disfagia por compressão esofágica. 3. A rotura da parede do aneurisma (complicação mais frequente). A rotura do AAA faz-se por fases ou episódios críticos: - O aneurisma rompe pela sua região mais frágil: a parede posterior ou lateral esquerda, ocorrendo uma súbita perda de sangue para o espaço retroperitoneal. Por conseguinte 7

8 desencadeia-se uma intensa dor lombar aguda (com irradiação para os genitais) acompanhada ou não por lipotímia (por dor muito intensa e/ou por diminuição súbita da hemoblobina sanguínea). - Gera-se uma hipotensão grave (associada a anemia e oligoanúria), que se pode acompanhar por choque. Tal facilita uma segunda fase do fenómeno: o tamponamento do orifício da rotura por um coágulo. Este pode destacar-se mais tarde, quando a tensão arterial normaliza originando nova hemorragia. - Se a rotura se faz para o peritoneu livre o mecanismo de tamponamento não é tão eficaz, levando a morte súbita por falência multi-orgânica. Fig.3 Rotura de um AAA com hemorragia maciça para o espaço retroperitoneal - Quando o aneurisma rompe para o duodeno estabelece-se um quadro clínico de fístula aortodigestiva: hemorragia digestiva alta intermitente, interrompendo-se de cada vez que a hipotensão permite tamponar o orifício da comunicação. A endoscopia alta é caracteristicamente negativa, uma vez que a hemorragia não é contínua e a fistula se estabelece na terceira e quarta porções do duodeno (regiões de difícil acesso ao exame). Fig.4 Rotura de um AAA com com tamponamento a nível do espaço retroperitoneal - Quando o aneurisma rompe para a veia cava inferior estabelece-se uma fistula aortocava com uma comunicação artériovenosa de alto débito. O quadro inclui: sinais de insuficiência cardíaca congestiva, hematúria, edemas genitais e sopro abdominal rude sistodiastólico. - Quando o aneurisma rompe para o tórax, gera-se um quadro de hemotorax e dispeneia. 8

9 Assintomático Apresentação clínica (da rotura de 1aneurisma aórtico) Morte súbita -Dor -lipotimia -hipotensão -anemia aguda -shock -oligoanúria -hematúria -edemas genitais -circulação venosa -sopro e frémito -insuf. cardíaca Hemotórax Hemorragia digestiva F. Diagnóstico: 1. Exame objectivo O diagnóstico é fundamentalmente baseado no exame objectivo. A expansibilidade da massa abdominal é o dado mais importante, de difícil detecção em indivíduos obesos ou em aneurismas de pequena dimensão. O diagnóstico diferencial deve fazer-se com todos os tumores dos quadrantes superiores do abdómen passíveis do contacto com a aorta, o que faz com que a pulsação aórtica seja transmitida à massa tumoral, confundindose com um aneurisma. Em pacientes emagrecidos e sobretudo com hiperlordose lombar ou HTA a pulsação aórtica pode ser exageradamente perceptível e confundir-se com um aneurisma. Um quadro de abdómen agudo também faz diagnóstico diferencial, como a cólica renal, colecistite aguda, perfuração de úlcera péptica e pancreatite aguda. 2. Exames Complementares de Diagnóstico: Radiologia Rx simples do tórax, abdómen ou estudos de outras estruturas que podem revelar o rebordo calcificado de uma artéria (doença aterosclerótica sub-clínica em estado avançado ou aneurisma arterial, em caso de alargamento do contorno); é normalmente um achado ocasional na sequência da pesquisa de outra patologia; 9

10 Ecotomografia abdominal Tem uma elevada sensibilidade para aneurismas; pode ser associada ou não ao efeito Doppler. Possibilita a sua detecção e medição, tornado-se assim um excelente exame para monitorizar o crescimento de pequenos aneurismas (ectasias) que ainda não têm indicação para cirurgia. É o exame não invasivo mais eficaz para comprovar a suspeição clínica de um aneurisma, TAC É o exame complementar de diagnóstico para a avaliação préoperatória. Permite apreciar a configuração e limites do aneurisma, a relação com as estruturas vizinhas (fígado, VCI, duodeno) e com as artérias renais e ilíacas. Possibilita ainda o estudo da parede do aneurisma: identificação de eventuais trombos (imagem em meia lua crescente), dissecção e rotura contida; é o exame por excelência para o estudo dos aneurismas; o tamanho do aneurisma é estimado pela comparação do mesmo com as vértebras ou com a veia cava inferior; 1 Fig.5 AAA imagem de meia lua crescente: trombo alojado na parede posteorlateral (1) do aneurisma Fig.6 AAA de grandes dimensões RMN Não é o ideal, devido à mobilidade das estruturas; permite, no entanto, a angiografia simultânea. Dá informações praticamente sobreponíveis à TC sem requerer contraste iodado. Contudo os seus custos superiores relegam-na para segundo plano. 10

11 TAC espiralada imagens em 3D, permitindo um grande leque de aplicações; Pletismografia fundamentado em alterações de volume provocadas no segmento anatómico em estudo; Aortografia (angiografia) apenas mostra a morfologia do lúmen arterial. Quando existe trombo mural (maior parte dos casos), a angiografia dá uma noção errada da sua dimensão Fig.7 AAA- TC espiralada G. Tratamento: 1. Indicacões para abordagem cirúrgica do aneurisma: A mortalidade por aneurisma aórtico não tratado pode atingir os 75% após 5 anos do diagnóstico. Cirurgia electiva tem mortalidade de 5%. Após ruptura a taxa de mortalidade perioperatória sobe para os 43%; em caso de cirurgia com o paciente em estado de choque a taxa de mortalidade eleva-se ainda mais. Quando o aneurisma atinge os 6 cm de diâmetro o risco de rotura é de 35% nos próximos 5 anos. Para aneurismas de maiores dimensões o risco eleva-se ultrapassando largamente todo o risco cirúrgico inerente. 11

12 Convencionou-se assim que: aneurismas de mais de 6 cm ou de menores dimensões (quando o doente apresenta boa condição física) têm indicação cirúrgica formal. Para aneurismas de 5-6cm associados a risco cirúrgico elevado, a cirurgia deve ser protelada e o doente mantido sob vigilância médica. Nestes casos a cirurgia é apenas efectuada na presença de sintomas ou de uma rápida expansão aneurismática (crescimento de 0,5 cm ou mais em cada 6 meses). Doentes portadores de aneurismas de menos de 5 cm com uma má condição operatória devem ser acompanhados por metodologia não invasiva. Quando o risco cirúrgico é baixo, existe alguma controvérsia quanto à decisão. 2. Factores que influenciam o risco operatório: ruptura do aneurisma; idade avançada; doença cardíaca ou pulmonar grave concomitante; insuficiência renal. 3. A admissão de um doente com ruptura de aneurisma aórtico (SU) requer: suporte das funções vitais; exames laboratoriais de sangue iniciais; preparação da cirurgia de emergência; cateterização de veia central (administrar fluidos rapidamente, com uma solução cristalóide, como o lactato de Ringer); durante a administração de fluidos a TA não deve subir acima de mmhg para não deslocar coágulos que se possam ter formado; algaliação para controlo do débito urinário. 4. Técnica Cirúrgica: Isola-se o aneurisma desde o colo na aorta até às ilíacas, com clampagem proximal e distal durante cerca de 30 minutos. 12

13 Abre-se longitudinalmente o saco aneurismático, removem-se os coágulos e trombos parietais existentes e faz-se a laqueação dos ostia das artérias lombares. Realiza-se a implantação de uma prótese vascular (tubular ou bifurcada), anastomosada proximalmente na aorta e distalmente na aorta ou nas ilíacas. Remove-se parte do saco aneurismático, suturando o restante sobre a prótese, protegendo-a do contacto com o intestino e prevenindo deste modo o aparecimento de fístulas aorto-entéricas. Outra técnica que tem vindo a ser estudada: Colocação de uma endoprótese fixa com stents na parede arterial, por abordagem a partir da artéria femoral. Embora permita abordar a doença aneurismática com uma agressividade mínima, esta hipótese ainda apresenta algumas limitações e está associada a uma taxa elevada de reintervenções. Com efeito, a aorta dilata com a idade, o que pode fazer com que a prótese 13

14 se destaque da parede da artéria em alguns doentes. Adicionalmente, na existência de um trombo mural, este não é removido, podendo conduzir a infecções e perda de função da prótese. Finalmente, esta técnica não elimina o risco de rotura do aneurisma, em cerca de 1% dos doentes submetidos a aplicação de endoprotese a rotura acontece. Esta parte da anotada não foi dada na aula, no entanto estava na desgravada do na anterior: A. Aneurismas periféricos: Bastante raros, excepto os aneurismas popliteus (representam 84% da totalidade dos aneurismas arteriais periféricos). Normalmente estão associados a outros aneurismas. Nestes casos a maior complicação é o aparecimento de quadros isquémicos provocados por tromboembolismo periférico repetido (já que se localizam em zonas cuja mobilidade facilita a libertação de pequenos fragmentos de trombos murais). Pode surgir o Sindroma do Dedo Azul, que é muito sugestivo de microembolismo com êmbolos que se alojam nas artérias colaterais digitais. Podem ainda ocorrer situações de compressão de estruturas vasculonervosas (levando a edema, flebotrombose, nevralgias e parestesias). Com o incremento, nas últimas décadas, da cirurgia arterial reconstrutiva e a utilização de técnicas invasivas de diagnóstico e tratamento por via arterial, tem vindo a aumentar a incidência de falsos aneurismas: anastomóticos ou traumática (iatrogénicos). Estes aneurismas compicam-se frequentemente em rotura ou infecção. Num número significativo de casos, os aneurismas periféricos encontram-se em indivíduos portadores de outros aneurismas (sobretudo no sector aortoilíaco, o que exige a sua pesquisa para eventual tratamento associado. 14

15 1. Aneurismas popliteus: Mais comuns no sexo masculino (>95%) e na faixa etária dos anos. São bilaterais em 40-68% dos casos, e acompanham-se de outros aneurismas em metade das situações. São causados principalmente por: - aterosclerose (principal causa); - episódios micóticos; - pós-compressão por inserção anómala dos músculos gémeos; - disrupção de anastomose vascular periférica. As principais manifestações clínicas são: - assintomáticos (66% dos casos); - quadros diversos de isquémia do membro inferior (desde claudicação intermitente até isquémia crítica); a isquémia é habitualmente progressiva por embolização da árvore arterial distal através de pequenos trombos murais que se destacam gradualmente, culminando em oclusão trombótica do aneurisma. - expansão do aneurisma e compressão de estruturas venosas e nervosas vizinhas (edema distal, flebotrombose popliteia, nevralgias e parestesias do território do ciático popliteu externo). São detectados no exame objectivo pela palpação de uma tumefacção pulsátil com expansão no escavado popliteu (em caso de oclusão do aneurisma, este não pulsa). São usados como exames complementares de diagnóstico: o Rx, Eco e Eco-Doppler (mais importantes), TAC e arteriografia (pouco útil no esclarecimento do diagnóstico mas indispensável no estudo do envolvimento da circulação proximal e distal em relação ao aneurisma, de modo a delinear a abordagem cirúrgica). Fig. TC aneurisma da popliteia O aneurisma tem indicação para cirurgia em situações de compromisso circulatório (isquémia), dado o risco (40%) de amputação por trombose do 15

16 aneurisma. Realiza-se então a laqueação e exclusão do aneurisma com revascularização do membro por bypass femorodistal ou da safena. A terapêutica trombolítica tem eficácia reduzida pois o material embólico tibio-peroneal é normalmente antigo insusceptível de ser lisado pelo fármaco (a terapêutica trombolítica pode paradoxalmente agravar o quadro por faciltar a libertação de fragmentos a partir do trombo mural). Os fibrinolíticos podem ser adjuvantes da cirurgia, permitem o restabelecimento da permeabilidade da circulação distal melhorando os resultados cirúrgicos. 2. Aneurismas Femorais: Podem surgir falsos aneurismas nesta localização devido a procedimentos de diagnóstico ou de tratamento com cateteres. Os verdadeiros aneurismas (ateroscleróticos) são mais comuns no sexo masculino. São causados principalmente por: - aterosclerose (principal causa); - episódios micóticos; - disseminação hematogénea ou infecção local (por ex. em caso de toxicodependentes que se injectem nesse local) As principais manifestações clínicas são: - assintomáticos; - fenómenos trombo embólicos distais (síndrome do dedo azul) - edema do membro inferior e nevralgia da perna por compressão da veia e nervo respectivamente; - ruptura rara nos ateroscleróticos, mas frequente nos falsos aneurismas uma vez que a parede é formada por uma fina camada de coágulo organizado A incidência total destes aneurismas tem vindo a aumentar sobretudo á custa dos falsos aneurismas nesta localização. Podem ser iatrogénicos decorrentes da introdução de catéteres em procedimentos de diagnóstico ou tratamento por abordagem femoral; localizam-se preferencialmente nos segmentos iniciais das artérias femorais profunda e superficial. (Existe um risco acrescido em doentes obesos e com a utilização de terapêutica anti-coagulante ou 16

17 trombolítica). Podem ser anastomóticos por degradação do material de sutura ou prótese; neste caso localizam-se preferencialmente na femoral comum. São de fácil diagnóstico no exame físico, podendo-se recorrer à ecotomografia, Eco-Doppler e arteriografia. A abordagem cirúrgica apenas se justifica na presença de sintomatologia para aneurismas femorais degenerativos, realizando-se ressecção cirúrgica com reconstrução arterial com prótese vascular. Os falsos aneurismas anastomóticos ou iatrogénicos têm indicação cirúrgica formal. 3. Aneurismas da Sub-Clávia: Muito raros. São causados principalmente por: - aterosclerose na porção proximal da artéria (1ª causa); - traumatismos no segmento distal (2ª causa); - sífilis (normalmente como consequência da sífilis tardia); - necrose quística da média; - invasão por linfadenite tuberculosa vizinha; - malformação congénita. As principais manifestações clínicas são: - dores locais devido à expansão do aneurisma, que podem irradiar para o membro ipsilateral se existir compressão do plexo braquial; - síndroma de Claude Bernard-Horner (miose pupilar por compressão do gânglio estrelado); - tosse e/ou dispneia (por desvio da traqueia); - disfagia (compressão da faringe ou pares cranianos que a inervam); - síndroma do dedo azul; - embolias que podem levar a insuficiência vascular cerebral. No exame físico caracteriza-se como sendo uma tumefacção pulsátil, estando os pulsos do membro ausentes ou diminuídos por fenómenos embólicos. Pode-se recorrer ao Rx, Eco-Doppler e TAC (que diferenciam de tumores) e angiografia por cateterismo de Seldinger. O tratamento cirúrgico passa pela ressecção e substituição por enxerto autólogo ou prótese vascular. 17

18 4. Aneurismas da Axilar: São causados principalmente por: - traumatismos (que causam falsos aneurismas); - traumatismos crónicos repetidos (como o uso de muletas), que levam à ruptura das fibras elásticas da média e ao enfraquecimento difuso da parede arterial causando aneurismas verdadeiros. A principal manifestação clínica é a dor. Como métodos auxiliares de diagnostico podem-se utilizar o Doppler e Eco- Doppler. 5. Aneurismas das Carótidas: São muito raros os aneurismas que envolvem a porção extracraniana da carótida contrariamente áqueles de localização intracraneana, que são da responsabilidade da neurocirurgia. Localizam-se mais comumente ao nível da bifurcação da carótida primitiva São causados principalmente por: - aterosclerose (principal causa); - traumatismos cervicais; - episódios micóticos; - complicações pós-cirúrgicas da carótida. As principais manifestações clínicas são: - aparecimento de uma tumefacção pulsátil sob o ângulo da mandíbula; - dor, na região lateral do pescoço, retro-orbitária, auricular e occipital; - paralisia ou dor facial (por envolvimento do trigémio); - síndroma de Claude Bernard-Horner; - rouquidão (compressão do recorrente laríngeo direito); - hemorragia (rara, a maioria das vezes nos aneurismas micóticos); - insuficiência cerebral vascular, frequentemente com mais AIT s do que défices neurológicos permanentes, por embolização de trombos murais provenientes de aneurismas da carótida primitiva ou interna, mas também devido à compressão da carótida interna por aneurismas de maior volume quando o doente efectua movimentos de rotação do pescoço; 18

19 - amaurose fugaz unilateral, por embolização de um coágulo. Diagnóstico diferencial: - síndromas de tortuosidade carotídea; - tumores do pescoço; - adenopatias linfáticas; - quistos braquiais. Como métodos auxiliares de diagnostico pode-se utilizar o Doppler e Eco- Doppler, TAC, RMN e angiografia. Realiza-se a ressecção com restabelecimento da circulação cerebral. 19