Impacto Inicial de uma Clínica de Insuficiência Cardíaca em Hospital Cardiológico Privado

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1 Artigo Original Impacto Inicial de uma em Hospital Cardiológico Privado Initial Impact of a Disease Management Program on Heart Failure in a Private Cardiology Hospital Pedro Gabriel Melo de Barros e Silva 1, Douglas Jose Ribeiro 2, Viviane Aparecida Fernandes 2, Damiana Vieira dos Santos Rinaldi 2, Denise Louzada Ramos 2, Mariana Yumi Okada 2, Marcelo Jamus 2, Antonio Claudio do Amaral Baruzzi 2, Hugo Tannus Furtado de Mendonça Filho 3, Valter Furlan 2 Resumo Fundamentos: A insuficiência cardíaca ainda leva a hospitalizações frequentes apesar dos notáveis avanços terapêuticos. Programas que monitoram e otimizam cuidados têm potencial para melhorar o controle desses pacientes apesar de evidências ainda controversas quanto ao seu real benefício. Objetivos: Caracterizar a população incluída em clínica de insuficiência cardíaca e avaliar a hipótese de benefícios a curto prazo (seis meses). Métodos: Estudo prospectivo que avaliou pacientes hospitalizados com insuficiência cardíaca em hospital privado cardiológico de janeiro a dezembro Os pacientes foram estratificados em: Grupo 1 pacientes pré-programa de cuidados (feito apenas registro de dados); Grupo 2 pacientes pós-programa (registro dos mesmos dados junto com intervenções educativas feitas pelo programa de cuidados da Clínica de Insuficiência Cardíaca). Analisadas características da população, indicadores de qualidade e desfechos clínicos. Resultados: Avaliados 762 pacientes, média de idade 70,4±11,0 anos, 56,0 % do sexo masculino. Fração de ejeção reduzida observada em 65,0 %, perfil hemodinâmico B em 66,0 %, etiologia isquêmica em 52,0 % e infecção como fator de descompensação em 29,0 % dos casos. Desfechos analisados nos Grupos 1 e 2, respectivamente: re-hospitalização em 30 dias (13,0 % vs. 9,0 %; p=0,10); tempo médio de hospitalização (9,0 dias vs. 8,4 dias; p=0,4); descompensação por má aderência (17,0 % vs. 10,0 %; p=0,004); mortalidade hospitalar (9,0 % vs. 8,0 %; p=0,7). Abstract Background: Heart failure still leads to frequent hospitalizations despite notable therapeutic advances. Programs that monitor and optimize care have the potential to enhance control of these patients, although evidence of their real benefits is still controversial. Objectives: To describe the population with heart failure included in a Clinical Care Program, assessing the hypothesis of short-term benefits (6 months). Methods: Prospective study assessing heart failure patients in a private cardiology hospital from January to December 2012, divided into two groups: Group 1 pre-care Program patients with only data recorded; Group 2 post-care Program patients with the same data recorded, together with educational interventions through the Care Program run by the Heart Failure Clinic. The demographic characteristics of the population were analyzed, together with quality indicators and clinical outcomes. Results: Among the 762 patients assessed, the mean age was 70.4±11.0 years, with 56.0% male. Reduced ejection fraction was noted in 65.0%, hemodynamic profile B in 66.0%, ischemic etiology in 52.0% and infection as a decompensation factor in 29.0% of cases. The outcomes analyzed in Groups 1 and 2 were, respectively: hospital readmissions within 30 days (13.0% vs. 9.0%; p=0.1); average length of stay (9.0 days vs. 8.4 days, p=0.4); decompensation due to poor compliance (17.0% vs. 10.0%; p=0.004); and in-hospital mortality (9.0% vs. 8.0%; p=0.7). 1 AMIL-São Paulo - São Paulo, SP - Brasil 2 Hospital Totalcor - São Paulo, SP - Brasil 3 AMIL Clinical Research - Rio de Janeiro, RJ - Brasil Correspondência: Pedro Gabriel Melo de Barros e Silva pgabriel@amil.com.br Alameda Santos, Cerqueira César São Paulo, SP - Brasil Recebido em: 06/12/2013 Aceito em: 26/02/

2 Rev Bras Cardiol. 2014;27(2):90-96 Conclusões: Os pacientes incluídos eram predominantemente idosos, do sexo masculino, com fração de ejeção reduzida, tendo infecção como principal causa de descompensação. Após o início do programa houve redução de internações por má aderência terapêutica. Palavras-chave: Insuficiência cardíaca; Adesão à medicação; Monitoramento; Hospitalização Conclusions: Most of the enrolled patients were elderly males with reduced ejection fraction and infection as the main cause of decompensation. After the implementation of the Program, there were fewer hospitalizations due to poor compliance with treatment. Keywords: Heart failure; Compliance with medication; Monitoring; Hospitalization Introdução A insuficiência cardíaca (IC) é a via final comum da maioria das cardiopatias e representa um problema epidêmico em progressão 1-3. Essa prevalência crescente da IC associa-se a aumento progressivo da expectativa de vida, tendo em vista que a sua ocorrência tem relação direta com a idade e com as comorbidades que são mais comuns no envelhecimento. Um aspecto peculiar na história natural da IC é que esta condição clínica apresenta descompensações frequentes, gerando muitas vezes a necessidade de internações de repetição 4-6. Esses eventos apresentam importante impacto na mortalidade, pois as descompensações têm efeito negativo sobre a curva de sobrevida dos pacientes com IC 6. A falta de controle das reinternações faz com que a IC seja a principal causa de hospitalização cardiovascular no Brasil e no mundo, com alto consumo de recursos 7-9. Assim, o alto número de internações, o custo elevado a cada admissão hospitalar e a incapacidade que a doença gera ao seu portador, muitos em fase laboral ativa, faz com que a IC se associe a graves consequências sociais e econômicas, especialmente após internações por descompensação. Apesar de vários avanços terapêuticos com impacto real na morbimortalidade dos pacientes portadores de IC, não se conseguiu reverter de maneira satisfatória o cenário de reinternações frequentes 10. Isto se deve em parte à falta de aplicação real dos tratamentos baseados em evidência para controle ambulatorial, haja vista que a má aderência terapêutica é responsabilizada em grande parte pelas descompensações cardíacas Entidades de qualidade assistencial têm critérios normatizados para avaliação e certificação de diversos programas de cuidados clínicos, dentre eles o programa em IC conhecido como Clínica de Insuficiência Cardíaca, que tem por objetivo prover assistência de qualidade aos portadores da doença e ajudar na aplicação prática do tratamento adequado. Indicadores de processo e de resultados são mensurados a fim de promover melhorias contínuas e integração de toda a equipe multiprofissional. A implementação desses programas, desde a admissão até o acompanhamento pós-alta, tem potencial para melhorar o controle clínico dos pacientes com IC. A Clínica de IC possibilita um melhor conhecimento do perfil desse grupo de pacientes e, em consequência, a elaboração de estratégias para reduzir desfechos adversos nessa população. Apesar de as Clínicas de IC terem potencial para melhorar os desfechos clínicos de morbimortalidade, as evidências baseadas em estudos internacionais são controversas, principalmente para desfechos duros 11, Além disso, é importante avaliar esse tipo de programa no Brasil, onde características socioculturais podem ter grande influência na prescrição e aderência terapêutica. Assim, este estudo tem por objetivos: caracterizar a população internada por IC em hospital privado especializado em cardiologia; e avaliar a hipótese de benefícios em curto prazo (seis meses) da clínica de IC nos desfechos de re-hospitalização, má aderência terapêutica, tempo de hospitalização e mortalidade intra-hospitalar em hospital brasileiro privado especializado em cardiologia de nível de atenção terciário. Métodos Realizada coleta de dados de maneira prospectiva, no período de janeiro a dezembro 2012, mediante formulário específico, por meio de entrevistas com pacientes e profissionais da área de saúde, além de busca ativa em prontuários eletrônicos. Todos os dados coletados foram inseridos em base de dados institucional de acesso restrito. No primeiro semestre de 2012 foi realizado apenas registro dos dados de atendimento e acompanhamento dos pacientes; no 91

3 segundo semestre foi feito o monitoramento associado a intervenções educativas pelo Programa de Cuidados Clínicos de insuficiência cardíaca. Foram incluídos no estudo pacientes hospitalizados em 2012, com história de insuficiência cardíaca notificada em prontuário, em hospital privado especializado em cardiologia de São Paulo, seja como motivo da admissão ou como antecedente (enfermeira gestora fez rastreamento diário do diagnóstico entre os pacientes internados). Dessa forma, foram incluídos casos de IC com fração de ejeção normal ou reduzida, compensada ou não, nos diversos perfis hemodinâmicos. A teve início em julho 2012, e oferecida a todos os pacientes admitidos com diagnóstico de IC que, após consentimento, passaram a fazer parte do programa. Uma vez incluído, todo o cuidado ao paciente passa a ser gerenciado por uma enfermeira gestora, que mobiliza a equipe multiprofissional, checa os prontuários, organiza o processo e acompanha indicadores através de formulário específico que serve também para a coleta de dados. Todos os profissionais assistenciais receberam treinamento teórico sobre o programa de cuidados clínicos. Um médico especializado em IC trabalhou em conjunto para fazer intervenções educativas nos profissionais que não estivessem cumprindo as metas determinadas pelo protocolo institucional, o qual se baseou em diretrizes internacionais selecionadas pelo método Agree 16. Os pacientes estudados foram estratificados em dois grupos: Grupo 1 formado por pacientes pré-implantação do Programa, registrando-se apenas os dados de atendimento e acompanhamento (primeiro semestre); Grupo 2 formado por pacientes pós-programa, quando foi realizado monitoramento associado a intervenções educativas pelo Programa (segundo semestre). Foram analisadas as características demográficas da população de pacientes portadores de IC hospitalizados em 2012: idade, sexo, etiologia da IC, perfil hemodinâmico e comorbidades. A causa da descompensação foi avaliada através de relato médico (prontuário eletrônico ou entrevista feita pela gestora do protocolo), sendo atribuída à má adesão de acordo com a percepção do médico durante acompanhamento hospitalar do paciente. As seguintes variáveis relacionadas a indicadores de qualidade e a desfechos clínicos foram comparadas no período pré e pós-programa de cuidados clínicos: - Indicadores de qualidade na alta hospitalar como: uso de betabloqueador e inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou bloqueadores de receptores de angiotensina II (BRA), e encaminhamento para imunizações, reabilitação cardíaca e grupo de cessação de tabagismo. - Re-hospitalização em 30 dias. - Re-hospitalização por má aderência terapêutica. - Tempo de permanência intra-hospitalar. - Mortalidade intra-hospitalar. Foram calculadas as estimativas pontuais e os respectivos intervalos de confiança de 95 % (IC95 %). Para os testes estatísticos foi definido um limite máximo de significância para a chance de erro tipo I de 5 % (p<0,05) em testes bicaudais. Variáveis contínuas foram representadas como médias e desvios-padrão, nos casos em que se pôde determinar a proximidade com uma distribuição normal, tendo sido comparadas utilizando-se o teste t de Student. Dados relacionados a variáveis categóricas foram analisados pelo teste do qui-quadrado ou pelo teste exato de Fisher quando necessário. Os cálculos estatísticos foram realizados pelo programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences, Chicago, Illinois - USA) versão O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição sob o nº Resultados De janeiro a dezembro de 2012, 762 pacientes foram incluídos no programa de cuidados clínicos em IC. A média de idade encontrada foi 70,4±11,0 anos, sendo que 80,0 % dos pacientes encontravam-se acima de 60 anos, com maior prevalência do sexo masculino (56,0 %). A hipertensão arterial sistêmica (HAS) foi a comorbidade mais prevalente (64,0 %), seguida de diabetes mellitus (34,0 %), doença renal crônica (32,0 %), fibrilação atrial (25,0 %), infarto agudo do miocárdio (14,0 %), hipotireoidismo (10,0 %) e doença pulmonar obstrutiva crônica (9,0 %). A insuficiência cardíaca sistólica foi observada em 65,0 % dos pacientes (FE 50 %), houve maior incidência do perfil hemodinâmico B (66,0 %) e etiologia isquêmica (52,0 %). Dentre os pacientes com disfunção ventricular esquerda, a média de fração de ejeção foi 35,0 %. A insuficiência cardíaca descompensada foi a causa primária de internação em 64,0 % dos casos, sendo a infecção o principal fator de descompensação (29,0 %). Outros fatores também foram encontrados: evolução da doença (17,0 %), má adesão ao tratamento (14,0 %), arritmias (8,0 %) e crise hipertensiva (4,0 %). Dentre as causas infecciosas de descompensação, o foco respiratório foi identificado em 78,0 % das infecções. Em 8,0 % de todos os pacientes incluídos no Programa, houve descompensação da IC (perfil hemodinâmico 92

4 Rev Bras Cardiol. 2014;27(2):90-96 diferente do A), porém a IC não era a causa primária da internação. As características da população estão discriminadas nas Tabelas 1 e 2, tendo sido separados os grupos pré e pós-programa de cuidados clínicos (primeiro e segundo semestre de 2012). Quanto ao impacto da clínica de insuficiência cardíaca, observou-se redução de hospitalização por IC descompensada devido à má aderência, porém não houve redução significativa de rehospitalização em 30 dias, tempo médio de hospitalização e mortalidade intra-hospitalar (Tabela 3). Tabela 1 Características demográficas e clínicas da população incluída no Programa de Cuidados Clínicos 1º Semestre 2º Semestre % (IC 95 %) % (IC 95 %) n Idade (anos) média±dp 71±12 70±11 Sexo masculino 55 (50-60) 56 (51-61) FE (média±dp) 37±10 41±8 IC FEP 63 (58,0-68,0) 66 (61,5-70,5) FA 26 (21,0-31,0) 24 (20,0-28,0) IRC 35 (30,0-40,0) 31 (27,0-36,0) Hipotireoidismo 8 (5,0-11,0) 12 (9,0-15,0) HAS 56 (51,0-61,0) 71 (67,0-76,0) Diabetes mellitus 28 (23,0-33,0) 40 (35,0-45,0) Dislipidemia 32 (27,0-37,0) 42 (38,0-47,0) DPOC 8 (5,0-11,0) 9 (6,0-12,0) FE=fração de ejeção; IC=insuficiência cardíaca; FEP=fração de ejeção preservada; FA=fibrilação atrial; IRC=insuficiência renal crônica; HAS=hipertensão arterial sistêmica; DPOC=doença pulmonar obstrutiva crônica; DP=desvio-padrão Tabela 2 Etiologia da IC e perfil hemodinâmico dos pacientes incluídos no Programa de Cuidados Clínicos Etiologia 1º semestre 2º semestre % (IC 95 %) % (IC 95 %) Isquêmica 48,2 (43,0-53,5) 55,0 (50,0-60,0) Doença valvar 15,1 (11,0-19,0) 18,0 (14,0-22,0) Hipertensiva 13,3 (10,0-17,0) 7,8 (5,5-11,0) Cardiomiopatia dilatada idiopática 6,2 (4,0-9,5) 4,0 (2,5-6,5) Doença de Chagas 5,0 (3,0-8,0) 3,8 (2,0-6,0) Perfil hemodinâmico 1º semestre 2º semestre A 22,6 (18,1-27,0) 32,6 (28,0-37,0) B 70,2 (65,0-75,0) 62,9 (58,0-67,5) C 5,65 (3,0-8,0) 4,0 (2,1-5,9) L 1,5 (0,2-2,8) 0,47 (0,01-1,82) 93

5 Tabela 3 Desfechos clínicos pré e pós-programa de Cuidados Clínicos Grupo 1 Grupo 2 % (IC 95 %) % (IC 95 %) p-valor Re-hospitalização em 30 dias 13 (10,0-17,0) 9 (6,0-12,0) 0,10 Tempo médio de hospitalização (dias) 9,0 (7,8-10,2) 8,4 (7,5-9,3) 0,40 Descompensação por má aderência terapêutica 17 (14,0-22,0) 10 (8,0-13,0) 0,004 Mortalidade intra-hospitalar 9 (6,0-13,0) 8 (6,0-11,0) 0,07 Indicadores de qualidade na alta hospitalar não apresentaram modificação significativa em relação ao período pré-programa (primeiro semestre de 2012). O uso de IECA/BRA e betabloqueador nos pacientes elegíveis foi de 96,0 % (IC95 %: 93,0-98,0 %) no primeiro semestre para 98,0 % (IC95 %: 96,0-99,0 %) no segundo (p=0,15). A orientação para reabilitação e imunização foi mensurada apenas no segundo semestre e, nesse período, houve registro dessas recomendações em 100,0 % dos pacientes (ambas identificadas através de registro de encaminhamento por prontuário eletrônico). Discussão Diversas variáveis demográficas e clínicas foram coletadas para melhor caracterização dos pacientes. Conforme descrito na literatura 17,18, a idade avançada foi fator bastante prevalente nesta população, tendo em vista que 80,0 % dos pacientes estavam na faixa etária acima de 60 anos. Da mesma forma, comorbidades associadas ao aumento da idade foram bastante comuns, especialmente aquelas relacionadas também a cardiopatias estruturais como história de fibrilação atrial (FA) presente em 25,0 % dos pacientes deste estudo. Neste caso, a idade per se não justifica a alta prevalência de FA na população do estudo, tendo em vista que entre 5-10 % dos idosos de uma maneira geral apresentam arritmia, enquanto o resultado encontrado se assemelha de fato a populações de insuficiência cardíaca em que FA é identificada em 13,0-27,0 % dos casos Diferente de registros prévios em que a IC com FE normal representava cerca de metade dos casos 22,23, a população deste estudo apresentou claro predomínio de IC sistólica (65,0 %). Provavelmente essa diferença se deve ao fato de os pacientes analisados serem de um centro de referência para cardiologia de uma rede hospitalar privada e muitos casos de IC com FE normal não foram transferidos para tratamento nesse serviço. Outra possível explicação seria o menor reconhecimento do histórico de IC em pacientes compensados (perfil A) que foram admitidos por outra condição, haja vista que esse diagnóstico é poucas vezes informado ao paciente que tem FE normal e ainda não há tratamento específico para essa condição. A Clínica de IC foi avaliada no período do processo de certificação e mostrou redução significativa de re-hospitalização por má aderência nos seus primeiros seis meses de funcionamento. A melhora da aderência e redução de reinternação já foi demonstrada 2, mas é importante avaliar a reprodução desse benefício num serviço privado especializado brasileiro. Outros desfechos como re-hospitalização em 30 dias, tempo médio de hospitalização e mortalidade intra-hospitalar mostraram benefício apesar de não terem atingido significância estatística. Provavelmente isto se deve ao menor efeito dessa intervenção educativa nesses desfechos o que implicaria menor poder para esse tipo de avaliação num estudo que apresenta número limitado de pacientes e um período relativamente curto de avaliação como no presente estudo, o qual teve como objetivo avaliar o impacto inicial do programa (seis meses). Quanto aos indicadores de qualidade de tratamento na alta hospitalar, estes já apresentavam resultados próximos de 100,0 % antes da implantação do Programa e apesar da discreta melhoria no segundo semestre, a diferença entre os grupos não foi significativa do ponto de vista estatístico. Como limitações, é importante ressaltar que o presente estudo se realizou por observação em centro único e de tamanho amostral limitado. A ausência de um grupo-controle por randomização tornou a análise dos desfechos selecionados vulneráveis a fatores de confusão. Ajustes para potenciais fatores de confusão 94

6 Rev Bras Cardiol. 2014;27(2):90-96 minimizariam esse possível viés; entretanto, fatores prognósticos desconhecidos ou que não foram computados poderiam influenciar no resultado a despeito de ajuste estatístico. Por outro lado, os grupos de comparação do estudo foram os pacientes internados com história de IC antes e após intervenções educativas, e essas duas populações apresentaram características prognósticas semelhantes tendo sido acompanhadas no mesmo serviço pela mesma equipe. Outro possível viés se deve ao fato de que a análise ocorreu no momento do processo de certificação do programa de cuidados clínicos o que habitualmente gera um maior compromisso e participação de toda a equipe do hospital nos processos operacionais internos. Conclusão Os pacientes portadores de insuficiência cardíaca acompanhados na clínica de IC eram predominantemente: idosos, hipertensos, do sexo masculino e que apresentavam fração de ejeção reduzida. Infecção foi a principal causa de descompensação, especialmente de foco respiratório. Após o início do programa houve redução de internações por má aderência terapêutica. Uma vez traçado o perfil desta população e identificado o impacto do programa, torna-se possível adequar o tratamento e acompanhamento proporcionando segurança e qualidade assistencial ao paciente portador de insuficiência cardíaca. Potencial Conflito de Interesses Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes. Fontes de Financiamento O presente estudo foi parcialmente financiado pelo Hospital Totalcor Amil Clinical Research. Vinculação Acadêmica O presente estudo não está vinculado a qualquer programa de pós-graduação. Referências 1. Cowie MR. The epidemiology of heart failure: an epidemic in progress. In: Coats A, Cleland JGF (eds). Controversies in the management of heart failure. Churchill-Livingstone; p Bocchi EA, Braga FG, Ferreira SM, Rohde LE, Oliveira WA, Almeida DR, et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol. 2009;93(1 supl. 1): Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Bacal F, Ferraz AS, Albuquerque D, Rodrigues D, et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica Arq Bras Cardiol. 2012;98(1 supl. 1): Montera MW, Almeida RA, Tinoco EM, Rocha RM, Moura LZ, Réa-Neto A, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda. Arq Bras Cardiol. 2009;93(3 supl. 3): Montera MW, Pereira SB, Colafranceschi AS, Almeida DR, Tinoco EM, Rocha RM, et al. Sumário de Atualização da II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda 2009/2011. Arq Bras Cardiol. 2012;98(5): Lassus JP, Siirilä-Waris K, Nieminen MS, Tolonen J, Tarvasmäki T, Peuhkurinen K, et al; FINN-AKVA Study Group. Long-term survival after hospitalization for acute heart failure - differences in prognosis of acutely decompensated chronic and new-onset acute heart failure. Int J Cardiol. 2013;168(1): Ministério da Saúde. Datasus. [Internet]. Informações de Saúde. [acesso em 2013 dez. 15]. Disponível em: < 8. Alla F, Zannad F, Filippatos G. Epidemiology of acute heart failure syndromes. Heart Fail Rev. 2007;12(2): O Connell JB. The economic burden of heart failure. Clin Cardiol. 2000;23(3 Suppl):III Moser DK, Mann DL. Improving outcomes in heart failure: it s not unusual beyond usual care. Circulation. 2002;105(24): Butler J, Kalogeropoulos A. Hospital strategies to reduce heart failure readmissions: where is the evidence? J Am Coll Cardiol. 2012;60(7): Silva CP, Bacal F, Pires PV, Mangini S, Issa VS, Moreira SF, et al. Heart failure treatment profile at the beta blockers era. Arq Bras Cardiol. 2007;88(4): McAlister FA, Lawson FM, Teo KK, Armstrong PW. A systematic review of randomized trials of disease management programs in heart fatlure. Am J Med. 2001;110(5): Grancelli H, Varini S, Ferrante D, Schwartzman R, Zambrano C, Soifer S, et al; GESICA Investigators. Randomized trial of telephone intervention in chronic heart failure (DIAL): study design and preliminary observations. J Card Fail. 2003;9(3): Roccaforte R, Demers C, Baldassarre F, Teo KK, Yusuf S. Effectiveness of comprehensive disease management programmes in improving clinical outcomes in heart failure patients. A meta-analysis. Eur J Heart Fail. 2005;7(7): Erratum in: Eur J Heart Fail. 2006;8(2): Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, et al; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):e

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