Internação domiciliar no SUS: breve histórico e desafios sobre sua implementação no Distrito Federal

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1 ENSAIO Internação domiciliar no SUS: breve histórico e desafios sobre sua implementação no Distrito Federal Home Care in SUS: a brief history and challenges for implementation in the Federal District Alexandre Peixoto Serafim 1 Rubens Antônio Bento Ribeiro 1 RESUMO A internação domiciliar é uma modalidade de atenção domiciliar à saúde caracterizada pela assistência continuada com oferta de recursos humanos e equipamentos para pacientes com condições clínicas complexas. Trata-se de uma modalidade de assistência praticada desde o final dos anos 50 e com crescimento impulsionado pela necessidade da diminuição de custos e de humanização da assistência à saúde. Relata-se um breve histórico da implantação da internação domiciliar no âmbito do SUS no Distrito Federal e os obstáculos à extensão do serviço aos pacientes de alta complexidade. Destaca-se o reflexo que o retardo desta implantação tem sobre a disponibilidade de leitos de terapia intensiva no Distrito Federal, estratégicos para o SUS local. Palavras-chave: Serviços de assistência domiciliar; Cuidados domiciliares de saúde; SUS (BR); Planos e programas de saúde. 1 Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. Brasília-DF, Brasil. Correspondência Alexandre Peixoto Serafim Gerência de Assistência Intensiva (GEAI)/ DIASE/SES-DF. SAIN - Parque Rural s/n, Asa Norte, Brasília-DF , Brasil. ABSTRACT Home care is a form health care characterized by continuing assistance with supply of human resources and equipment for patients with complex medical conditions. It is a form of assistance practiced since the late 50s, whose growth has been driven by the need for cost reduction and humanization of health care. It is reported a brief history of the development of home care under the SUS in the Federal District and the obstacles to the extension of service to patients of high complexity. Noteworthy is the reflection of the delay in development of home care on the availability of intensive care beds in the Federal District, which are strategic for SUS. Keywords: Home care services; Home nursing, organization administration; SUS (BR); Health plans and programmes Recebido em 08/agosto/2011 Aprovado em 29/agosto/

2 Serafim AP, Ribeiro RAB INTRODUÇÃO A internação domiciliar é uma atividade continuada, com oferta de recursos humanos, equipamentos, materiais, dietas e medicamentos para pacientes com condições clínicas complexas, que demandam assistência semelhante à oferecida em ambiente hospitalar (Ribeiro, 2004 apud Lacerda et AL., 2006, p. 92) 1. O serviço de internação domiciliar está voltado a atender pacientes com condições clínicas complexas ou dependentes de recursos tecnológicos, com necessidades de cuidados paliativos ou para o término do tratamento de doenças que exigiram internação hospitalar. Portanto, é um serviço que pode decorrer: 1) de uma alta hospitalar assistida, quando então o paciente com tratamento clínico de moderada ou baixa complexidade, cuja necessidade de recursos hospitalares é relativa, recebe em seu domicílio os cuidados necessários para a conclusão de seu tratamento, evitando exposição aos riscos do ambiente hospitalar; 2) de internação domiciliar, que ocorre com a transferência do paciente do leito hospitalar para o leito domiciliar em tratamento clínico de alta complexidade que demanda longos períodos de internação hospitalar, porém não necessita de todos os recursos disponibilizados pelo hospital 2. Essa modalidade de assistência prestada ao paciente em seu domicílio está disponível em diversos países de todo o mundo. Dentre os vários fatores que contribuíram para o aumento desses serviços estão: a transição demográfica, com o envelhecimento da população; a transição epidemiológica, com o aumento de doenças de caráter crônico e que levam a sobrevida dependente de recursos de alta tecnologia; o desenvolvimento dessas novas tecnologias, levando a mudança do prognóstico de diversas patologias; o aumento da demanda pelos serviços de saúde fazendo com que a disponibilidade de leitos hospitalares se torne insuficiente; a necessidade da diminuição de custos relacionados ao sistema de saúde e a necessidade de humanização da assistência à saúde 1. Nos EUA, a partir do final da década de 1950, a elevação dos custos hospitalares trouxe um crescimento das discussões sobre a assistência domiciliar. Em 1965, o programa do Medicare foi modificado para proporcionar benefícios aos pacientes em atendimento domiciliar, no que foi seguido pelo Medicaid, o programa estadual de assistência médica para os pobres, que passou a incluir disposições para atendimento domiciliar. A primeira UTI pediátrica nos EUA foi criada pelo Dr. John Downes em 1967 no Children s Hospital da Pensilvânia. Em 1974, houve um aumento para 14 leitos, mas em um ano foi rapidamente ocupada por crianças com dependência de tecnologia de longa duração, especialmente ventilação mecânica. Já naquela época, observou-se o aparecimento de uma nova dimensão no seio de uma especialidade recém-criada, a Terapia Intensiva: os cuidados crônicos. Em 1975, essa UTI transferiu para internação domiciliar a primeira criança em ventilação mecânica. Em 1979, o estado da Pensilvânia criou o primeiro programa de internação domiciliar que provia assistência integral: médica, de enfermagem e equipamentos necessários 3. No Brasil, a primeira experiência de atenção domiciliar foi desenvolvida pelo Serviço de Assistência Médica Domiciliar e de Urgência (SAMDU), criado em Em 1967, o Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo instituiu um programa de igual natureza 4. Somente a partir de 1990, os convênios de saúde passaram a oferecer o home care e a internação domiciliar. Desde então, essas modalidades atingiram uma larga expansão no mercado de saúde suplementar. A Lei n , de 15 de abril de 2002, regulamentou a assistência e internação domiciliar no âmbito do SUS, acrescentando capítulo à Lei n , de 19 de setembro de Segundo Ricarte, a edição da lei teve dois objetivos fundamentais: assegurar aos pacientes em tratamento domiciliar melhor qualidade de vida e a manutenção do vínculo familiar e solucionar o problema da falta de leitos hospitalares na rede pública 5. Posteriormente, a Lei n.º foi seguida pela Portaria MS / GM N.º 2.529, de 16 de outubro de 2006 que, revogando a Portaria anterior n.º /1998, estabeleceu novos critérios para a internação domiciliar. Cabe ressaltar que a referida Portaria exclui do atendimento domiciliar os pacientes em ventilação mecânica e/ou que necessitam de enfermagem intensiva. 164

3 Internação domiciliar no SUS Essa restrição do atendimento deve-se a preocupações de natureza orçamentária que resultam na pressuposição de que estados menos desenvolvidos não teriam condições de organizar e financiar serviços que estendessem o serviço de assistência aos pacientes de maior complexidade. Citando Rehem (2005, apud Stelmake & Nogueira 2010): O Sistema Único de Saúde teria condições de disponibilizar recursos humanos, equipamentos e materiais para a realização desta modalidade de atenção na residência do usuário, seja ela vinculada ao hospital ou a atenção básica? Este questionamento não visa expressar uma posição pessimista quanto às perspectivas de implantação e implementação da assistência domiciliar no Brasil. Na realidade, ele é trazido para lembrar que, em um contexto de recursos escassos, diferentes projetos competem no âmbito das políticas públicas e há que estar atento para aspectos estratégicos como: o processo de definição de prioridades, base de apoio institucional e social, inserção nas agendas de governo 4. A restrição à internação domiciliar do paciente de alta complexidade cria um vácuo normativo, que contraria o dispositivo constitucional garantidor do direito à saúde. Trata-se aqui do racionamento de recursos não-explícito, de caráter ético contestável 6. O fato reforça as diferenças de acesso aos serviços de saúde secundárias à desigualdade social já apontados pela literatura brasileira 7, uma vez que os usuários do sistema de saúde suplementar têm acesso a esse serviço. Apesar das restrições impostas pela legislação federal, vários estados brasileiros têm desenvolvido iniciativas de implantação de internação domiciliar de alta complexidade, com resultados muito positivos. Hanashiro e outros relataram o impacto da transferência de uma população pediátrica para unidades de dependentes de ventilação mecânica (UDVMs) ou para ventilação mecânica domiciliar (VMD), na disponibilidade de leitos na unidade de terapia intensiva (UTI) pediátrica, em um hospital público da cidade de São Paulo. Observaram que a transferência de pacientes estáveis sob ventilação mecânica para uma UDVM ou para a VMD leva a uma maior disponibilidade de leitos nas UTI. Essa maior disponibilidade possibilita que o hospital forneça um serviço mais qualificado para a comunidade. Ainda, a taxa de sobrevida dos pacientes que recebem VMD não apresentou diferenças significativas em relação a dos pacientes que permanecem hospitalizados. Outros resultados positivos observados: o paciente foi liberado do ambiente estressante do hospital e do isolamento afetivo, e também recuperou suas ligações sociais. O genitor que o/a acompanha (frequentemente a mãe) também pode retornar para casa, restaurando o grupo familiar 8. Em Fortaleza, criou-se em março de 2005, no Hospital Infantil Albert Sabin (HIAS), o Programa de Assistência Ventilatória Domiciliar (PAVD) para prestar assistência domiciliar a pacientes dependentes de ventilação mecânica com equipe interdisciplinar. O referido programa foi regulamentado pela Portaria da Secretaria de Saúde do Ceará n.º 1790 de 10 de outubro de 2007, com regimento aprovado pelo CRM CE em 6 de março de Entre 2005 e 2010, foram admitidos 21 pacientes que foram atendidos em domicílio, com média de permanência próxima de 3 anos. Foi constatada redução das infecções, hospitalizações e óbitos, segundo os indicadores estabelecidos pela ANVISA. Em Belo Horizonte, o Hospital Infantil João Paulo II, a partir de fevereiro de 2009, deu alta da UTI Pediátrica a 14 crianças traqueostomizadas em uso de ventilação mecânica, para cuidados de atenção domiciliar. Observou-se aumento no número de pacientes/leito/ano de 19 para 26 (melhora da disponibilidade de leitos de UTI para a população) 9. No Distrito Federal, profissionais da SES-DF criaram em 1994, na Regional de Saúde de Sobradinho, o SAMED - Serviço de Assistência Multiprofissional em Domicílio, transformado, em 2000, em NAMID - Núcleo de Assistência Médica a Internados em Domicílio. O serviço que começou atendendo a dois pacientes superou a marca dos 1000 até o ano de O reconhecimento do trabalho desenvolvido pela equipe do SAMED / NAMID chegou com a criação da Coordenação de Internação Domiciliar, visando à expansão do Programa para as demais Regionais de Saúde do Distrito Federal. Essa Coordenação posteriormente foi incorporada pela GEAD Gerência de Atenção Domiciliar, criada após a edição da Portaria/MS A GEAD presta assistência domiciliar aos pacientes da SES- 165

4 Serafim AP, Ribeiro RAB DF por intermédio dos seus Núcleos Regionais de Atenção Domiciliar NRAD, mas exclui os pacientes de alta complexidade. O Projeto de implantação do Programa de Internação Domiciliar (PID) do Distrito Federal foi aprovado pelo Conselho de Saúde do DF e homologado pelo Secretário de Saúde, pela resolução 056/2008 e publicado no DODF em 12/11/08. Até abril de 2010, o PID tinha pacientes cadastrados, pacientes ativos. Realizou visitas domiciliares por equipe multidisciplinar, atendimentos ambulatoriais e procedimentos domiciliares. A SES-DF tem um número significativo de pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva sem indicação de internação e tratamento nestas Unidades, mas que nelas permanece devido à sua dependência de ventilação mecânica e/ou assistência intensiva de enfermagem. Esses pacientes estão ocupando leitos estratégicos e de alto custo da SES-DF, porém têm condições clínicas de serem assistidos em seu próprio ambiente domiciliar. Esses pacientes tampouco são transferidos para enfermarias comuns devido à falta de instalações para suporte aos ventiladores e à relação insuficiente de pessoal de enfermagem para os cuidados nestas enfermarias. As vagas que poderiam se abrir em decorrência dessas desospitalizações permitiriam a ocupação destes leitos por outros pacientes em estado de saúde crítico e em condições de emergência, em um tempo menor do que o atual, quando muitos têm aguardado por vaga na Central de Regulação de Leitos, às vezes por vários dias. Do ponto de vista orçamentário, o retardo na estruturação de um serviço capaz de desospitalizar pacientes de alta complexidade constitui um desperdício irracional dos recursos públicos, uma vez que o atendimento crônico desses pacientes em leitos de UTI é até três vezes mais dispendioso do que a diária de atendimento domiciliar. Até o momento, as iniciativas geradas dentro da Secretaria de Saúde do Distrito Federal com o objetivo de proporcionar o serviço de internação domiciliar a pacientes de alta complexidade não prosperaram, abatidas que foram por um modelo de tomada de decisões desestruturado e não- -linear, pelas dificuldades de compartilhamento de informações estratégicas entre as diversas camadas gerenciais, pela falta de reforma do Estado apegado às normas e rigidez dos procedimentos, mas distante de metas gerenciais, o que provoca ineficiência e a incapacidade de se voltar para o serviço dos cidadãos 10. A inexistência de regulamentação por parte do Ministério da Saúde e a indeterminação de códigos e tabelas de remuneração dos procedimentos também são obstáculos à criação do serviço. É necessária a criação de um programa com o objetivo de prover assistência médica domiciliar de alta complexidade a pacientes internados em leitos de UTI públicas do Distrito Federal, que sejam dependentes de ventilação mecânica invasiva. O direito de proteção à vida e à saúde é o mais básico e importante dos direitos. A implantação deste serviço trará benefícios para a população de pacientes envolvidos, assim como proporcionará um uso mais racional dos leitos de terapia intensiva públicos do Distrito Federal. 166

5 Internação domiciliar no SUS REFERÊNCIAS 1. Lacerda MR, Giacomozzi CM, Oliniski SR, Truppel TC. Atenção à saúde no domicílio: modalidades que fundamentam sua prática. Saude soc. 2006;15(2): Souza SLP. Os aspectos jurídicos da atenção domiciliar na saúde suplementar. Universo Jurídico [Internet]. Disponível em Os_Aspectos_Juridicos_ da_atencao_domiciliar_na_saude_suplementar. Acesso em 12/jul/ Rogers MC. The History of Pediatric Intensive Care Around the World. In: Nichols DG, editor. Roger s Textbook of Pediatric Intensive Care. 4 th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; P Stelmake LL, Nogueira VMR. O cuidado domiciliar na política nacional de saúde. Libertas (Juiz de Fora).2010;10(2): Ricarte, AL. Internação domiciliar: prevista na lei n /02 e o dever constitucional do Estado em cumpri-la. Revista de Administração Pública e Política.2005;89: Truog RD, Brock DW, Cook DJ, Danis M, Luce JM, Rubenfeld GD et al. Rationing in the intensive care unit. Crit Care Med. 2006; 34(4): Noronha KVMS, Andrade MV. Desigualdades sociais em saúde: evidências empíricas sobre o caso brasileiro. Revista Econômica do Nordeste. 2001; 32: Hanashiro M, Franco AO, Ferraro AA, Troster EJ. Alternativas de tratamento para pacientes pediátricos em ventilação mecânica crônica. J Pediatr (Rio J). 2011;87(2): Carvalho LFA, Macedo KC, Ligeiro CM, Simão ST, Silva CB, Ferreira RC et al. Otimização de leitos de terapia intensiva pediátrica com a assistência de pacientes em ventilação mecânica no domicílio. Rev Bras Ter Intensiva. 2010; Supl:S Mafra Filho, FSA. Administração pública burocrática e gerencial. Âmbito Jurídico (Rio Grande) [Internet].2005;21. Disponível em ambito-juridico.com.br/site/index.php?n_ link=revista_artigos_leitura&artigo_id=503. Acesso em 12/jul/

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