Acupuntura no tratamento da Dor Ciática de origem Discal

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1 1 Acupuntura no tratamento da Dor Ciática de origem Discal Giselle Rodrigues Negreiros 1 Renata Mayumi Onogi 2 fisioterapeutagisellenegreiros@gmail.com Pós-graduação em Acupuntura Faculdade FASAM Resumo A dor ciática constitui queixa comum entre tantas outras complicações decorrentes da hérnia de disco. A Medicina Tradicional Chinesa, através da Acupuntura dispõe de um conhecimento milenar com crescente aprimoramento no tratamento desse tipo de dor, que em curso, apresenta um reflexo negativo sobre a capacidade laborativa e social. Visando saber como a acupuntura pode contribuir com tratamento da dor ciática de origem discal. Foi realizada uma pesquisa utilizando diversas referências como: livros, artigos e periódicos. O resultado foi a elaboração de protocolos de tratamento através de pontos sistêmicos de acupuntura, a partir das correlações entre os fatores que contribuem para causa energética da dor ciática, o local (ou canal) em que a dor se manifesta, e a sua natureza: se aguda ou crônica. Palavras-chave: Acupuntura; Ciática; Hérnia de Disco. 1. Introdução Ciática são sintomas da extremidade inferior, relacionados com as costas e sugerem comprometimento de raiz nervosa (DUTTON, 2007). Myers (1998), corrobora esse conceito ao citar que a ciática é uma síndrome de dor aguda que se irradia da região lombar para as nádegas, desce para a coxa até a panturrilha e, às vezes, para a sola ou dorso do pé e associa-se a hérnia de disco. Ricard (2003), define a dor ciática como sendo uma dor de origem discal com alterações de reflexos; e a difere da ciatalgia, que segundo ele, trata-se de comprometimentos mono radiculares de origem muscular ou cápsulo-ligamentária. A dor ciática de origem discal apresenta sinais na flexão de tronco, na tosse, na defecação e em posição sentada. A dor da ciatalgia por causa ligamentar, aparece depois da manutenção prolongada de uma posição, com tempo de latência de 10 minutos a 1 hora e aumenta na mudança de posição. Se a ciatalgia tiver como causa o comprometimento da cápsula articular e dos ligamentos, terá ainda como característica uma dor unilateral que aumenta com a inclinação lateral do tronco associada a rotação homolateral, e os ligamentos envolvidos podem ser os iliolombares, interespinhosos e sacrociáticos. Se a dor da ciatalgia for por origem muscular, haverá o comprometimento de músculos como o piriforme e glúteo mínimo. Santos (2012), cita que a Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que no Brasil, 80% dos adultos sofrerão pelo menos uma crise aguda de dor nas costas durante a vida. Desses, 1 Pós-graduando em Acupuntura 2 Mestranda em Ciências da Saúde, Especialista em Acupuntura, Graduada em Fisioterapia.

2 2 90% terão mais de uma queixa e entre as causas variadas está a hérnia de disco, que segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), afeta 5,4 milhões de brasileiros. Nesse contexto, podemos dizer que é importante focar em técnicas que auxiliem no tratamento dessa patologia tão comum na população. Uma das opções é a Medicina Tradicional Chinesa (MTC), que apresenta como parte importante de sua prática a acupuntura, que tem sido utilizada amplamente no tratamento de dores agudas e crônicas por meio de agulhas. Esta técnica consiste em inserir uma agulha do tipo filiforme ou fina em determinados lugares (pontos). Esta é a técnica mais popular, e tem uma longa história, baseada nas teorias dos Órgãos Zang Fu para prevenir e tratar doenças, através de 14 canais (Meridianos), Pontos Extras e Pontos Ashi. Ao contrário dos tratamentos médicos ocidentais, ela utiliza ferramentas simples e tem um baixo índice de efeitos colaterais. Associada a uma eficiência marcante tem sido largamente aceita por médicos e pacientes. (CHONGHUO, 1993; JUNYNG, 1996). Partindo dessa premissa, de que forma a acupuntura como opção de tratamento pode contribuir na dor ciática que tem por etiologia a hérnia de disco? O Objetivo deste estudo foi sugerir um protocolo de tratamento da dor ciática de origem discal, utilizando pontos sistêmicos de acupuntura, a fim de acrescer outros estudos que avaliam a eficácia da técnica. 2. Medicina Tradicional Chinesa A Medicina Tradicional Chinesa (MTC), constitui um vasto campo de conhecimento, de origem e de concepção filosófica, abrangendo vários setores ligados à saúde e à doença. Suas concepções são voltadas ao estudo dos fatores causadores da doença, à sua maneira de tratar, conforme os estágios de evolução do processo de adoecer, e, principalmente, aos estudos das formas de prevenção, na qual reside toda a essência da filosofia e da medicina chinesa (YAMAMURA 2001). A cerca da concepção filosófica chinesa a respeito do universo, a mesma está apoiada em três pilares básicos: a teoria do Yin e Yang, dos cinco movimentos e dos Zang Fu (órgãos e vísceras). O conceito do yin e yang conceito básico e fundamental de todas as ciências orientais que corresponde à condição primordial e essencial para a origem de todos os fenômenos naturais, como, por exemplo, o princípio da energia e da matéria. O conceito dos cinco movimentos: por meio desse conceito, procuram-se explicar os processos evolutivos da natureza, do universo, da saúde e da doença. Os Zang Fu podem ser descritos como os sistemas de órgãos da Medicina Tradicional Chinesa (MTC), são considerados sistemas órgãos em termos das inter-relações funcionais, e neste aspecto não têm correspondência com os sistemas de órgãos da Medicina Ocidental. ( YAMAMURA, 2001; ROSS, 1985) Esses conceitos remontam a aproximadamente anos atrás, surgindo da observação, por parte dos chineses, da natureza em comparação com o homem a fim de entender os princípios que regem os universos, externo e interno do ser humano (MARQUES 2009). Dessa forma, o homem é visto como um organismo único, sem divisões. Seu perfeito funcionamento depende não somente dos fatores internos (orgânicos), mas de fatores externos (natureza). Qualquer situação que venha prejudicar o normal funcionamento dessa estrutura acarreta o surgimento de sinais e sintomas, indicativos da presença de desequilíbrio, as chamadas síndromes energéticas [...] Tratar em MTC nada mais é que estimular o próprio organismo a encontrar o seu equilíbrio, pois o foco principal é o próprio organismo, a pessoa, o paciente (NEVES 2011). 3. Atuação da Acupuntura no tratamento de doenças

3 3 Em seus 2500 anos de desenvolvimento, um grande ganho de experiência vem se acumulando na prática da acupuntura, sendo utilizada para uma grande variedade de patologias e condições que podem ser efetivamente tratadas por esse método (ZHANG, 1991). A medicina oriental se baseia no equilíbrio do Yin e do Yang no corpo humano, sendo qualquer doença encarada como um rompimento desse equilíbrio. O corpo acha-se dividido em partes yin e yang. Globalmente falando, o interior do corpo é yin e sua superfície yang; a parte posterior é yang, a anterior é yin; existem órgãos yin e yang. O equilíbrio de todas essas partes é mantido por intermédio de um fluxo contínuo de Qi, ou energias vitais, que correm ao longo de um sistema de meridianos que contém os pontos utilizados na acupuntura [...] Sempre que o fluxo entre yin e yang é bloqueado, o corpo adoece. A doença, contudo, pode ser curada fixando agulhas nos pontos de acupuntura para estimular, sedar e restaurar o fluxo de Qi (PINHEIRO, 2010). A aplicação de agulhas pode ser feita superficialmente sobre a pele ou mais profundamente atingindo tecidos musculares, nervosos, ligamentos ou ossos, e provoca um tipo de estimulação sensorial vinda da estimulação seletiva de pequenas áreas chamadas de acupontos. Nessas delimitadas regiões da pele há uma grande concentração de fibras nervosas espinhais, pois está em relação íntima com nervos, vasos sanguíneos, tendões, periósteo e cápsulas articulares. São pontos altamente vascularizados e inervados, resultando numa baixa resistividade elétrica local (impedância), o que facilita a estimulação de feixes eletromagnéticos, mecânicos e térmicos (ZHANG, 1991). Segundo Yamamura (1995), os pontos de acupuntura (acupontos), funcionam como meio de comunicação entre o exterior e o interior do nosso corpo, com isso esses pontos estão sujeitos diretamente a influências das energias transmitindo-as para os canais de energia principais conduzindo aos Zang Fu (órgãos e vísceras) e destes para os tecidos. O que a acupuntura cura? Essa pergunta é feita ao mesmo tempo ao público e aos próprios médicos que, não sendo acupuntores indagam quais são as indicações para que eles possam recomendar a seus pacientes, o recuso a esse método. Em geral acupuntura goza da reputação de curar e aliviar as dores. Essa fama é justificada por dois motivos. O primeiro é que realmente as dores, as nevralgias (ciáticas, nevralgia do braço, do pescoço e etc.) e as dores do reumatismo (artrites e artroses) são de modo incontestáveis reduzidas pela acupuntura (REQUENA, 1990). Sponchiato (2013), em recente publicação, menciona que no final de 2012, um dos maiores estudos financiado pelo Centro Nacional de Medicina Complementar e Alternativa dos EUA, quis saber se a ação das agulhadas em pontos específicos não era algo apenas deflagrado pela mente (o tal efeito placebo) e decifrar como a acupuntura interfere no organismo. Depois de revisar 29 pesquisas, totalizando quase 18 mil participantes, o trabalho mostra que a acupuntura tradicional ajuda a combater dores crônicas nas costas, na cabeça e ligadas à artrite. Essa é a maior análise já feita para verificar se há diferenças entre a terapia de verdade e a baseada em pontos falsos, o placebo. Ela resolve a questão de que a acupuntura não se restringe a um mero efeito da mente, diz o epidemiologista Andrew Vickers, do Memorial Sloan-Kettering Câncer Center, líder da investigação. Estudos já identificaram áreas do cérebro acionadas pelas agulhas, entre elas o nosso centro de controle da dor. A acupuntura promove a liberação de substâncias analgésicas, as endorfinas, mas precisamos entender agora como se dá essa ação permanente na dor crônica, diz Vickers. 4. A Dor Ciática de origem Discal na visão da Medicina Ocidental 4.1. Anatomia do Nervo Ciático A dor ciática envolve o comprometimento do nervo ciático, que de acordo com Moore e Dalley (2010), é o maior nervo do organismo e constitui a maior porção do plexo sacro. É um

4 4 prolongamento da parte principal do plexo sacro que nasce dos ramos ventrais de L4 a S3, sai da pelve através do forame isquiático (ou ciático) maior, seu seguimento proximal localiza-se anterior ao músculo piriforme e suas fibras descem até os dedos dos pés. De acordo com Drake, Volg e Mitchell (2005), o nervo ciático ramifica-se em nervo tibial (L4 S3) e fibular comum (L4 S2). O nervo tibial que faz parte dos dois ramos em que se divide o nervo ciático na fossa poplítea. Continua seu trajeto posterior à tíbia e emitindo ramos para a articulação do joelho e parte posterior da perna e para a pele dessa mesma região. Ao chegar ao tornozelo, passa pelo maléolo medial e chega à planta do pé, onde se divide em nervo plantar medial e lateral, emitindo ramos que chegam à pele do calcanhar. Na fossa poplítea, o nervo fibular comum desce obliquo e lateral se bifurcando em nervos fibulares superficial e profundo. O nervo fibular superficial segue seu trajeto paralelo à fíbula e perto do tornozelo se divide em dois ramos sensitivos: nervo cutâneo dorsal medial e nervo cutâneo dorsal intermédio, que se dirigem ao dorso do pé. Dos nervos cutâneo dorsal medial e dorsal intermédio se originam os nervos digitais dorsais dos dedos. Devido a sua anatomia e importante relação com a coluna, o nervo ciático é testado para diagnóstico da hérnia de disco. Segundo Cipriano (1999), o teste de elevação da perna reta e o sinal de Laségue, são testes que provocam a tensão do nervo ciático, desta forma pode-se observar a existência de alguma compressão em seu trajeto Hérnia de Disco: Conceito e Etiologia A expressão hérnia de disco é usada como termo coletivo para descrever um processo em que ocorre ruptura do anel fibroso, com subseqüente deslocamento da massa central do disco nos espaços intervertebrais, comuns ao aspecto dorsal ou dorso-lateral do disco (NEGRELLI, 2001). Hérnia discal é uma protusão do núcleo pulposo, ou seja, a saída de uma parte do disco intervertebral do seu local natural, podendo comprimir uma ou várias raízes nervosas, levando a uma alteração no funcionamento nervoso e dando lugar a sintomatologia radicular sensitivomotora (GABRIEL et al., 2001). Alguns fatores favorecem a degeneração do disco, como a idade (a partir de 35 e 40 anos) aumenta a pressão sobre os discos por sobrecarga, alguns traumatismos que debilita os discos, micro-traumatismos, hiperlordose, horizontalidade do sacro sobrecarregando o disco L5 e S1, e ainda, algumas modificações biomecânicas (WEINSTEIN e BUCKWALTER, 2000). Ricard (2003), cita o envelhecimento discal como uma das causas da hérnia de disco. Segundo ele, o envelhecimento discal é decorrente de uma desidratação idiopática e rarefação dos vasos sanguíneos e nutrientes. Outros fatores são enumerados por ele como sendo fatores de risco que levam à enfermidade degenerativa discal: a) Danos estruturais do disco A perda repentina de pressão hidrostática conseqüente a uma fratura ou micro traumatismo da placa cartilaginosa ou do rompimento interno do anel; Alterações bioquímicas que aumentam a degradação e debilidade do anel fibroso: essa é a origem do desgaste doloroso do anel discal e/ou de uma hérnia de disco. Quando o anel é forte e o núcleo bem hidratado há uma distribuição uniforme da carga através da placa cartilaginosa; Nódulos de Schmorl: danificam a placa cartilaginosa superior, causando a perda de altura do disco, diminuindo assim a pressão hidrostática. A carga axial produz um aumento de pressão na periferia do disco. b) As placas cartilaginosas vertebrais podem ser danificadas facilmente

5 5 Queda sobre os glúteos, levantar objetos muito pesados e movimentos repetitivos de levantamento. Quando ocorre a compressão discal a ponto de haver destruição, são as placas cartilaginosas que se rompem primeiro, não o disco. c) Herança e genética pobre Considera-se o fator de risco número um para a enfermidade discal degenerativa. d) A ocupação do indivíduo O tipo de trabalho que a pessoa realiza está muito relacionado a dor lombar e a ciática. e) Tabagismo Fumar danifica os leitos capilares já comprometidos (reduzindo a fonte de nutrientes do disco, desidratando-o) nas placas cartilaginosas vertebrais. Kisner e Colby (2005), enfatizam a mesma ideia etiológica citada por Ricard (2003), ao descrevem que as patologias do disco intervertebral seguem por lesão, degeneração do disco e condições relacionadas, ocasionadas por: fadiga por carga e ruptura traumática, sobrecarga axial, idade, alterações degenerativas, fatores biomecânicos, fratura por compressão, protrusões de disco (desarranjos) e estase de fluidos nos tecidos. Dessa forma, um número de fatores de risco ambiental tem sido sugerido, tais como hábitos de carregar peso, dirigir e fumar, além do processo natural de envelhecimento. Há outros indícios que apontam para a confirmação da herança genética como componente importante na etiopatogênese da hérnia discal Fisiopatologia da Hérnia de Disco Ricard (2003), aponta como causa de desgaste do disco intervertebral a queda da quantidade de moléculas de proteoglicanos agregados circulantes, tornando-se fator principal do envelhecimento. Essa redução de proteoglicanos causa dois efeitos negativos no disco. O primeiro seria a diminuição da pressão hidrostática (as células discais necessitam de um nível hidrostático constante de pressão de 3 atmosferas para funcionar normalmente); o segundo, seriam as mudanças bioquímicas, que alteram a biomecânica do disco que já não pode aguentar a carga axial. Assim sendo, aparece o sofrimento do anel externo que repercute sobre a apófise do anel e facetas. Nessa reação bioquímica, de acordo com o autor supracitado, a glicose reduzida entra em contato com as proteínas de colágeno do disco em um ambiente avascular, e isso origina a causa do envelhecimento discal, onde o colágeno do disco será transformado em uma substância mais grossa e mais frágil. Magee (2005), cita quatro etapas de lesão no disco intervertebral com agravamento gradual: a primeira é a protusão discal, segundo ele, sem ruptura do anel fibroso; a segunda é um prolapso do disco, onde somente as fibras mais externas do anel fibroso retêm onúcleo; a terceira é a extrusão do disco, ocorre que o anel fibroso é perfurado,e o material discal (parte do núcleo pulposo) move-se para dentro do espaço epidural; e a quarta etapa seria um disco seqüestrado, com uma formação de fragmentos discais do anel fibroso e do núcleo pulposo fora do disco propriamente dito. Ricard (2003), em seu estudo, faz distinção entre protusão e hérnia discal e diverge da ideia de não haver ruptura do anel fibroso na fase de protusão, além de realizar outras considerações importantes: Na protusão discal há rompimento das fibras mais internas do anel e o núcleo pulposo desliza no sentido da fissura, fazendo protuir o disco. As protusões discais podem ser assintomáticas ou dolorosas, e nesse caso, haverá rompimento maior das fibras do anel, e o nervo sinus vertebral irá transmitir os sinais de dor discal, que se manifesta por dor lombar, dor referida no membro inferior ou ciática de origem discal. A hérnia discal se caracteriza pelo

6 6 rompimento das fibras mais externas do anel fibroso e extrusão do núcleo, o que a distingue da protusão. O mecanismo da ruptura discal envolve: uma hiperpressão discal que fratura a placa cartilaginosa do disco (mais de 268 Kg. Pa/cm2); um estiramento das fibras posteriores fragilizadas do anel fibroso que se rompem. De acordo com o autor, a direção da fissura cartilaginosa é que determina a direção da hérnia/protusão discal: Se é uma fissura cartilaginosa central haverá protusão ou hérnia central, se é uma fissura cartilaginosa pósterolateral haverá protusão ou hérnia póstero-lateral. Dessa forma, as hérnias se classificam conforme o seu posicionamento em: medial ou central, póstero-lateral ou interna, foraminal, extraforaminal ou externa. Podem ser subligamentárias ou transligamentárias excluídas Fisiopatologia da Dor Ciática por Hérnia de Disco A dor ciática é antiga, mas sua relação com a hérnia de disco só foi descrita no início do século passado por Mixter e Barr (1934), a partir de um estudo denominado: Rupture of intervertebral disc with involvimento the spinal canal. Segundo os estudos de Ricard (2003), a dor ciática ocorre devido a presença de citocininas pró-inflamatórias no rompimento do anel fibroso, e dependendo do tipo de hérnia, estruturas importantes como o nervo sinus vertebral de luschka que inerva a dura máter ou o Ligamento Comum Longitudinal Posterior (LCLP), que é altamente inervado e protege as estruturas posteriores do disco, entram em contato com o material nuclear irritante, ocasionando aumento dos estímulos, pertubação na condução de influxos nervosos e edema, pode ocorrer também, a invasão do canal raquídeo ou forame de conjugação pelo material do disco, levando a compressão da raiz do nervo no forame, originando a dor lombar e/ou ciática e consequente incapacidade funcional. A origem da dor ciática envolve estímulo mecânico das terminações nervosas da porção externa do ânulo fibroso, compressão direta da raiz nervosa (com ou sem isquemia) e uma série de fenômenos inflamatórios induzidos pelo núcleo extruso (KULISCH, ULSTROM e MICHAEL, 1991). Se a protusão for importante, as raízes L5 e S1 podem estar afetadas e ocasionar uma neuralgia ciática. (WEINSTEIN e BUCKWALTER, 2000). A raiz nervosa em L4 pode ser comprimida em sua origem e curso pelas protusões do 3º disco lombar, e a raiz nervosa L5 pode ser comprimida pelo 4º disco lombar e ainda, as raízes nervosas S1 e S2 podem ser comprimidas pela protusão do 5º disco. Esforços repetidos aumentam de volume a hérnia discal, esta se protuirá cada vez mais para o canal vertebral, entrando em conflito com as raízes nervosas, principalmente do nervo ciático (RICARD e SALLÉ, 2002). 5. A Dor Ciática de origem Discal na visão da Medicina Tradicional Chinesa 5.1. Etiologia Para Maciocia (1996), a dor ciática e a dores nas costas em geral, inclusive a hérnia de disco, compartilham da mesma etiologia, patologia e tratamento. Entretanto, Chonghuo (1993), faz distinção etiológica entre a dor ciática e a lombalgia, não deixando ainda, de estabelecer uma relação de causalidade entre a hérnia de disco e a dor ciática. Dessa forma, o autor diferencia ciática em: primária e secundária, sendo que a ciática secundária é que tem relação com a causa discal. Segundo ele, esse tipo de ciática é causada pelos fatores mecânicos que tem a origem nos tecidos vizinhos aos nervos espinhais, e um dos fatores etiológicos mencionados é a hérnia de disco. A ciática secundária sempre tem a doença básica. A dor é agravada com a tosse ou espirro e com a força para evacuar. Apresenta também dor à pressão quando se

7 7 golpeia lateralmente as vértebras lombares, além disso, aparecem os transtornos motores da região lombar e os movimentos provocam a irradiação da dor para o membro inferior (CHONGHUO, 1993). Maciocia (1996), refere que as condições patológicas mais comuns para esse tipo de afecção são: retenção de Frio e Umidade, Estagnação de Qi e Sangue devido a esforço excessivo e Deficiência do Rim. a) Retenção de Umidade-Frio. Segundo ele, pode haver predominância de Frio ou Umidade. Na predominância do Frio, pode haver rigidez e contração da musculatura das costas, a dor tende a ser mais severa, aliviada pelo movimento e agravada pelo repouso. Se houver predominância de Umidade os sintomas possíveis são: inchaço, formigamento e sensação de peso. Se houver a associação da retenção Umidade-Frio pode haver uma Síndrome de Obstrução Dolorosa na parte inferior das costas; b) Estagnação de Qi. Nessa condição patológica, o autor cita como característica uma dor severa, do tipo facada. Essa dor tende a piorar com o repouso e melhorar com exercício moderado, podendo piorar com exercício excessivo. Ao toque, a região estará mais sensível, não respondendo às alterações do clima e agravando nas posições em pé e sentada. Haverá tensão e rigidez acentuada dos músculos das costas e diminuição de movimentos; c) Deficiência do Rim. Qualquer Deficiência do Rim causa dor crônica nas costas, porém, a mais comum é a proveniente de Deficiência de Yang do Rim. A Deficiência do Rim facilita a invasão de frio e umidade e traumas repetidos que pode ser mais comum na meiaidade ou entre idosos, contudo, pessoas jovens também podem ser acometidas e nesse caso, a Deficiência do Rim seria uma Deficiência hereditária. Na patologia de Deficiência do Rim, haverão crises de dor do tipo surda que melhora com o repouso e piora mediante o cansaço. A atividade sexual pode agravar essa dor, e se a mesma for causada por uma deficiência de Yang do Rim, pode ocorrer uma sensação de frio nas costas com melhora obtida mediante a aplicação de calor. Dessa forma, o autor relaciona retenção de Umidade-Frio, Estagnação de Qi e Sangue e Deficiência do Rim como condições interativas, ou seja, uma influenciando a outra, exemplificando que, invasões repetidas de Frio-Umidade causam retenção permanente de Umidade-Frio nos músculos das costas. Essa retenção vai enfraquecendo os Rins, já que interfere na transformação da Água do Rim, levando à deficiência do órgão; por outro lado causando Estagnação de Qi e de Sangue, pela obstrução da circulação na região Canais de Energia envolvidos na Dor Ciática de origem Discal Acerca da região lombar e suas estruturas, bem como seus Meridianos ou Canais de Energia correspondentes, Maciocia (1996) refere que área inferior das costas é intensamente influenciada pelos Meridianos da Bexiga e do Rim, e detalha isso ao citar os Meridianos Principal, Muscular e Divergente da Bexiga, fluindo ao longo das costas, músculos e coluna respectivamente; os Meridianos do Rim, a saber, o Principal que flui ao longo da coluna e vai para os Rins e para a Bexiga, o Muscular que flui ao longo da face anterior da coluna e o Meridiano Divergente que flui para cima com o Meridiano da Bexiga e, no nível do ponto B23 (Shenshu), encontra o Vaso Dai Mai. O autor cita ainda, o Vaso Governador como sendo um canal intimamente relacionado com os Rins, também fluindo ao longo da coluna, e o Vaso Penetração, também originado entre os Rins.

8 8 Yamamura (2001), reforça esse entendimento ao citar que a região lombar é energizada pelo Shen (Rins), pelo Canal de Energia Curioso Du Mai (Vaso Governador), pelo Canal de Energia Principal do Pangguang (Bexiga) e pelos Pontos Shu do dorso dos órgãose vísceras; As afecções energéticas, principalmente funcionais e orgânicas, podem acometer a área onde se situa o ponto Shu do dorso, ocorrendo, em geral, estagnação de Yang Qi nesses pontos, promovendo contratura dos músculos paravertebrais, processos inflamatórios com o aparecimento de substâncias algogênicas, isquemia tissular e, sobretudo, alterando o equilíbrio sol-gel do disco intervertebral, com isso é alterado a pressão hidrostática do disco intervertebral, induzindo aprocesso degenerativo do ligamento longitudinal posterior, microrroturas e microextravasamento do conteúdo discal [...] (YAMAMURA 2001). a) O Rim (Shen). Partindo do conceito: A parte inferior das costas é a residência dos Rins extraído do livro Simples Question, citado por Maciocia (1996), podemos citar quatro funções fisiológicas principais do Rim, de acordo com Chonghuo (1993): Armazenar o Jing (Essência). É a matéria fundamental da qual se constitui o corpo e necessária para efetuar atividades diversas. Divide-se em duas partes: o Jing congênito e o adquirido; Controlar os líquidos. Os líquidos que se reúnem na Bexiga, passam pelo processo de separação do límpido do turvo, e por meio da função do Yang dos Rins o límpido será conservado e transportado para o pulmão e este o distribuirá para todo o corpo, e o turvo será eliminado do corpo em forma de urina; Receber o Qi (Ar). Dessa forma, o Qi puro inalado pelo Pulmão desce para os Rins que auxiliarão na regulação da respiração; Formação dos ossos. Os Rins determinam a condição dos ossos, gera a medula e chega ao cérebro. Sendo assim, se a Essência dos Rins é suficiente, os ossos serão fortes, do contrário, haverá debilidade e dor em regiões como lombar e joelhos. O Shen (Rins) é o órgão mais solicitado e importante do nosso organismo, pois é o órgão-fonte, gerador do yang e do yin do corpo. Desse modo, fatores inatos, emoções, fadiga, exposição ao frio e a umidade ou alimentação desregrada podem levar à deficiência energética do Shen (Rins) e de seu Canal de Energia Principal, refletindo-se por fraqueza energética da região lombar com dores lombares (YAMAMURA, 2001). b) O Meridiano dos Rins, o Chao-Yin da perna. Sendo Yin, este meridiano se apresenta acoplado ao meridiano da bexiga, Yang. Uma das características de depleção Energética do Rim é a lombalgia (WEN, 1985); c) Meridiano da Bexiga, Tai-Yang da perna. Este meridiano recebe a energia do meridiano do intestino delgado e a transmite ao meridiano dos rins. Sua natureza é Yang, apresentando-se acoplado ao meridiano dos rins que é Yin. Dentre os sintomas de comprometimento do Canal da Bexiga estão: dor na nuca e costas, lombalgia, rigidez na nunca e costas, dor ciática, dor na região ílio sacra, formigamento na perna ao longo de seu trajeto. A deficiência de Qi no referido canal, pode provocar estagnação de Qi e de Xue (sangue) no nível da região lombar, e manifestar-se por enfraquecimento dos músculos paravertebrais, com conseqüente desequilíbrio muscular, que correspondem a fatores biomecânicos indutores de algias lombares. (YAMAMURA, 2001; WEN, 1985); d) O Meridiano da Vesícula Biliar, o Chao-Yang das pernas. Este meridiano é de natureza Yang, acoplado ao meridiano do fígado, que é de Yin. A sintomatologia do comprometimento do canal a nível dos membros inferiores é: dor no quadril, coxa e perna, ocasionada pela Deficiência de Energia e Sangue. Dessa forma, tem o seu interior invadido pelo fator patogênico, devido as síndromes de Taiyang não se eliminarem e se transmitirem

9 9 internamente, ou porque o fator patogênico invade diretamente o Shaoyang, fazendo com que o mecanismo não funcione corretamente. (CHONGHUO, 1993; WEN, 1985); e) O Meridiano do Estômago, Yang-Yin da perna. O meridiano do estômago é um meridiano Yang acoplado com o meridiano do baço-pâncreas, que é Yin. A sintomatologia do Canal em relação aos membros inferiores quando afetado é: dor, parestesia e adormecimento ao longo do meridiano; f) Du-Mai (O Meridiano do Governador). Este meridiano é o Mar de Energia Yang, tem um ramal que sobe pelo períneo, passa por baixo do abdômen, ligando-se à bexiga e aos rins [...] No Du Mai circula a energia ancestral que é a qualidade e a quantidade das diversas energias que herdamos dos nossos pais e da longa série de antepassados; ela atua como um catalisador que se desgasta lentamente no decorrer da vida, mas que se esgota rapidamente no caso de estilo de vida excessivo e processos patológicos graves. Quando este meridiano apresenta algum problema, haverá espasmo e rigidez da coluna vertebral (ECKERT, 2012; MARQUES, 2009; WEN, 1985); g) Chong-Mai (O Meridiano da vitalidade). Quando o Chong Mai está acometido, o paciente apresenta dor localizada ao longo de sua extensão; na parte anterior da coluna, o sintoma pode ser dor na região renal com piora à flexão e à extensão da coluna [...] no ramo descendente os sintomas podem ser: dor no ânus e na parte interna da coxa até o pé. No ramo secundário posterior, o paciente pode apresentar dor lombar [...] (MARQUES 2009); h) Shu (dorsais) e Mo (ventrais). Os pontos Shu (dorsais) de acordo com Chonghuo (1993), são pontos que se encontram na região dorsal do corpo, onde a Energia dos órgãos internos se transporta e se dispersa. Localizam-se no Canal de Energia da Bexiga, situados mais ou menos no nível do órgão que representam; são Yang e tratam doenças das Vísceras. Os pontos Mo (ventrais) são aqueles onde se concentra a Energia dos Órgãos, se localizam no tórax e no abdome e a maioria também está no nível do Órgão que correspondem; são Yin e tratam doença dos Órgãos. Os pontos dorsais e ventrais podem ser utilizados em combinação em casos complexos, nas afecções dos Canais de Energia, acoplados interiorexteriormente e na associação de sintomas de excesso e deficiência, entre outras disfunções Diagnóstico Energético da Dor Ciática de origem Discal Maciocia (1996), descreve tópicos para diagnóstico da ciática e demais afecções da coluna: a) Observação. Nesse tópico, observa-se a cor da face do paciente, se estiver pálida indica Deficiência de Yang do Rim, se estiver escura indica deficiência do Yin, se azulada, indica estase de sangue e dor crônica. Observa-se ainda se há presença de vênulas congestionadas na parte posterior das pernas, indicando estase de Sangue nos Meridiano de Conexão das costas, e verifica-se se há afundamento muscular no ponto R 3, caracterizando Deficiência do Rim. b) Interrogatório. Durante o interrogatório deve-se esclarecer se a dor é aguda ou crônica. Avaliando dessa forma os tipos de dor, para se compreender se trata-se de Estagnação de Qi e de Sangue (dor tipo facada), Deficiência (dor tipo surda), Deficiência do Rim (dor que melhora com o repouso ou melhora pela manhã e piora gradativamente durante o dia e não sofre com alteração climática), invasão de Vento Frio (dor que piora pela manha e melhora durante o dia), ou invasão externa de Frio e Umidade (dor que piora mediante o clima Frio e Úmido). c) Palpação. Se os músculos das costas estão tensos e rígidos, indica estase de Sangue, proveniente de trauma. Se as costas ou a parte posterior das pernas são frias, denota

10 10 Deficiência de Yang do Rim; se a área de dor é muito grande, sugere Deficiência do Rim ou invasão de Frio e Umidade, se é pequena, trauma. Se faz importante, detectar pontos sensíveis: B 26, B 25, B 54, Tunzhong, B 36 e B 37, a fim de identificar os meridianos envolvidos e pontos Ah Shi. d) Pulso. A parte inferior das costas é refletida na posição posterior esquerda do pulso (Meridiano da Bexiga), se o pulsofor em Corda e Flutuante: dor aguda com exacerbação de um problema crônico nas costas; se for Fino, Profundo e ligeiramente em Corda: dor crônica nas costas em um fundo de Deficiência do rim, se essa posição for atada, indica invasão de Umidade Frio no meridiano da Bexiga. O autor cita que de acordo com a obra A study of the eight extraordinary vessels, quando o pulso esquerdo é flutuante e levemente em corda nas três posições, reflete tensão do Vaso Governador e dor aguda nas costas por Vento Frio. Os pulsos: Fraco e Flutuante (Macio), Fino e ligeiramente em Corda, indicam dor crônica por Umidade. O pulso em Corda e Rápido, denota invasão de Umidade-Calor nos Meridianos das costas. e) Língua. Chonghuo (1993), ressalta a importância da avaliação da língua, pois a mesma está vinculada a certos órgãos internos, e às vezes, refletem as mudanças patológicas desses órgãos. Dessa forma, a língua é dividida em quatro partes: a ponta (Coração), o centro (Pulmão e Estomago), a raiz (Rim) e as bordas (Fígado e Vesícula Biliar). Dessa forma, nas Síndromes de Frio, a língua estará com aspecto mais descorado que o normal (sintoma de debilidade da Energia Yang e de insuficiência de Energia de Sangue); no caso de Estagnação de Qi e de Sangue, a língua se apresentará purpúrea. Se essa língua purpúrea estiver seca, indica que a Estagnação é consequência do calor, se estiver úmida, decorre que a Estagnação é consequência de Frio. Uma língua com saburra branca e fina, sugere uma Síndrome de Frio e que o fator patogênico exógeno ainda não penetrou no interior do corpo. Se a língua estiver pálida e toda coberta por uma saburra branca, indica Síndrome de Frio interno. A saburra amarela aparece em Síndromes de Calor ou Calor de origem interna. A Saburra de cor cinza, revela a presença de Frio e Umidade. 6. Estudos relacionados ao tratamento da Dor Ciática de origem Discal Yamamura et. al, (1996), realizaram um estudo com uma amostra de 41 pacientes. Os mesmos apresentavam quadro clínico de lombalgia com dor irradiada para os membros inferiores, e resultado clínico e tomográfico compatível com o diagnóstico isolado de hérnia de disco intervertebral lombar. Foram avaliados os parâmetros de intensidade de dor relatada, capacidade de andar, correr, subir e descer escadas; atividades cotidianas como o tempo que podiam permanecer sentados, deitados ou em pé; o aparecimento ou agravamento da dor com a manobra de Vasalva e parâmetros objetivos como o Teste de Elevação da Perna Retificada, Teste de Shober (movimento de flexão) de Moll (inclinação lateral) e extensão da região lombar. Foram realizadas 30 aplicações de acupuntura com 30 minutos de duração cada sessão. Os pontos de tratamento foram: M-BW-35 (Jiaji),VG 2, VG 4,VB 30, B 5, B 60, R 2, R 3, ID 3 e M-HN-3 (Yintang). Os pontos adicionais para o tratamento específico do Canal de Energia afetado foram: Vesícula Biliar: TA 2, TA 3, VB 41 e VB 43. Estômago: IG 2, IG 3, E 43 e E 44. Bexiga: ID 2, ID 3, B 65 e B 66. Esse primeiro estudo rendeu um bom resultado, e fez com que Yamamura et. al, (1996), decidissem prosseguir a pesquisa, que contou com outros colaboradores e apenas 22 dos 41 pacientes que deram início a primeira pesquisa. O tratamento durou em média de 3-9 meses e média de 24,8 aplicações de acupuntura. Foi realizado o controle tomográfico em média 3,2 meses após remissão do quadro clínico da hérnia de disco para observar a evolução do

11 11 tratamento. Desses 22 pacientes que faziam parte da amostra, 10 apresentavam hérnia discal isolada. Os pontos de tratamento utilizados foram os mesmos da primeira pesquisa. Com o avanço dos resultados e na tentativa de dar continuidade as pesquisas, Yamamura et. al, (1996), realizaram outro estudo com uma amostra maior. Desta feita, com 82 pacientes que apresentavam queixa de dor lombar com irradiação para os membros inferiores. Desses, 21,9% tinham diagnóstico de hérnia discal intervertebral lombar isolada, os demais apresentavam dor resultante de outras afecções da coluna vertebral. Os pontos de tratamento citados nas pesquisas anteriores, foram mantidos nessa pesquisa. O resultado final de todos os estudos, foi uma melhora importante em todos os parâmetros avaliados, sendo que o estudo em que a amostra foi de 82 pacientes apresentou o resultado mais significante de todos, com redução em 100% dos casos em relação ao tamanho da hérnia. Dessa forma, de acordo com Yamamura et. al, (1996), a acupuntura tem melhor efeito nas doenças com menores lesões orgânicas do que com maiores lesões anatômicas. 7. Sugestão de protocolos de pontos sistêmicos de Acupuntura para o tratamento da Dor Ciática de origem Discal Os pontos para os protocolos abaixo, foram selecionados de acordo com a natureza da dor (Aguda e Crônica), localização mais comum da dor ou canal afetado (posterior e lateral), e Disfunções Energéticas (Retenção de Umidade-Frio, Estagnação de Qi e Deficiência de Rim). D O R A G U D A D O R Disfunções Energéticas Localização Retenção de Retenção de Estagnação de Deficiência de da dor ou canal afetado Umidade Frio Qi Rim VB 31 VB 31 VB 31 VB 31 - Lateral VB 40 VB 40 - VB 40 - B 40 B 40 - B 40 - B 26 B 26 B 26 - B 26 B 54 B B B 58 - B 62 - B 62 B 62 - B B 57 - B B 59 - B 17 B 17 - B 17 - B B 25 - B B 36 - Posterior B B 37 - B B 65 - VG VG 26 - VG 8 VG 8 - VG 8 - VG 3 VG 3 VG 3 VG 3 VG 3 VG 4 VG 4 VG 4 VG 4 VG 4 VB 30 VB 30 VB 30 VB 30 - VB 34 VB 34 - VB 34 - ID ID 2 ID 2 ID 3 ID 3 - ID 3 - TA TA 2 - TA TA 3 - Jiaji - - Jiaji - Shi qi zhu xia - Shi qi zhu xia Shi qi zhu xia - Lateral VB 39 VB 39 - VB 39 VB 39 B 10 - B B B 60 B 60 B B 57 -

12 12 C R Ô N I C A Posterior B 17 B 17 - B 17 - B 26 B 26 B 26 - B 26 B B 25 - B 23 B 23 - B 23 B 23 B B 36 - B B 66 - VG 4 VG 4 VG 4 VG 4 VG 4 VG 8 VG 8 - VG 8 - VG 3 VG 3 VG 3 VG 3 VG 3 VB 34 VB 34 - VB 34 - Jiaji - - Jiaji - Fonte: (CHONGHUO, 1993; JUNING, 1996; MACIOCIA, 1996) Tabela 1 Sugestão de protocolo de pontos sistêmicos de acupuntura para dor ciática 7. Considerações Finais As referências pesquisadas indicam um bom prognóstico para o tratamento da dor ciática, com bons resultados na patologia de base que é a hérnia de disco, além disso, permitem a elaboração de protocolos de tratamento utilizando pontos sistêmicos de acupuntura, como os que foram sugeridos neste estudo. É importante ressaltar, que esses protocolos norteiam o tratamento, porém, precisam se moldar às necessidades peculiares de cada paciente. Por isso, os efeitos da acupuntura se destacam, tornando-a um recurso importante para tratamentos. No entanto, recomenda-se que, não obstante as dificuldades de escassez literária e estudos sobre o tema, a produção de mais pesquisas científicas no campo da Acupuntura seja instigada, uma vez que, patologias envolvendo a coluna vertebral sempre permearam o cotidiano da sociedade, e muito mais nos dias atuais com a celeridade da vida moderna gerando estresse e maus hábitos. 8. Referências CIPRIANO, J. J. Manual Fotográfico de Testes Ortopédicos e Neurológicos. São Paulo: Manole, CHONGHUO, T. Tratado de Medicina Chinesa. São Paulo: Roca, DRAKE, L. R.; VOGL, W.; MITCHELL, M. W. A. Gray. Anatomía para estudiantes. Madrid: Elsevier, DUTTON, M. Fisioterapia ortopédica. Exame, avaliação e intervenção. Porto Alegre: Artmed, ECKERT, A. Oito Meridianos Maravilhosos: funções psíquicas e físicas dos oito vasos extraordinários da medicina chinesa tradicional. 2 ed. São Paulo: Roca, GABRIEL, M. S.; PETIT, J. D.; CARRIL M. L. S. Fisioterapia em Traumatologia Ortopedia e Reumatologia. Rio de Janeiro: Revinter, JUNYING, G.; WENQUAN, H.; YONGPING, S. Selecionando os pontos certos de acupuntura: um manual de acupuntura. São Paulo: Roca, KISNER, C.; COLBY, L. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e técnicas. 3 ed. São Paulo: Manole, KULISCH, S. D.; ULSTROM, C.L.; MICHAEL, C. J. The tissue origin of low back pain and sciatica: a report of pain response to tissue stimulation during operations on the lumbar spine using local anesthesia. The Orthopedic Clinics of North America, Minneapolis, v. 22, n. 2, p.181-7, MACIOCIA, G. A prática da medicina chinesa: tratamento de doenças com acupuntura e ervas chinesas. 1 ed. São Paulo: Roca, MAGEE, D.J. AvaliaçãoMusculoesquelética. 4 ed. Barueri- SP: Manole, 2005.

13 13 MARQUES, F. A. Pronto atendimento em acupuntura. Tirando a dor com um único ponto. São Paulo: Roca, MIXTER W. J.; BARR, J. S. Rupture of intervertebral disc with involvement of the spinal canal. N Engl J Med. 1934; 211: MOORE, L. K; DALLEY, F. A. Anatomia orientada para a clínica. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, MYERS, R. A. Medicina. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, (National Medical séries para estudo independente). NEGRELLI, W.F. Hérnia discal: Procedimentos de tratamento. Acta Ortopédica Brasileira, São Paulo v. 9 n. 4 - out/dez, NEVES, L. M. Diagnóstico em Acupuntura: avaliação e tratamento. 2 ed. Porto Alegre: Merithus, PINHEIRO, J. I. O Paracérebro: novos horizontes para a medicina. Goiânia: PUC Goiás, REQUENA, Y. Acupuntura e Psicologia. São Paulo: Andrei, RICARD, F.; SALLÉ, J. L. Tratado de Osteopatia: Teórico e prática. São Paulo: Robe, RICARD, F. Tratamiento osteopático de las lumbalgias y lumbociáticas por hérnias discales. Madrid: Panamericana SANTOS, A. Hérnia de disco afeta 5,4 mi. Odiário.com, Maringá PR, Disponível em: file:///i:/h%c3%a9rnia%20de%20disco%20afeta%205,4%20mi%20%20sa%c3%bade.htm Acesso em: 20 Set SPONCHIATO, D. Dossiê: Medicina Integrativa. Galileu, n. 250, fev. 2013, p WEINSTEIN, S. L.; BUCKWALTER, J. A. Ortopedia de Turek: Princípios e sua aplicação. 5 ed. São Paulo: Manole, WEN, S. T. Acupuntura clássica chinesa. São Paulo: Cultrix, YAMAMURA, Y. et. al. Tratamento da síndrome facetária pela acupuntura. Revista Paulista de Acupuntura, v.1, n.1 Jun/ Dez, YAMAMURA, Y. et. al. Tratamento da hérnia do disco intervertebral lombar pela acupuntura: Análise de 41 pacientes. Revista Paulista de Acupuntura, v.2, n.1, Jan/ Jun, YAMAMURA, Y. et. al. Evolução da hérnia de disco intervertebral lombar como tratamento pela acupuntura. Revista Paulista de Acupuntura, v. 2, n. 2, Jul/ Dez, YAMAMURA, Y. et. al. Acupuntura no tratamento das lombalgias com irradiação para os membros inferiores: Análise de 82 pacientes. Revista Paulista de Acupuntura, v.2, n.2, Jul/Dez, 1996 YAMAMURA, Y. Acupuntura Tradicional: A arte de Inserir. 2 ed. São Paulo: Roca, ZHANG, X. Acupuncture review and analysis of reports on controlled clinical trials. Geneva, 1991.