Ideias empreendedoras que deram certo: área de Assistência Domiciliar ( Home Care)

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1 Ideias empreendedoras que deram certo: área de Assistência Domiciliar ( Home Care) Luiza Watanabe Dal Ben* Nascimento da idéia Em março de 1978 iniciei minha carreira profissional como enfermeira de cuidados intensivos (UTI) no Hospital 9 de Julho. Em 1982 casei-me e para continuar lecionando para técnicos de enfermagem solicitei à minha chefia, que me transferisse da UTI pela redução de plantões, apesar da diminuição do salário. Fora da UTI, atuei na pediatria e em todas as outras unidades de internação do hospital. A partir de 1985 fui alocada no setor de educação continuada do hospital, atuei na elaboração e implementação de estratégias para o desenvolvimento das lideranças de todos os setores da instituição, incluindo a enfermagem. Para tanto preparei-me para exercer com competência as minhas atividades. Em 1980 conclui licenciatura em Enfermagem pela Faculdade de Educação da Universidade de São Paulo; participei de associações de recursos humanos da cidade de São Paulo e da Sociedade Brasileira de Educação Continuada em Enfermagem SOBRECEn; em 1991 conclui o curso de especialização em administração de serviços de saúde e hospitalar pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSPUSP). Neste curso, estudei como eram os sistemas de saúde de outros países americanos e europeus e a tendência de que os hospitais seriam grandes centros de tecnologia, os pacientes seriam monitorados em suas próprias casas e se submeteriam a cirurgias em ambulatórios 1. Apesar do reconhecimento do meu trabalho no hospital, o único que eu vivenciei, o meu desejo era de estar mais próxima aos pacientes para habilitá-los ao seu autocuidado, após a alta hospitalar. Esses eram momentos privilegiados sem paralelo com muito significado para a minha existência humana: a chance de aliviar o sofrimento, potencializar os recursos do paciente e seus familiares, de resgatar seres para a vida e a oportunidade também de conduzi-los para uma morte com dignidade, sempre eram imbuídos de um novo significado e integração de valores ao meu cuidado e de toda a equipe de enfermagem 1. O valor ao paciente na prestação dos serviços, só pode ser compreendido no nível de condições de saúde. O valor é determinado por quão bem um prestador atende a cada condição de saúde, não pela amplitude dos seus serviços. O valor entregue em uma condição de saúde é decorrente de um conjunto completo de atividades e especialidades envolvidas. Não são os papéis, as habilidades ou as funções, isoladamente, que importam, mas o resultado em geral 2. Em setembro de 1991, abracei a oportunidade de montar o meu consultório de enfermagem, ao lado do hospital onde eu trabalhava, em um prédio centro médico. Escrevi todo o plano de negócio do empreendimento 1

2 (estrutura, processos e resultados, abrangência) com previsão do retorno financeiro após 3 anos. Em relação aos meus conhecimentos eu tinha convicção de minhas competências gerenciais e confiança de minha prática cuidativa, consegui assumir uma posição como agente positivo, com crescimento do negócio de forma sustentável e lucrativa. Sempre estive atenta ao fato de que o maior patrimônio era eu mesma. Tinha convicção sobre o tema Cuidado de enfermagem eu entendo 1! Este processo de mudança envolveu conviver com perdas, abandono, desistência das histórias das quais eu estava confortável. Ancorei muito nos professores do curso da FSPUSP, venci as resistências ao expor minhas convicções, reciclei novos aprendizados, compreendi o que podia ser integrado à minha vida e muitas vezes com novo significado 1. Em janeiro de o consultório de enfermagem transformou-se em empresa com o status de pessoa jurídica, sendo possível celebrar contratos de credenciamento, de acordo com as exigências das organizações, para prestar a assistência domiciliar hoje consagrada na sigla AD ou para conduzir procedimentos de enfermagem em domicílio 1,3. A aceitação como enfermeira nessa prestação de serviços começou a tornar-se mais fácil a partir do momento em que eram entregues aos administradores o Código de Ética de Enfermagem e a legislação sobre o exercício profissional da enfermagem, respectivamente a Lei n 7.498, de 25 de junho de 1986, e sua regulamentação, o Decreto n , de 8 de junho de Com efeito, na carta de apresentação das nossas atividades às empresas, era destacado o art. 13 desse documento onde estava estabelecido: Todas as atividades dos auxiliares de enfermagem e técnicos de enfermagem deveriam ter a supervisão, orientação e direção do enfermeiro,3. Assim é que, entre 1992 e 1994, significativa parcela das empresas que procuravam nossos serviços e com as quais mantivemos os primeiros contatos, manifestava insatisfação com os seus clientes da área da saúde por terem eles contratado diretamente auxiliares de enfermagem e enfrentarem problemas de caráter ético-legal ou trabalhista, relacionados, em sua maioria, com a inadequada postura profissional. Era indubitável tratar-se de uma situação que punha a descoberta a ausência da supervisão do enfermeiro 1,3. Nesse ritmo, em março de 1994 pedi demissão do hospital onde trabalhava. A partir de então, dediquei-me exclusivamente às atividades da empresa que tinha sido instituída com a finalidade de prestar serviços especializados de enfermagem em domicílio, com supervisão de enfermeiro 24 horas contínuas 1,3. Tudo indicava que o ideal de ser enfermeira com independência estava se concretizando, fato que me fazia sentir realizada e satisfeita. Por sua vez, os enfermeiros da equipe do consultório de enfermagem, reconhecidos profissionalmente pela assistência personalizada que prestavam aos doentes e 2

3 aos seus familiares, eles também se sentiam responsáveis e autônomos e deixavam transparecer uma satisfação sem medidas. Busca do conhecimento cientifico Desde quando comecei as tarefas da prestação de serviços nos períodos em que os compromissos com o emprego no hospital me permitiam dediquei-me à modalidade de internação domiciliar. O desafio era demonstrar a necessidade de horas diárias de assistência de enfermagem domiciliar para cada paciente aos responsáveis financeiros, pois os custos envolvidos precisavam ser bem utilizados. As necessidades exigiam a permanência de profissionais auxiliares e técnicos de enfermagem por um período de seis a vinte quatro horas para cumprir os procedimentos da enfermagem, como sendo a extensão do tratamento hospitalar. Os tipos de modalidades de assistência domiciliar são visitas, atendimentos/procedimentos, gerenciamento de doenças crônicas/monitoramento e internação domiciliar. O que as diferencia é a necessidade da permanência do profissional técnico de enfermagem (TE) e do auxiliar de enfermagem (AE), no domicílio do paciente 3. A realidade dos fatos é que o bom desempenho da equipe de enfermagem se reflete de imediato na satisfação dos pacientes e de seus familiares, por sermos os profissionais da linha de frente, contato direto com o cliente/paciente. É o que tem demonstrado a minha experiência que constatou ainda que esse bom desempenho está diretamente relacionado com o somatório das seguintes condicionantes: uma justa adequação da permanência do profissional de enfermagem às necessidades do paciente; a conformidade do perfil pessoal e profissional aos desejos desse paciente (a empatia entre a pessoa que cuida e a pessoa que está sendo cuidada); a viabilidade dos custos; a provisão adequada de medicamentos, materiais e equipamentos, a eficiente supervisão exercida pela enfermeira e uma estrutura de comunicação rápida e precisa 4. A prática de enfermagem em assistência domiciliar e a responsabilidade pelas questões ético-legais levaram-me à busca de caminhos que me sinalizassem mais segurança na empreitada, principalmente no que dizia respeito à tomada de decisão para fixar as horas diárias a serem debitadas na assistência e que fossem, a um só tempo, não só adequadas às necessidades dos pacientes e justas em relação às exigências dos provedores financeiros, como também estivessem de acordo com o sistema de medicina suplementar. Todas essas questões motivaram-me a estudar com afinco o tema específico que envolvia o modo mais correto de calcular o pessoal que deveria intervir na assistência em domicílio 4. Então, no ano de 2000, na oportunidade da minha dissertação de mestrado, havia traduzido para o português, com algumas adaptações, o sistema de pontuação TISS Intermediário: Sistema de Pontuação para Intervenção Terapêutica em Pacientes sem UTI, publicado por David J. Cullen junto com outros colaboradores. Este estudo resultou um instrumento para 3

4 também calcular as horas diárias necessárias ao bom desempenho dos profissionais 3,5. A gestão da qualidade envolve os problemas com pessoal, produtividade e custos, sendo que a manutenção da qualidade do atendimento e a contenção dos custos não podem ser separadas. Quantificar corretamente as horas dedicadas à assistência domiciliar foi uma inquietação que sempre me acompanhou ao longo da minha trajetória profissional. Na assistência domiciliar os contextos de atuação são sempre únicos, o que demandará do Enfermeiro contínua reflexão sobre a sua atuação junto à família não apenas de maneira pontual, mas ao longo do tempo, considerando as mudanças que sofrem estes mesmos contextos. O profissional precisa compreender e conhecer o cenário mercadológico em que atua, discutir as principais tendências que estão transformando a economia, a tecnologia, os mercados, estruturas familiares e o ambiente político-social para melhor orientar os rumos da organização do seu trabalho. Desfazer mitos e reconhecer o seu potencial a fim de executar ações de enfermagem que intervenham positivamente na assistência ao paciente e seus familiares 1,3,4. No doutorado da Escola de Enfermagem da Universidade de São Pulo (EEUSP) concluído em 2005, versou sobre a percepção de gerentes e enfermeiras especificamente quanto ao cálculo do pessoal de enfermagem em assistência domiciliar. Propusemos um modelo para calcular com exatidão o pessoal de enfermagem, que divulgamos em 2005 na forma de livro 3,4. Sistemática operacional de uma empresa de assistência domiciliar No domicílio as relações humanas se tornam muito mais transparentes, revelando fragilidades e particularidades tanto de assistidos quanto da equipe que os assiste. Cabe ao enfermeiro monitorar a dinâmica das relações humanas no contexto da assistência domiciliar, para que o equilíbrio entre as relações profissionais e pessoais seja assegurado. Na minha prática assistencial o sucesso da assistência domiciliar relaciona-se diretamente ao processo da implantação, cujo processo inclui: a consulta de enfermagem, a avaliação das condições do domicílio, a estrutura necessária para receber o paciente e o preparo da equipe interdisciplinar para atender o paciente. Cabe ao enfermeiro ser o elo de toda a equipe, esclarecer os papéis de todos os membros, de forma escrita e verbal (Manual de Orientações ao paciente contendo seus direitos e deveres e de todos os profissionais que o atenderão) 6. A empresa deve encurtar as distancias, pois cada domicílio, constitui em um hospital virtual, como também, proporcionar condições para viabilizar uma assistência segura ao paciente, familiares e profissionais 3,6. As diretrizes da Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente-REBRAENSP-Polo São Paulo têm subsidiado as equipes de enfermagem nesse sentido. A enfermagem é a equipe da linha de frente em assistência domiciliar, o preparo dos enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem é fundamental, principalmente no desenvolvimento de suas competências humanas, que hoje 4

5 constituem o ponto número um em seleção. Aprender a lidar com os pares contraditórios entre impotência e onipotência, sofrimento e prazer, frustração e satisfação diariamente exige uma maturidade emocional e muita vontade de lidar com o novo. Cada paciente, seus cuidadores e familiares estão inseridos em dinâmicas únicas, próprias e diferentes exigindo olhares específicos com intervenções adequadas, a fim de superar as suas expectativas e alcançarmos os nossos objetivos de promoção de qualidade de vida segundo a ótica do cliente. Acreditamos que esse é o poder invisível da enfermagem que muitas vezes esquecemos, e que somados à execução de um marketing da profissão se faz urgentemente necessário. O avanço de tecnologia digital possibilita tratar o paciente no espaço domiciliário que não são os hospitalares, proporcionando monitoramento seguro e confiável em relação aos dados clínicos do paciente. Para a Dal Ben Home Care, entendemos que a tecnologia deve estar sempre a favor do cuidado. Um dos critérios de elegibilidade do paciente para a internação domiciliar é ter um sistema de comunicação eficaz. Acompanhamos a evolução da telefonia, inicialmente telefone fixo e depois a móvel. Em 2004 implantamos um sistema via WEB e atualmente realizamos a comunicação por netbook em todas as residências para a comunicação on line, evolução da equipe interdisciplinar, registro no prontuário eletrônico, registro de uma ficha de alerta clínicos para os técnicos e auxiliares de enfermagem o que fomenta um raciocínio clínico e subsidia ações para educação permanente da equipe de enfermagem 1;6. A gestão da qualidade envolve os problemas com pessoal, produtividade e custos, sendo que a manutenção da qualidade do atendimento e a contenção dos custos não podem ser separadas. São necessárias múltiplas habilidades e especialidades em todos os estágios do ciclo de atendimento de uma condição de saúde 2. O home care implica que no dia-a-dia é preciso tomar decisões e resolver problemas com o paciente, ou em seu nome, em relação às intervenções médicas, internação hospitalar, rotinas diárias, controle da dor e outros sintomas, além de decidir sobre o local onde a pessoa deve viver e até morrer. Nessa circunstância, é necessário analisar os riscos e garantias, as despesas decorrentes, proteção contra eventuais descuidos ou maus tratos, procurando equilibrar os recursos existentes, as preferências e capacidades, tanto do paciente como do cuidador 7. Elegibilidade do paciente para ser assistido em seu domicílio O objetivo da prática de assistência no domicílio é desenvolver e integrar um plano de trabalho, o qual é implementado junto ao paciente e sua família no seu lar, proporcionando a adaptação, independência e melhor qualidade de vida a eles. A consulta de enfermagem subsidia a necessidade de horas diárias de assistência de enfermagem ao paciente e os seus familiares. Por se tratar de a maioria serem pacientes portadores de condições crônicas saliento que o 5

6 alcance dos objetivos da assistência de enfermagem domiciliar inclui sempre a reabilitação. A sistematização da assistência de enfermagem é composta de: realização do exame físico, composição do desenho genograma e ecomapa do paciente baseado no Modelo de Calgary de Avaliação da Família 8, avaliação da estrutura do ambiente para receber o paciente, avaliação da dinâmica familiar, previsão e provisão de medicamentos, gerenciamento dos fornecedores dos materiais e equipamentos e da relação com a organização de suporte como exames de análises clínicas, radiológicos, eletrocardiogramas, serviço de remoção, entre outros. A previsão de materiais indispensáveis para um atendimento seguro e rápido, quando houver agravos e também a previsão de estrutura como a falta de energia elétrica para o funcionamento de equipamentos de uso contínuo ou daqueles que comprometem diretamente a assistência como aspiradores de secreção, ventiladores mecânicos e ventiladores não invasivos são imprescindíveis em assistência domiciliária 3. Cuidar de um paciente com segurança em seu domicílio e a implementação do plano terapêutico com o objetivo de proporcionar-lhe uma melhor qualidade de vida, requer do enfermeiro uma reflexão contínua para a construção desse conhecimento. Atender às expectativas do paciente e de sua família são fundamentais porque esses estão imbuídos de valores sócioculturais que sempre precisam ser desvelados pelo enfermeiro e a sua equipe. A equipe constituída de enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem necessita ter clareza de seus papéis enquanto equipe de enfermagem inserida em uma equipe interdisciplinar possibilitando a soma do conhecimento e a prestação da assistência. A competência gerencial do enfermeiro se destaca principalmente pela responsabilidade e comprometimento com que assume a causa do cliente 9. Concordamos com Backes 9, pois, o enfermeiro é o membro da equipe interdisciplinar que tem uma habilidade proativa por analisar os riscos, as garantias, a proteção contra eventuais descuidos ou maus tratos, procurando equilibrar os recursos existentes, as preferências e capacidades do paciente e do cuidador formal e informal. O enfermeiro é profissional imprescindível a esse processo, sendo seu posicionamento singular dentre outros profissionais da saúde, pois embora seja reconhecido principalmente pelos processos de trabalho voltados para assistilo, a ele cabe o desenvolvimento concomitantemente do administrar, em graus de abrangência e profundidade variáveis, conforme seu contexto de atuação. Tenho convicção de que a obediência aos aspectos éticos e legais da nossa profissão favoreceram o trilhar com sucesso e formar o alicerce para o desenvolvimento da organização, que hoje é referência em qualidade em Home Care pelos prêmios recebidos em nível nacional. O dispensário sob a gerência do farmacêutico está localizado na sede, e sua planta física possui entrada e saída distintas, para evitar cruzamento dos produtos e área blindada, para guarda de material inflamável (álcool). Pelas 6

7 características da clientela da Dal Ben, os produtos do dispensário são de uso hospitalar. O fluxo está adequado para efetuar a etiquetagem, armazenagem e transporte de medicamentos, materiais e equipamentos médico-hospitalares. O sistema permite a rastreabilidade dos produtos existentes em cada domicílio, e a logística empregada assegura que o transporte dos medicamentos e materiais da sede ao domicílio sejam protegidos das variações bruscas de temperatura do ambiente. É necessário que a empresa tenha critérios de seleção de empresas terceirizadas com certificação de qualidade e tradição no mercado, uma logística em relação aos equipamentos como bomba de infusão, oxímetros, estetoscópio, venoscópio, aspiradores elétricos, nebulizadores, termômetros, glicosímetros, ventilador (LTV), berço para fototerapia, suporte de soro. O mesmo deve ser com os equipamentos de oxigenioterapia e mobiliários tais como: cadeira para higiene, de rodas, andadores, cama, poltronas e outros. O gerenciamento de resíduos sólidos de saúde é realizado de acordo com as normas da vigilância sanitária. A identificação dos pacientes de forma correta é assegurada pela apresentação de todos os TE/AE que irão atuar na residência do paciente pelo enfermeiro referência do paciente. A efetividade da comunicação entre os profissionais da assistência de cada modalidade da empresa Dal Ben Home Care: gerenciamento de condições crônicas, acompanhamento hospitalar, atendimento, internação domiciliar e cuidados paliativos é coordenada pelo enfermeiro. Nas especialidades de enfermagem há um coordenador para cada área. O enfermeiro referência fica responsável por até 10 pacientes de alta dependência, o que vem ao encontro dos dados encontrados na pesquisa de doutorado de Dal Ben 4. Operacionalmente os enfermeiros conhecem todos os pacientes e suas famílias. Esta comunicação é possível mediante um sistema de informação desenvolvido inicialmente para atender as nossas necessidades internas, atualmente o acesso é via web, utilizando a internet, permitindo mobilidade e agilidade a todos os profissionais da equipe interdisciplinar. A uniformização da comunicação e convergência das informações é realizada por reuniões presenciais com freqüência regular com a equipe de enfermagem e a interdisciplinar utilizando-se telefones fixos, telefones celulares, computadores via web e comunicação eletrônica. Para todas as modalidades de atenção domiciliar há um prontuário específico para o registro das atividades, além do prontuário eletrônico. O enfermeiro referência é responsável por todas as etapas que compõem o ciclo de serviços, desde o momento da indicação, avaliação pré-admissional, admissão, permanência e alta do paciente na empresa. Entendemos que dessa 7

8 forma consegue-se oferecer uma assistência integral ao paciente e seus familiares. Empreendedorismo e o Enfermeiro O caminho do sucesso é árduo porém compensador. A responsabilidade de dizer: este é o meu paciente, é acompanhada de muito prazer. Ter uma organização que atende pacientes localizados em um raio de 80 km na cidade de São Paulo, por uma equipe interdisciplinar, com estrutura de comunicação on line, atendendo todos os requisitos da RDC 11- Anvisa 10, e ser reconhecida com prêmios (Hospital Best)) pelo mercado, como melhor empresa de Home Care no Brasil e ser referência em mídia impressa para matérias de assistência domiciliar nos incentiva a continuar nessa caminhada. Seguir todas as Resoluções COFEN nº 270/ e 267/ é fundamental para o alcance desse sucesso. Desde o início, nosso foco sempre foi exercer uma assistência de enfermagem com supervisão 24 horas do enfermeiro, aplicando a legislação do exercício profissional com visão clara do objetivo da assistência para cada paciente e sua família, com muita dedicação, visando o sucesso, pois, o retorno financeiro é sempre conseqüência da qualidade da prestação do serviço. Desde 2007 faço parte da diretoria do SINDHOSP Sindicato dos hospitais, clínicas, casas de saúde, laboratórios de pesquisas e análises clínicas e demais estabelecimentos de serviços de saúde do Estado de São Paulo, responsável pelo Departamento de Assistência Contínua, atuando em atividades extra hospitalares, principalmente a de assistência domiciliar. A partir de dezembro de 2009 a convite da Prof Dra Silvia Cassiani e da Prof Dra Maria Angélica Peterlini coordeno o Núcleo de Assistência Domiciliar da REBRAENSP - Polo São Paulo, realizamos encontros para discutir, ampliar, pesquisar e divulgar o tema segurança da assistência domiciliar com os profissionais desta área. Em 2010, tivemos a grata satisfação de receber a visita do diretor Executivo do ICN - International Council of Nurses, David Benton, a quem tivemos a oportunidade de mostrar a essa liderança internacional nossos valores e missão da Dal Ben Home Care. Neste ano, 2011 o COREN-SP e o COREN-PE publicaram livros sobre gestão e empreendedorismo respectivamente com capítulos de minha autoria sobre gestão de cuidados domiciliares e a independência da enfermagem na assistência domiciliar. Atualmente a Dal Ben Home Care busca a certificação internacional pela JCI Joint Commission International. Referências 8

9 (1) ARRIBAS, CM; BACKES, DS; SOUZA, JGC; PIVA, MG. As multifaces do Empreendedorismo da Enfermagem Brasileira. UNIFRA, 2011 (2) PORTER,ME;TEISBERG, EO. Repensando a saúde: estratégias para melhorar a qualidade e reduzir os custos. Trad. Cristina Bazan- Porto Alegre: Bookman, (3)DAL BEN LW; GAIDZINSKI RR. Home Care Planejamento e Administração da Equipe de Enfermagem.São Paulo:Andreoli;2007. p.159. (4)DAL BEN LW, GAIDZINSKI RR. Proposta de modelo para dimensionamento do pessoal de enfermagem em assistência domiciliária. Rev. esc. enferm. USP v.41 n.1 São Paulo mar Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php? script=sci_arttext&pid=s &lng=pt>. Acesso em: 06/2011. (5) DAL BEN, LW, SOUSA RMC. Adaptação de instrumento para dimensionar horas diárias de assistência de enfermagem residencial. Rev Esc Enf/ USP 2004; 38(1): (6) DAL BEN, LW. Gestão em Cuidado Domiciliar. In: COREN SP Conselho Regional de Enfermagem. Gestão em enfermagem: ferramenta para prática segura. São Paulo. Yendis. 2011, cap. 40. p (7) HIERSCHFELD, MIRIAM J. E OGUISSO, TAKA. Visão panorâmica da saúde no mundo e a inserção do home care. Rev Bras Enferm 2002; 55(4): (8) Wright LM, Leahey M. Enfermeiras e famílias um guia para avaliação e intervenção na família. [tradução de Silvia M. Spada]. 3 ed. São Paulo:Roca, 2002.p.327. (9) BACKES,D.S. Vislumbrando o cuidado de enfermagem como prática social empreendedora.[tese]. Santa Catarina (SC): Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina, (10) BRASIL. Agencia Nacional de Vigilância Sanitária ANVISA. Resolução Diretoria Colegiada n. 11, de 26 de janeiro de Dispõe sobre o regulamento técnico para o funcionamento de serviços que prestam atenção domiciliar. Diário oficial da União, Brasília 30 jan Seção1 p. 78. (11) CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução n 270, de 18 de abril de Aprova a regulamentação das empresas que prestam serviços de Enfermagem Domiciliar Home Care. [on-line]. Foz do Iguaçu; Disponível em: Acesso em 5 jan (12) CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução n 267, de 5 de outubro de Aprova atividades de enfermagem em domicílio-home care. [on-line]. Rio de Janeiro; Disponível em: Acesso em : 5 jan

10 CURRÍCULO RESUMIDO DA AUTORA * Luiza Watanabe Dal Ben Doutora em Enfermagem e Mestre pela Escola de Enfermagem da USP, Presidente da Dal Ben Home Care, responsável pelo Departamento de Assistência Contínua do SINDHOSP e do Núcleo de Assistência Domiciliar da Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente - REBRAENSP-Polo São Paulo. Membro do GEPAV-SE e do GEPAG UNIFESP. Correspondência: Alameda Santos, 211 cj 1906 a 1910 CEP: São Paulo- SP -Fone: (11)

PARECER COREN-SP 028/2014 CT PRCI n 100.954 Ticket n 280.428, 282.601, 283.300, 283.647, 284.499, 287.181, 290.827, 299.421

PARECER COREN-SP 028/2014 CT PRCI n 100.954 Ticket n 280.428, 282.601, 283.300, 283.647, 284.499, 287.181, 290.827, 299.421 PARECER COREN-SP 028/2014 CT PRCI n 100.954 Ticket n 280.428, 282.601, 283.300, 283.647, 284.499, 287.181, 290.827, 299.421 Ementa: Realização de treinamentos, palestras, cursos e aulas por profissionais

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