MATERIAL CURSO DE TECNOLOGIA EM RADIOLOGIA DISCIPLINA DE RADIOLOGIA E IMAGENS DIGITAIS

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1 MATERIAL CURSO DE TECNOLOGIA EM RADIOLOGIA DISCIPLINA DE RADIOLOGIA E IMAGENS DIGITAIS TEMA : SISTEMAS DE INFORMAÇÃO HIS/RIS/PACS E DICOM Prof.: Luiz Cláudio de Souza MATERIAL 1 INTRODUÇÃO AO PACS E O DICOM Introdução O grande avanço do desenvolvimento do PACS (Picture Arbiving and Communication System), baseado em padrões como DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine), tornou o PACS a última tecnologia nos serviços de radiologia e hospitais. O PACS quando devidamente implementado permite agilidade no tráfego da informação, redução de custos, aumento da produtividade e da qualidade diagnóstica, e com isso, melhora a qualidade do atendimento ao paciente. Para fazer a conexão entre diversas tecnologias geradoras de imagens médicas, workstations, impressoras e servidores utiliza-se o protocolo padrão de comunicação DICOM. Introdução do PACS O PACS é um conjunto de sistemas computadorizados e a infra-estrutura de rede responsável pelo armazenamento e a distribuição eletrônica de imagens médicas de uma instituição. O PACS se integra com as modalidades geradoras de imagens digitais e com os sistemas de informações da radiologia e hospitalar (RIS-Radiology Information System e HIS-Hospital Information System). O PACS, quando integrado ao RIS, pode trafegar imagens associadas às informações, como dados demográficos, resultados de exames anteriores, história clínica, estatísticas e contabilidade, além de um gerenciamento e otimização do fluxo de trabalho. Os primeiros PACS foram desenhados para centralizar e arquivar imagens e dados, e então distribuí-las quando solicitadas pelas workstations periféricas. Com o desenvolvimento de redes e sistemas de comunicações intercomputadores, tornou-se possível o desenho de uma arquitetura descentralizada de arquivos, em que imagens e dados podem ser armazenados em diferentes localizações da rede e podem ser acessados de qualquer parte, criando-se uma redundância e redução do tráfego na rede. Outro sinal de evolução do PACS foi a criação de um protocolo padrão de comunicação que permite a integração entre equipamentos de imagens de diversas empresas e também como outros componentes do PACS. O protocolo padrão atual é o DICOM 3.0. Atualmente todas as modalidades de diagnóstico por imagem da radiologia estão disponíveis para o formato digital DICOM, dentre elas ressonância magnética, tomografia computadorizada, ultra-son, PET-CT, raios-x, fluoroscopia e mamografia. Os primeiros projetos de implementação de PACS tinham como objetivo a eliminação da impressão de filmes e conseqüentes redução de custos; porém, com a rápida evolução tecnológica o PACS agregou muitas outras funcionalidades que melhoram o departamento de radiologia. Diversos trabalhos têm demonstrado os ganhos com a implementação do PACS, os principais benefícios são: Melhoria no fluxo de trabalhos Aumento da produtividade médica e dos tecnólogos Redução dos custos em filmes Preparação para ambiente de trabalho sem papel e sem filmes Telerradiologia Supervisão e orientação de exames à distancia Consulta de exames em locais distintos e simultâneos.

2 Cobertura de emergência à distancia Entrega de exames em CD, internet e Ganho de tempo entre o exame e o resultado Melhora a educação continuada da equipe médica (arquivo científico eletrônico) Melhoria da acuracidade diagnóstica Diagnóstico em workstations (janelamento, medidas, zoom, cine, reformatações, etc.). Possibilidade de consulta a segunda opinião (teleconferência) Consulta e comparação com exames anteriores Dupla leitura de exames em locais e momentos distintos Aumento da satisfação no trabalho. Introdução ao DICOM DICOM é o protocolo de comunicação padrão que permite a transmissão da imagem e suas informações associadas entre equipamentos de imagens médicas. O desenvolvimento do padrão DICOM foi decorrente da união de esforços da comunidade acadêmica, American College of Radiology (ACR), com os fabricantes de computadores, a National Electrical Manufacturers Association (NEMA). Antes da criação do DICOM, a maioria dos equipamentos guardava sua imagens em formatos proprietários, limitando sua transferência entre equipamentos do mesmo fabricante. Os objetivos do DICOM são conseguir a compatibilidade e melhorar a eficiência do fluxo de trabalho entre equipamentos e sistemas de informações médicas. O DICOM é um padrão cooperativo. Há várias demonstrações em congressos em que os vendedores cooperam em testar seus equipamentos em conexão com outros. A maioria das sociedades radiológicas de todo o mundo está participando no incentivo ao padrão. Com a adoção do DICOM pelas empresas, surgiu o conceito PACS Building Blocks onde é possível montar o PACS com componentes de diversas empresas visando uma redução do custo de implementação inflexibilidade de escolha de componentes que melhor atenda as necessidades do serviço. História do DICOM Iniciou-se em 1983 com a fundação de um comitê para padronizar a Imagem digital e sua comunicação. Em1985 foi publicada a primeira versão do padrão, batizada de ACR-NEMA , também chamada de ACR-NEMA versão 1.0, foi distribuída no congresso do RSNA de 1985 e publicada pela NEMA. Esta versão foi sucedida pela versão 2.0 publicada em Em 1993 foi publicado o DICOM versão incorporou o protocolo de comunicação de rede TCP/IP para ficar independente de soluções proprietárias. Com a ampla adoção do DICOM e a evolução do PACS o padrão teve que incorporar outros padrões utilizados na tecnologia da informação, como o HL7 e o JPEG2000; com isso, deixou de ser um simples protocolo de conectividade para assumir funções operacionais que melhoram o fluxo de trabalho. O DICOM 3.0 transcendeu a radiologia e está cada vez mais sendo adotado por outros campos médicos. Para estabelecer uma transação DICOM, são necessários dois equipamentos, um deles é o usuário do serviço ( SCU Service Class User) e o outro o provedor do serviço ( SCP Service Class Provider). Existem sete classes de serviços relevantes para modalidades de imagens médicas: Verification Serviço para verificar uma comunicação DICOM MWM Modality Worklist Management Tráfego de informações (Ex.: nome do paciente, tipo de estudo, data do exame, número de imagens, número de registro, etc.) com o servidor Worklist. PPS Performed Procedure Step Monitora os passos do exame e do paciente (Ex.:exame agendado, exame realizado, exame impresso, exame assinado, etc.). Store Envio do exame para outro local (Ex.: armazenamento no DICOM Server e envio para Workstation). Storage Commitment Confirma se todas as imagens do exame foram transferidas para o destino. Print Impressão das imagens em impressora DICOM. Query/Retrive Pesquisa no banco de dados e transferência do arquivo. Para estabelecer com sucesso uma comunicação entre sistemas heterogêneos, o DICOM prescreve a preparação de um documento de instrução para cada componente DICOM (hardware e Software) chamado de DICOM Conformance Statement. Este documento

3 descreve os serviços suportados e sua codificação. É possível prever as possíveis funcionalidades entre dois componentes DICOM confrontando seus respectivos DICOM Conformance Statement. Compressão de Imagens Algoritmos de compressão podem ser utilizados para reduzir o tamanho do arquivo de imagens DICOM. A compressão do arquivo acelera a sua transmissão pela rede e reduz os custos de armazenamento; porém, dependendo do fator de compressão pode haver degradação significativa da qualidade da imagem. Os algoritmos mais utilizados são o DICOM JPEG e o JPEG2000 (derivado do wavelet), podem ser comprimidos sem perda de informações (losless), em torno de 2:1, e com perda irreversível das informações (lossy) acima de 2:1. O American College of Radiology (ACR) preconiza que se a imagem disponibilizada no monitor tem a finalidade de interpretação oficial do exame, esta não deve ter perda de dados clinicamente significativos, e se a imagem tem finalidade apenas ilustrativa, consulta ou não-diagnótica, esta deve ter qualidade suficiente para satisfazer a circunstância clínica no momento. Diversos trabalhos têm sido realizados para determinar o fator de compressão que pode ser aplicado a uma imagem, para que esta não tenha perda de dados clinicamente significativos. O fator de compressão ideal varia com o tipo e a finalidade do exame. Os resultados ainda não estão estabelecidos para a prática clínica, porém os resultados preliminares preconizam fatores de compressões que variam entre 10:1 e 20:1. Ref.: Dr. Carlos Matsumoto é membro do Departamento de Informática em Radiologia (DIR) da SPR. MATERIAL 2 MATERIAL INFORMATIVO SOBRE DICOM DICOM, abreviação de Digital Imaging Communications in Medicine (ou comunicação de imagens digitais em medicina), é conjunto de normas para tratamento, armazenamento e transmissão de informação médica (imagens médicas) num formato eletrônico, estruturando um protocolo. Foi criado, com a finalidade de padronizar a formatação das imagens diagnósticas como Tomografias, Ressonâncias Magnéticas, Radiografias, Ultrassonografias etc. O padrão DICOM é uma série de regras que permite que imagens médicas e informações associadas sejam trocadas entre equipamentos de diagnóstico geradores de imagens, computadores e hospitais. O padrão estabelece uma linguagem comum entre os equipamentos de marcas diferentes, que geralmente não são compatíveis, e entre equipamentos de imagem e computadores, estejam esses em hospitais, clínicas ou laboratórios.

4 Serviços DICOM Store (Armazenamento) Storage Commitment (Confirmação de Armazenamento) Query/Retrieve (Busca/Recuperação) Modality Worklist (Lista de Tarefas) Modality Performed Procedure Step (Procedimento Realizado por Equipamento) Printing (Impressão) Off-line Media (DICOM Files) DESCRIÇÃO: Serviços DICOM É um engano comum as pessoas pensarem em DICOM como um formato de arquivo, apenas. No entanto, o arquivo é apenas um dos SERVIÇOS padronizados pelo documento. Os serviços são (trecho traduzido da página correspondente em inglês): Store (Armazenamento) DICOM Store é usado para enviar imagens ou outros outras informações, como relatórios, informações do paciente, para um sistema de PACS. Storage Commitment (Confirmação de Armazenamento) DICOM storage commitment é o serviço usado para confirmar que uma imagem foi armazenada permanentemente (como em um sistema de servidores redundantes ou um meio qualquer de backup). É como um protocolo que segurança, que avisa o usuário quando ele pode, com segurança deletar os arquivos em sua estação de trabalho local. Query/Retrieve (Busca/Recuperação) Permite a uma estação de trabalho localizar listas de imagens, entre outros, e recuperá-lo a partir do PACS em que estão armazenados. Modality Worklist (Lista de Tarefas) Habilita um equipamento de imageamento médico (chamado, no padrão, de modality) a obter detalhes de pacientes e exames agendados eletronicamente, evitando a necessidade de digitar estas informações várias vezes e os erros que esta repetida intervenção humana pode causar. Modality Performed Procedure Step (Procedimento Realizado por Equipamento) Um serviço complementar ao worklist, habilita um equipamento a enviar relatórios sobre um exame realizado, incluindo dados de aquisição das imagens, horários de início e fim e duração do exame, assim como doses de contrastes, por exemplo. Ajuda a fornecer ao departamento de radiologia um controle mais preciso sobre o uso dos equipamentos. Também conhecido como MPPS, este serviço permite melhor compatibilidade com o sistema de armazenamento, já que, junto com os objetos, envia uma lista de objetos (informações) que estão sendo enviados. Printing (Impressão) Usado para enviar imagens para um DICOM printer (impressora de DICOM), normalmente para imprimir um filme de Raios-X. Há um padrão de calibração para ajudar a manter a consistência entre os vários equipamentos de visualização, incluindo a impressão de cópias físicas. Off-line Media (DICOM Files) Este serviço é definido na parte 10 do padrão. Ele descreve como armazenar informações e imagens médicas em uma mídia removível qualquer. Com exceção do conjunto de dados contendo, por exemplo, uma imagem e demografia, é obrigatória a inclusão

5 da "File Meta Information". DICOM restringe os nomes de arquivos a 8 caracteres (muitas pessoas usam, erradamente, 8.3, mas isto é incorreto. Nenhuma informação deve ser extraída destes nomes (PS10: ). Esta é uma fonte de problemas comum em mídias criadas por desenvolvedores que não lêem as especificações com atenção. Este é um requerimento histórico, para manter compatibilidade com sistemas legados. O padrão também exige a presença de um índice de mídia, o "DICOMDIR file", que fornece um índice de todos os arquivos DICOM presentes na mídia (um CD, por exemplo). O DICONDIR fornece muito mais informação do que qualquer nome de arquivo poderia, por isso, por isso não há necessidade de nomes com forte significado. DICOM files tipicamente têm a extensão.dcm. Modalidades Dicom Exemplos de Modalidades (Equipamentos) Suportadas: CR = Computed Radiography CS = Cystoscopy CT = Computed Tomography DF = Digital Fluoroscopy (retired) DM = Digital Microscopy DS = Digital Subtraction Angiography DX = Digital Radiography ES = Endoscopy FA = Fluorescein Angiography LP = Laparoscopy LS = Laser Surface Scan MG = Mammography MR = Magnetic Resonance NM = Nuclear Medicine OT = Other PT = Positron Emission Tomography (PET) RF = Radio Fluoroscopy RTDOSE = Radiotherapy Dose RTIMAGE = Radiotherapy Image RTPLAN = Radiotherapy Plan RTSTRUCT = Radiotherapy Structure Set US = Ultrasound XA = X-Ray Angiography ECG = Electrocardiograms BMD = Bone Mineral Densitometry BDUS = Ultrasound Bone Densitometr Ref.: American College of Radiology (ACR), National Electrical Manufacturers Association (NEMA).

6 MATERIAL 3 GERENCIAMENTO DE IMAGENS E INFORMAÇÃO No manejo de informação dentro do hospital por meio de uma rede de computadores, surgiu inicialmente o conceito de Sistemas de Informação Radiológica - RIS (Radiology Information Systems) e que demonstraram que é possível utilizar sistemas computadorizados para melhorar o gerenciamento dos pacientes, a geração e distribuição de relatórios, as facilidades de utilização dos recursos disponíveis, a localização dos filmes, e as rotinas de funcionamento do setor de radiologia. Freqüentemente eles são integrados ao Sistema de Informação Hospitalar (HIS - Hospital Information Systems). Como o RIS faz tudo menos trabalhar com as próprias imagens, na década dos 80 este conceito foi ampliado para incluir o que chamamos de PACS (Picture Archiving and Communication System, ou sistemas de arquivamento e comunicação de imagens). É um sistema que permite, como o nome diz, a armazenagem e recuperação das imagens em uma rede de computadores. Estação de trabalho de visualização múltipla de imagens em rede PACS. Atualmente, a maior parte das imagens são registradas e armazenadas em filme. Igualmente imagens como CT e MRI, as quais são inerentemente digitais, são transferidas para o filme depois que os técnicos a tenham otimizado para a visualização. Ocasionalmente como no caso de estudos ultrasonográficos, as imagens são transferidas para videotapes para posterior revisão e interpretação. O armazenamento de filmes requer um grande espaço no departamento de radiologia. Os departamentos tem a capacidade de armazenar filmes somente para pacientes que tenham sido estudados nos últimos 6 a 12 meses. Estudos antigos, são retidos por no mínimo 7 anos e estocados em um porão por exemplo. A aquisição digital de todas as imagens dentro de um hospital oferece um excitante panorama de redução do espaço físico requerido, custo de material, redução do trabalho manual tradicional de manuseio de filmes, rápida recuperação de imagens via pedido de informação á base de dados, e alta velocidade de transmissão de imagens através de redes. O desenvolvimento dos sistemas PACS é uma área ativa de pesquisa em informática médica. Um número de complexos problemas tiveram que ser resolvidos antes de por em prática, incluindo padronização de transmissão de imagens e formatos de armazenagem. Armazenar todos os dados de imagens médicas digitais pode criar um grande problema de gerenciamento, que não pode ser resolvidos por métodos que não envolvam computação. Por exemplo, um hospital de 600 leitos que realiza procedimentos de imagens médicas por ano pode gerar centenas ou até milhares de gigabytes de dados de imagens por ano. Afortunadamente, a eletrônica digital permite o manejo de tão grande soma de dados, e existem técnicas de computação que podem comprimir informações, como a compressão de dados, que geralmente aproveita a a redundância na informação. A máxima compressão para imagens é geralmente na faixa de 2 ou 3 para 1. Algumas técnicas de alta compressão de dados, conhecidas como "com perda", conseguem proporções de até 10 para 1, mas podem desfocar e alterar a imagem e prejudicar o diagnóstico em caso de estruturas muito pequenas na imagem (bordas, microcalcificações, etc.) A tecnologia de discos óticos é o meio mais utilizado para armazenamento on-line de dados de imagens. Cada disco armazena cerca de 2,5 gigabytes, e são disponibilizados através de um equipamento robótico de manipulação e leitura, chamado de "jukebox".

7 Existem equipamentos deste tipo com capacidade de 100 discos ou mais, o que permite o armazenamento on-line de um ano inteiro de dados de um hospital de grande porte. Os discos óticos são baratos e os preços continuam em queda. Além disso os novos discos permitem que sejam gravados e regravados várias vezes. Existem vários outros meios para armazenagem a longo prazo (sem disponibilidade on-line), incluindo fita magnética, discos óticos e cartões a laser. Redes Gerenciamento de informação em um hospital envolve a transmissão de imagens em redes. A integração de estações de visualização distribuídas, bases de dados on-line, sistemas de gerenciamento de imagens, e redes locais de larga escala permitem que os dados de imagens sejam partilhados entre profissionais de saúde e que seja feita a visualização local e remota. Além disso, os dados podem ser vistos em múltiplos locais simultaneamente. Os principais meios de transmissão em redes são os cabos coaxiais e fibras óticas. Cabos coaxiais são usados em TV a cabo, e suportam uma variedade de topologias de redes. Redes coaxiais são relativamente baratas e confiáveis, apesarem de serem susceptíveis a interferência elétrica e de radiofreqüência. Redes de fibra ótica oferecem um alto grau de confiança sem problemas com interferência. A capacidade máxima de transmissão de dados deve ser suficiente para suportar as necessidades do departamento ou clínica. O hardware necessário para o trabalho em redes deve estar de acordo com o sistema PACS desenvolvido e com o protocolo de comunicação de redes. O National Equipament Manufacturers Association (NEMA) e o American College of Radiology (ACR) cooperaram para criar um formato padrão de dados de imagens, chamado ACR-NEMA e foi o primeiro passo para conseguir a adesão dos fabricantes de equipamentos de imagem digital, facilitando a sua interconexão direta em rede. Atualmente o ACR-NEMA evoluiu para um novo padrão, amplamente adotado, chamado DICOM. Atualmente, existem diversas superposições de funções entre o HIS, o RIS e o PACS. Um dos mais significativos desenvolvimentos no futuro será a integração desses sistemas, o que exigirá esforços de padronização e de desenvolvimento paralelo em outras áreas da ciência da computação. Dirigindo muitos destes esforços sempre estão a crescente demanda do administrador hospitalar e dos médicos por informações. Níveis de Informatização em Saúde A utilização da computação na área da saúde data do fim do século XIX com a criação de sistemas de cartão perfurado que analisavam dados epidemiológicos. Desde este começo rudimentar, a tecnologia na área da informática evoluiu de com grande rapidez, incluindo modernização de equipamentos, popularização de hardwares e refinamento dos aplicativos. Nos dias de hoje dificilmente encontramos alguma área de atividade humana totalmente desvinculada dos processos informatizados. A utilização da informática na área da saúde compreende vários aspectos. Desde a modernização de equipamentos, métodos diagnósticos, procedimentos cirúrgicos etc., até na agilidade de atendimento, na coleta de informação, no gerenciamento de recursos e organizações. Por exemplo, no que diz respeito às informações de cada paciente, a utilização da informática pode abranger, desde um nível básico como um banco de dados de exames laboratoriais, até níveis mais complexos de intercâmbio e armazenamento de informações de diferentes departamentos ou em diferentes organizações. Desta forma as informações relativas a um paciente dentro de uma mesma organização estariam interligadas ( histórico - exames laboratoriais - exames de imagem - dados terapêuticos - dados burocráticos - seguro - etc. ). Alem disso estes dados estariam disponíveis em qualquer lugar do país e do mundo permitindo acesso imediato a informações determinantes de conduta, comunicação entre profissionais, consultas à distância etc. Em última estância, o nível mais completo de informatização dependeria de total informatização das instituições, intercompatibilidade de dados, segurança, privacidade, confiabilidade, entre outras. TIPOS DE SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE NO AMBIENTE HOSPITALAR Os sistemas de informação em saúde no ambiente hospitalar têm por objetivo suprir às necessidades operacionais dos diversos setores ou serviços existentes em uma unidade hospitalar, bem como proporcionar uma integração e uma interação entre os mesmos. Assim, dentro de um sistema operacional que rege um hospital teremos módulos (subsistemas) como por exemplo os módulos do laboratório central, da admissão, da radiologia, do centro cirúrgico entre outros, o que possibilita: total acesso às

8 informações produzidas em cada setor do hospital, maior facilidade e agilidade em pedidos de exames, localização rápida e fácil do histórico clínico do paciente, possibilitando a recuperação de diagnósticos pregressos, internações, consultas ambulatoriais, exames antigos ou cirurgias realizadas. No módulo do centro cirúrgico são feitas a marcação de cirurgias e emissão dos mapas cirúrgicos, identificando os profissionais envolvidos e os recursos utilizados, bem como eventuais cancelamentos. Do ponto de vista administrativo, pode-se através de um sistema de informação em saúde, obter-se um controle total sobre os leitos hospitalares, evitando a sub-utilização e possibilitando uma noção mais precisa das necessidades de cada enfermaria em um dado momento (remédios, refeições, aparelhos e instrumentos, etc.). As cobranças também serão otimizadas, já que o preparo automático do faturamento evitará os casos de sub-faturamento. Há também um benefício importante na área da epidemiologia e medicina preventiva, uma vez que dados mais concretos e acessíveis estarão disponíveis, pois as chamadas sub-notificações, em caso de doenças notificáveis, estarão eliminadas. No laboratório o módulo irá gerenciar funções referentes à requisição de exames, coleta de material, entrada de resultados, emissão de etiquetas, mapas de trabalho e resultados. Assim, permite-se a possibilidade de o laboratório ser ou não independente ou localizado fisicamente dentro do hospital. O módulo na emergência irá cadastrar todos os atendimentos ocorridos nos setores de emergência ou pronto atendimento. Assim, evita-se o alto índice de perda de documentos que ocorre nas emergências; Possibilita visualização "em tempo real" dos horários de maior demanda, permitindo otimizar o aproveitamento dos profissionais e prestar informações ao público, bastando informar o nome ou descrever o biótipo de quem se deseja encontrar. Com estes dados é feita a pesquisa no banco de dados. Caso a pessoa pesquisada, já tiver saído (por Alta, Remoção ou Óbito), ou seja internada na unidade, o sistema mostra, a data e a hora da chegada e o local onde se encontra em caso de transferência para algum leito. Se tiver sido removida para outra unidade, será informado o destino. Um sistema PACS com computador, scanner para filmes e jukebox (equipamento com discos magnéticos e óticos para armazenamento) pode ser utilizado para explicar ao paciente o diagnóstico. Existem inúmeras possibilidades oriundas da implantação de um sistema de informação em saúde no ambiente hospitalar. Desta forma existem vários tipos de software e de hardware disponíveis no mercado, que vão desde os mais simples até sistemas bastante sofisticados. A REALIDADE DOS SISTEMAS DE INFORMAÇÃO APLICADOS A RADIOLOGIA Como Funciona no Dia-a-Dia e a realidade atual Dias, horas,minutos. A banda larga que faz toda a diferença naquele download que você está louco para estrear também já abrevia distâncias nos hospitais brasileiros. Pouco importa se o paciente está em São Paulo, no Rio ou numa pequena cidade no interior de Rondônia. Por meio de conexões de alta velocidade, médicos de vários hospitais estão realizando videoconferências, com direito de transmissão de imagens de exames como tomografia e ressonância magnética. Eles discutem casos clínicos, definem diagnósticos e tratamentos e até participam de cirurgias a distância. A videoconferência em banda larga também virou um recurso de capacitação e atualização profissionais na medicina algo geralmente inacessível para quem está longe das grandes cidades. Nos casos mais complexos, ainda dá a oportunidade de ouvir a segunda opinião de especialistas de hospitais em outros países.

9 EXPERIÊNCIAS HOSPITALARES O Hospital Sírio Libanês, de São Paulo, começou sua experiência em telemedicina em 1998 e pela área de oncologia. Na época, investiu 500 mil reais na montagem de uma sala de videoconferência, a princípio voltada para o ensino a distância. Ao mesmo tempo, criou um grupo de segunda opinião em diagnósticos de câncer e passou a discutir casos com especialistas de outros hospitais entre eles, o Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, de Nova York, usando recursos de videoconferência inclusive para transmitir imagens de exames de radiologia e patologia. Assim, os pacientes não precisavam mais viajar para ter uma segunda opinião ou receber o tratamento adequado, diz o doutor Frederico Perego Costa, diretor do programa de telemedicina do Centro de Oncologia do Sírio Libanês. As conexões eram feitas por meio de linhas digitais ISDN, com velocidade de 512 Kbps. Só que o projeto de telemedicina do Sírio Libanês previa também o suporte a outros hospitais do Brasil. tanto na avaliação de casos de pacientes com câncer como no treinamento de médicos a distância. Além disso, havia uma limitação de oferta e de custo de linhas ISDN no país. Por isso, o hospital acabou fechando parceria com a Conexão Médica, que funciona como emissora de TV IP dedicada à transmissão de conteúdo médico, via satélite. Entre o início de 2002 e o final de 2003, o Sírio Libanês realizou 160 reuniões clinicas, num total de 275 horas de programação ao vivo. que foram transmitidas para as 130 instituições (hospitais, universidades e associações) que assinam o serviço da Conexão Médica. Neste ano, o hospital pretende expandir o programa de telemedicina para as áreas de cardiologia, para o pronto-socorro e para a UTI. A banda larga permitiu criar uma comunidade médica e democratizou a informação. Um médico de Rondônia ou do Pará, por exemplo, podem assistir às reuniões e até fazer perguntas aos especialistas daqui, afirma Costa. Raul Cruz Lima, presidente da Conexão Médica, afirma que 40% dos programas transmitidos pela emissora são interativos. Para fazer perguntas ou comentários, os médicos que estão assistindo ao programa que pode ser um curso, palestra, congresso, discussão clínica ou até uma cirurgia usam telefone, fax, e, principalmente (99% dos casos), celular. Isso porque, para não elevar os custos, a Conexão adotou o sistema unidirecional de transmissão por satélite. A velocidade atinge 750Kbps. Todo o conteúdo produzido pelos parceiros além do Sírio Libanês, os hospitais das Clínicas de São Paulo e de Porto Alegre, Samaritano, Albert Einstein e Santa Casa de São Paulo, entre outros é vídeo, antes de ser enviado para o satélite. Nos pontos de recepção, um roteador, ligado à antena parabólica de satélite, decodifica os sinais e os envia para o computa-dor ou para a rede do hospital. A Conexão usa dois canais alugados do satélite holandês New Skies, que cobre toda a América Latina e parte da Europa. Um deles fica 24 horas no ar; o outro é usado na transmissão de eventos especiais. Nosso objetivo é fazer uma TV de custo baixo, para facilitar a atualização permanente dos médicos e outros profissionais da área, afirma Lima. Segundo ele, o serviço hoje atinge de 35 mil a 40 mil médicos em todo o país, nas 130 instituições assinantes que pagam uma taxa de 1500 reais por mês. Para o Centro de Medicina Diagnostica Fleury, uma das principais vantagens da banda larga está em permitir o acesso remoto dos médicos e também de clientes a imagens de exames que exigem altíssima resolução e, por isso, geram arquivos que podem chegar a até 500 MB (para um único exame). O laboratório dispõe, atual-mente, de equipamentos de ressonância magnética, de tomografia e de raio X digital ligados diretamente ao seu sistema de arquivamento e comunicação de imagens médicas em formato digital Picture Archiving and Communication System (Pacs). Todas as imagens de exames feitos nesses equipamentos são enviadas para o Pacs, onde ficam armazenadas e disponíveis para consulta, em alta resolução, de qualquer terminal do Fleury ou da intranet. "Esse sistema facilita o diagnóstico e uma eventual segunda opinião e evita o deslocamento dos especialistas entre as unidades, afirma Teresa Sacchetta, gerente de projetos do Fleury. "Também permite melhorar o diagnóstico, uma vez que fornece maior quantidade de imagens do que o filme e facilita a recuperação de exames anteriores, para comparar com o novo. diz. Para dar rapidez de acesso a essas imagens, o Fleury instalou uma rede de fibra óptica na unidade onde está o servidor do Pacs. As outras lé unidades do laboratório (13 no estado de São Paulo, duas em Brasília e uma no Rio de Janeiro comunicam-se com esse servidor por meio de links de fibra óptica, rádio ou Frame Relay, em velocidades que variam de 2 Mbps a 30 Mbps. Essas conexões também são usadas em outras aplicações de banda larga, como videoconferências e transmissão de aulas multimídia. No Incor, o Instituto do Coração do Hospital das Clínicas de São Paulo (ligado à Faculdade de Medicina da USP), o volume de imagens médicas geradas por equipamentos de tomografia, ressonância magnética, ultra-sonografia e medicina nuclear também é grande. Como no Fleury, esses equipamentos têm saída (digital) direta para a rede do hospital, que envia as imagens para as unidades de armazenamento atual mente, com capacidade de 3,5 TB no sistema de storage e outros 3,5 TB em fitas magnéticas.

10 As imagens de exames são integradas aos dados do paciente e a outras informações clínicas, como medicação e resultados de tratamentos, e ficam disponíveis para o médico, no prontuário eletrônico. explica Marco Antonio Gutierrez, diretor de Tl do Incor. Para facilitar o acesso a esses prontuários, o hospital investiu em uma rede local padrão Gigabit Ethernet (Banda de Alta Velocidade), cujo backbone (Espinha Dorsal / Cabeamento principal) de fibra óptica atinge 2 Gbps. No Hospital Israelita Albert Einstein, o principal investimento em telemedicina em 2004 destina-se à substituição do atual sistema Pacs por um novo, de última geração. Hoje, as imagens de exames geradas pelos equipamentos de tomografia, ressonância magnética, medicina nuclear e raio X, que ficam armazenadas no servidor Pacs, têm o acesso limitado a alguns médicos. A interligação entre esses equipamentos, o servidor Pacs e as estações de trabalho (o hospital tem micros no total) é feita por uma rede local de 1 Gbps. Com a nova geração, as imagens ficarão disponíveis para todo o corpo clínico e também para médicos de fora cujos pacientes vêm fazer exames no Einstein. O hospital também vai implantar um novo sistema de informações radiológicas (Radiology Information System, ou RIS) para integrar as imagens de exames com outros dados, clínicos e pessoais, sobre o paciente, em um prontuário eletrônico único. Outros projetos na área de telemedicina em desenvolvimento no Brasil mostram que a banda larga será cada vez mais usada para melhorar o atendimento de pacientes em todo o país especialmente das regiões mais carentes. E isso tanto pelo uso da videoconferência para discussão de diagnósticos e tratamentos entre especialistas como para a capacitação profissional dos médicos. O Ministério da Saúde, por exemplo, está financiando o projeto da Rede de Telesaúde, que hoje interliga quatro municípios do estado de Pernambuco Recife, Cabo de Santo Agostinho, Camaragibe e Igarassu -, por meio de linhas ISDN, com velocidade média de 384 Kbps, instaladas pela Telemar. O objetivo é melhorar a capacidade de decisão das equipes de saúde desses núcleos, evitando o encaminhamento de casos sem muita complexidade para os grandes centros médicos, diz Magdala de Araújo Novaes, coordenadora do Núcleo de Telesaúde da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), responsável pelo projeto. A meta do ministério, que pretende expandir o projeto para todo o pais, é atingir o índice de 85%o de solução dos casos na cidade do paciente. Magdala coordena ainda o grupo de telesaúde do Infravida, outro projeto de segunda opinião em diagnóstico porém, de casos mais complexos, que exigem a participação de especialistas que vem sendo desenvolvido pelo Centro de Informática da UFPE, em colaboração com universidades da Bahia. Rio Grande do Norte e Paraíba. O Infravida deverá usar a infraestrutura da Rede Nacional de Ensino e Pesquisa (RNP, a rede de internet em alta velocidade) nas videoconferências. O Laboratório de Sistemas Integráveis (LSI) da Escola Politécnica da USP também pretende usar a rede RNP, combinada com outros recursos oferecidos pelas operadoras, para tornar viável o projeto de telemedicina no tratamento de câncer infantil, que começou a desenvolver no ano passado em parceria com a Escola Paulista de Medicina, o Instituto Edumed (Educação a Distância em Medicina) e a Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica. Segundo Adilson Yuuji Hira. gerente de projetos do núcleo de telemedicina do LSI, a intenção é evitar deslocamentos para tratamento em outras cidades e aumentar os índices de cura que em São Paulo chegam a até 80%, mas em regiões mais distantes do pais são bem menores. O projeto deve começar até o fim do ano, com seis hospitais, localizados em Rondônia, Ama-zonas, Piauí, Espírito Santo, Santa Catarina e no Distrito Federal. O objetivo é chegar a 58 hospitais em todo o pais. "Haverá transmissão de videoconferências e de informações multimídia, como imagens de tomografias e exames de ressonância magnética". diz Hira. Bibliografia Consultada Enciclopédia Microsoft Encarta Microsoft Corporation. Todos os direitos reservados. Universidade Estadual de Campinas Núcleo de Informática Biomédica Renato M.E. Sabbatini. 1.1 Outras Referências Bibliográficas Horii. Steven. C. Computer applications in diagnostic imaging. Clinics in Chest Medicine, 1991, Mar, 12(1):1-17. Shortliffe, E. 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