Angela Regina Kirchner 1, Gerusa Ribeiro 2, Juliana Almeida Coelho 3 Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Santa Catarina

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1 Teorias da Aprendizagem em Saúde Angela Regina Kirchner 1, Gerusa Ribeiro 2, Juliana Almeida Coelho 3 Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Santa Catarina 1. Introdução Este estudo objetivou rever as teorias educacionais buscando uma relação com as atividades educativas do profissional da saúde e enfermagem, com o intuito de promover reflexões a cerca da abordagem e concepções pedagógicas que orientam a prática no cotidiano da formação em saúde e enfermagem. Dessa forma, para analisar as influências das teorias de aprendizagem no processo de aprendizagem em saúde e enfermagem é necessário inicialmente resgatar o conceito de aprendizagem. Para Bastable (2010), aprendizagem significa o processo dinâmico e permanente pelo qual indivíduos adquirem novos conhecimentos e/ou habilidades e modificam seus pensamentos, sentimentos, atitudes e ações. Destaca-se que a aprendizagem se concretiza a partir do momento que provoca uma mudança no indivíduo. O processo de aprendizagem em saúde acontece diariamente e em todos os setores ou áreas, seja no contato com os pacientes, quando o profissional da saúde lhe explica sobre seu estado de saúde e os cuidados necessários que deverá adotar; seja com a família dos pacientes que precisam também incorporar a importância da manutenção e o estado de saúde do seu parente; bem como nas relações entre a equipe multiprofissional de saúde, onde a troca de experiências é sempre rica e significativa. Então, percebe-se que para um paciente colaborar com a melhoria do seu estado de saúde é importante adotarmos técnicas onde a aprendizagem se torna efetiva, pois só através da mudança de antigos hábitos, por exemplo, teremos uma mudança (aprendizagem significativa) desse paciente. Para isso, existem experiências que facilitam ou retardam o processo de aprendizagem, essas experiências são descritas através de correntes de idéias e princípios que descrevem e explicam como as pessoas aprendem. Nesse artigo, abordaremos as principais teorias de aprendizagem utilizadas voltadas para o processo de aprendizagem em saúde. 1 Docente do IF-SC ; Especialista angelak@ifsc.edu.br 2 Docente do IF-SC; Mestranda - gerusa@ifsc.edu.br 3 Docente do IF-SC; Especialista julianac@ifsc.edu.br

2 2. Metodologia O estudo foi desenvolvido na disciplina do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina, trata-se de uma pesquisa intencional e objetiva, sem um estudo bibliográfico complexo. Realizou-se um estudo reflexivo, a partir das leituras de pesquisadores que abordam o tema destacando-se: o que é aprendizagem, fazendo-se um resgate histórico e conceituando as formas de como o processo ocorre, bem como reforço bibliográfico que oriente as formas de facilitar ou dificultar o processo de ensino e aprendizagem. Buscou-se contextualizar com a saúde e a enfermagem. As teorias que fizeram parte do estudo são: Teoria behaviorista e cognitiva; Teoria social; Teoria psicodinâmica e a teoria humanista. 3. Contextualização Teórica 3.1 Teoria Behaviorista da Aprendizagem Esta teoria ignora a resposta interna e está voltada diretamente no que é observável (BASTABLE, 2010). A aprendizagem esta fortemente relacionada ao estímulo do ambiente, a enfermagem utiliza-se em muito desta teoria, considerada como útil para o cuidado em saúde, os behavioristas buscam modificações de acordo com o que se obtém de respostas. Como reforça a autora quando descreve que a motivação é explicada como o desejo de reduzir algum impulso (redução do impulso); entretanto indivíduos satisfeitos, confiantes ou saciados têm menos motivação para aprender e mudar (Bastable, 2010 p. 76). Contextualizando com a prática em saúde, podemos referenciar um exemplo na assistência prestada a pacientes principalmente da oncologia, no diz respeito ao condicionamento respondente as náuseas e vômitos antecipatórias, o paciente refere a indisposição antes mesmo de ter se exposto ao tratamento oncológico. Outro exemplo da existência da teoria behaviorista gera em torno das propagandas de fármacos associando a qualidade e hábitos de vida saudáveis e com satisfação (BASTABLE, 2010).

3 Dentro desta abordagem tem-se o condicionamento operante, desenvolvida por B. F. Skinner (1974, 1989), que trata sempre da obtenção de uma resposta positiva a recompensa, um reforçador é um estímulo ou evento aplicado após uma resposta que aumenta a probabilidade desta ocorrer novamente (Bastable, 2010, p. 79). Sob este aspecto a teoria da aprendizagem behaviorista consta de algumas críticas e cuidados quanto da utilização para a prática de ensino em saúde e na enfermagem, tais como: é uma aprendizagem centrada no professor, o aprendiz é facilmente manipulado e passivo, teoria devendo-se aplicar mais a animais do que as pessoas, ela promove e incentiva o materialismo (BASTABLE, 2010). A teoria cognitiva aborda de forma diferente considerando com maior importância as questões internas do aprendiz, e este sem recompensa. Considera a percepção, pensamento, memória, meios de processamento e a estruturação da informação. A cultura e os aspectos sociais são pontos que a teoria cognitiva tem como maior característica a considerar na aprendizagem educacional. Ao relacionar com a educação em saúde e na enfermagem, esta teoria reforça que a ansiedade, medicamentos e fadiga interferem no processo de ensino aprendizagem e também nas lembranças. Educadores que tentam influenciar o processo de aprendizagem devem reconhecer a variedade de experiências anteriores, percepções, modos de incorporar e pensar sobre a informação e a diversidade de aspirações, expectativas e influências sociais que afetam qualquer situação de aprendizagem. (Bastable, 2010, p. 82). Das estratégias para o ensino que a teoria aborda, podem-se usar folhetos educativos, oficinas, palestras e orientações relevantes, pontuais e brevidade no que é de mais importante para o momento, considera pontos importantes principalmente na educação em saúde considerando pacientes que iniciarão tratamentos prolongados e que geram ansiedade no processo. Os principais teóricos desta teoria destacam-se Jean Piaget, observou crianças em diferentes idades, de acordo com a teoria as crianças captam a informação à medida que interagem com as pessoas e com o ambiente (Bastable, 2010, p. 86). E também Vigotski, 1986, defendeu o ensino aberto, que os indivíduos formulam ou constroem

4 suas próprias versões da realidade e que a aprendizagem e o desenvolvimento humano são muito influenciados pelos contextos social e cultural (Bastable, 2010, p. 86). 3.2 Teoria da Aprendizagem Social Este modelo teórico de estudo da aprendizagem norteiam seus estudiosos, desde 1941 Miller e Dollard com a teoria da imitação, depois Rotter em 1954 com a teoria da expectativa, em 1971 Gewitiz com a teoria operante. Afirmando sua comprovação com o psicologo Albert Bandura, que entre as décadas de 60 e 70 do século XX, onde realizou experimentos mostrando que as crianças aprendem através da observação de comportamentos de adultos, publicando sua teoria social cognitiva em 1986 (PAJARES e OLAS 2008). A teoria comportamentalista ou social, afirma o modelo, o exemplo, como norteador das atitudes do indivíduo. Dando cunho de aprendizagem a reprodução do comportamento, não pela recompensa como a teoria Skineriana, dentro da aprendizagem Behaviorista anteriormente descrita. Esta aprendizagem social demostra, uma cascata de eventos interacionistas entre o modelo observado e o desempenho passando pela atenção, a retenção, a reprodução e a motivação, regidas por influencia de fatores ambientais, pessoais e comportamentais de determinismo reciproco (BANDURA,1986)., que pode ser observado através da figura 01. Figura 01: Reciprocidade triádica na Teoria Social Cognitiva de Bandura. Fonte: Assim temos a atenção imbuída de significâncias, como a compreensão, proximidade afetiva para com o modelo e frequência com que o evento ocorre, adidas as características do observador, suas capacidades sensoriais e nível de atenção despertada.

5 Observado o evento acontece a retenção numa codificação simbólica e organização cognitiva, num ensaio simbólico e mentalmente motor. A reprodução motora acontece dentro das capacidades físicas do indivíduo, sua auto-observação da reprodução, e motivação, pela exatidão do retorno, incluindo reforço externo dos próprios reforçadores. A aprendizagem acontece na observação da pessoa modelo, passa por uma filtragem pessoal, quando da retenção, reprodução e motivação no desenvolvimento, podendo estar atrelado a três reforços: direto, pela conquista motora da repetição; indireto pela aprovação ou reprovação externa e pelo auto reforço ou auto aprovação (BANDURA, 1986). "O aprendizado seria excessivamente trabalhoso, para não mencionar perigosos, se as pessoas dependessem somente dos efeitos de suas próprias ações para informá-las sobre o que fazer. Por sorte, a maior parte do comportamento humano é aprendido pela observação através da modelagem. Pela observação dos outros, uma pessoa forma uma idéia de como novos comportamentos são executados e, em ocasiões posteriores, esta informação codificada serve como um guia para a ação." (Bandura, 1977, p.22). Ao relacionarmos esta teoria de aprendizagem, com a prática de formação profissional em enfermagem, percebemos que a atenção entre a percepção do outro se assemelha na reprodução do comportamento recorrente. Talvez devido à quantidade de técnicas práticas, que exigem certa padronização de princípios para execução, acontece daí uma propensão ao padrão social de aprendizagem. Por exemplo, um técnico em enfermagem, tem de diluir toda a medicação de 28 pacientes para administrar às 20 horas, cada frasco de agua destilada tem 10 ml, ele terá que abrir e aspirar, pelo menos 50 frascos para poder fazer a diluição. Ele vê no dia anterior o colega utilizando um frasco de 500 ml de agua destilada, onde este não precisa abrir os 50 frascos, otimizando o tempo e esforço. No próximo plantão ele adota a mesma técnica de trabalho. Neste pensar, percebemos como se transferem e criam maneiras de executar tarefas na enfermagem, a teoria social se aplica a atitudes comportamentais não somente no campo pratico, reflete-se também na postura e conduta. Sabe-se que a moral é regida por convenções sociais, assim a aprendizagem social assume um caráter vicariante na reprodução do conhecimento, também no que se refere à postura profissional.

6 Sob o prisma da aprendizagem social, o estudante tende a se esmerar, buscar se assemelhar, direcionando sua postura profissional, de acordo aquele profissional com o qual se identifica, ou que fundamentalmente lhe transfere segurança, auto realização e estabilidade. Assim a formação do profissional em enfermagem reflete de certa forma os formadores, local de ensino, autonomia do profissional na instituição, presença de sistematização da assistência no campo de estágio, importância e reconhecimento social. O oposto também deve ser esboçado, se por outro lado embebemos este futuro profissional em meio a uma enfermagem desgastada, infundada na pratica assistencial, submissa e desarticulada entre si, sem uma contextualização critica e transformadora destes fatos. Podemos deixar o indivíduo estudante ou profissional a reproduzir o sistema de cuidado já posto, sendo mais um a promover o demérito da enfermagem. Cabe refletir sobre o cunho de aprendizagem que esta teoria propõe, suscitando o caráter importante que o exemplo tem na pratica de enfermagem, não fazendo alusão que aprendemos somente por reprodução, mas que empiricamente ficam obliterados por modelos vivenciais a pratica profissional. 3.3 Teoria Psicodinâmica da Aprendizagem A teoria psicodinâmica se embasa no estudo psicológico do indivíduo, tendo como elemento fundamental a psicanálise, teoria proposta pelo psiquiatra alemão Sigmund Freud em A teoria da aprendizagem psicodinâmica tem foco no estudo psicológico do indivíduo, como marco fundamental a psicanálise. A teoria proposta pelo psiquiatra alemão, Sigmund Freud em Seus seguidores como Jung e Erikson, também foram muito contributivos no estabelecimento da psicanálise, e em modelos de desenvolvimento além do âmbito terapêutico, modelos explicativos do funcionamento da mente humana. A teoria psicodinâmica é uma teoria de aprendizagem correlacionada aos mecanismos de ação da mente, através de lentes postuladas por dois princípios fundamentais: do prazer ou força vital e da realidade. O principio da força vital postula que todas as pessoas tendem a fazer o que lhes dá prazer, buscando evitar a dor e o sofrimento. O pressuposto da realidade entende que muitas vezes é necessário adiar a obtenção do prazer por conta da realidade operante. Assim todo indivíduo age para alcançar o que lhe dá prazer mesmo que tenha que aguardar o momento oportuno.

7 A teoria psicanalítica divide estruturalmente a mente humana em três compartimentos, por assim dizer: id, ego e superego. O id se define como o eu primitivo, o inconsciente que se norteia pela satisfação do prazer. O ego é instância em parte consciente, mantém contato com a realidade, é mediador das imposições do id e do superego, tem função defensiva, cognitiva e executiva. O superego representa a conduta moral, determinada socialmente. A figura 02 esquematiza a relação entre essas estruturas da mente humana. Figura 02: Ego e Superego. Fonte: Aprender esta diretamente relacionada ao prazer, pensando na matriz motivacional implicita no ambito da psicanalise do id, mas dentro do ego ponderante, é possivel equilibrar o desejo e a compensação postuma de satisfação do ego por aprovação intima do superego. Assim o comportamento pode ser consciente ou inconsciente, premeditado ou impulsivo, dependendo da relevância que o ego captura para si. Enquanto em algumas teorias de aprendizagem desconsideram a importância da motivação, influenciada pela percepção do ego do individuo, como norteador da aprendizagem. A psicodinâmica ressalta a relação da emoção positiva ou negativa com efeito direto na construção do conhecimento (PULLEN, 2002 apud Blastable 2009). Neste pensar também podemos trazer os mecanismos de defesa que são desenvolvidos

8 por assim dizer, para proteger o ego, e nestes mecanismos de defesa onde reside grande parte a aplicabilidade da teoria psicodinâmica para compreensão e estudo do processo de aprendizagem em saúde. Quando citado aprendizagem em saúde envolvemos aqui ao âmbito de formação profissional e da relação de aprendizagem de autocuidado por parte do cliente, também converge na postura profissional nas relações inter profissionais e no relacionamento do profissional em saúde com o cliente a quem este presta cuidado. No caso da relação profissional cliente, temos o exemplo onde o profissional relaciona o individuo doente com a patologia, surgindo o tipo de forma de tratamento, o cliente é a escara, o infarto, o hipertenso. Buscando afastar o individuo que tem necessidades e carências através do conhecimento cientifico intelectual, colocando este conhecimento acerca da patologia acima do cliente a qual se presta cuidado. Isto se deve a mecanismos de defesa que acontecem geralmente de maneira inconsciente, mas muitas vezes mesmo depois da tomada de consciência frente a este mecanismo, ainda se mantem como sublimação ao comportamento coletivo, outro mecanismo de defesa, como no caso de intelectualizar a doença, para compensar o sofrimento. No discurso da nova politica de humanização do sistema único de saúde, buscase reverter uma cadencia formativa, onde o envolvimento de emoções pessoais na atuação profissional é recriminado, pois imbuídos do direitismo biomédico e cartesiano, assim a personalidade individual do profissional deve ser inócua, de maneira a conferir padronização. A proposta de humanização vem reverter o excesso de mecanismos de defesa convencionalizados, em prol de um cuidado holístico humanizado, e mais respeitoso as individualidades do próprio trabalhador em saúde ou cuidador. Ainda haveria muito a investigar sobre a temática da formação profissional em saúde, especialmente na enfermagem, profissão imersa desde sua essência através de Florence, na empatia. Mas que passou por uma fase de secção deste valor em prol da precisão tarefeira, agilidade e habilidade foram exacerbadas, em demérito da postura e comprometimento empático no cuidar. Este texto não se propõe a dissertar sobre o tema, mas busca suscitar o ímpeto para uma discussão frente à teoria psicodinâmica, e as maneiras implícitas desta na pratica profissional da enfermagem. Segundo Bastable (2009), muitos autores invalidam a teoria psicodinâmica da educação pela subjetividade e falta de precisão ao operacionalizar e medir resultados educacionais. Sendo uma teoria ampla fica uma nota de abordagem sobre o tema e o convite para pesquisadores peguem suas pás e escavem mais consistência acerca do tema.

9 3.4 Teoria Humanista da Aprendizagem Essa teoria da aprendizagem possui como principais pensadores dois psicólogos americanos: Abraham Maslow e Carl Ranson Rogers. A teoria humanista da aprendizagem defende a idéia que cada indivíduo é único e que todos possuem o desejo de crescer de forma positiva. Ou seja, todos os indivíduos já nascem propensos a aprender. De acordo com MizuKami (1986), essa teoria traça a criação de condições que facilitam a aprendizagem de forma que seja possível seu desenvolvimento tanto intelectual como emocional, nesse processo os motivos de aprender deverão ser do próprio aprendiz. É possível destacar algumas características da teoria humanista: reconhecimento da pessoa como valor imensurável; aprendizagem centrada no aluno e não no ensino; caráter comunitário e reflexão das noções de liberdade e controle. Nesse contexto, Maslow defende a aprendizagem como processo de auto realização e para comprovar sua teoria, cria a hierarquia das necessidades: Maslow concebeu a teoria da motivação humana baseada na hierarquia das necessidades humanas básicas. Esta teoria parte do princípio de que todo ser humano tem necessidades comuns que motivam seu comportamento no sentido de satisfazê-las, associandoas a uma hierarquia. O ser humano, como está sempre buscando satisfação, quando experimenta alguma satisfação em um dado nível, logo se desloca para o próximo e assim sucessivamente. (REGIS; PORTO, 2006, p. 566) Na sua teoria, Maslow classifica, hierarquicamente, as necessidades em cinco níveis: necessidades básicas ou fisiológicas, necessidades de segurança, necessidades sociais, necessidades do ego (estima) e necessidades de auto realização, conforme é possível perceber na figura 03.

10 Figura 03: Pirâmide das necessidades de Maslow. Fonte: ttp://psiquehumanista.blogspot.com/ Portanto, no contexto de aprendizagem em saúde, destaca-se que a interação entre a teoria humanística de Maslow e algumas características da prática da enfermagem pode influenciar o desenvolvimento das atividades da equipe de enfermagem no trabalho, pois a prática da Enfermagem revela mais do que apenas um fazer técnico, revela a origem e conseqüência desse fazer (Regis; Porto, 2006). Entretanto, a teoria humanista da aprendizagem possui aspectos negativos. Alguns autores defendem que essa teoria de aprendizagem acaba criando aprendizes autocentrados que não conseguem receber crítica. Além disso, a teoria humanista da aprendizagem é vista para muitos autores como uma filosofia e não como uma ciência. Por fim, cabe destacar que muitas vezes para a aprendizagem é necessário o uso de prática, memorização e exercícios, como é o caso de algumas técnicas de enfermagem que necessitam da prática para o aprendizado efetivo. 4. Conclusão Esse trabalho procurou abordar as tecnologias de aprendizagem mais utilizadas no ensino em saúde e enfermagem. Com a pesquisa é possível perceber que as teorias de aprendizagem estão diariamente inseridas em nosso cotidiano de trabalho e social. Elas misturam-se e somam-se em busca de um único ideal: a aprendizagem.

11 No campo da saúde e enfermagem as teorias contribuem de forma positiva fazendo com que o profissional utilize-se de maneiras, técnicas e formas de abordar o ensino aprendizagem na sua prática assistência de saúde. Possibilita perceber o aprendiz/paciente de diversas formas, contudo no que diz respeito ao seu estado de saúde biopsicossocial, que pode em diversos aspectos interferir na adesão ou continuidade de um tratamento específico ou de um procedimento e até mesmo de cuidados com sua própria saúde. A proposta dessa reflexão é repensar as teorias de aprendizagem não apenas no contexto de aluno/professor, mas também para buscar melhorar a relação entre a equipe multidisciplinar de saúde, pacientes e familiares. Há plena necessidade de pesquisas mais aprofundadas e que relacionem o ensino e a educação na saúde, contribuindo para fundamentar os profissionais docentes que se encontram na formação, bem como instruir para o atendimento mais integral e compreensível do ensino e da aprendizagem em saúde nos diversos cenários da atuação. 5. Referências AZZI, R.; BNADURA, A.; POLYDORO, S.et al. TEORIA SOCIAL COGNITIVA - CONCEITOS BÁSICOS. Tradução: COSTA, R.C Acesso em: 15maio, Disponível em: Bandura, Albert (1977) Social Learning Theories. Englewood Cliffs, New Jersey: Prentice Hall BASTABLE, Susan B. O Enfermeiro como educador: princípios de ensinoaprendizagem para a prática de enfermagem. 3ªed. Porto Alegre: Artmed, DUSI, M.et al. Abordagem gestáltica e psicopedagogia:um olhar compreensivo para a totalidade criança-escola Acesso em: 07abr, Disponível em: LARA, Aline Frollini Lunardelli; TANAMACHI, Elenita de Ricio and LOPES JUNIOR, Jair. Concepções de desenvolvimento e de aprendizagem no trabalho do

12 professor. Psicol. estud. [online]. 2006, vol.11, n.3, pp ISSN doi: /S MIZUKAMI, Maria da Graça Nicoletti. Ensino: as abordagens do processo. São Paulo: EPU, REGIS, Lorena Fagundes Ladeia Vitoria; PORTO, Isaura Setenta. A equipe de Enfermagem e Maslow: (in)satisfação no trabalho. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, n.59, p , jul Disponível em: < Acesso em: 02 abr

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