GESTÃO DA DOENÇA CRÓNICA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

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1 GESTÃO DA DOENÇA CRÓNICA ENTREVISTA MOTIVACIONAL Osvaldo Santos, 2012 Comportamento e mortalidade/morbilidade Ø responsável por 50% da mortalidade associada às 10 principais causas de morte Ø responsável por 75% da mortalidade associada ao cancro Ø adesão ao tratamento (60% - pouca efectividade do tratamento) Causas de morte em Portugal (2009) 1

2 Teia causal de factores de risco e patologias (Modelo de prevenção de doença crónica) OECD Health working paper 48. Paris: OECD, A dificuldade Ø Após 12 meses: menos de 25% mantêm dieta (e.g., Dansinger, Gleason, Griffith, Selker, & Schaefer, 2004) Mas também Ø Após 6 meses de práhca de achvidade Jsica estruturada: 50% mantém- se (Dishman, 1991); Ø Menos de 50% dos doentes mantém adesão à medicação necessária para efeito terapêuhco (Sabaté, 2003; Meichenbaum & Turk, 1987) Ø Após 12 meses sem fumar, só 25 50% dos ex- fumadores se mantêm abshnentes. 2

3 UK House of Lords Science, 2010 O que se sabe sobre como se pode influenciar o comportamento? Como conjugar diferentes níveis/tipos de intervenção de forma a garantir acções mais efectivas? Promoção da adesão/concordância terapêu9ca LITERACIA (FUNCIONAL) DE SAÚDE MOTIVAÇÃO PERCEPÇÃO DE AUTO- EFICÁCIA ESTRATÉGIAS PLANOS DE ACÇÃO AUTO- GESTÃO DA DOENÇA/SAÚDE InformaHon MoHvaHon Strategy (IMS) Model Mar9n et al. Improving pa9ent adherence: a three factor model to guide prac9ce

4 Por que razão é tão dihcil?... Ø Decisão/gestão individual à Opção individual à Implica percepção individual de auto- eficácia à MúlHplos comportamentos Ø As intenções apenas explicam 28% da variância comportamental (Sheeran, 2002) Ø Rácio tempo terapêu9co / tempo exposição a escolhas comportamentais desfavorável: 60min / (7dias*16horas*60min) = = 60min/6720= = 0.89% à 99.1% do tempo a fazer escolhas (maior parte delas, automáhcas) Ø AutomaHsmos comportamentais (alimentares, de achvidade Jsica, ) Ø Ambiente favorável a comportamentos patogénicos (publicidade, baixo preço alimentos hipercalóricos, tecnologia freeze- friendly) Ø Redes sociais à efeito contágio da obesidade (Christakis & Fowler, 2007) E então o que fazer? 4

5 Mudança extraterapêutica (características paciente), 40% Expectativas (placebo), 15% Técnicas/ orientações terapêuticas, 15% Factores comuns, 30% Determinantes efectividade terapêutica (Lambert & Barley 1992) Teorias preditoras dos comportamentos de saúde Teorias da decisão / abordagem racional (Neumann & Morganstern, 1947) Modelo de UHlidade Esperada (SEU; Savage, 1975) Modelo de Crenças de Saúde (Rosenstock, 1974) Modelo de Mo9vação para a Protecção (Rogers, 1985) Modelo do Comportamento Planeado (Ajzen & Madden, 1986) Teoria da Cognição Social (Banduran, 1986; 1997) Modelo transteórico da mudança (Prochaska et al., 1992) Teorias mo9vacionais / Necessidades psicológicas fundamentais Teoria da auto- determinação Teorias mohvacionais / Necessidades psicológicas fundamentais Modelos de escolha inter- temporal Modelo de Ainslie (1975; 2001) 5

6 Mitos sobre adopção de novos comportamentos Mudar é simples Basta força de vontade As pessoas não mudam A directividade é eficaz I've been on a constant diet for the last two decades. I've lost a total of 300 kg Emily Brown Como nasce um comportamento? COM-B system: a framework for understanding behaviour Michie & West. Behaviour change theory and evidence: a presentation to Government

7 Como se mantém um comportamento?? Manutenção do comportamento COM-B system: a framework for understanding behaviour Como puderam imaginar todos esses sábios que o homem precisa de uma vontade normal virtuosa? Onde foram buscar essa ideia de que o homem precisa de desejar de maneira sensata e proveitosa? O homem só precisa de uma coisa: querer com independência, custe o que custar essa independência e quaisquer que sejam as consequências que dela derivem. (Fiodor Dostoiévski,1864 (In: a voz subterrânea ) 7

8 Auto- determinação Deci & Ryan, 1985; 2000) Tendência inata para crescimento pessoal & bem-estar q integração psicológica q resolução de inconsistência psicológica q processos auto-reguladores: des-motivacões motivações extrínsecas (orientadas para o resultado) Motiv controlada (hetero-determinada) Motiv. autónoma (auto-determinada) Motivações intrínsecas (orientadas para o comportamento) Auto- determinação Deci & Ryan, 1985; 2000) Motivação controlada (hetero-determinada) Regulação externa (reforços, punições,...) motivações extrínsecas (orientadas para resultado) Regulação por introjecção (vergonha, orgulho,...) Regulação por identificação (obj. valorizados pelo próprio) Motiv. autónoma (auto-determinada) Regulação integrada (egosintonia, value-ladden,...) 8

9 Disse motivação?... PRIME Theory: the structure of human motivation Michie & West. Behaviour change theory and evidence: a presentation to Government Na prática... 9

10 Princípios mudança terapêu9ca (Beutler, Clarkin & Bongar, 2000) Princípios da relação 1) Terapeuta à confiança, respeito (dificuldades), reconhecimento (esforço), apoio incondicional para risco 2) Doente bem informado sobre objec9vos, tarefas, duração e eficácia do tratamento Ajustar nível/intensidade do tratamento 3) Consistente com nível de perturbação/disfunção do doente Tratamentos diferenciais / centrados no doente 4) Escolha personalizada dos alvos comportamentais a alterar (comportamentos múl9plos versus singulares) 5) Escolha negociada de objec9vos 6) Escolha negociada de tarefas 7) Promoção de awareness (auto- registos, ) 8) Contornar focos de resistência 9) Promover experiências emocionais correc9vas Entrevista motivacional (Miller & Rollnick, 2002) Método directivo centrado no paciente, visando a promoção de motivação intrínseca para a mudança, através da exploração e resolução da ambivalência Estilo de intervenção terapêutica Directivo Centrado no doente Objectivo: explorar & resolver impasse 10

11 Efectividade da intervenção motivacional (Revisões sistemáticas & meta-análises; Martins & McNeil, 2009)) Dietas Programas de exercício físico Doença cardíaca Diabetes Saúde oral Comportamentos aditivos (tabaco, álcool,...) Adesão farmacológica (HIV, hipertensão,...) Prevenção comportamentos risco (HIV) Distúrbios alimentares Asma Jogo patológico Princípios da entrevista motivacional Expressar empatia selectiva: refletir percepções/crenças sem as corrigir Desenvolver discrepância entre comportamentos e valores Evitar argumentação Lidar com resistência sem confronto (empatia / validação) Apoiar/promover auto-eficácia 11