ESTUDO DOS PREJUÍZOS COGNITIVOS NA DEPENDÊNCIA DO ÁLCOOL

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1 PSICOLOGIA, SAÚDE & DOENÇAS, 2002, 3 (2), ESTUDO DOS PREJUÍZOS COGNITIVOS NA DEPENDÊNCIA DO ÁLCOOL Margareth da Silva Oliveira 1, Ronaldo Laranjeira 2, & Antônio Jaeger 1 1 Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Pós Graduação em Psicologia Porto Alegre Brasil 2 Universal Federal de São Paulo (UNIFESP) São Paulo Brasil RESUMO: O presente trabalho objetiva verificar se há alterações na área de percepção visual e na memória imediata em 152 participantes masculinos com o diagnóstico de alcoolismo. Para a avaliação neurocognitiva foi utilizado o teste Figuras Complexas de Rey, aplicado em dois momentos, com um intervalo de três meses entre os mesmos. Aplicou-se uma única vez o SADD, objetivando avaliar a gravidade da dependência do álcool. Os resultados encontrados no teste Figuras Complexas de Rey, no que tange à memória, foram significativos (p=0,0001). Os resultados obtidos no SADD mostram que 72% dos participantes apresentaram dependência grave e 28% moderada. Dentre os participantes com dependência grave, houveram diferenças significativas quanto à memória (p=0,0001). No que tange à manutenção da abstinência, 66,3% dos sujeitos mantiveram-se abstinentes, e 33,7% recaíram. Nos abstinentes, encontraram-se resultados significativos em relação às duas funções cognitivas, percepção visual e memória. Aqueles que não mantiveram-se abstinentes, apresentaram melhoras quanto à memória (p=0,02). Palavras chave: Abstinência, Dependência alcoólica, Grau de dependência, Memória, Prejuízos cognitivos. THE COGNITIVE IMPAIRMENT IN ALCOHOL DEPENDENCE ABSTRACT: The objective of the present work is verify if there are changes on visual perception and in the immediate memory, in a sample of 152 masculine inpatients, with the alcoholism diagnostic. For the neurocognitive valuation was used the test Figuras Complexas de Rey, applyed in two moments, between three months. Was applyed once the SADD, to avalue the dependence gravity. The results of the test Figuras Complexas de Rey, in the memory variable, was significant (p=.0001). The results obtained on the SADD, showed that 72% of the patients had serious dependence and 28% had moderate. The serious ones, on memory variable, presented signicant diferences (p=.0001). In relation of the maintenance of abstinence, 66,3% keeped abstinence and 33,7% falled back. In the abstinence group, were found significat results in both variable, copy and memory. The patients that didn t keep abstinence had significant results on memory variable (p=.25). Key words: Abstinence, Alcohol dependence, Cognitive impairment, Dependence Level, Memory. O uso crônico de álcool é freqüentemente associado à prejuízos nas áreas motora e cognitiva, assim como, têm-se demonstrado que este uso provoca alterações no desempenho de determinadas funções cerebrais (Brown, Tapert, & Brown, 2001; Zlotnick & Agnew, 1997).

2 206 M.S. OLIVEIRA, R. LARANJEIRA, & A. JAEGER A avaliação de habilidades cognitivas em alcoolistas tem interessado pesquisadores clínicos por causa de uma aparente especificidade de prejuízo, reversibilidade ou disfunção com abstinência, e possíveis relações com o funcionamento psicossocial (Ackermann, Mann, Gunther, & Stetter, 1999). A prevalência e heterogeneidade do prejuízo cognitivo, observado em alcoolistas e outras desordens de uso de substância, sugerem que o déficit detectado cedo pode ser clinicamente relevante (Zlotnick & Agnew, 1997; Swstzwelder, Pyapali, & Turner, 1999). A avaliação de prejuízos neuropsicológicos nesta população parece ser útil para as combinações individuais das demandas cognitivas de intervenção, para informar as expectativas e estratégias que provêm do tratamento e para determinar a necessidade de reforço cognitivo (Brown, Tapert, & Brown, 2001). As mudanças cognitivas em alcoolistas estão relacionadas com o grau de decréscimo no uso de álcool, e que se isso não acontece, há um decréscimo continuo na qualidade das funções cognitivas (Swstzwelder, Pyapali, & Turner, 1999). Quanto ao período de abstinência necessário para uma recuperação significativa, supõe-se que esta já ocorra nas primeiras semanas da abstinência (Ackermann, Mann, Gunther, & Stetter, 1999), e a mesma vai variar de acordo com severidade e a duração dos sintomas de abstinência. A principal área de cognição que necessita de uma avaliação mais padronizada e abrangente é a memória, sendo que esta consiste no significado que cada organismo registra frente a exposição à eventos ou experiências (Lezak, 1995). As atividades mentais que as pessoas geralmente chamam de memória incluem uma variedade de funções, que em pessoas organicamente saudáveis, operam de forma mais ou menos eficiente (Lezak, 1995). A memória em indivíduos com a síndrome da dependência alcoólica, freqüentemente se apresenta prejudicada (Arias, Santin, & Rubio, 2000; Langlais & Ciccia, 2000; Pfefferbaum, Sullivan, & Rosenbloon, 2000). Mas assim como as outras funções cognitivas (Ackermann, Mann, Gunther, & Stetter, 1999), tende a melhorar já nas primeiras semanas de abstinência. Entretanto, isto pode ser diferente, e pode ocorrer um estabelecimento permanente destes déficts. Este é o caso, quando se instala a síndrome de Korsakoff. Esta se caracteriza por perdas significativas na memória anterógada, isto é, inabilidade em lembrar novas informações por mais de alguns segundos, assim como uma deficiência na abstração e na capacidade de resolução de problemas (Pfefferbaum, Sullivan, & Rosenbloon, 2000). Esta síndrome esta relacionada a deficiência em uma enzima que metaboliza a tiamina (vitamina B) em pacientes alcoólicos (Arias, Santin, & Rubio, 2000; Langlais & Ciccia, 2000). Outra patologia que também é resultado de um uso prolongado de álcool é a demência alcoólica. Estes pacientes apresentam comprometimento na realização de testes neuropsicológicos e há evidências, através de exames de tomografia computadorizada, que existe uma retração cortical. A reversão desta retração cortical pode ocorrer durante um período longo de abstinência, o que

3 ESTUDOS DOS PREJUÍZOS COGNITIVOS NA DEPENDÊNCIA DO ÁLCOOL 207 sugere que a perda neuronal não é o único fator responsável pela atrofia cerebral alcoólica (Yudofsky & Hales, 1996). De acordo com Bates (1997), mais da metade dos indivíduos que apresentam-se para o tratamento de alcoolismo demonstram de leve a severo déficits no raciocínio abstrato, funções executivas, habilidades visoespaciais, novos aprendizados e memória (Marlatt, Blume, & Schmaling, 2000). E estudos de neuroimagem têm confirmado que a disfunção cerebral ligada ao álcool é reversível em muitas pessoas, seguido um tempo depois da abstinência do álcool (Brown, Tapert, & Brown, 2001). No entanto, existem substanciais diferenças individuais (Brown & Tapert, 2000), dependendo da habilidade neurocognitiva específica que está prejudicada, e da extensão do prejuízo e da velocidade da recuperação (Hohmann, Savage, & Candon, 2000; Pfefferbaum, Sullivan, & Rosenbloon, 2000). A utilização da testagem neurocognitiva neste momento, pode auxiliar a escolha apropriada do tratamento específico para cada paciente com diferentes prejuízos cognitivos. Isto pode auxiliar também na localização do estágio de tratamento em que o paciente se encontra. Primeiramente deve-se esperar que os sintomas agudos da síndrome de abstinência tenham cessado por completo. Depois, inicia-se uma estimulação cognitiva para acelerar a completa recuperação, salvo nos casos de comprometimento e prejuízos mais graves (Evert & Oscar-Berman, 1995). Dentro deste contexto, objetiva-se avaliar as alterações no desempenho da memória imediata de alcoolistas ao longo de três meses, verificando se há relação entre os prejuízos na memória imediata e o grau de severidade da dependência alcoólica. Participantes MÉTODO A amostra foi composta por um total de 152 participantes do sexo masculino, escolhidos aleatoriamente, internados em unidades especializadas no tratamento de dependência química, com idades entre 26 e 60 anos, sendo a idade média de M=40,61 anos (DP=7,76). Todos os participantes, no momento da coleta de dados, residiam na cidade de Porto Alegre, localizada no sul do Brasil. Dentre o total da amostra (N=152), 73% eram casados, e 21,71% eram solteiros (33,55% estavam separados). Quanto à escolaridade 63,81% tiveram de 5 a 8 anos de estudo, 29,6% tiveram de nove a dez anos de estudo, e somente 6,59% tiveram mais de 11 anos de estudo. Destes indivíduos 36,84% possuía uma renda mensal de 1 a 4 salários mínimos, e 43,42% uma renda de 4 à 10 salários mínimos. O presente estudo implicou na aplicação do teste das figuras complexas de Rey (Rey, 1999), em dois momentos, com um intervalo de três meses entre as

4 208 M.S. OLIVEIRA, R. LARANJEIRA, & A. JAEGER aplicações. No primeiro momento foi aplicado o instrumento no número total de sujeitos. Na reavaliação conseguiu-se aplicar em 58,5% da amostra inicial, constituindo um n=85. Material Para a avaliação da memória recente utilizou-se a Figura Complexa de Rey forma A. Este instrumento foi desenvolvido por André Rey em 1942 e consiste em um cartão com um desenho geométrico complexo em preto e branco (Rey, 1999). As Figuras Complexas de Rey (1999) reúnem as seguintes propriedades: ausência de significado evidente; fácil realização gráfica; estrutura de conjunto suficientemente complicada de forma a exigir uma atividade analítica e de organização. A Figura Complexa de Rey é composta de 18 unidades que juntas formam o todo da figura, sendo pontuadas de 0 à 36 pontos. O objetivo é avaliar o modo como o indivíduo apreende os dados perceptivos que lhe são fornecidos e o que foi conservado espontaneamente pela memória. Observando a forma como o sujeito copia a figura pode-se conhecer até certo ponto, a sua atividade perceptiva. A reprodução efetuada depois de tirado o modelo dá-nos indicação sobre o grau e fidelidade de sua memória visual que, deste modo se pode comparar com o modo de percepção definido. O instrumento utilizado para a avaliação da severidade da dependência do álcool foi o SADD (Jorge & Masur, 1986). Este consiste em um questionário auto-aplicável, composto por 15 itens, sendo que estes se referem aos fatores relacionados com o consumo de bebidas alcoólicas. Possui 4 alternativas de respostas (0 à 3) e conforme o total de pontos obtidos o paciente é classificado da seguinte forma: 1-9 pontos=baixa dependência; pontos=dependência moderada; pontos=dependência grave. Procedimentos Primeiramente entrou-se em contato com as direções de duas instituições especializadas em dependência química, apresentando-se o projeto para as comissões de ética. Após este contato, passou-se a coleta de dados nestes locais. Todos os pacientes que participaram da pesquisa, receberam informações sobre o que seria avaliado, e que haveria uma segunda avaliação dentro do período de três meses. Os pacientes que decidiam participar da pesquisa, assinavam um termo de consentimento informado, como comprovante de sua participação intencional no estudo. A aplicação do instrumento era feita de forma individual, em sessão única e o pesquisador instruía verbalmente como se desenvolveria a mesma.

5 ESTUDOS DOS PREJUÍZOS COGNITIVOS NA DEPENDÊNCIA DO ÁLCOOL 209 RESULTADOS Com o propósito de verificar uma provável diferença de desempenho no teste da Figura complexa de Rey (1999), entre a primeira e a segunda aplicação, foi utilizado o teste estatístico Wilcoxon (n=85), pois o tipo de delineamento proposto implica que o mesmo indivíduo seja submetido à uma aplicação do teste da figura de Rey em dois momentos, com um período de três meses entre os mesmos (ver Figura 1). No que tange à atividade perceptiva dos participantes, encontrou-se um valor de estatística de teste igual à T=-1,42, que implica num valor (p=0,15), o que permite afirmar que não existe diferença estatisticamente significativa entre a primeira e a segunda aplicação do teste da figura de Rey, no que se refere à esta variável. Desempenho perceptivo e de memória imediata CÓPIA MEMÓRIA APLICAÇÃO 1 APLICAÇÃO 2 Figura 1. Desempenho no teste da figura de Rey Quanto à memória, encontrou-se um valor de estatística de teste igual à T=-5,81, que implica num valor (p=0,0001), o que nos permite afirmar que existe diferença significativa entre os resultados da primeira e da segunda aplicação do teste da figura de Rey no que se refere à esta variável. No que se refere ao grau de severidade da dependência alcoólica demonstrado pelos sujeitos através do instrumento SADD, verificou-se que 72% dos sujeitos apresenta dependência grave do álcool, e 28% apresenta dependência moderada (n=152). Nenhum sujeito pontuou este instrumento na categoria leve. Os sujeitos que, de acordo com o SADD, apresentaram um nível de alcoolismo moderado, não apresentaram melhoras significativas no que se refere ao fator cópia no segundo momento da aplicação do teste Figura Complexa de Rey. Quanto à memória imediata, que foi avaliada por este mesmo instrumento, ocorreram diferenças significativas entre o desempenho

6 210 M.S. OLIVEIRA, R. LARANJEIRA, & A. JAEGER dos sujeitos na primeira e na segunda aplicação (p=0,004), indicando uma melhora nesta função cognitiva. Nos sujeitos com dependência alcoólica grave, constatou-se que não houveram diferenças significativas no fator cópia entre as duas aplicações. Entretanto, no que se refere à memória, houveram diferenças significativas (p=0,0001), indicando uma melhora nesta função cognitiva No que tange à manutenção da abstinência dos sujeitos durante o intervalo de três meses entre as duas aplicações da Figura de Rey, constatou-se que 66,3% dos sujeitos manteve-se abstinente, e 33,7% recaiu. E os sujeitos que mantiveram-se abstinentes durante o intervalo entre as duas aplicações do teste Figuras Complexas de Rey, apresentaram melhoras significativas tanto no fator cópia (p=0,008) quanto no fator memória (p=0,0001). Os sujeitos que não mantiveram-se abstinentes no mesmo período, não apresentaram melhoras significativas em relação à variável cópia, porém, apresentaram melhoras pouco significativas quanto à variável memória (p=0,02). DISCUSSÃO A partir dos resultados encontrados, pôde-se avaliar longitudinalmente as mudanças que ocorreram na memória de alcoolistas em tratamento. Em primeiro lugar, observou-se a existência de uma importante recuperação desta função para toda a amostra estudada. O que vai ao encontro de outros achados, e sugere que mudanças cognitivas estão relacionadas com o decréscimo no uso de álcool (Ackermann, Mann, Gunther, & Stetter, 1999; Swstzwelder, Pyapali, & Turner, 1999). Constatou-se melhoras significativas na memória imediata dos sujeitos que possuem grau de severidade alcoólica moderado. Porém esta melhora foi mais intensa entre os sujeitos que possuem um grau de severidade alcoólica grave. Uma possível explicação para este fato, é que no momento da primeira avaliação, os sujeitos com dependência grave, estavam com esta função cognitiva mais prejudicada do que os sujeitos com dependência moderada (Brown & Tapert, 2000; Hohmann, Savage, & Candon, 2000; Marlatt, Blume, & Schmaling, 2000; Pfefferbaum, Sullivan, & Rosenbloon, 2000). E três meses depois, houve uma homogeneização no desempenho desta função para os dois grupos. Isto está de acordo com o que afirmam estudos anteriores, de que a performance cognitiva começa a melhorar durante as três primeiras semanas de abstinência (Ackermann, Mann, Gunther, & Stetter, 1999; Arias, Santin, & Rubio, 2000; Langlais & Ciccia, 2000; Pfefferbaum, Sullivan, & Rosenbloon, 2000), ou por períodos um pouco mais longos (Swstzwelder, Pyapali, & Turner, 1999). Outro aspecto que prejudicou a memória dos participantes com dependência severa na primeira aplicação do teste, foi a existência de resquícios mais intensos da síndrome de abstinência alcoólica, o que pode ter

7 ESTUDOS DOS PREJUÍZOS COGNITIVOS NA DEPENDÊNCIA DO ÁLCOOL 211 prejudicado a função cognitiva da memória (Arias, Santin, & Rubio, 2000; Langlais & Ciccia, 2000). Os participantes que mantiveram-se sem ingerir álcool durante o intervalo entre as duas avaliações, apresentaram melhora em sua atividade perceptiva e de memória. Os participantes que ingeriram álcool, ainda que em pequenas quantidades, demonstraram melhoras somente na função memória, sendo que esta melhora foi mais branda quando comparada com a dos participantes que mantiveram-se em abstinência no mesmo período. Este fato está em consonância com a afirmação de que possíveis disfunções cerebrais ligadas ao álcool são reversíveis, após um período de abstinência (Arias, Santin, & Rubio, 2000; Pfefferbaum, Sullivan, & Rosenbloon, 2000). Sugere-se como tema para futuros trabalhos, a investigação mais detalhada do padrão de ingestão alcoólica, e a sua influência na recuperação da memória imediata. Propõe-se também que se avalie a recuperação da memória durante períodos mais longos de abstinência, abordando-se de forma mais rigorosa os prejuízos de memória causados pela dependência alcoólica. REFERÊNCIAS Ackermann, K., Mann, K., Gunther, A., & Stetter, F. (1999). Rapid recovery from cognitive deficits in abstinent alcoholics: A controlled test-retest study. Alcohol-Alcohol, 34, Arias, J.L., Santin, L.J., & Rubio, S. (2000). Effects of chronic alcohol consumption on spatial reference and working memory tasks. Alcohol, 20, Bates, M. (1997). Stability of neuropsychological Assessments Early in Alcoholism Treatment. Journal of studies on alcohol, 58 (6), Brown, S., Tapert, S.F., Brown, G.G., et al. (2001). Measurement of brain dysfunction in alcohol-dependent young women. Alcohol Clinical Experimental Research, 25, Brown, S., & Tapert, S.F. (2000). Substance dependence, family history of alcohol dependence and neuropsychological functioning in adolescence. Addiction, 95, Evert, D., &Oscar-Berman, M. (1995). Alcohol-related cognitive impairment. Alcohol, Health & Research World, 19 (2), Hohmann, H.L., Savage, L.G., & Candon, P.M. (2000). Alcohol-induced brain pathology and behavioral dysfunction: Using na animal model to examine sex differences. Alcohol Clinical Experimental Research, 24, Jorge, M.R., & Masur, J. (1986). Questionários padronizados para a avaliação do grau de severidade da síndrome de dependência do álcool. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 35, Langlais, P.J., & Ciccia, R.M. (2000). An examination of the synergistic interaction of ethanol and thiamine deficiency in the development of neurological signs and long-term cognitive and memory impairments. Alcohol Clinical Experimental Research, 25, Lezak, M. (1995). Neuropsychological Assessment. New York: Oxford University Press. Marlatt, G.A., Blume, A.W., & Schmaling, K.B. (2000). Executive cognitive function and heavy drinking behavior among college students. Psychological Addictive Behavior, 14, Pfefferbaum, A., Sullivan, E.V., & Rosenbloon, M.J. (2000). Pattern of motor and cognitive deficits in detoxified alcoholic men. Alcohol Clinical Experimental Research, 25, Rey, A. (1999). Manual: Figuras Complexas de Rey. Casa do Psicólogo: São Paulo. Swstzwelder, H.S., Pyapali, G.K., Turner, D.A., et al. (1999). Age and dose-dependent effects of ethanol on the induction of hippocampal long-term potentation. Alcohol, 19,

8 212 M.S. OLIVEIRA, R. LARANJEIRA, & A. JAEGER Yudofsky, S.C., & Hales R.E. (1996). Compêndio de neuropsiquiatria. Porto Alegre: Artes Médicas. Zlotnick, C., & Agnew, J. (1997). Neuropsychological function and psychosocial status of alcohol rehabilitation program residents. Addictive Behaviors, 22,