Morte no hospital e no domicílio: influências populacionais e das políticas de saúde em Londrina, Paraná, Brasil (1996 a 2010)

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1 DOI: 1.159/ Morte no hosital e no domicílio: influências oulacionais e das olíticas de saúde em Londrina, Paraná, Brasil (1996 a 21) Death in hosital and at home: oulation and health olicy influences in Londrina, State of Paraná, Brazil ( ) artigo article Fernando Cesar Iwamoto Marcucci 1 Marcos Aarecido Sarria Cabrera 1 1 Deartamento de Saúde Coletiva, Universidade Estadual de Londrina. Rod. Celso Garcia Cid Km 38, Camus Universitário Londrina PR Brasil. fcim@msn.com Abstract An aging oulation and eidemiological transition involves rolonged terminal illnesses and an increased demand for end-stage suort in health services, mainly in hositals. Changes in health care and government health olicies may influence the death locations, making it ossible to remain at home or in an institution. The scoe of this article is to analyze death locations in the city of Londrina, State of Paraná, from 1996 to 21, and to verify the influence of oulation and health olicy changes on these statistics. An analysis was conducted into death locations in Londrina in Mortality Information System (SIM) considering the main causes and locations of death. There was an increase of 28% in deaths among the oulation in general, though 48% for the oulation over 6 years of age. There was an increase of deaths in hositals, which were resonsible for 7% of the occurrences, though death frequencies in others locations did not increase, and deaths in the home remained at about 18%. The locations of death did not change during this eriod, even with health olicies that broadened care in other locations, such as the atient s home. The redominance of hosital deaths was similar to other Brazilian cities, albeit higher than in other countries. Key words Mortality, Causes of death, Home care, Death location, Palliative care Resumo O envelhecimento da oulação e a transição eidemiológica imlicam em temo rolongado de terminalidade e em aumento da demanda or serviços de saúde com suorte ara o rocesso de óbito, o qual ocorre rincialmente nos hositais. Mudanças no suorte oferecido e nas olíticas em saúde odem influenciar as características dos óbitos, ossibilitando a ocorrência em domicílio ou em instituições. O objetivo do resente artigo é analisar os locais de óbito no municíio de Londrina (PR), entre 1996 a 21, e verificar influências das mudanças oulacionais e olíticas. Realizou-se uma análise das frequências dos óbitos no municíio, elo Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), considerando as causas e os locais de óbito. Houve um aumento de 28% no número de óbitos da oulação geral, mas 48% ara aquela acima de 6 anos. Aumentou o número de óbitos hositalares, que corresonderam or 7% das ocorrências, no entanto não houve aumento na frequência de outros locais, e os domicílios mantiveram cerca de 18%. As frequências de locais de óbito não alteraram no eríodo, mesmo com olíticas de saúde que amliaram o suorte em outros locais, como o domicílio. O redomínio hositalar foi semelhante a outros municíios brasileiros, mas maior que o observado em outros aíses. Palavras-chave Mortalidade, Causas de morte, Assistência domiciliar, Local de óbito, Cuidados aliativos

2 834 Marcucci FCI, Cabrera MAS Introdução No século assado, houve uma mudança nos cuidados de agravos à saúde assando do cuidado informal associado a instituições filantróicas ara a concentração dos serviços de clínicas médicas e hositais. O incremento técnico da área da saúde direcionou o tratamento das diversas doenças ara o âmbito esecializado e, associado ao desenvolvimento social e econômico, amliou a ossibilidade de mais essoas receberem os cuidados ao final da vida em ambiente hositalar. Com isso, ocorreu uma institucionalização do rocesso de óbito e a morte deixou de ocorrer no domicílio e assou a ser hositalar 1-3. A Organização Mundial da Saúde estima que até o ano de 23, as causas de morte mais frequentes serão decorrente de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) como as neolasias, as doenças cardiovasculares e cerebrovasculares, as doenças ulmonares crônicas, entre outras, as quais frequentemente desenvolvem um rolongado eríodo de terminalidade, causando a deterioração da qualidade de vida dos acientes muito antes da ocorrência do óbito 3-5. A oulação brasileira, dentro deste contexto social e demográfico, também aresenta um aumento da longevidade e da revalência de DCNT nas causas de mortalidade, e a região sul do Brasil é a que ossui o maior contingente de indivíduos idosos 6. O rocesso de terminalidade rolongado consequente das DCNT leva a um longo enfrentamento, tanto elo aciente quanto ara quem cuida deste, que envolve decisões relativas a mudanças de rotina, manejo de gastos com saúde, bem como escolha relativa aos momentos finais, como a adoção de medidas invasivas e o local de ocorrência. Uma revisão sistemática realizada or Gomes et al. 5 analisou a referência or local de óbito de 1.37 essoas, com a inclusão de 21 estudos de 34 aíses. Esta esquisa encontrou uma forte referência elo óbito em domicílio, quando há a disonibilidade de suorte adequado às demandas dos acientes. Em 75% dos estudos incluídos na revisão, mais de 5% dos entrevistados exressaram a referência elo domicílio, em um terço das esquisas a referência foi maior que 7%. No entanto, nem semre o local de ocorrência acontece ela referência, mas elas ossibilidades e limitações das oções oferecidas elos serviços de saúde. Atualmente Londrina é referência regional na assistência à saúde, conta com uma amla rede hositalar, e foi uma das rimeiras cidades do Brasil a estruturar um sistema de internação domiciliar, em 1996, que montou uma equie com foco em Cuidados Paliativos, rincialmente de acientes oncológicos 7. Além disto, algumas olíticas úblicas, como o Programa Nacional de Assistência à Dor e Cuidados Paliativos (22) 8, a Política Nacional de Atenção Oncológica (25) 9 e a Portaria nº de 19 de outubro de 26, que instituiu a Internação Domiciliar no âmbito do SUS 1, odem ter influenciado nas características dos óbitos da oulação, direcionando a ocorrência ara o ambiente domiciliar. Com o objetivo de verificar como as características dos óbitos desta oulação, rincialmente em relação ao local de ocorrência, foram afetadas nos últimos anos buscou-se analisar os dados oulacionais deste municíio e levantar considerações sobre o estado atual e as influências das olíticas úblicas na terminalidade. Método A esquisa tem caráter eidemiológico descritivo, com uso da base de dados ública do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) 11. Realizou-se uma busca anual dos óbitos no municíio de Londrina, no eríodo de 1996 a 21, considerando a oulação residente, as causas de óbitos (definidas elos caítulos da Classificação Internacional de Doenças 1ª revisão CID-1), e os locais de óbito (hosital, outro estabelecimento de saúde, domicílio, via ública, outros e ignorado). Limitou-se a busca até o ano de 21, último ano disonível no sistema no eríodo de realização deste estudo. A artir destes dados, rea lizou-se uma comaração das variáveis local de ocorrência, classificando as rinciais causas de óbitos e, osteriormente, foi analisada a rogressão anual destas variáveis. Além disto, foi realizado uma busca or esquisas relativas ao tema nesta oulação nas bases de dados SciELO, Pubmed e Lilacs, com os descritores Causas de Morte, Mortalidade, Mortalidade Hositalar, Assistência Domiciliar e Local de óbito, buscando comarar as frequências do local de óbito em diferentes oulações. O acesso ao SIM e a busca nas bases de dados concentrou-se no eríodo de maio a dezembro de 213. Resultados A artir da busca realizada no banco de dados do SIM, verificou-se que o número de óbitos or ano cresceu rogressivamente de 3478 ocorrências, em 1996, ara 4467, em 21, um aumento de 28% e, considerando somente a oulação acima de 6 anos, o aumento foi de 48% (Figura 1). Do

3 835 total de óbitos neste eríodo os indivíduos maiores de 6 anos corresonderam or 6,3%, seguido de 33,2% dos que tinham entre 15 a 59 anos, 2,% entre 1 a 14 anos e 4,4% menores de 1 ano. Na análise da rogressão anual or local de óbito verifica-se um aumento gradativo e imortante no número dos ocorridos em hositais a artir de 26, no entanto este aumento não foi aarente naqueles que aconteceram em domicílio e nas vias úblicas do municíio (Figura 2). Em relação às frequências dos locais de óbitos no municíio, verifica-se na Tabela 1, que em média, neste eríodo, mais de 7% ocorreram nos hositais e cerca de 18% nos domicílios. Considerando as causa de óbitos verificou-se que as rinciais foram as doenças do aarelho circulatório (31%) e as neolasias (19%), seguido das causas externas e doenças resiratórias. Na Figura 3 verifica-se a influência destas causas na rogressão anual dos óbitos hositalares e domi- Ciência & Saúde Coletiva, 2(3):833-84, 215 Nº de óbitos Ano Total de óbitos 6 anos ou mais menos de 6 anos Figura 1. Progressão dos óbitos da oulação acima e abaixo de 6 anos no municíio de Londrina-PR ( ). 5. Nº de óbitos Hositalar Domicílio Via ública Total Ano Figura 2. Progressão dos óbitos ocorridos no municíio de Londrina-PR, classificados or local de ocorrência (eríodo de 1996 a 21).

4 836 Marcucci FCI, Cabrera MAS ciliares, na qual se observa que houve uma maior contribuição ara o crescimento de óbitos hositalares nos últimos 5 anos de casos decorrentes de neolasias, enquanto que aqueles de causa circulatória ermaneceram relativamente estáveis. Em relação ao local de óbito, nas doenças circulatórias as ocorrências em hositais corresonderam, em média, a 72,56% (Desvio Padrão [DP] = 3,5), e as domiciliares 23,7% (DP = 3,78) do total de óbito or esta causa. Para os óbitos or neolasias, os casos hositalares corresonderam, em média, a 82,8% (DP = 4,7), com um aumento de aroximadamente 2 casos/ano entre os anos iniciais e finais, enquanto as ocorrências domiciliares ermaneceram estáveis com média de 16,66% (DP = 3,24) do total de óbitos relacionados. Discussão O municíio de Londrina está localizado na região norte do estado do Paraná e ossuía, segundo o Censo oulacional de 21, habitantes 12. É o segundo municíio mais ouloso Tabela 1. Porcentagem da distribuição de óbitos no domicílio no municíio de Londrina ( ). Ano % Hositalar % Domicílio % Via ública % Outros Média Desvio Padrão 76,7 73,45 72,27 77,23 71,29 7,41 73,41 71,31 7,62 69,42 72,84 75,2 74,5 74,24 74,6 73,6 2,2 16,5 17,64 18,51 15,86 19,92 2,7 17,36 18,8 18,61 18,35 18,66 17,15 17,46 16,99 17,31 17,92 1,23 5,41 5,92 5,88 4,26 4,85 5,3 6,57 6,74 7,13 6,19 5,43 5,16 5,56 5,68 5,58 5,69,75 2,47 2,98 3,34 2,65 3,59 4,49 2,65 3,15 3,64 6,4 3,7 2,49 2,93 3,9 3,6 3,31,92 12 Doenças de aarelho circulatório 12 Neolasias Total geral Óbitos hositalares Óbitos em domicílio Figura 3. Progressão anual das mortes or doenças do aarelho circulatório e or neolasias em Londrina ( ).

5 837 do Estado do Paraná e sua estrutura de serviços de saúde é referência ara os demais municíios da região. O municíio, fundado no ano de 1934, aresentou um desenvolvimento urbano recente, rincialmente a artir da década de 6, e o crescimento oulacional associado à necessidade de assistência à saúde demandou a estruturação da rede hositalar. A forma como o desenvolvimento local afetou as características dos óbitos no municíio ode ser observada no estudo de Larega e Manço, que avaliou as mortes ocorridas entre 1936 e 1982, com intervalo de 2 em 2 anos. Ao realizar uma sobreosição de gráficos obtidos deste estudo, a artir da oulação residente, verifica-se a transição dos locais de ocorrência do óbito, bem como o arimoramento do sistema de coleta de informações 1 (Figura 4). Observa-se que em Londrina houve uma inversão no local do óbito, antes de redomínio domiciliar, ara hositalar no meio da década de 6, e na década de 8 a roorção de óbitos hositalares atingiu aroximadamente 7%. Como verificado neste estudo, esta roorção mantevese estável neste eríodo de 15 anos. Também é ossível observar o crescimento de óbitos nas faixas de etárias mais elevadas, devido ao envelhecimento oulacional local associado à transição eidemiológica, com redomínio das doenças não transmissíveis como rinciais causas de morte. A hositalização no óbito é uma condição redominante na sociedade atual. Entre das ossíveis causas ara esta realidade estão os requerimentos técnicos e científicos alicados ara os casos em que o aciente se encontra no % Ano Hosital Domicílio Não esecificado Figura 4. Porcentagem de óbito hositalares e domiciliares de indivíduos residentes de Londrina-PR ( ) (sobreosição dos gráficos de Larega e Manço, ). limiar da vida. Este fato, acrescido ao aumento da longevidade humana e da transição eidemiológica, com redomínio das doenças não infecciosas, requer um aumento constante de leitos hositalares, unidades de tratamento intensivo e de rofissionais ara atender esta demanda 5,6. Em 1996, Londrina estruturou um sistema de internação domiciliar, com uma equie voltada ara o suorte em Cuidados Paliativos, rincialmente de acientes oncológicos 7. A disonibilidade de suorte de Cuidados Paliativos domiciliares tem sido fortemente associada à ossibilidade de ocorrência de óbitos domiciliares 13 e ermitindo uma maior autonomia de escolha ara os acientes e cuidadores, com foco na qualidade de vida durante os eríodos révios ao óbito. No entanto, diversos fatores limitam a ossibilidade do óbito domiciliar, como a necessidade de visitas médicas frequentes, a disonibilidade de equie de suorte, a limitação ou menor aceitação elos familiares e as condições clínicas (como dor e sintomas de difícil controle) 13. Na falta de suorte adequado, a ocorrência do óbito em contexto familiar ode ser estressante ou mesmo traumática ara os envolvidos. Assim, aesar das iniciativas locais e das olíticas nacionais amliarem a ossibilidade do óbito domiciliar, não ocorreram mudanças na frequência do óbito hositalar. Pelo contrário, o aumento do número de óbitos foi direcionado em grande maioria ara o hosital. O local de óbito em diferentes contextos Aesar do redomínio do óbito hositalar, diversos aíses têm buscado reduzir esta roorção or meio de olíticas úblicas esecíficas, tanto ela questão da qualidade do óbito quanto elo custo envolvido. A artir da década de 8, rincialmente os aíses mais desenvolvidos economicamente, aresentaram uma redução dos óbitos hositalares, tanto ara acientes oncológicos (que são mais frequentemente encaminhados ara receberem Cuidados Paliativos) quanto ara os não oncológicos. Estes óbitos não foram balanceados com o aumento de óbitos domiciliares, mas sim com a amliação de leitos em instituições de longa ermanência (ILP) esecializadas, como hosices ou casas de cuidado 14. Um estudo conduzido or Gao et al. 15 analisou os locais de óbito decorrentes de câncer na Inglaterra, no eríodo de 1993 a 21, e verificou que a roorção de óbitos hositalares caiu de 49% ara 44,9% neste eríodo, e os domiciliares mantiveram-se estáveis variando de 22,4 a 26,2%. Outro local comum de ocorrência de Ciência & Saúde Coletiva, 2(3):833-84, 215

6 838 Marcucci FCI, Cabrera MAS óbitos neste aís são os hosices, que cresceram em articiação de 13,6 ara 17,4% entre 1993 a 21. Este estudo relaciona a queda arcial na frequência de óbitos hositalares a um rograma nacional de cuidado ao fim da vida, realizando na Inglaterra a artir de 24, que busca conciliar o óbito ao local escolhido elas essoas, associado a cuidados esecíficos ara estes acientes. Para a oulação belga, Houttekier et al. 14 verificaram que, entre o eríodo de 1998 a 27, a roorção de óbitos hositalares caíram de 55,1% ara 51,7%, enquanto as mortes ocorridas em casas de cuidado (care homes) aumentaram de 18,3% ara 22,6%. Os óbitos domiciliares mantiveram-se relativamente estáveis no eríodo, variando de 22,4% a 23,%. Segundo os autores, a redução de óbitos hositalares foi devido à substituição dos leitos domiciliares elos das casas de cuidado. Neste estudo, ao considerar a rogressão das tendências observadas, os autores estimam que os óbitos em casas de cuidados odem se aroximar ou mesmo ultraassar a roorção dos hositalares até o ano de 24. Considerando o contexto brasileiro, o alto índice de óbitos hositalares também foi observado em outras regiões, como no estudo de Telarolli Júnior e Loffredo 6, realizado em Araraquara (estado de São Paulo) considerando o eríodo de 26 a 211, e, somente ara os indivíduos acima de 6 anos, constatou-se uma orcentagem de 76% de óbitos hositalares e 2% domiciliares. Os óbitos em asilos e casas de reouso cresceram mas ainda são ouco exressivos na distribuição geral (menor que 4%). As rinciais causas de óbitos foram muito semelhantes às encontradas no resente estudo, com redomínio de doenças não transmissíveis. A maior frequencia de óbitos domiciliares foi creditada a maior redisosição de considerar o óbito em domicílio como oção ara os indivíduos mais idosos, com o objetivo de humanizar o evento. Um estudo realizado em Recife, considerando o eríodo entre 24 a 26, e somente com indivíduos acima de 6 anos, verificou um índice de óbitos hositalares de 75,5 a 82,2%, domiciliares de 16,1 a 19,5% e em ILP menor que 2%. Os autores observaram um maior risco do óbito hositalar nos estratos com menores condições de vida, sugerindo que a oulação mais carente de recursos tem dificuldade ara ter acesso nas fases iniciais da doença e, assim, são conduzidos ao hosital mais tardiamente, o que limita sua assistência nas fases mais avançadas 16. Uma comaração relacionada às frequências dos locais de óbitos em diferentes oulações ode ser observada na Tabela 2. Políticas Brasileiras e sua relação com o local de óbito Acredita-se que as taxas de hositalização são determinadas elas olíticas úblicas de saúde e ela disonibilidade de leitos hositalares e o suorte domiciliar 13. No contexto brasileiro do cuidado no fim da vida verifica-se uma limitação de ossibilidades, centrada no óbito hositalar, com uma mínima orção de casos domiciliares, o que leva consequentemente à suerlotação das unidades hositalares 17,18. Atualmente, não há no contexto brasileiro, em esecial no setor úblico, outras oções disoníveis à oulação, como ILP esecializadas ara o cuidado de acientes em fase avançada (como os hosices) ou serviços estruturados de Cuidados Paliativos. Uma resolução da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) Nº 283, de 26 de setembro de 25, estabeleceu os arâmetro aceitáveis dos Tabela 2. Proorção de óbitos segundo o local de ocorrência em diferentes aíses e cidades brasileiras, e comaração com o resente estudo. País Período Óbitos hositalares 49 44,9% 55,1 51,7% 44 5% 77,7 6,6% 54 41% Óbitos domiciliares Óbitos em ILP 13,6 17,4% 18,3 22,6% 13 21% 3, 9,9% 16 22% Autores, ano Inglaterra Bélgica Alemanha Canadá Estados Unidos Brasil (Cidades) Londrina Araraquara α Recife α 1993 a a a a a a a a 26 76,79 82,66% 76% 75,5-82,2 % 22,4 26,2% 22,4 23,% 29 38% 19,3 29,5% 17-22% 1,93 17,1% 2% 16,1 19,5%,24,7% β >4% >2% Gao et al., Houttekier et al., Simon et al., Wilson et al., Flory et al., 24 2 * Telarolli Júnior e Loffredo, Magalhães et al., β Dados disoníveis somente a artir do ano 2. * Dados do resente estudo. α Dados relativos somente ara indivíduos acima de 6 anos.

7 839 cuidados, estrutura física e oeracional de recursos humanos ara as ILP ara idosos, mas não estabelece condições ara o atendimento de essoas com doenças em fase avançada, o acesso ara indivíduos não idosos mas deendentes ou com necessidade de Cuidados Paliativos 21. Nos últimos anos, a alternativa à hositalização romovida elo setor úblico é o atendimento domiciliar. No Sistema Único de Saúde (SUS), este formato de atenção foi instituído ela Lei Nº 1.424, de 15 de abril de 22, a qual definiu o atendimento domiciliar, inclusive internação, ara atuar na medicina reventiva, teraêutica e reabilitadora 22. No entanto, somente ela Portaria Nº 2.529, de 19 de outubro de 26, foram definidas as formas de atuação, a formação da equie de cuidados, a definição dos recursos financeiros e as condições de credenciamento, e colocaram como rioridade de eleição os idosos, os ortadores de doenças crônico-degenerativas agudizadas, os ortadores de atologias que necessitem de cuidados aliativos e os ortadores de incaacidade funcional, rovisória ou ermanente 1. Mais recentemente, as formas de assistência domiciliar foram redefinidas ela Portaria Nº 963, de 27 de maio de , que estabelece o Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) no SUS, definindo a formação da Equie Multirofissional de Atenção Domiciliar (EMAD), incluindo em suas rerrogativas os Cuidados Paliativos e a assistência ao óbito, e, osteriormente, comlementada ela a Portaria Nº 1.28, de 18 de junho de 213, que integrou o Programa Melhor em Casa (Atenção Domiciliar no âmbito do SUS) com o Programa SOS Emergência 24. Em relação aos cuidados esecíficos, cita-se a Portaria nº 19, de 3 de janeiro de 22, que instituiu o Programa Nacional de Assistência à Dor e Cuidados Paliativos, no entanto sem definir as formas de imlementação 8. Enquanto na Portaria Nº 2.439, de 8 de dezembro de 25, instituiuse a Política Nacional de Atenção Oncológica, que indicou a necessidade de integrar os diversos níveis de atenção no atendimento dos acientes oncológicos, incluindo os Cuidados Paliativos. Esta ortaria estiula ara a atenção básica a ossibilidade de realizar, além das ações reventivas e teraêuticas, atendimento em Cuidados Paliativos ara estes acientes 9. Além disso, há olíticas voltadas esecificamente ao direito do idoso, como o Estatuto do Idoso e a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa, mas sua efetivação deende da articiação dos agentes envolvidos (usuários, rofissionais e gestores) ara ossibilitar um amlo suorte à saúde da oulação idosa que será cada vez maior 25. Mesmo acomanhando as tendências demográficas e o aumento da revalência das doenças crônicas, muitos sistemas de saúde ainda são orientados ao imediatismo, com ênfase no cuidado agudo e não na revenção e no cuidado crônico, e os serviços de saúde ainda tratam as doenças crônicas como eisódios isolados 26. Nestes casos, a ocorrência de óbito ode ser revista com antecedência e as ações devem romover a busca or uma boa morte : com acesso a Cuidados Paliativos, mais oções de escolha ara o local de ocorrência e suorte técnico aos familiares, mesmo em ambiente domiciliar. Considerações finais Neste estudo observou-se um redomínio de ocorrência de óbitos em hositais, semelhante ao observado em outros municíios brasileiros, orém mais elevados em comaração com outros aíses. Também é ossível verificar o aumento da influência do envelhecimento oulacional e das doenças não transmissíveis nos óbitos, e que estes foram direcionados ara o cuidado hositalar nas fases mais avançadas. É reciso considerar que, em relação aos cuidados restados nos momento finais, não é somente o evento morte que imorta, mas todo o rocesso de morrer 27. Assim, mais do que o local, é a qualidade da atenção oferecida e do acolhimento restado que afetam como se dará o rocesso de fim da vida ara aqueles que enfrentam uma doença otencialmente fatal, e marcará, ositiva ou negativamente, a lembrança daqueles que ficam. Entre as alternativas à hositalização, as olíticas de saúde ública brasileira buscam amliar o número de leitos domiciliares e a inserção de ações em Cuidados Paliativos ara aqueles com doenças em fase avançada ou sem ossibilidade de cura. Alguns aíses adotaram, como oção, a amliação de instituições não hositalares, como hosices ou casas de cuidado, adatados ara receber estes acientes e com um custo oeracional reduzido, além de romover um ambiente mais confortável ao aciente e seus familiares. Tal modelo ode ser considerado como uma oção ara a estruturação e a amliação da assistência ao óbito no SUS. Mudanças recentes nas olíticas de saúde ública do Brasil odem afetar esta distribuição relacionada aos locais de óbito, as quais devem ser investigadas futuramente, bem como verificar, também, a qualidade do óbito disonível ara a oulação. Ciência & Saúde Coletiva, 2(3):833-84, 215

8 84 Marcucci FCI, Cabrera MAS Colaboradores FCI Marcucci e MAS Cabrera articiaram do lanejamento, realização e redação do estudo. Referências Larega MR, Manço ARX. Tendência histórica da invasão de óbitos em municíio da Região Sul do Brasil: eríodo de 1936 a Cad Saude Publica 1999; 15(3): Roncarati RC, Raquel MP, Rossetto EG, Matsuo T. Cuidados Paliativos num Hosital Universitário de Assistência Terciária: uma necessidade? Semina: Ciências Biológicas e da Saúde 23; 24(1): World Health Organization (WHO). Palliative Care For Older Peole: Better Practices [acessado 213 set 3]. Disonível em: htt:// / data/assets/df_file/17/143153/e9552.df World Health Organization (WHO). The global burden of disease: 24 udate [acessado 213 out 5]. Disonível em: htt:// burden_disease/24_reort_udate/en/index.html Gomes B, Calanzani N, Gysels M, Hall S, Higginson IJ. Heterogeneity and changes in references for dying at home: a systematic review. BMC alliative care 213; 12(1):7. Telarolli Júnior R, Loffredo LCM. Mortalidade de idosos em municíio do Sudeste Brasileiro de 26 a 211. Cien Saude Colet 214; 19(3): Feuerwerker L. A Atenção Domiciliar no municíio de Londrina Rio de Janeiro: UFRJ. [acessado 213 out 4]. Disonível em: htt:// olitica/esquisas/atencaodomiciliar/textos.h Brasil. Ministério da Saúde. Portaria no. 19/GM de 3 de janeiro de 22. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde, o Programa Nacional de Assistência à Dor e Cuidados Paliativos. Diário Oficial da União 22; 8 jan. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.439/GM de 8 de dezembro de 25. Institui a Politica Nacional de Atenção Oncológica: Promoção, Prevenção, Diagnóstico, Reabilitação e Cuidados Paliativos, a ser imlantada em todas as unidades federadas, reseitadas as cometências das três esferas de gestão. Diário Oficial da União 25; 9 dez. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº de 19 de outubro de 26. Institui a Internação Domiciliar no âmbito do SUS. Diário Oficial da União 26; 2 out. Brasil. Ministério da Saúde (MS). TABNET - Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) [acessado 213 ago 1]. Disonível em: htt://tabnet.datasus.gov.br/ Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Cidades [acessado 213 ago 1]. Disonível em: htt:// Wilson DM, Truman CD, Thomas R, Fainsinger R, Kovacs-Burns K, Froggatt K, Justice C. The raidly changing location of death in Canada, Soc Sci Med 29; 68(1): Houttekier D, Cohen J, Surkyn J, Deliens L. Study of recent and future trends in lace of death in Belgium using death certificate data: a shift from hositals to care homes. BMC Public Health 211; 11:228. Gao W, Ho YK, Verne J, Glickman M, Higginson IJ. Changing atterns in lace of cancer death in England: a oulation-based study. PLoS medicine 213; 1(3):e Magalhaes APR, Paiva SC, Ferreira LOC, Aquino TA. A mortalidade de idosos no Recife: quando o morrer revela desigualdades. Eidemiologia e Serviços de Saúde 211; 2(2): Simon ST, Gomes B, Koeskeroglu P, Higginson IJ, Bausewein C. Poulation, mortality and lace of death in Germany (195-25) - imlications for end-of-life care in the future. Public health 212; 126(11): Flory J, Young-Xu Y, Gurol I, Levinsky N, Ash A, Emanuel E. Place Of Death: U.S. Trends Since 198. Health Affairs 24; 23(3): Luorini F. Suerlotado, Hosital Universitário restringe atendimento. Jornal de Londrina 28; 18 nov.. 4. Strassacaa H. HU aguarda róximo boletim de lotação ara definir rumo do hosital. Gazeta do Povo 21; 22 set. [acessado 213 ago 1]. Disonível em: htt://www. gazetadoovo.com.br/vidaecidadania/maringa/conteudo.html?id=149344&tit=hu-aguarda-roximo-boletim -de-lotacao-ara-definir-rumo-do-hosital Brasil. Resolução Anvisa/DC nº 283, de 26 de setembro de 25. Arova o Regulamento Técnico que define normas de funcionamento ara as Instituições de Longa Permanência ara Idosos, de caráter residencial. Diário Oficial da União 25; 27 set. Brasil. Lei Nº 1.424, de 15 de abril de 22. Acrescenta caítulo e artigo à Lei nº 8.8, de 19 de setembro de 199, que disõe sobre as condições ara a romoção, roteção e recueração da saúde, a organização e o funcionamento de serviços corresondentes e dá outras rovidências, regulamentando a assistência domiciliar no Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União 22; 16 abr. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 963 de 27 de maio de 213. Redefine a Atenção Domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 213; 28 mai. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.28 de 18 de junho de 213. Disõe sobre a integração do Programa Melhor em Casa (Atenção Domiciliar no âmbito do SUS) com o Programa SOS Emergências, ambos inseridos na Rede de Atenção às Urgências. Diário Oficial da União 213; 19 jun. Andrade LM, Sena ELS, Pinheiro GML, Meira EC, Lira LSSP. Políticas úblicas ara essoas idosas no Brasil: uma revisão integrativa. Cien Saude Colet 213; 18(12): Kalache A. O mundo envelhece: é imerativo criar um acto de solidariedade social. Cien Saude Colet 28; 13(4): Rego S, Palácios M. A finitude humana e a saúde ública. Cad Saude Publica 26; 22(8): Artigo aresentado em 21/4/214 Arovado em 2/9/214 Versão final aresentada em 4/9/214