ESTIMULAÇÃO, INTERVENÇÃO E TRATAMENTO: COMO, QUANDO, ONDE?

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1 ESTIMULAÇÃO, INTERVENÇÃO E TRATAMENTO: COMO, QUANDO, ONDE? INTERVENÇÃO NO PERÍODO NEONATAL BERÇÁRIO E UTI-NEONATAL Ricardo Nunes Moreira da Silva A intervenção no período neonatal é um assunto vasto e bastante polêmico em alguns aspectos. As publicações científicas têm objetivos e embasamentos teóricos diferentes, usando metodologia e populações diversas, o que dificulta uma comparação dos resultados. Porém a intervenção no período neonatal, em um berçário e UTI-neonatal, pode ser dividida estando voltada para os seguintes objetivos: A família O ambiente da UTI-neonatal As características do neonato O desenvolvimento adequado do neonato A facilitação da interação bebê/pais A FAMÍLIA O nascimento de um bebê de risco é uma crise imprevista em qualquer família. Os pais experimentam sentimentos muito fortes de falha, incompetência e culpa. Tentam conciliar a imagem do bebê desejado, que pode ter sido parcialmente individualizado durante a gestação, com o bebê real, inesperado e muitas vezes temido. No caso do RN prematuro, podemos considerar que os pais também são "pais prematuros" e enfrentam dificuldades ao lidarem com os seguintes aspectos: EXPECTATIVAS Bebê robusto e saudável Bebê a termo Bebê reativo, responsivo com uma interação ativa com os pais Contato frequente Berço ao lado da mãe Pais competentes e bastantes Mãe = sucesso, aumento da autoestima Fonte: adaptado de Taylor,P.M; B.L; REALIDADE Bebê pequeno e emagrecido Bebê prematuro ou de risco Bebê pouco ou não reativo Separação pais/prematuro Incubadora/ necessidade de suporte tecnológico para sobrevivência Médicos e enfermeiras desconhecidos mas competentes e com amplo conhecimento Mãe = falhou na produção do bebê ideal, diminui a autoestima

2 Diversas atividades podem ser implementadas visando à organização de toda essa "energia" que está sendo mobilizada pelos pais, para que eles possam se adaptar mais rapidamente à nova situação, auxiliando na recuperação do bebê e podendo estabelecer uma melhor interação com o bebê real. Podemos citar: Livro ou mural de fotos/depoimentos das experiências dos outros pais de bebês na UTI. Estimular reuniões de grupos de pais. Auxiliar na retirada eficaz de leite materno, sem torná-la mais uma fonte de frustração ou culpa. Demonstrar o mais precoce possível, as capacidades do bebê usandose o BNBAS (Brazelton ) ou a Avaliação Neonatal Neurocomportamental de Dubowitz (Dubowitz e Dubowitz ). Facilitar a comunicação na UTI-neonatal, procurando-se sempre descobrir onde os pais se encontram em termos de conhecimentos e informação e levá-los até onde eles podem ir naquele momento (evitando sobrecarga emocional). Sensibilizar a equipe da UTI-neonatal para o momento de crise dos pais, fazendo com que a equipe saiba lidar com eventuais reações de hostilidade, ciúmes etc. Preparar para as transições: pré-alta e alta. O AMBIENTE A UTI-neonatal apresenta dois tipos de ambientes completamente diversos: a UTI em si, onde são necessários ainda cuidados intensivos, e o local da préalta - quando o bebê já apresenta condições clínicas estáveis e apenas aguarda para completar um tratamento, um procedimento diagnóstico ou ganhar peso (algumas Unidades ainda possuem um ambiente intermediário). O primeiro pode ser classificado como um local de excessos: Barulho - de equipamentos e principalmente da atividade do pessoal da UTI. Luz forte - contínua sem alternância de dia-noite. Manuseio vezes em 24 hs (Korones, 1976). Posturas pouco adequadas - do ponto de vista de desenvolvimento. Procedimentos dolorosos. Todos estes elementos ocorrem em um esquema variado e absolutamente imprevisível para o bebê. O ambiente da pré-alta, por outro lado se caracteriza por um menor grau de estímulos para o bebê, mas mesmo assim os estímulos podem continuar sendo inadequados ou excessivos, pois nem sempre respeitam os sinais comportamentais do bebê de cansaço ou sobrecarga. O que pode ser traduzido em respostas fisiológicas: aumento da freqüência cardíaca, diminuição da oxigenação (TcPO2), diminuição do nível sérico do

3 hormônio do crescimento, ou comportamentais: utilização de estados de consciência mais baixos, desligamento, respostas de retraimento; que pode ser compreendido através da Teoria Síncrono-ativa (ver adiante). Diversas intervenções podem ser implementadas, principalmente em prematuros, para serem executadas pela equipe da UTI visando diminuir de uma forma global, o stress do ambiente e das atividades diárias: Incubadora (figura abaixo). Colchão d água, roupinhas, limites (ninho) etc. Auxílios para a autorregulação: oportunidade para sugar, rolinhos, oportunidade para segurar durante o manuseio. Redução de stress na mesa de exame. Usar posturas que favoreçam o desenvolvimento normal. Momento e sequência das manipulações: reduzir ao mínimo os procedimentos dolorosos, ajustando seu momento durante o dia. Alimentar (gavagem) com boa postura, sem estímulos concomitantes, com oportunidades para sucção não nutritiva. Banho de imersão, tem efeito calmante. Facilitar as transições: ajudar a organização comportamental antes e depois de procedimentos dolorosos. Organizar o sono, o alerta. Prover contato social de acordo com as respostas do bebê. Este tipo de intervenção em bebês (n=8) de muito baixo peso, comparados com o grupo controle, com variáveis demográficas e clínicas similares, demonstrou (Als.H.-1986): Menor estadia no respirador (p<0,01) Menor tempo de uso de FiO2 alta (p<0,05) Normalização mais precoce do comportamento alimentar (p<0,01) Tendência a: melhor escore na regulamentação comportamental (APIB) com 1 mês de idade corrigida e melhores índices de desenvolvimento mental e psicomotor (Bayley) aos 3, 6 e 9 meses de idade corrigida. AS CARACTERÍSTICAS DO NEONATO Na UTI-Neonatal encontramos bebês a termo; geralmente mais organizados em termos de comportamento, mais sensíveis aos efeitos da hipoxemia e comumente com permanência menor nesta Unidade. E também bebês prematuros, os quais permanecem mais tempo internados em um ambiente muito diferente do uterino, reagindo ante aos estímulos ambientais de forma variada, o que dependerá de sua idade gestacional e estado clínico entre outras fatores. Isto é bem demonstrado na classificação do: Desenvolvimento comportamental neurossocial do prematuro segundo sua idade gestacional, descrito por Gorski, Davidsom e Brazelton (1979).

4 32 SEMANAS: SEMANAS: SEMANAS: Período de reorganização fisiológica (turning-in) Geralmente não suportam estimulação: - rapidamente se tornam fatigados e desorganizados (comportamental e fisiologicamente) - uma vez estimulados não conseguem inibir de forma fácil suas ações e continuam a responder aos estímulos, mesmo exaustos. Começo da responsividade comportamental organizada (coming-out). Atingiu uma capacidade mínima de manter a homeostase e começa a responder prontamente e ocasionalmente busca a interação social. Período de reciprocidade ativa com o meio social. Esta classificação refere-se a um grupo, no entanto podemos encontrar bebês prematuros (p.ex: 33 sems) mais organizados em contrapartida a bebês próximos ao termo muito desorganizados, geralmente por condições clínicas desfavoráveis. A melhor maneira de avaliar a organização individual de um bebê é examiná-lo de acordo com os conhecimentos da Teoria Síncrono Ativa. TEORIA SÍNCRONO ATIVA Segundo esta teoria (Als,H.-1986), existe um funcionamento interligado de 5 subsistemas de desenvolvimento, negociando entre eles e o ambiente o emprego da "energia" do bebê. São eles: 1) SISTEMA AUTÔNOMO: controla as alterações de respiração, percussão periférica (mudanças da cor da pele) e sinais viscerais: soluços, regurgitações e movimentos peristálticos. 2) SISTEMA MOTOR: controla a postura, tônus e movimento. 3) SISTEMA DE ORGANIZAÇÃO DE ESTADOS: relaciona-se com as mudanças dos estados de consciência (ver métodos de avaliação neonatal), envolvendo a variação dos estados de sono profundo a estado de alerta, a transição de um estado para outro observando-se a quantidade e suavidade de mudanças; e a estabilidade: tempo de permanência em cada um deles. Quanto menor a idade gestacional, menos definidos e organizados serão estes estados de consciência.

5 4) SISTEMA DE ATENÇÃO E INTERAÇÃO: refere-se à capacidade do bebê de permanecer no estado de alerta e apreender informações do meio, podendo solicitar e modificar estes "inputs"; mediando as respostas de orientação aos estímulos visuais e auditivos, por exemplo. 5) SISTEMA REGULADOR: engloba as estratégias que o bebê utiliza para manter uma integração equilibrada, relativamente estável e relaxada dos subsistemas. Dentro desta visão também se pode incluir: o grau de facilitação exigido pelo bebê por parte do meio e/ou do examinador; ou se os estímulos normais para um RN a termo como: olhar, segurar e falar ao mesmo tempo com o bebê, são excessivos levando a uma desorganização dos subsistemas porque o prematuro ainda não atingiu um funcionamento integrado de todas estas áreas. SINAIS DE SOBRECARGA SENSORIAL (Blackburn, S ) FLUTUAÇÕES DE COR: palidez moteamento cianose perioral pletora coloração escura (duskiness) ALTERAÇÕES CÁRDIO-RESPIRATÓRIAS: bradicardia respiração irregular apnéia aumento ou diminuição na frequência respiratória ALTERAÇÕES DE ESTADO: aumento de sustos (startles) aumento nos movimentos abruptos de membros soluços, bocejos, salivação hipotonia facial (face com pouca expressão) olhar fixado, aversão ao olhar OUTRAS ALTERAÇÕES: hipotonia / hipertonia hiper-extensão dos membros, forte hiperflexão movimentos peristálticos

6 A presença desses sinais durante o exame ou interação com a mãe, indicam a necessidade de:. uma pausa, de maneira a aguardar que o bebê dê um sinal para continuar o procedimento.. instituição de manobras de organização, observando as respostas do bebê frente às mesmas.. suspender o procedimento caso o bebê não responda adequadamente as manobras anteriores e continue a apresentar sinais de sobrecarga sensorial ou de retraimento. O bebê pode sinalizar através do seu comportamento, quais são as suas necessidades fornecendo as coordenadas tanto para uma intervenção individualizada pelo terapeuta quanto para a interação com os pais. FACILITAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADEQUADO As intervenções voltadas para o desenvolvimento do bebê dependem também dele ter atingido um grau de homeostase que permita uma reação aos estímulos ambientais sem apresentar muitos sinais de desorganização. Na maioria das vezes essas intervenções serão realizadas na fase de pré-alta, em bebês prematuros ou RN a termo com anormalidades neurológicas. Estas manipulações devem ser feitas de forma extremamente individualizada, após exames repetidos do bebê com o BNBAS ou Dubowitz. O ideal nesta fase é que a intervenção seja realizada apenas por um profissional, seja ele pediatra, fisioterapeuta, fonoaudiologo ou terapeuta ocupacional; que tenha formação em desenvolvimento infantil e especialização na área neonatal, mesmo com uma equipe composta por todos esses elementos. Após o exame muitas vezes verificamos que o bebê não precisa de nenhuma intervenção naquele momento. Algumas atividades que podem ser utilizadas nos bebês com alterações no desenvolvimento ou anormalidades neurológicas incluem:. Sucção não nutritiva: oportunidade para sugar um objeto de tamanho adequado, mesmo em bebês de baixo peso.. Normalização das funções orais: diminuição do reflexo de mordida, normalização do tônus de língua, estimulação da sucção / deglutição etc.... Postulação adequada visando uma diminuição de um tônus extensor excessivo, dando um pouco mais de simetria e flexão sempre que possível.. Manuseio adequado: facilitando o desenvolvimento de um melhor controle de tronco.. Estimulação visual com padrões preto e branco em bebês com comportamento visual pobre.. Trabalho fisioterápico especializado em bebês com anormalidades neurológicas.

7 OBS: Deve-se lembrar que a estimulação multimodal pode ser mais estressante para o bebê do que a de uma única modalidade (por apenas um terapeuta), e respeitar sempre os sinais de desorganização do bebê. FACILITAÇÃO DA INTERAÇÃO MÃE-BEBÊ Além das atividades descritas anteriormente, voltadas para a família, torna-se necessário uma intervenção voltada para facilitar o desenvolvimento de padrões adequados de interação do bebê prematuro e sua mãe. Diante das características de desorganização comportamental que muitas vezes se prolongam por mais alguns meses, a mãe se vê frente a um bebê que para ela é imprevisível, pouco reativo e até mesmo esquivo ante seus estímulos. Isso pode criar um ciclo de interações pouco prazerosas para ambos, com o estabelecimento de padrões inadequados que podem refletir no desenvolvimento futuro da criança como por exemplo uma pobreza de linguagem. Uma abordagem muito interessante deste problema é oferecida por Nurcombe (1990) e Achenbach (1993) com um programa "Mother Infant Transaction Program", voltado para: a) permitir a mãe o conhecimento e apreciação dos comportamentos específicos e características temperamentais do seu bebê. b) sensibilizá-la para as pistas de seu bebê, especialmente aquelas que sinalizam sobrecarga de estímulos, stress e prontidão para interação. c) ensiná-la a responder apropriadamente a estas pistas de maneira a facilitar uma interação mutuamente satisfatória. Isto era obtido através de 7 sessões diárias, incluindo demonstração do BNBAS antes da alta, e sessões em casa aos 3, 14, 30 e 90 dias de vida. Os bebês que receberam a intervenção foram acompanhados durante 9 anos, comparados com 2 grupos controle de RN a termo normal e bebês prematuros que não receberam a intervenção. Até 2 anos de idade não existia diferença significativa entre os RNs a termo e os 2 grupos de prematuros. No entanto com 4 anos de idade os prematuros que receberam intervenção atingiram o nível dos RNs a termo e assim se mantiveram até os 9 anos, enquanto os prematuros do grupo controle cada vez apresentaram piores escores, se distanciando dos RNs a termo. A intervenção na fase neonatal baseia-se nos conhecimentos atuais das capacidades e competências do bebê como por exemplo: Todos os sistemas sensoriais estão funcionantes ao nascer. O bebê tem capacidade de aprendizado, buscando ativamente os "inputs" do meio ambiente. O RN sente dor, reage desprazerosamente e comunica suas necessidades através de mudanças comportamentais.

8 As relações com o meio são importantes para a maturação e até mesmo do ajuste fino do SNC, não se considerando mais que o bebê esteja apenas sob influência do esquema de estímulo-reação e reflexos neurológicos. O bebê interage reciprocamente com sua mãe em termos de comportamentos, de maneira que cada um atua como estímulo e resposta para o outro. CONCLUSÃO A intervenção no período neonatal objetiva oferecer o melhor cuidado possível para o bebê através da preocupação com uma melhor qualidade no seu desenvolvimento global, e nas atividades diárias que envolvem toda a equipe da UTI-Neonatal. E deve ser complementado com o acompanhamento qualitativo do desenvolvimento, em todos os seus aspectos durante o Followup dos primeiros anos de vida. INTERVENÇÃO NO AMBULATÓRIO: ORIENTAÇÃO AOS PAIS Maria Tereza Baldessar Golineleo INTRODUÇÃO Experiências de movimento e de brincar são o embasamento para o desenvolvimento motor, sensorial, perceptivo, cognitivo, linguagem e social dos bebês e crianças pequenas. Nas crianças com distúrbios no desenvolvimento, a vivência destas experiências estão comprometidas, desta forma elas dependem dos adultos para ajudá-las a descobrir o brincar, o movimento, proporcionando assim experiência e estimulação. Isso significa que os profissionais que trabalham com intervenção precoce devem junto com os pais, como uma equipe, criar oportunidades para que o movimento e o brincar possam ocorrer. O objetivo dessas orientações ensinadas aos pais é uma forma de ajudá-los a encontrar caminhos para aproveitar a rotina diária com seu bebê e ao mesmo tempo ajudá-lo a se desenvolver tirando o máximo de proveito das brincadeiras e movimentos. Orientação não é tratamento mas sim uma complementação ao tratamento ou uma prevenção. O tratamento deve ser feito por profissionais especializados, após a criança ter sido submetida a uma avaliação multidisciplinar onde serão definidos os objetivos e a forma de tratamento quando necessários. Porém, para se falar de orientação e manuseio da criança visando prevenir ou tratar desvios no desenvolvimento, é preciso primeiro compreender alguns aspectos da sua evolução e maturação. O bebê quando nasce apresenta uma

9 postura flexora fisiológica que vai sendo modificada de acordo com a maturação e com a aquisição de componentes antigravitários. O padrão primitivo inicial quando permanece por mais tempo que o necessário ou quando está acompanhado por alterações do tônus muscular (hipertonia ou hipotonia) deve ser observado com mais cuidado sendo indicado uma avaliação por uma equipe especializada, onde serão definidos os caminhos a serem seguidos: orientação aos pais ou tratamento especializado. CARREGAR: COMO? Carregar a criança de forma adequada é uma das maneiras de estar próxima dela, de brincar e de ajudá-la a desenvolver o controle do corpo. Para as crianças que não conseguem controlar a cabeça e o tronco é uma forma de ajudá-las a conhecer o meio ambiente e através da sensação do movimento e da transferência de peso dado pelo nosso corpo leva ao desenvolvimento do ajuste postural, controle de cabeça e tronco. A criança deve estar em uma boa postura durante o carregar: a cabeça deve estar elevada e alinhada com o tronco e o pescoço deve estar alongado (queixo para trás e para dentro com discreta flexão de cabeça); o tronco simétrico, com os ombros para baixo (longe das orelhas) e os braços para frente. As mãos podem estar juntas tentando pegar algum objeto ou em repouso junto ao corpo.(fig 1a*) Para as crianças hipotônicas (flácidas) o ideal é segurar as duas pernas juntas com o quadril e joelhos fletidos. (fig.1 e 2*) Para crianças hipertônicas as pernas devem ser separadas com uma delas dobrada no quadril e joelho enquanto a outra estendida. (fig.3 e 4*) SUPINO (deitado de barriga para cima): Porque é importante? É uma posição importante porque dá a criança uma base de suporte grande, o que permite a ela várias atividades com suas pernas e braços. É também nesta posição que a criança começa a desenvolver a coordenação muscular quando vence a gravidade para chutar ou tentar alcançar algum objeto, ou olhar os pés e mãos. Quando a criança faz movimentos com braços e pernas ela transfere peso de um lado para o outro o que desenvolve ajustes posturais em todo o corpo. Quando ela eleva a cabeça, braços ou pernas; começa a desenvolver os músculos flexores do tronco e quadril. Os movimentos aprendidos em supino (decúbito ventral) quando combinados com os movimentos de prono (decúbito dorsal) e de lado formam a base para o desenvolvimento de movimentos mais aperfeiçoados.(fig.5*) Para que isso ocorra a criança deve estar com a cabeça na linha média, alinhada com o tronco e com o pescoço alongado, os ombros devem estar

10 baixos (longe das orelhas) com os braços para frente e mãos na linha média. O tronco deve estar simétrico com flexão de pernas e joelhos. Deve se prestar atenção para que as pernas e braços não fiquem longe do corpo ou largados contra o apoio (carrinho, cama etc..), numa posição de rã, que é a tendência das crianças hipotônicas. Com as crianças hipertônicas cuidar para que a cabeça não esteja retraída para trás, com ombros e braços forçando contra o apoio e pernas em extensão ou cruzadas. Se a criança permanecer em alguma dessas posturas inadequadas acima descritas, terá dificuldade de coordenar os movimentos, descobrir o meio ambiente e brincar. As figuras a seguir dão alguns exemplos de como podemos brincar com a criança de forma a ajudá-la a desenvolver seu potencial. PRONO (deitado de barriga para baixo) O controle de cabeça se desenvolve quando a criança em prono (decúbito ventral) eleva e vira a cabeça, quando começa a se empurrar para cima com os braços e aprende a apoiar os cotovelos e as mãos, começa então a desenvolver os músculos dos ombros e braços. Quanto mais eleva a cabeça nessa postura e quanto mais alto ela se empurra para cima usando os braços, mais ela desenvolve os músculos posteriores (extensão de tronco). Com isso também inicia a transferência de peso para o quadril iniciando o desenvolvimento desses músculos. Quando a criança nesta posição inicia movimento para tentar alcançar um objeto e manipulá-lo também esta trabalhando transferência de peso, coordenação muscular, desenvolvendo ajustes posturais e aprendendo um controle mais especifico de suas mãos e braços. (fig.6*) A postura ideal em prono (decúbito ventral), para que a criança desenvolva todo seu potencial é com a cabeça elevada, alinhada com o resto do corpo e o pescoço alongado. Os braços devem estar apoiados para frente e não embaixo do corpo, os cotovelos na linha dos ombros ou ligeiramente para frente. O corpo da criança deve estar simétrico com quadril apoiado e as pernas podem estar juntas em postura relaxada. Assegure-se que as pernas e os braços não estejam posicionados longe do corpo, como numa postura de rã, que é a tendência das crianças hipotônicas. Com crianças hipertônicas tomar cuidado para os braços não ficarem fletidos e presos sob o corpo nem as pernas em extensão, cruzadas ou ainda apoiadas nos dedos dos pés. Se a criança ficar em uma das posturas inadequadas acima não vai poder brincar, olhar ao redor etc.. por ser difícil a coordenação dos movimentos. As figuras a seguir dão alguns exemplos de como podemos brincar com a criança de forma a ajudá-la DEITADO DE LADO Na posição de lado a força da gravidade ajuda a criança a trazer braços e pernas para linha média. A criança fica mais relaxada e precisa de pouco

11 esforço para mover seu corpo. Nesta posição ela é capaz de olhar as mãos desde que esteja com a cabeça apoiada. A criança também começa a aprender coordenar os movimentos dos braços para alcançar um objeto, segura suas mãos ou leva as mãos à boca. Quando realiza essas atividades, o peso do corpo vai para trás ou para frente, fazendo com que os músculos tenham que reagir ao movimento e então ela inicia o rolar. A posição de lado também é importante para desenvolver os músculos da caixa torácica, o que facilita os movimentos respiratórios. (fig.7*) Nessa postura a cabeça deve estar alinhada com o corpo e apoiada em um pequeno travesseiro ou toalha dobrada, de forma que o pescoço fique alongado e o tronco simétrico. O braço que fica por baixo devemos trazê-lo para frente do peito da criança e afastar o ombro da orelha que deve estar relaxado e em uma posição comportável usando um travesseiro de altura adequada. O braço que fica por cima também deve ser trazido para frente. Os joelhos e quadris podem ficar fletidos mas para caso de crianças mais hipertônicas, o ideal seria a perna de baixo ficar estendida e a perna de cima com flexão. Deve-se sempre alternar o lado sobre o qual a criança se deita. COM A EQUIPE DE REABILITAÇÃO TRATAMENTO Lívia Borgneth Como resumo das tarefas básicas da equipe temos quatro pontos a enfocar: fazer o diagnóstico funcional, passar e discutir este diagnóstico com os pais e outros médicos que lidam com a criança, facilitar a adaptação da família à realidade de seu filho e finalmente introduzir a terapia. Seguem considerações sobre o trabalho com a equipe de reabilitação e os tópicos mencionados. QUANDO ENCAMINHAR O encaminhamento de uma criança portadora de um desvio de desenvolvimento para uma equipe de reabilitação leva à pressuposição de um diagnóstico anterior, o que não ocorre na maioria das vezes. Nem sempre é possível se chegar ao diagnóstico etiológico de um grande numero de patologias que se traduzem clinicamente como um desenvolvimento anormal. O objeto de diagnóstico da equipe de reabilitação é o próprio desenvolvimento, sendo este determinante da proposta terapêutica. Não é necessário esperar um diagnóstico para encaminhar uma criança para atendimento, a pesquisa diagnóstica deve seguir paralela ao tratamento. Não se pode perder tempo. Uma ação terapêutica sobre um sistema nervoso central mais plástico, evita a instalação de problemas secundários ao problema principal.

12 A EQUIPE Uma equipe de reabilitação é composta por profissionais de diferentes formações atuando de forma integrada, simultaneamente ou não. Tendo como objetivo final comum, a integração social daquela criança para que se torne um adulto com a melhor adaptação possível a sua limitação. Os múltiplos fatores envolvidos no desenvolvimento de um ser humano justificam a necessidade da intervenção por uma equipe multiprofissional. Como referência citamos a seguinte composição: fisiatra fisioterapeuta terapeuta ocupacional fonoaudiólogo psicopedagogo psicólogo assistente social (dependendo da estrutura da instituição) Necessitamos obter informações sobre a motricidade, coordenação das funções psíquicas e motoras, linguagem, intelectualidade, o emocional e o desenvolvimento social da criança. O trabalho em equipe permite que se tenha uma visão global e ao mesmo tempo especifica do indivíduo, facilitando a elaboração do plano terapêutico. O atendimento pela equipe de reabilitação visa à criança e sua família, que se não estiver envolvida inviabiliza qualquer proposta terapêutica. DIAGNÓSTICO FUNCIONAL A observação do desenvolvimento de uma criança permite constatar que este se dá por um processo ordenado e padronizado de comportamentos próprios da espécie, desta forma possibilitando sua quantificação e qualificação. Segundo Gesell, comportamento é um termo conveniente para definir todas as reações da criança, sejam elas reflexas, voluntárias, espontâneas ou apreendidas. Portanto a partir do conhecimento do desenvolvimento normal temos condições de diagnosticar o desvio, cabendo ressaltar, que nenhum diagnóstico deve se basear em aspectos isolados, já que estamos lidando com indivíduos, cujas diferenças ou faixa de variações devem ser respeitados. O exame que objetiva detectar dificuldades de ordem funcional, deve se iniciar pela observação das atividades espontâneas da criança, o que pode não se perceber dentro de uma situação formal de exame.

13 Para se estabelecer se a criança está ou não atuando dentro do esperado para a idade cronológica, ou seja, fazer o diagnóstico funcional, devem ser considerados o desenvolvimento das seguintes funções: MOTORA LINGUAGEM SENSORIAL PERCEPTIVA INTELECTUAL EMOCIONAL SOCIAL Em nossa experiência temos usado a seguinte metodologia: o médico-fisiatra, coordenador e responsável pela equipe, após a consulta inicial, que visa a identificação do desvio, a busca de fatores de organicidade e a execução de um exame físico voltado para a funcionalidade; solicita as avaliações dos profissionais das diferentes áreas conforme a necessidade de cada caso. Esta avaliação vai fornecer dados específicos próprios da área de atuação do terapeuta. O setor de psicologia (que é acionado em todos os casos), aplica testes de avaliação p.ex: Gesell, observa as influências da família e do meio sobre o desenvolvimento daquela criança, e fornece uma visão ampla e global importante. O diagnóstico funcional e planejamento terapêutico são traçados através da análise dos enfoques específicos (dos terapeutas) e global (do fisiatra e do psicólogo), em reunião com a equipe, desta discussão participam todos os profissionais mesmo os que não avaliaram diretamente o paciente, o que enriquece a discussão sobre o caso. O RETORNO DIAGNÓSTICO Quando devolvemos o diagnóstico funcional aos pais e aos outros médicos envolvidos com a criança portadora de um desvio de desenvolvimento; estamos buscando uma linguagem mais homogênea possível, sobre o que se passa com aquele indivíduo. É nesse momento que além de se explicar quais são as áreas do desenvolvimento mais prejudicadas, é importante reforçar pontos positivos nos quais os pais poderão se apoiar para suportar a frustração de ter um filho que foge ao idealizado. É preciso também passar informações sobre como se dá o processo terapêutico, evitando expectativas fantasiosas sobre as possibilidades do atendimento proposto. ADAPTAÇÃO A REALIDADE

14 É um processo longo, contínuo e sofrido durante todo o tempo de atendimento. Não se espera a aceitação da realidade de um filho deficiente, mas sim que a família possa desenvolver uma maturidade tal que permita sua adaptação ao fato. Consideramos que o sucesso terapêutico está ligado diretamente a esta questão. Uma família cujo centro de preocupação está no que seu filho pelas suas limitações não pode ou não consegue fazer; deixa de ver as possibilidades de desenvolvimento e adaptações, tendendo a adotar uma postura não facilitadora para desenvolvimento do potencial pleno daquela criança. O apoio do setor de psicologia facilita o processo de adaptação à realidade. Diferente da atuação direta com a criança, como fazem os outros membros da equipe, atua regularmente com a família, e também com os terapeutas orientando sobre a maneira mais adequada de lidar com as dificuldades, necessidades e potencialidade daquela criança. INTRODUÇÃO À TERAPIA O aspecto técnico do atendimento deve ser discutido a cada caso. Lembramos que o método neuroevolutivo, desenvolvido pelos Bobath (Berta e Karel), relaciona a teoria científica à prática, baseada na neurofisiologia e cinesiologia, tem sido amplamente utilizado por profissionais qualificados para o atendimento dos casos de desordens motoras. Defendemos a idéia de que sempre o menor número de terapeutas deva atuar diretamente com a criança; principalmente nos primeiros meses de vida. O profissional no momento terapêutico estará de certa forma ocupando o lugar da mãe, que é a pessoa mais adequada para lidar com o bebê, como reforça Winnicott. Desta forma é importante que o atendimento seja feito sempre que possível com a participação da mãe ou seu substituto. Existe uma necessidade prática de que algumas posturas e orientações sejam encaminhadas para serem feitas em casa. É preciso que a mãe seja orientada e estimulada para atuar de forma lúdica e afetiva. As orientações devem ser dadas de forma gradativa a partir da possibilidade de cada mãe. Evitamos tornar o ambiente familiar num lugar de tratamento, mas estimulamos uma convivência harmônica que respeite, atenda e compreenda a diferença daquele membro da família.

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