Fatores ocupacionais que contribuem para a Síndrome do túnel do carpo

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1 1 Fatores ocupacionais que contribuem para a Síndrome do túnel do carpo Chayanne Nicácio Peres Fonseca 1 chay@movimentarocupacional.com.br Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós Graduação em Ergonomia Produtos e Processos Faculdade Ávila Resumo A síndrome do túnel do carpo caracteriza-se pela compressão do nervo mediano nesta região. A compressão ocorre por diminuição do espaço no interior do canal ou por aumento do volume das estruturas dentro dele. A síndrome do túnel do carpo é definida como um conjunto de sintomas causados pela compressão do nervo mediano dentro do túnel do carpo. Existe uma ampla predominância no sexo feminino, a maior incidência ocorre entre os 40 a 60 anos. Essa síndrome é uma das três lesões mais comuns relacionadas ao trabalho, sobretudo devido ao aumento do número de pessoas que usam o computador, atividades que exigem movimentos frequentes e repetitivos com o punho. Os sintomas e os sinais musculoesqueléticos não são as únicas consequências dos desequilíbrios vivenciados pelos trabalhadores. Outros problemas de saúde estão associados a essa condição. O trabalho repetitivo pode estar na origem dos transtornos, de forma que fatores biomecânicos e psicossociais interagem na formação e na evolução do fenômeno musculoesquelético. Palavras-chave: Síndrome do túnel do carpo; Punho; Ergonomia. Introdução A síndrome do túnel do carpo é uma neuropatia resultante da compressão do nervo mediano em sua passagem pelo túnel do carpo, causando distúrbios sensoriais e motores (DUTTON, 2006). Atualmente, essa alteração neuromuscular tem atingido um número de pessoas cada vez maior, principalmente trabalhadores que desempenham atividades de intensa movimentação do punho. Essa síndrome pode se desenvolver em qualquer indivíduo, todavia é mais comum entre as mulheres e em pessoas cujas ocupações exigem o uso constante de suas mãos diariamente, existindo uma tendência a relacioná-la com o ambiente de trabalho. A sua prevalência fica em torno de 1% na população em geral, sendo que 0,6% no homem e 9,2% na mulher, e é observada em 5% a 15% entre os trabalhadores que em suas atividades fazem uso do movimento da flexão e extensão dos punhos de forma repetida, aperto intenso das mãos e flexão errônea do punho ao usar máquinas pesadas, ferramentas manuais, entre outros, podendo assim levar ao desenvolvimento dos fatores causais da doença (LASMAR & CAMANHO, 2002). Pós Graduanda em Ergonomia, Produtos e Processos Orientadora: Fisioterapeuta, especialista em Metodologia do Ensino Superior mestranda em Aspectos Bioéticos e Jurídicos da Saúde.

2 2 Os principais sintomas relacionados à síndrome são dor com queimação, parestesia e atrofia tênar. Como consequência, tem-se limitação de atividade e incapacidade para o trabalho. O objetivo desse estudo é mostrar os fatores ocupacionais contribuintes que ocasionam a síndrome do túnel do carpo, mostrando biomecanicamente os movimentos que lesionam o punho. Anatomia do punho O punho está na junção do antebraço com a mão (MOORE, 2001). O termo punho é usado para a extremidade distal do antebraço que corresponde aos ossos rádio e ulna. Na parte distal do antebraço, encontramos uma dupla fileira transversal de ossos curtos, constituindo o carpo. Mais abaixo encontram-se cinco colunas ósseas verticais, formando em seu conjunto o metacarpo (ALMEIDA & VIANA, 2003). Os oito ossos que constituem o carpo estão articulados entre si e mantidos por fortes ligamentos. Dispõem-se em fileira proximal, onde estão os ossos escafoide, semilunar, piramidal e pisiforme; e fileira distal que compõe o trapézio, o trapezoide, capitato e hamato (ALMEIDA & VIANA, 2003). O túnel do carpo é um canal formado por pequenos ossos situados no punho, que lhe servem de base, e um ligamento transverso, que compõe o teto do túnel. Por esse canal passam o nervo mediano e nove tendões responsáveis pela flexão dos dedos. O nervo mediano que vem do antebraço e passa para a mão através de um canal estreito, inerva o polegar as duas faces do indicador e do dedo médio e a face interna do quarto dedo e o quinto dedo são supridas pelo nervo ulnar. O complexo do punho é multiarticular. É feito por duas articulações compostas, permitindo a flexão, extensão, desvio ulnar e desvio radial (SHACKOLOCK, 2006). O túnel do carpo é o espaço entre os ossos do carpo, pisiforme, piramidal, semilunar, escafoide e trapézio, e o retináculo flexor do punho pelo lado palmar do punho (HALL, 2005), onde o nervo acompanhado dos nove tendões dos músculos flexores extrínsecos dos dedos, que são envolvidos por duas bainhas sinoviais separadas, a bainha sinovial ulnar, que envolve os oito tendões dos flexores superficial e profundo dos dedos, e a bainha sinovial radial que envolve o tendão do flexor longo do polegar, reduzindo o atrito entre as estruturas (NEUMANN, 2005). O nervo mediano é um nervo tipo polifascicular contendo de 15 a 45 fascículos, com uma média de 35; na região da mão, controla os músculos lumbricais laterais e os músculos tênares, com exceção da cabeça profunda do flexor curto do polegar e do adutor do polegar (ambos inervados pelo nervo ulnar), a sua parte sensorial inclui porções do polegar, indicador, dedo médio, metade lateral do anular e porção radial da palma da mão (SHACKOLOCK, 2006). Na região do terço distal do antebraço, o nervo mediano torna-se superficial, situando-se entre o músculo flexor radial do carpo e o tendão do músculo palmar longo. Próximo ao punho emite um ramo cutâneo palmar, que perfura a fáscia do antebraço e cursa superficialmente ao retináculo dos flexores, até atingir a base da eminência tenar. O nervo mediano penetra na mão através do túnel do carpo, um estreito canal ósteoaponeurótico localizado na superfície palmar do punho, entre as eminências tenar e hipotênar, e que se estende desde a prega flexora do punho, proximalmente, até a borda distal da eminência tênar (NEUMANN, 2005).

3 3 Fonte: Figura 1. Anatomia do túnel do carpo saudável e inflamado Fisiopatologia Nesta enfermidade, devido à compressão do nervo mediano, ocorre um processo inflamatório gerando edema e diminuindo o espaço dentro do túnel, aumentando a pressão interna, gerando atrito entre os diferentes tecidos e compressão nervosa seguidos de bloqueio de condução, ocasionando acúmulo de produtos metabólicos, contribuindo para a fadiga muscular (KAROLCZAK, 2005), causando dor, parestesia noturna e, dependendo do grau da lesão, gera uma atrofia tênar interferindo na atividade profissional e atividades de vida diária do indivíduo (KOUYOUMDJIAN, 1999). A síndrome do túnel do carpo resulta de qualquer lesão que reduz significativamente o tamanho do túnel do carpo. A retenção de líquido, infecção e exercício excessivo dos dedos podem causar tumefação dos tendões ou de suas bainhas sinoviais. O nervo mediano é a estrutura mais sensível do túnel do carpo e, consequentemente, o mais afetado. As causas mais comuns desse tipo de lesão são a exigência de flexão do punho, a extensão do punho e a tenossinovite a nível do tendão dos flexores (RIBEIRO, 1999). Quando os nervos ou tendões situados no interior do túnel do carpo incham ou se inflamam, a pressão sobre o nervo causa dor, entorpecimento, formigamento ou fraqueza no punho e dedos da mão (KOUYOUMDJIAM, 2001). Síndrome do túnel do carpo A síndrome do túnel do carpo é uma neuropatia de compressão do nervo mediano que resulta em deficiências sensoriais e motoras da mão provocando dor noturna, parestesia, fraqueza e, em casos graves, atrofia da musculatura tênar, podendo causar danos permanentes ao nervo mediano, resultando em perda funcional da mão (CONESA, 2004). As habilidades que promovem os movimentos de flexão e extensão do punho por tempo prolongado podem aumentar a dor, levando o paciente a ter dificuldade de

4 realizar atividades simples do cotidiano como amarrar os sapatos, segurar objetos com força, segurar o volante do carro, descascar frutas e legumes. Isto ocorre devido à diminuição da mobilidade intra-articular e amplitude de movimento em geral, limitando os movimentos de flexão e extensão do punho acompanhado de fraqueza muscular, diminuindo o desempenho no trabalho e qualidade de vida (KOUYOUMDJIAN, 1999). Estudos epidemiológicos identificaram os fatores de risco da doença como sexo feminino, obesidade, índice de massa corporal (IMC) alto, idade acima de 30 anos, atividade motora repetitiva e algumas patologias sistêmicas. Entre as causas clínicas citadas podem ser encontradas alterações que justificam o aumento de volume das estruturas presentes no interior do túnel do carpo, o qual é responsável pela compressão nervosa (KAROLCZAK, 2005). O processo de instalação da síndrome do túnel do carpo por trabalho repetitivo pode ocorrer em decorrência de lesões agudas e crônicas do sistema musculoesquelético. A lesão aguda pode ser traumática ou por instalação de fadiga muscular, que ocorre quando o nível de força aplicado é baixo, mas considerado acima da capacidade adaptativa do sistema muscular. As lesões crônicas são consequências de sobrecargas musculoesqueléticas a longo prazo (KAROLCZAK, 2005). Clinicamente a síndrome do túnel do carpo gera alterações funcionais, sensitivas e/ou motoras no território de distribuição do nervo mediano. Ocasionando em parestesia e dor principalmente noturnas que pioram aos esforços e durante a execução de movimentos repetitivos do punho e mão, além de também ocasionar fraqueza muscular e impotência funcional do membro superior acometido (ARAÚJO et al, 2014). O quadro clínico apresenta-se com queixa de hipoestesia insidiosa na região do território inervado pelo mediano (região ventral do polegar, dedo indicador, dedo médio e metade radial do dedo anular). A hipoestesia aumenta com algumas posições, principalmente as relacionadas com a hiperflexão ou hiperextensão do punho. Da mesma forma, os pacientes relatam que a hipoestesia piora no período noturno, sendo essa queixa mais rotineira e característica a de que acordam durante a noite com sensação de formigamento e grande desconforto nas mãos, que normalmente melhora com a movimentação e mudança de posição (CRENSHAW, 1997). Outra queixa é a paresia progressiva da mão. A fraqueza dos músculos intrínsecos inervados pelo mediano (lumbricais radiais, oponente do polegar, abdutor curto do polegar e porção superficial do flexor curto do polegar) também ocorre de forma insidiosa e, junto com a perda da sensibilidade, é responsável pela dificuldade progressiva em desempenhar atividades manuais, principalmente as relacionadas com preensão e pinça digital. A história clínica mais característica inclui a hipoestesia no território do nervo mediano (noturna), diminuição progressiva da força muscular da mão, dor, queda de objetos da mão e piora dos sintomas com a atividade física. Os sintomas noturnos são causados por redistribuição do líquido extracelular durante o período em que o corpo permanece em decúbito. Se a isquemia aumentar de intensidade, poderá ocorrer uma dormência intermitente na distribuição do nervo mediano, que irá se tornar, gradualmente, constante (WEINSTEIN, 2000). Com a evolução, começam a aparecer sintomas durante o dia, que pioram com a realização de atividades que envolvem a flexão do punho (LIANZA, 2001). Os músculos tênares inervados pelo mediano também são afetados, com a instalação de fraqueza muscular e incapacidade de oposição do polegar. Com a perda progressiva de controle motor fino e sensação, observa-se atitude desajeitada da mão e tendência para deixar objetos cair. À medida que a condição avança, mudanças sensitivas irradiam-se para o braço, axila e região cervical. É comum ocorrer uma disfunção autonômica ou hiperatividade 4

5 5 simpática envolvendo os três primeiros dedos ou toda a mão, caracterizando-se com Fenômeno de Raynaud. Uma série de testes provocativos pode estar presente na síndrome do túnel do carpo. Desses testes, o de Phalen é considerado um dos mais sensíveis, sendo positivo em cerca de 80% dos pacientes. Esse teste, que consiste na manutenção do punho em flexão completa por 30 a 60 segundos, quando positivo, reproduz os sintomas. O sinal de Tinel, obtido a partir da percussão leve sobre a prega flexora do punho, tem valor diagnóstico questionável devido ao elevado índice de resultados falso-positivos. O sinal da compressão geralmente é positivo e é obtido através da compressão da região do punho na altura do osso pisiforme, o que piora os sintomas (ARAÚJO et al, 2014). Conforme Santos e Carvalho (2001) no exame físico, além dos sintomas subjetivos (formigamento, dormência noturna, dor, parestesia, paresia), devemos pesquisar os sinais objetivos. Na inspeção é possível perceber aumentos de volume, deformidades, hipotrofia da região tênar, edema e outros sinais que possam auxiliar no diagnóstico da síndrome do túnel do carpo e outras patologias predisponentes ou associadas. Em um estado mais avançado desta patologia, manifestações com alterações musculares e proprioceptivas também podem ocorrer. Por esse motivo, testes de força muscular bilaterais são indicados na avaliação. A hipotrofia tênar é característica das compressões crônicas. Nota-se, nesses casos, redução da força na região palmar e de pinça polegarindicador. Dentre as alterações motoras, ocorrem mudanças na propriocepção, redução da força muscular e perda do equilíbrio da relação agonista/antagonista. Estas alterações estão justificadas em casos crônicos, nos quais outras estruturas estão envolvidas. Havendo comprometimento motor, pode-se avaliar a atrofia tênar, a dificuldade ou impossibilidade de rotação dos polegares (mãos entrelaçadas, rodar um dedo em volta do outro) e a diminuição de força de pinça polegar-indicador (KAROLCZAK, 2005). Distúrbios osteomusculares relacionadas ao trabalho- DORT e Lesão por esforço repetitivo- LER Segundo Rocha (2008), o termo LER/DORT é abrangente e se refere aos distúrbios ou doenças do sistema musculoesquelético, principalmente de pescoço e membros superiores, relacionados ou não, ao trabalho. É um grupo heterogêneo de distúrbios funcionais e/ou orgânicos que são induzidos mais frequentemente por fadiga neuromuscular causada por trabalho realizado em posição fixa (trabalho estático) ou com movimentos repetitivos, principalmente de membros superiores; falta de tempo de recuperação pós-contração e fadiga devido à falta de flexibilidade de tempo e ritmo elevado de trabalho. As afecções musculoesqueléticas relacionadas com trabalho, que no Brasil tornaram-se conhecidas como lesões por esforços repetitivos (LER) e/ou distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho representam o principal grupo de agravos à saúde, entre as doenças ocupacionais em nosso país. No Brasil, essas afecções, de acordo com o INSS, é a segunda causa de afastamento do trabalho, gerando muito sofrimento, incapacidade e longos períodos de afastamento com benefícios e indenizações (O NEILL, 2000). Na atualidade o termo saúde do trabalhador, tomou novos parâmetros, com o surgimento de doenças decorrentes das atividades laborais. Os países industrializados testemunharam o aumento do numero de casos de doenças ocupacionais, denominadas de Lesões por esforços Repetitivos ou Distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT). No Brasil foi reconhecido como doença ocupacional em A atual nomenclatura encontrada na literatura nacional foi modificada. Anteriormente, era utilizado somente LER, que simplificava a questão, e trazia significado para os achados

6 da época. Mas, atribuíra somente aos esforços repetitivos a causalidade das doenças. Mas devido aos avanços dos conhecimentos, mudou-se a concepção agora de que a LER era uma afecção de caráter multifatorial, não atribuindo somente aos movimentos e esforços repetitivos a determinação da doença. A mudança para o atual termo DORT alcançou parâmetros abrangentes, demonstrando a compreensão de que não somente os aspectos relacionados à repetição influenciavam para o surgimento de tais doenças (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). A LER, DORT, segundo o Ministério da Previdência Social, através da Norma Técnica para Avaliação da Incapacidade (1993), fica como estágios evolutivos: -Grau I: Sensação de peso e desconforto no membro afetado. Dor espontânea localizada nos membros superiores ou cintura escapular, ás vezes com pontadas que aparecem em caráter ocasional durante a jornada de trabalho e não interferem na produtividade. Não há uma irradiação nítida. Melhora com o repouso. E em geral leve e fugaz. Os sinais clínicos estão ausentes. A dor pode se manifestar durante o exame clínico, quando comprimida a massa muscular envolvida. Tem um bom prognóstico. -Grau II: A dor e mais persistente e mais intensa e aparece durante a jornada de trabalho intermitentemente. E tolerável e permite o desempenho da atividade profissional, mas já com reconhecida redução da produtividade nos períodos de exacerbação. A dor torna-se mais localizada e pode estar acompanhada de formigamento e calor, além de leves distúrbios de sensibilidade. Pode haver uma irradiação definida. A recuperação e mais demorada mesmo com o repouso e a dor pode aparecer, ocasionalmente, quando fora do trabalho durante as atividades domesticas. Os sinais clínicos, de modo geral, continuam ausentes. Pode ser observada, por vezes, pequena nodulação acompanhando a bainha dos tendões envolvidos. A palpação da massa muscular pode revelar hipertonia e dolorimento. Prognóstico favorável. -Grau III: A dor torna-se mais persistente e mais forte e tem irradiação mais definida. O repouso em geral somente atenua a intensidade da dor, nem sempre a fazendo desaparecer por completo, persistindo o dolorimento. Há frequentes paroxismos dolorosos mesmo fora do trabalho, especialmente à noite. E frequente a perda de força muscular e parestesias. Há sensível queda da produtividade quando não impossibilidade de executar a função. Os trabalhos domésticos são limitados ao mínimo e muitas vezes não são executados. Os sinais clínicos estão presentes. O edema e freqüente a recorrente, a hipertonia muscular e constante, as alterações da sensibilidade estão quase sempre presentes, especialmente nos paroxismos dolorosos e acompanhados por manifestações vagas como palidez e hiperemia e sudorese na mão. A mobilização ou palpação do grupo muscular acometido provoca dor forte. Nos quadros com comprometimento neurológico compressivo a eletroneuromiografia pode estar alterada. Nessa etapa o retorno à atividade produtiva e problemática. Prognostico reservado. -Grau IV: A dor e forte continua, por vezes insuportável, levando o paciente a intenso sofrimento. Os movimentos acentuam consideravelmente a dor, que em geral se estendem a todo o membro afetado. Os paroxismos de dor ocorrem mesmo quando o membro esta imobilizado. A perda de força e a perda do controle dos movimentos se fazem constantes. O edema e persistente e podem aparecer deformidades, provavelmente por processos fibróticos, reduzindo a circulação linfática de retorno. As atrofias, principalmente dos dedos, são comuns e atribuídas ao desuso. A capacidade de trabalho e anulada e a invalidez se caracteriza pela impossibilidade de um trabalho produtivo regular. Os atos da vida diária são também altamente prejudicados. Nesse estagio são comuns as alterações psicológicas com quadros de depressão, ansiedade e angustia. Prognostico sombrio. 6

7 7 Para Deliberato (2002) o fenômeno DORT deve ser entendido como sendo o produto das interações que ocorrem entre o ser humano e seu ambiente, havendo a presença de condições físicas e psíquicas predisponentes, associadas a um ambiente de trabalho facilitador, cada vez mais incentivador de aspectos quantitativos em detrimento aos aspectos qualitativos. Fatores ocupacionais contribuintes para a Síndrome do túnel do carpo -Fadiga de baixa frequência: Uma nova visão sobre desencadeamento dos DORT s foi proposta como sendo relacionada a um tipo especial de fadiga, chamado de fadiga de baixa frequência, qua aparece acometer as fibras de contração lenta. Há evidências entre uma relação de movimentos repetitivos e a instalação da fadiga de baixa frequência, uma vez que foi demonstrada a existência de fadiga de baixa frequência em exercícios repetitivos de desvio ulnar do carpo durante um dia simulado de trabalho, com pico de fadiga de baixa frequência em torno de quatro horas após movimentos repetitivos submáximos. Entretanto, a fadiga de baixa frequência não permaneceu até o dia seguinte, fato que foi associado a carga de trabalho muito reduzida. Também foi observada a existência de fadiga de baixa frequência em exercícios repetitivos de flexão de punho durante um dia simulado de trabalho com queda de % no índice de fadiga de baixa frequência, comparado ao valor inicial. O índice de fadiga de baixa frequência permaneceu abaixo dos níveis controle 16 horas depois de encerrado o dia simulado de trabalho, demonstrando que a fadiga de baixa frequência ainda estava presente no início do segundo dia. O acúmulo da fadiga de baixa frequência no dia seguinte pode ser prejudicial, e após 5 dias, pode resultar em sobrecarga sobre os tecidos, fator de risco para estabelecimento dos DORTs de membro superior (KAROLCZAK, 2005). A consequência direta é a instalação de fadiga, que caracteriza o primeiro sinal de uma hipersolicitação muscular. A força mecânica que incide sobre a unidade motora pode levar a ruptura de miofibrilas e a liberação de substâncias químicas, induzindo a uma resposta inflamatória. A síndrome do túnel do carpo crônica resulta de uma inflamação que atinge os tendões dos músculos flexores dos dedos e/ou a bainha sinovial, aumentando o volume no interior do túnel, apesar de nem sempre ser observada a inflamação quando feita a biópsia (KAROLCZAK, 2005). O segundo mecanismo proposto está relacionado às forças passivas presentes durante as contrações excêntricas. Quando essas forças exercem a capacidade de resistência dos tecidos e o trabalho é mantido podem manifestar-se microrrupturas de fibras musculares (KAROLCZAK, 2005). O aumento da pressão interna, gerada pelo aumento das estruturas anatômicas, pode acarretar atrito entre os diferentes tecidos, além de compressão nervosa com alterações estruturais na região do nervo. A redução do fluxo sanguíneo deve-se ao bloqueio mecânico que impede a irrigação de chegar até o local acometido. Em consequência, ocorre acúmulo de produtos metabólicos, que pode contribuir para a fadiga muscular e para a permanência do processo inflamatório (KAROLCZAK, 2005). Durante a compressão nervosa, as respostas fisiológicas das fibras nervosas periféricas lesionadas são redução da velocidade de condução neural seguida de bloqueio da condução. As consequências desse bloqueio envolvem efeitos sobre as fibras nervosas eferentes (fasciculação) e aferentes (dor e parestesia). Três são os estágios descritos para a lesão isquêmica em neuropatias compressivas: (1) aumento da pressão interna dos

8 8 tecidos da região afetada, (2) lesão capilar com formação de edema e (3) obstrução do fluxo arterial (KAROLCZAK, 2005). - Esforço e Repetitividade Os esforços repetitivos são provenientes dos diversos movimentos que executamos no dia a dia, entretanto um tipo de esforço lesivo a saúde, normalmente é mais acentuado e é causado pela, sobrecarga de um grupo muscular particular, devido ao uso repetitivo ou pela manutenção de posturas contraídas, que resultam em dor, fadiga e declínio do desempenho profissional. Para a ocorrência das LER/DORT, não existe causa única e determinada; são vários os fatores existentes no trabalho que podem estar relacionado à sua gênese: repetitividade de movimentos, manutenção de posturas inadequadas por tempo prolongado, esforço físico, invariabilidade de tarefas, pressão mecânica sobre determinadas partes do corpo, trabalho estático, fatores organizacionais e psicossociais (COUTO, 1998). - Postura Rio & Pires (2001), explicam que a postura possui importantes implicações no bem estar corporal geral, pois ela determina a quantidade e a distribuição do esforço sobre vários ossos, músculos, tendões, ligamentos e discos. Quando um membro permanece em uma postura neutra, suas estruturas estão uniformemente equilibradas, havendo uma visível vantagem biomecânica. O comportamento postural adotado pelos trabalhadores é motivado pela fuga do desconforto, contudo esta atitude tende a aumentara a solicitação e o gasto energético de grupos musculares desnecessários causando o desenvolvimento de sintomas com dor, formigamento, câimbras entre outros. Lima (2005) ressalva que a adaptação muscular no padrão postural refere-se à capacidade de os músculos se adaptarem às funções que vivenciam. Nenhuma postura de trabalho é neutra. Nenhuma má postura é adotada livremente pelo sujeito, mas é resultado de um compromisso entre os pontos citados. Uma postura inadequada causa tensões mecânicas nos músculos, ligamentos e articulações, resultando em dores no pescoço, costas ombros, punhos e outras partes do sistema músculo-esquelético (DUL; WEERDMEESTER, 1995). -Fatores mecânicos externos Vários fatores associados ao trabalho concorrem para a ocorrência de LER/DORT como a repetitividade de movimentos, a manutenção de posturas inadequadas, o esforço físico, a invariabilidade de tarefas, a pressão mecânica sobre determinados segmentos do corpo, o trabalho muscular estático, impactos e vibrações (ASSUNÇÃO & ROCHA, 1995). Segundo Veronesi (2009) atividades como digitar, fazer montagens industriais, empacotar, manusear facas, atividades da construção civil e outras estão relacionadas como predisponentes da síndrome do túnel do carpo. Na caracterização da exposição aos fatores de risco, alguns elementos são importantes dentre outros: a região anatômica exposta aos fatores de risco; a intensidade dos fatores de risco; a organização temporal da atividade e o tempo de exposição aos fatores de risco.

9 9 Ainda em relação a estes fatores, Capelari (2008) destacam que os grupos de fatores de risco para LER/DORT podem ser relacionados com: o grau de adequação do posto de trabalho à zona de atenção e à visão, a dimensão do posto de trabalho pode forçar os indivíduos a adotarem posturas ou métodos de trabalho que causam ou agravam as lesões osteomusculares; o frio, as vibrações e as pressões locais sobre os tecidos, a pressão mecânica localizada é provocada pelo contato físico de cantos retos ou pontiagudos de um objeto ou ferramentas com tecidos moles do corpo e trajetos nervosos; as posturas inadequadas; A carga osteomuscular pode ser entendida como a carga mecânica decorrente de uma tensão (por exemplo, a tensão do bíceps); de uma pressão (por exemplo, a pressão sobre o canal do carpo); de uma fricção (por exemplo, a fricção de um tendão sobre a sua bainha); de uma irritação (por exemplo, a irritação de um nervo). Relacionam as LER/DORT apenas fatores físicos e isso é um grande equívoco, podemos citar outros fatores como: A invariabilidade da tarefa, ou seja, invariabilidade da tarefa implica monotonia fisiológica e/ou psicológica; As exigências cognitivas podem ter um papel no surgimento das LER/DORT, seja causando um aumento de tensão muscular, seja causando uma reação mais generalizada de estresse; Os fatores organizacionais e psicossociais ligados ao trabalho, tendo suas diferenças, os fatores psicossociais do trabalho são as percepções subjetivas que o trabalhador tem dos fatores de organização do trabalho. Como exemplo de fatores psicossociais pode citar: considerações relativas à carreira, à carga e ritmo de trabalho e ao ambiente social e técnico do trabalho. A percepção psicológica que o indivíduo tem das exigências do trabalho é o resultado das características físicas da carga, da personalidade do indivíduo, das experiências anteriores e da situação social do trabalho. -Atividades domésticas As atividades domésticas representam uma das maiores ocupações humanas em todo o mundo; atividade esta, executada predominantemente pelo sexo feminino. BOWLER (2001) descreve que as mulheres continuam a ter a maior responsabilidade pelo trabalho doméstico e pelos cuidados com os filhos, mesmo na época atual, onde o trabalho fora de casa continua aumentando. Resultados e Discussão A alta prevalência de LER/DORT tem sido explicada por transformações do trabalho e das empresas cuja organização tem se caracterizado pelo estabelecimento de metas e produtividade, considerando suas necessidades, particularmente de qualidade dos produtos e serviços e aumento da competitividade de mercado, sem levar em conta os trabalhadores e seus limites físicos e psicossociais. Exige-se a adequação dos trabalhadores às características organizacionais das empresas, pautadas por intensificação do trabalho, aumento real das jornadas e prescrição rígida de procedimentos, impossibilitando manifestações de criatividade e flexibilidade. Às exigências psicossociais não compatíveis com características humanas, nas áreas operacionais e executivas, adiciona-se o aspecto físico-motor, com alta demanda de movimentos repetitivos, ausência e impossibilidade de pausas espontâneas, necessidade de permanência em determinadas posições por tempo prolongado, atenção para se evitar erros e submissão ao monitoramento de cada etapa dos procedimentos, além de mobiliário, equipamentos e instrumentos que não propiciam conforto. A ocorrência de LER/DORT em grande número de pessoas, em diferentes países e em atividades consideradas leves,

10 provocou uma mudança no conceito tradicional de que o trabalho pesado, envolvendo esforço físico, é mais desgastante do que o trabalho leve. A ausência da pausa necessária a fim de que a fibra muscular retorne ao seu estado inicial de repouso necessário para a adequada reperfusão sanguínea do tecido muscular. A resposta inflamatória e degenerativa das células dos tecidos moles é reação às agressões ou pressões externas. Exposto às agressões ocupacionais, o sistema musculoesquelético mantém sua função até que seja alcançado algum limite de fadiga. Com a duração da exposição, o sistema iniciará uma resposta inflamatória, cujo principal componente, a dor, pode prevenir a ocorrência de mais lesão, causando uma atitude protetora e uso limitado da estrutura lesada. A carga mecânica altera o equilíbrio e a recuperação do sistema osteoarticular e muscular, sendo que a reversibilidade do processo reativo está fortemente associada à intensidade e da força das pressões exercidas, além do tempo de exposição. Há vários tipos de carga mecânica: 1. O primeiro é decorrente de uma tensão oriunda da contração prolongada de um grupamento muscular para cumprir uma determinada função, por exemplo, a tensão dos extensores do punho. 2. O segundo tipo de carga é estiramento do tendão que ocorre quando o grupamento muscular é hipersolicitado pelas dimensões e pela forma dos instrumentos. 3. O terceiro tipo de carga é a pressão sobre os tecidos moles geradas por posturas estereotipadas, por exemplo, as angulações extremas, que provocam uma pressão sobre o canal do carpo, quando o trabalhador, a fim de operar o dispositivo da máquina, adota a flexão do punho. 4. O atrito entre as estruturas moles é o quarto tipo de carga, a qual pode ocorrer entre o tendão e a sua bainha, no clássico exemplo da digitação; ou dos tendões e as estruturas ósseas. Essas cargas podem, além de estirar o tendão, hipercontrair o músculo e prejudicar a sua irrigação. Poderá ocorrer uma irritação do nervo naqueles sítios onde as suas ramificações são mais superficiais ou, indiretamente, nos casos das estruturas inflamadas provocarem tensão nos trajetos dos nervos que passam em canais estreitos. Os tecidos dos nervos são particularmente susceptíveis às forças mecânicas, especialmente nos casos de pressões localizadas, e podem responder com degeneração de suas estruturas. O movimento repetitivo pode gerar estresse longitudinal sobre o nervo que decorre em danos sobre a sua fibra. Nessa situação, é possível ocorrer uma degeneração nos envelopes conjuntivos do nervo, ou seja, sob pressões diretas o nervo pode sofrer modificações histológicas: os envelopes conjuntivos dos nervos (perineuro e endoneuro) podem se tornar o sítio da proliferação de tecido conjuntivo. Tal proliferação provoca, então, um bloqueio, ao menos parcial, da microcirculação sangüínea nos vasos do tecido conjuntivo-vascular do nervo, e daí leva a perturbações importantes dos potenciais de ação nas fibras nervosas, com consequentes alterações motoras e sensitivas. Os prejuízos para o tecido nervoso dependem do tipo de pressão que ele sofre. Uma pressão homogênea sobre o nervo pode provocar um pequeno prejuízo sobre a fibra nervosa. Uma pressão no sentido perpendicular ao de suas fibras gera um esforço de cisalhamento, que é o dano mais comum, pois, frequentemente, resulta em prejuízo para a fibra, provocando bloqueio da condução. Na Síndrome do túnel do carpo, as angulações extremas do punho, comprime de forma aguda o referido nervo mediano contra o ligamento anular, durante a flexão, e contra os ossos do carpo, durante a extensão. Os resultados dos estudos biomecânicos colocam em evidência o aumento da pressão, quando o punho está flexionado ou estendido. Alterações nas estruturas ósseas, após trauma, também criam forças de cisalhamento. A 10

11 síndrome também pode estar associada à tenossinovite dos flexores, a qual aumenta a pressão no canal o suficiente para gerar uma condição isquêmica sobre o nervo mediano, quando ele passa abaixo do ligamento transverso do carpo. Nesse local, o nervo mediano pode sofrer o efeito de tal pressão. A pressão exercida pelos tendões do músculo flexor profundo sobre o nervo mediano é três vezes mais importante quando o punho é fletido a 60 graus do que quando ele se encontra em posição neutra. Tal compressão é ainda fortemente acentuada, se os dedos exercem uma força de preensão digital ou palmar para acionar um dispositivo ou sustentar uma ferramenta. No posto de trabalho, as pressões são principalmente ligadas à forma, ao peso ou ao tamanho de certas ferramentas que impõem angulações extremas no punho. Ainda mais, a sustentação dessas ferramentas pode necessitar de uma força de preensão importante. Nessa situação, os tendões dos músculos flexores comuns dos dedos exercem uma pressão importante sobre o nervo mediano. As características individuais podem exercer um papel preponderante no surgimento da síndrome do túnel do carpo: o tamanho do túnel, por exemplo. As vibrações provocadas pelas ferramentas estão igualmente na origem de um aumento da pressão sobre o nervo mediano, pois eles provocam um aumento involuntário da força de preensão e, ainda, um esforço agudo sobre os tendões dos flexores dos dedos. É conveniente lembrar que as vibrações podem estar na origem de distúrbios vasculares (Síndrome de Raynaud) e podem provocar o surgimento de microedemas intraneurais. Sob o ponto de vista fisiológico, o músculo hipersolicitado é o local das modificações bioquímicas: acúmulo de lactatos, insuficiência de glicogênio, modificações das concentrações iônicas intra e extracelulares. Em condições dinâmicas, esse fenômeno é menos sensível, pois a circulação sanguínea só é afetada durante breves instantes, ou seja, as pressões rítmicas podem até favorecer a circulação sanguínea, apesar dos prejuízos conhecidos que poderá trazer. Nas condições estáticas, ou seja, quando o músculo é solicitado continuamente, a carga pode comprimir os vasos sanguíneos localizados no ventre do músculo, resultando em fadiga, devido ao déficit de oxigênio. Os sintomas de fadiga constituem o primeiro sinal de uma hipersolicitação muscular. A recuperação dessa fadiga depende do tempo de repouso, o qual deve ser proporcional às pressões sofridas. Mas, durante certos exercícios dinâmicos particulares, notadamente quando há contrações excêntricas (contrações musculares com alongamento do músculo), as deformações e as rupturas das linhas Z podem surgir. Esse tipo de dano muscular é reversível, mas necessita de um tempo maior de recuperação. Se a organização formal do trabalho restringe as margens para que o trabalhador siga a sua inteligência corporal, desacelerando o ritmo, ou fazendo uma pausa, a fibra não se recupera. O músculo hipersolicitado, ou seja, sem possibilidades de pausas para recuperação, é o local das modificações bioquímicas, como acúmulo de ácido láctico, principalmente quando as mitocôndrias produzem a energia necessária à síntese de ATP em condições anaeróbicas. As modificações das concentrações iônicas intra e extracelulares provocariam uma diminuição da força muscular. A hipersolicitação dos movimentos e da força provoca o aumento da concentração de potássio e também uma diminuição da concentração de sódio no meio extracelular. Surge a fadiga muscular como a expressão do recrutamento de um número maior de unidades motoras. A força mecânica repercutirá na unidade motora e no músculo, podendo levar à ruptura de miofibrilas e à liberação de substâncias químicas, induzindo resposta inflamatória. A insuficiência do líquido sinovial também pode ter origem na diminuição do seu volume de secreção pelas bainhas ou na alteração de sua qualidade nutritiva na vigência de processo inflamatório. 11

12 A bainha sinovial é também sensível às cargas mecânicas, como a repetitividade que pode provocar espessamento da sinóvia. Atividade altamente repetitiva é aquela em que a operação repete-se a cada 30 segundos ou em mais de 50% da duração do trabalho. A inflamação dos tendões dos músculos flexores dos dedos ou da sua bainha sinovial gera aumento de líquido e aumento permanente do seu volume, provocando a citada pressão sobre o nervo. Quando as perturbações perduram, as arteríolas e as vênulas hipertrofiam-se, o número dos fibrócitos aumenta e o tecido conjuntivo prolifera. Todos esses efeitos, que podem ser interpretados como uma adaptação dos tendões e do aparelho circulatório às pressões sofridas aumenta o volume dos tecidos. Como resultado, espera-se um aumento da pressão permanente no túnel do carpo. Segundo o Ministério da Saúde (2000), as LER/DORT, por definição, é um fenômeno relacionado ao trabalho, caracterizado pela ocorrência de vários sintomas, tais como, dor, parestesia, sensação de peso, fadiga de aparecimento insidioso nos membros superiores, pescoço. São causa frequente de incapacidade laboral temporária ou permanente. Segundo Codo e Almeida (1998), citam que para se compreender a L.E.R. de forma global, necessita-se inicialmente de um diagnóstico clínico, psicológico e organizacional que apesar de serem diferentes são interligados. A L.E.R. é produzida pela excessiva exigência de músculos/tendões, pela repetitividade de movimentos e de forma muito rápida. A fadiga é o efeito de um trabalho continuado, que provoca uma redução reversível da capacidade do organismo e uma degradação qualitativa desse trabalho. A fadiga é causada por um conjunto complexo de fatores, cujo efeito é cumulativo. Em primeiro lugar, estão os fatores fisiológicos, relacionados com a intensidade e duração do trabalho físico e mental. Depois há uma série de fatores psicológicos como a monotonia, a falta de motivação e, por fim, os fatores ambientais e sociais, como a iluminação, ruídos, temperatura e o relacionamento social com a chefia e os colegas de trabalho (ILDA, 2005). Segundo Couto (1995) os músculos tensos tem como resultado a fadiga e as dores musculares, pois quando houver movimentos estáticos, o mesmo seja acompanhado pelo um período de pausas, para que ocorra a nutrição dos músculos. A tensão muscular excessiva compromete o bem estar do trabalhador, devido o acúmulo de ácido lático, que é um potente irritante das terminações nervosas de dor podendo gerar fadiga excessiva. Segundo Silva (2007) Como sabemos, os tecidos do corpo humano necessitam de um suporte sanguíneo rico em oxigênio e nutrientes. Se este fluxo for reduzido, estes tecidos sofrerão consequências. Esta é a situação que ocorre, por exemplo, na tensão muscular, cada vez mais comum, atualmente, em ambientes de trabalho. Os músculos podem obter a energia necessária mesmo sem oxigênio, entretanto, neste caso, o processo produz uma substância chamada ácido lático, potente causador de dor. À medida que a dor se desenvolve, o grupamento muscular contraise mais, como um mecanismo de defesa, gerando, por outro lado, crescente obstrução ao fluxo sanguíneo. A partir daí, os nervos, comprimidos pelos músculos e em regime de baixa oxigenação, geram sensação de formigamento, podendo evoluir para complicações maiores. De acordo com Couto (1995) quando se realizamos um esforço físico há existência de uma pausa ajuda a prevenir lesões por 3 mecanismos: a) Durante a pausa se estiver havendo um esforço muscular estático, com produção de ácido lático, haverá o fluxo normal de sangue que irá lavar o ácido lático do músculo, prevenindo possíveis lesões. 12

13 13 b) Durante a pausa, se estiver havendo alta repetitividade de um mesmo movimento haverá tempo suficiente para que os tendões voltem à sua estrutura natural, uma vez que eles são viscoelásticos, e demora certo tempo a readquirem a formação normal. c) Durante a pausa ocorre lubrificação dos tendões pelo líquido sinovial, evitando-se assim o atrito entre as duas estruturas. Conclusão A síndrome do túnel do carpo é considerada como a neuropatia periférica mais comum, onde em muitos casos, a sua etiologia, esta sendo atribuída à atividade profissional. De acordo com Couto (1995) a compressão do nervo mediano se dar pelo estreitamento do túnel do carpo, ou seja, do canal existente na face palmar do punho por onde passa o nervo mediano. Segundo Silva (2004) a característica da síndrome do túnel do carpo se dá pela alteração de sensibilidade ou parestesia no punho, geralmente associada com movimentos manuais inadequados e repetitivos sem tempo adequado de recuperação tecidual gerando inflamação, edema e irritação no nervo mediano causando dor nessa região. De acordo Marano (2003) a síndrome do túnel do carpo ocorre pela compressão do nervo mediano da face palmar do punho, em consequência de um processo inflamatório dos tendões ocasionando espaçamento e fibrose, e provoca dor e incapacidade funcional, particularmente dos 1º ao 4º dedos. Segundo Couto, Nicoletti e Lech (2007) a síndrome do túnel do carpo é uma compressão no nível do canal do carpo estruturas rígida e estreitas por onde passa o nervo mediano, por essas características, a área é vulnerável a lesões. As causas podem ser de origem: a) Não ocupacional através de enfermidades sistêmicas, traumatismo, sequelas de fratura, artrite reumatóidea, engrossamento do ligamento anular, tumores benigno, cistos e também por alterações hormonais devido a gravidez, pós-menopausa e uso de anticoncepcionais entre outros fatores; b) Causa de origem ocupacional se apresenta pela combinação de fatores, como movimentos repetitivos que tem uma ligação direta no surgimento da tenossinovite crônica em nível dos flexores, movimentos combinados de pinça, força e uso da musculatura dos lumbricais. Para Veronesi (2008) a contração estática e movimentos repetitivos são fatores determinantes para gerar tal patologia principalmente em ações como digitar, usar o mouse, costurar e cirurgiões. O movimento repetitivo excessivo, a força muscular exagerada, a postura prolongada ou incorreta, o condicionamento físico insuficiente, são fatores biomecânicos numa determinada atividade que aumentam o risco de instalação da Síndrome do túnel do carpo e compromete a recuperação funcional das estruturas comprometidas. Sendo que os fatores organizacionais também contribuem para o aparecimento da síndrome do túnel do carpo como a natureza repetitiva do trabalho, problemas de comunicação com a chefia ou com os colegas, inadequação do posto de trabalho, obrigatoriedade de manter o ritmo acelerado para atingir as metas de produtividade, jornadas prolongadas de trabalho, com frequente realização de horas extras. Os fatores psicossociais também influenciam e estão relacionados a quadros de ansiedade, depressão e, principalmente, de estresse ocupacional causado pelas percepções subjetivas que o trabalhador tem dos fatores de organização do trabalho, tais como: ausência de autonomia, pressões cotidianas, perfeccionismo, além dos fatores relacionados à carga e ao ritmo de trabalho, à carreira, ao ambiente de trabalho, e

14 14 outros. É possível, ainda, que associada aos fatores ocupacionais que contribuem a predisposição genética do trabalhador, ou seja, uma propriedade hereditária do indivíduo facilite o aparecimento das LER/DORT. Referência Bibliográfica ASSUNÇÃO, A A, ALMEIDA IM. In: MENDES R. Patologia do trabalho. 2ª ed. Rio de Janeiro: Atheneu; BOWLER, R. M.; CONE, J. E. Segredos em medicina do trabalho: Porto Alegre: Editora Artmed, BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Doenças relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos para os serviços de saúde. Brasília, DF; CAPELARI, J; SCHEIBIG, K; DIETER, E; LER/DORT e os Riscos a Saúde do Trabalhador: Uma Revisão Bibliográfica Revista FisioBrasil, Ano 12 - Edição nº 96 - Agosto de ISSN CODO, W; ALMEIDA, M. C. G. (Orgs.). LER: Lesões por Esforços Repetitivos. 4. ed. Petrópolis: Vozes, CONESA, A. G.; GISBERT, M. F. S. Síndrome Del túnel Del carpo. Fisioterapia, 2004; CRENSHAW, A.H. Cirurgia Ortopédica de Campbell. 8ª edição, vol.5. Editora Manole Ltda. COUTO, H.A, NICOLETTI, S.J, LECH. O. Como Gerenciar a questão Ler/DORT: Belo Horizonte, Editora Ergo, COUTO, Hudson de Araújo; NICOLETTI, Sérgio José, LECH, Osvandré. Gerenciando a L.E.R. e os D.O.R.T. nos tempos atuais. Belo Horizonte: Ergo, DELIBERATO, Paulo C. P. Fisioterapia Preventiva: Fundamentos e Aplicações. 1.ed. Barueri: Manole, DUL, Jan, WEERDMEESTER, Bernard. Ergonomia prática. Tradução ItiroIida. São Paulo, Edgard Blücher, DUTTON, M.; Fisioterapia ortopédica. Ed. Artmed, ESQUIVEL, D.S.A, NASCIMENTO, F.L, ALCÂNTARA, F.B, COUTINHO, G, SANTANA. H.H.S, MEDRADO, M. Abordagem fisioterapêutica na síndrome do túnel do carpo: Revisão de literatura. Fisioscience. Disponível em: HALL, S. J.; Biomecânica básica. 4ºed., Ed. Guanabara Koogan, INSTITUTO NACIONAL DE PREVIDÊNCIA SOCIAL INSS. Anuário Estatístico da Previdência Social, Disponível em: LASMAR, N.P.; CAMANHO, G.L.; LASMAR, R.C.P. Medicina do Esporte. Rio de Janeiro, RJ. Editora Revinter Ltda, LIANZA, Sérgio. Medicina de Reabilitação. 3 ed. São Paulo: Guanabara Koogan, LIMA, V. Ginástica laboral: atividade física no ambiente de trabalho. 2ª ed., São Paulo - SP: Phorte, KAROLCZAK, A.P.B.; VAZ, M. A.; FREITAS, C.R.; MERLO, A. R. C. Síndrome do Túnel do Carpo. Revista Brasileira de Fisioterapia. V. 9, n. 2, KOUYOUMDJIAN, J. A. Síndrome do Túnel do Carpo:Aspectos Clínico- Epidemiológicos em 668 Casos.Arquivos de Neuropsiquiatria. v. 57, n. (2-A), 1999.

15 KOUYOUMDJIAN, J. A. Síndrome do túnel do carpo: aspectos atuais. Arquivos de neuropsiquiatria. São Paulo, v. 57, n. 02B, MARANO, Vicente Pedro. Doenças ocupacionais. São Paulo: Ltr, 2003.MOORE, K.L.;Dalley, A.F. Anatomia Orientada para a Clínica, 4ª ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara koogan, LIMA, V. Ginástica laboral: atividade física no ambiente de trabalho. 2ª ed., São Paulo - SP: Phorte, MONTEIRO, A. L. Os aspectos legais das tenossinovites. In: CODO, W.; ALMEIDA, M. C. C. G. (Org.). L.E.R. lesões por esforços repetitivos. Petrópolis: Vozes, NEUMANN, D. A.; Cinesiologia do aparelho musculoesquelético. Ed. Guanabara Koogan, NICOLLETI,Sergio. LER Lesões por Esforço Repetitivo. Fascículo 1.São Paulo:Centro brasileiro de ortopedia ocupacional, O Neil,M.J. LER/DORT, O Desafio de Vencer, Imprensa Nacional, Brasília, RIBEIRO, H. P. A violência oculta do trabalho: as lesões por esforços Repetitivos. Rio de Janeiro: Fiocruz, RIO,R.P; PIRES, L. Ergonomia Fundamentos da Prática Ergonômica. São Paulo: LTr, ROCHA, Geraldo, C. Trabalho, Saúde e Ergonomia. 1. Ed. Curitiba Paraná: Ed. Juruá, SANTOS, L.M.A. ARAÚJO R.C.T. Tipos de abordagens nas publicações sobre a síndrome do túnel do carpo. Caderno de Terapia Ocupacional da UFSCar. São Carlos, Jul-Dez, V.16, n.2, SANTOS, W.C.; CARVALHO, A.F.: Análise dos resultados de 13 punhos, com síndrome do túnel do carpo, operados com a técnica endoscópica de Chow. Monografia de Conclusão do Curso de Medicina. Universidade Federal de Sergipe, 2001 SHACKOLOCK, Michael. Neurodinamica Clínica. 1ª ed. São Paulo: Editora Lusodidacta, SILVA, Carlos Alexandre F. Síndrome do Túnel do Carpo. Disponível em carpo.htm. Acesso em 03 de março de O NEILL, H. J. P. S. As mulheres e o risco de LER. São Paulo: Folha de São Paulo, Protocolo de investigação, diagnóstico, tratamento e prevenção de Lesão por Esforços Repetitivos/Distúrbios Osteomoleculares Relacionados ao Trabalho/Secretaria de Políticas de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, VERONESI, José Ronaldo. Fisioterapia do Trabalho: Cuidando da Saúde Funcional do Trabalhador. São Paulo: Andreoli, WEERDMEESTER, Bernard; DUL, Jean. Ergonomia Prática. Editora Blucher,