Luís Gustavo Morato de Toledo

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1 Luís Gustavo Morato de Toledo Fatores preditivos de insucesso do sling transobturatório no tratamento da Incontinência Urinária de Esforço em mulheres. Tese apresentada ao curso de Pós- Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Medicina. São Paulo, 2012.

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3 Luís Gustavo Morato de Toledo Fatores preditivos de insucesso do sling transobturatório no tratamento da Incontinência Urinária de Esforço em mulheres. Tese apresentada ao curso de Pós- Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Medicina. Área de Concentração: Cirurgia Geral Orientador: Prof. Dr. Tércio de Campos Co-orientador: Prof. Dr. Marjo D. Cardenuto Perez São Paulo, 2012.

4 FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Toledo, Luís Gustavo Morato de Fatores preditivos de insucesso do sling transobturatório no tratamento da incontinência urinária de esforço em mulheres./ Luís Gustavo Morato de Toledo. São Paulo, Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Curso de Pós-Graduação em Medicina. Área de Concentração: Cirurgia Geral Orientador: Tércio de Campos Co-orientador: Marjo Deninson Cardenuto Perez 1. Incontinência urinária de esforço 2. Slings suburetrais 3. Prognóstico 4. Urodinâmica BC-FCMSCSP/10-12

5 Dedicatória Aos meus pais, Maria José Zoppellari de Toledo e Jorge Morato de Toledo, que tanto abdicaram e se doaram para nos fornecer educação moderna e nos preparar para o futuro independente. O que mais me dá prazer é vos orgulhar. Aos meus irmãos, Ana Paula, Jorge Humberto, Maurício José e Ana Lívia pelo amor inabalável, inquestionável e sem igual que nos une. À minha esposa Silvia M. Hashimoto Toledo e nossos filhos Pedro e Caio por quem tenho dificuldade de expressar a intensidade de meus sentimentos de amor, admiração e gratidão.

6 À VIDA Escorre lenta, quente e espessa Correndo pelas veias. Leva consigo o medo, o temor A igualdade, a diferença A raridade: do um. Só há um. Tudo é um Só há uma A vida. Escorre lenta, quente e espessa E vai tão rapidamente... É puro contraste É arte! Augusta Toledo de Freitas

7 Agradecimentos especiais Ao Prof. Dr. Marjo Deninson Cardenuto Perez, Chefe do Serviço de Urologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, minha gratidão pelo incentivo, auxílio, sábia orientação e principalmente pela confiança. Agradeço também a oportunidade de aprender com sua experiência, profissionalismo e bom senso, acompanhados de paciência e bom humor. Ao Prof. Dr. Tércio de Campos, Professor Assistente do Departamento de Cirurgia da FCMSCSP, pela dedicação na orientação, pelo exemplo de responsabilidade profissional, acadêmica e social, pelo incentivo e amizade.

8 Agradecimentos À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, à Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e ao Departamento de Cirurgia por valorizar o mérito, pela minha profissão e pelas amizades sólidas que aqui conquistei. À CAPES pelo apoio financeiro. Ao Prof. Dr. João Fava, ex-diretor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelo exemplo de técnica cirúrgica refinada, conhecimento médico, bom senso, humildade e pela honra de receber de suas mãos o prêmio homônimo em Ao Prof. Dr. Fares Rahal, ex-diretor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelo exemplo de liderança, seriedade, ética e por compartilhar seus conhecimentos médicos e cirúrgicos imensuráveis. Ao Dr. Moacyr Fucs, Professor de Urologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, por compartilhar sua vasta experiência urológica, pelo exemplo de serenidade, segurança, humildade e pelo convívio sempre agradável. Ao Prof. Dr. Sidney Glina, Professor Livre Docente, Chefe do Programa de Pós- Graduação da Faculdade de Medicina do ABC e Chefe da Clínica Urológica do Hospital Ipiranga, pela liderança, academicismo e ética exemplar, pela orientação metodológica, pelo estímulo à produção científica e por prover suporte estrutural para a realização deste trabalho.

9 Ao Prof. Dr Adhemar Monteiro Pacheco Jr, Coordenador do Curso de Pós- Graduação em Cirurgia Geral da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, exemplo de mérito reconhecido, de habilidade cirúrgica ímpar e de capacidade de liderança, pelo estímulo para conclusão deste trabalho. Ao Prof. Dr. Antônio José Gonçalves, Chefe do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Departamento de Cirurgia e ex-coordenador do Curso de Pós- Graduação em Cirurgia Geral da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelos ensinamentos médico cirúrgicos e por contribuir decisivamente para a conclusão deste trabalho. Ao Prof. Dr. Carlos Alberto Malheiros, ex-diretor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelos ensinamentos médicos e estímulo a realização deste trabalho. Ao Dr. Lívio Beneduzzi Neto, Professor de Urologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, por participar direta e ativamente de minha formação urológica, pela confiança e por me mostrar que humildade, respeito e paciência são imprescindíveis em nossa formação. Ao Dr. Celso de Oliveira, Professor de Urologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, médico e ser-humano que naturalmente se destaca por sua humildade, respeito ao próximo, ética e bom humor, a quem devo meus conhecimentos de Urologia feminina e urodinâmica, exemplo que procuro seguir na vida profissional e pessoal. Obrigado meu professor e grande amigo. Ao Prof. José Gustavo Parreira, Professor Assistente do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Prof. Dr. Carlos

10 Alberto Ricetto Sacomani, Doutor em Urologia pela FMUSP, Urologista do Hosp. A.C. Camargo, Prof. Dr. José Tadeu Nunes Tamanini, Professor Adjunto e Chefe do Serviço de Urologia da Faculdade de Medicina da UFSCAR e à Prof a Dr a Silvia da Silva Carramão, Professora do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da FCMSCSP, minha banca de qualificação, pelo carinho e profundidade com que analisaram esta tese, pelas correções e sugestões na redação e na aula de qualificação. Ao Prof. Dr. José Humberto Tavares Guerreiro Fregnani, Professor da Pós- Graduação do Hosp. A.C. Camargo, exemplo de humildade, solidariedade e inteligência extraordinária, pela inestimável e impagável contribuição na interpretação e realização dos cálculos estatísticos mais apurados. Ao Prof. Dr. João Eduardo Nunes Salles e Prof. Dr. Murilo Rezende Melo, pelos comentários e sugestões pontuais e imprescindíveis para melhor expressar o conteúdo desta tese. Aos Drs. André Costa Matos, Pedro Henrique Oliveira Cabral e Susane Mei Hwang, ex-residentes da Santa Casa de São Paulo, Hospital Ipiranga e Maternidade Vila Nova Cachoeirinha, pela dedicação incansável e espontânea no recrutamento das pacientes, preenchimento de protocolos, tabulação de dados, cálculos estatísticos e resultados preliminares. Ao Dr Roni Carvalho Fernades, Professor Assistente de Urologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, a quem devo minha formação cirúrgica urológica, exemplo de objetividade, organização, responsabilidade e versatilidade, pela participação decisiva para o início de minha pós-graduação.

11 Aos Drs. Luiz Figueiredo Mello, Sandro Nassar de Castro Cardoso e Gabriel Elias Politi, pelo auxílio no desenvolvimento prático do tabalho, pelo apoio e amizade. Ao Prof. Dr. João Carlos Mantese, Diretor de Ensino e Pesquisa e Dr a Grecy Kenj do HMME Vila Nova Cachoeirinha, pelo estímulo, confiança e apoio estrutural. Aos Drs. Christian F. Fulhro, Márcio Rosa Pagan, Dalmo de Barros Silva e Silvio R. Pires, pelos ensinamentos, incentivo e amizade. Ao Dr. Mohamed I. Ali Taha cuja amizade sólida surgiu baseada em atos, condutas em momentos difíceis, pelo companheirismo, lealdade e auxílio na confecção deste trabalho. Aos médicos assistentes e residentes da Santa Casa de São Paulo, Hospital Ipiranga e Maternidade Vila Nova Cachoeirinha, que contribuíram de forma direta ou indireta para realização deste trabalho, minha gratidão. Aos amigos e professores da Universidade Estadual de Londrina, em especial à Prof. Dra. Sandra O. Vargas Nunes a quem devo minha iniciação científica. À Professora Nora Marta de Toledo Mussi, pela revisão gramatical.

12 Abreviaturas e Símbolos CEP, Comitê de Ética em Pesquisa cm, centímetros dp, desvio padrão Fr, french H 2 O, água HD, hiperatividade detrusora IC, Intervalo de confiança ICIQ-UI SF, International Consultation on Incontinence Questionnaire - Urinary Incontinence Short Form ICS, International Continence Society IMC, índice de massa corporal IEI, insuficiência esfincteriana intrínseca ITU, infecção de trato urinário IU, incontinência urinária IUGA, International Urogynecological Association IUM, Incontinência Urinária Mista IUE, incontinência urinária de esforço kg, quilograma OR, Odds ratio %, percentual PO, pós-operatório PPE, pressão de perda ao esforço PV, parto vaginal ROC, Receiver Operator Curve TOT, sling transobturatório TVT, Tension Free Vaginal Tape TVTO, Tension Free Vaginal Tape Obturator

13 Sumário 1- INTRODUÇÃO OBJETIVO CASUÍSTICA E MÉTODO Cálculo amostral Aprovação pelos Comitês de Ética em Pesquisa Tipo de estudo, critérios de inclusão e exclusão Coleta de dados Cirurgia Métodos de avaliação dos resultados Definição de sucesso Análise Estatística RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS FONTES CONSULTADAS RESUMO ABSTRACT LISTAS E APÊNDICE... 40

14 1- Introdução A incontinência urinária (IU) constitui importante problema de saúde pública. Sua repercussão compromete, principalmente, a qualidade de vida da população afetada, já que sua morbidade física é baixa (1-3). A prevalência da IU apresenta ampla variação na literatura, de 2 a 55%, dependendo de sua definição, idade e sexo da população estudada, e metodologia da pesquisa. A IU é mais frequente entre as mulheres, sendo duas vezes mais prevalente neste gênero entre os mais velhos, e quatro a cinco vezes entre os jovens e de meia idade. Ocorre em 34% das mulheres com mais de 60 anos, sendo que 12% referem IU diária. Entre as mulheres de meia idade, a prevalência chega a 25%, sendo a incontinência urinária de esforço (IUE), isoladamente, responsável por metade a dois terços dos casos (1-3). A IUE é definida, segundo a International Continence Society (ICS) e International Urogynecological Association (IUGA), como perda involuntária de urina associada a esforço, exercício, tosse ou espirro. A IUE, no estudo urodinâmico, é observada durante a fase de enchimento e definida como perda involuntária de urina durante aumento da pressão intra-abdominal na ausência de contração detrusora (4). Várias teorias surgiram ao longo do tempo para explicar a IUE (5). Enhörning* (1961), cuja teoria foi amplamente aceita, sugeria que a uretra proximal sairia da cavidade abdominal durante o esforço e a pressão abdominal seria transmitida para a bexiga e não para a uretra com consequente perda urinária (citado por Henriksson et al.1978) (5). McGuire et al. (1976) introduziram o conceito de insuficiência esfincteriana intrínseca (IEI), pacientes com uretra fixa e colo vesical aberto em repouso (6). Com base nestas teorias a etiologia da IUE foi dividida em hipermobilidade uretral e IEI (7). Neste contexto, McGuire e Litton reintroduziram o sling aponeurótico principalmente para os casos de IEI, com o intuito de comprimir o colo vesical e mantê-lo dentro do abdome (8). Embora esteja presente na maioria das pacientes com IUE, a hipermobilidade da junção uretrovesical está também presente em pacientes com outros sintomas urinários e em grupos controle continentes (9-11), indicando que a hipermobilidade da uretra, isoladamente, não é causa de IUE. *Enhörning G. Simultaneous recording of intravesical and intraurethral pressure. Acta chir scand 1961; 276.

15 Petros e Ulmsten (1993) (12), e DeLancey et al. (1994) (13), propuseram uma nova teoria para explicar a IUE e outras disfunções do assoalho pélvico. Em relação à IUE, dentre os fatores extrínsecos à uretra, o principal seria o suporte suburetral oferecido por tecido conectivo que se estende de um arco tendíneo ao outro (ligamento uretropélvico, "hammock hypothesis"). Em mulheres continentes, durante o esforço, ocorre deslocamento caudal da uretra, que é comprimida contra este tecido suburetral, associado à contração do feixe pubovisceral do músculo levantador do ânus, provocando um leve acotovelamento no terço médio da uretra, colabando-a e impedindo a saída da urina. A mobilidade da uretra deixa de ser causa de IUE e passa a ser fisiologicamente necessária para a continência. A partir deste conceito, os procedimentos cirúrgicos para tratamento da IUE deveriam não mais elevar o colo vesical e uretra proximal para dentro do abdome, como indicava a teoria de Enhörning, mas apenas fornecer suporte à uretra média, sem comprimí-la. Sendo assim, o sucesso do tratamento cirúrgico passa a depender da mobilidade uretral. Surgiu então o "Tension Free Vaginal Tape " (TVT), sling sintético (polipropileno monofilamentar) de uretra média, sem tensão e sem pontos de fixação (14). O sling tornou-se simples, minimamente invasivo, com baixo índice de complicações e excelentes resultados. Quando pensava-se não ser possível progresso maior no tratamento da IUE, Delorme em 2001, surpreende a comunidade uroginecológica com a via transobturatória, evitando assim o espaço retropúbico, diminuindo ainda mais a invasividade e as complicações como perfuração vesical, intestinal e vascular (15). A mobilidade uretral pode ser avaliada radiograficamente, por ultrassonografia e pelo teste do cotonete. Este teste foi introduzido por Crystle e colaboradores em 1971 (16) e posteriormente padronizado por Karram et al. (17). Em sua descrição inicial, Crystle et al. observaram que pacientes com bom suporte uretral apresentavam ângulo de rotação menor que 20 e uma excursão uretral maior ou igual a 30 foi considerada hipermobilidade do colo vesical (16). Entretanto, ainda existem poucos dados para diferenciar valores normais e anormais para a mobilidade uretral (17). Apesar do grande interesse no uso da ultrassonografia para avaliação da hipermobilidade uretral, o teste do cotonete continua a ser o método mais simples, reprodutível, de menor custo, de fácil aplicação e amplamente utilizado para avaliação da mobilidade da uretra (18). A literatura é consensual na associação entre

16 mobilidade uretral reduzida e maior taxa de falha objetiva para o sling retropúbico (19-21), mas esta relação ainda é controversa para o sling transobturatório (TOT) (22-24). O conceito de pressão de perda ao esforço (PPE) surgiu em 1993 com McGuire para tentar diferenciar, no estudo urodinâmico comum, sem fluoroscopia, as pacientes com hipermobilidade uretral daquelas com insuficiência esfincteriana intrínseca, e orientar a técnica cirúrgica a ser utilizada (25). McGuire observou que, quando a PPE era maior que 90 cmh 2 O, todas as pacientes eram classificadas como hipermobilidade e, quando a PPE era menor que 60 cmh 2 O, 76% apresentavam IEI. Após o surgimento do TVT e similares, o sling passou a ser utilizado para todos os tipos de IUE e a PPE perdeu importância na escolha da técnica. Rodriguez et al. (2004), demonstraram não haver influência da PPE nos resultados do sling retropúbico sintético, sugerindo que a PPE também não teria importância prognóstica para esta técnica cirúrgica (26). A PPE também não influenciou os resultados do sling aponeurótico e da colpossuspensão (Burch) em estudo com critérios metodológicos bastante rigorosos (27). Em estudo prospectivo, randomizado, multicêntrico comparando slings retropúbico e transobturatório, além de não encontrarem diferenças nas taxas de sucesso, os autores também não identificaram relação da PPE ou da pressão máxima de fechamento uretral com os resultados das duas técnicas (28). Este mesmo grupo de autores, em outra publicação com o mesmo banco de dados, observou, após regressão logística, que a mobilidade uretral < 30º, aferida pelo teste do cotonete, foi fator preditivo, independente, de insucesso tanto para a via retropúbica como transobturatória (20). Há poucas séries prospectivas abordando fatores prognósticos para o sling transobturatório. Alguns estudos indicam que os resultados do TOT são piores quando a PPE é menor que 60 cmh 2 O (29,30), porém não avaliaram a mobilidade uretral. Por outro lado, outros autores estudaram a influência da mobilidade uretral nos resultados do TOT com conclusões controversas, mas não avaliaram a PPE (22-24). Estes mesmos autores também não analisaram, através de regressão logística, a influência de possíveis variáveis de confusão, não permitindo uma conclusão definitiva sobre esta questão. Há um conceito popularizado, porém sem suporte científico sólido, de que deve-se evitar o TOT nos casos de PPE baixa, sem levar em consideração a

17 mobilidade uretral e outros fatores de risco. Isto nos motivou a pesquisar fatores prognósticos, principalmente a PPE e a mobilidade uretral no mesmo grupo de pacientes submetidas ao TOT.

18 2- Objetivo: Avaliar fatores preditivos de insucesso do sling transobturatório, especialmente a pressão de perda ao esforço e a mobilidade uretral, no tratamento da incontinência urinária de esforço em mulheres.

19 3- Casuística e Método: 3.1- Cálculo amostral: O cálculo do tamanho amostral foi realizado considerando as seguintes premissas: Nível de significância alfa igual a 5%. Poder amostral de 80%. Proporção de indivíduos com sucesso entre os com mobilidade 30º da ordem de 90%. Proporção de indivíduos com sucesso entre os com mobilidade < 30º da ordem de 75%. Considerando um nível de significância alfa de 5%, com um total de 118 indivíduos, seria possível evidenciar, com poder de 80%, diferença estatisticamente significante entre os grupos (mobilidade 30º e mobilidade < 30º), quanto à proporção de sucesso Aprovação pelos Comitês de Ética em Pesquisa: Este estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa (CEP) da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (nº 297/09), do Hospital Municipal Maternidade Escola "Dr. Mário de Morais Altenfelder Silva" (nº 01/10) e obteve aprovação para coleta de dados no Hospital Ipiranga (não havia CEP constituído). Todas as pacientes compreenderam e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Tipo de estudo, critérios de inclusão e exclusão: Mulheres com IUE, confirmada por estudo urodinâmico, incluindo incontinência urinária mista (IUM) com predomínio de IUE, que optaram pelo tratamento cirúrgico e que aceitaram participar do estudo foram incluídas neste estudo prospectivo, tipo coorte, onde todos os sujeitos foram submetidos ao mesmo tipo de intervenção, o sling transobturatório. Foram excluídas as pacientes com bexiga neurogênica, prolapso vaginal, anterior ou apical, maior que estádio I, retocele maior que estádio II (Pelvic Organ Prolapse Quantification), malignidade em tratamento, fístulas uroginecológicas e

20 impossibilidade de seguimento de longo prazo. Pacientes que haviam recebido tratamento cirúrgico prévio para IUE, mesmo que sling, não foram excluídas Coleta de dados: No pré-operatório, dados antropométricos e epidemiológicos como idade, índice de massa corporal (IMC), climatério, cirurgias anteriores e paridade foram coletados. A mobilidade uretral foi medida usando o teste do cotonete em posição supina. Um swab longo estéril lubrificado foi colocado na bexiga através da uretra e tracionado lentamente até que a resistência indicava o posicionamento correto na junção uretrovesical. Com um transferidor de 180º sobre o períneo, o resultado foi obtido subtraindo o ângulo de repouso da angulação máxima uretral à manobra de Valsalva, conforme padronização da IUGA (18). A aferição foi feita pelo pesquisador ou pelo residente mais graduado. Sempre que a mobilidade uretral foi menor que 30º, uma segunda aferição foi realizada pelo pesquisador antes da cirurgia. Hipermobilidade foi definida como angulação uretral 30º (18). A PPE foi aferida através do estudo urodinâmico multicanal, realizado pelo residente do 3º ano de Urologia sob orientação ou pelo próprio pesquisador, seguindo a padronização da International Continence Society (31). Os aparelhos e respectivos programas foram: Dynamed Dynapack MPX 816 (Dynamed, São Paulo, Brasil) na Maternidade Cachoeirinha, Alacer Uranus II (Alacer Biomédica, São Paulo, Brasil) na Santa Casa de São Paulo e Viotti Urosystem DS 5600 (Viotti Equipamentos Médicos, São Paulo, Brasil) no Hospital Ipiranga. A medida da PPE foi realizada preferencialmente por Valsalva e, quando não ocorria perda urinária com esta manobra, por tosse progressivamente mais forte, a cada 100 ml, a partir de 200 ml infundidos com duas sondas uretrais (6 e 8 Fr) e ao final do enchimento, com a bexiga confortavelmente cheia e uma sonda uretral 6 Fr. A PPE foi classificada como alta quando > 60 cmh 2 O e baixa quando 60 cmh 2 O, de acordo com critérios previamente estabelecidos (25, 32, 33) Cirurgia: De março de 2006 a julho de 2010, 171 mulheres foram submetidas ao sling transobturatório, realizado por residentes orientados pelo mesmo cirurgião (LGMT),

21 em três diferentes serviços, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Hospital Municipal Maternidade Escola "Dr. Mário de Morais Altenfelder Silva" e Hospital Ipiranga. As operações seguiram o conceito de Delorme (15), sendo, a passagem das agulhas, de fora para dentro na grande maioria dos casos, sob anestesia espinhal. O material utilizado foi tela de polipropileno monofilamentar recortada (Intracorp, Venkuri, Brasil) em 147 pacientes, Safyre T Plus (Promedon, Argentina) em 17 e TVT Obturator ( Ethicon, Somerville, NJ, USA) em sete pacientes. A tela utilizada para recorte apresentava tamanho original de 30,5 x 30,5 cm, a partir da qual recortamos 20 faixas de 1,2 x 30,5 cm em ambiente limpo sem contato com tecido biológico. As faixas, em envelopes individuais, eram então encaminhadas para esterilização em óxido de etileno. O recorte foi realizado no sentido de menor elasticidade da tela. As agulhas helicoidais eram permanentes, de metal e esterilizadas em autoclave. Para a conexão, a agulha perfura a extremidade da tela, sendo esta fixada à ponta em gancho da agulha e tracionada para fora. O ajuste da tensão foi feito em proclive com uma tesoura de Metzenbaum entre a tela e a uretra. Cistoscopia foi realizada quando houve suspeita de lesão da bexiga ou uretra, pela presença de hematúria durante o procedimento Métodos de avaliação dos resultados: Os retornos pós-operatórios ocorreram em uma semana, 30 dias, 3 meses e semestrais a partir de então. A partir de três meses as pacientes foram avaliadas com entrevista e exame físico. Apenas a última avaliação foi utilizada para análise dos resultados. A satisfação com o resultado do procedimento foi graduada de acordo com uma escala visual analógica de 0 a 10, onde zero significa totalmente insatisfeita e 10 satisfação plena (18). A opinião da paciente quanto ao resultado do tratamento foi avaliada através da seguinte questão: " Em relação ao seu problema de bexiga, como você se considera agora comparado a antes da cirurgia?" com seis possíveis alternativas para resposta: "Curada", "Muito melhor", "Pouco melhor", "Inalterada", "Pouco pior" e "Muito pior" (18).

22 A intensidade da incontinência e qualidade de vida foram avaliadas antes e após a cirurgia usando o International Consultation on Incontinence Questionnaire- Urinary Incontinence Short Form (ICIQ-UI SF), validado no idioma português para população brasileira (34). O teste de esforço, manobra de Valsalva e tosse, em posição supina e em pé, com a bexiga cheia foi considerado válido, se negativo, quando a paciente urinou pelo menos 200 ml após o exame. Métodos, definições e unidades de acordo com as normas recomendadas pela ICS e IUGA, exceto quando especificamente indicado (4). Os parâmetros para avaliação dos resultados seguiram as recomendações da IUGA (18) Definição de sucesso: Sucesso objetivo foi definido como ausência de perda urinária durante o teste de esforço com a bexiga cheia. Sucesso subjetivo foi alcançado quando a paciente se considerou muito melhor ou curada (dentre as seis opções possíveis) e o nível de satisfação foi Análise estatística: As taxas de sucesso objetivo e subjetivo foram correlacionadas com os possíveis fatores prognósticos, com ênfase à mobilidade uretral e PPE. Análise também foi feita dividindo as pacientes em subgrupos para aprofundar o estudo da influência prognóstica destas duas variáveis: subgrupo I: mobilidade < 30º e PPE 60 cmh 2 O subgrupo II: mobilidade < 30º e PPE > 60 cmh 2 O subgrupo III: mobilidade 30º e PPE 60 cmh 2 O subgrupo IV: mobilidade 30º e PPE > 60 cmh 2 O Análise estatística foi realizada por profissional capacitado, aplicando o Teste t-student ou Teste de Mann-Whitney para variáveis contínuas, de acordo com a distribuição, paramétrica ou não paramétrica. O Teste de Qui-quadrado de Pearson, Teste Exato de Fisher ou sua extensão foram utilizados para variáveis categóricas. Teste de McNemar ou Teste de Wilcoxon para as mesmas variáveis pré e pósoperatórias. Modelos de análise multivariada não exploratória foram construídos

23 para sucesso objetivo e subjetivo, para tanto utilizamos a regressão logística, incluindo as variáveis de interesse, mobilidade uretral e PPE, e variáveis de ajuste compulsório, idade, IMC e antecedente de cirurgia para IUE. Para se estabelecer os pontos de corte das variáveis contínuas idade e IMC, empregou-se a análise da curva ROC (Receiver Operator Curve) Em todas as conclusões obtidas através das análises inferenciais foi utilizado o nível de significância α igual a 5%. As análises estatísticas foram realizadas com o software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 17.0 for Windows.

24 4- Resultados Dentre as 171 pacientes submetidas ao TOT, oito não foram incluídas devido a dados incompletos no pré-operatório (mobilidade uretral e/ou PPE), uma foi excluída por apresentar fístula vesicovaginal recidivada logo após o procedimento e seis não completaram três meses de seguimento. Assim, 156 pacientes foram incluídas na análise estatística. A média do tempo de seguimento foi 14,7 meses, variando de 3 a 47 meses, sendo que 35 pacientes (22,4%) foram acompanhadas por mais de dois anos. As características antropométricas, epidemiológicas e clínicas pré-operatórias são apresentadas na tabela 1. TABELA 1) Características antropométricas, epidemiológicas e clínicas préoperatórias das 156 pacientes submetidas ao TOT. Dados apresentados em média (mínima - máxima/ desvio padrão) ou n (%). São Paulo, Idade 53,4 (33-80/ 9,2) Cor da pele autorreferida Branca Parda e Negra 113 (72,9%) 42 (27,1%) IMC 27,9 (18,3-39,3/ 4,57) Gestações 4 gestações Partos vaginais (PV) 4 PV 4,3 (0-14/ 2,7) 87 (55,8%) 2,8 (0-12/ 2,5) 44 (28,2%) Menopausa 85 (54,5%) Tipo de Incontinência IUE IU Mista 71 (45,5%) 85 (54,5%) Uso de absorventes 121 (77,6%) Cirurgia prévia para IUE Kelly Kennedy Burch Sling 43 (27,6%) 35 (22,4%) 9 (5,8%) 4 (2,6%) IMC: Índice de massa corpórea; IUE: incontinência urinária de esforço TOT: Sling transobturatório; PV: parto vaginal; IU: incontinência urinária

25 2. Os dados urodinâmicos e a mobilidade uretral estão apresentados na tabela TABELA 2) Dados urodinâmicos e mobilidade uretral das 156 pacientes submetidas ao TOT. Dados apresentados em média (mínima - máxima/ desvio padrão) ou n (%). São Paulo, PPE PPE 60 cmh 2 O 77,1 (20-180/ 29,5) 54 (35%) Contração Involuntária 20 (15,5%) Mobilidade Uretral Fixa 5 (3,2%) < 30º 25 (16%) 30 a 60º 77 (49,4%) 61 a 90º 33 (21,1%) > 90º 4 (2,6%) 30º sem graduação 12 (7,7%) PPE: pressão de perda ao esforço; TOT: Sling transobturatório O sucesso objetivo e subjetivo foi alcançado por 141 (90,4%) e 133 (85%) pacientes respectivamente. A média do grau de satisfação foi 8,99. A média do Escore Final do ICIQ-UI SF (0 a 21) passou de 17 no pré para 2,9 (p< 0,001) no pósoperatório. Não houve retenção urinária permanente ou necessidade de uretrolise. Onze (7,1%) pacientes foram reoperadas, quatro (2,6%) foram submetidas a retirada do segmento exposto da tela, quatro (2,6%) a sling retropúbico por recidiva ou persistência da IUE, em duas (1,3%) foi tentado reajuste do sling e em uma (0,6%) foi necessária a exérese da haste de silicone do Safyre proeminente na pele. Os dados relacionados à cirurgia são apresentados na tabela 3.

26 TABELA 3) Dados cirúrgicos das 156 pacientes submetidas ao TOT. Dados apresentados em média (mínima - máxima/ desvio padrão) ou n (%). São Paulo, Tempo de cirurgia (minutos) 49,3 (20-150/ 24,9) Tempo de internação (horas)* 22,2 (11-168/ 14,8) Tipo de material Tela recortada Safyre T Plus TVT Obturator Cirurgia concomitante Perineoplastia posterior Retocele Laqueadura tubária Curetagem de prova Carúncula uretral Complicação intraoperatória lesão de mucosa vaginal lesão de bexiga Tempo de sonda vesical < 24 horas 24 h a 3dias 4 a 7 dias Complicação pós-operatória extrusão (para vagina) erosão (para bexiga) hematoma silicone proeminente 132 (84,6%) 17 (10,9%) 7 (4,5%) 39 (25%) 30 (19,2%) 4 (2,6%) 2 (1,3) 2 (1,3) 1 (0,6%) 10 (6,4%) 8 (5,1%) 2 (1,3%) 149 (95,5%) 5 (3,2%) 2 (1,3%) 9 (5,77%) 6 (3,85%) 1 (0,64%) 1 (0,64%) 1 (0,64%) TOT: Sling transobturatório; TVT: Tension Free Vaginal Tape * Tempo de internação pós-operatório. Uma das oito pacientes (12,5%) em que houve lesão de mucosa vaginal intraoperatória evoluiu com extrusão da tela, enquanto 5/148 (3,4%), daquelas sem lesão, apresentaram a mesma evolução (p = 0,6).

27 Os sintomas de urgência miccional e incontinência de urgência reduziram significativamente no pós-operatório. A tabela 4 mostra a prevalência de sintomas antes e após a cirurgia. TABELA 4) Prevalência de sintomas nas 156 pacientes submetidas ao TOT. Dados apresentados em média (mínima - máxima/ desvio padrão) ou n (%). São Paulo, Sintomas Pré-operatório Pós-operatório p IUE 156 (100%) 21 (13,5%) <0,001 a Incont. de urgência 85 (54,5%) 32 (20,5%) <0,001 a Urgência miccional Urgência de novo 98 (63%) 46 (29,5%) 15 (9,6%) <0,001 a De esvaziamento 22 (14%) 24 (15,6%) 0,5 a Dispareunia 23 (14,7%) 11 (8,9%) <0,001 a ITU 38 (24%) 10 (6,5%) <0,001 a Uso de absorvente 121 (77,6%) 18 (11,5%) <0,001 a ICIQ-UI SF Escore Final 17 (9-21/3,0) 2,9 (0-21/5,5) <0,001 b ITU: infecção do trato urinário; IUE: incontinência urinária de esforço TOT: Sling transobturatório; ICIQ-UI SF: International Consultation on Incontinence Questionnaire-Urinary Incontinence Short Form a Teste de McNemar, b teste de Wilcoxon A presença de hiperatividade detrusora pré-operatória não teve associação com sintomas de urgência miccional ou incontinência de urgência no pós-operatório. (Tab. 5)

28 TABELA 5) Correlação entre hiperatividade detrusora pré-operatória com sintomas de urgência e incontinência de urgência pós-operatória nas 156 pacientes submetidas ao TOT. Dados apresentados em n (%). São Paulo, Sintomas no pós-operatório sem HD com HD p Incontinência de urgência Não 90 (81,8%) 15 (75%) 0,538 a Sim 20 (18,2%) 5 (25%) Urgência miccional Não 82 (74,5%) 11 (55%) 0,075 b Sim 28 (25,5%) 9 (45%) TOT: Sling transobturatório; HD: Hiperatividade detrusora pré-operatória. a teste exato de Fisher b teste de Qui-quadrado de Pearson O insucesso subjetivo mostrou clara associação com a presença de urgência miccional e incontinência de urgência no pós-operatório (p< 0,001). Dentre as pacientes com insucesso subjetivo, apenas 2/23 (9%) apresentavam IUE exclusivamente, 8/23 (35%) apresentavam IUM e 13/23 (56%) somente incontinência de urgência. Por outro lado, 5/15 (33%) das pacientes com IUE no pós-operatório (falha objetiva) apresentaram sucesso subjetivo. Dentre os fatores prognósticos analisados, a idade e IMC maiores e cirurgia prévia para IUE tiveram associação com pior resultado. As taxas de sucesso foram maiores quanto maior a mobilidade uretral. O grupo com mobilidade baixa (< 30º) apresentou taxas de sucesso objetivo e subjetivo menores que o grupo de pacientes com mobilidade 30º (p=0,010 e 0,018, para sucesso objetivo e subjetivo respectivamente). A PPE não interferiu nas taxas de sucesso. (Tab. 6,7 e 8)

29 TABELA 6) Correlação entre variáveis categóricas e sucesso no tratamento das 156 pacientes submetidas ao TOT. Dados apresentados em n (%). São Paulo, Variável Sucesso Objetivo p Sucesso Subjetivo p Gestações 4 < 4 Parto Vaginal 4 < 4 Menopausa Sim Não Cirurgia prévia Sim Não Seguimento 24 meses < 24 meses Tipo da IU IUE Mista 79/87 (90,8%) 62/69 (89,9%) 41/44 (93,2%) 100/112 (89,3%) para IUE 75/85 (88,2%) 66/71 (93%) 35/43 (81,4%) 106/113 (93%) 31/35 (88,6%) 110/121 (90,9%) 61/71 (85,9%) 80/85 (94,1%) 0,84 a 75/87 (86,2%) 58/69 (84,1%) 0,56 b 38/44 (86,4%) 95/112 (84,8%) 0,32 a 71/85 (83,5%) 62/71 (87,3%) 0,03 b 32/43 (74,4%) 101/113 (89,4%) 0,75 b 29/35 (82,8%) 104/121 (85,9%) 0,084 a 64/71 (90,1%) 69/85 (81,2%) IU: Incontinência Urinária; IUE: Incontinência Urinária de Esforço TOT: Sling transobturatório a Teste: Qui-Quadrado; b Teste exato de Fisher ou sua extensão 0,71 a 0,80 a 0,50 a 0,019 a 0,64 a 0,116 a

30 TABELA 7) Correlação de mobilidade uretral e PPE com sucesso no tratamento das 156 pacientes submetidas ao TOT. Dados apresentados em n (%). São Paulo, Variável Sucesso Objetivo p Sucesso Subjetivo p PPE > 60 cmh 2 O 92/102 (90,2%) 0,913 a 89/102 (87,3%) 0,333 a 60 cmh 2 O 49/54 (90,7%) 44/54 (81,5%) Mobilidade Uretral Fixa 3/5 (60%) 0,064 b 3/5 (60%) 0,143 b < 30º 20/25 (80%) 18/25 (72%) 30º a 60º 73/77 (94,8%) 68/77 (88,3%) 61º a 90º 30/33 (90,9%) 30/33 (90,9%) > 90º 4/4 (100%) 4/4 (100%) Mobilidade Uretral 30º 118/126 (93,6%) 0,010 b 112/126 (88,9%) 0,018 b < 30º 23/30 (76,7%) 21/30 (70%) Subgrupos Mobilidade +PPE 0,039 b 30º e > 60 30º e 60 < 30º e > 60 < 30º e 60 81/87 (93,1%) 37/39 (94,8%) 11/15 (73,3%) 12/15 (80%) }>0,999 b } 0,044 b }>0,999 b 78/87 (89,6%) 34/39 (87,2%) 11/15 (73,3%) 10/15 (66,7%) 0,059 b PPE: Pressão de Perda ao Esforço; TOT: Sling transobturatório a teste de Qui-quadrado de Pearson; b teste exato de Fisher ou sua extensão Quando analisamos os subgrupos de associação entre mobilidade e PPE, observamos que não houve diferença no sucesso objetivo quando comparamos diferentes categorias de PPE dentro da mesma categoria de mobilidade (p>0,999). No entanto, o grupo com mobilidade alta e PPE baixa apresentou melhor resultado que o grupo com baixa mobilidade e alta PPE (p=0,044). (Tab. 7)

31 TABELA 8) Correlação entre variáveis contínuas e sucesso no tratamento das 156 pacientes submetidas ao TOT. Dados apresentados em média. São Paulo, Variável Sucesso Objetivo p Sucesso Subjetivo p SIM NÃO SIM NÃO Idade 52,8 59,7 0,005 a 53,1 55,2 0,36 a IMC 27,6 31,1 0,006 a 27,5 27,7 0,88 a Gestação 4,2 4,5 0,98 b 4,2 4,3 0,65 b P. Vaginal 2,7 2,9 0,56 b 2,8 2,6 0,33 b PPE 76,6 80,9 0,59 a 77,9 72,4 0,41 a Seguimento* 14,7 14,4 0,83 b 14,7 14,6 0,79 b IMC: Índice de Massa Corpórea; PPE: Pressão de Perda ao esforço P. Vaginal: Parto Vaginal; TOT: Sling transobturatório a Teste T Student; b Teste de Mann-Whitney; * Meses Com o intuito de verificar a real importância prognóstica da mobilidade uretral, comparamos e encontramos importantes diferenças quanto às características dos grupos de mobilidade 30º e < 30º. (Tab. 9) Modelos de análise multivariada não exploratória foram construídos para predizer o insucesso objetivo e subjetivo, incluindo as variáveis de interesse, mobilidade uretral e PPE, e de confusão, idade, IMC e cirurgia prévia para IUE. Não foi possível a inclusão de mais variáveis em virtude do baixo número de eventos (insucessos). A PPE não apresentou significância em nenhum dos modelos. A mobilidade uretral permaneceu significante quando em conjunto com a idade e IMC como variáveis numéricas (Tab. 10 e 11).

32 TABELA 9) Comparação de importantes características entre os grupos de mobilidade uretral. Dados apresentados em média (desvio padrão) ou n (%). São Paulo, Variável Mobilidade uretral 30º < 30º p Idade (anos) 51,62 (8,317) 60,93 (9,059) < 0,001 a IMC (kg/m 2 ) 27,5 (4,6) 27,3 (4,6) 0,793 a Gestações 3,9 (2,2) 5,8 (3,9) 0,017 a Partos Vaginais 2,5 (2,2) 3,9 (3,4) 0,043 a PPE 79,5 (28,5) 67 (32) 0,036 a Menopausa 59/126 (47%) 26/30 (87%) < 0,001 b Cirurgia prévia p/ IUE 26/126 (21%) 17/30 (57%) < 0,001 b IMC: Índice de Massa Corpórea; PPE: Pressão de Perda ao Esforço IUE: Incontinência Urinária de Esforço a Teste T Student; b teste de Qui-quadrado de Pearson TABELA 10) Análise multivariada não exploratória para predizer o risco de insucesso objetivo após o tratamento cirúrgico, com idade e IMC como variáveis contínuas. São Paulo, Variável Categoria N OR IC 95% p Mobilidade uretral ,00 Referência < ,06 1,15 22,33 0,033 Idade (variável numérica) 149 1,03 0,96 1,11 0,399 IMC (variável numérica) 149 1,20 1,05 1,38 0,010 IMC: Índice de Massa Corpórea Número de eventos considerados no modelo = 14; OR: Odds ratio IC 95%: Intervalo de confiança de 95%

33 TABELA 11) Análise multivariada não exploratória para predizer o risco de insucesso subjetivo após o tratamento cirúrgico, com idade e IMC como variáveis contínuas. São Paulo, Variável Categoria N OR IC 95% p Mobilidade uretral ,00 Referência < ,49 1,71 17,61 0,004 Idade (variável numérica) 149 0,98 0,93 1,04 0,552 IMC (variável numérica) 149 1,02 0,92 1,13 0,709 IMC: Índice de Massa Corpórea Número de eventos considerados no modelo = 21; OR: Odds ratio IC 95%: Intervalo de confiança de 95% Os pontos de corte das variáveis contínuas, idade e IMC, foram determinados através da análise da curva ROC. Para tanto, considerou-se como evento discriminador a presença ou ausência de sucesso objetivo. No caso da idade, a área sob a curva foi igual a 0,687 (p=0,0356) e o ponto de corte igual a 59 anos. Para o IMC, a área sob a curva foi igual a 0,713 (p=0,0067) e o ponto de corte igual a 30 kg/m 2 (Fig. 1). Houve expressiva redução na taxa de sucesso objetivo nas pacientes com 60 anos ou mais (96% x 74%, p< 0,001) ou IMC > 30 kg/m 2 (95,5% x 76,3%, p= 0,001). Não encontramos um ponto de corte para estas mesmas variáveis quanto ao sucesso subjetivo. Refizemos a análise multivariada com idade e IMC categorizadas. Neste modelo a mobilidade uretral não manteve significância, permanecendo a idade, IMC e cirurgia prévia para IUE como preditores independentes de insucesso objetivo (Tab. 12). Quanto ao insucesso subjetivo, nenhuma outra variável se manteve significante na análise multivariada após a inclusão, no modelo, de incontinência de urgência no pós-operatório (Odds ratio: 71,3; Intervalo de confiança 95%: 14,6 349,7; p< 0,001).

34 FIGURA 1) Curva ROC para IMC e idade. Área sob a curva para IMC foi igual a 0,713 (p=0,0067) e o ponto de corte igual a 30 kg/m 2. Área sob a curva para Idade foi igual a 0,687 (p=0,0356) e o ponto de corte igual a 59 anos.

35 TABELA 12) Análise multivariada não exploratória para predizer o risco de insucesso objetivo após o tratamento cirúrgico. Etapa Variável Categoria N OR IC95% (OR) p 1 Mobilidade uretral ,0 Referência < ,5 1,5 13,6 0,008 2 Mobilidade uretral ,0 Referência < ,8 1,5 15,0 0,007 Pressão de perda > 60 cmh 2 O 102 1,0 Referência 60 cmh 2 O 54 0,7 0,2 2,3 0,570 3 Mobilidade uretral ,0 Referência < ,4 2,1 26,7 0,002 IMC 30 kg/m ,0 Referência > 30 kg/m ,2 2,3 29,1 0,001 4 Mobilidade uretral ,0 Referência < ,5 0,8 15,2 0,095 IMC 30 kg/m ,0 Referência > 30 kg/m ,6 2,1 27,8 0,002 Idade < 60 anos 112 1,0 Referência 60 anos 37 4,4 1,1 18,0 0,042 5 Mobilidade uretral ,0 Referência < ,7 0,6 12,9 0,202 IMC 30 kg/m ,0 Referência > 30 kg/m ,7 3,1 70,8 0,001 Idade < 60 anos 112 1,0 Referência 60 anos 37 3,7 0,8 16,4 0,089 Cirurgia prévia p/ Não 109 1,0 Referência incontinência Sim 40 5,9 1,3 26,9 0,022 6 IMC 30 kg/m ,0 Referência > 30 kg/m ,6 3,0 61,8 0,001 Idade < 60 anos 112 1,0 Referência 60 anos 37 5,8 1,5 21,7 0,010 Cirurgia prévia p/ Não 109 1,0 Referência incontinência Sim 40 6,4 1,5 28,1 0,013 Número de eventos considerados no modelo = 14; OR: Odds ratio IMC: Índice de Massa Corpórea; IC95%: Intervalo de confiança de 95%

36 Analisamos a correlação da idade e mobilidade uretral com sucesso objetivo e observamos que dentre as 30 pacientes com mobilidade < 30º, 12 apresentavam idade menor que 60 anos e todas estavam curadas da IUE, enquanto apenas 11/18 (61%) das pacientes com 60 anos ou mais apresentaram cura objetiva (p= 0,024), mostrando que a mobilidade uretral diminuída foi fator preditor de falha objetiva apenas nas pacientes com 60 anos ou mais (Tab. 13). Dentre as pacientes com cirurgia prévia para IUE, as taxas de cura objetiva foram de 88,5%(23/26) e 70,6%(12/17) para mobilidade 30º e < 30º respectivamente (p= 0,284). TABELA 13) Correlação de mobilidade uretral e idade com sucesso no tratamento das 156 pacientes submetidas ao TOT. Dados apresentados em n (%). São Paulo, Variável Suc. Objetivo p Suc. Subjetivo p Mob. Uretral Idade < 30º 60 11/18 (61,1%) 0,024 b 12/18 (66,7%) 0,935 a < 60 12/12 (100%) 9/12 (75%) 30º 60 18/21 (85,7%) 0,258 a 18/21 (85,7%) 0,911 a < 60 99/104 (95,2%) 93/104 (89,4%) a teste de Qui-quadrado de Pearson; b teste exato de Fisher ou sua extensão. TOT: Sling transobturatório Calculamos, por fim, o impacto da associação dos fatores de risco independentes sobre a taxa de sucesso objetivo, criando um escore de risco de insucesso. (Tab. 14)

37 TABELA 14) Distribuição dos casos de acordo com o número de fatores preditores de insucesso objetivo após o tratamento cirúrgico. São Paulo, Número de fatores de risco * Com sucesso Sem sucesso Total 0 66 (98,5%) 1 (1,5%) 67 (100,0%) 1 49 (94,2%) 3 (5,8%) 52 (100,0%) 2 20 (74,1%) 7 (25,9%) 27 (100,0%) 30º 12 (85,7%) 2 (14,3%) 14 (100%) < 30º 8 (61,5%) 5 (38,5%) 13 (100%) 3 0 (0,0%) 3 (100,0%) 3 (100,0%) Qui-quadrado de tendência linear: P<0,001. * Fatores de risco: Idade 60 anos, IMC > 30 kg/m 2 e cirurgia prévia para incontinência urinária.

38 5- Discussão Os resultados deste trabalho reiteram a eficácia do TOT para o tratamento da IUE e são comparáveis aos publicados anteriormente por outros autores (35,36). Não obstante, como o número de cirurgias realizadas aumenta progressivamente no cenário contemporâneo dos procedimentos minimamente invasivos, os cirurgiões, não raramente, enfrentam a difícil situação de uma paciente, com altas expectativas, persistindo incontinente após a cirurgia. A necessidade de identificar, com mais precisão, os fatores prognósticos para TOT nos motivou a realizar este estudo para lançar luz sobre os determinantes do resultado pós-operatório, considerando que eles são mal compreendidos para o TOT e que há controvérsia sobre sua eficácia em pacientes com insuficiência esfincteriana (23,29,30,37,38). As poucas séries prospectivas abordando fatores prognósticos para o TOT apresentam resultados contraditórios (20,28,37-39). Minaglia et al. (22) e Karateke et al. (23) encontraram associação entre mobilidade uretral baixa e maiores taxas de incontinência urinária pós-operatória, enquanto Paick et al. (24) observaram que a taxa de cura não foi significativamente menor no grupo com mobilidade uretral baixa (< 30º). Nenhum deles analisou, concomitantemente, o papel da PPE, embora o último mostrou que a PPE média foi semelhante nas pacientes com e sem hipermobilidade. Dois outros estudos concluíram que a PPE foi determinante do prognóstico, mas a mobilidade uretral não foi avaliada (29,30). Em estudos prospectivos, randomizados, comparando os slings retropúbico e transobturatório, além de não haver diferença nos resultados quanto às taxas de sucesso objetivo e subjetivo, a PPE não interferiu nos resultados (28,37). Richter et al. (20), em estudo do Urinary Incontinence Treatment Network, com nível de evidência II, comparando os slings retropúbico e transobturatório, observou que dentre fatores clínicos e demográficos, os únicos preditores independentes de insucesso foram a mobilidade uretral < 30º e cirurgia prévia para IUE, não havendo diferença entre as técnicas quanto aos resultados nestes grupos de risco. Para analisar mais adequadamente a interação entre a mobilidade da uretra e a disfunção intrínseca do esfíncter (indicado por PPE 60 cmh 2 0), foram comparados os subgrupos e observamos que a hipermobilidade uretral associa-se a sucesso, mesmo quando a PPE é baixa indicando um esfíncter, teoricamente, mais

39 disfuncional. Baixa mobilidade uretral associou-se a maior taxa de fracasso objetivo (p=0,010), mesmo em mulheres com PPE alta, sem deficiência intrínseca do esfíncter (p=0,044), mas ainda assim, os índices de sucesso permaneceram aceitáveis. Um estudo contemporâneo turco com 65 pacientes submetidas ao TOT, observou que a hipermobilidade uretral associa-se a melhor resultado independentemente da PPE, obteve pior resultado no grupo com mobilidade e PPE baixas, o que seria esperado, porém não analisou o grupo de pacientes com mobilidade baixa e PPE alta (40). Tal estudo, além de incluir um número baixo de participantes, não fez análise multivariada, sendo que havia diferença entre os grupos quanto a prevalência de cirurgia prévia para IUE. Em nosso estudo, o grupo com mobilidade < 30º e PPE > 60 cmh 2 O apresentou menor taxa de sucesso que as pacientes com hipermobilidade e PPE baixa (73,3% versus 94,8%, respectivamente, p=0,044). Este achado evidencia que a mobilidade uretral é mais importante que a função esfincteriana para o sucesso do TOT. No entanto, esta relevância não se mantém no modelo de análise multivariada, permanecendo a idade 60 anos, IMC > 30 kg/m 2 e cirurgia prévia para IUE como fatores preditores, independentes, de insucesso objetivo. Calculamos um escore de risco de falha objetiva com base nestes 3 fatores e observamos um incremento linear de 4 vezes no risco de insucesso para cada fator associado, chegando a 100% de falha quando os 3 fatores estavam presentes. A associação entre cirurgia prévia para IUE e falha no tratamento cirúrgico da recidiva (sling retropúbico e transobturatório) está bem estabelecida (20,21,39). A idade avançada também prevalece como preditor de insucesso na maioria das publicações (21,39,41). A relação entre obesidade e maior prevalência de IUE está bem documentada (42), como também está o emagrecimento com a melhora dos sintomas (43), porém a influência prognóstica do IMC nos resultados dos slings ainda é controversa. Alguns autores encontraram associação entre maior IMC e piores resultados (41,44), enquanto outros não observaram a mesma relação (21,39,45). Em estudo multicêntrico do Urinary Incontinence Treatment Network, citado previamente, a idade e IMC foram fatores preditores de insucesso apenas na análise univariada, não permaneceram no modelo de regressão logística, onde somente a mobilidade < 30º e o antecedente de cirurgia para IUE foram preditores independentes de insucesso (20). A comparação entre os estudos é dificultada pela

40 variabilidade de metodologia e definições de cura e sucesso. A baixa mobilidade uretral apresentou nítida associação com a idade 60 anos e cirurgia prévia para IUE. Não houve diferença estatisticamente significante nas taxas de sucesso das pacientes com antecedente de cirurgia para IUE quanto à mobilidade uretral. Apesar de não haver significância estatística, acreditamos que a mobilidade uretral reduzida é o mecanismo pelo qual a cirurgia prévia reduz as chances de sucesso no tratamento da IUE, porém nosso estudo não foi projetado para confirmar esta hipótese. A prevalência de mobilidade < 30º foi 46% entre as pacientes com 60 anos ou mais e 10% entre as com menos de 60 anos. Assim correlacionamos a mobilidade e idade com sucesso objetivo. Todas as 12 pacientes com mobilidade baixa e menos de 60 anos apresentaram sucesso objetivo, enquanto apenas 61% (12/18) daquelas com a mesma categoria de mobilidade porém com idade 60 anos não apresentavam IUE no pós-operatório. Esta diferença de sucesso não se repetiu dentro do grupo de pacientes com hipermobilidade. Estes achados nos sugerem que a mobilidade baixa pode ser um fator de mau prognóstico apenas para as pacientes com 60 anos ou mais. Possível explicação seria uma maior flexibilidade tecidual nas mulheres mais jovens, o que permitiria o acotovelamento uretral durante o esforço mesmo com mobilidade menor. Por outro lado, o enrijecimento tecidual consequente do envelhecimento, deficiência estrogênica e atrofia vaginal exigiria maior mobilidade da uretra para provocar seu colabamento. Estudo com maior casuística nesta faixa etária, análise da mobilidade uretral por método de imagem e eventualmente exame anatomopatológico do tecido periuretral poderia confirmar esta hipótese. Outro ponto de interesse em estudos futuros seria a comparação dos resultados do TOT versus sling retropúbico nos grupos de risco, mobilidade uretral < 30º e idade 60 anos, além de IMC 30 e antecedente de cirurgia para IUE, visto que isto não foi foco de nossa pesquisa e não podemos, com nossa metodologia, sugerir outra técnica cirúrgica nos casos de risco de insucesso para o TOT. Quanto à etiologia da IUE, a evidência atual sugere não só que a hipermobilidade da uretra ocorre também em mulheres continentes ou com outros sintomas do trato urinário que não IUE, mas também que a deficiência esfincteriana intrínseca e hipermobilidade uretral podem coexistir e não definem classes distintas de pacientes com IUE (9-11,32). Além disso, relatos anteriores demonstram que a