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1 UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PRÓ-REITORIA DE PLANEJAMENTO E DESENVOLVIMENTO DIRETORIA DE PROJETOS ESPECIAIS INSTITUTO A VEZ DO MESTRE O EXAME DE PREVENÇÃO DO CANCER DE COLO DO ÚTERO NA PERCEPÇÃO DAS MULHERES CADASTRADAS NO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA DE TAIOBEIRAS MG. MICHELLE SOARES MARQUES ORIENTADORA: PROFª MARIA DA CONCEIÇÃO MAGGIONI POPPE DOCUMENTO PROTEGIDO PELA LEI DE DIREITO AUTORAL Taiobeiras MG Fevereiro de 2008

2 UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PRÓ-REITORIA DE PLANEJAMENTO E DESENVOLVIMENTO DIRETORIA DE PROJETOS ESPECIAIS INSTITUTO A VEZ DO MESTRE 2 O EXAME DE PREVENÇÃO DO CANCER DE COLO DO ÚTERO NA PERCEPÇÃO DAS PACIENTES CADASTRADAS NO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA DE TAIOBEIRAS MG. MICHELLE SOARES MARQUES Trabalho monográfico apresentado como requisito parcial para obtenção do Grau de Especialista em Saúde da Família. Taiobeiras MG Fevereiro de 2008

3 3 DEDICATÓRIA Aos meus familiares pelo apoio constante e a toda equipe de coordenadores do Instituto a vez do Mestre pelo empenho na orientação desta monografia.

4 4 AGRADECIMENTOS Aos profissionais do Programa Saúde da Família unidade central de Taiobeiras Minas Gerais e as mulheres cadastradas no referido PSF que, com paciência e interesse sincero colaboraram com a pesquisa de campo.

5 RESUMO 5 Este é um estudo descritivo, com abordagem qualitativa desenvolvido na área de abrangência do Programa Saúde da Família Unidade Central de Taiobeiras Minas Gerais, no período de 11 a 15 de julho de Teve por finalidade verificar o conhecimento das mulheres sobre o exame de prevenção do Colo de Útero, levar a compreensão de sentimentos, crenças e atitudes das mesmas quando realizam o exame de Papanicolau. Para o desenvolvimento da pesquisa, foi realizada minuciosa revisão de literatura sobre o câncer de colo de útero e sobre o exame utilizado para prevenção desta malignidade. Um trabalho de campo foi efetivado através de entrevista semi estruturada, sendo ouvidas dez mulheres cadastradas no Programa de Saúde da Família Unidade central de Taiobeiras Minas Gerais, quando foi possível constatar o nível de conhecimento das mesmas sobre o câncer de cervico-uterino. Os resultados do estudo apontam que o nível de informação das mulheres sobre o câncer de colo do útero é satisfatório, mas o comportamento das mesmas frente ao exame não estão de acordo com o esperado pelo Ministério da Saúde e nem condizente com seu nível de conhecimento sobre a importância de realizá-lo com freqüência, o que demanda da equipe do Programa Saúde da Família ações de prevenção e de controle do câncer cervico-uterino, dentre as quais incluam a educação da população sobre fatores de risco, probabilidade de cura quando diagnosticada precocemente e meio de prevenção. PALAVRAS-CHAVE: câncer cervico-uterino; nível de conhecimento; exame de Papanicolau

6 6 METODOLOGIA Para a realização deste trabalho optou-se por desenvolver uma pesquisa qualitativa com abordagem descritiva, pelo fato deste tipo de pesquisa oferecer técnicas especializadas para se adquirir respostas profundas acerca do tema, permitindo compreender melhor a percepção das mulheres sobre o exame de prevenção de câncer do colo do útero, em especial seus sentimentos e atitudes. Minayo (1994), complementa que a abordagem qualitativa aprofunda-se no mundo dos significados das ações e relações humanas, um lado não perceptível e não captável em equações, médias e estatísticas. Duarte e Furtado (2002) afirmam que a pesquisa descritiva descreve um fenômeno ou situação mediante um estudo realizado em determinado contexto espacial e temporal. Tem como objetivo principal descrever as características de determinada população, ou fenômeno, ou então o estabelecimento de relações entre variáveis, e em alguns casos, a natureza dessas relações. A pesquisa descritiva restringe-se a constatar o que já existe. Isto também é evidenciado por Koche (1999), para quem a pesquisa descritiva estuda a relação entre duas ou mais variáveis de um dado fenômeno sem manipulá-las; constata e avalia a relação entre variáveis à medida que essas se manifestam espontaneamente em fatos, situações e nas condições que já existem. Os dados deste estudo foram coletados na Unidade de Saúde Centro, que se situa à Rua Araçuaí, 388 centro de Taiobeiras Minas Gerais. A escolha deste local justifica-se por considerar que a maioria da população em estudo freqüenta a referida Unidade de Saúde; informação que foi adquirida após pesquisa dos registros nos prontuários. Nesta unidade trabalham 10 pessoas sendo: 1 médico, 1 enfermeiro, 1 auxiliar de Enfermagem, e 7 Agentes Comunitários de Saúde. A área de

7 7 abrangência da Unidade de Saúde Centro é dividida em 07 microáreas, sendo cadastradas 1070 famílias. sendo realizadas visitas mensais com retornos, acompanhamento das gestantes, dos hipertensos, diabéticos, idosos e acompanhamento do desenvolvimento das crianças, através da pesagem. Com relação ao diagnóstico e prevenção do câncer de colo uterino, é satisfatório o número de exames realizados na região do PSF Centro, há uma boa demanda da clientela de mulheres férteis que procuram o exame anualmente; são raros os casos que não fazem com essa freqüência. De janeiro a 09 de agosto de 2006 foram realizados 188 exames, apenas 01 exame cujo resultado foi de alteração de neoplasia leve, essa paciente foi encaminhada para o ginecologista, onde foi realizada uma cirurgia de alta freqüência (CAF), foi realizada a segunda amostra após 06 meses, estando sendo aguardando o resultado para serem tomados os passos seguintes do tratamento; 132 exames foram com diagnósticos normais, 03 exames foram constatados DST (TRICHOMONAS VAGINAIS); 27 exames foram vaginose bacteriana (GARGINERELLA VAGINALIS, CÂNDIDA SP E FUSOBACTÉRIUM Segundo Duarte (2002), numa metodologia de base qualitativa o número de sujeitos que virão a compor o quadro das entrevistas dificilmente pode ser determinado a priori tudo depende da qualidade das informações obtidas em cada depoimento, assim como da profundidade e do grau de recorrência e divergência destas informações. Enquanto estiverem aparecendo dados originais ou pistas que possam indicar novas perspectivas à investigação em curso as entrevistas precisam continuar sendo feitas. À medida que se colhem os depoimentos, vão sendo levantadas e organizadas as informações relativas ao objeto da investigação e, dependendo do volume e da qualidade delas, o material de análise torna-se cada vez mais consistente e denso. Quando já é possível identificar padrões simbólicos, práticas, sistemas classificatórios, categorias de análise da realidade e visões de mundo do universo em questão, e as recorrências atingem o que se convencionou chamar de ponto de saturação, dá-se por finalizado o trabalho de campo, sabendo que se pode (e deve) voltar para esclarecimentos.

8 8 No que diz respeito ao número de pessoas entrevistadas, o procedimento que se tem mostrado mais adequado é o de ir realizando entrevistas (a prática tem indicado um mínimo de 20, mas isso varia em razão do objeto e do universo de investigação), até que o material obtido permita uma análise mais ou menos densa das relações estabelecidas naquele meio e a compreensão de significados, sistemas simbólicos e de classificação, códigos, práticas, valores, atitudes, idéias e sentimentos (Dauster, 1999, p. 2). A população-amostra desta pesquisa foi constituída pela população feminina na faixa etária de 20 a 60 anos cadastrada na Unidade do Programa Saúde da Família da região central de Taiobeiras Minas Gerais. Para atingir seu objetivo foram ouvidas mulheres da comunidade adstrita pelo PSF, sendo utilizado como critério para a seleção das entrevistadas o fato de serem mulheres em idade fértil, cadastradas e atendidas pelo PSF da área delimitada para a pesquisa. Para a realização da coleta de dados foi utilizada a entrevista semiestruturada que segundo Duarte (2002), este recurso é um material empírico privilegiado na pesquisa e constitui uma opção teórico-metodológica que está no centro de vários debates entre pesquisadores das ciências sociais. Em geral, a maior parte das discussões trata de problemas ligados à postura adotada pelo pesquisador em situações de contato, ao seu grau de familiaridade com o referencial teórico-metodológico adotado e, sobretudo, à leitura, interpretação e análise do material recolhido (construído) no trabalho de campo. Para Queiroz (1988), citado por Duarte (2002) a entrevista semiestruturada é uma técnica de coleta de dados que supõe uma conversação continuada entre informante e pesquisado e que deve ser dirigida por este de acordo com seus objetivos. Desse modo, da vida do informante só interessa aquilo que vem se inserir diretamente no domínio da pesquisa. A autora considera que, por essa razão, existe uma distinção nítida entre narrador e pesquisador, pois ambos se envolvem na situação de entrevista movidos por interesses diferentes.

9 9 A entrevista semi-estruturada constituiu-se por questões norteadoras, elaboradas pelas pesquisadoras, com base nas necessidades de respostas ao problema central determinado. O instrumento de coleta de dados foi aplicado entre os dias 11 e 15 de julho de As variáveis constituintes desse estudo foram: I variáveis demográfico-sócio-econômicas representadas por idade, situação conjugal, número de filhos; II variáveis ginecológicos representadas por nível de informação acerca dos fatores de risco para o câncer cérvico-uterino, da probabilidade de cura quando diagnosticado precocemente e do exame preventivo; em como a realização e a freqüência do exame preventivo. Por meio das variáveis ginecológicas apresentadas, foi possível identificar o nível de informação das mulheres cadastradas no Programa Saúde da Família de Taiobeiras Minas Gerais, acerca do câncer cérvico-uterino, bem como o seu comportamento frente ao exame preventivo. As variáveis sócio-demográfica foram importantes na caracterização da população, principalmente por apresentar dados relativos a alguns fatores de risco (idade, número de parceiros, número de filhos) para o câncer cérvicouterino. Cuidados éticos foram tomados de modo que as colaboradoras da pesquisa foram informadas, verbalmente e de maneira clara sobre a identificação pessoal das pesquisadoras e sobre os objetivos do estudo, consentindo ou não em sua participação e na divulgação do material final, sendo dado a elas a liberdade de ocultar ou não suas identidades, além de que assinaram um termo de compromisso onde autorizaram as entrevistas. O procedimento de coleta dos dados seguiu-se de forma cordial e atenciosa após o consentimento das mulheres.

10 SUMÁRIO 10 INTRODUÇÃO CAPÍTULO I : CÂNCER: Breve Histórico e Conceito O Câncer de Colo Uterino: perfil e epidemiologia Índice, Prevenção e Controle do Câncer Cérvico-Uterino CAPÍTULO 2 :Exame de Prevenção do Câncer de Colo Uterino: Histórico e Responsabilidade O Esfregaço de Papanicolau O exame de Prevenção de câncer do útero: Direito e dever da mulher cidadã Papel da(o) Enfermeira(o) na Prevenção do Câncer de Colo Uterino CAPÍTULO 3: Identificação:Variáveis Idade,Situação Conjugal e Número de filhos Nível de informação quanto ao exame preventivo Realização do exame preventivo:freqüência comportamento e 3.2 sentimentos CONSIDERAÇÕES FINAIS 38 BIBLIOGRAFIA 40 ANEXOS 44

11 11 INTRODUÇÃO O câncer de colo do útero constitui-se em um dos maiores problemas de saúde da mulher, no Brasil, nos últimos 10 anos, levando à morte de muitas mulheres jovens. Estima-se que este mal ocupe o terceiro lugar de incidência na população feminina em idade fértil, representando 10% dos tumores malignos em mulheres. Esta realidade poderia ser amenizada com a realização do exame de prevenção do câncer do colo uterino, também conhecido como Papanicolau (BRASIL, 2001). Oliveira (2001), afirma que o câncer de colo uterino constitui-se na neoplasia maligna mais encontrada em toda a população feminina de todo o mundo, só perdendo para o câncer de pele, acrescentando ainda que esta doença destrói as expectativas de vida tranqüila de qualquer mulher, pois qualquer uma que tenha o diagnóstico desta malignidade antes dos 70 anos, com certeza perde entre 14 e 20 anos de sua vida. O exame de Papanicolau é um procedimento simples e indolor, de baixo custo, que revela às mulheres se elas são portadoras ou não de displasias pré-cancerosas, oportunizando-lhes um tratamento preventivo e até mesmo um tratamento curativo, visto que o câncer de colo do útero, quando descoberto no início é plenamente curável. A gravidade do câncer de colo do útero, aliada ao fato de que este tipo de doença tem cura e pode ser evitada, despertou o interesse pela realização desta pesquisa que tem como tema A percepção das mulheres sobre o exame de prevenção de Câncer do Colo do Útero. De acordo com o Ministério da Saúde (2001) o câncer do colo do útero constitui-se em um problema de saúde pública no Brasil causando a morte de um número considerável de mulheres. No entanto, esta incidência poderia diminuir consideravelmente visto que este é o único tipo de câncer para

12 12 o qual se dispõe de tecnologia para sua prevenção, detecção precoce e tratamento. A importância desse exame justifica a realização deste estudo que tem como objetivo verificar o conhecimento das mulheres sobre o exame de prevenção do câncer de colo do útero, levará a compreensão de sentimentos, crenças e atitudes das mesmas quando realizam o exame de Papanicolau. O estudo foi realizado no período compreendido entre 11 e 15 de julho de Para o desenvolvimento da pesquisa foi realizada minuciosa revisão de literatura sobre o câncer de colo de útero e sobre o exame utilizado para prevenção desta malignidade. Um trabalho de campo foi efetivado através de entrevista semi estruturada, sendo ouvidas dez mulheres cadastradas no Programa de Saúde da Família (Unidade Central) de Taiobeiras Minas Gerais, quando foi possível constatar o nível de conhecimento das mesmas sobre o câncer cérvico-uterino. Os resultados do estudo apontam que o nível de informação das mulheres sobre o câncer de colo do útero é satisfatório, mas o comportamento das mesmas frente ao exame não condiz com o nível de conhecimento. Isto demanda da equipe do Programa Saúde da Família ações de prevenção e de controle do câncer cérvico-uterino, as quais incluam a educação da população sobre fatores de risco, probabilidade de cura quando diagnosticada precocemente e meio de prevenção. Espera-se que os dados aqui apresentados sirvam de referência para o planejamento de ações com vistas a um trabalho efetivo de prevenção do câncer cérvico-uterino em prol de toda a população de Taiobeiras Minas Gerais.

13 CAPÍTULO I 13 CÂNCER: BREVE HISTÓRICO E CONCEITO Câncer é o nome dado a todas as formas de tumores malignos. A palavra vem do latim câncer, que significa caranguejo. Esse nome deve-se a semelhança entre as pernas do crustácio e os tentáculos do tumor, que se infiltram nos tecidos sadios do corpo (BRASIL,2000). O câncer é uma doença que tem início quando uma célula se torna anormal devido a uma transformação por mutação genética do DNA celular. Essa célula anormal forma um clone e começa a se proliferar anormalmente, ignorando os sinais reguladores do crescimento no meio ao seu redor (Brunner & Suddarth,1998, p. 230), O câncer é uma proliferação anormal do tecido que foge parcial ou totalmente ao controle do organismo, tendendo a autonomia e a perpetuação, com efeitos agressivos sobre o hospedeiro, destaca o Instituto Nacional do Câncer (BRASIL, 2002, p. 16). Estes conceitos de câncer condizem com o de Viana (2001, p. 50) que esclarece que esta malignidade, também conhecida como carcinoma ou neoplasia maligna, é um distúrbio do crescimento celular, caracterizado por uma proliferação de células novas no organismo, independente, autônoma e progressiva, produzida por mudanças genéticas nas células tumorais, sendo essas mudanças transmitidas para às células descendentes. É muito comum nos portadores de câncer a formação das metástases, ou formação de novos tumores, o que ocorre com freqüência em conseqüência das células malignas atingirem a corrente sanguínea sendo transportadas para outras partes do corpo. Os tumores ocorrem quando determinadas células de um organismo se multiplicam de maneira descontrolada, devido a uma anormalidade nos gens, explica Sutherland (1981). Na maior parte dos casos, o câncer é uma

14 14 doença de longa evolução. Até atingir o tamanho aproximado de uma azeitona, quando é normalmente diagnosticado, um tumor pode levar alguns anos. Existem mais de 100 tipos de câncer, mas apesar do estigma de doença fatal, cerca de 90% deles são curáveis se diagnosticados precocemente e tratado de maneira correta. (BRASIL, 1997, p.12). Segundo dados do Instituto Nacional do Câncer (1997), o câncer causa a morte de mais de 4 milhões de pessoas por ano, em todo o mundo. Os tumores responsáveis pelas maiores taxas de incidência de mortalidade no Brasil são os de pulmão, estômago e próstata para os homens e os de mama, estômago e colo do útero para as mulheres. O câncer de pele, no entanto, atinge indivíduos de ambos os sexos e representa a segunda maior causa de morte no Brasil, afirma Oliveira (2001). As causas do câncer não são conhecidas, mas existem alguns fatores que potencializam o risco de sua manifestação. O fumo, por exemplo, aumenta as chances de câncer no pulmão, assim como a exposição demasiada ao sol intensifica o risco de câncer de pele e o excesso de bebidas alcoólicas pode favorecer o câncer de boca. Já é provado cientificamente também, que alguns tipos de câncer tem propensão a transmissão hereditária. Há vários tipos de tratamento contra o câncer, como a cirurgia, a radioterapia, a quimioterapia e a hormonoterapia. A cirurgia e a radioterapia consistem nas formas locais de tratamento da doença. A cirurgia é usada para a retirada dos tumores. Já a radioterapia mata a célula maligna pelo efeito da irradiação. Porém, pode atingir outros tecidos, provocando o aparecimento de dermatites, cistite e renite no paciente. A quimioterapia, tratamento a base de drogas, impede a reprodução celular e conseqüentemente leva as células malignas à morte. Mas atua também sobre as células normais, causando efeitos colaterais temporários como queda de cabelo, vômitos, diarréia. A hormonoterapia é usada para combater os tumores que são mais sensíveis a ação dos hormônios, como câncer de mama e o de próstata.

15 15 Tratamentos multidisciplinares que associam a cirurgia com a radioterapia ou a quimioterapia, tem mostrado resultados satisfatórios, como nos dois tipos de tumores ósseos mais comuns, o osteossarcoma e o sarcoma de Ewing, nos casos de câncer de mama e do tumor de Wilms (tumor do rim de criança). No entanto, o que interessa a este estudo é o câncer de colo do útero, e para tanto passamos a abordar este tipo de enfermidade. 1.1 O Câncer de Colo Uterino: Perfil e Epidemiologia O câncer de colo uterino, câncer cérvico-uterino ou câncer cervical, é conceituado por Halbe (1997, p. 1495), como sendo uma neoplasia maligna da cérvice uterina, que origina-se de alterações maiores que evoluem de modo imperceptível, terminando no carcinoma cervical invasor. O câncer do colo do útero de acordo com Derossi (2001), constituise na terceira causa de morte por câncer em mulheres no Brasil, com óbitos estimados anualmente. Em São Paulo, perfaz 5,9% dos óbitos femininos por câncer; se forem somadas as mortes atribuídas a todos os cânceres do útero, chega-se a óbitos (10,2% do total). Conforme Who (1988), o câncer do colo do útero inicia-se a partir de uma lesão pré-invasiva, curável em até 100% dos casos (anormalidades epiteliais conhecidas como displasia e carcinoma in situ ou diferentes graus de neoplasia intraepitelial cervical [NIC]), que normalmente progride lentamente, por anos, antes de atingir o estágio invasor da doença, quando a cura se torna mais difícil, quando não impossível. A maioria das mulheres não apresenta qualquer sinal ou sintoma na fase de displasia ou no câncer de colo inicial. Os sintomas aparecem quando o câncer invade outros tecidos ou órgãos. Estudos epidemiológicos realizados sobre o perfil do câncer cérvicouterino têm demonstrado que o aparecimento e aumento de incidência desta

16 16 doença está relacionado com o comportamento sexual das mulheres e com a transmissão de agentes infecciosos. Brunner & Suddarth (1998) consideram que o câncer de colo do útero ocorre com mais freqüência nas mulheres com idade entre 30 e 45 anos, podendo, no entanto, ocorrer antes dos 18 anos. A população de risco com relação ao câncer de colo de útero,é apontada por Frederickson (2000), como sendo composta por todas as mulheres que já iniciaram a atividade sexual. No entanto, o Ministério da Saúde (Brasil, 2001) aponta como de maior risco a população feminina entre 35 e 49 anos que nunca tenha realizado um exame preventivo ou que o tenha realizado há mais de três anos. A infecção pelo Papilomavirus HPV, é apontado pela Organização Mundial de Saúde OMS (Brasil, 2001) como um dos principais fatores de risco para se contrair esta doença. O início precoce da atividade sexual aliado as más condições de higiene e de alimentação das mulheres, o tabagismo, a multiplicidade de parceiros e o uso de contraceptivos orais são apontados ainda pela OMS como responsáveis pelo surgimento do câncer cervical. O número de filhos, as condições sócio-econômicas, a etnia e os fatores genéticos são referenciados por Viana (2001), como influenciáveis para o surgimento do câncer de colo uterino. Este autor destaca que as mulheres que apresentam câncer de colo uterino são, em sua maioria, de nível sócio econômico mais baixo, com alimentação menos rica em proteínas e que esta doença é mais comum entre as mulheres negras. Os vários agentes relacionados a transmissão sexual, dentre os quais o HSV-2, o HPV e o HIV também podem influenciar no surgimento do câncer cervical. Brunner & Suddarth (1998), alertam que este tipo de câncer é de evolução lenta, o que faz considerar que sua alta incidência, cada vez maior entre as mulheres de todas as idades que já iniciaram sua vida sexual, é devida a não realização do diagnóstico freqüente e precoce.

17 Índice, Prevenção e Controle do Câncer Cérvico-Uterino A prevenção é a melhor arma contra o câncer cérvico-uterino, afirma Silveira (1989), para quem esta prevenção deve ser conceituada de forma muito ampla, tanto quanto permita sua compreensão, abordando todos os aspectos que possam interferir numa evolução do tecido para o câncer. Este autor lembra que a detecção precoce do câncer, o que significa descobrir o câncer existente em fase inicial, incipiente, é muito importante para sua cura total. O diagnóstico precoce, a partir de exame ginecológico regular, é a melhor forma de prevenção deste que é considerado um dos maiores problemas de saúde do século XX e com previsões para aumento no século XXI. Toda mulher sexualmente ativa deve realizar os exames preventivos de acordo com o calendário estabelecido pelo seu médico (a cada 1 a 3 anos), como esclarece Focchi (1993) Segundo Focchi (1993), se o médico percebe alterações no colo de útero durante o exame ginecológico e no Papanicolau, ele pode tratar como infecção e depois repetir mais uma vez o exame após o tratamento. O câncer de colo de útero se inicia no colo uterino da mulher, que é a parte do útero que fica no fundo da vagina. Este tipo de câncer costuma apresentar crescimento lento. Durante vários anos, células da superfície do colo do útero se tornam anormais. No início, estas anormalidades ainda não se caracterizam como um câncer e são denominadas displasias. Porém algumas dessas alterações ou displasias podem dar início a uma série de alterações que podem levar ao aparecimento do câncer de colo de útero (Focchi,1993, p. 32). Algumas displasias se curam espontaneamente, sem tratamento, mas sendo algumas pré-cancerosas, todas necessitam de atenção para evitar o aparecimento do câncer. Geralmente o tecido displásico pode ser retirado ou

18 18 destruído sem atingir tecidos saudáveis, mas em alguns casos, a histerectomia (retirada total do útero) pode ser necessária. Gustafsson et al (2001), destaca que a realização do exame citopatológico de Papanicolau tem sido reconhecido mundialmente como uma estratégia segura e eficiente para a detecção precoce do câncer do colo do útero na população feminina e tem modificado efetivamente as taxas de incidência e mortalidade por este câncer. Ainda segundo Gustafsson et al (2001), que a efetividade da detecção precoce do câncer do colo do útero por meio do exame de Papanicolaou, associada ao tratamento deste câncer em seus estádios iniciais, tem resultado em uma redução das taxas de incidência de câncer cervical invasor que pode chegar a 90%, quando o rastreamento apresenta boa cobertura (80%, segundo a Organização Mundial da Saúde - OMS) e é realizado dentro dos padrões de qualidade (GUSTAFSSON et al, 2001, p. 32). A atuação preventiva sobre os fatores de risco início precoce da atividade sexual, múltiplos parceiros e parceiro sexual com múltiplas parceiras para o câncer de colo uterino é quase impossível, pois implicas modificações de hábitos sociais, culturais e sexuais (...). Ao fazermos, então, a prevenção da patologia cervical maligna, estamos tentando localizar grupos de parceiros possuidoras de lesões precursoras. Identificando e tratando estas lesões estaremos, em tese, evitando o aparecimento do carcinoma de colo. Ao atuarmos dessa forma, estaremos também identificando algumas pacientes possuidoras de carcinoma de cérvice em estágio pré-clínico. Agindo precocemente sobre estas, alteramos a evolução natural da doença proporcionando diminuição da sua mobilidade e mortalidade (Halbe,1997, p.1545). Para esta autora, o controle do câncer cérvico-uterino obedece à estratégia de prevenção secundária, baseada na citologia cervical, uma técnica de detecção que é utilizada em alguns países há mais de 30 anos. Desde 1988 que o Ministério da Saúde definiu que, no Brasil, o exame colpocitopatológico deve ser realizado em mulheres de 25 a 60 anos de idade, ou que já tenham tido atividade sexual mesmo antes desta faixa de idade, uma vez por ano e, após 2 exames anuais consecutivos negativos, a cada 3 anos. Tal recomendação apóia-se na observação da história natural do

19 19 câncer do colo do útero, que permite a detecção precoce de lesões préneoplásicas e o seu tratamento oportuno, graças à lenta progressão que apresenta para doença mais grave. (BRASIL, 2001) Segundo a Organização Mundial de Saúde OMS (Brasil, 2001), estudos quantitativos têm demonstrado que, nas mulheres entre 35 e 64 anos, depois de um exame citopatológico do colo do útero negativo, um exame subseqüente pode ser realizado a cada 3 anos, com a mesma eficácia da realização anual. De acordo ainda com a Organização Mundial de Saúde OMS (Brasil, 2001), a expectativa de redução percentual no risco cumulativo de desenvolver câncer, após um resultado negativo, é praticamente a mesma, quando o exame é realizado anualmente (redução de 93% do risco) ou quando ele é realizado a cada 3 anos (redução de 91% do risco). Verifica-se ainda que, mesmo se realizado a cada 10 anos, o rastreamento reduz a incidência de carcinoma cervical em pelo menos 2/3, o que apóia a recomendação da OMS de que países que precisam implementar o controle do câncer do colo do útero a curto prazo, o exame citopatológico se realize apenas uma vez, nas mulheres entre 35 e 40 anos de idade. A periodicidade trienal de realização do exame citopatológico do colo do útero, estabelecida pelo Ministério da Saúde do Brasil, em 1988, é seguida tanto por este órgão quanto pelos municípios, sendo recomendada para todas as mulheres com idade entre 25 e 60 anos. Segundo o Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e Mama - Viva Mulher, esta orientação do Ministério da saúde permanece atual e está em acordo com as recomendações dos principais programas internacionais. A realização periódica do exame, conhecido como exame de Papanicolau, na população de risco que é constituída pelas mulheres de 25 a 60 anos de idade, ou que já tenham tido atividade sexual mesmo antes desta faixa de idade, permite reduzir em até 70% os casos de mortalidade de mulheres com este tipo de câncer, conforme informações da Organização Mundial de Saúde OMS. (BRASIL, 2001).

20 20 Segundo a OMS (2001), após um resultado negativo, a realização trienal do exame é tão eficiente quanto a anual, no que diz respeito à redução das taxas de incidência por este câncer. Além disso, a recomendação de que a periodicidade seja trienal, somente após dois resultados consecutivos, obtidos em exames realizados com intervalo anual, permite identificar os casos nos quais possa ter ocorrido um resultado falsonegativo. Graças aos programas de detecção precoce a mortalidade por essa patologia vem diminuindo significativamente em alguns países desenvolvidos, como Estados Unidos e Canadá. Na maioria dos serviços especializados, o rastreamento da doença por essa técnica tem sido superior a 80%. (FERREIRA et al., 2001) Contudo, apesar de estes recursos estarem disponíveis no Brasil, desde a década de 1940, a mortalidade por esta doença não registrou queda significativa nos últimos 20 anos (BRASIL, 2002), e os altos índices de prevalência da doença no país contrastam com os baixos índices de cobertura de exames preventivos, estimados em 8%, ao passo que a Organização Mundial de Saúde estabelece em 85% a cobertura mínima de impacto epidemiológico, como afirma Formiga Filho (1999). Assim, este problema requer mais investimentos e atenção como problema social e apela-se às autoridades governamentais quanto ao implemento de ações efetivas orientadas à prevenção e ao controle deste tipo de câncer de modo a reverter esse quadro. Referindo-se às diferenças regionais, Inez Gadelha, médico do Instituto Nacional do Câncer, afirmou, em entrevista ao Jornal Estado de Minas (2002), que (...) o câncer de colo de útero ainda é recordista em número de casos nas mulheres da Região Norte do País, e que (...) o Brasil ainda precisa melhorar o sistema de diagnóstico e coleta de informações. A solução para este problema pode estar nas ações a serem desenvolvidas pela organização da assistência à saúde, na adesão das mulheres e na participação de todos os setores da sociedade. E, ainda, no reconhecimento da importância da prioridade de se controlar e prevenir essa

21 21 neoplasia; na sensibilidade para entender que a epidemiologia e vigilância da doença merecem atenção técnica e política no intuito de melhorar a qualidade da atenção à saúde da mulher. Halbe (1997) destaca que dois fatores influem positivamente na atuação preventiva do câncer de colo uterino. O primeiro fator diz respeito a evolução lenta da doença, o que permite que se reconheça as lesões de colo em sua fase inicial com a utilização periódica de métodos de rastreamento. O outro fator é que a evolução gradativa das lesões intraepiteliais nem sempre é linear; isso permite que ao se detectar uma lesão precursora pode-se utilizar condutas menos agressivas numa primeira abordagem, só intervindo efetivamente naquela em que a evolução se fizer de forma linear para a patologia maligna. Conforme divulgação do Ministério da Saúde, desde 1986, através do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), estão sendo preconizadas ações básicas de prevenção do câncer ginecológico como uma das metas de assistência á saúde da mulher. A meta do Ministério da saúde é estender a cobertura de atendimento ginecológico a todas as mulheres que se encontram na faixa etária reprodutiva através dos centros de saúde de atenção primária, o que inclui o Programa de Saúde da Família. (BRASIL, 2000) Segundo o Instituto Nacional do Câncer INCA (BRASIL, 2000), ao contrário do que ocorre nos países emergentes, as taxas de mortalidade por câncer cérvico-uterino, continuam elevadas no Brasil e do ponto de vista temporal vêm aumentando: em 1979, a taxa era de 3,44/ , enquanto em 1998 era de 4,45/ , correspondendo a uma variação porcentual relativa de 29%. Durante a Conferência Mundial sobre Mulher em 1995, realizada em Beijing, a delegação brasileira assumiu o compromisso de investir esforços para reduzir a incidência e a mortalidade de mulheres por câncer do colo de útero no Brasil. No ano de 1996, o MS, por intermédio do INCA, assinou o protocolo de intenções para a implementação de uma ação nacional com o objetivo de detectar de forma precoce e controlar esta doença. Vários projetos

22 22 foram coordenados pelo INCA em vários municípios do país. Em 1997, o MS implantou o Programa Nacional de Controle do Câncer de Útero através do INCA. O primeiro passo foi dado em agosto de 1998 através da intensificação de ações que implementaram uma campanha de coleta de material para este exame. Das quase 3,2 milhões de coletas realizadas na campanha de ,9 mil apresentaram lesões que poderiam evoluir para o câncer do colo de Útero. Até abril do ano 2000, casos foram tratados ou estavam em tratamento; 138 destes recusaram ou abandonaram o tratamento, 18 faleceram e 654 não foram localizados devido a problemas de endereço, sendo que a Campanha foi realizada em 98% dos municípios brasileiros. O Programa Viva Mulher, que teve o projeto-piloto implantado em 1997, foi criado pelo MS com o objetivo de reduzir a mortalidade e as conseqüências psicossociais que esse tipo de câncer pode causar. Nos últimos três anos, foram realizados 23 milhões de exames preventivos para câncer do colo do útero e investidos quase R$ 136 milhões em procedimentos do programa de prevenção, que incluem coleta, exames citopatológicos e anatomopatológicos de colo uetrino, além de Cirurgia de Alta Freqüência CAF. (BRASIL, 2002) Atualmente, uma das preocupações do Ministério da Saúde é a continuidade da prevenção do câncer cérvico-uterino. No ano de 1998, no Brasil, foi ampliada a faixa etária de mulheres com maior risco de exposição ao contágio, que era de 35 a 49 anos, passou a ser considerada as mulheres na faixa etária entre 25 a 59 anos. Segundo esse mesmo órgão, o controle da doença é dificultado, sobretudo, por fatores culturais, sociais, econômicos e comportamentais. De acordo com Freitas et al., 1998), existem dois tipos de programas para o câncer no Brasil: o teste de rastreamento e o teste diagnóstico. O teste de rastreamento consiste na aplicação de teste em massa e em população assintomática, enquanto que os testes diagnosticados são os que podem detectar casos da doença em estágios pré-clínicos para posterior confirmação através de exames mais complexos.

23 23 O câncer de colo do útero apresenta características de uma doença para a qual está indicado um programa de prevenção e detecção precoce. (BRASIL, 2000) Freitas et al. (1998) destaca que a prevenção do câncer cérvicouterino se baseia essencialmente no rastreamento da população, no diagnóstico preciso do grau da lesão e no tratamento adequado, sendo que a população a ser rastreada constitui-se em todas as mulheres que apresentam probabilidade de ter lesões pré-cancerosas detectáveis pelo exame citológico. Este autor considera também que para que uma alta porcentagem da população seja rastreada e desta forma realmente beneficiada pelo programa de prevenção do câncer cérvico-uterino é fundamental que os serviços de saúde estejam equipados e organizados para realizar o exame com regularidade e que as mulheres, por sua vez, manifestem o comportamento preventivo em saúde, buscando estes serviços. Portanto, a prevenção baseiase em um trabalho de informação e educação da população para que busque este serviço com a freqüência recomendada, ou seja, a adoção do comportamento preventivo em saúde que Katalski apud Freitas et al. (1998) conceitua como sendo a atitude tomada por uma pessoa que se acredita saudável, com o propósito de prevenir doenças ou detectá-las num estado assintomático. Para que ocorra o comportamento preventivo em saúde, ou seja, a, adoção de uma determinada prática de saúde, é necessária a aquisição anterior, de um conhecimento cientificamente correto, a fim de que o indivíduo possa, após uma avaliação da situação, decidir-se quanto à adequação da prática (FREITAS et al., 1998).

24 24 CAPITULO 2 EXAME DE PREVENÇÃO DO CÂNCER DE COLO UTERINO: HISTÓRIA E RESPONSABILIDADE Loreto (1993) ao fazer referência ao histórico do exame de prevenção do câncer do Colo do Útero, esclarece que este tipo de exame foi adotado a partir de estudos das células encontradas no fluido vaginal de animais e humanos. De acordo com Loreto (1993), em 1928 duas publicações foram apresentadas por Papanicolau sobre a citologia diagnóstica do trato reprodutivo feminino, mas apesar de seus estudos prévios, somente no ano de 1929 este pesquisador resolveu explorar a possibilidade de aplicar a técnica citológica a um diagnóstico de câncer. Trabalhando no Departamento de Anatomia da Universidade de Cornell, Papanicolau possuía como professor associado de obstetrícia e ginecologia o Dr. Herbert F. Traut, que possuía ampla experiência em fisiologia e patologia ginecológica e tinha excelente acesso ao material do New York Hospital. Associando-se ao Dr Herbert, Papanicolau publicou em 1943 um estudo intitulado Diagnosis of Uterine Cancer by Vaginal Smear que se tornou o marco na historia da citopatologia ginecológica. (LORETO, 1993). No entanto, Loreto (1993) registra que apesar da importância desse estudo, Papanicolau encontrou sérias barreiras advindas da resistência ao seu trabalho, advindas principalmente de anatomo-patologistas, que não admitiam que se fizesse um diagnóstico de doença maligna com base unicamente no estudo morfológico das células. Somente após algum tempo é que o exame citológico passou a ser aceito e respeitado pelos ginecologistas e anátomopatologistas de renome, sendo reconhecido nos últimos quarenta anos, nos Estados Unidos, como responsável pela redução da taxa de mortalidade de

25 25 mulheres de mais de 70% dos casos de carcinoma escamolecular do colo do útero. No Brasil, há algumas décadas o exame de Papanicolau foi incorporado à rotina dos exames ginecológicos para detecção de lesões precursoras do câncer do colo do útero, com eficácia comprovada, o que não evitou que o mesmo sofresse críticas devido ao volume de recursos financeiros envolvidos nos programas de prevenção. No entanto, o Ministério da Saúde continua desenvolvendo programas que contemplem um conjunto de ações voltadas à prevenção, controle do câncer do colo do útero e de assistência à população alvo resultando na redução considerável da mortalidade de mulheres por câncer uterino no país. (LORETO, 1993). O exame de Papanicolau, conforme Loreto (1993) apresenta inúmeras vantagens, dentre elas o fato de ser indolor, de baixo custo e eficaz. A coleta de material para realização do exame pode ser feita por profissionais da área de saúde facilitando bastante este trabalho e proporcionando a possibilidade de um atendimento de forma mais abrangente, podendo ser feito por enfermeiros, médicos e auxiliares de enfermagem desde que estes sejam treinados adequadamente para a realização do mesmo. A outra vantagem do exame Papanicolau, destacada por Loreto (1993) é o fato de que para realização do mesmo não há necessidade de uma infra-estrutura sofisticada, fato que também contribui para o atendimento em larga escala, facilitando o atendimento a população de baixa renda, uma vez que pode ser realizado em postos de saúde, e em casos extremos, durante a visita da equipe do Programa Saúde da Família. No Brasil, onde a taxa de mortalidade por câncer do colo do útero, conforme o Ministério da Saúde, vem apresentando crescimento continuo desde 1979, de 23% em 10 anos, os papéis do poder público foram bem definidos, competindo a ele as ações de combate ao câncer do colo do útero, visto que, quanto mais precoce for a intervenção, maior a chance de sobrevivência da mulher e menor o custo do tratamento. (BRASIL, 2001). Na luta contra o câncer de colo do útero o Ministério da Saúde implantou a política de descentralização que tem como foco o município, ela

26 26 vem acompanhada de abertura de espaço para o controle social e a montagem de um sistema de informação que permita ao município exercer seu papel regulatório, em particular para gerar ações com capacidade de impactar a saúde da população, visando acima de tudo à prevenção e tratamento do câncer de colo do útero. (BRASIL, 2001). A enfermagem que, essencialmente significa cuidar, nos dias de hoje tem sido caracterizada como uma profissão que milita pela promoção do ser humano através de um cuidado humanizado. Percebendo que a comunicação eficaz, importante em todas as áreas das atividades humanas, assume dimensão ainda maior na área da saúde, uma vez que vai fornecer um suporte para o planejamento da assistência ao paciente, assim como a prevenção e promoção da saúde, os municípios, com apoio do Ministério da Saúde e seguindo recomendação dele, tem investido na capacitação de profissionais do Programa Saúde da Família, em especial dos enfermeiros, para que o exame Papanicolau seja realizado por cada vez mais mulheres. Conforme a Organização Mundial de Saúde OMS (Brasil, 2001), o poder público (Federal, Estadual e Municipal) oferece tratamento gratuito para esta malignidade. Dentre os tratamentos mais comuns para o câncer de colo de útero, segundo a Organização Mundial de Saúde, e que são oferecidos via Sistema Único de Saúde estão a cirurgia e a radioterapia, mas a quimioterapia e a terapia biológica também são usadas em alguns casos. Assim, o tipo de tratamento que o doente receberá depende do estadio da doença, tamanho do tumor e fatores pessoais como idade e desejo de filhos no futuro, no entanto, o maior investimento tanto em nível de Brasil, quanto de município ou dos profissionais de saúde encontra-se na prevenção do câncer de colo uterino e isto vem sendo feito através, principalmente, do Programa Saúde da Família com promoção de palestras visando à conscientização das mulheres sobre a importância de realização do exame Papanicolau. A distribuição das responsabilidades para com o combate ao câncer do colo uterino aponta para a participação das três esferas de poder, o Federal,

27 27 o estadual e o Municipal, com ações integradas, cada um com suas competências. (BRASIL, 2001). A programação da ação de controle do câncer do colo de útero submetida aos Conselhos de Saúde, apoia-se na construção de redes regionais que permitam a sua operacionalização com custos racionalizados. No Brasil, onde a taxa de mortalidade por essa doença vem apresentando um contínuo e sustentado aumento desde 1979, de 23% em 10 anos, como citado anteriormente, os papéis do poder público foram bem definidos para o combate a esse tipo de câncer, visto que, quanto mais precoce for a intervenção, maior a chance de sobrevivência da mulher e menor o custo do tratamento. Desde a década de 40. o Ministério da Saúde oferece recursos para o controle do câncer de colo de útero, contudo a taxa de mortalidade pouco reduziu, haja vista que constatou-se, em 1989, um coeficiente de 7,5/ brasileiras em comparação com 6,8/ brasileiras em 1994, índice que sofreu aumento em 1999 e com expectativas de maior incidência até 2009, como registra o Ministério da Saúde (BRASIL, 2000) Conforme o Ministério da Saúde/Secretaria Executiva as atribuições e competências são imputadas a cada nível do governo: Federal, Estadual e Municipal. Ao Governo Federal compete estabelecer metas específicas por estados e municípios, programando ações, elaborando e divulgando material educativo, levantando recursos humanos e gerenciando o programa de prevenção e tratamento do câncer de colo uterino, com o objetivo de atender a população feminina na faixa etária de 22 a 60 anos, em acordo com o Estado. Ao Estado compete organizar a rede de serviços de forma a atender todos os níveis de tratamento independente do local onde se encontra o recurso para tratar, identificar a necessidade de tratamento e divulgação do programa. Cabe ainda ao gestor estadual monitorar todas as etapas do programa nessa esfera repassando os dados que constituirão o Sistema de Informações de Combate ao Câncer do Colo do Útero - SISCOLO.

28 28 O Município tem como funções e competências, planejar ações consideradas as peculiaridades locais, desenvolvendo estratégias para garantir o atendimento a todas as mulheres. A forma através da qual o sistema opera é em níveis de atenção à saúde, considerando o desenvolvimento da ação na sua integridade; dessa forma visa a integrar e racionalizar os serviços conferindo-lhe maior eficácia e presteza de acordo com o grau de complexidade. No nível primário é necessária a alocação de pessoal de nível médio ou técnico os quais devem realizar o exame ginecológico e a coleta de material para o exame citopatológico. Tem-se como objetivo desta etapa reduzir a exposição a fatores de risco estimulando a adoção de um estilo de vida saudável. O nível secundário requer pelo menos um profissional de nível superior com especialização em ginecologia, com treinamento em colposcopia e Cirurgia de Alta Freqüente - CAF, para realizar o diagnóstico e/ou tratamento de uma lesão detectada por meio de colposcopia e da CAF quando indicado. O Objetivo a ser alcançado nesta etapa é detectar o câncer em sua fase inicial, o que é feito por meio do exame colpocitológico, em que a cura pode atingir 100% dos casos. No nível terciário/quaternário, seu desenvolvimento requer uma equipe multiprofissional habilitada para realização do tratamento de casos de tumores benignos e malignos. No caso da comprovação de tumores, o município, além do tratamento deverá prestar reabilitações físicas e psicológica e a reintegração da paciente nos seus ambientes familiar, social e ocupacional. 2.1 O Esfregaço de Papanicolau

29 29 O esfregaço de Papanicolau é o teste mais utilizado mundialmente para o rastreamento das pacientes com vistas é prevenção e ao diagnóstico precoce do carcinoma de colo (HALBE, 1997:1545) A utilização mundial desse exame na prevenção de câncer do colo de útero é devido, conforme Halbe (1997) a seu baixo custo, facilidade de aplicação e reaplicação, ausência quase total de morbidade pela coleta, tecnologia não muito elaborada e boa aceitação por parte das mulheres Durante o exame pélvico que é realizado por ocasião da consulta ginecológica, é obtido um esfregaço de Papanicolaou girando-se uma pequena espátula de madeira na Junção Escamo-Colunar JEC do colo uterino, seguido de uma escova cervical também girada no orifício do colo uterino. O tecido obtido é espalhado em uma lâmina de microscopia e irrigado com spray ou fixado imediatamente por imersão da lâmina em álcool. A coleta do material para realização de exame é feita por profissionais da área de saúde, facilitando este trabalho e proporcionando um atendimento além de baixo custo de forma mais abrangente; pode ser executado por enfermeiros, médicos e, quando treinados adequadamente, os auxiliares de enfermagem. Para a realização do exame preventivo, não há necessidade de uma infra-estrutura sofisticada, fato que também contribui para o atendimento em larga escala, facilitando o atendimento à população feminina de baixa renda, uma vez que pode ser realizado em centros de saúde. O método do exame Papanicolaou consiste na análise das células descamadas da mucosa do trato genital feminino. Esse teste é aceito internacionalmente como um dos instrumentos mais sensíveis e mais adequados para rastrear células precursoras, lesões pré-invasivas e ainda os estádios do carcinoma do colo uterino possibilitando o aumento da qualidade devida para essas mulheres, sendo garantida uma margem relativa de segurança às mulheres que realizarem estes exames a cada três anos, após dois exames anuais negativos. Em relação à idade de início e a freqüência ideal da coleta, conforme HALBE (1997:1545), têm-se que, (...) parece recomendável que as pacientes

30 30 que tenham menos de 20 anos devam iniciar a coleta do citopatológico a partir do início de sua atividade sexual. As outras podem iniciar a sua coleta a partir dos 20 anos. A recomendação do MS/INCA é que toda mulher com vida sexual ativa deve submeter-se a exame preventivo periódico, dos 20 aos 60 anos. O intervalo ideal, segundo esse órgão, é de inicialmente a cada ano; depois a cada 3 anos, se os dois exames de intervalo anual forem negativos para displasia. Sempre que se aumenta o tempo entre as coletas de citopatológico corre-se o risco de que aumente o número de pacientes com doenças de intervalo. Dessa forma, talvez o intervalo ideal para a tomada do citopatológico seja o anual. Contudo, em termos de saúde pública, é mais importante ter um único citopatológico de todas as mulheres de uma determinada região do que ter vários citopatológicos negativos de algumas mulheres, viciando a amostragem e deixando um grande número delas sem a proteção do rastreamento (Halbe, 1997, p.1546). 2.2 O exame de Prevenção de câncer do útero: Direito e dever da mulher cidadã O artigo 196, da Constituição da República Federativa do Brasil, reza que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantida mediante políticas sociais e econômicas que visem a redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. O direito da mulher como cidadã é assegurado através, nesse caso, da assistência ginecológica com serviços e informações. No entanto, é primordial que a mulher assuma a sua posição de co-responsável pela sua saúde, sua dignidade, sua vida. O conceito de cidadania passa pelo crivo do sujeito crítico, participativo que cumpre com seus deveres e luta pelos seus direitos.

31 31 A conscientização do dever de cuidar da saúde para viver bem e do direito a um atendimento de qualidade faz com que as mulheres exerçam seu papel de cidadã, e isso as impulsiona a serem mais exigentes com a sociedade na qual estão inseridas. (SOARES, 2001, p.17) Para que a mulher possa fazer valer seu direito e dever de cidadã Soares (2001) considera fundamental além dessa assistência a saúde, o desenvolvimento, por parte do governo, de programas de educação e de informação para que, tomando conhecimento consciente das informações ela possa superar os conflitos internos, as barreiras, pois a adoção desse cuidado preventivo do câncer do colo uterino demanda, na maioria das vezes, quebra de tabus, padrões de conduta, mudanças no modo de pensar e agir das mulheres e de seus companheiros. 2.3 Papel da(o) Enfermeira(o) na Prevenção do Câncer de Colo Uterino A seguinte explanação justifica-se pelo fato de se observar que, em grande parte dos serviços, onde é oferecido assistência à prevenção do câncer cérvico-uterino, inclusive no local da pesquisa, a(o) responsável pela coleta do material para exame é a(o) enfermeira(o). De acordo com a legislação e normas do Conselho Regional de Enfermagem de Minas Gerais (COREN-MG), Artigo 8º do Decreto /87 é incumbência privativa da (o) enfermeira(o) o planejamento, a organização, a coordenação, a execução e a avaliação de serviços das assistência de enfermagem. Tem-se ainda a consulta e a prescrição da assistência de enfermagem. O artigo 8º dispõe, ainda, que o(a) enfermeiro(a) como integrante da equipe de saúde possui atribuições que contempla a participação no planejamento, execução e avaliação da programação e dos planos assistenciais de saúde. Ao(à) enfermeiro(a) compete participar da prevenção e