Abordagens Psicossociais: Entrevista Motivacional e Intervenção Breve

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2 Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas Universidade Federal do Espírito Santo Centro de Estudos e Pesquisas sobre Álcool e outras Drogas Centro Regional de Referência sobre Drogas do Espírito Santo Abordagens Psicossociais: Entrevista Motivacional e Intervenção Breve Psic. Fernanda Dadalto Garcia Aperfeiçoamento Profissional em Substâncias Psicoativas Profª. Drª. Marluce Miguel de Siqueira Coordenadora de Pesquisa VITÓRIA 2015

3 INTRODUÇÃO A dependência de substâncias psicoativas é uma doença crônica caracterizado por recaídas. Os melhores programas para dependência de substâncias psicotrópicas oferecem uma combinação de terapias e outros serviços para se adequar às necessidades individuais dos pacientes. 3

4 INTRODUÇÃO - Abordagens psicossociais nas modalidades: - Individual: Terapia Cognitivo Comportamental (TCC), Prevenção de Recaída (PR), Redução de Danos (RD) Gerenciamento de Casos (GC), Intervenção Breve (IB) e Entrevista Motivacional (EM). - Em grupo: Grupos de Auto Ajuda e Terapia Familiar. 4

5 TERAPIA COGNITIVO-COMPORTALMENTAL - Terapias Cognitivo-Comportamentais (TCC), denominam-se assim porquê constituem uma integração de conceitos e técnicas cognitivas e comportamentais (BAHLS, 2004). - A TCC baseia-se em dois princípios centrais (WRIGHT; BASCO; THASE, 2006): - Cognições (pensamentos) têm influencia controladora sobre emoções e comportamentos; - Comportamentos podem afetar profundamente nossos padrões de pensamento e emoções. 5

6 TERAPIA COGNITIVO-COMPORTALMENTAL - De acordo com Seibel (2010): - Uso e Abuso de SPAs: comportamento aprendido, que pode ser modificado com a participação ativa do usuário no processo de mudança; - Objetivo básico: mostrar a relação entre pensamentos, emoções e ações ligadas ao consumo, e identificar as funções da substância na vida do usuário. 6

7 TERAPIA COGNITIVO-COMPORTALMENTAL - Estrutura das sessões modifica-se ao longo do tratamento, mas de modo geral é uma abordagem (SILVA; SERRA, 2004): - Estruturada, diretiva, focal e de prazo limitado (12 a 24 sessões); - Baseada na relação genuína entre paciente e terapeuta (empatia e colaboração mútua). 7

8 PREVENÇÃO DE RECAÍDA (PR) - De acordo com Seibel (2010): - A prevenção de episódios de recaída tem sido foco importante do tratamento; - Considera não apenas a interrupção do uso da substância, mas a manutenção do comportamento de mudança; - Orientação do paciente em relação ao cumprimento da meta, da identificação das situações de risco, dos lapsos e recaídas. 8

9 PREVENÇÃO DE RECAÍDA (PR) - Marlatt e Gordon (1985) enfatizam que a recaída pode ser previsível, prevenida e evitada: - Através do aprendizado de estratégias de auto controle no enfrentamento de situações de risco; - Desenvolvimento de habilidades que favoreçam o indivíduo nas diversas condições. 9

10 REDUÇÃO DE DANOS (RD) - De acordo com Dualibi, Vieira e Laranjeira (2011) a Redução de Danos (RD): - É uma estratégia de intervenção terapêutica que busca controlar possíveis conseqüências adversas do consumo de SPAS; - Propõe o manejo seguro de comportamentos de alto risco e dos danos associados (alternativa à abstinência e da prevenção do HIV/AIDS) 10

11 REDUÇÃO DE DANOS (RD) - De acordo com Marques e Zaleski (2011): - Brasil: ações aplicadas sob o rotulo de redução de danos, não têm evidencias cientificas para prevenção de doenças infectocontagiosas e assistência ao usuário de SPAs; - Estratégias de RD não devem consideradas uma política assistencial única para todos os usuários de diferentes tipos de substancias; 11

12 REDUÇÃO DE DANOS (RD) - Estratégias para minimizar os danos do consumo de álcool (BRASIL, 2004): Ingerir água e líquidos não alcoólicos e vitaminas do complexo B; Ter nutrição adequada; Consumir produtos com baixo teor alcoólico para produzir menor embriaguez; 12

13 REDUÇÃO DE DANOS (RD) - Estratégias para minimizar os danos do consumo de álcool (BRASIL, 2004): Escolher um ambiente seguro para beber, para que haja relativa segurança principalmente para aqueles que não bebem; Efetuar o uso de álcool associado a atividades sociais, sendo assim é provável que o álcool seja menos relevante e assim alguns problemas possam ser evitados; 13

14 REDUÇÃO DE DANOS (RD) - Estratégias para minimizar os danos do consumo de álcool (BRASIL, 2004): Planejar os momentos da ingestão do álcool, para que se possa evitar acidentes automobilísticos decorrente de consumo excessivo da droga; e Disseminar informações sobre o álcool e seus efeitos, objetivando a educação em saúde. 14

15 GERENCIAMENTO DE CASOS (GC) - Gerenciamento de Casos (GC) pode ser definido conforme Soares (2011): - Processo de cuidado que inclui avaliação, distribuição, coordenação e monitoramento de serviços e fonte de recursos; - Garantir que as necessidades dos serviços sejam reconhecidas; - Equipe multidisciplinar como extensão do tratamento buscando a (re)inserção social evitando internação. 15

16 GERENCIAMENTO DE CASOS (GC) - GC têm como características (GRAHAM; TIMNEY, 1990; FONSECA; ALVES; LEMOS, 2011): - Forma de ajuda organizada; - Componentes e funções definidas; - Responsabilização de uma pessoa ou equipe; - Plano de cuidados capaz de atender as necessidades individuais e promover o cuidado; - Atenção ampliada e individualizada. 16

17 GRUPOS DE AUTO-AJUDA - Baseados no modelo do grupo Alcoólicos Anônimos - AA (ALCOÓLICOS ANÔNIMOS, 2012): - Auto-sustentáveis e seus membros têm liberdade para entrar e sair do grupo quando quiserem; - Seguem os princípios filosóficos conhecidos como 12 passos. - Os membros adaptam suas vidas e fortalecem seus laços emocionais. 17

18 GRUPOS DE AUTO-AJUDA - Baseados no modelo do grupo Alcoólicos Anônimos - AA (ALCOÓLICOS ANÔNIMOS, 2012): - Narcóticos Anônimos (NA): atenção a usuários de outras drogas; - Amor Exigente (AMOREX): para familiares de usuários de drogas e também segue os doze passos (doze princípios), mas adaptado a realidade necessária (MENEZES, 2011). 18

19 TERAPIA FAMILIAR - A Terapia Familiar têm como fundamentação teórica: - Modelo sistêmico; - Transtornos por uso de SPAs como sintoma de disfunção familiar; - Expressa no conjunto de comportamentos desajustados; - Usuário em constante relação; - Interação entre os membros é o foco da abordagem. (KAUFMANN; KAUFMANN, 1982; PAYÁ; FIGLIE, 2004) 19

20 TERAPIA FAMILIAR - Família é um sistema que se mantém em equilíbrio por meio de regras de funcionamento: - Terapia Familiar busca a mudança pela reorganização da comunicação entre os membros; - A sessão pode ocorrer da forma seguinte: - Terapeuta incentiva descrição do sofrimento e observa a interação familiar diante do problema; - Ajusta o papel dos membros para resolver os conflitos. (STANTON; TOOD, 1985; PAYÁ; FIGLIE, 2004; SEIBEL, 2010)

21 AVALIAÇÃO INICIAL - OBJETIVO: Identificar usuários nocivos de álcool, tabaco e outras drogas que não fazem uso suficientemente severo para serem classificados como dependentes. - CARACTERÍSTICAS: Conduzida de forma: clara, simples, breve, flexível, ampla; Informações sobre uso de uma substância abordados somente ao final da entrevista; (LARANJEIRA et al., 2003) 21

22 AVALIAÇÃO INICIAL - CARACTERÍSTICAS: Foco na pessoa (não na droga); Evitar confrontos; Só estimular mudanças compatíveis com a motivação do usuário; Bom senso na sua condução; e É decisiva no engajamento do usuário e mudanças ainda durante o acompanhamento. (LARANJEIRA et al., 2003) 22

23 AVALIAÇÃO INICIAL - Formulário de avaliação do risco: investiga e contextualiza o consumo de substâncias psicoativas conforme os aspectos discutidos anteriormente. - Instrumentos de rastreamento ou triagem: (CORRADI-WEBSTER; LAPREGA; FURTADO, 2005) Utilização complementar; Auxiliar na determinação do uso nocivo; Usados com mínimo de treinamento; Qualquer profissional; 23

24 AVALIAÇÃO INICIAL - Instrumentos de rastreamento ou triagem: (CORRADI-WEBSTER; LAPREGA; FURTADO, 2005) Pontuação clara que indica a probabilidade de problemas relacionados; Úteis na rotina profissional (fácil e rápida aplicação). Não são instrumentos de diagnóstico. 24

25 AVALIAÇÃO INICIAL Questionário CAGE: Cutdown, Annoyed by criticism, Guilty and Eye-opener (MAYFIELD; MCLEOD; HALL, 1974) Entre os mais utilizados para detectar uso nocivo de álcool; Indica prováveis casos de dependência; Duas respostas positivas entre as quatro questões (boa sensibilidade e especificidade); Questões extras: Você já teve problemas relacionados ao uso de álcool? Você bebeu nas últimas 24 horas? 25

26 AVALIAÇÃO INICIAL Questionário CAGE Cut down, Annoyed by criticism, Guilty and Eye-opener O consumo de álcool é considerado de risco a 0- NÃO 1- SIM partir de duas respostas afirmativas. 1. Alguma vez o (a) Sr. (a) sentiu que deveria 0 1 diminuir a quantidade de bebida ou parar de beber? 2. As pessoas o (a) aborrecem porque criticam o 0 1 seu modo de beber? 3. O (A) Sr. (a) se sente culpado (a) (chateado 0 1 consigo mesmo) pela maneira como costuma beber? 4. O (A) Sr. (a) costuma beber pela manhã para diminuir o nervosismo ou a ressaca? 0 1 (MAYFIELD; MCLEOD; HALL, 1974) 26

27 AVALIAÇÃO INICIAL Teste de Fagerström para Dependência de Nicotina TFDN (HEATHERTON et al., 1991). - Evidências clínicas (HALTY et al., 2002): - Dependência nicotínica: manutenção do tabagismo e dificuldade de cessação; - Todos os fumantes regulares seriam dependentes (variação do grau de dependência) e necessidade avaliação. 27

28 AVALIAÇÃO INICIAL -Questionário de Tolerância de Fagerström (FAGERSTRÖM, 1978): Objetivo - estimar o grau de dependência nicotínica; Ferramenta mundialmente utilizado. - Teste de Fagerström para Dependência de Nicotina TFDN (HEATHERTON et al., 1991): Indicador confiável de dependência de fumantes em diferentes populações. Aplicação simples, rápida e de baixo custo. Seis questões referentes ao hábito de fumar. 28

29 AVALIAÇÃO INICIAL O Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): Elaborado pela Organização Mundial da Saúde - OMS (BABOR et al., 1992); Traduzido e validado no Brasil (FIGLIE et al., 1997; MÉNDEZ, 1999); Primeiro questionário de avaliação de riscos e problemas associados ao álcool na atenção básica em saúde; 29

30 AVALIAÇÃO INICIAL Alcohol Use Disorders Identification Test AUDIT (BABOR et al., 1992) Consiste de 10 perguntas (5 opções de resposta); Investiga quantidade e frequência, sintomas de abstinência e problemas associados; Pontuação superior a 8 pontos: risco de problemas do beber excessivo (recomenda-se avaliação mais detalhada). 30

31 AVALIAÇÃO INICIAL - Classificações da Organização Mundial da Saúde OMS para consumo de SPAs (OMS, 1993): - Freqüência: - Uso na vida: uso pelo menos uma vez na vida; - Uso no ano: pelo menos uma vez nos últimos 12 meses; - Uso no mês (recente): pelo menos uma vez nos ultimos 30 dias; - Uso freqüente: seis ou mais vezes nos últimos 30 dias; 31

32 AVALIAÇÃO INICIAL - Classificações da Organização Mundial da Saúde OMS para consumo de SPAs (OMS, 1993): - Intensidade: - Não usuário: nunca utilizou; - Usuário leve: usou no último mês, menos que uma vez por semana; - Usuário moderado: usou na última semana, mas não diariamente; - Usuário pesado: utilizou diariamente no último mês. 32

33 AVALIAÇÃO INICIAL Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test ASSIST (HENRIQUE et al., 2004): - Validado em sete países, coordenado pela OMS. - Fornece informações sobre: Uso de drogas na vida e nos últimos três meses; Problemas relacionados ao uso de drogas; Risco atual ou futuro de problemas devido o uso; Se a pessoa provavelmente é dependente; Se a pessoa já usou drogas injetáveis. 33

34 AVALIAÇÃO INICIAL - Avaliação da motivação: - Conhecer a motivação para promover alterações no seu atual padrão de consumo de SPAs; - Determinar as expectativas sobre o planejamento terapêutico; e - Motivação: estado de prontidão para a mudança, flutuante ao longo do tempo e passível de ser influenciado por outrem (MILLER; ROLNIK, 2001). 34

35 AVALIAÇÃO INICIAL Modelo Transteórico - usuário de SPAs passa por diferentes estágios motivacionais (PROCHASKA; DICLEMENTE,1982): Pré-contemplação: Paciente: Sem idéia sobre o problema e sem planos; Contemplação: Paciente: Percebe um problema, mas está ambivalente sobre mudanças; 35

36 AVALIAÇÃO INICIAL Modelo Transteórico - usuário de SPAs passa por diferentes estágios motivacionais (PROCHASKA; DICLEMENTE,1982): Determinação: Paciente: Percebe que tem um problema e que precisa promover mudanças; Ação: Paciente: Pronto para começar a mudança.; 36

37 AVALIAÇÃO INICIAL Modelo Transteórico - usuário de SPAs passa por diferentes estágios motivacionais (PROCHASKA; DICLEMENTE,1982): Manutenção: Paciente: Incorporação da mudança na rotina de vida; Recaída: Paciente: Volta para a contemplação ou pré-contemplação. 37

38 DIAGNÓSTICO - Critérios de diagnóstico para uso nocivo ou dependência de substâncias psicoativas: - Objetivo: classificar diferencialmente o paciente em usuário nocivo (abusador) ou dependente; - Classificação Internacional de Doenças (CID 10) da Organização Mundial da Saúde OMS (OMS, 1993); e - Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV) da Associação Psiquiátrica Americana APA (APA, 1994). 38

39 DIAGNÓSTICO - Avaliação Inicial + Critérios de Diagnóstico para uso nocivo/dependência = Usuário pode estar em uso: - Sem apresentar problemas: porém deve saber que não existe uso seguro de SPAs; - Apresentando problemas: sem dependência, necessário, reduzir o consumo e tornar-se responsável pela mudança; - Apresentando dependência: realizar investigação mais aprofundada (foco na tolerância e síndrome de abstinência). (DIEHL et al, 2011) 39

40 DIAGNÓSTICO - Estabelecido o diagnóstico do paciente é necessário: - Informá-lo do resultado; - Envolvê-lo no planejamento do seu cuidado; - Seguir princípios gerais de devolutiva: Ter em mente os critérios de uso nocivo e dependência; Explicar o método de avaliação utilizado; Afirmar que o usuário não é culpado do problema; (DIEHL et al, 2011) 40

41 INTERVENÇÃO BREVE - Abordagem relacionada à prevenção primária ou secundária para usuários de álcool e outras drogas (SOUZA; RONZANI, 2012): - Prevenção primária: usuários que ainda não experimentaram SPAs; - Prevenção secundária: indivíduos que já fazem uso regular de SPAs; - Fundamentada nos princípios Entrevista Motivacional (EM) (BABOR; HIGGINS-BIDDLE, 2003). 41

42 INTERVENÇÃO BREVE - Objetivo principal: motivar usuários em risco a mudar seus comportamentos de uso (BABOR; HIGGINS-BIDDLE, 2003). - Pesquisadores canadenses nos anos 70: reformulação no modelo tradicional de intervenção psicossocial aos problemas relacionados ao uso de álcool (MARQUES, 2010): - Diminuindo o tempo de intervenção; - Definição de etapas especificas na abordagem; - Intervenção breve para problemas do consumo de álcool, estendida depois para outros tipos de SPAs. 42

43 INTERVENÇÃO BREVE Características da Intervenção Breve Intervenção estruturada, focal e objetiva; Desenvolvida em curto espaço de tempo (sessões variam de 5 a 45 minutos) Raras vezes ultrapassam 5 encontros Pode ser realizada por profissionais com diferentes tipos de formação (médicos, psicólogos, auxiliares de enfermagem, nutricionistas, assistentes sociais, agentes comunitários e outros profissionais da saúde), bastando que recebam um rápido treinamento para isto (BRASIL, 2012) 43

44 INTERVENÇÃO BREVE Características da Intervenção Breve Centrada no cliente, com objetivo de ajudar no desenvolvimento da autonomia das pessoas, atribuindo--lhes a capacidade de assumir a iniciativa e a responsabilidade por suas escolhas É eficaz em reduzir o consumo e os problemas ligados ao consumo de álcool (sem critérios de dependência), e já há algumas evidências de eficácia em tratamento do tabagismo Tem se mostrado tão eficaz quanto tratamentos mais intensivos (por exemplo: longas internações), principalmente nos casos menos graves. (BRASIL, 2012) 44

45 INTERVENÇÃO BREVE - Divide-se em triagem e intervenção (BRASIL, 2012): - Triagem (Avaliação inicial) identificar padrões de consumo de SPAs e possíveis riscos e problemas; - Intervenção - técnicas empregadas em cada sessão ou encontro, dispostas em elementos norteadores. - 6 (seis) elementos formam o acróstico FRAMES que significa moldura, enquadramento, ou seja, propõe-se enquadrar os procedimentos (MILLER; SANCHES,1993). 45

46 INTERVENÇÃO BREVE - 6 (seis) elementos formam o acróstico FRAMES que significa moldura, enquadramento, ou seja, propõe-se enquadrar os procedimentos (MILLER; SANCHES, 1993):. F Feedback Devolutiva ou retorno R Responsibility Responsabilidade A Advice Aconselhamento M Menu Menu de opções E Empathic Empatia S Self-efficacy Autoeficácia 46

47 INTERVENÇÃO BREVE Devolutiva ou retorno (feedback): FRAMES Objetivo: retorno (feedback) sobre os riscos presentes em seu padrão de consumo. Procedimento: a) Fazer conexões entre o resultado de exames e o consumo de substâncias do paciente; b) Utilizar informações fornecidas pelo paciente sobre problemas na vida e sugerir associação com o seu uso de substâncias. 47

48 INTERVENÇÃO BREVE Devolutiva ou retorno (feedback): FRAMES Exemplo: Pelo que conversamos, parece que você identifica alguns problemas associados com o seu consumo de (álcool ou outras drogas). Vamos conversar um pouco mais sobre isso?... Responsabilidade (Responsibility): Objetivo: Consumo moderado, para usuários de drogas lícitas, sem diagnóstico de dependência; ou abstinência, para usuários de drogas ilícitas com dependência. 48

49 INTERVENÇÃO BREVE Responsabilidade (Responsibility): FRAMES Procedimento: negociação entre o profissional e o paciente, sobre metas a serem atingidas no tratamento; Exemplo: O seu uso da substância é uma escolha sua e ninguém pode fazer você mudar seu comportamento ou decidir por você. Se você percebe que isto está prejudicando sua vida e sua saúde e se quiser mudar, podemos ajudá-lo, mas a decisão, a escolha é sua. 49

50 INTERVENÇÃO BREVE Aconselhamento (Advice): FRAMES Objetivo: reduzir o risco de problemas futuros; aumentar a percepção do risco pessoal; e fornecer um motivo para a mudança do comportamento; Procedimento: Ofereça material informativo sobre o uso de substâncias; relacione os problemas atuais do paciente, com seu uso, ex.: úlceras gástricas e uso de álcool, enfisema e uso de tabaco, maconha e problemas de memória, de emprego, etc... 50

51 INTERVENÇÃO BREVE Aconselhamento (Advice): FRAMES Exemplo: As informações que estou apresentando ao senhor ajudam a entender como o seu uso (de álcool) esta causando esses problemas (úlceras gástricas). Menu de opções (Menu)): Objetivo: Identificar, junto com o paciente, uma série de estratégias para a modificação do comportamentoproblema. 51

52 INTERVENÇÃO BREVE Menu de opções (Menu): FRAMES Procedimento: Explorar as informações sobre o consumo de substâncias do paciente para que as estratégias de enfrentamento possam ser discutidas e adequadamente escolhidas. Exemplo: Sugiro que faça um diário sobre o seu uso de substância, registrando, por exemplo: onde costuma usar, em que quantidade, em companhia de quem, motivo, etc. Isso o ajudará a identificar as possíveis situações de risco e o que pode ser feito em cada uma delas. 52

53 INTERVENÇÃO BREVE Empatia (Empathic): FRAMES Objetivo: O paciente se sentir compreendido pelo profissional. Procedimento: Evite ter um comportamento confrontador ou agressivo. Demonstre que você está disposto a ouvi-lo, que entende seus problemas, e a dificuldade de mudar. Exemplo: Gostaria que soubesse que estou aqui para tentar ajudá-lo. Com certeza essa situação (problemas) é muito difícil para você, e entendo, por isso, que mudá-la não é tarefa fácil 53

54 INTERVENÇÃO BREVE Autoeficácia (Self-efficacy): FRAMES Objetivo: Aumentar a motivação para o processo de mudança auxiliando-o a ponderar os prós e contras do uso de substâncias. Procedimento: Reforçar os aspectos positivos para encorajar o paciente a confiar em seus próprios recursos e a ser otimista em relação à sua habilidade para mudar o comportamento; 54

55 INTERVENÇÃO BREVE Autoeficácia (Self-efficacy): FRAMES Exemplo: Pelo que pude ver você tem uma habilidade importante de se relacionar bem com as pessoas, e isso pode te ajudar a ter outras companhias, diferentes das que tem agora (outros usuários). 55

56 INTERVENÇÃO BREVE - A IB no uso de substâncias psicoativas é indicada para os indivíduos que fazem uso nocivo: - Casos de dependência: encaminhados para serviços especializados; - Dependentes tem problemas maiores relacionados ao uso de drogas; - Intervenção breve não seria capaz de contemplar muitos aspectos, que poderiam ser importantes. (BRASIL, 2012) 56

57 ENTREVISTA MOTIVACIONAL (EM) DEFINIÇÃO: - É um método de assistência diretivo, centrado no paciente para promover uma motivação interna de mudança mediante a exploração e resolução da ambivalência, envolvendo um espirito de colaboração, participação e autonomia tanto do paciente quanto do profissional (SEIBEL,2010). 57

58 ENTREVISTA MOTIVACIONAL (EM) OBJETIVOS: Motivar o usuário a desenvolver comprometimento e a tomada de decisão de mudar seu comportamento; - Ajudar a reconhecer e fazer algo sobre seus problemas; - Utilizada em qualquer fase do tratamento - com os que buscaram e com os que necessitam de motivação para buscar ajuda; - Útil com pessoas mais resistentes a mudanças ou aqueles que se encontram ambivalentes. 58

59 ENTREVISTA MOTIVACIONAL (EM) ESTILO DO PROFISSIONAL: - Pode ter efeitos críticos ou estimulantes na motivação para a mudança das pessoas; -Estilo clínico habilidoso: evocar as motivações internas da pessoa para mudanças comportamentais na melhoria de sua saúde; (BRASIL, 2012) 59

60 ENTREVISTA MOTIVACIONAL (EM) ESTILO DO PROFISSIONAL: - É indicado que o profissional seja: Centrado na pessoa (paciente) Flexível (alta tolerância à frustração) Cooperativo Evocativo Diretivo, mas não confrontativo (BRASIL, 2012) 60

61 ENTREVISTA MOTIVACIONAL (EM) - Cinco princípios norteadores na EM com usuários de álcool e outras drogas: 1. Expressar empatia; 2. Desenvolver a discrepância; 3. Evitar a argumentação; 4. Acompanhar a resistência; 5. Promover a autoeficácia. 61

62 CONSIDERAÇÕES FINAIS - Modelos de terapia individual e em grupo podem e devem ser associados com usuários e familiares como estratégia na reconstrução de novas metas e objetivos; - Desfecho depende dos vínculos estabelecidos, fundamentos teóricos e postura do profissional; - Independente da abordagem, na relação de ajuda que o processo de mudança acontecerá, para o usuário e familiares. 62

63 REFERÊNCIAS ALCOÓLICOS ANÔNIMOS. Os doze passos do A.A. Rio de Janeiro, Disponível em < Acesso em 08 de julho de AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-IV). Porto Alegre: ARTMED; BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Álcool e redução de danos: uma abordagem inovadora para países em transição. Brasília: Ministério da Saúde, BRASIL, Ministério da Justiça. Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas. Tratamento de dependência de crack, álcool e outras drogas: aperfeiçoamento para profissionais de saúde e assistência social. Brasília: SENAD,