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1 FCM - UNL

2 introdução... A Medicina moderna é cada vez mais complexa, incerta e mesmo perigosa: Doentes, ambientes de trabalho, tecnologias contribuem para tal, a par com uma enorme exigência de processos e de resultados... A Segurança dos doentes assume assim prioridade máxima, m sendo hoje paradigma da Qualidade Os Erros e Eventos Adversos são inevitáveis veis mas os seus efeitos podem ser minimizados por uma correcta Gestão do Risco

3 Risco & Segurança sumário A Segurança, Dimensão de Qualidade em Saúde Erros & Acidentes - Como, Quem, Porquê? Gestão de Risco Clínico princípios... A atitude Social perante o Acidente

4 RISCO SEGURANÇA ACESSO EQUIDADE RECURSOS ESTRUTURA MÉTODOS PROCESSO IOM. Crossing the Quality Chasm RESULTADO OUTCOME SATISFAÇÃO DOENTES

5 CUIDADOS SAÚDE: SEGURANÇA RELATIVA! Total lives lost per year 100,000 10,000 1, DANGEROUS (>1/1000) σ 2 HealthCare Mountain Climbing Bungee Jumping REGULATED σ 3 Anestesiologia (1 morte / ) Driving Chemical Manufacturing Chartered Flights ,000 10, ,000 1,000,000 10,000,000 Number of encounters for each fatality ULTRA-SAFE (<1/100K) Scheduled Airlines motorola σ 7 European Railroads Nuclear Power

6 IOM inappropriate HEALTH CARE paradigm: overuse, underuse and misuse Chassin 1998 Over use: 50 % dts fazem Rx para lombalgias sem precisarem 20 a 50 % intervenções cirúrgicas não necessárias 30 % das crianças fazem antibióticos que não precisam... Under use: 80 % dts após EAM não recebem b-bloqueantes 50 % dos idosos não recebem vacina anti Pneumococos Misuse.. NEJM 2003; 348:

7 em resumo

8 em resumo

9 Eurobarometer 2006: cidadãos CE (1 000 PORT) 23 % sofreram Erros Médicos (16 %) 40 % receiam Erros no futuro 67 % confiam nos serviços Saúde

10 Eventos Adversos & Especialidades MédicasM MEDICAÇÃO 25 % CUIDADOS PRIMÁRIOS LABORATÓRIOS ANESTESIA BLOCO SERVIÇOS TRANSFUSÕES Rhodes, ACS Surgery 2003 UCI 50 % ASPECTOS TÉCNICOS Arco Aórtico.20 % Colecistectomia 6 % Apendicectomia 3 %

11 Definições Erro é a falha em atingir uma acção planeada ou o uso de um plano errado para atingir um objectivo IOM

12 Definições evento que resulta em dano, não intencional, por um acto cometido ou omisso, relacionado com o tratamento mas não com a doença.

13 Erros tipos e mecanismos falta de conhecimento INEVITÁVEIS incapacidade de uso EVITÁVEIS ERROS! ERROS HONESTOS INDIVIDUO ERROS NEGLIGENTES SISTEMA QUASE ERROS INCIDENTES ACIDENTES

14 Performance Determinantes FACTORES HUMANOS ACTOS CERTOS ERROS HONESTOS NEGLIGÊNCIA 60 % ORGANIZAÇÃO & TECNOLOGIA ACASO? EQUIPA 10 % COMUNICAÇÃO HIERARQUIAS LIDERANÇA STRESS FADIGA PSICOLOGIA 30 % James Reason 2000?

15 A Génese G dos Acidentes Modelo do Queijo Suiço - (J Reason) Falhas Activas Riscos Defesas Acaso?? ACIDENTE! Falhas Latentes Human Error complicated by Organizational Factors is the main cause of accidents P. NYSTROM

16 O Peso dos Erros!

17 OU TC OM E RISCO? If anything can go wrong it will... and the thing that goes wrong will cause the most damage possible!!! Murphy s s law PERFORMANCE = COMPLEXIDADE X RESULTADO EFICIÊNCIA = COMPLEXIDADE x MORBILIDADE QUALIDADE = COMPLEXIDADE x OUTCOME REPUTAÇÃO = COMPLEXIDADE x SATISFAÇÃO ECONOMIA = COMPLEXIDADE x CUSTO (Aristotle Score Group, Euro J Thoracic Cardiovasc Surg, 2004)

18

19 Gestão Risco permite: Gestão do Risco, utilidade... Indexar Resultados á Complexidade GDH s, Case-mix, Scores Risco, Idade... Interpretação de Resultados Benchmarking Optimização de doentes para cirurgia Gestão óptima de Recursos Hum & Tcn Transparência Limitações da Gestão de Risco Recusa doentes de > risco Imprecisões metodológicas... Erros!

20 Risco & Determinantes FACTOR de COMPLEXIDADE=CONSTANTE CONSTANTE DOENTE 1. mortalidade DOENÇA A 2. complicações INTERVENÇÃO 2. dificuldade FACTOR de RISCO = VARIÁVEL VEL Função da PERFORMANCE Factores Humanos Factores Organizacão Função ACASO

21 Complexidades Diferentes : IDADE CO-MORBILIDADES TIPO DOENÇA EXTENSÃO DOENÇA EXT. PROCEDIMENTO VARIA. ANATÓMICAS ESTR. ORGANIZAC.?

22 Indicadores de Performance CENTRADOS NO DOENTE Resultados MORTALIDADE COMPLICAÇÕES: Morbilidade QUALIDADE DE VIDA SATISFAÇÃO S. Bergman, Surg Clin N Am 2006; 86: CENTRADOS NO MÉTODO Processo Tempos Internamento Espera... Taxas de Re-adimssão Taxas de Cancelamento Custos Exames feitos Tecnicas usadas 22

23 E-PASS aditivo Factores risco Pont os Mortalidade esperada FACTORES - DOENTE Age (yearsidade Unstable angina 6 Gender... LV function Chronic pulmonary disease 1 Recent MI 7 Extracardiac arteriopathy 2 Neurological dysfunction 3 Previous Cardiac Surgery Pulmonary hypertension 8 Emergency 9 FACTORES CARDÍACOS DOENÇA FACTORES OPERAÇÃO 1 Idade > 50 anos x 3 2 Presença Cardiopatia Presença Doença Pulmonar Presença de Diabetes Status de Performance (0 4) x ASA (1 5) x 60 < 500 pts 0% pts 0,26% pts 3% pts 9,3% > 2000 pts 32,7% Creatinine > 200 µmol/ L Other than isolated CABG 7 Perda Sangue (g) / Kg peso x 14 Active endocarditis 4 Surgery on thoracic aorta 8 Tempo Operação (h) x 40 Critical preoperative state 5 ΣΦ e ( βi Xi) / 1+ e Post infarct septal rupture ( βi Xi) EuroSCORE Σ pontos = % 9 Dimensão Incisão Pele (0-2) x Total Pontos (adição) PTS:

24 Performance Estratificação de Risco - Scores SCORES de RISCO Bases de Dados Clínicas & Administrativas Variáveis independentes Preditoras Variáveis dependentes - Resultados Regressão linear & logística Previsão de Resultados face a Perfis de Risco O/E Indexação ao Risco > 1, < 1, = 1

25 Gestão do Risco Hospitalar Risco MédicoM Basic Score vs Mortality grouped by Institutions 30,00% N=45 ( pts) mean 6,54 pts 25,00% COMPLEXIDADE x SOBREVIDA = PERFORMANCE 20,00% Mortality (%) 7,02 pontos x 0,97 = 6,8 pontos de PERFORMANCE 15,00% 12 Hospitals (26,6%) 10,00% Patients (14,6%) 8 Hospitals (17,7%) Patients (25,3%) 5,00% 0,00% -5,00% mean 5,39% Basic Score 8 Hospitals (17,7%) Patients (24,3%) 17 Hospitals (37,7%) Patients (35,9%)

26 Performance & factores humanos Pessoais: Conhecimento & Experiência, Plano & Decisão, Destreza, Aplicação Regras, Proactividade, Resolução de Problemas e Recuperação Erros Sociais: Team work, Comunicação, Liderança Sociais Fletcher 2000 Halmreich e Sexton 2000 Human Factors and Surgery (Carthey, 2001)

27 DESENHO do SISTEMA CEFAZOLINA e VECURONIUM

28 A SEGURANÇA É PROPRIEDADE DO SISTEMA Every System is Perfectly Designed to Achieve the Results it Gets Donald Berwick ( President, Institute for Healthcare Improvement )

29 Organização & Sistema Modelos de Equipa Modelo hierárquico rquico tradicional Gestão em Equipa (CRM) Liderança COMUNICAÇÃO! piloto co-piloto

30 Leader ou Equipa

31

32

33 Knowledge & Research Management Knowledge & Research Management AQUISITION EXPERIENCE EXPERIENCE CREATION PEOPLE INPUT PEOPLE INPUT SHARED SHARED PROJECTS PROJECTS DISTRIBUTION RE- RE LEARNING LEARNING VISION! INFORMATION Archives, storage, COM TECN

34 ... knowledge does grow here and there by accumulation. Yet far often knowledge grows by the recognition of error... KARL POPPER!!!??

35 res extensa & res cogitans René Decartes relação causa efeito Isaac Newton

36 decidindo na incerteza... o Acaso em Medicina BAIXO Margem CAOS Não Linearidade CAOS SIMPLES CAOS COMPLEXIDADE ALTO BAIXO SIMPLICIDADE Linearidade MBEvd STACEY 2003

37 DYNAMIC SAFETY MODEL High Financial BOUNDARY Market demand Press EFFICIENCY HROrg Margin SAFETY BTCU * BTCU * BENEFIT Press less effort Operational boundary Unacceptable work load 100 % Expected Safety HOSPITALS HIGH Probability ACCIDENT Low PRODUCTION / PERFORMANCE High * BTCU borderline tolerated conditions of use

38 Compensação Aprendizagem Flexibilidade OU Simplificação Comunicação Automatização Briefings Check lists Protocolos Liderança

39 ERRO BÁSICO de CÁLCULO...

40

41 GESTÃO RISCO - princípios pios Antecipando Eventos Scores risco, Estratificação... HFEMA Monitorizando Tendências Near Miss, Eventos Sentinela Declaração Eventos voluntária / compuls Auditorias avaliação performance Reagindo a Eventos RCA, reuniões M&M, Reuniões de Risco

42 ORGANIZAÇÕES FIÁVEIS Aviação # da Medicina Longas Horas Monitorização Períodos Críticos de Horror Ocorrências Inesperadas Actuação individual, mas Trabalho em EQUIPA Interface Homem - Máquina Sistemas Org. Complexos Consequências Graves Cultura de Segurança Helmreich BMJ, 2000

43 near miss na prevenção dos acidentes: Sentinelas do ERRO Morte Morte & Near Miss NM M nº de ordem dt M de Leval, 1994, J. Thorac Cardiovasc Surg;107:914

44 EVENTOS MAJOR & MINOR 7 eventos negativos /procedimento (switch) 1 major e 6 minor Eventos Major 25 % frequentemente compensados (> ½) associação fraca com morte /NM Eventos Minor 75 % frequentemente não compensados associação forte com morte / NM efeito multiplicativo! M de Leval, J Thorac Cardiovasc Surg, 2003; 125:12

45 Annals Thorac 2007

46 Medidas Combinadas (Humanos & Sistema) ) para Promover a Segurança 1. Consciência de Risco (pessoas+org) 2. Levantamento Eventos & Near Miss Declaração Voluntária Eventos Declaração Compulsiva DONT S 3. Cultura no Blame = Responsabilização 4. Análise Acidentes & Trajectórias rias Erro 5. Pessoas, EQUIPA & SISTEMA Desenho, treino equipas,, checklists, informatª. Liderança, a, definição tarefas, comunicação... Crossing the Quality Chasm, IOM 2001

47 Evitando o Erro... Cultura Segurança Valores partilhados no Hosp. sobre segurança Antecipação de Eventos (controle Risco) Cultura de Não Infalibilidade Cultura de reportar Cultura de aprender Cultura just ( accountability( and no blame ) Cultura de no blame Cultura de Equipa Cultura de melhoria continuada

48 PROMOÇÃO da SEGURANÇA FALHAS ACTIVAS (Mosquitos( Mosquitos) FALHAS LATENTES (Pântanos) Equipa Comunicação Standardização Equipamento Fármacos Avaliação Doentes Marcação Doentes Tarefas, Coordenação... Lideranças A fiabilidade (segurança) a) é um não evento (bom resultado) dinâmico Karl Weick

49 Medical Errors are hidden in the light and holy land of graveyards A primeira vítima v Doente Necessidade de Compensação Directa Confessar ou não? REVELAÇÃO Total Desculpas Explicação e medidas tomadas para corrigir... A segunda vítima v Médico Consciência Frustração Receio MédicoM dico-legal Reputação Media DISCLOSURE COMPLETA Opinião Pública Advogados Corpos Profissionais

50 Os Acidentes de Saúdes e os media

51 quando háh acidentes, o que querem os doentes? 1. Reparação de danos físicosf 2. Informação correcta e completa 3. Pedido de desculpas (mostrar sentimento) 4. Garantias e exemplo medidas correctivas 5. Vingança a & Dinheiro... (pequena %)

52 Performance & Sociedade... Accountability Marca de Performance INACEITÁVEL Learning Marca de Performance SELECCIONADA Qualidade inaceitável Qualidade seleccionada Accountability e Aprendizagem adaptado de Patient Safety IOM 2004

53 Take Home Message INEVITABILIDADE dos ACIDENTES em SAÚDE DE ERROS HONESTOS # ERROS NEGLIGENTES COMPLEXIDADE (não linearidade) na SAÚDE RELATO & MONITORIZAÇÃO EVENTOS A FACE BOA DO ERRO APRENDER & RECUPERAR ÊNFASE no SISTEMA e não no INDIVÍDUO DUO EXEMPLO das ORGANIZAÇÕES FIÁVEIS (SEGURAS) CULTURA JUST RESPONSABILIZAÇÃO sem CULPA (APRENDIZAGEM em vez de ACCOUNTABILITY )

54 Tell me and I forget... Show me and I remember... Involve me and I understand chinese proverb

55

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