Análise do Índice de Amplificação Sistólico em Pacientes acima de 55 Anos Utilizando Atenolol Associado ou Não a Diurético

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1 Almeida Neta et al. Análise do Índice de Amplificação Sistólico em Pacientes acima de 55 Anos Utilizando Atenolol Associado ou Não a Diurético Systolic Augmentation Index Analysis in Patients over 55 Years Old Using Atenolol, Associated with a Diuretic or Not Rev Bras Cardiol. 2012;25(1):35-40 Artigo Original 4 Naiayde Monte Almeida Neta 1, Marco Antônio Mota Gomes 1,2, Celia Akemi Kanashiro 1, Clarissa Carvalho de Miranda 1, Annelise Machado Gomes de Paiva 2, Demetrius Lucena Sampaio 1, Larissa Gouveia Aragão 1 Resumo Fundamentos: A pressão arterial (PA) é um dos principais fatores de risco cardiovascular modificáveis. Entretanto, a redução do risco de doenças cardiovasculares não pode ser explicada apenas pela redução da PA periférica; é importante a avaliação da PA em outros segmentos da árvore arterial, como a análise da pressão central (PC). A medida estimada da PC pode ser obtida por meio da tonometria de aplanação, na artéria radial. O aumento da PC pode ser determinado pelo índice derivado da análise da curva da pressão central da aorta, o índice de incremento ou augmentation index (AI). Objetivo: Verificar se a medida da PA realizada tradicionalmente na artéria braquial representa a medida fidedigna da PC em pacientes acima de 55 anos, usando o betabloqueador atenolol associado ou não a diurético hidroclorotiazida/clortalidona. Métodos: Foram incluídos pacientes com idade >55 anos, em uso isolado de atenolol ou de sua associação com diuréticos específicos. Trinta e três pacientes, com média de idade de 64 anos, escolhidos a partir de um banco de dados de uma clínica de cardiologia, foram submetidos aos procedimentos de tonometria de aplanação, utilizando-se o aparelho validado pelo FDA modelo HEM9000AI, da marca OMRON. Resultados: Os valores médios obtidos foram 122,2mmHg para PAS; 68,9mmHg para a PAD; 118,0mmHg para a PC e 92% para o AI. Conclusão: Demonstrou-se pela tonometria de aplanação que o atenolol provocou redução da pressão na artéria braquial, mas não na raiz da aorta (AI elevado). Palavras-chave: Pressão arterial/fisiologia; Determinação da pressão arterial/métodos; Atenolol; Rigidez arterial/ efeitos de drogas Abstract Background: Blood pressure (BP) is one of the main adjustable cardiovascular risk factors. However, merely lowering peripheral BP might not explain lower risks of cardiovascular disease: it is important to assess BP in other segments of the arterial tree, such as central blood pressure (CBP). The estimated average CBP may be obtained through applanation tonometry in the radial artery. The increase in the CBP may be determined through Augmentation Index (AI) derived from an analysis of the aorta CBP curve. Objective: To determine whether BP measurements performed traditionally in the brachial artery faithfully represent the average CBP in patients over 55 years old taking atenolol beta-blockers, associated or not with hydrochlorothiazide / chlorthalidone diuretics. Methods: Patients aged 55 years old or more were included, with stand-alone use of atenolol or in association with specific diuretics. Selected from a heart clinic database, 33 patients with a mean age of 64 years underwent applanation tonometry procedures, using the OMRON device validated by the FDA, HEM9000AI model. The average values reached were 122.2mmHg for SBP, 68.9mmHg for DBP, 118.0mmHg for CBP and 92% for AI. Conclusion: This study demonstrated through an applanation tonometry procedure that athenolol lowered brachial artery blood pressure with no changes in the aorta CBP (high AI). Keywords: Blood pressure/physiology; Blood pressure determination/methods; Atenolol; Vascular stiffness/ drug effects 1 Curso de Medicina - Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas (UNCISAL) - Maceió, AL - Brasil 2 Clínica de Exames Cardiológicos e Ecografia Ltda (CLINICOR) - Maceió, AL - Brasil Correspondência: Naiayde Monte Almeida Neta naiayde@yahoo.com.br Rua Professor Sandoval Arroxelas, 432 ap Edifício Araçagi - Ponta Verde Maceió, AL - Brasil Recebido em: 11/09/2011 Aceito em: 13/01/

2 Rev Bras Cardiol. 2012;25(1):35-40 Almeida Neta et al. Introdução A hipertensão arterial, definida como sendo uma pressão arterial sistêmica 140x90mmHg, é fator de risco independente e contínuo para doenças cardiovasculares, contribuindo com alta taxa de mortalidade. Demanda custos médicos e socioeconômicos elevados, decorrentes principalmente de suas complicações, tais como: doença cerebrovascular, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, insuficiência renal crônica e doença vascular de extremidades 1. Assim, é imprescindível que essa entidade seja detectada o mais precocemente possível. A medida da pressão arterial sistêmica usando o esfigmomanômetro tem sido largamente utilizada para a detecção de alterações na pressão arterial (PA). Na prática clínica, apenas dois pontos específicos e arbitrários da curva tensional têm sido utilizados para a determinação da PA e consequente avaliação do risco cardiovascular: o pico sistólico (pressão arterial sistólica - PAS) e a pressão diastólica final (pressão arterial diastólica - PAD) 2. As curvas de PA diferem muito entre os pontos periféricos e centrais da árvore arterial, sendo que a PAS é muito mais alta na artéria braquial do que nas artérias centrais, enquanto a PAD e a pressão média (PM) apresentam pouca variação. Uma elevação na PA central (PC), sobretudo na PAS, provocaria elevação da pós-carga do ventrículo esquerdo (VE), originando considerável hipertrofia do mesmo, e prováveis consequências como insuficiência cardíaca e isquemia miocárdica 3. Em indivíduos jovens saudáveis, a PAS central (aórtica) é cerca de 20mmHg mais baixa que a PAS periférica (braquial), enquanto a PAM e a PAD permanecem estáveis ao longo da árvore arterial, sendo esse efeito conhecido como amplificação da PAS ou da pressão de pulso (PP) 1. Usualmente, indivíduos com idade superior a 60 anos, apresentam amplificação da PP mais aumentada, em consequência de maior rigidez arterial e de retorno precoce das ondas de reflexão, de modo que a PC praticamente se iguala à PAS periférica, ou seja, é mais elevada do que a PC observada em indivíduo mais jovem 3,4. Por isso, o intervalo de tempo relativo das curvas de pressão, que são transmitidas para frente e para trás na aorta, é considerado importante parâmetro que define a PC. Assim, o aumento da PC ocasionado pelas ondas de reflexão retrógradas, e que pode ser obtido como índice derivado da análise da curva de PC da aorta ( índice de incremento ou augmentation index), depende da magnitude e do tempo das ondas 36 refletidas e indiretamente da frequência cardíaca (FC) e da rigidez arterial 3. Portanto, o AI mede a proporção de ondas de pulso que retornam à circulação central após sua propagação para as artérias periféricas 5-7. A análise desse fenômeno de forma não invasiva é possível utilizando-se a tonometria de aplanação 5. Ela permite que seja avaliada a rigidez arterial através da determinação do AI 5,6. Possibilita ainda estimar a PC, favorecendo a detecção precoce de anormalidades, visto que pode revelar alterações mesmo em um paciente normotenso, alterações estas que podem permanecer por até duas décadas sem a devida identificação clínica 6-8. A análise da PC é importante, pois proporciona a avaliação do efeito dos medicamentos antihipertensivos sobre a árvore arterial, uma vez que a ação deles é diferente nas propriedades estruturais e funcionais vasculares e na hemodinâmica central. É a partir desse contexto que se levanta a discussão a respeito dos efeitos anti-hipertensivos das medicações atualmente disponíveis no mercado, visto que as alterações da mecânica vascular de micro e macrocirculação não podem ser totalmente observadas pelas medidas de PA periférica 4,5. Vasodilatadores, como os nitratos; bloqueadores dos canais de cálcio; inibidores da enzima conversora de angiotensina e bloqueadores dos receptores de angiotensina II reduzem a amplitude da onda de reflexão em maior grau do que betabloqueadores e diuréticos 9. A redução da PA central traz maior diminuição de risco cardiovascular do que a simples diminuição das medidas de PA periférica (artéria braquial). O objetivo do presente estudo foi verificar se a medida da pressão na artéria braquial de pacientes acima de 55 anos usando o betabloqueador atenolol, associado ou não a diuréticos, representaria a situação real de sua pressão central. Metodologia Trata-se de estudo observacional transversal, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas (UNCISAL) sob o nº Foram incluídos pacientes com idade maior que 55 anos, sob uso isolado de atenolol ou de sua associação com diuréticos específicos, que voluntariamente aceitaram participar e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Trinta e três pacientes foram submetidos à tonometria de aplanação na Clínica de Exames Cardiológicos e

3 Almeida Neta et al. Rev Bras Cardiol. 2012;25(1):35-40 Ecografia Ltda., localizada na cidade de Maceió, Alagoas. Demais pacientes foram excluídos. Para a realização do exame, o paciente foi aconselhado a chegar ao consultório obedecendo estado de jejum de pelo menos quatro horas, não devendo ter ingerido bebida alcoólica, nem fumado nas horas que o antecedessem e também estar com a bexiga vazia. A análise do AI foi realizada simultaneamente com a verificação da PA periférica, utilizando-se para essa finalidade o equipamento validado pelo FDA HEM9000-AI, da marca OMRON. Para iniciar o procedimento, fez-se necessária a obtenção da estabilidade da PA e, para isso, a aferição foi realizada duas vezes em dois sets, no braço direito do paciente, com diferença obedecida entre elas <10mmHg para a PAS e <5mmHg para a PAD. Após a estabilização, aplicou-se o sensor do tonômetro na artéria radial esquerda do paciente, e procedeu-se a leitura do AI três vezes, com intervalo de três minutos entre as leituras, concomitantemente com a verificação da PA braquial e PC 5. As variáveis analisadas foram PAS, PAD, PC e AI. Os dados foram analisados pelo programa SigmaStat Software. Realizada análise descritiva de todas as variáveis. Os resultados foram avaliados pelo teste t de Student e análise de correlação de Pearson e de Spearman. Aceitou-se um erro de 5% em todos os testes. Resultados Foram convidados 39 pacientes para participar do estudo. Destes, 34 aceitaram realizar os procedimentos. Entretanto, obedecendo-se aos critérios de inclusão e exclusão, foram considerados na avaliação apenas os resultados de tonometrias de aplanação de 33 pacientes. Da população amostral, 25 (76%) pacientes eram do sexo feminino e 8 (24%), do sexo masculino. A idade variou de 55 anos a 79 anos, sendo a média de 64 anos. Seis por cento dos pacientes apresentavam diagnóstico firmado de diabetes mellitus tipo 2. História familiar positiva para doenças cardiovasculares esteve presente em 28 (84,8%) pacientes. Treze (39,4%) sujeitos eram tabagistas ou ex-fumantes e 22 (66,6%) pacientes apresentavam índice de massa corporal (IMC) acima de 24,9kg/m². Hipertensão sistólica isolada foi encontrada em 2 (6%) pacientes. Com relação às medicações utilizadas, 16 (48,5%) pacientes faziam uso da associação do betabloqueador com diuréticos. Destes, 75% utilizavam hidroclorotiazida e 25%, clortalidona. Análise descritiva da pressão arterial sistólica (PAS), diastólica (PAD), central (PC) e índice de incremento (AI) A Tabela 1 apresenta dados da análise descritiva de todos os valores obtidos a partir das várias determinações realizadas nos sujeitos da pesquisa, referentes às aferições da pressão arterial (PAS, PAD e PC). Também apresenta a proporção, em porcentagem, das ondas de pulso que retornam à circulação central após sua propagação para as artérias periféricas, representadas pelo índice de incremento (AI). Conforme esperado, observou-se diferença significativa (p 0,05; teste t de Student) entre os valores médios da PAS e da PAD. Por outro lado, não houve diferença significativa (p 0,05; teste t de Student) entre os valores médios da PAS e PC (Tabela 1). Análise da frequência de valores para PAS e PAD Para uma visão mais fidedigna da distribuição dos valores de PA nesta população de pacientes, foi feita uma distribuição de frequência da PA. A maior constância de valores para a PAS ocorreu para os valores médios de 118,1mmHg (33,33%) e 129,4mmHg (25,25%). Com relação à distribuição dos valores da PAD, verificou-se uma concentração mais sólida em torno do valor médio de 67,4mmHg (45,45%). Tabela 1 Estatística descritiva das determinações de PAS, PAD, PC e AI PAS (mmhg) PAD (mmhg) PC (mmhg) AI (%) Número de determinações Valor mínimo Valor máximo Mediana Média aritmética 124,4 68,9 120,1 92,0 Desvio-padrão 13,4 10,0 14,1 12,1 Erro-padrão 1,3 1,0 1,0 1,2 PAS=pressão arterial sistólica; PAD=pressão arterial diastólica; PC=pressão arterial central; AI=augmentation index 37

4 Rev Bras Cardiol. 2012;25(1):35-40 Almeida Neta et al. Análise de correlação linear entre PAS e PC Para a análise da correlação entre os valores determinados para a PAS e a PC foi feita inicialmente uma distribuição de frequência dos dados obtidos para a PC. Verificou-se uma frequência porcentual de 31,31% para o valor médio de 115mmHg e de 22,22% para o valor médio de 125mmHg. A Figura 1 apresenta a análise de correlação linear entre os valores obtidos para a PAS e PC. O coeficiente de correlação de Pearson (r=0,9043; p=0,001) evidenciou uma relação bastante significante entre os valores de pressão arterial obtidos para PAS e PC (Figura 1). Análise da correlação linear entre as variáveis PAS, PAD e PC e o índice de incremento (AI) Para avaliar a correlação linear existente entre os valores pressóricos obtidos para a PAS, PAD e PC e o índice de incremento (AI), utilizou-se a análise de correlação de Pearson para distribuição paramétrica. Inicialmente foi feita uma categorização de frequência dos valores verificados para o AI. Verificou-se uma frequência percentual de 46,46% para o valor médio de AI 98,3%. A Figura 2 apresenta a análise de correlação linear de Pearson entre o AI e os valores pressóricos obtidos para a PAS (r=0,2062; p=0,04; Figura 2A); PAD (r=0,0099; p=0,9224; Figura 2B) e PC (r=0,2128; p=0,0344; Figura 2C). Figura 1 Análise de correlação linear de Pearson para os valores de PAS e PC. Correlação significativa (r=0,9043; p=0,001) Figura 2B Análise de correlação linear de Pearson entre PAD e AI. Ausência de correlação (r=0,0099; p=0,9224) Figura 2A Análise de correlação linear de Pearson entre PAS e AI. Ausência de correlação (r=0,2062; p=0,04) 38 Figura 2C Análise de correlação linear de Pearson entre PC e AI. Ausência de correlação (r=0,2128; p=0,0344)

5 Almeida Neta et al. Rev Bras Cardiol. 2012;25(1):35-40 Discussão A utilização de fármacos anti-hipertensivos é extremamente importante no tratamento de doenças hipertensivas, por meio de alterações protetoras na disfunção endotelial, bem como nas complicações metabólicas, renais, cerebrais e cardiovasculares 10. O aumento da atividade do sistema nervoso simpático constitui um dos principais componentes no mecanismo da hipertensão arterial, atingindo cerca de 20% a 30% dos hipertensos primários, justificando-se assim, o uso de betabloqueadores 9. O estudo REASON 11 revelou que a associação do betabloqueador atenolol com uma dose baixa de diurético induziu uma redução mais acentuada da pressão arterial sistólica periférica e central do que a administração somente de atenolol. Outro estudo apresentou a inferioridade do atenolol comparado a outras drogas anti-hipertensivas, na sua eficácia em reduzir o risco cardiovascular em pacientes hipertensos idosos, apesar de diminuir a pressão arterial braquial 12. Os sujeitos que participaram deste estudo eram hipertensos, utilizando atenolol associado ou não a diurético. Verificou-se que os mesmos apresentaram os valores pressóricos médios de 124,4±13,4mmHg e 68,9±10,0mmHg, para PAS e PAD, respectivamente. Apesar do tamanho amostral pequeno, os resultados encontrados no presente trabalho corroboram com os achados de outros estudos, mostrando que a associação atenolol mais diurético reduziu a PA braquial, verificando-se que ambas, a PAS e PAD, exibiram valores dentro da normalidade. Já foi evidenciado que a hipertensão arterial pode agravar a rigidez arterial que surge com o envelhecimento 13, e o seu valor no prognóstico de eventos fatais foi demonstrado no estudo Framingham 14. Os anti-hipertensivos podem apresentar uma ação terapêutica sobre a rigidez arterial, mas nem todos são capazes de reduzi-la de forma satisfatória. Ultimamente, a rigidez dos grandes vasos arteriais tem sido referida como marcador independente de risco cardiovascular e, consequentemente, transformou-se em alvo potencial no planejamento de estratégias terapêuticas 15,16. A tonometria de aplanação é um método não invasivo que permite avaliar a rigidez arterial através da determinação do índice de incremento, o AI, além de permitir determinar a PA central 6,7. No grupo de pacientes deste estudo, notou-se que apesar de a PAS e a PAD exibirem valores dentro da normalidade, não houve redução nos valores do AI. De um modo geral, a PA central deve ser cerca de 20mmHg menor que a PAS braquial 10, entretanto, neste grupo, tal fato não ocorreu; a diferença entre as médias dos respectivos valores foi de apenas 4,3mmHg, demonstrando a proximidade entre a PA central e a PA braquial. A análise de correlação linear de Pearson confirmou tal proximidade de valores apresentando uma correlação próxima da unidade (r=0,9043; p=0,001). Esses resultados podem se dever ao fato de que, além de outros, a rigidez arterial é também influenciada pela idade: verifica-se que nos jovens avaliados em estado basal, a PA é mais baixa nas artérias centrais que nas periféricas, ao contrário do observado em idosos, nos quais os níveis de pressão nas artérias periféricas e centrais são parecidos 4. Isto pode ser explicado pelo processo fisiológico normal de envelhecimento celular, quando ocorrem mudanças na constituição da parede dos vasos, com a substituição crescente de elastina por colágeno, aumentando dessa forma a rigidez arterial. Além disso, outros fatores de risco, tais como tabagismo, obesidade e história familiar positiva para doenças cardiovasculares presentes na amostra determinam complicações vasculares e contribuem para uma diferenciação de sua função. No presente estudo, o valor determinado para AI encontrou-se elevado (92%). Quanto mais elástica a artéria, mais baixos são seus valores percentuais, mostrando que, neste caso, a rigidez das artérias está alta, apesar de os pacientes se encontrarem com PA medida com o esfigmomanômetro (método convencional), considerada dentro da faixa normal e estarem aparentemente em boas condições de saúde. É interessante notar que, apesar dos pacientes terem apresentado a PA periférica dentro da faixa normal esperada para pacientes considerados hipertensos, o AI não acompanhou tal normalidade. Estes resultados foram avaliados por meio da análise de correlação de Pearson, entre os valores obtidos para PAS, PAD e PC e os valores percentuais de AI (Figuras 2A, B, C). A repercussão da rigidez sobre o contorno do pulso arterial é um marcador de risco cardiovascular, e a sua avaliação qualitativa juntamente com os índices de reflexão podem fornecer uma visão singular do ambiente hemodinâmico central e da real sobrecarga imposta pelos grandes troncos arteriais ao trabalho do coração 2. Vale ressaltar que a carga de PC que afeta o ventrículo e os vasos pode ser determinada pelo AI, e esse índice é influenciado por fatores tais como a duração do 39

6 Rev Bras Cardiol. 2012;25(1):35-40 Almeida Neta et al. ciclo cardíaco e a amplitude das ondas refletidas. Assim, sua análise proporciona valiosas informações sobre o sistema cardiovascular e sobre os parâmetros de função do ventrículo esquerdo 7. A relação entre um AI elevado e doenças cardiovasculares já foi demonstrada em vários estudos, sendo associada à lesão de órgãos-alvo 17. Estudos realizados em pacientes renais crônicos atestam que a redução do risco acontece quando, além de reduzir a média pressórica, reduz também o AI. Os pacientes que obtêm decréscimo da pressão média, mas não reduzem o AI, continuam sofrendo as consequências das doenças cardiovasculares. Conclusão Mesmo com uma amostra pequena, este trabalho reproduziu os resultados esperados e comprovados em outros estudos, demonstrando através da tonometria de aplanação que o atenolol baixa a pressão na artéria braquial (PA dentro da normalidade), mas não na raiz da aorta (AI elevado). Logo, os efeitos vasculares de antihipertensivos merecem ser ressaltados nas decisões clínico-terapêuticas. Todavia, deve-se ser realista sobre o poder de intervir diretamente na rigidez arterial, sobretudo quando se trata de pacientes idosos com hipertensão sistólica. Justifica-se, portanto, a estratégia de usar a tonometria de aplanação como uma abordagem importante na detecção precoce de anormalidades vasculares. Potencial Conflito de Interesses Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes. Fontes de Financiamento O presente estudo foi parcialmente financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Alagoas (FAPEAL). Vinculação Acadêmica O presente artigo representa o Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) de Medicina de Naiayde Monte Almeida Neta pela Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas (UNCISAL). Referências 1. Sociedade Brasileira de Cardiologia / Sociedade Brasileira de Hipertensão / Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol. 2010;95(1 supl.1): Cunha RS. Rigidez arterial: conceito e implicações metodológicas. Rev Bras Hipertens. 2004;11(3): Bortolotto LA. Pressão central: como interpretar na prática clínica. Rev Bras Hipertens. 2009;16(1): O Rourke MF, Staessen JA, Vlachopouls C, Duprez D, Plante GE. Clinical applications of arterial stiffness; definitions and reference values. Am J Hypertens. 2002;15(5): Mota-Gomes MA, Feitosa AM, Brandão MCB, Chaves H. Augmentation Index novo preditor de risco cardiovascular. Rev Bras Hipertens. 2006;13(1): Kelly R, Hayward C, Avolio A, O Rourke M. Noninvasive determination of age-related changes in the human arterial pulse. Circulation. 1989;80(6): Takazawa K. Augmentation index in heart disease. Am J Hypertens. 2005;18(1 Pt 2):15S-8S. 8. Malachias MVB. A rigidez arterial como marcador de lesão no presente e preditor de risco no futuro. Rev Bras Hipertens. 2004;11(3): Bortolotto LA, Consolim-Colombo FM. Betabloqueadores adrenérgicos. Rev Bras Hipertens. 2009;16(4): Giollo Jr LT, Mota-Gomes MA, Martin JFV. A avaliação da resposta anti-hipertensiva com tonometria de aplanação. Rev Bras Hipertens. 2010;17(3): Dahlöf B. Further evidence for low-dose combinations in patients with left ventricular hypertrophy. J Hum Hypertens. 2005;19(Suppl 1):S Dhakam Z, McEniery CM, Yasmin, Cockcroft JR, Brown MJ, Wilkinson IB. Atenolol and eprosartan: differential effects on central blood pressure and aortic pulse wave velocity. Am J Hypertens. 2006;19(2): Mitchell GF. Increased aortic stiffness: an unfavorable cardiorenal connection. Hypertension. 2004;43(2): Franklin SS, Khan SA, Wong ND, Larson MG, Levy D. Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart disease? The Framingham Heart Study. Circulation. 1999;100(4): Laurent S, Katsahian S, Fassot C, Tropeano AI, Gautier I, Laloux B, et al. Aortic stiffness is an independent predictor of fatal stroke in essential hypertension. Stroke. 2003;34(5): Laurent S, Boutouyrie P, Asmar R, Gautier I, Laloux B, Guize L, et al. Aortic stiffness is an independent predictor of all-cause and cardiovascular mortality in hypertensive patients. Hypertension. 2001;37(5): Covic A, Goldsmith DJ, Panaghiu L, Covic M, Sedor J. Analysis of the effect of hemodialysis on peripheral and central arterial pressure waveforms. Kidney Int. 2000;57(6):