TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE. Prof.: Andrea Macedo

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1 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE Prof.: Andrea Macedo

2 PERSONALIDADE Totalidade de traços emocionais e comportamentais. Jeitão de ser: modo de pensar, sentir e agir.

3 Formada a partir de: - Genes - Experiências - Percepções PERSONALIDADE A formação da personalidade é processo gradual, complexo e único a cada indivíduo.

4 TRAÇO DE PERSONALIDADE Aspecto do comportamento duradouro. O que diferencia uma pessoa da outra é a AMPLITUDE e INTENSIDADE com que cada traço é vivenciado.

5 PERSONALIDADE e TRANSTORNO As anormalidades da personalidade estão relacionadas à possibilidade que se tem de classificação das características humanas O normal (esperado?!) seria a pessoa ser "um pouco de tudo", sem prevalecer patologicamente nenhuma delas Quando se destaca um traço marcante torna-se possível a classificação Caso esta característica responsável pela classificação prejudique ou faça sofrer seu portador ou outras pessoas, ao invés de ser um certo tipo de traço de personalidade, fala-se em Transtorno de Personalidade

6 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE CID 10 Padrões de comportamento permanentes e profundamente arraigados no ser, os quais se manifestam como respostas inflexíveis a uma ampla série de situações pessoais e sociais. Elas representam desvios extremos ou significativos do modo como o indivíduo médio, em uma dada cultura, percebe, pensa, sente e, particularmente, se relaciona com os outros.

7 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE CID 10 Eixo I: Transtornos clínicos (mentais e condições médicas gerais) Eixo II: Incapacidades (nos cuidados pessoais, com a família, funcionamento ocupacional e social mais amplo) Eixo III: Fatores contextuais (problemas interpessoais, ambientais e outros psicossociais)

8 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE DSM IV Características de personalidade são padrões duradouros de percepção, relação e pensamento acerca do ambiente e de si mesmo, e são exibidos numa ampla faixa de contextos sociais e pessoais importantes. É somente quando as características de personalidade são inflexíveis e inadaptadas, e causam um comprometimento funcional significativo é que elas constituem os Transtornos da Personalidade.

9 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE DSM IV Eixo I Transtornos clínicos (crise, adoece, quadro ) Eixo II Transtornos da personalidade e Retardo Mental (jeito de ser) Eixo III Condições médicas gerais Eixo IV Problemas psicossociais e ambientais Eixo V Avaliação global de funcionamento

10 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE DSM IV Critérios de diagnóstico: A. Comportamento que desvia consideravelmente do que a cultura vigente espera. Manifestado em 2 (ou +) áreas: 1. cognição (auto / outros / de eventos) 2. afeto (intensidade, flexibilidade e conveniência das respostas emocionais) 3. funcionamento interpessoal 4. controle do impulso

11 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE DSM IV B. O comportamento é inflexível e invasivo, com alcance em diversas situações pessoais e sociais. C. O comportamento leva a um significante desconforto e prejuízo nas áreas de funcionamento social e ocupacional, ou outra área importante de funcionamento. D. O padrão é estável, de longa duração e deve iniciar, pelo menos, na adolescência ou início da idade adulta. E. O comportamento não pode ser identificado como uma manifestação ou conseqüência de outra doença mental. F. O comportamento não pode ser identificado como uma manifestação ou conseqüência de causas fisiológicas como abuso de substâncias ou uma condição médica geral tal como dano cerebral.

12 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE 10 sinais que podem indicar a presença de T. Pd.: 1) O paciente/familiar relata o problema como sendo severo, disfuncional e persistente: Ele/ela sempre fez assim, desde criança. 2) O paciente é resistente ao regime terapêutico. Embora essa resistência seja comum, a contínua resistência deve ser vista como um sinal para a exploração adicional de questões do Eixo II.

13 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE 3) A terapia parece parar, repentina e inexplicavelmente. Às vezes, o terapeuta pode ajudar a reduzir ansiedade ou depressão, mas a seguir é bloqueado na continuidade do tratamento. 4) O paciente parece não perceber o efeito de seu comportamento sobre outros. Relata as respostas de outros a si detalhadamente.

14 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE 5) Há dúvidas sobre a motivação do paciente para mudar. Paciente não tem demanda clara ou não coopera. 6) O paciente fala da boca para fora sobre a terapia e a importância de mudar, mas parece evitar mudanças.

15 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE 7) Os problemas de personalidade parecem ser aceitáveis e naturais para o paciente: É assim que eu sou. 8) O paciente considera seus problemas o resultado somente de causas externas.

16 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE 9) Alguns são superficialmente cientes do autoboicote presente em seus problemas de personalidade, mas vêm-se impotentes para efetivamente mudar seus próprios comportamentos. ( Não consigo ) 10) Outros podem reconhecer integralmente seus padrões de comportamento mal-adaptativos e ter a motivação para mudá-los mas não ter as habilidades necessárias. ( Não sei )

17 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE x CRISES Maneira de atuar permanente X Alterações patológicas que ocorrem à partir de um momento definido (crises). Prejudica a adaptação do indivíduo às situações que enfrenta.

18 Transtorno Pd. X Alteração Pd.

19 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE & TCC Quando não há T. Pd... os esquemas são constantemente modificados, a fim de facilitar a organização e a compreensão realística do mundo e das relações função. Quando há T. Pd... os indivíduos apresentam habilidade limitada para assimilar ou adaptar esquemas mais funcionais.

20 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE Mais do que outros transtornos mentais, os transtornos da personalidade apresentam o perigo de uma estigmatização do paciente. Terminologia muitas vezes ligada a juízos morais. Ex.: Meu humor está doente X Eu sou doente. Minha ansiedade está descontrolada X Tenho problemas de relacionamento.

21 TIPOS Paranóide Esquizóide Esquizotípica Agrupamento A Anti-Social Limítrofe / Borderline Histriônica Agrupamento B Narcisista Evitativa / Esquiva (ansiosa) Dependente Agrupamento C Obsessiva-compulsiva Sem outra especificação

22 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE Não há dois pacientes que apresentem uma mesma combinação de critérios diagnósticos!!! Curiosidade: estudos sugerem que o T.Pd. Borderline tem, potencialmente, 247 combinações possíveis de sintomas.

23 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE Os transtornos de personalidade afetam: - o modo como o indivíduo vê o mundo, - a maneira como sente e expressa as emoções, - o comportamento / (re)ação. Estilo de vida mal adaptado, inflexível e prejudicial a si e/ou aos conviventes. Essas características, apesar de necessárias, não são suficientes para identificação dos T. Pd. porque são muito vagas! subdivisão em tipos de personalidade patológica.

24 AGRUPAMENTO A * AFETO E INTERAÇÃO EMOCIONAL RESTRITA E ESTRANHA * Paranóide Grave padrão de suspeitas e desconfiança as intenções dos outros seriam sempre maldosas Esquizóide Grave restrição na interação emocional Esquizotípica Grave desconforto na interação emocional, distorções e excentricidade comportamental

25 AGRUPAMENTO B * EGOCÊNTRICOS E EXPRESSIVOS * Borderline Grave experiência íntima de ser rejeitado, abandonado, instabilidade e humor e impulsividade, inclusive em comportamentos auto-mutilação. 2% da população em geral; 60% entre os transtornos DE PERSONALIDADE Diferente de Bipolar (Eixo I). Histriônica Grave necessidade de atenção, comportamentos sexualizados e de busca de atenção Narcisista Grave traço de grandiosidade, busca de admiração, e falta de empatia. Anti-social Grave falta de empatia, desconsideração psicopática dos direitos alheios

26 AGRUPAMENTO C * ANSIOSOS E INIBIDOS * Obsessivo compulsiva (Anancásticos) Grave necessidade de ordem, perfeccionismo e controle Diferente de T.O.C. (Eixo I) Esquiva Grave inibição social e sensibilidade a críticas Dependente Grave submissão ao outro na espera de proteção e cuidados

27 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE Eles não sentem esses traços de personalidade como disfuncionais; parecem certos aos seus olhos. Tendência em recusar qualquer tipo de ajuda ou mudança.

28 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE Pouco motivados para tratamento: Os traços de pd. pouco geram sofrimento para eles Perturbam suas relações com outras pessoas Ou eles não percebem o sofrimento (não conseguem) Ou eles não querem perceber o sofrimento Diferentes intenções

29 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE Raramente buscam psicoterapia Inflexíveis, estáveis e persistentes. Diagnóstico normalmente é estabelecido a partir de uma perspectiva exterior. Amigos e familiares aconselham o tratamento.

30 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE Em geral, o paciente chega ao tratamento: - Imposição (cônjuge / família) - Quando o comportamento afeta de maneira drástica os relacionamentos pessoais e profissionais - Queixas de depressão e ansiedade Terapeuta - falsa impressão de que está diante de um caso fácil.

31 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE Pacientes: desafio para terapeuta. Crenças muito rígidas e negativas supergeneralizadas sobre si e sobre os outros Estratégias que eles desenvolveram para lidar com essas crenças são dolorosas e de difícil interação pessoal.

32 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE & ESQUEMAS Esse modo de ser é tudo o que a pessoa conhece para estabelecer relações com o mundo. Esquemas: quase inquestionável A verdade! Terapeutas: REFORÇAR O QUESTIONAMENTO, A FLEXIBILIDADE, A CABEÇA ABERTA nem sempre diretamente.

33 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE & TRATAMENTO Uma luta para alcançar a si mesmo Preservação da continuidade do vínculo Ideal equipe terapêutica: psicólogo, psiquiatra, terapias alternativas, terapia familiar... coesão ficar menos vulnerável aos ataques do cliente. Obs.: Estes ataques funcionam como defesa.

34 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE & TRATAMENTO A TCC usada no tratamento dos T.Pd. é similar ao tratamento de outros transtornos: conceituação e reestruturação cognitiva relação terapêutica colaborativa psicoeducação sessão relativamente estruturada - negociação da estrutura ajuda a fortalecer a aliança terapêutica e a flexibilidade foco na resolução de problemas e objetivos específicos - mutuamente aceitáveis e razoáveis

35 Grandes ensiinamentos! Grandes aprendizados! TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE & Pacientes: TRATAMENTO - dificuldade em discriminar suas próprias percepções das percepções dos outros (o que é normalmente superado na adolescência). Terapeutas: - inicialmente mostra a tendência a lidar com as pessoas como uma audiência imaginária que vê o mundo da mesma forma que ele o vê - depois facilita a percepção de que cada pessoa é um mundo e não uma réplica do que ele pensa - inicia-se o exercício de tentar se colocar no lugar do outro e entender o que ele sente e pensa e dar o direito de sentir e pensar assim - deve-se desafiar a idéia de que ele/as pessoas são imunes ao tempo incentivo à flexibilidade + tolerância à incoerência.

36 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE & TRATAMENTO Curiosidade: Terapia se torna especialmente difícil quando as crenças são ativadas durante o tratamento. pacientes empregam suas estratégias disfuncionais de enfrentamento na sessão.

37 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE & Terapeutas: ACOLHER TRATAMENTO TER COMPAIXÃO NÃO JULGAR MOSTRAR FUNÇÃO: distorcer a realidade em certos contextos pode ser mais vantajoso do que promover a leitura acurada dela + RESPONSABILIZAR PELA ESCOLHA

38 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE & TRATAMENTO As características que definem os TP são opostas as que seriam necessárias para um bom andamento da terapia?! Requerem + tempo, energia e sistemas de apoio, necessitam estar em terapia por um tempo maior Tempo maior não é pior! Reações do terapeuta: empatia X hostilidade, preferência X aversão. Variar para o cliente se perceber e treinar.

39 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE & Fases: 1) Avaliação e conceituação do caso TRATAMENTO Dificuldade em identificar/avaliar seus pensamentos automáticos risco de invalidação. Questionamento socrático hábil é uma idéia Incentivar os pacientes a coletar e listar evidências a favor e contra a validade de seus esquemas. 2) Mudança do esquema

40 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE & TRATAMENTO Estratégias: Conceituação cognitiva Permite: Compreender comportamentos passados + Predizer as respostas comportamentais futuras + Explorar os fatores precipitantes dos problemas. Identificação de distorções cognitivas Permite: Testar a função e a validade dos pensamentos/percepções. Obs.: Requer muita habilidade e tato (pacientes podem se sentir invalidados - resistência em compreender suas experiências sob outros pontos de vista).

41 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE & TRATAMENTO A objetividade da TCC (definição de problemas e metas), pode perder o sentido, pois o paciente pode trazer questões mais amplas e difusas: sensação de vazio + dificuldades se espalhando por diversas áreas da vida e de seus relacionamentos + falta de motivação para o engajamento no processo terapêutico.

42 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE & TRATAMENTO 1) Diário de rotina e 2) Diário de esquema ou / Adesivos: - Pacientes descrevem situações reais, cognições, emoções, comportamentos, esquemas e cognições e comportamentos (saudáveis ou não).

43 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE & TRATAMENTO Cartões lembrete + questionamento esquema: 1. Reconhecimento de sentimento atual desadaptativo. 2. Identificação do esquema. 3. Teste de realidade. 4. Instruções Comportamentais.

44 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE & TRATAMENTO Técnicas vivenciais Permitem: Explorar e modificar o significado das experiências da infância. Obs.: Técnicas para alterar crenças são necessárias. CONTUDO... T. Pd.: relatam que, embora possam ter mudado suas crenças, ainda "sentem" desconforto quando tendenciosamente interpretam um evento negativamente ou lembram de alguma situação Técnicas vivenciais são valiosas para ajudar a entender emocionalmente o que já apreenderam intelectualmente.

45 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE & Técnicas vivenciais: Pacientes entram em contato com esquemas disfuncionais, a fim de mudá-los. Ex.1: Cartas aos Pais : 1) Paciente convidado a escrever uma carta descrevendo como os pais o prejudicaram - lembranças, emoções e cognições. Também inclui o que o paciente queriam e querem de seus pais. 2) Paciente lê esta carta para o terapeuta. TRATAMENTO Ex.2: Diálogos Imaginários : 1) Pacientes imaginam-se com seus pais em uma situação adversa. 2) Pacientes estimulados a expressar afetos (em terapia) pelos pais, particularmente a raiva. 3) Pacientes estimulados a pensar sobre o que queriam de seus pais. Se fosse assim, o que seria diferente? Já que não foi, dá pra construir hoje?! Ex.3: Cartas sobre si

46 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE & Relação terapêutica: TRATAMENTO a) terapeuta como um modelo paciente internaliza esquemas saudáveis do terapeuta. b) terapeuta fornece, dentro da razão de funcionalidade, o que os pacientes precisavam mas não receberam de seus pais na infância ( reparenting limitada). c) confrontação empática - mostrar empatia pelos esquemas disfuncionais do paciente + como eles são experimentados pelo terapeuta + ressaltar que esses esquemas são distorcidos ou disfuncionais.

47 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE & TRATAMENTO Terapeutas reconhecer a natureza delicada deste relacionamento CUIDADO e NÃO CUIDADO!!! Ex.: Apenas dois minutos de atraso para uma sessão com um paciente de personalidade dependente pode evocar a ansiedade sobre o abandono; os mesmos dois minutos, para um paciente paranóide, podem sugerir estar sendo passado para trás.

48 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE & TRATAMENTO Prevenção de recaída Permite: Aprender estratégias para identificar a reativação de suas crenças e comportamentos disfuncionais e modificá-los.

49 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE & TRATAMENTO Identificar o nível necessário de mudança esquemática pode incluir: - Construção - construir esquemas onde estes não existiam anteriormente. - Modificação - pequenas mudanças na maneira básica como o indivíduo responde ao mundo, mas mantém a forma geral da estrutura do sistema de esquemas. - Reconstrução - revisão completa do sistema de crenças do indivíduo / desinstalar a estrutura antiga, substituindo-a por uma nova. - Re-interpretação - compreender a origem inicial e a utilidade dos esquemas, e usá-los de uma maneira mais funcional. - Camuflagem - mudanças cosméticas ou superficiais.

50 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE & TRATAMENTO Apesar das fases e etapas do tratamento estarem delineadas, o terapeuta deve se preparar para enfrentar possíveis resistências do paciente Não há uma rigidez excessiva em relação às técnicas, abrindo espaço para uma maior criatividade do terapeuta na condução do processo.

51 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE & ATENÇÃO TRATAMENTO Terapeuta: manter uma visão abrangente dos sistemas envolvidos compreender as relações delicadas entre cliente & ambiente.

52 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE & TRATAMENTO Curso de TERAPIA FOCADA NO ESQUEMA elaborada por Jeffrey Young. Young não propõe um outro conceito de esquema, apenas enfatiza o que considera um nível mais profundo de cognição: os esquemas que vão aparecendo na infância - Esquemas Iniciais Desadaptativos (EIDs).

53 ESTRATÉGIAS O cliente PRECISA estar ciente da conexão entre SEUS pensamentos, emoções e ações & REAÇÃO DOS OUTROS 1. Sessões psico-educativas 2. Questionamento Socrático / Descoberta guiada 3. Role-plays 4. Registro dos pensamentos automáticos 5. Coleta de mais informações - não supor nada avaliação de evidências. 6. Rotular distorções.

54 ESTRATÉGIAS 7. Conscientizar de que os padrões automáticos de pensamento são, muitas vezes, enviesados e não razoáveis. 8. Desafiar afirmações supergeneralizadas ( nunca, sempre, e ninguém ). 9. Examinar alternativas / ver além hierarquização: colocar as experiências em perspectiva e reduzir a tendência de percebê-las isoladamente. 10. Reatribuição de eventos: é especialmente útil ao paciente que atribui responsabilidades de forma estereotipada (responsabilizando unicamente a si ou a outros). 11. Uso de autoinstrução: encoraja e guia o cliente no uso de novos padrões de ação.

55 REFLEXÃO Eu tenho certeza que, daqui a dez anos, existirão novas terapias (...). Eu espero que o futuro das psicoterapias seja integrador. Eu acho que o maior perigo é que as pessoas façam o que eu fiz no início, ou seja, toda vez que você achar uma nova terapia, pensar que esta é a resposta para tudo e depois perceber que esta é somente uma parte da resposta. Eu gostaria que as pessoas começassem a perceber que ser um bom terapeuta é integrar o que você sabe com outras coisas e sempre estar aberto para novas idéias. Eu espero que o futuro das psicoterapias seja entender que, assim como na medicina, cada transtorno precisa de um tipo de tratamento, e que sempre surgirá um tratamento melhor, que o que temos é apenas temporário. Espero que em terapia(...) haja o entendimento de que nós estamos sempre aprendendo coisas novas e que nós temos que seguir ampliando o conhecimento, ao invés de trocar de uma terapia para outra. Se você ficar alternando entre as terapias, há sempre perdas e no final sempre se terá terapias incompletas. Um modelo mais aberto seria manter o que já se sabe, mas sempre adicionando novos conhecimentos e idéias de intervenção. Entrevista do Dr Young (2008) (Pepsic, Scielo ou Range, 2011.)

56 REFERÊNCIAS Beck, Aaron T., Freeman, A., Davis, D.D. & Cols (2005) Terapia Cognitiva dos Transtornos de Personalidade, Porto Alegre: ArtMed. / Beck, J.S. (2005) Terapia Cognitiva dos Transtornos de Personalidade. In Fronteiras da Terapia Cognitiva, Ed. P. M. Salkovskis, Cap. 8. São Paulo: Ed. Casa do Psicólogo. Young, J. Terapia cognitiva para transtornos de personalidade: uma abordagem focada nos esquemas. Porto Alegre: Artes Médicas,2003. Beck, AT, Butler, AC, Brown, GK, Dahlsgaard, KK, Newman, CF, e Beck, JS (2001). Crenças disfuncionais discriminar transtornos de personalidade. Pesquisa de Comportamento e Terapia. 39 (10), Louzã Neto, Mario Rodrigues; Cordás Táki Athanássios (2011). Transtornos da personalidade. Porto Alegre: Artmed. Pretzer, J. (1998). Abordagens cognitivo-comportamentais para o tratamento de transtornos de personalidade.em Perris, C., & McGorry, P. (Eds.), a psicoterapia cognitiva de transtornos psicóticos e de personalidade: Manual de teoria e prática.

57 * OBRIGADA * Andrea Macedo