PROTOCOLOS ISGH SEDAÇÃO E DELIRIUM EM PACIENTES CRÍTICOS

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2 E L A B O R A Ç Ã O Jamille Soares Moreira Alves Assessora Técnica - ISGH Mozart Ney Rolim T. Henderson Coordenador Médico UTI - HRC Rafaela Neres Severino Gerente de Nutrição - ISGH Virgínia Angélica Lopes Silveira Coordenadoara CEPEP - ISGH Zilfran Carneiro Teixeira Coordenador Médico UTI - HGWA VALIDAÇÃO Flávio Clemente Deulefeu Diretor Técnico ISGH FORMATAÇÃO Comunicação Visual ISGH DATA Setembro de

3 SUMÁRIO 1. Introdução Objetivos Diretrizes para a Sedação de Pacientes Críticos do ISGH Diretrizes para a Tratamento de Delirium nos Pacientes Críticos do ISGH Processos de Trabalho e Indicadores Anexos Referências Bibliográficas

4 1. INTRODUÇÃO Ansiedade, dor e delirium são problemas muito comuns no cotidiano das Unidades de Terapia Intensiva UTIs, gerando morbidade e aumentando a mortalidade dos pacientes críticos. A presença de agitação e ansiedade deve ser sempre acompanhada da análise de fatores desencadeantes, sendo conduzida, sempre que necessário, com terapia farmacológica. A dor deve ser sempre aliviada pela equipe que presta assistência na UTI, sendo entendida como a principal missão dos profissionais de saúde, devendo ser sempre otimizada conforme protocolo específico. A monitorização contínua do estado de consciência dos pacientes, bem como a titulação diária da sedação deve ser realizada diariamente por todos que prestam assistência aos pacientes criticamente enfermos. John Kress et al. demonstrou redução da morbidade de pacientes criticamente enfermos com a interrupção da sedação diária, sendo utilizados menos sedativos diariamente. Estudos Australianos demonstraram que não há necessidade de interrupção diária de sedação para atingir diminuição da morbidade, sugerindo que deveríamos sempre titular os sedativos. Este protocolo deve ser utilizado por todos os profissionais de saúde que trabalhem diretamente com pacientes gravemente enfermos e necessitem conduzir sedação, analgesia ou tratamento de delirium, nas unidades de saúde do ISGH. 2. OBJETIVOS 2.1. GERAL Padronizar o tratamento da ansiedade, agitação psicomotora e Delirium em pacientes gravemente enfermos nas unidades de saúde do ISGH. 2.2 ESPECÍFICOS - Indicar sedação sempre que necessário a pacientes críticos; - Utilizar medicamentos para o tratamento da dor sempre que necessário conforme PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DOS PACIENTES COM DOR; - Tratar Delirium de forma mais rápida; 4

5 - Estabelecer rotina de titulação/interrupção diária de sedativos nos pacientes criticamente enfermos; - Redução da morbimortalidade dos pacientes críticos do ISGH. 3. DIRETRIZES PARA A SEDAÇÃO DE PACIENTES CRÍTICOS DO ISGH 3.1. DESCARTAR SEMPRE CAUSAS REVERSÍVEIS Devem ser sempre averiguadas causas fisiológicas ou ambientais para pacientes com agitação psicomotora aguda, como hipoxemia, hipotensão, distúrbios hidroeletróliticos, acidose, uremia, hipoglicemia, dor, devices mal alocados, abstinência ao álcool e outras drogas lícitas e ilícitas, infecção, imobilização INDICAÇÃO DE SEDAÇÃO: a. Agitação Psicomotora grave; b. Adaptação à ventilação mecânica; c. Redução do consumo metabólico de oxigênio (VO 2 ); d. Hipertensão Intracraniana ou agressões agudas do sistema nervoso central; e. Status de mal epiléptico; f. Procedimentos Invasivos à beira do leito METAS PARA SEDAÇÃO ADEQUADA: a. Verificar sinais de instabilidade fisiológica e clínica (níveis altos de noradrenalina > 0,6µg/Kg/min e/ou tendência de aumento da FiO 2 (>40%); b. Conforto na ventilação mecânica; c. Estabelecer o nível de sedação que se deseja atingir através das escalas Ramsay ou RASS (ANEXO A, B); 5

6 d. Titular sedação diariamente para atingir objetivos estabelecidos; e. Monitorizar continuamente o nível de sedação dos pacientes ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS a. Médico Diarista: - Estabelecer metas diárias de sedação e analgesia; - Interromper sedação sempre que possível; - Avaliar estratégias de desmame de ventilação mecânica associadas ao uso de sedação. b. Médico plantonista: - Indicar a sedação e analgesia; - Titular as drogas sedativas; - Retirar sedação e analgesia. c. Enfermagem: - Realizar a titulação/interrupção diária da sedação conforme estabelecido nas metas pelo médico diarista; - Monitorizar agitação psicomotora dos pacientes criticamente enfermos; - Sempre avaliar se o paciente está com dor e informar ao médico plantonista. d. Fisioterapia: - Avaliar a realização de tentativa diária de desmame da ventilação mecânica, associada à titulação dos sedativos. 6

7 3.5. TERAPIA MEDICAMENTOSA a. Midazolam, um benzodiazepínico, devendo ser realizado em bolus 2-5mg, devendo ser repetido até o controle da agitação psicomotora, e ser mantido em dose contínua, iniciando com dose de 0,02 a 0,1 mg/kg/min. Os principais efeitos colaterais são instabilidade hemodinâmica e depressão respiratória; b. Proporfol, agente hipnótico de curta duração, deve ser utilizado em casos de falha da sedação com o Midazolam, em casos selecionados de hipertensão intracraniana e em status de mal epiléptico refratário ao uso dos benzodiazepínicos. Deve ser utilizado em bolus de 0,5-0,9mg/Kg, sendo realizada manutenção contínua de 0,5 a 4 mg/kg/min. Os principais efeitos colaterais são hipotensão, bradicardia, risco de contaminação/infecção e hipertrigliceridemia; c. Dexmedetomidina (medicamento não padrão) é um agente α-1-agonista de curta duração, deve ser utilizado apenas em infusão contínua 0,2-0,7µg/Kg/min. Principal efeito colateral é a bradicardia; d. Fentanil, opioide forte, 100 vezes mais potente que a morfina, devendo ser utilizado em doentes criticamente enfermos, potencializa o efeito do midazolam na sedação. 4. DIRETRIZES PARA O TRATAMENTO DE DELIRIUM NOS PACIENTES CRÍTICOS DO ISGH 4.1. SEMPRE PROCURAR AGENTES CAUSAIS PARA O DELIRIUM O Delirium é uma patologia que acomete vários pacientes internados no ambiente de Terapia Intensiva, levando ao aumento da morbimortalidade e a alterações cognitivas importantes dos nossos pacientes ESCALA DE MENSURAÇÃO A principal ferramenta que deve ser utilizada para pacientes do ISGH deve ser o CAM-ICU (ANE- XO C). 7

8 4.3. METAS PARA O TRATAMENTO - Sempre identificar precocemente o Delirium com o CAM-ICU. - Identificar fatores de risco para o Delirium: idade, demência, depressão, etilismo, tabagismo, comprometimento visual ou auditivo, HAS, SIDA, sepse ou infecções, anemia, hipotensão, acidose, insuficiência renal, hipoxemia, insuficiência renal ou hepática, abstinência a álcool ou a drogas, imobilização, privação de sono, ausência de luz natural, ausência de visitas; - Tentar corrigir as causas reversíveis; - Utilizar antipsicóticos para tratamento; - Observar efeitos colaterais como torsades de pointes ; - Nunca utilizar antipsicóticos como profilaxia ATRIBUIÇÃO DOS PROFISSIONAIS: a. Médico Diarista: - Identificar fatores de risco para Delirium e tentar corrigi-los; - Tratar as estratégias para tratamento do Delirium. b. Médico Plantonista: - Identificar os pacientes com Delirium; - Tratar precocemente os pacientes com Delirium. c. Enfermagem - Identificar pacientes com possibilidade de Delirium; - Contactar o médico imediatamente. 8

9 d. Fisioterapia: - Identificar pacientes com sinais de Delirium; - Tentar progredir ventilação mecânica diariamente; - Contactar médico imediatamente se sinais de Delirium TERAPIA MEDICAMENTOSA: a. Haloperidol, antipsicótico, deve ser o agente de escolha na fase aguda. Deve ser realizado de 2,5-5mg. Principais efeitos colaterais são: hipertermia maligna, torsade de Pointes ; b. Risperidona, antipsicótico, pode ser realizado após a crise aguda, devendo ser utilizado de 0,5-1mg até 12/12h; c. Quetiapina, antipsicótico, pode ser realizado entre as crises, deve ser utilizado de 12,5-50mg até 12/12h. 5. PROCESSOS DE TRABALHO E INDICADORES Os fluxogramas dos processos de trabalho e os indicadores estão descritos nos anexos. 9

10 6. ANEXOS ANEXO A - Escala de sedação de Ramsay. 1 ANSIOSO, AGITADO OU INQUIETO 2 TRANQUILO, COOPERATIVO, ORIENTADO 3 SEDADO, PORÉM RESPONSIVO A COMANDOS 4 SEDADO, COM RESPOSTA RÁPIDA À LEVE TOQUE DA GLABELA OU ESTÍMULO AUDITIVO ALTO. 5 SEDADO, RESPONDE LENTAMENTE A ESTÍMULO AUDITIVO ALTO OU TOQUE DA GLABELA 6 SEDADO, NÃO RESPONSIVO. ANEXO B - Escala de agitação-sedação Richmond Agitation Sedation Scale RASS. +4 COMBATIVO PERIGO IMINENTE PARA A EQUIPE +3 MUITO AGITADO COMPORTAMENTO AGRESSIVO COM A EQUIPE. RISCO DE PERDA DE SONDA E CATETERES +2 AGITADO MOVIMENTOS FREQUENTES SEM FINALI- DADE. ASSINCRONIA NA VM +1 INQUIETO ANSIOSO E APREENSIVO 0 ALERTA E CALMO -1 SONOLENTO ACORDADO MAIS DE 10 SEG APÓS DES- PERTADO. -2 LEVEMENTE SEDADO CONTATO VISUAL MENOR QUE 10 SEG QUANDO ACORDADO -3 MODERADAMENTE SE- NÃO MANTEM CONTATO VISUAL DADO -4 PROFUNDAMENTE SE- RESPONDE A ESTIMULAÇÃO FÍSICA DADO -5 NÃO DESPERTÁVEL NÃO RESPONDE A ORDENS NEM ESTI- MULAÇÃO FISICA 10

11 ANEXO C - Manual CAM-ICU para diagnóstico de Delirium. Fonte: PESSOA, NÁCUL,

12 ANEXO D Fluxo sobre paciente sedado em ventilação mecânica há mais de 24 horas. 12

13 ANEXO E Fluxo sobre avaliação da retirada da sedação. 13

14 7. REFERÊNCIAS O CONNOR, M.; BUCKNALL, T; MANIAS, E. Sedation management in Australian and New Zealand intensive cate units: doctors and nurses practices and opinions. Am J Crit Care. May; 19 (3): , PESSOA, Renata Fittipaldi; NÁCUL, Flávio Eduardo. Delirium em pacientes críticos. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Vol. 18, n.2. Abr. Jun., SESSLER, C.N. et al.the Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care patients. Am J. Respir Crit Care Med KRESS, J. P. et al. Daily Interruption of Sedative Insfusions in Critically I11 Pacients Undergoing Mechanical Ventilation. N Engl J Med 2000; 342: May 18,