Ansiedade, medo e sinais vitais dos pacientes infantis * Anxiety, fear and vital signs of the child signs of the child patients

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1 Artigo original / Original Artice * Anxiety, fear and vital signs of the child signs of the child patients Maíra Pê Soares de Góes 1, Marcela Coutinho Domingues 2, Geraldo Bosco Lindoso Couto 3, Alice Kelly Barreira 4 1 Especialista em Odontopediatria - EAP/ABO-PE. 2 Especialista em Odontopediatria - EAP/ABO-PE. 3 Professor Associado do Departamento de Clínica e Odontologia Preventiva da UFPE. 4 Mestre em Odontopediatria pela Universidade Federal do Rio de Janeiro * Monografia para obtenção de título de Especialista em Odontopediatria pela EAP/ABO-PE, em Descritores: Ansiedade e Medo Infantil; venham Picture Test (teste VPT); sinais Vitais. Keywords: Fear and Anxiety Childlike; venham Picture Test (Test VPT); cardiac Frequency; blood Pressure. Resumo Este estudo teve o objetivo de determinar os sinais vitais dos pacientes infantis, especificamente, pressão arterial e frequência cardíaca antes, durante e após os procedimentos odontológicos, relacionando-os com ansiedade e medo avaliados através do Venham Picture Test (teste VPT), realizado antes e após o atendimento. A amostra constou de 44 pacientes inscritos nas Clínicas de Odontopediatria, da Universidade Federal de Pernambuco, no período de fevereiro a julho de O teste VPT foi associado com gênero, idade, história médica e odontológica das crianças. A análise dos dados foi realizada pelo Teste de Friedman, e a associação do teste VPT com as demais variáveis foi estudada, estimando-se odds-ratio e intervalos de confiança de 95%. Os resultados não revelaram associações estatisticamente significantes entre sinais vitais e reações emocionais. Porém, o teste VPT mostrou-se um instrumento de avaliação de ansiedade infantil eficiente, especialmente em idade pré-escolar, das quais a maioria apresentou ansiedade. Quando associado à história odontológica, mostrou que crianças com experiência negativa em consultas odontológicas são mais ansiosas, mas não apresentou relação com história médica e gênero. A adoção do teste VPT pelos odontopediatras parece ser uma sugestão plausível para avaliar a ansiedade e o medo nos pacientes, especialmente em idade pré-escolar. Abstract This study has the objective to determinate the vital signs of the childlike patients, specifically, blood pressure and cardiac frequency, before, during and after the dental proceeding, and connected them with the anxiety and the fear valued through the Venham Picture Test (VPT test) carried out before and after the proceedings. The sample was composed by 44 patients registered in the Clinics of Odontopediatric of the Federal University of Pernambuco, in the period of February to July The VPT test was also connected with genre, age, medical and odontologic history of the children. Data analysis was performed by Friedman test and the test VPT association with the other variables were studied with an estimated odds-ratio and confidence intervals of 95%. The results did not reveal statistically significant associations between the vital signs and the emotional reactions. However, the test VPT was shown a very efficient instrument of evaluation of anxiety in children, especially in pre-school age, which majority presented anxiety. When associated with odontologic history it showed that the children with negative experience in odontologic consultations are more anxious, however doesn t shown relations with the medical history and with the genre. The adoption of the VPT test for the odontopediatrics it seems to be a credible suggestion to value the anxiety and the fear on his patients, especially in pre-school age. 39 Correspondência para / Correspondence to: Maíra Pê Soares de Góes Rua Guedes Pereira, 105/502, Parnamirim - Recife-PE - Brasil maira_goes@hotmail.com INTRODUÇÃO Apesar dos avanços tecnológicos da odontologia moderna, a ansiedade e o medo ainda são comuns em crianças e adultos, constituindo-se numa significante barreira para a atenção odontológica e interferindo nos cuidados regulares com a saúde bucal. O impacto do medo, da ansiedade e da fobia frente ao tratamento odontológico tem sido objeto de estudos há várias décadas. Alguns autores relataram que o medo e a ansiedade estão muito relacionados, mas que não podem ter seus conceitos trocados 12, 17. O medo faz parte do desenvolvimento infantil e da infância normal; em geral, é transitório, mas pode persistir por longos períodos, como pode acontecer com o medo ao tratamento odontológico. A ansiedade, por outro lado, é entendida como uma resposta a situações em que a fonte de ameaça ao indivíduo não está bem definida ou não está objetivamente presente 21, sendo indispensável que o

2 40 odontopediatra conheça os frequentes medos das crianças para preveni-los e aliviá-los 9. Entretanto, outros autores afirmaram que o medo e a ansiedade estão interligados e que é praticamente impossível separar os dois nas pesquisas realizadas no campo da Odontologia 3, 7, 10. Há trabalhos qualificando e quantificando medo e ansiedade em pacientes submetidos a tratamento odontológico, podendo as formas de avaliação ser questionários e escalas. Como característica comum, tais instrumentos devem possuir confiabilidade, validade e propriedades mensuráveis 22. Mensurar a ansiedade odontológica é uma problemática, porque depende de medidas subjetivas, além da influência dos pais, do comportamento do cirurgião-dentista e da razão para a visita 3. Entre os instrumentos mais utilizados para mensurar a ansiedade odontológica, estão: Frankl Behavior Scale, Dental Anxiety Scale, Venham Picture Test, Taylor Manifest Anxiety Scale (MAS) e as Escalas de Ansiedade e de Comportamento 23. A observação comportamental é realizada por um operador ou observador(es) treinado(s), durante o procedimento odontológico, usando escalas padrão. É uma técnica útil em pacientes infantis 26. Entretanto, essas pesquisas de observação comportamental podem ser problemáticas, já que a presença de um observador no consultório pode perturbar o paciente. Além disso, é difícil ser totalmente objetivo, e alguns vieses podem acontecer 3. Os questionários, quando usados de maneira correta, podem dar uma medida aproximada da ansiedade odontológica de um paciente e uma indicação de cuidados especiais 3, 26. Todavia, os questionários autoadministrados têm um valor limitado na avaliação da ansiedade de uma criança jovem, devido ao seu vocabulário e compreensão pouco desenvolvidos 3. As reações emocionais da criança podem ser avaliadas ainda através da utilização de um teste projetivo com autoanálise a partir de desenhos de figuras humanas, como o Venham Picture Test (VPT). O VPT original apresenta 42 figuras de desenhos humanos 25. Posteriormente, foram realizadas modificações nas cartelas em número, forma, cor, codificação e acréscimo do gênero feminino. As cartelas foram codificadas de acordo com as reações emocionais (neutro; alegre; medo; aflito-choro; triste; raiva; pânico) e, diante delas, as crianças são estimuladas a escolher as figuras que mais refletem suas emoções 15. Os idealizadores do Teste VPT defendem seu uso em crianças de três a cinco anos 24, e este tem sido considerado o instrumento mais utilizado para avaliar a ansiedade das crianças em idade pré-escolar 13, 14. O medo e a ansiedade podem desenvolver manifestações físicas nos pacientes, influenciando a medida da pressão arterial e a sua leitura, ou ainda, causando taquicardia 5, 6. O sentimento de medo, relacionado aos procedimentos odontológicos, exerce influência nos processos mentais desencadeando reações físicas mensuráveis. No momento do tratamento, a tensão muscular e a taquicardia são as manifestações físicas mais freqüentes do medo 5. Pacientes com sinais de ansiedade e medo podem ser identificados pelo seu comportamento e pela avaliação e reconhecimento de alguns sinais físicos, como dilatação das pupilas, palidez da pele, transpiração excessiva, sensação de formigamento das extremidades e, inclusive, aumento da pressão arterial 2. Os valores normais em repouso da frequência cardíaca para crianças na faixa etária entre 3 e 12 anos de idade seriam entre 80 e 105 bpm 18. E a pressão arterial média de crianças na faixa etária de 3 a 9 anos de idade deve ser 95 por 60 mmhg e para crianças acima de 9 e abaixo de 12 anos de idade, a pressão arterial média é de 100 por 65 mmhg 20. Dessa forma, o objetivo desse trabalho foi o de determinar os sinais vitais dos pacientes infantis, especificamente a pressão arterial sistólica e diastólica e a frequência cardíaca antes, durante e após os procedimentos odontológicos realizados. E em seguida, relacionar os sinais vitais obtidos com a ansiedade e o medo desses pacientes, os quais foram avaliados antes e após as consultas odontológicas, através de um teste projetivo com autoanálise de desenhos de figuras humanas (Venham Picture Test VPT), o qual foi relacionado ainda, com a idade, o gênero, a história médica e odontológica das crianças pesquisadas. METODOLOGIA Universo e Amostra O universo da pesquisa correspondeu a todos os pacientes inscritos na Clínica de Odontopediatria 1 e 2, da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) durante o primeiro semestre letivo de A amostra foi selecionada no período de fevereiro de 2008 a julho de 2008 e foi composta por 44 pacientes infantis, de ambos os sexos, inscritos nas referidas clínicas, na faixa etária entre 3 e 12 anos de idade. Na Clínica de Odontopediatria 1, foram atendidos os pacientes de 07 a 12 anos de idade, enquanto que, na Clínica de Odontopediatria 2, os pacientes apresentavam entre 03 e 06 anos de idade. Este projeto foi encaminhado para apreciação e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, sob o protocolo n o 303/07 e registro no SISNEP FR (Anexo 1). As crianças incluídas na pesquisa foram examinadas após a autorização por escrito dos pais ou responsáveis através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram excluídas as crianças que não foram cooperativas com o tratamento, aquelas portadoras de necessidades especiais e ainda as que não apresentaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado pelos responsáveis. Ficha Clínica Cada indivíduo da amostra foi avaliado em um dia de atendimento para realização do procedimento odontológico, após a primeira consulta, pelo pesquisador responsável e formalmente habilitado. Foi realizado o preenchimento de uma ficha clínica do paciente, com seus dados de identificação, com os dados dos sinais vitais (frequência cardíaca e pressão arterial sistólica e diastólica) e com dados sobre reações emocionais. Aferição da Pressão Arterial Para aferição da pressão arterial e da frequência cardíaca, foi utilizado um tensiômetro digital Modelo HEM 700C da Onrom Coporation. A primeira aferição era realizada antes de iniciar o procedimento odontológico. A segunda aferição era realizada durante o procedimento, após a realização da anestesia. E a terceira e última aferição era realizada após a finalização do procedimento, quando o paciente já estava deixando a clínica. Reações Emocionais As reações emocionais das crianças foram avaliadas antes e após os procedimentos odontológicos, através de um teste projetivo com autoanálise a partir de desenhos de figuras humanas, o Venham Picture Test (Teste VPT), composto por sete cartelas com as seguintes reações emocionais:

3 neutro (pouca ansiedade), alegre (ausência de ansiedade), medo (presença de ansiedade), aflito-choro (presença de ansiedade), triste (presença de ansiedade), raiva (presença de ansiedade) e pânico (presença de ansiedade) 16. Essas figuras de desenhos humanos foram apresentadas às crianças em um tamanho correspondente à meia folha A4, coloridas e com desenhos no gênero feminino para as meninas e no gênero masculino para os meninos (Figura 2). Antes da primeira aferição da pressão arterial e da frequência cardíaca, as reações emocionais do paciente eram avaliadas a partir do Teste VPT, ocasião, em que o paciente escolhia um desenho de figura humana com o qual mais se identificava naquele momento, apontando com o dedo para uma das figuras que foram deixadas sobre a mesa (Figura 1). Este mesmo procedimento era repetido ao final da consulta. Análise dos dados Os resultados do teste VPT foram distribuídos em duas categorias: presença de ansiedade e pouca ou nenhuma ansiedade, de acordo com o código presente em cada figura. O código varia de 0 a 6. O código 0 (neutro) representa pouca ansiedade; o código 1 (alegre) representa nenhuma ansiedade, e os códigos 2, 3, 4, 5 e 6 representam presença de ansiedade. A história médica das crianças foi classificada em: com relevância e sem relevância. O paciente infantil com história médica relevante é aquele que apresenta alguma doença sistêmica, faz uso de medicação regularmente, ou seja, visita consultórios médicos e hospitais com maior frequência, enquanto que a criança com história médica sem relevância é uma criança saudável que não frequenta hospitais e consultórios médicos regularmente. A história odontológica do paciente infantil foi também classificada em duas categorias: relevante para crianças que estavam indo ao dentista pela primeira vez ou crianças com experiência negativa anterior e não relevante para crianças que já haviam ido ao dentista sem história de experiência negativa. Para análise dos resultados obtidos, os dados foram inseridos em bancos de programas específicos para análises epidemiológicas (EPI INFO e 6.04 e SPSS versão 11.0). O Teste de Friedman foi utilizado para avaliar a variação dos sinais vitais. A associação do teste VPT com as demais variáveis foi estudada, estimando-se os odds-ratio (OR) e intervalos de confiança de 95% (IC 95%). O grau de significância foi avaliado pelo teste do qui-quadrado, para um nível de significância de 5%. Figura 1 Teste VPT: Paciente escolhendo a figura com a qual mais se identifica. Fonte: Foto realizada pelo autor da pesquisa na Clínica de Odontopediatria da Universidade Federal de Pernambuco. 41 TESTE VPT TESTE VPT

4 42 RESULTADOS E DISCUSSÃO A amostra constou de 44 pacientes infantis e a distribuição por sexo, tipo de clínica, história médica e odontológica das crianças pesquisadas está representada na Tabela 1. Variável N % Sexo Masculino 19 43,2 Feminino 25 56,8 Clínica Odontopediatria I 23 52,3 Odontopediatria II 21 47,7 História médica Relevante 11 25,0 Não relevante 33 75,0 História Odontológica Relevante 28 63,6 Não relevante 16 36,4 Tabela 1 - Distribuição das crianças por sexo, tipo de clínica, história médica e odontológica (n = 44). Recife PE, Brasil, Questionou-se se entre os métodos de avaliação da ansiedade, existe um ideal para utilização em odontopediatria, já que a baixa correlação entre os instrumentos parece justificável em virtude do caráter dimensional da ansiedade, cujas reações fisiológicas, cognitivas e motoras manifestamse de diferentes formas em diferentes indivíduos 27. Por esta razão, no presente estudo, foram utilizados a observação de comportamento e um indicador fisiológico, para avaliar a ansiedade odontológica infantil. No presente estudo, a observação do comportamento foi realizada a partir do uso do Teste VPT, considerado um teste de fácil administração e que demanda pouco tempo 13, enquanto que o registro da frequência cardíaca e da pressão arterial sistólica e diastólica foi o indicador fisiológico para avaliação da ansiedade odontológica, embora exista grande controvérsia quanto à praticabilidade e interpretação de dados fisiológicos, principalmente em crianças 19. Os sinais vitais das crianças pesquisadas estiveram sempre dentro dos padrões de normalidade, e não foi observada variação significante entre as três aferições (antes, durante e após o tratamento odontológico) para frequência cardíaca (p=0,227), pressão arterial sistólica (p=0,269) e diastólica (p=0,772). Por este motivo, não foi realizada a análise da relação entre os sinais vitais e o nível de ansiedade. Corroborando os resultados citados acima, a ansiedade foi correlacionada com a pressão arterial e frequência cardíaca durante o atendimento odontológico e foi observado que os parâmetros cardiovasculares avaliados não foram afetados pelo grau de ansiedade, medidos previamente e após a sessão 18. A avaliação do monitoramento da frequência cardíaca também não se mostrou como um indicador da ansiedade odontológica das crianças em outra pesquisa, pois os valores se mantiveram nos parâmetros de normalidade assim como no presente estudo 8. Na análise de associação entre o teste VPT e as demais variáveis, foi encontrada associação estatisticamente significante entre ansiedade apenas nas variáveis Clínica de Odontopediatria 1 e 2 e história odontológica. As crianças da Clínica de Odontopediatria 2, ou seja, da faixa de idade préescolar, entre 3 e 6 anos de idade, apresentaram 11,8 vezes mais chances de ter ansiedade na consulta odontológica (p< 0,001) do que as crianças da Clínica de Odontopediatria 1, com idade escolar, a partir dos 7 anos de idade. Os resultados acima apresentados podem ser explicados, porque crianças a partir dos 07 anos de idade apresentam uma maior capacidade de controlar o medo, enquanto crianças na faixa etária entre 03 e 07 anos apresentam um grande medo do desconhecido e do abandono 9. A presença de história odontológica relevante representou uma chance 31,67 vezes maior de apresentar ansiedade (p< 0,001), concordando com um estudo longitudinal, em que obtiveram o resultado de que crianças com experiência prévia de dor de dente, ou seja, com experiência negativa e história odontológica relevante, apresentaram níveis mais altos de ansiedade no ambiente odontológico do que crianças que nunca tiveram dor de dente 13. No entanto, em outra pesquisa realizada com crianças que tinham experiência traumática anterior, estas não apresentaram associações estatisticamente significativas entre ansiedade infantil e tratamento odontológico 8. O sexo das crianças pesquisadas não apresentou associação com a ansiedade infantil ao tratamento odontológico, quando relacionadas com o teste VPT. Os mesmos resultados também foram encontrados em outros estudos 4, 8. No presente estudo, a história médica não apresentou associação com os resultados do teste VPT. Em uma tese de mestrado, foi encontrado que crianças com experiência médico-hospitalar pregressa apresentaram comportamento cooperador passivo frente ao atendimento odontológico 1. O Venham Picture Test foi muito efetivo em mensurar o estado emocional das crianças no presente estudo assim como em outra pesquisa em que consideraram o teste VPT o instrumento de mensuração projetivo de autoanálise mais real para avaliar ansiedade em crianças 11, diferentemente dos questionários autoadministrados que podem dar uma medida aproximada da ansiedade odontológica de um paciente, mas têm um valor limitado na avaliação da ansiedade infantil devido ao seu vocabulário e à compreensão pouco desenvolvidos 3, 26. A redução da ansiedade é essencial para o tratamento odontológico e para a motivação do paciente. Modificar conceitos negativos de experiências anteriores é muito importante, daí a importância do teste VPT para avaliar o medo e a ansiedade desses pacientes infantis, principalmente em idade pré-escolar. Apesar da avaliação do monitoramento da frequência cardíaca e da pressão arterial não terem se mostrado como indicadores da ansiedade odontológica nas crianças pesquisadas nesse estudo, mais estudos devem ser realizados, já que vários autores afirmaram que o medo e a ansiedade podem desenvolver manifestações físicas nos pacientes, influenciando a medida da pressão arterial e a sua leitura, ou ainda, causando taquicardia 5, 6, 7, além do interesse existente na literatura em quantificar a ansiedade odontológica

5 da criança 3. CONCLUSÃO Com base na metodologia utilizada para o presente trabalho e na interpretação dos dados, pode-se concluir que: 1- A avaliação do monitoramento da frequência cardíaca e da pressão arterial sistólica e diastólica não se mostrou como um indicador fisiológico de ansiedade odontológica das crianças. 2- A presença de história odontológica relevante, ou seja, primeira vez ao dentista ou experiência negativa em consultas anteriores, representou chances muito maiores de apresentar ansiedade infantil ao tratamento odontológico. 3- As crianças da Clínica de Odontopediatria 2, ou seja, com idade em faixa pré-escolar, entre 3 e 6 anos de idade, apresentaram mais chances de ter ansiedade na consulta odontológica do que as crianças da Clínica de Odontopediatria 1, com idade escolar entre 7 e 12 anos. 4- O uso do teste VPT torna-se um instrumento importante para avaliar o medo e a ansiedade dos pacientes infantis pelos odontopediatras. REFERÊNCIAS 1. Abdelnur JP. 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