UNIVERSIDADE PAULISTA MARÍLIA SOARES DE MELO

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1 UNIVERSIDADE PAULISTA MARÍLIA SOARES DE MELO VALIDAÇÃO DE PROTOCOLO DE DOCUMENTAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA: CONTRIBUIÇÃO DA RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA NO DIAGNÓSTICO DOS DISTÚRBIOS ORAIS MIOFUNCIONAIS BRASÍLIA 2007

2 MARÍLIA SOARES DE MELO VALIDAÇÃO DE PROTOCOLO DE DOCUMENTAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA: CONTRIBUIÇÃO DA RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA NO DIAGNÓSTICO DOS DISTÚRBIOS ORAIS MIOFUNCIONAIS Monografia apresentada ao Curso de Pós- Graduação em Radiologia e Imaginologia Dentomaxilofacial da Universidade Paulista Unidade de Brasília para obtenção do título de Especialista. Orientador: Prof. Ms. Paulo Alvino Galvão Pimentel BRASÍLIA 2007

3 MARÍLIA SOARES DE MELO VALIDAÇÃO DE PROTOCOLO DE DOCUMENTAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA: CONTRIBUIÇÃO DA RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA NO DIAGNÓSTICO DOS DISTÚRBIOS ORAIS MIOFUNCIONAIS Monografia apresentada ao Curso de Pós- Graduação em Radiologia e Imaginologia Dentomaxilofacial da Universidade Paulista Unidade de Brasília para obtenção do título de Especialista. Orientador: Prof. Ms. Paulo Alvino Galvão Pimentel Aprovado em: BANCA EXAMINADORA: / / Prof. Dr. Laudimar Alves Oliveira Universidade Paulista / / Profª. Drª. Rosana Abrahão Mansur Universidade Paulista / / Profª. Drª. Patrícia Cristine de Oliveira Afonso Pereira Universidade Paulista

4 DEDICATÓRIA Aos meus pais, Milton e Maria, pelo apoio e encorajamento. Aos meus irmãos, Marina e Arthur, que acompanham minha busca pelo conhecimento. A você, Marcus, pela atenção, carinho e companheirismo.

5 AGRADECIMENTOS Agradeço à equipe da Paulo Galvão Radiologia Oral, por ceder suas instalações para a realização deste trabalho; aos colaboradores Itamar, Enedina e Alessandro, que muito contribuíram na execução técnica das etapas iniciais do mesmo. Ao meu orientador, Prof. Ms. Paulo Galvão, pelo incentivo, resolutividade e presteza. Aos profissionais da fonoaudiologia que gentilmente me receberam e avaliaram o trabalho, agregando informações valiosas a este. Aos demais colegas e professores do curso de especialização, pelas críticas e palavras de amizade.

6 RESUMO Distúrbios orais miofuncionais são alterações no sistema estomatognático que podem tanto ser reflexo de anormalidades craniofaciais e dentárias quanto ser fator etiológico das mesmas. Os exames complementares coadjuvam o exame clínico na obtenção do diagnóstico e possibilitam um melhor planejamento da terapêutica. Muitos exames radiográficos utilizados na Odontologia são de expressiva relevância para a Fonoaudiologia, pois fornecem dados craniofaciais de forma mais objetiva. Esta pesquisa validou um protocolo de documentação, realizado em clínica de radiologia, atendendo às necessidades diagnósticas de fonoaudiólogos e constituindo um elo de comunicação com a Odontologia, visando uma abordagem multidisciplinar. Foram realizadas radiografias (panorâmica, telerradiografia, pósteroanterior, carpal e transcraniana para ATM); fotografias (de corpo inteiro, de cabeça e pescoço, da oclusão, da cavidade bucal e da língua); modelos em gesso e filmagem (fonoarticulação, mastigação/deglutição). Os exames, realizados na própria pesquisadora, foram avaliados por 26 fonoaudiólogas atuantes na área de Motricidade Orofacial, que atribuíram notas quanto à relevância dos mesmos para o diagnóstico (1=irrelevante; 2=baixa relevância; 3=importante; 4=muito importante; 5=essencial). Os registros que obtiveram média de opinião subjetiva superior a 3,5, quais sejam filmagem (MOS=4.65/DP=0.48); fotografias de cabeça e pescoço (MOS=4.0/DP=0.69); telerradiografia (MOS= 3.69/ DP=0.61); fotografias de língua (MOS=3.65/DP=0.97), de oclusão (MOS=3.53/DP=1.02) e da cavidade bucal (MOS=3.53/DP=0.90) compuseram a documentação fonoaudiológica final, validada no presente trabalho. A Radiologia odontológica tem muito a contribuir para a sistematização e fornecimento de exames complementares à Fonoaudiologia, exercendo papel importante no diagnóstico dos distúrbios orais miofuncionais. Palavras chave: distúrbios miofuncionais; exames complementares; radiologia

7 ABSTRACT Miofunctional oral disturbies are alterations in the maxilofacial system that can as much reflected being of craniofacial and dental abnormalitys how much cause them. The complementary examinations help the clinical examination in the attainment of the diagnosis and make possible one better planning of the therapeutic actions. Many radiographic examinations have huge relevance for threatment of miofunctional disturbies, therefore they supply craniofacial data with more objective form. This research intends to validate a protocol of documentation, carried through in radiology clinic, that takes care of to the diagnostic necessities of the professionals that leads with these problems and constitutes a link of communication with odontology. Radiografic examinations had been carried through (panoramic, cephalometric radiographies at two expositions [lateral and posteroanterior], hand and wrist exposition and TMJ radiography); photographs (of entire body, head and neck, occlusion, buccal cavity and tongue); models in plaster cast and filming (speaking and chew/deglutition). The examinations made at the proper researcher, had been evaluated by 26 operating professionals of Oral Motricity, that had attributed notes how much to the relevance of the same ones for the diagnosis (1=not important; 2= low importance; 3=important; 4=very important; 5=essential). The registers that had gotten superior average of subjective opinion than 3,5 had been selected to compose the final documentation: filming (SOA =4.65/SD=0.48); photographs of head and neck (SOA =4.0/SD=0.69); cephalometric lateral radiography (SOA = 3,69/DP=0.61); photographs of tongue (SOA =3.65/SD=0.97), of occlusion (SOA =3.53/SD=1.02) and of the buccal cavity (SOA =3.53/SD=0.90). Odontological radiology has much to contribute for the systematization and supply of complementary examinations to other areas, being exerted important paper in the diagnosis of the miofuncional oral disturbies. Key Words: miofuncional disturbies; complementary examinations; radiology

8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES FIGURA 01 - Representação esquemática dos exames iniciais propostos GRÁFICO 01 - Perfil dos profissionais entrevistados GRÁFICO 02 - Inter-relação entre a Odontologia e a Fonoaudiologia de acordo com profissionais da Fonoaudiologia... GRÁFICO 03 - Principais razões de encaminhamentos de pacientes pelos odontólogos aos fonoaudiólogos... GRÁFICO 04 - Informações disponíveis para a avaliação fonoaudiológica... GRÁFICO 05 - Duração média da consulta fonoaudiológica inicial... GRÁFICO 06 - Distribuição das notas atribuídas à radiografia panorâmica... GRÁFICO 07 - Distribuição das notas atribuídas à telerradiografia... GRÁFICO 08 - Distribuição das notas atribuídas à radiografia póstero-anterior cefalométrica... GRÁFICO 09 - Distribuição das notas atribuídas à radiografia carpal... GRÁFICO 10 - Distribuição das notas atribuídas à radiografia transcraniana para ATM... GRÁFICO 11 - Distribuição das notas atribuídas às fotografias extrabucais de corpo inteiro... GRÁFICO 12 - Distribuição das notas atribuídas às fotografias de cabeça e pescoço... GRÁFICO 13 - Distribuição das notas atribuídas às fotografias intrabucais (oclusão)... GRÁFICO 14 - Distribuição das notas atribuídas às fotografias intrabucais (língua)... GRÁFICO 15 - Distribuição das notas atribuídas às fotografias da cavidade bucal... GRÁFICO 16 - Distribuição das notas atribuídas aos modelos em gesso

9 GRÁFICO 17 - Distribuição das notas atribuídas ao registro dinâmico de fonoarticulação, mastigação e deglutição (filmagem)... GRÁFICO 18 - Média (+/- desvio padrão) de opinião subjetiva relativa aos exames... GRÁFICO 19 - Listagem dos exames em ordem crescente de aceitabilidade pelos profissionais entrevistados... FIGURA 02 - Representação esquemática dos exames validados FIGURA 03 - Radiografia panorâmica FIGURA 04 - Telerradiografia FIGURA 05 - Traçado anatômico da telerradiografia FIGURA 06 - Radiografia póstero-anterior FIGURA 07 - Radiografia carpal FIGURA 08 - Traçado anatômico da radiografia carpal FIGURA 09 - Radiografia transcraniana lado esquerdo FIGURA 10 - Radiografia transcraniana lado direito FIGURA 11 - Fotografia de corpo inteiro - ventral FIGURA 12 - Fotografia de corpo inteiro dorsal FIGURA 13 - Fotografia de corpo inteiro lateral direita FIGURA 14 - Fotografia de corpo inteiro lateral esquerda FIGURA 15 - Fotografia de cabeça e pescoço - frontal FIGURA 16 - Fotografia de cabeça e pescoço perfil direito FIGURA 17 - Fotografia de cabeça e pescoço perfil esquerdo FIGURA 18 - a, b, c análises faciais frontais FIGURA 19 - a, b, c análises faciais de perfil FIGURA 20 - Fotografia intrabucal oclusão frontal FIGURA 21 - Fotografia intrabucal oclusão lateral direita FIGURA 22 - Fotografia intrabucal oclusão lateral esquerda FIGURA 23 - Fotografia intrabucal protrusão lingual FIGURA 24 - Fotografia intrabucal lateralidade da língua para direita FIGURA 25 - Fotografia intrabucal lateralidade da língua para esquerda FIGURA 26 - Fotografia intrabucal cavidade bucal FIGURA 27 - Fotografia intrabucal soalho bucal FIGURA 28 - Fotografia intrabucal palato mole FIGURA 29 - Modelos em gesso FIGURA 30 - Quadros da filmagem

10 LISTA DE TABELAS TABELA 01 - TABELA 02 - Inter-relação entre a Odontologia e a Fonoaudiologia de acordo com profissionais da Fonoaudiologia Média (+/- desvio padrão) de opinião subjetiva relativa aos exames... 48

11 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ma - Miliamperagem Kvp - Quilovoltagem s - Segundos mm - Milímetros cm - Centímetros m - metros SP - São Paulo MT - Mato Grosso AM - Amazonas USA - United States of América ml - mililitros

12 SUMÁRIO LISTA DE ILUSTRAÇÕES... vii LISTA DE TABELAS... ix LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS... x 1. INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Sistema estomatognático Distúrbios orais miofuncionais Conceito e classificação Abordagens terapêuticas Motricidade oral Avaliação miofuncional Anamnese Exame clínico Exames complementares Registros radiográficos Registros fotográficos Modelos de estudo Registro dinâmico (filmagem) Outros exames METODOLOGIA Obtenção dos exames Avaliação do protocolo Análise estatística dos dados RESULTADOS Características dos profissionais e seus métodos de trabalho Avaliação dos exames constituintes da documentação fonoaudiológica DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS LISTA DE APÊNDICES... 59

13 1. INTRODUÇÃO O sistema estomatognático é constituído por diversas estruturas, como tecidos ósseos, dentários, musculares e estruturas vásculo-nervosas, que atuam em conjunto e, em condições de normalidade, de forma fisiologicamente cadenciada. Por conseguinte, a presença de disfunção em alguma dessas estruturas pode influenciar diretamente nas demais, gerando uma desarmonia no referido sistema. (NARAZAKI e FERREIRA, 2000) Os distúrbios orais miofuncionais são exemplos de alterações que podem ser reflexo de estruturas craniofaciais comprometidas ou ainda podem ser fator etiológico para o desenvolvimento de alterações ósseas e dentárias. É notório que disfunções musculares podem atuar no crescimento e desenvolvimento facial e postural do indivíduo. Dessa forma, há uma atuação recíproca dos componentes do sistema estomatognático, que ora podem ser agentes de modificações estruturais, ora podem ser alvos dessas alterações. (MARCHESAN, 2003) Portanto, conhecer intimamente as relações existentes entre tecidos duros e moles do crânio é essencial para conduzir adequadamente casos em que se observam alterações morfológicas e funcionais relacionadas à respiração, fonoarticulação, mastigação e deglutição. Não obstante se verifique uma íntima conexão entre as porções anatômicas e as funções por elas realizadas, os profissionais da odontologia e da fonoaudiologia ainda realizam sua abordagem terapêutica de forma independente, o que é contraditório do ponto de vista fisiológico. Os exames complementares coadjuvam o exame clínico na obtenção do diagnóstico e possibilitam um melhor planejamento da terapia a ser realizada. Isso ocorre porque geralmente fornecem dados mais objetivos acerca das condições estruturais do paciente. Essas informações direcionam o profissional no desenvolvimento de uma abordagem clínica individualizada, concernente à alteração morfofuncional detectada especificamente no indivíduo que está sendo avaliado. (SILVA e CUNHA, 2005) Muitos dos exames radiográficos utilizados na odontologia para o diagnóstico de alterações craniofaciais são de expressiva relevância para a fonoaudiologia. Eles

14 proporcionam detalhes acerca das estruturas ósseo-dentárias e fornecem dados que ajudam o fonoaudiólogo a elaborar estratégias terapêuticas compatíveis com o atual estágio de desenvolvimento do paciente. Além dos exames radiográficos, outro artifício que é amplamente utilizado pela odontologia e pode contribuir no diagnóstico fonoaudiológico é o registro fotográfico do paciente. Imagens fotográficas podem contribuir na identificação de alterações e análise da harmonia facial, corroborando com as análises clínicas realizadas por esses profissionais. Tais imagens podem ser relevantes também do ponto de vista da documentação dos casos clínicos, com obtenção das mesmas antes e depois do tratamento. (SILVA e CUNHA, 2005) Essas e outras contribuições podem ser oferecidas por centros de diagnóstico radiológico, beneficiando ambos os profissionais e ajudando a integrá-los. Esforços nesse sentido são verificados em trabalhos que visam formalizar um conjunto de exames importantes para a avaliação diagnóstica. Entretanto, ainda existe uma lacuna entre profissionais da Odontologia e da Fonoaudiologia que posterga os promissores resultados de uma abordagem multidisciplinar.

15 2. PROPOSIÇÃO 1. Validar protocolo de documentação fonoaudiológica, composto por exames que atendam às necessidades diagnósticas de fonoaudiólogos e odontólogos no que diz respeito aos distúrbios orais miofuncionais. 2. Estabelecer um elo de comunicação mais efetivo entre a Odontologia e a Fonoaudiologia, contribuindo para uma abordagem multidisciplinar dos distúrbios orais miofuncionais.

16 3. REVISÃO DA LITERATURA 3.1. Sistema estomatognático O sistema estomatognático é constituído por um conjunto de tecidos ósseos e musculares e por espaços orgânicos que juntos desempenham diversas funções, sob o comando do sistema nervoso central. As principais funções desempenhadas são a respiração, fonação, mastigação, sucção, deglutição e postura da cabeça. (GOMES et al., 1984) É importante ressaltar que cada uma dessas funções só é realizada de maneira satisfatória quando as estruturas envolvidas estão atuando conjuntamente e em harmonia. Caracteriza-se, pois, uma inespecificidade dos órgãos maxilofaciais, já que as funções por eles desempenhadas geram uma intersecção em suas atuações. (GOMES et al., 1984) A interação entre os tecidos moles e duros craniofaciais é expressiva e por isso deve haver um equilíbrio de pressões entre os mesmos. Dessa forma, a pressão exercida pela língua sobre as arcadas dentárias deve ser equivalente à pressão exercida pelos músculos orbicular dos lábios e bucinador sobre as arcadas, permitindo uma estabilidade dessas estruturas. Igualmente, existe uma contraposição da força exercida pela corrente aérea em um sentido e pela língua no outro, sobre o palato duro. (GOMES et al., 1984) A necessidade desse equilíbrio enseja a suposição de que possíveis alterações esqueléticas ou oclusais possam agir como fatores etiológicos no desenvolvimento de distúrbios orais miofuncionais e vice-versa. Pesquisando a respeito deste tópico diversos autores tentaram correlacionar distúrbios na fala e na deglutição a maloclusões. As alterações na fala e nas demais funções do sistema estomatognático devem ser avaliadas cuidadosamente, ressaltando as características morfofisiológicas individuais de cada paciente. A forma ou função alteradas dos componentes desse sistema podem ocasionar distúrbios articulatórios. (MARCHESAN, 2003)

17 Rossi e Ávila (1999) analisaram as produções de determinados fonemas em pacientes com oclusão normal e portadores de maloclusões. Observaram que apesar da maloclusão não atuar de maneira determinante na produção de substituições ou omissões dos fonemas, pode influenciar na obtenção dos mesmos. As funções desempenhadas pelos tecidos maxilofaciais, como a mastigação e a deglutição, dependem do estágio de crescimento e amadurecimento dos mesmos. Assim sendo, o conjunto de músculos e movimentos realizados durante a sucção e deglutição do leite materno em neonatos será completamente diferente da mastigação e deglutição em pacientes com dentição completa, ingerindo alimentos sólidos. (GOMES et al., 1984) 3.2. Distúrbios orais miofuncionais Conceito e classificação Distúrbios orais miofuncionais são alterações nas funções realizadas pelos órgãos fonoarticulatórios, mais especificamente em grupos musculares, que executam as funções de respiração, sucção, mastigação, deglutição e fala. (NARAZAKI e FERREIRA, 2000) Alguns autores consideram-nos decorrência de dois quadros sistêmicos básicos: pacientes com alterações neurológicas e pacientes com alterações músculo-esqueletais. (NARAZAKI e FERREIRA, 2000) Dentre os distúrbios orais miofuncionais mais frequentemente encontrados, podemos citar, em ordem decrescente de acometimento: deglutição disfuncional, respiração oral, hábitos de sucção, malposicionamento de língua em repouso, interposição lingual, interposição de lábio inferior, lábio superior curto, dentre outros. (GARRETTO, 2003) Como fatores etiológicos da respiração oral podemos citar as malformações congênitas de septo e conchas, as alterações de natureza alérgica como as rinites e obstruções adenoideanas. A deglutição disfuncional, por sua vez, pode ser causada por maloclusões, deficiências sensoriais e hábitos de sucção. Ressalte-se que

18 pacientes que apresentam respiração oral podem vir a apresentar deglutição disfuncional concomitantemente. (GARRETTO, 2003) No que tange ao quadro de interposição lingual é relevante ressaltar que muitos autores consideram-na uma conseqüência de um relacionamento morfológico anormal, ao passo que outros pesquisadores afirmam que a interposição lingual atua como agente etiológico para as maloclusões. A concepção mais atualizada é a de uma aceitação da reciprocidade de atuação dessas estruturas. (BIANCHINI, 2001) Abordagens terapêuticas A terapia miofuncional visa reestabelecer ou obter um equilíbrio muscular orofacial, corrigindo a respiração oral, mastigação e deglutição e criando um novo padrão neuromuscular. Para alcançar tal objetivo é necessário atuar em diversas funções e estruturas, realizando procedimentos que objetivam reeducar os padrões musculares inadequados e reabilitar as funções reflexo-vegetativas, que garantem a estabilidade e a saúde do sistema estomatognático. (COMIN e PASSOS FILHO, 1999) As atividades realizadas para a obtenção de uma correta fisiologia orofacial visam melhorar a respiração nasal; obter um melhor vedamento labial; assumir correta posição de repouso de lábios, língua e mandíbula; melhorar a mobilidade lingual e reduzir a pressão dessa sobre os dentes; ter maior controle sobre os movimentos linguais, inclusive de sua porção posterior, exercitar e tonificar os músculos linguais; relaxar músculos faciais e não demonstrar expressões durante a deglutição; deglutir em oclusão; tonificar lábios e melhorar padrões de deglutição de líquidos. (GARRETTO, 2003) É valido salientar que existem alguns fatores que condicionam a resposta do paciente à terapia miofuncional como a idade; o interesse e a motivação; a cooperação do paciente e dos familiares; os procedimentos utilizados; a compreensão do paciente da necessidade do tratamento; as possibilidades de reeducação; a freqüência e a duração do tratamento. (GARRETTO, 2003)

19 3.3. Motricidade Oral Motricidade Oral é um campo da Fonoaudiologia voltado para o estudo, pesquisa, avaliação, diagnóstico e tratamento das estruturas e funções relacionadas às regiões orofacial e cervical. (AMARAL et al., 2006) O trabalho é realizado por equipe multidisciplinar, na qual o fonoaudiólogo avalia e trata grupos musculares dos órgãos fonoarticulatórios, de acordo com suas possibilidades estruturais, com o objetivo de prevenir, habilitar ou reabilitar funções orais de respiração, sucção, mastigação, deglutição e fala. A atuação abrange as funções comprometidas por alterações neurológicas, músculo-esqueletais ou mistas, adquiridas ou congênitas, independentemente da faixa etária do indivíduo. (NARAZAKI e FERREIRA, 2000) O reconhecimento de que os músculos exercem papel fundamental no crescimento e desenvolvimento do sistema estomatognático foi concebido por volta do ano de 1918, época em que diversos autores começaram a pesquisar sobre a influência da musculatura na forma e função dos tecidos orofaciais. A maioria desses pesquisadores tratavam-se de profissionais da Odontologia que estudavam mecanismos para favorecer o tratamento ortodôntico e evitar recidivas. (COMIN e PASSOS FILHO, 1999) A partir desse contexto inicial, duas linhas de trabalho surgiram: a Ortopedia Funcional dos Maxilares, ramo da Odontologia e a Motricidade Oral, ramo da Fonoaudiologia. Ambas têm a finalidade de produzir condições favoráveis ao crescimento e desenvolvimento do complexo craniofacial utilizando, entretanto, de metodologias diversas. Não necessariamente as metodologias são excludentes, podendo uma complementar a função e a atuação da outra, tendo em vista que a filosofia de trabalho é a mesma. (COMIN e PASSOS FILHO, 1999) O fato das estruturas ósseas, dentárias e musculares estarem em íntima relação e exercerem suas funções de maneira conjunta e indissolúvel, com interações recíprocas, faz com que a Odontologia e a Fonoaudiologia tenham tantos pontos em comum. Amaral e colaboradores em 2006 exemplificam a importância da Fonoaudiologia nas mais diversas áreas da Odontologia. Na Ortodontia, por

20 exemplo, citam a importância de ajustes funcionais na musculatura que garantam o equilíbrio das forças internas e externas, evitando recidivas. Na Odontopediatria, comentam a respeito da ação preventiva para inibição de hábitos deletérios e estímulo a hábitos saudáveis como a amamentação, que desenvolve a função de sucção. Os ajustes miofuncionais também são necessários àqueles pacientes que se submeteram a cirurgias buco-maxilo-faciais, como a cirurgia ortognática, verificando-se a necessidade de readaptação das estruturas moles. Além dessas situações, casos de grandes reabilitações orais, casos de disfunções nas articulações temporomandibulares, situações em que a posição incorreta da língua comprometa a saúde do periodonto, dentre outras situações, também exigem a intervenção de profissionais da fonoaudiologia paralelamente. (AMARAL et al., 2006) De maneira recíproca, autores revelam a importância da atuação da Odontologia no fornecimento de condições estruturais para desenvolvimento de funções harmônicas. É o caso de Felício e colaboradores que, em um trabalho realizado em 2003, afirmam que as relações espaciais entre as extremidades dentárias, bem como a relação entre os dentes, a língua e os lábios são determinantes na produção de fonemas, concluindo que, por essa perspectiva, a fala depende do crescimento e desenvolvimento craniofacial. Desde a época do surgimento das especialidades na Odontologia e na Fonoaudiologia esforços são realizados por alguns profissionais na tentativa de atuarem de maneira multidisciplinar, visando benefícios aos pacientes. Entretanto a tendência seguida pela maioria dos profissionais foi a atuação isolada, com cerceamento da comunicação e do fornecimento de informações relevantes à condução do caso por ambas as partes. (COMIN e PASSOS FILHO, 1999) A existência de equipes de trabalho com atuação interdisciplinar requer que os profissionais nelas inseridos detenham algum conhecimento sobre as demais especialidades para que a comunicação seja profícua e a atuação, eficiente. (DUARTE e FERREIRA, 2003) O diagnóstico e a reabilitação realizados por equipes multi e interdisciplinares revelam uma atuação que ultrapassa a visão reducionista da Ciência. (KYRILLOS et al., 1996)

21 3.4. Avaliação miofuncional Anamnese A avaliação fonoaudiológica, assim como as demais avaliações de saúde que visam o diagnóstico e a proposição de um plano de tratamento, deve iniciar-se com uma anamnese detalhada. É interessante que haja a realização de um relato espontâneo inicialmente para que o paciente exponha suas dificuldades e direcione a entrevista inicial. É nesse momento que o profissional inicia sua avaliação, anotando dados técnicos a respeito da articulação das palavras, do modo de respiração predominante, da deglutição de saliva, da postura habitual e demais informações antes mesmo que o paciente perceba que está sendo avaliado. (BIANCHINI, 2001) É essencial que o profissional mostre ao paciente e aos responsáveis por este a importância da avaliação e do tratamento. Esse trabalho inicial servirá como base para definir a aceitabilidade e a motivação do paciente. Durante a entrevista é primordial avaliar estudos radiográficos, modelos e demais informações odontológicas e médicas que o paciente possua. (GARRETO, 2003) Exame clínico O objetivo da avaliação miofuncional é não somente constatar a presença de distúrbios, mas também compreender a correlação existente entre o problema e seus efeitos no desempenho das atividades que envolvem o sistema estomatognático. Ponderando esses fatores, uma outra etapa da avaliação é a de julgar a real possibilidade do profissional de intervir e contribuir para a melhora do caso. (BIANCHINI, 2001) Bianchini (2001) relata que pelo fato de haver uma relação de interdisciplinaridade da Fonoaudiologia com áreas como a Odontologia e a Otorrinolaringologia é essencial buscar dados junto a essas áreas afins para

22 complementação do diagnóstico. A autora demonstra também a importância da utilização de exames complementares e da discussão destes com profissionais das diversas áreas do conhecimento. Durante o exame clínico são realizadas atividades que ajudam a avaliar as funções básicas de respiração, fala, mastigação e deglutição. A autora Garreto (2003) cita algumas dessas atividades, como a prova de Rosenthal, de Gudin e de Glatzel que são mecanismos para avaliação da capacidade respiratória do paciente. Evidencia-se nesse mesmo trabalho que a complementação dessas análises com exames que proporcionem informações adicionais e quantificáveis é extremamente relevante para o diagnóstico. Métodos clínicos de avaliação, com realização de tarefas motoras pelo paciente, com respectivo registro pelo profissional são amplamente utilizados e contribuem significativamente para o diagnóstico. Entretanto, complementando a avaliação clínica é necessário utilizar mecanismos quantitativos que proporcionem maior objetividade às avaliações iniciais e às realizadas durante o curso do tratamento, para a verificação efetiva de mudanças. (BARROS, FELÍCIO e FERREIRA, 2006) Exames complementares Existem diversos exames e registros que podem ser realizados com objetivo de complementar o exame clínico fonoaudiológico, fornecendo informações adicionais que podem não ter sido percebidas durante avaliação ou que sejam de difícil percepção e mensuração. Tais exames geralmente conferem um caráter mais objetivo e padronizado à avaliação miofuncional. Com base nesse princípio, autores como Silva e Cunha (2005) propuseramse a selecionar um conjunto de exames que fossem relevantes à avaliação fonoaudiológica, estabelecendo alguns critérios para a padronização dos mesmos. Sem dúvida alguma, o estabelecimento de uma documentação de casos clínicos, como demonstra a experiência advinda da documentação ortodôntica na odontologia, impõe ao profissional uma ordem mental e uma disciplina que se revelam úteis no curso da terapia.

23 Além disso, tem o poder de estabelecer uma comunicação efetiva entre profissionais; serve para confrontação de resultados pós-terapêuticos com a fase inicial; trata-se de um registro médico-legal; pode ser utilizada para publicação de casos clínicos, contribuição às instituições de ensino e pesquisa, demonstrando o tipo de patologia, o tipo de abordagem terapêutica realizada e a filosofia do profissional que conduziu o caso. (TANIGUTE, 2005) Os exames complementares que, de acordo com a literatura, apresentam maior relevância serão abaixo elencados, acompanhados de suas respectivas contribuições para o diagnóstico dos distúrbios orais miofuncionais Registros radiográficos Algumas imagens radiográficas de uso rotineiro da Odontologia são de grande valor para o diagnóstico, planejamento e execução do tratamento das disfunções orais miofuncionais, como é o caso das que a seguir serão descritas Radiografia panorâmica A radiografia panorâmica oferece informações gerais a respeito da anatomia maxilo-mandibular, sendo importante como exame inicial das estruturas ósseas e detecção de possíveis lesões que acometam tais tecidos. Deve constar na análise preliminar de qualquer plano terapêutico odontológico e fonoaudiológico, pois a presença de lesões no complexo bucomaxilofacial poderá contra-indicar determinadas condutas. A movimentação ortodôntica e a terapia fonoaudiológica só poderão ser realizadas após a determinação desses fatores. (BIANCHINI, 2000) As áreas nobres a serem avaliadas no exame radiográfico panorâmico são os seios maxilares, o septo e os cornetos nasais e as relações entre os elementos dentários. (GARRETO, 2003) Utilizando a radiografia panorâmica, o fonoaudiólogo tem a possibilidade de informar-se sobre as condições gerais de saúde dentária do paciente que, de acordo

24 com Bianchini (2000), interferem nas possibilidades funcionais, em especial na mastigação. Dados como a presença de falhas dentárias, uso de próteses, reabilitações com implantes, presença de patologias dentárias ou periodontais são importantes para avaliação da viabilidade de uma efetiva mastigação bilateral alternada Telerradiografia de perfil acompanhada de análise cefalométrica A telerradiografia é um exame bastante explorado pela Odontologia nas fases de planejamento, acompanhamento e término da terapia ortodôntica. Devido à sua riqueza de detalhes, fornece informações a respeito do tipo facial, da presença e da posição dos dentes, da oclusão dentária, da estrutura da articulação temporomandibular, dentre outras. (GARRETO, 2003) Os padrões craniofaciais, quando intensos, podem ser constatados visualmente no exame clínico. Entretanto uma caracterização mais definitiva deve ser buscada por meio de exames complementares como a telerradiografia. O acesso do fonoaudiólogo a esse exame, acompanhado de laudo e análises cefalométricas pertinentes, possibilita a obtenção de dados mais concretos e mensuráveis se comparados àqueles obtidos por uma avaliação clínica que, por mais minuciosa que seja, não capta detalhes no que tange à harmonia entre as partes ósseas da face, entre os dentes e os ossos e entre os ossos e tecidos moles (perfil mole, língua e adenóide). (BIANCHINI, 1998) Essas informações são essenciais para definir o limite de atuação de cada profissional. Caso a estrutura esquelética tenha que ser modificada, recorre-se ao Ortodontista; se há harmonia óssea e disfunção muscular, a intervenção do Fonoaudiólogo é recomendada. Além dessas duas situações, há casos em que se requer a atuação conjunta, quando se verifica comprometimento mútuo das estruturas. Mais uma vez fica patente a relação de intimidade entre as duas atividades profissionais. (BIANCHINI, 1998) A cefalometria contribui também para a visualização dos espaços orgânicos, direção do crescimento ósseo, previsão ou estabelecimento de padrões posturais de língua e lábios, além da documentação dos resultados do tratamento. A análise

25 cefalométrica mais comumente utilizada é a de Ricketts, que oferece informações acerca do eixo facial, da profundidade facial, do plano mandibular, da altura facial inferior, do arco mandibular, da profundidade maxilar, dentre outras informações sobre o posicionamento dentário. Também são utilizadas análises cefalométricas específicas para evidenciação das vias aéreas, com mensurações pertinentes, e espaços adenoideanos. (BIANCHINI, 1998) Tessitore e Crespo (2002) estudaram o posicionamento habitual da língua e utilizaram dois grupos de pesquisa. Um deles submeteu-se à realização de telerradiografias sem contraste (tradicionais) e o outro com contraste de sulfato de bário sobre o dorso da língua. O estudo demonstrou a relevância desse exame para a avaliação do posicionamento habitual da língua, que anteriormente era feita de forma subjetiva pelos fonoaudiólogos. A posição habitual da língua é um fator essencial para o desenvolvimento da oclusão dentária e tem relação com a dimensão antero-posterior e vertical da cavidade oral. Um mau posicionamento pode ser fator etiológico de maloclusões. A conclusão obtida foi de que a utilização do contraste permite a visualização das diversas regiões da língua, o que constitui significativo auxílio para uma análise objetiva da mesma em relação às estruturas vizinhas. A aplicabilidade da cefalometria para o diagnóstico e tratamento odontológico e fonoaudiológico é vasta. A avaliação em conjunto é importante inclusive para evitar a recidiva de problemas, pois a posição de repouso dos lábios e língua é essencial para a manutenção da posição dos dentes e arcos dentários. Em contrapartida, para obter estabilidade postural de língua e lábios, forma e função (mastigação, deglutição e articulação dos sons) devem ser corrigidas Radiografia Póstero-Anterior Esse exame serve como complemento para radiografia cefalométrica lateral, pois dá informações acerca de desvios craniofaciais transversais. Além disso, fornece informações sobre o estado dos seios paranasais (frontal, esfenoidal, etmoidais e maxilares) e evidencia a presença de alterações nos cornetos e no septo nasal. Geralmente é utilizado acompanhado de traçado cefalométrico em

26 norma frontal de Ricketts, análise que nos dá informações sobre as variações esqueléticas e dentárias encontradas. (BIANCHINI, 1998) Carpal Exame radiográfico utilizado principalmente em crianças e adolescentes para verificação do crescimento e do grau de maturação óssea. Esse exame permite estabelecer uma comparação entre a idade óssea e a idade cronológica dos pacientes, com base em tabelas de valores consagrados em literatura. A importância da verificação da idade óssea do paciente para o tratamento fonoaudiológico consiste na determinação das possibilidades de alterações ósseas no indivíduo. Assim como a ortopedia funcional dos maxilares delimita uma faixa temporal para que os aparelhos músculo-estimuladores tenham efeito sobre a arcada e as bases ósseas, a fonoaudiologia deve conhecer o estágio de desenvolvimento em que o paciente a ser tratado se encontra. Essa informação irá direcionar e delimitar os esforços terapêuticos. (SILVA e CUNHA, 2005) Radiografia transcraniana para ATM O objetivo central da avaliação fonoaudiológica em pacientes portadores de disfunções na articulação temporomandibular é identificar possíveis desequilíbrios musculares e funcionais que interfiram negativamente em reabilitações orais extensas. Entretanto, para o adequado diagnóstico das alterações musculares, é essencial estudar as bases ósseas, para identificar possíveis limitações anatômicas à realização da movimentação normal. (BIANCHINI, 2000) A técnica radiográfica utilizada para avaliação dos tecidos ósseos da articulação temporomandibular consiste em exposições do paciente em três estágios diferentes de abertura bucal: boca fechada; mordida topo-a-topo ou relação central e abertura bucal máxima. A primeira e a segunda exposições servem para identificar a posição do côndilo em relação à fossa articular e verificar a conformação do espaço

27 intra-articular e a morfologia condilar. A terceira exposição se destina à análise do grau de movimentação anterior do côndilo, para identificação de processos de hipermobilidade ou bloqueio de movimento mandibulares, informações essenciais para o diagnóstico odontológico e fonoaudiológico. (TESSLER, 2000) Existem exames ainda mais sofisticados como a tomografia computadorizada, a ressonância magnética, a eletromiografia e a eletrognatografia que oferecem dados específicos a respeito das estruturas ósseas e principalmente a respeito da atividade muscular, sendo importantes durante o acompanhamento da terapia muscular. Entretanto, devido à dificuldade de acesso a tais exames estes ficam reservados a casos específicos de disfunções mais severas. (TESSLER, 2000) Registros fotográficos A documentação fotográfica já é vastamente utilizada pela odontologia com diversas finalidades, quais sejam o registro de casos clínicos, a avaliação de tratamentos concluídos, a comunicação e a discussão de procedimentos clínicos, a pesquisa, o ensino, a utilização em conferências e demonstrações, publicações e, finalmente, como documentação legal. Especialmente na especialidade de ortodontia já existe um protocolo de imagens que são rotineiramente solicitadas e são executadas em clínicas de radiologia odontológica que suprem as necessidades diagnósticas específicas dessa classe profissional. O protocolo geral é o fornecimento de imagens extrabucais de frente e de perfil direito e de fotografias intrabucais de frente, lados direito e esquerdo e oclusais. (MACHADO, 1982) As imagens necessárias a uma avaliação fonoaudiológica completa do paciente são mais numerosas e têm enfoque diferenciado das imagens tradicionais para ortodontia, pois abrangem estruturas que não são avaliadas detalhadamente pela odontologia. As mesmas serão a seguir elencadas e descritas, associadas à sua finalidade e importância para a referida avaliação. (SILVA e CUNHA, 2005)

28 Fotografias de corpo inteiro Consistem em imagens de todo o corpo do paciente em quatro posições básicas: de frente (ventral), de costas (dorsal) e dos lados direito e esquerdo. O objetivo geral das imagens corporais é o de fornecer dados sobre a postura do paciente em sua posição habitual. As fotografias ventral e dorsal são realizadas com intuito de demonstrar a relação postural entre as seguintes estruturas: cabeça e ombros, ombros e quadril. As fotografias laterais direita e esquerda objetivam demonstrar anteriorizações ou posteriorizações da cabeça em relação aos ombros. (SILVA e CUNHA, 2005) Essas fotografias podem ser realizadas sobre um aparelho denominado simetógrafo, cuja finalidade é a de proporcionar uma uniformidade do posicionamento do paciente em todas as fotografias sem, no entanto, interferir na postura habitual do mesmo. (SILVA e CUNHA, 2005) As imagens acima descritas são importantes porque revelam a presença de desarmonias posturais, que podem levar a alterações no posicionamento da cabeça e da língua durante a fala e a deglutição. Estes indícios podem revelar, ainda, a presença de respiração oral e mastigação unilateral. Para detecção dessas variações o paciente tem que se submeter à fotografia em sua posição postural habitual para que não haja mascaramento das mesmas. Um artifício interessante que pode ser associado às imagens fotográficas é a realização de análises posturais. Tais análises podem ser realizadas por meio de softwares apropriados que, de acordo com as marcações realizadas pelo operador, tracejam linhas no sentido sagital e axial do paciente, fornecendo dados mensuráveis quanto a desvios posturais. Rahal e Krakauer (2001) evidenciam a importância da análise postural do paciente para a avaliação miofuncional fonoaudiológica. As autoras afirmam que essa análise não é habitualmente realizada devido ao desconhecimento dos profissionais da fonoaudiologia quanto à sua execução e aplicação. A análise da postura corporal é fundamental para que a avaliação fonoaudiológica se torne completa e o diagnóstico mais preciso. Nos planos ventral e dorsal, deve-se observar a simetria de ombros, escápulas, cotovelos, linha da cintura, linha do quadril, joelhos e pés. Nos planos sagitais (lateral direita e

29 esquerda) é importante avaliar a postura da cabeça. Uma referência utilizada para essa última análise é a de que a orelha deve estar em linha com o meio do ombro. Situações diversas desta podem significar anteriorizações ou posteriorizações da cabeça. Avaliação semelhante deverá ser feita em relação aos ombros. (RAHAL e KRAKAUER, 2001) A utilização de fotografias para a realização dessas análises é o recurso ideal, pois possibilita comparações posteriores, quando o tratamento já houver sido concluído. No entanto, é necessário estar atento à padronização das fotos no que diz respeito à distância, iluminação e fundo. Deve-se ressaltar também que o fotógrafo não deverá corrigir a posição do paciente, o que interferiria na análise da posição habitual. (RAHAL e KRAKAUER, 2001) A relevância da análise postural está justificada pelo fato de que pacientes com déficit no controle postural apresentam alterações no tônus, postura e movimento dos órgãos fonoarticulatórios, prejudicando as funções de sucção, deglutição, mastigação, respiração e na coordenação entre tais atividades. (VAL et al, 2005) Fotografias de cabeça e pescoço Essas imagens se assemelham às requisitadas pela ortodontia, sendo acrescentada apenas a exposição do perfil esquerdo e não somente o perfil direito, já que a análise dessas imagens visa a detecção de assimetrias e expansões musculares de ambos os lados. Desse modo, realizar-se-iam três fotos: uma de frente, com enquadramento focado no rosto e pescoço do paciente e duas de perfil (direito e esquerdo), mantendo a proporcionalidade em relação à primeira. A mesma inferência com relação à posição habitual do paciente feita para as imagens de corpo inteiro é válida para essas imagens. Esse conjunto de fotografias proporcionará informações a respeito de assimetrias ósseas e musculares, da expressão facial, presença de olheiras, da postura e morfologia de lábios e bochechas e também da relação maxilo-mandibular. A presença de alterações oclusais e esqueléticas, a perda ou ganho de tônus

30 muscular e indícios de respiração bucal também são informações captáveis. (SILVA e CUNHA, 2005) Análises faciais já fazem parte da rotina dos ortodontistas. Acrescer essas análises às imagens voltadas para a fonoaudiologia seria uma contribuição interessante, até mesmo para que os dados referentes aos tecidos moles possam ser comparados com os dados obtidos nos exames radiográficos de telerradiografia e póstero-anterior. A verificação da presença de tensão facial constante, repouso de lábios e língua, simetria da face e alguns hábitos como o apertamento dental pode ser realizada a partir dessas imagens iniciais. (BIANCHINI, 2000) Habitualmente, as análises dos terços faciais do indivíduo são realizadas utilizando-se a mensuração com paquímetro durante o exame clínico fonoaudiológico. (SILVA e CUNHA, 2005) Essa atividade seria adequadamente suprida pelo fornecimento de dados, com medidas precisas, utilizando-se ferramentas computacionais sobre as fotografias Fotografias intrabucais Esse grupo de imagens, como já mencionado anteriormente, abrange um número maior de enfoques que os habitualmente obtidos para a odontologia. Isso se deve à variedade de estruturas que são pormenorizadamente analisadas pela fonoaudiologia. Nesse caso, não somente as estruturas dentárias, a oclusão e a saúde do tecido periodontal são analisados, mas também todas as estruturas de tecido mole visíveis. Silva e Cunha (2005) propuseram um grupo de imagens intrabucais que forneceriam informações relavantes à avaliação miofuncional. Essas imagens seriam: fotografias da oclusão de frente, lado direito e lado esquedo; fotografias da língua em três posições, quais sejam protrusão, lateralidade direita e lateralidade esquerda; imagens da cavidade bucal como um todo, da região de úvula e palato mole e, por último, da região de assoalho bucal. Os autores ressaltam que este grupo de imagens fornecerá informações a respeito das possibilidades de ajustes musculares dentro da forma esquelética já existente.

31 Especificando a função de cada uma das imagens dentro da avaliação miofuncional, teríamos que as fotografias de oclusão (frente, lado direito e esquerdo) serviriam para classificação da oclusão, e identificação de características dentárias favoráveis e desfavoráveis ao tratamento fonoaudiológico. As imagens relativas à língua (protruída, lateralidade esquerda e direita) seriam utilizadas para verificar o direcionamento das fibras musculares, a presença de assimetrias, presença de marcas dos dentes na língua, dentre outras informações. Finalmente, as fotografias da cavidade bucal, palato mole e assoalho bucal serviriam para verificação da presença de lesões ou alterações na mucosa jugal; avaliação da região de palato mole, com a identificação de sua morfologia, bem como das tonsilas palatinas, verificando-se a presença ou não de hipertrofias; classificação do tipo de freio lingual, adaptação da língua no palato e no assoalho bucal. A avaliação dos tecidos moles quanto à forma, postura, simetria, tônus, tensão, sinais em mucosa, presença de nódulos e outras informações pode ser adequadamente complementada com o fornecimento dessas imagens. É interessante também que estas sirvam como um registro antes e após o tratamento, para a verificação mais facilitada e didática das alterações ocorridas com a terapia fonoaudiológica. (BIANCHINI, 2000) Modelos de estudo Os modelos odontológicos em gesso são formas complementares de exame que se tornaram constituintes obrigatórios da documentação ortodôntica devido ao fato de serem uma representação tridimensional das arcadas dentoalveolares e oferecerem diversas informações relevantes para o planejamento e execução do tratamento. (RONCHIN et al., 1989) Os modelos são utilizados para estudo das arcadas, com as respectivas mensurações das estruturas anatômicas, como o diâmetro de cada arcada e profundidade de palato; estudo da oclusão dentária, verificando-se as posições dentárias em relação de máxima intercuspidação. Além disso, os modelos são

32 materiais importantes para ilustração de casos clínicos, demonstrações para pacientes e reuniões científicas, além de constituírem documentação legal. Algumas mensurações paquimétricas podem ser executadas diretamente em modelos de gesso odontológico, facilitando o trabalho do operador e gerando medidas mais precisas. Um exemplo disso é o trabalho de Leonel (2005) que utiliza modelos de gesso para mensuração da profundidade de palato duro em sua amostra. O trabalho visa estabelecer medidas padrão que sirvam como guia para a classificação palatal, pois atualmente essa é feita de forma subjetiva durante o exame clínico, gerando conceitos como atrésico, normal e ogival de uma forma empírica. Dessa forma, os modelos de estudo em gesso têm diversas contribuições a oferecer ao diagnóstico fonoaudiológico e odontológico concomitantemente Registro dinâmico (filmagem) Além das formas de documentação discutidas até o presente momento, um outro tipo de registro oferece informações de uma forma dinâmica ao fonoaudiólogo: a filmagem. Este recurso permite o estudo da musculatura do paciente em ação. Silva e Cunha (2005) explanam que é necessário avaliar a mastigação, a deglutição e a fonoarticulação em movimento e a filmagem se adequa a essa finalidade. Para a avaliação da mastigação e deglutição os autores sugerem que sejam oferecidos ao paciente alguns alimentos de consistências diferentes. A primeira avaliação seria realizada com a mastigação de pão francês, registrando-se o tipo de mordida, o número de golpes mastigatórios, a predominância de lado e a amplitude de ciclos mastigatórios. Numa segunda etapa, o paciente mastigaria uma maçã, para análise da força mastigatória e na terceira etapa mastigaria uma fatia de bolo para que o profissional avaliasse alguns músculos específicos da mastigação como o masséter e o temporal e verificasse a capacidade de retenção do alimento dentro da boca. A avaliação da deglutição, além de ser realizada durante as etapas anteriores também seria feita com o paciente bebendo água (4ª etapa) em um copo transparente, para verificação da normalidade ou da ocorrência de projeção anterior

33 da língua, contrações periorbiculares ou mentuais, movimentos de cabeça, ruídos, dificuldade para deglutir, engasgos, interposição de lábio inferior, dor e tosse após deglutição. (MARCHESAN, 2003) A próxima etapa da filmagem seria realizada para avaliação da fonoarticulação, em que o profissional conduziria o paciente em uma conversa espontânea, seguida de uma repetição de uma lista de palavras com fonemas diversificados. Nessa fase seria avaliada a qualidade da voz, o posicionamento da língua na fala, a presença de compensações laríngeas e as distorções nos fonemas. (SILVA e CUNHA, 2005) Marchesan (2003) relata uma análise ainda mais detalhada, em que sejam anotadas as omissões, as substituições, as distorções e as imprecisões na fala. Propõe ainda observar a presença de salivação durante a fala, com acúmulo nas comissuras, a existência de movimentos exagerados de mandíbula ou de lábios, o tom e a velocidade de pronúncia das palavras, a existência de problemas na voz e a presença de distorções nos fonemas sibilantes. A análise da filmagem em que constem todos esses tópicos deverá ser realizada pelo fonoaudiólogo. A execução da filmagem, entretanto, poderá ser feita por profissionais bem treinados seguindo um protocolo determinado de ações, em um ambiente de clínica de diagnóstico odonto-fonoaudiógico. Essa proposta objetiva otimizar o exame clínico do fonoaudiólogo fornecendo informações confiáveis e padronizadas. Garreto (2003) cita a importância da utilização da filmagem na avaliação fonoaudiológica. Sugere que sejam realizadas filmagens do paciente pelos pais em diversas situações cotidianas como durante o sono e a alimentação, para análise dos comportamentos registrados. Val e colaboradores (2005) citam a utilização rotineira de gravações em vídeo durante as avaliações clínicas dos pacientes antes e depois do tratamento, para que possam avaliar quantitativa e qualitativamente os resultados obtidos com a terapia fonoaudiológica. Referência semelhante é realizada no trabalho de Duarte e Ferreira (2003).