Descritores Transplante de órgãos e tecidos. Morte encefálica. Possíveis doadores.

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1 1 PROCESSOS E CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM O PACIENTE EM MORTE ENCEFÁLICA PARA A CAPTAÇÃO DE ÓRGÃOS PARA TRANSPLANTE Nivalda de Jesus dos Santos* Virgínia do Perpétuo Socorro Pena Barsante* RESUMO Neste estudo, objetivou-se analisar e conhecer a atuação do profissional enfermeiro que atua neste ramo da enfermagem, principalmente nas unidades de terapia intensiva e de urgência e emergência a cerca de seus conhecimentos a respeito do complexo processo de doação de órgão e tecidos, que atualmente desafia os serviços de saúde e seus gestores, desde a identificação de um potencial doador e a manutenção fisiológica do mesmo, acompanhamento do protocolo de morte encefálica e a adequada notificação, as alterações fisiológicas advindas da ME. O contexto de instabilidade hemodinâmica, eletrolítica e metabólica, em consequência da desse processo que se caracteriza por uma síndrome inflamatória que produz efeitos deletérios nos órgãos e requer cuidados específicos do intensivista que atua neste segmento. O transplante de órgãos é considerado como tratamento de escolha para diversas doenças terminais, que afetam principalmente o coração, pulmão, fígado, pâncreas e rim. Apesar do crescimento das taxas de mortes por causas externas, seja por acidentes automobilísticos, agressões por arma branca ou de fogo, com evolução para ME, a escassez de órgãos é um fator restritivo para a realização das cirurgias de transplante. Conclui-se que capacitação e educação permanente desses profissionais são de fundamental relevância para direcionar os cuidados, instituição de medidas terapêuticas eficazes para manter os órgãos e ou tecidos viáveis, contribuindo consideravelmente na notificação, captação até o transplante. Descritores Transplante de órgãos e tecidos. Morte encefálica. Possíveis doadores. *Bacharel em Enfermagem. valnisan@yahoo.com.br e virginiapenabarsante@gmail.com Artigo apresentado a Atualiza Cursos, como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Enfermagem em UTI, sob a orientação do professor Max Lima. Salvador, 2015.

2 2 1 INTRODUÇÃO De acordo com os dados da Associação Brasileira de Transplante de órgãos (ABTO), apesar do crescimento nas taxas de doação de órgãos, a fila de espera para transplante continua a aumentar consideravelmente. No Brasil, as mortes por causas externas como traumas violentos graves, ferimentos por arma de fogo e arma branca e acidentes de trânsito tem liderado o ranking de Traumatismo crânio encefálico (TCE), com evolução para morte encefálica (ME). Apesar dos casos de ME serem de notificação compulsória de acordo com a legislação, verifica-se a subnotificação desses casos, prejudicando assim a inclusão no registro de possíveis doadores. Outro fator negativo importante é a falta de capacitação dos profissionais envolvidos neste processo, inviabilizando a doação desses órgãos e tecidos (ABTO, 2006). Os resultados obtidos através deste trabalho podem fornecer aos profissionais e estudantes dados e informações que possam ampliar os seus conhecimentos e auxiliar na prática assistencial demonstrando a relevância dos cuidados na identificação de possíveis doadores (PD), auxiliando nos cuidados com o doador para a manutenção e viabilidade destes órgãos e o importante papel da equipe neste contexto. A Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos define o transplante como um procedimento cirúrgico onde ocorre a substituição de um órgãos ou tecido de um receptor doente por outro órgão ou tecido sadio de um doador. Os órgãos podem ser de doadores vivos ou não, na segunda opção o doador é um paciente que recebeu o diagnóstico de morte encefálica (ME). No final dos anos de 1940, os programas de transplantes de órgãos tiveram seu início em Paris, Boston, Londres e Edimburgo, porém os conhecimentos a cerca histocompatibilidade e imunologia, ainda não eram bem explorados. No Brasil, por volta de 1964, na cidade do Rio de Janeiro, com dois transplantes renais tiveram seu início, seguidos de São Paulo no ano seguinte, sem grande repercussão devido à baixa sobrevida dos pacientes (ABTO, 2009). Em 4 de fevereiro de 1997, publicou-se a Lei nº 9.434, que dispõe sobre a retirada de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para transplante, criando o Sistema Nacional de Transplante (STN) com a finalidade de regular e coordenar essa atividade, visto que o número de transplante de órgãos sólidos tornou-se significativo a partir de Estabelece os critérios para o doador vivo e falecido e determina a

3 3 gratuidade da doação, sendo que um doador vivo só poderá doar se considerada capaz judicialmente e voluntariamente concordar com a doação de órgão duplo, ou parte de um órgão, além de estar em boas condições de saúde e após avaliação médica (FREIRE et al., 2012). Conforme a resolução estabelecida pelo Conselho Federal de Medicina define como doador falecido aquele cujo diagnóstico de morte encefálica tenha sido confirmado e a doação de seus órgãos e tecidos depende da autorização do cônjuge ou parente, seno maior de idade e obedecendo a linha sucessória, reta ou colateral até o segundo grau. O paciente em morte encefálica é definido como um ser que apresenta parada total e irreversível do cérebro e tronco cerebral, mas que mantém, temporária e artificialmente, a função cardiorrespiratória (CFM, 1997). O conceito de morte não é estanque, embora as funções cardíacas e pulmonares sejam reconhecidas há séculos como essenciais para a sobrevivência. Com o avanço de estudos, das técnicas de ressuscitação e de suporte vital, a atividade cerebral veio definir a vida e a morte do indivíduo, vinculando assim a morte a critérios neurológicos, evoluindo para o que conhecemos atualmente como Morte Encefálica. A ME varia em sua determinação de país para país. No que tange o Brasil, o Conselho Federal de Medicina, na resolução CFM nº 1.346/91, define morte encefálica como a parada total e irreversível das funções encefálicas, de causa conhecida e constatada de modo indiscutível (CMF, 1991). Segundo André (2002) deve-se Inicialmente, definir a causa do coma para declarar que um paciente esteja em ME. As causas mais frequentes são o traumatismo crânio encefálico (TCE), no contexto de acidentes automobilísticos ou agressões; hemorragia subaracnóidea, ligada à ruptura de aneurisma; lesão difusa do cérebro após parada cardiorrespiratória revertida; hemorragia cerebral espontânea maciça; grandes lesões isquêmicas, e em menor número, as meningo encefalites, encefalites fulminantes e a falência hepática aguda (por hepatite viral ou tóxica ou raramente, Síndrome de Reye). O diagnóstico de ME é determinado pelo exame clínico neurológico, a partir da ausência evidente de reflexos do tronco cerebral em um paciente em coma, excluída qualquer causa reversível do mesmo, tais como: intoxicação exógena, uso terapêutico de barbitúricos, alterações metabólicas e hipotermia. O diagnóstico de ME deverá ser seguido de manutenção prolongada do corpo através de ventilação mecânica e outras medidas com a possibilidade de doação de órgãos (Knobel,

4 4 1998). No ano de 2006, foram notificados casos de potenciais doadores no Brasil, sendo que apenas se tornaram doadores efetivos. As principais causas da não efetivação da doação são: a não autorização familiar (1.539 casos), a contraindicação médica (2.173 casos), a ME não confirmada (186 casos) e infraestrutura inadequada (62 casos) (ABTO; 2006). Como se pode observar pelos dados apresentados, a contraindicação médica é a que apresenta maior taxa para a não efetivação da doação de órgãos; As situações que determinam a contraindicação absoluta da captação de todos os órgãos de um potencial doador são: a presença de anticorpos contra o vírus da imunodeficiência adquirida, a presença de infecções virais de evolução lenta, a história de uso de drogas endovenosas, a presença de neoplasias, exceto quando primária do sistema nervoso central, e de sepse bacteriana (KNOBEL, 98). Um único potencial doador em boas condições poderá beneficiar, através de transplantes de diversos órgãos e tecidos, mais de 10 pacientes. Por isto deverá ser conduzido e manuseado com o mesmo empenho e dedicação que qualquer outro paciente da UTI. Mesmo que um potencial doador se torne um doador efetivo, não significa que todos os órgãos poderão ser aproveitados. Para isso é necessário garantir uma adequada preservação e posterior viabilidade destes órgãos até a extração. O enfermeiro de terapia intensiva deve conhecer as alterações fisiológicas decorrentes da ME, para que, junto com a equipe médica, possa conduzir o manuseio adequado do potencial doador. Tendo em mente o contexto apresentado acima, este estudo tem como objetivo descrever a importância da atuação do enfermeiro na assistência para manutenção fisiológica de um potencial doador em ME. Diante do exposto acima, este estudo tem como objetivo conhecer os cuidados da equipe de enfermagem com o paciente, desde o momento em que o identifica como potencial doador, a possibilidade de evoluir para morte encefálica, tornando-se um doador efetivo durante os procedimentos do protocolo para constatação da morte encefálica, comunicação aos familiares ou responsáveis, confirmação do aceite e permissão de doação, na manutenção dos órgãos e tecidos até a captação e transplante.

5 5 2 METODOLOGIA Este trabalho trata-se de um estudo de revisão sistemática de literatura. A pesquisa bibliográfica vale-se de materiais já elaborados, constituído principalmente de livros e artigos científicos. Embora em quase todos os estudos seja exigido algum tipo de trabalho dessa natureza, há pesquisas desenvolvidas exclusivamente a partir de fontes bibliográficas. A quantidade e complexidade das informações na área da saúde, aliadas ao tempo escasso dos profissionais, têm determinado a necessidade de processos que possam norteá-los até os resultados de pesquisas. Então, a revisão sistemática é muito importante na coleta, na categorização, na avaliação e por fim na síntese de trabalhos selecionados (GALVÃO, SAWADA, TREVIZAN, 2004), o que pode ampliar a visibilidade e o impacto de inúmeras pesquisas qualitativas (LOPES, FRACOLLI, 2008). E assim, ajudar na compreensão e aplicação do conhecimento, favorecendo a tomada de decisão de práticas de saúde, assim, como nortear os profissionais no processo de doação de transplantes de órgãos. O estudo será realizado na Atualiza Cursos, como requisito de aprovação da especialização enfermagem em UTI, no formato de artigo de conclusão de curso. Com sede em Salvador e atuação nacional, o grupo Atualiza é especializado no ensino de Pós-Graduação, atualização e publicações de livros na área de saúde. Mantém ainda convênio de Cooperação Técnica com Hospitais, Clínicas e Fundações, com o objetivo de promover e facilitar o intercâmbio cultural dos seus alunos, disponibilizando, em todos os cursos que realiza um corpo docente altamente capacitado composto de Doutores, Mestres e Especialistas, com larga experiência didática, teórica e prática. Foram incluídos nesse estudo os artigos que abordassem a temática, publicados no Brasil no período de 1997 à 2015, pois o número de transplante de órgãos sólidos tornou-se significativo no Brasil a partir de As bases de dados utilizadas foram scielo, BVS, sendo as palavras chaves Transplante de órgãos e tecidos. Morte encefálica. Possíveis doadores. Foram encontrados vinte e três artigos, dos quais foram utilizados onze, e excluídos do estudo aqueles que abordavam o tema, porém não estava de acordo com a proposta do estudo, ou que não estava disponível em texto completo.

6 6 3 RESULTADOS E DISCUSSÃO Neste estudo, procurou-se conhecer os processos e cuidados de enfermagem com os pacientes em morte encefálica para a captação de órgãos e tecidos para transplante, os conhecimentos necessários para a identificação de um potencial doador, os sentimentos dos profissionais envolvidos neste cuidado. O aprimoramento do uso da principal fonte de captação, doador cadáver com morte encefálica, tem-se mostrado o caminho mais promissor para aumentar a oferta de órgãos, pois pode oferecer simultaneamente 10 órgãos para transplante a cada doador. Com a crescente demanda por órgãos, o uso de doadores marginais tem sido cada vez mais utilizado (RECH; RODRIGUES FILHO, 2007). Nos grandes centros, o número de indivíduos sem identificação que são recebidos nos serviços de saúde, por causas externas, incluindo acidentes em vias públicas, ferimentos por arma branca e arma de fogo é cada vez maior e em muitos desses casos, o prognóstico não é favorável, vindo a evoluir para situação de morte encefálica. Neves, Duarte e Mattia (2009) citam como critérios de exclusão para doação, pacientes com infecções generalizadas ou tumores malignos com exceção daqueles restritos ao sistema nervoso central, carcinoma basocelular, câncer de útero e doenças degenerativas crônicas, além de portadores de insuficiência orgânica ou doenças contagiosas transmissíveis por transplante. Já Rench e Rodrigues Filho (2007), referem como contra indicações absolutas, os casos de infecção por Vírus da Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e Vírus Linfo trópico da Célula Humana (HTLV), infecções virais sistêmicas como tuberculose pulmonar, adenovírus, sarampo, encefalite herpética, doenças neoplásicas e relacionadas a príons. Freire et al. (2012) constata que a predominância entre os doadores são do sexo masculino e associa a presença dos homens em situações de traumas violentos graves, ferimentos por arma branca ou de fogo e acidentes, com média de idade de nos 35 anos. Os acidentes de trânsito, apesar das campanhas educativas maciças constituem uma das principais causas de morte no Brasil e um percentual expressivo de casos de TCE. Segundo D Império (2007) Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é uma das unidades onde processo de cuidado ao ser em ME potencial doador ocorre, bem como as unidades de Urgência e Emergência. O cuidado é caracterizado por receios,

7 7 desordem e incertezas, fazendo com que o enfermeiro vivencie sentimentos diversos e ambivalentes. A ME pode causar múltiplo efeito deletério sobre o organismo, resultando em instabilidade cardiovascular, desarranjos metabólicos e hipoperfusão tecidual, tratase de um processo complexo que altera a fisiologia de todos os sistemas orgânicos. Recentemente foi reconhecido que ela envolve uma série de perturbações neurohumorais cíclicas que incluem alterações bioquímicas e celulares que conduzem a disfunção múltipla de órgãos, repercutindo na qualidade do órgão transplantado. Tanto as alterações iniciais quanto as tardias influem na viabilidade dos órgãos ao comprometer sua perfusão, aumentando a lesão isquêmica. A assistência de enfermagem na manutenção fisiológica do doador é de extrema importância, o profissional enfermeiro deve ter um amplo conhecimento destas possíveis complicações, possibilitando o reconhecimento precoce e consequente manuseio para a preservação dos órgãos. O paciente em ME dever estar em coma arreativo e arresponsivo. Para o diagnóstico de ME só interessa a arreatividade supraespinal. Desta forma, a presença de reflexos osteotendinosos (reflexos profundos), cutâneos-abdominais, cutâneo-plantar em flexão ou extensão, ereção peniana reflexa, arrepio, reflexos flexores de retirada dos membros inferiores ou superiores, reflexo tônico cervical e outras manifestações de caráter medular espinal não invalidam a situação de ME. Deve-se estimular o paciente não apenas nos membros, mas também na face, evitando-se o erro diagnóstico nos pacientes com lesões medulares altas. Deve-se testar bilateralmente com compressão da região supra-orbitária e das apófises estilódes (estimulo axial). E das bases ungueais (estímulo apendicular) (André, 2003). Segundo Caldeira 2005, O objetivo básico na manutenção do potencial doador pode ser resumido na regra dos 10/100: - Hemoglobina >10g/dl - Pressão Venosa Central (PVC) > 10mmHg - Pressão arterial sistólica > 100mmHg - Dopamina < 10μg/Kg/min - Débito urinário >100 ml/hora - PaO2 >100mmHg A responsabilidade de realizar o controle de todos os dados hemodinâmicos do potencial doador é atribuída à equipe de enfermagem. Para isso é necessário que o

8 8 enfermeiro desta equipe possua conhecimentos a respeito das repercussões fisiopatológicas próprias da ME, da monitorização hemodinâmica, e repercussões hemodinâmicas, advindas da reposição volêmica e administração de drogas vasoativas (ABTO, 2006). Guetti e Marques (2008) coadunam com Araújo (2005) no que tange a assistência do profissional enfermeiro dentro deste contexto de captação de órgãos e tecidos pra transplantes, desenvolvendo condutas sistemáticas frentes às possíveis sequelas da ME, dentre as quais: realização de controle hídrico rigoroso, pois baseadas neste, serão tomadas atitudes terapêuticas. Além disso, o controle rigoroso das drogas vasoativas. Atentar para pacientes em uso de Nitroprussiato de Sódio, com controle rigoroso do gotejamento, da pressão arterial e monitorização invasiva ou não. A reposição volêmica deverá ser realizada através de um acesso calibroso, lembrando que as drogas vasoativas devem ser administradas em veias centrais, sempre se utilizando de vias exclusivas, evitando-se o uso concomitante de medicações e/ou reposição volêmicas rápidas pelas mesmas. A hiperglicemia deve ser controlada realizando-se dosagens seriadas de glicose sanguínea. Se isto não for possível, o enfermeiro deve orientar a equipe a realizar controle de glicemia capilar, no mínimo, de quatro em quatro horas. Se houver persistência do distúrbio, os intervalos de controle devem ser diminuídos. O controle dos distúrbios hidroeletrolíticos também deve ser realizado através de dosagem seriada dos eletrólitos e o enfermeiro deve estar atento a qualquer alteração. A equipe de enfermagem deve estar atenta a quaisquer distúrbios da coagulação. Estas alterações podem se manifestar através de sinais menores, como mudança da coloração da diurese (hematúria), hemorragias gengivais ou sangramento persistente em locais de punções, bem como precauções universais para impedir as complicações infecciosas (FREIRE, 2012). A monitorização eletrocardiográfica deve ser realizada com o intuito de se detectar presença de arritmias, para uma possível intervenção o mais precocemente possível. O controle e a manutenção da temperatura é função exclusiva da enfermagem. No aquecimento do potencial doador utilizam-se soluções aquecidas (37º-38ºC), para lavagens gástricas e vesicais, para administração endovenosa, a instalação e controle de cobertores térmicos e a nebulização aquecida. A manutenção de uma adequada ventilação e oxigenação deve ser monitorada através de coleta de material para dosagem dos gases sanguíneos e do controle dos

9 9 parâmetros do ventilador. O enfermeiro envolvido com a manutenção do potencial doador deve possuir conhecimento do equilíbrio acidobásico e da fisiologia respiratória, a fim de assistir adequadamente a este paciente. Na ocorrência de uma parada cardíaca, o enfermeiro, junto com o médico, deve instituir as manobras ressuscitadoras básicas e avançadas (ARAUJO, 2005 ; GUETTI, MARQUES,2008). De acordo com Freire et al. (2002) a maior parte dos profissionais respondentes ao estudo informam ter atuado na assistência a potenciais doadores de órgãos e tecidos e afirmaram sentir-se preparados para esse tipo de atendimento, porém quando os dados foram comparados ao número de acertos nos questionamentos propostos, observou-se que esta não é a realidade. Os profissionais apontaram ainda o despreparo da equipe, falta de estrutura, demora nos procedimentos de abertura do protocolo para confirmação de ME, recusa familiar como os principais entraves que prejudicam o processo. Assim fica evidente que a capacitação da equipe para atuar frente ao PD faz-se imprescindível para tornar o processo menos complexo e mais eficaz. Souza et al. (2013) discorre sobre a fragilidade do familiar, desde a internação, gradativa piora do estado de saúde até a notificação da ME, principalmente nos casos de mortes trágicas e inesperadas e a complexa tarefa de lidar com a família e assistir uma pessoa com ME, gerando muitas vezes conflitos internos, sociais, culturais, crenças religiosas, posicionamento éticos entre outros. Descreve estratégias de enfrentamentos nessas situações de estresses a que o profissional é submetido e propõe apoio profissional para essas equipes, reduzindo ou mesmo minimizando os danos emocionais. Ressalta a importância do estreitamento do vínculo entre a equipe e a família, que pode influenciar de forma positiva na decisão pela doação dos órgãos. Além de prestar os cuidados ao paciente em ME, o profissional precisa elaborar estratégias para minimizar o sofrimento do familiar, a burocracia e o desgaste da situação em si, pois estes familiares muitas vezes ficam sem informações sobre os processos a serem seguidos desde a notícia da irreversibilidade do quadro do paciente, a condução do protocolo, o processo de captação, demora na liberação do copo do ente querido. A Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO), encaminha um profissional, muitas vezes enfermeiro para realizar a entrevista com os familiares sobre a doação de órgãos e tecidos, que assina um termo de Consentimento, caso seja favorável, na presença de duas testemunhas,

10 10 nesse momento, pode decidir quais órgãos serão disponibilizados para a doação (PESTANA et al.,2013). Os profissionais que compreendem seu papel de cuidador neste contexto conseguem realizar de forma técnica os cuidados e se perceber como agente importante no processo, especialmente na manutenção das condições adequadas dos doadores, porém acreditam que para criarem estratégias de enfrentamento definidas como esforços comportamentais e cognitivos para gerir as situações estressoras do ambiente de trabalho, seria essencial apoio e acompanhamento de um profissional especializado, para atender de forma satisfatória a equipe envolvida e os familiares (SOUZA et al., 2013). A não notificação dos pacientes com diagnóstico de morte encefálica às Centrais Estaduais de Transplantes por parte dos profissionais de saúde é citada por Neves, Duarte e Mattia (2008), como fator limitante apesar de o Brasil, possuir um dos maiores programa públicos de transplantes de órgãos e tecidos do mundo. Concluem ainda que são necessários investimentos em pesquisa, qualificação profissional e comprometimento das instituições de formação profissional, para atuarem nas unidades de urgência e emergência ou em terapias intensivas para a identificação do possível doador, identificação da morte encefálica, notificação à central de transplantes.

11 11 4 CONCLUSÃO Diante da importância dessa temática e da crescente escassez de doadores de órgãos em condição satisfatória no cenário brasileiro, é essencial que se aperfeiçoe o cuidado aos pacientes em ME para que os mesmos, uma vez que se tornem doadores efetivos, possa haver melhor aproveitamento de todos os órgãos possíveis de serem transplantados. As alterações fisiológicas resultantes da ME contribuem para a não efetivação dos transplantes, sendo assim faz-se necessários que esses eventos sejam identificados pelo profissional e corrigidos, evitando, por exemplo, a parada cardíaca, que é um dos principais impedimentos para a realização do transplante. Considerando que a enfermagem assume os cuidados dos pacientes que se encontram em ME é de extrema importância que esses profissionais estejam capacitados para manter o cuidado para que os órgãos sejam retirados e transplantados nas melhores condições funcionais possíveis e que tenham conhecimento científico para identificar alterações fisiopatológicas para que juntamente com a equipe de saúde possam instituir a terapêutica adequada. Além do conhecimento técnico e científico é necessário que o enfermeiro tenha conhecimento das formalidades legais envolvidas em todo o processo de captação e doação de órgãos. Com esse trabalho foi possível identificar os cuidados necessários para a captação e doação de órgãos e a necessidades dos cuidados da enfermagem para que se tenha um sucesso maior na captação e doação de órgãos, além de evitar o estresse profissional, gastos desnecessários onerando ainda mais os serviços de saúde, sofrimento e angústia do familiar.

12 12 ABSTRACT This study aimed to analyze and understand the role of the professional nurse working in the nursing field, especially in intensive care units and emergency rooms about their knowledge about the complex process of organ donation and tissue, which now challenges the health services and their managers, from the identification of a potential donor and the physiological maintenance of the same, monitoring of brain death protocol and adequate notice, physiological changes arising from the ME. The context of hemodynamics, electrolyte and metabolic instability as a result of this process which is characterized by an inflammatory syndrome that produces deleterious effects on organs and requires specific care of the intensive acting in this segment. Organ transplantation is considered the treatment of choice for many terminal diseases, which mainly affect the heart, lung, liver, pancreas and kidney. Despite the growth rates of deaths from external causes, whether by car accidents, assaults with knives or fire, progressing to ME, the shortage of organs is a limiting factor for the performance of transplant surgery. We conclude that training and continuing education of these professionals are of fundamental importance to direct care, establishment of effective therapeutic measures to keep organs and tissues or viable, contributing considerably in the notification, capture until transplantation. Descriptors Transplantation of organs and tissues. Brain death. Potential donors.

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