CONISUL TABELA DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAL E HOSPITALAR

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1 CONISUL TABELA DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAL E HOSPITALAR Código Exame Valor TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL COM CONTRASTE R$ 278, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA LOMBOSACRA COM R$ 278, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA TORACICA COM CONTRASTE R$ 278, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FACE SEIOS DA FACE ARTICULACOES R$ 278, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PESCOCO COM CONTRASTE R$ 278, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE SELA TURCICA COM CONTRASTE R$ 278, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CRANIO COM CONTRASTE R$ 278, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE SEGMENTOS APENDICULARES COM R$ 278, RESSONANCIA MAGNETICA DE CORACAO AORTA C CINE COM CONTRASTE R$ 451, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TORAX COM CONTRASTE R$ 278, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOMEN COM CONTRASTE R$ 378, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTICULACOES DE MEMBRO INFERIOR R$ 278, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PELVE BACIA COM CONTRASTE R$ 300, RESSONANCIA MAGNETICA DE ARTICULACAO TEMPOROMANDIBULAR R$ 358, RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA CERVICAL COM CONTRASTE R$ 358, RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA LOMBOSACRA COM CONTRASTE R$ 358, RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA TORACICA COM CONTRASTE R$ 358, RESSONANCIA MAGNETICA DE CRANIO COM CONTRASTE R$ 478, RESSONANCIA MAGNETICA DE SELA TURCICA COM CONTRASTE R$ 358, RESSONANCIA MAGNETICA DE MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL COM R$ 358, RESSONANCIA MAGNETICA DE TORAX COM CONTRASTE R$ 358, RESSONANCIA MAGNETICA DE ABDOMEN SUPERIOR COM CONTRASTE R$ 478, RESSONANCIA MAGNETICA DE BACIA PELVE COM CONTRASTE R$ 478, RESSONANCIA MAGNETICA DE MEMBRO INFERIOR UNILATERAL COM R$ 358, RESSONANCIA MAGNETICA DE VIAS BILIARES COM CONTRASTE R$ 358, ECOCARDIOGRAFIA COM DOPPLER ADULTO R$ 170, ECOCARDIOGRAFIA COM DOPPLER INFANTIL R$ 170, PSA LIVRE R$ 16, AMIGDALECTOMIA COMPLEMENTO R$ 563, AMIGDALECTOMIA C ADENOIDECTOMIA COMPLEMENTO R$ 533, RECONSTITUICAO TOTAL DE PALPEBRA COMPLEMENTO R$ 650, CORRECAO CIRURGICA DE ESTRABISMO ACIMA DE 2 MUSCULOS R$ 739, CORRECAO CIRURGICA DO ESTRABISMO ATE 2 MUSCULOS COMPLEMENTO R$ 740, RETINOPEXIA C INTROFLEXAO ESCLERAL COMPLEMENTO R$ 639, VITRECTOMIA ANTERIOR COMPLEMENTO R$ 540, VITRECTOMIA POSTERIOR COM INFUSÃO DE PERFLUOCARBONO E ENDOLASER R$ 2.855, EVISCERACAO DE GLOBO OCULAR COMPLEMENTO R$ 335, EXPLANTE DE LENTE INTRA OCULAR COMPLEMENTO R$ 515, TRATAMENTO DE PTOSE PALPEBRAL COMPLEMENTO R$ 323, REPOSICIONAMENTO DE LENTE INTRAOCULAR COMPLEMENTO R$ 259, IMPLANTE DE PROTESE ANTIGLAUCOMATOSA COMPLEMENTO R$ 499, IMPLANTE SECUNDARIO DE LENTE INTRAOCULAR LIO COMPLEMENTO R$ 1.206, RECONSTRUCAO DE CAMARA ANTERIOR DO OLHO COMPLEMENTO R$ 794, TRABECULECTOMIA COMPLEMENTO R$ 513, TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES BILATERAL COMPLEMENTO R$ 1.872, TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES UNILATERAL COMPLEMENTO R$ 900, ESOFAGORRAFIA CERVICAL COMPLEMENTO R$ 1.929, GASTRECTOMIA PARCIAL C OU S VAGOTOMIA COMPLEMENTO R$ 2.796, GASTRECTOMIA TOTAL COMPLEMENTO R$ 3.176, GASTROENTEROANASTOMOSE COMPLEMENTO R$ 2.136, GASTRORRAFIA COMPLEMENTO R$ 800, GASTROSTOMIA COMPLEMENTO R$ 800, TRATAMENTO CIRURGICO DE ACALASIA CARDIOMIOPLASTIA COMPLEMENTO R$ 3.934, TRATAMENTO CIRURGICO DE DIVERTICULO DO TUBO DIGESTIVO R$ 1.687, TRATAMETO CIRURGICO DE MEGAESOFAGO SEM RESSECCAO CONSERVADOR R$ 3.376, AMPUTACAO POR PROCIDENCIA DE RETO COMPLEMENTO R$ 687, APENDICECTOMIA COMPLEMENTO R$ 2.453, COLECTOMIA PARCIAL HEMICOLECTOMIA COMPLEMENTO R$ 2.820,48

2 COLECTOMIA TOTAL COMPLEMENTO R$ 3.021, COLOSTOMIA COMPLEMENTO R$ 1.821, DRENAGEM DE ABSCESSO ISQUIORRETAL COMPLEMENTO R$ 445, ENTERECTOMIA COMPLEMENTO R$ 1.651, ENTEROANASTOMOSE QUALQUER SEGMENTO COMPLEMENTO R$ 1.821, ENTEROTOMIA EOU ENTERORRAFIA C SUTURA RESSECCAO QUALQUER R$ 1.304, ESFINCTEROTOMIA INTERNA E TRATAMENTO DE FISSURA ANAL R$ 2.039, EXCISAO DE LESAO TUMOR ANURETAL COMPLEMENTO R$ 644, EXCISAO DE LESAO INTESTINAL MESENTERICA LOCALIZADA COMPLEMENTO R$ 1.736, FECHAMENTO DE ENTEROSTOMIA QUALQUER SEGMENTO COMPLEMENTO R$ 1.436, FECHAMENTO DE FISTULA DE COLON COMPLEMENTO R$ 1.845, FECHAMENTO DE FISTULA DE RETO COMPLEMENTO R$ 1.907, FISTULECTOMIA FISTULOTOMIA ANAL COMPLEMENTO R$ 347, HEMORROIDECTOMIA COMPLEMENTO R$ 771, JEJUNOSTOMIA ILEOSTOMIA COMPLEMENTO R$ 2.164, PLASTICA ANAL EXTERNA ESFINCTEROPLASTIA ANAL COMPLEMENTO R$ 970, PROCTOPEXIA ABDOMINAL POR PROCIDENCIA DO RETO COMPLEMENTO R$ 1.907, PROCTOPLASTIA E PROCTORRAFIA POR VIA PERINEAL COMPLEMENTO R$ 1.907, REDUCAO CIRURGICA DE VOLVO POR LAPAROTOMIA COMPLEMENTO R$ 1.287, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO POLIPOS DO RETO COLO SIGMOIDE R$ 336, RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL COMPLEMENTO R$ 2.932, TRATAMENTO CIRURGICO DE AUSENCIA DO RETO ABDOMINOPERINEAL R$ 3.276, TRATAMENTO CIRURGICO DE ILEO MECONIAL COMPLEMENTO R$ 2.338, TRATAMENTO CIRURGICO DE IMPERFURACAO MEMBRANOSA DO ANUS R$ 1.983, TRATAMENTO CIRURGICO DE MA ROTACAO INTESTINAL COMPLEMENTO R$ 2.191, TRATAMENTO CIRURGICO DE PROLAPSO ANAL COMPLEMENTO R$ 894, ANASTOMOSE BILEODIGESTIVA COMPLEMENTO R$ 3.798, COLECISTECTOMIA COMPLEMENTO R$ 2.033, COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA COMPLEMENTO R$ 3.500, COLEDOCOTOMIA C OU S COLECISTECTOMIA COMPLEMENTO R$ 1.914, ESPLENECTOMIA COMPLEMENTO R$ 1.656, HEPATECTOMIA PARCIAL COMPLEMENTO R$ 1.320, HEPATORRAFIA COMPLEMENTO R$ 1.264, PANCREATECTOMIA PARCIAL COMPLENTO R$ 2.824, TRATAMENTO CIRURGICO DE CISTOS PANCREATICOS COMPLEMENTO R$ 1.738, DRENAGEM DE ABSCESSO PELVICO COMPLEMENTO R$ 1.529, DRENAGEM DE ABSCESSO SUBFRENICO COMPLEMENTO R$ 1.480, DRENAGEM DE HEMATOMA ABSCESSO PREPERITONEAL COMPLEMENTO R$ 1.937, HERNIOPLASTIA DIAFRAGMATICA VIA ABDOMINAL COMPLEMENTO R$ 4.294, HERNIOPLASTIA DIAFRAGMATICA VIA TORACICA COMPLEMENTO R$ 4.294, HERNIOPLASTIA EPIGASTRICA COMPLEMENTO R$ 777, HERNIOPLASTIA INCISIONAL COMPLEMENTO R$ 1.193, HERNIOPLASTIA INGUINAL BILATERAL COMPLEMENTO R$ 1.757, HERNIOPLASTIA INGUINAL CRURAL UNILATERAL COMPLEMENTO R$ 1.738, HERNIOPLASTIA RECIDIVANTE COMPLEMENTO R$ 1.402, HERNIOPLASTIA UMBILICAL COMPLEMENTO R$ 763, HERNIORRAFIA S RESSECCAO INTESTINAL HERNIA ESTRANGULADA R$ 1.313, LAPAROTOMIA EXPLORADORA COMPLEMENTO R$ 1.860, LIBERACAO DE ADERENCIAS INTESTINAIS COMPLEMENTO R$ 1.486, REPARACAO DE OUTRAS HERNIAS COMPLEMENTO R$ 3.208, RESSUTURA DE PAREDE ABDOMINAL POR DEISCENCIA TOTAL EVISCERACAO R$ 2.651, TRATAMENTO CIRURGICO DE PERITONITE COMPLEMENTO R$ 1.953, REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO OU FRATURA LUXACAO R$ 165, TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO FRATURALUXACAO R$ 377, TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO FRATURALUXACAO ESCAPULOUMERAL R$ 1.196, FASCIOTOMIA DE MEMBROS SUPERIORES COMPLEMENTO R$ 200, REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA LESAO FISARIA NO PUNHO R$ 107, REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DA DIAFISE DO UMERO COMPLEMENTO R$ 114, REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DIAFISARIA DOS OSSOS DO ANTEBRACO R$ 115, REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DOS METACARPIANOS COMPLEMENTO R$ 107, REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO FRATURALUXACAO DO COTOVELO R$ 269, REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO FRATURALUXACAO E R$ 107, REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO OU FRATURA LUXACAO NO PUNHO R$ 107, REVISAO CIRURGICA DE COTO DE AMPUTACAO DO MEMBRO SUPERIOR R$ 558, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA LESAO FISARIA DA EXTREMIDADE R$ 1.193, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA LESAO FISARIA DAS FALANGES DA R$ 501,58

3 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA LESAO FISARIA DE EPICONDILO R$ 382, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA LESAO FISARIA DO CONDILO R$ 325, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA LESAO FISARIA DOS METACARPIANOS R$ 435, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA LESAO FISARIA SUPRACONDILIANA DO R$ 1.193, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DA DIAFISE DO UMERO R$ 364, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DA EXTREMIDADE METAFISE DISTAL R$ 253, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DE EXTREMIDADES METAFISE R$ 366, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DIAFISARIA DE AMBOS OS OSSOS DO R$ 1.159, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DIAFISARIA UNICA DO RADIO DA ULNA R$ 1.271, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA LESAO FISARIA DOS OSSOS DO R$ 201, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURALUXACAO DE GALEAZZI MONTEGGIA R$ 366, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DOS OSSOS DO CARPO R$ 250, TRATAMENTO CIRURGICO DE LESAO AGUDA CAPSULOLIGAMENTAR DO R$ 241, TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO FRATURALUXACAO R$ 192, TRATAMENTO CIRURGICO DE ROTURA DESINSERCAO ARRANCAMENTO R$ 258, TRATAMENTO CIRURGICO DE ASSOCIACAO FRATURA LUXACAO R$ 1.045, AMPUTACAO DESARTICULACAO DE MEMBROS INFERIORES COMPLEMENTO R$ 1.392, AMPUTACAO DESARTICULACAO DE PE E TARSO COMPLEMENTO R$ 2.011, REDUCAO INCRUENTA DA LUXACAO FRATURALUXACAO R$ 114, REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DIAFISARIA LESAO FISARIA DISTAL DA R$ 1.350, REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DIAFISARIA LESAO FISARIA PROXIMAL DO R$ 119, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA LESAO FISARIA DOS METATARSIANOS R$ 268, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA LESAO FISARIA DOS PODODACTILOS R$ 336, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA BIMALEOLAR TRIMALEOLAR DA R$ 1.599, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DA DIAFISE DA TIBIA COMPLEMENTO R$ 1.032, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DA PATELA POR FIXACAO INTERNA R$ 1.501, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DO CALCANEO COMPLEMENTO R$ 1.234, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DO PLANALTO TIBIAL COMPLEMENTO R$ 397, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DO TORNOZELO UNIMALEOLAR R$ 803, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA SUPRACONDILEANA DO FEMUR R$ 1.477, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA TRANSTROCANTERIANA R$ 1.477, TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO FRATURALUXACAO R$ 481, TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO FRATURALUXACAO SUBTALAR E R$ 268, FASCIECTOMIA COMPLEMENTO R$ 344, RESSECCAO DE CISTO SINOVIAL COMPLEMENTO R$ 258, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRAARTICULAR COMPLEMENTO R$ 1.361, RETIRADA DE FIO OU PINO INTRAOSSEO COMPLEMENTO R$ 288, RETIRADA DE FIXADOR EXTERNO COMPLEMENTO R$ 368, TENOLISE COMPLEMENTO R$ 345, TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDAO UNICO COMPLEMENTO R$ 701, TENORRAFIA UNICA EM TUNEL OSTEOFIBROSO COMPLEMENTO R$ 421, TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO FRATURALUXACAO METATARSO R$ 133, CISTECTOMIA PARCIAL COMPLEMENTO R$ 699, CISTOSTOMIA COMPLEMENTO R$ 548, NEFRECTOMIA TOTAL COMPLEMENTO R$ 4.021, TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA VESICOCUTANEA COMPLEMENTO R$ 1.473, TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA VESICORETAL COMPLEMENTO R$ 713, TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULAS URETERAIS COMPLEMENTO R$ 913, TRATAMENTO CIRURGICO DE INCONTINENCIA URINARIA VIA ABDOMINAL R$ 1.121, TRATAMENTO CIRURGICO DE URETEROCELE COMPLEMENTO R$ 889, URETERECTOMIA COMPLEMENTO R$ 889, URETEROCISTONEOSTOMIA COMPLEMENTO R$ 2.885, URETEROENTEROPLASTIA COMPLEMENTO R$ 2.839, URETEROENTEROSTOMIA COMPLEMENTO R$ 723, URETEROLITOTOMIA COMPLEMENTO R$ 1.086, RESSECCAO E FECHAMENTO DE FISTULA URETRAL COMPLEMENTO R$ 1.479, URETROPLASTIA RESSECCAO DE CORDA COMPLEMENTO R$ 552, URETROPLASTIA AUTOGENA COMPLEMENTO R$ 296, URETROPLASTIA HETEROGENEA COMPLEMENTO R$ 355, URETRORRAFIA COMPLEMENTO R$ 393, DRENAGEM DE ABSCESSO PROSTATICO COMPLEMENTO R$ 498, RESSECCAO ENDOSCOPICA DE PROSTATA COMPLEMENTO R$ 3.205, EPIDIDIMECTOMIA COMPLEMENTO R$ 543, EPIDIDIMECTOMIA C ESVAZIAMENTO GANGLIONAR COMPLEMENTO R$ 550, EXERESE DE CISTO DE BOLSA ESCROTAL COMPLEMENTO R$ 299, TRATAMENTO CIRURGICO DE HIDROCELE COMPLEMENTO R$ 513,94

4 TRATAMENTO CIRURGICO DE VARICOCELE COMPLEMENTO R$ 2.312, POSTECTOMIA COMPLEMENTO R$ 438, CONIZACAO COMPLEMENTO R$ 829, HISTERECTOMIA C ANEXECTOMIA UNI BILATERAL COMPLEMENTO R$ 1.229, HISTERECTOMIA TOTAL COMPLEMENTO R$ 977, HISTEROSCOPIA CIRURGICA C RESSECTOSCOPIO COMPLEMENTO R$ 1.864, LAQUEADURA TUBARIA COMPLEMENTO R$ 1.170, MIOMECTOMIA COMPLEMENTO R$ 981, OOFORECTOMIA OOFOROPLASTIA COMPLEMENTO R$ 1.200, COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR COMPLEMENTO R$ 1.433, TRATAMENTO CIRURGICO P REPARACOES DE PERDA DE SUBSTANCIA DA MAO R$ 1.009, DEBRIDAMENTO DE ULCERA DE TECIDOS DESVITALIZADOS COMPLEMENTO R$ 1.086, PROSTATECTOMIA SUPRAPUBICA COMPLEMENTO R$ 2.158, BIOPSIA / PUNCAO DE TUMOR SUPERFICIAL DA PELE R$ 214, BIOPSIA DE ANUS E CANAL ANAL R$ 218, BIOPSIA DE BEXIGA R$ 41, BIOPSIA DE BOLSA ESCROTAL R$ 218, BIOPSIA DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO R$ 219, BIOPSIA DE CONJUNTIVA R$ 231, BIOPSIA DE CORDAO ESPERMATICO (UNILATERAL) R$ 46, BIOPSIA DE CORNEA R$ 268, BIOPSIA DE ENDOMETRIO R$ 218, BIOPSIA DE ENDOMETRIO POR ASPIRACAO MANUAL INTRAUTERINA R$ 85, BIOPSIA DE EPIDIDIMO R$ 46, BIOPSIA DE ESCLERA R$ 268, BIOPSIA DE FARINGE R$ 219, BIOPSIA DE FIGADO POR PUNCAO R$ 271, BIOPSIA DE GANGLIO LINFATICO R$ 246, BIOPSIA DE GLANDULA SALIVAR R$ 231, BIOPSIA DE LESAO DE PARTES MOLES (POR AGULHA / CEU ABERTO) R$ 314, BIOPSIA DE MUSCULO (A CEU ABERTO) R$ 218, BIOPSIA DE NERVO R$ 230, BIOPSIA DE OSSO / CARTILAGEM DA CINTURA ESCAPULAR (POR AGULHA / CEU R$ 382, BIOPSIA DE OSSO / CARTILAGEM DA CINTURA PELVICA (POR AGULHA / CEU R$ 383, BIOPSIA DE OSSO / CARTILAGEM DE MEMBRO INFERIOR (POR AGULHA / CEU R$ 388, BIOPSIA DE OSSO / CARTILAGEM DE MEMBRO SUPERIOR (POR AGULHA / CEU R$ 388, BIOPSIA DE OSSO DO CRANIO E DA FACE R$ 223, BIOPSIA DE PALPEBRA R$ 18, BIOPSIA DE PAVILHAO AURICULAR R$ 214, BIOPSIA DE PELE E PARTES MOLES R$ 225, BIOPSIA DE PENIS R$ 218, BIOPSIA DE PIRAMIDE NASAL R$ 218, BIOPSIA DE PLEURA (POR AGULHA / PLEUROSCOPIA) R$ 313, BIOPSIA DE PROSTATA GUIADA POR ULTRASSON R$ 450, BIOPSIA DE RIM POR PUNCAO R$ 246, BIOPSIA DE SEIO PARANASAL R$ 18, BIOPSIA DE SINOVIA R$ 230, BIOPSIA DE TESTICULO R$ 246, BIOPSIA DE TIREOIDE OU PARATIREOIDE R$ 223, BIOPSIA DE URETER R$ 46, BIOPSIA DE URETRA R$ 46, BIOPSIA DE VAGINA R$ 218, BIOPSIA DE VULVA R$ 218, BIOPSIA DOS TECIDOS MOLES DA BOCA R$ 221, BIOPSIA/EXERESE DE NODULO DE MAMA R$ 235, PUNCAO ASPIRATIVA DE MAMA POR AGULHA FINA R$ 233, PUNCAO DE CISTERNA SUB-OCCIPITAL R$ 7, PUNCAO DE MAMA POR AGULHA GROSSA R$ 268, PUNCAO DE VAGINA R$ 14, PUNCAO EXPLORADORA DO DEFERENTE R$ 214, PUNCAO LOMBAR R$ 207, PUNCAO P/ ESVAZIAMENTO R$ 13, PUNCAO VENTRICULAR TRANSFONTANELAR R$ 7, BIOPSIA DO COLO UTERINO R$ 27, DETERMINACAO DE CAPACIDADE DE FIXACAO DO FERRO R$ 2, DETERMINACAO DE CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS R$ 15,65

5 DETERMINACAO DE CURVA GLICEMICA (2 DOSAGENS) R$ 3, DETERMINACAO DE CURVA GLICEMICA C/ INDUCAO POR CORTISONA ( 5 R$ 6, DETERMINACAO DE CURVA GLICEMICA C/ INDUCAO POR CORTISONA (4 R$ 3, DETERMINACAO DE CURVA GLICEMICA CLASSICA (5 DOSAGENS) R$ 10, DETERMINACAO DE OSMOLARIDADE R$ 3, DOSAGEM DE ACETONA R$ 1, DOSAGEM DE ACIDO ASCORBICO R$ 2, DOSAGEM DE ACIDO URICO R$ 1, DOSAGEM DE ACIDO VANILMANDELICO R$ 9, DOSAGEM DE ALDOLASE R$ 3, DOSAGEM DE ALFA-1-ANTITRIPSINA R$ 3, DOSAGEM DE ALFA-1-GLICOPROTEINA ACIDA R$ 3, DOSAGEM DE ALFA-2-MACROGLOBULINA R$ 3, DOSAGEM DE AMILASE R$ 2, DOSAGEM DE AMONIA R$ 3, DOSAGEM DE BILIRRUBINA TOTAL E FRACOES R$ 2, DOSAGEM DE CALCIO R$ 1, DOSAGEM DE CALCIO IONIZAVEL R$ 3, DOSAGEM DE CAROTENO R$ 2, DOSAGEM DE CERULOPLASMINA R$ 3, DOSAGEM DE CLORETO R$ 1, DOSAGEM DE COLESTEROL HDL R$ 3, DOSAGEM DE COLESTEROL LDL R$ 3, DOSAGEM DE COLESTEROL TOTAL R$ 1, DOSAGEM DE COLINESTERASE R$ 3, DOSAGEM DE CREATININA R$ 1, DOSAGEM DE CREATINOFOSFOQUINASE (CPK) R$ 3, DOSAGEM DE CREATINOFOSFOQUINASE FRACAO MB R$ 4, DOSAGEM DE DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTIRICA R$ 3, DOSAGEM DE DESIDROGENASE GLUTAMICA R$ 3, DOSAGEM DE DESIDROGENASE LATICA R$ 3, DOSAGEM DE FERRITINA R$ 3, DOSAGEM DE FERRO SERICO R$ 3, DOSAGEM DE FOLATO R$ 15, DOSAGEM DE FOSFATASE ACIDA TOTAL R$ 2, DOSAGEM DE FOSFATASE ALCALINA R$ 2, DOSAGEM DE FOSFORO R$ 1, DOSAGEM DE FRACAO PROSTATICA DA FOSFATASE ACIDA R$ 2, DOSAGEM DE GALACTOSE R$ 3, DOSAGEM DE GAMA-GLUTAMIL-TRANSFERASE (GAMA GT) R$ 3, DOSAGEM DE GLICOSE R$ 1, DOSAGEM DE GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE R$ 3, DOSAGEM DE HAPTOGLOBINA R$ 3, DOSAGEM DE HEMOGLOBINA GLICOSILADA R$ 7, DOSAGEM DE HIDROXIPROLINA R$ 3, DOSAGEM DE ISOMERASE-FOSFOHEXOSE R$ 3, DOSAGEM DE LACTATO R$ 3, DOSAGEM DE LEUCINO-AMINOPEPTIDASE R$ 3, DOSAGEM DE LIPASE R$ 2, DOSAGEM DE MAGNESIO R$ 2, DOSAGEM DE MUCO-PROTEINAS R$ 2, DOSAGEM DE PIRUVATO R$ 3, DOSAGEM DE PORFIRINAS R$ 3, DOSAGEM DE POTASSIO R$ 1, DOSAGEM DE PROTEINAS TOTAIS R$ 1, DOSAGEM DE PROTEINAS TOTAIS E FRACOES R$ 1, DOSAGEM DE SODIO R$ 1, DOSAGEM DE TRANSAMINASE GLUTAMICO-OXALACETICA (TGO) R$ 2, DOSAGEM DE TRANSAMINASE GLUTAMICO-PIRUVICA (TGP) R$ 2, DOSAGEM DE TRANSFERRINA R$ 4, DOSAGEM DE TRIGLICERIDEOS R$ 3, DOSAGEM DE TRIPTOFANO R$ 3, DOSAGEM DE UREIA R$ 1, DOSAGEM DE VITAMINA B12 R$ 15, ELETROFORESE DE LIPOPROTEINAS R$ 3, ELETROFORESE DE PROTEINAS R$ 4,42

6 GASOMETRIA (PH PCO2 PO2 BICARBONATO AS2 (EXCETO BASE ) R$ 15, PROVA DA D-XILOSE R$ 3, TESTE DE TOLERANCIA A INSULINA / HIPOGLICEMIANTES ORAIS R$ 6, DOSAGEM DE 25 HIDROXIVITAMINA D R$ 15, DETERMINAÇÃO DE CREMATÓCRITO NO LEITE HUMANO ORDENHADO R$ 1, ACIDEZ TITULÁVEL NO LEITE HUMANO DORNIC R$ 3, CITOQUIMICA HEMATOLOGICA R$ 6, CONTAGEM DE PLAQUETAS R$ 2, CONTAGEM DE RETICULOCITOS R$ 2, DETERMINACAO DE CURVA DE RESISTENCIA GLOBULAR R$ 2, DETERMINACAO DE ENZIMAS ERITROCITARIAS (CADA) R$ 2, DETERMINACAO DE SULFO-HEMOGLOBINA R$ 2, DETERMINACAO DE TEMPO DE COAGULACAO R$ 2, DETERMINACAO DE TEMPO DE LISE DA EUGLOBULINA R$ 2, DETERMINACAO DE TEMPO DE SANGRAMENTO -DUKE R$ 2, DETERMINACAO DE TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY R$ 9, DETERMINACAO DE TEMPO DE SOBREVIDA DE HEMACIAS R$ 5, DETERMINACAO DE TEMPO DE TROMBINA R$ 2, DETERMINACAO DE TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA (TTP R$ 5, DETERMINACAO DE TEMPO E ATIVIDADE DA PROTROMBINA (TAP) R$ 2, DETERMINACAO DE VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTACAO (VHS) R$ 2, DOSAGEM DE ANTICOAGULANTE CIRCULANTE R$ 4, DOSAGEM DE ANTITROMBINA III R$ 6, DOSAGEM DE FATOR II R$ 5, DOSAGEM DE FATOR IX R$ 7, DOSAGEM DE FATOR V R$ 4, DOSAGEM DE FATOR VII R$ 8, DOSAGEM DE FATOR VIII R$ 6, DOSAGEM DE FATOR VIII (INIBIDOR) R$ 15, DOSAGEM DE FATOR VON WILLEBRAND (ANTIGENO) R$ 18, DOSAGEM DE FATOR X R$ 6, DOSAGEM DE FATOR XI R$ 9, DOSAGEM DE FATOR XII R$ 10, DOSAGEM DE FATOR XIII R$ 6, DOSAGEM DE FIBRINOGENIO R$ 4, DOSAGEM DE HEMOGLOBINA R$ 1, DOSAGEM DE HEMOGLOBINA - INSTABILIDADE A 37OC R$ 2, DOSAGEM DE HEMOGLOBINA FETAL R$ 2, DOSAGEM DE HEMOSSIDERINA R$ 2, DOSAGEM DE PLASMINOGENIO R$ 4, ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA R$ 5, ERITROGRAMA (ERITROCITOS, HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO) R$ 2, HEMATOCRITO R$ 1, HEMOGRAMA COMPLETO R$ 4, LEUCOGRAMA R$ 2, PESQUISA DE ATIVIDADE DO COFATOR DE RISTOCETINA R$ 25, PESQUISA DE CELULAS LE R$ 4, PESQUISA DE CORPUSCULOS DE HEINZ R$ 2, PESQUISA DE FILARIA R$ 2, PESQUISA DE HEMOGLOBINA S R$ 2, PESQUISA DE TRIPANOSSOMA R$ 2, PROVA DE CONSUMO DE PROTROMBINA R$ 4, PROVA DE RETRACAO DO COAGULO R$ 2, RASTREIO P/ DEFICIENCIA DE ENZIMAS ERITROCITARIAS R$ 2, TESTE DE AGREGACAO DE PLAQUETAS R$ 12, TESTE DE HAM (HEMOLISE ACIDA) R$ 2, TESTE DIRETO DE ANTIGLOBULINA HUMANA (TAD) R$ 2, CONTAGEM DE LINFOCITOS B R$ 15, CONTAGEM DE LINFOCITOS T TOTAIS R$ 15, DETECCAO DE RNA DO HIV-1 (QUALITATIVO) R$ 65, DETECCAO DE RNA DO VIRUS DA HEPATITE C (QUALITATIVO) R$ 96, DETERMINACAO DE COMPLEMENTO (CH50) R$ 9, DETERMINACAO DE FATOR REUMATOIDE R$ 2, DETERMINACAO QUANTITATIVA DE PROTEINA C REATIVA R$ 9, DOSAGEM DE ALFA-FETOPROTEINA R$ 15, PSA TOTAL R$ 16,42

7 DOSAGEM DE BETA-2-MICROGLOBULINA R$ 13, DOSAGEM DE COMPLEMENTO C3 R$ 17, DOSAGEM DE COMPLEMENTO C4 R$ 17, DOSAGEM DE CRIOAGLUTININA R$ 2, DOSAGEM DE IMUNOGLOBULINA A (IGA) R$ 17, DOSAGEM DE IMUNOGLOBULINA E (IGE) R$ 9, DOSAGEM DE IMUNOGLOBULINA M (IGM) R$ 17, DOSAGEM DE INIBIDOR DE C1-ESTERASE R$ 9, DOSAGEM DE PROTEINA C REATIVA R$ 2, IMUNOELETROFORESE DE PROTEINAS R$ 17, IMUNOFENOTIPAGEM DE HEMOPATIAS MALIGNAS (POR MARCADOR) R$ 80, PESQUISA DE ANTICORPO IGG ANTICARDIOLIPINA R$ 10, PESQUISA DE ANTICORPO IGM ANTICARDIOLIPINA R$ 10, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-DNA R$ 8, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-HELICOBACTER PYLORI R$ 17, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-HIV-1 (WESTERN BLOT) R$ 85, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-HIV-1 + HIV-2 (ELISA) R$ 10, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-HTLV-1 + HTLV-2 R$ 18, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-RIBONUCLEOPROTEINA (RNP) R$ 17, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-SCHISTOSOMAS R$ 5, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-SM R$ 17, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-SS-A (RO) R$ 18, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-SS-B (LA) R$ 18, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIADENOVIRUS R$ 9, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIAMEBAS R$ 10, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIASPERGILLUS R$ 9, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIBRUCELAS R$ 3, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTICISTICERCO R$ 5, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTICLAMIDIA (POR IMUNOFLUORESCENCIA) R$ 10, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTICORTEX SUPRARENAL R$ 17, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIEQUINOCOCOS R$ 9, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIESCLERODERMA (SCL 70) R$ 10, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIESPERMATOZOIDES R$ 9, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIESTREPTOLISINA O (ASLO) R$ 2, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIFIGADO R$ 10, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIGLOMERULO R$ 10, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIILHOTA DE LANGERHANS R$ 10, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIINSULINA R$ 17, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTILEPTOSPIRAS R$ 4, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTILISTERIA R$ 5, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIMICROSSOMAS R$ 17, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIMITOCONDRIA R$ 17, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIMUSCULO ESTRIADO R$ 17, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIMUSCULO LISO R$ 17, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTINUCLEO R$ 17, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIPARIETAIS R$ 17, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIPLASMODIOS R$ 10, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTITIREOGLOBULINA R$ 17, PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO DE SUPERFICIE DO VIRUS DA R$ 18, PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO E DO VIRUS DA HEPATITE B R$ 18, PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA HISTOPLASMA R$ 7, PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA O SPOROTRIX SCHENKII R$ 9, PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA O VIRUS DA HEPATITE C (ANTI-HCV) R$ 18, PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA O VIRUS DA HEPATITE D (ANTI-HDV) R$ 18, PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA O VIRUS DO SARAMPO R$ 9, PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA PARACOCCIDIOIDES BRASILIENSIS R$ 4, PESQUISA DE ANTICORPOS E/OU ANTIGENO DO VIRUS SINCICIAL R$ 18, PESQUISA DE ANTICORPOS EIE ANTICLAMIDIA R$ 17, PESQUISA DE ANTICORPOS HETEROFILOS CONTA O VIRUS EPSTEIN-BARR R$ 2, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG ANTICITOMEGALOVIRUS R$ 11, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG ANTILEISHMANIAS R$ 9, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG ANTITOXOPLASMA R$ 16, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG ANTITRYPANOSOMA CRUZI R$ 9, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA ANTIGENO CENTRAL DO VIRUS DA R$ 18, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA ARBOVIRUS (DENGUE E FEBRE R$ 30, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS DA HEPATITE A (HAV-IGG) R$ 18,55

8 PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS DA RUBEOLA R$ 17, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS DA VARICELA-HERPES R$ 17, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS EPSTEIN-BARR R$ 17, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS HERPES SIMPLES R$ 17, PESQUISA DE ANTICORPOS IGM ANTICITOMEGALOVIRUS R$ 11, PESQUISA DE ANTICORPOS IGM ANTILEISHMANIAS R$ 10, PESQUISA DE ANTICORPOS IGM ANTITOXOPLASMA R$ 18, PESQUISA DE ANTICORPOS IGM ANTITRYPANOSOMA CRUZI R$ 9, PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA ANTIGENO CENTRAL DO VIRUS DA R$ 18, PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA ARBOVIRUS (DENGUE E FEBRE R$ 20, PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS DA HEPATITE A (HAV-IGG) R$ 18, PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS DA RUBEOLA R$ 17, PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS DA VARICELA-HERPES R$ 17, PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS EPSTEIN-BARR R$ 17, PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS HERPES SIMPLES R$ 17, PESQUISA DE ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO (CEA) R$ 13, PESQUISA DE ANTIGENO DE SUPERFICIE DO VIRUS DA HEPATITE B (HBSAG) R$ 18, PESQUISA DE ANTIGENO E DO VIRUS DA HEPATITE B (HBEAG) R$ 18, PESQUISA DE CLAMIDIA (POR CAPTURA HIBRIDA) R$ 60, PESQUISA DE CRIOGLOBULINAS R$ 2, PESQUISA DE FATOR REUMATOIDE (WAALER-ROSE) R$ 4, PESQUISA DE HIV-1 POR IMUNOFLUORESCENCIA R$ 10, PESQUISA DE IMUNOGLOBULINA E (IGE) ALERGENO-ESPECIFICA R$ 9, PESQUISA DE TRYPANOSOMA CRUZI (POR IMUNOFLUORESCENCIA) R$ 10, PROVAS DE PRAUSNITZ-KUSTNER (PK) R$ 1, PROVAS IMUNO-ALERGICAS BACTERIANAS R$ 1, QUANTIFICACAO DE RNA DO VIRUS DA HEPATITE C R$ 168, REACAO DE HEMAGLUTINACAO (TPHA) P/ DIAGNOSTICO DA SIFILIS R$ 5, REACAO DE MONTENEGRO ID R$ 2, TESTE DE VDRL P/ DETECÇÃO DE SIFILIS R$ 2, TESTE FTA-ABS IGG P/ DIAGNOSTICO DA SIFILIS R$ 10, TESTE FTA-ABS IGM P/ DIAGNOSTICO DA SIFILIS R$ 10, TESTES ALERGICOS DE CONTATO R$ 1, TESTES CUTANEOS DE LEITURA IMEDIATA R$ 1, VDRL P/ DETECCAO DE SIFILIS EM GESTANTE R$ 2, DOSAGEM DE ANTICORPOS ANTITRANSGLUTAMINAISE RECOMBINANTE R$ 18, DOSAGEM DA FRAÇÃO C1Q DO COMPLEMENTO R$ 17, DOSAGEM DE TROPONINA R$ 9, DOSAGEM DO ANTIGENO CA 125 R$ 13, DOSAGEM DE ESTERCOBILINOGENIO FECAL R$ 1, DOSAGEM DE GORDURA FECAL R$ 3, EXAME COPROLOGICO FUNCIONAL R$ 3, IDENTIFICACAO DE FRAGMENTOS DE HELMINTOS R$ 1, PESQUISA DE ENTEROBIUS VERMICULARES (OXIURUS OXIURA) R$ 1, PESQUISA DE EOSINOFILOS R$ 1, PESQUISA DE GORDURA FECAL R$ 1, PESQUISA DE LARVAS NAS FEZES R$ 1, PESQUISA DE LEUCOCITOS NAS FEZES R$ 1, PESQUISA DE LEVEDURAS NAS FEZES R$ 1, PESQUISA DE OVOS DE SCHISTOSOMAS (EM FRAGMENTO DE MUCOSA) R$ 1, PESQUISA DE OVOS E CISTOS DE PARASITAS R$ 1, PESQUISA DE ROTAVIRUS NAS FEZES R$ 10, PESQUISA DE SANGUE OCULTO NAS FEZES R$ 1, PESQUISA DE SUBSTANCIAS REDUTORAS NAS FEZES R$ 1, PESQUISA DE TRIPSINA NAS FEZES R$ 1, PESQUISA DE TROFOZOITAS NAS FEZES R$ 1, ANALISE DE CARACTERES FISICOS, ELEMENTOS E SEDIMENTO DA URINA R$ 3, CLEARANCE DE CREATININA R$ 3, CLEARANCE DE FOSFATO R$ 3, CLEARANCE DE UREIA R$ 3, CONTAGEM DE ADDIS R$ 2, DETERMINACAO DE OSMOLALIDADE R$ 3, DOSAGEM DE ACUCARES (POR CROMATOGRAFIA) R$ 3, DOSAGEM DE CITRATO R$ 2, DOSAGEM DE MICROALBUMINA NA URINA R$ 8, DOSAGEM DE OXALATO R$ 3,68

9 DOSAGEM DE PROTEINAS (URINA DE 24 HORAS) R$ 2, DOSAGEM E/OU FRACIONAMENTO DE ACIDOS ORGANICOS R$ 3, EXAME QUALITATIVO DE CALCULOS URINARIOS R$ 3, PESQUISA / DOSAGEM DE AMINOACIDOS (POR CROMATOGRAFIA) R$ 3, PESQUISA DE ALCAPTONA NA URINA R$ 2, PESQUISA DE AMINOACIDOS NA URINA R$ 3, PESQUISA DE BETA-MERCAPTO-LACTATO-DISSULFIDURIA R$ 2, PESQUISA DE CADEIAS LEVES KAPPA E LAMBDA R$ 2, PESQUISA DE CISTINA NA URINA R$ 2, PESQUISA DE COPROPORFIRINA NA URINA R$ 2, PESQUISA DE ERROS INATOS DO METABOLISMO NA URINA R$ 3, PESQUISA DE FENIL-CETONA NA URINA R$ 2, PESQUISA DE FRUTOSE NA URINA R$ 2, PESQUISA DE GALACTOSE NA URINA R$ 3, PESQUISA DE HOMOCISTINA NA URINA R$ 2, PESQUISA DE LACTOSE NA URINA R$ 2, PESQUISA DE MUCOPOLISSACARIDEOS NA URINA R$ 3, PESQUISA DE PORFOBILINOGENIO NA URINA R$ 2, PESQUISA DE PROTEINAS URINARIAS (POR ELETROFORESE) R$ 4, PESQUISA DE TIROSINA NA URINA R$ 2, PROVA DE DILUICAO (URINA) R$ 2, DETERMINACAO DE INDICE DE TIROXINA LIVRE R$ 12, DETERMINACAO DE RETENCAO DE T3 R$ 12, DETERMINACAO DE T3 REVERSO R$ 14, DOSAGEM DE 17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA R$ 10, DOSAGEM DE 17-CETOSTEROIDES TOTAIS R$ 6, DOSAGEM DE 17-HIDROXICORTICOSTEROIDES R$ 6, DOSAGEM DE ACIDO 5-HIDROXI-INDOL-ACETICO (SEROTONINA) R$ 6, DOSAGEM DE ADRENOCORTICOTROFICO (ACTH) R$ 14, DOSAGEM DE ALDOSTERONA R$ 11, DOSAGEM DE AMP CICLICO R$ 12, DOSAGEM DE ANDROSTENEDIONA R$ 11, DOSAGEM DE CALCITONINA R$ 14, DOSAGEM DE CORTISOL R$ 9, DOSAGEM DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) R$ 11, DOSAGEM DE DIHIDROTESTOTERONA (DHT) R$ 11, DOSAGEM DE ESTRADIOL R$ 10, DOSAGEM DE ESTRIOL R$ 11, DOSAGEM DE ESTRONA R$ 11, DOSAGEM DE GASTRINA R$ 14, DOSAGEM DE GLOBULINA TRANSPORTADORA DE TIROXINA R$ 15, DOSAGEM DE GONADOTROFINA CORIONICA HUMANA (HCG, BETA HCG) R$ 7, DOSAGEM DE HORMONIO DE CRESCIMENTO (HGH) R$ 10, DOSAGEM DE HORMONIO FOLICULO-ESTIMULANTE (FSH) R$ 7, DOSAGEM DE HORMONIO LUTEINIZANTE (LH) R$ 8, DOSAGEM DE HORMONIO TIREOESTIMULANTE (TSH) R$ 8, DOSAGEM DE INSULINA R$ 10, DOSAGEM DE PARATORMONIO R$ 43, DOSAGEM DE PEPTIDEO C R$ 15, DOSAGEM DE PROGESTERONA R$ 10, DOSAGEM DE PROLACTINA R$ 10, DOSAGEM DE RENINA R$ 13, DOSAGEM DE SOMATOMEDINA C (IGF1) R$ 15, DOSAGEM DE SULFATO DE HIDROEPIANDROSTERONA (DHEAS) R$ 13, DOSAGEM DE TESTOSTERONA R$ 10, DOSAGEM DE TESTOSTERONA LIVRE R$ 13, DOSAGEM DE TIREOGLOBULINA R$ 15, DOSAGEM DE TIROXINA (T4) R$ 8, DOSAGEM DE TIROXINA LIVRE (T4 LIVRE) R$ 11, DOSAGEM DE TRIIODOTIRONINA (T3) R$ 8, TESTE DE ESTIMULO DA PROLACTINA / TSH APOS TRH R$ 12, TESTE DE ESTIMULO DA PROLACTINA APOS CLORPROMAZINA R$ 12, TESTE DE ESTIMULO DE LH E FSH APOS GONADORRELINA R$ 12, TESTE DE ESTIMULO DO HGH APOS GLUCAGON R$ 12, TESTE DE SUPRESSAO DO CORTISOL APOS DEXAMETASONA R$ 12, TESTE DE SUPRESSAO DO HGH APOS GLICOSE R$ 12,01

10 TESTE P/ INVESTIGACAO DO DIABETES INSIPIDUS R$ 8, PESQUISA DE MACROPROLACTINA R$ 12, DOSAGEM DE ACIDO DELTA-AMINOLEVULINICO R$ 2, DOSAGEM DE ACIDO HIPURICO R$ 2, DOSAGEM DE ACIDO MANDELICO R$ 3, DOSAGEM DE ACIDO METIL-HIPURICO R$ 2, DOSAGEM DE ACIDO VALPROICO R$ 15, DOSAGEM DE ALA-DESIDRATASE R$ 3, DOSAGEM DE ALCOOL ETILICO R$ 2, DOSAGEM DE ALUMINIO R$ 27, DOSAGEM DE AMINOGLICOSIDEOS R$ 10, DOSAGEM DE ANFETAMINAS R$ 10, DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS TRICICLICOS R$ 10, DOSAGEM DE BARBITURATOS R$ 13, DOSAGEM DE BENZODIAZEPINICOS R$ 13, DOSAGEM DE CADMIO R$ 6, DOSAGEM DE CARBAMAZEPINA R$ 17, DOSAGEM DE CARBOXI-HEMOGLOBINA R$ 4, DOSAGEM DE CHUMBO R$ 8, DOSAGEM DE COBRE R$ 3, DOSAGEM DE DIGITALICOS (DIGOXINA, DIGITOXINA) R$ 8, DOSAGEM DE ETOSSUXIMIDA R$ 15, DOSAGEM DE FENITOINA R$ 35, DOSAGEM DE FENOL R$ 2, DOSAGEM DE FORMALDEIDO R$ 3, DOSAGEM DE LITIO R$ 2, DOSAGEM DE MERCURIO R$ 2, DOSAGEM DE META-HEMOGLOBINA R$ 4, DOSAGEM DE METABOLITOS DA COCAINA R$ 10, DOSAGEM DE METOTREXATO R$ 10, DOSAGEM DE QUINIDINA R$ 10, DOSAGEM DE SALICILATOS R$ 2, DOSAGEM DE SULFATOS R$ 3, DOSAGEM DE TEOFILINA R$ 15, DOSAGEM DE TIOCIANATO R$ 3, DOSAGEM DE ZINCO R$ 15, ANTIBIOGRAMA R$ 4, ANTIBIOGRAMA C/ CONCENTRACAO INIBITORIA MINIMA R$ 13, ANTIBIOGRAMA P/ MICOBACTERIAS R$ 13, BACILOSCOPIA DIRETA P/ BAAR TUBERCULOSE (DIAGNÓSTICA) R$ 4, BACILOSCOPIA DIRETA P/ BAAR (HANSENIASE) R$ 4, BACILOSCOPIA DIRETA P/ BAAR TUBERCULOS (CONTROLE) R$ 4, BACTEROSCOPIA (GRAM) R$ 2, CULTURA DE BACTERIAS P/ IDENTIFICACAO R$ 5, CULTURA DO LEITE MATERNO (POS-PASTEURIZACAO) R$ 5, CULTURA P/ HERPESVIRUS R$ 4, CULTURA PARA BAAR R$ 5, CULTURA PARA BACTERIAS ANAEROBICAS R$ 10, CULTURA PARA IDENTIFICACAO DE FUNGOS R$ 4, EXAME MICROBIOLOGICO A FRESCO (DIRETO) R$ 2, HEMOCULTURA R$ 11, IDENTIFICACAO AUTOMATIZADA DE MICROORGANISMOS R$ 5, PEQUISA DE PNEUMOCYSTI CARINI R$ 4, PESQUISA DE BACILO DIFTERICO R$ 2, PESQUISA DE ESTREPTOCOCOS BETA-HEMOLITICOS DO GRUPO A R$ 4, PESQUISA DE HAEMOPHILUS DUCREY R$ 2, PESQUISA DE HELICOBACTER PYLORI R$ 4, PESQUISA DE LEPTOSPIRAS R$ 2, PESQUISA DE TREPONEMA PALLIDUM R$ 5, PROVA CONFIRMATÓRIA DA PRESENÇA DE MICROORGANISMOS COLIFORMES R$ 5, ACIDO URICO LIQUIDO NO SINOVIAL E DERRAMES R$ 1, ADENOGRAMA R$ 5, CITOLOGIA P/ CLAMIDIA R$ 4, CITOLOGIA P/ HERPESVIRUS R$ 4, CONTAGEM ESPECIFICA DE CELULAS NO LIQUOR R$ 1, CONTAGEM GLOBAL DE CELULAS NO LIQUOR R$ 1,89

11 DETERMINACAO DE FOSFOLIPIDIOS RELACAO LECITINA - ESFINGOMIELINA NO R$ 6, DOSAGEM DE CREATININA NO LIQUIDO AMNIOTICO R$ 1, DOSAGEM DE FOSFATASE ALCALINA NO ESPERMA R$ 2, DOSAGEM DE FRUTOSE R$ 2, DOSAGEM DE FRUTOSE NO ESPERMA R$ 2, DOSAGEM DE GLICOSE NO LIQUIDO SINOVIAL E DERRAMES R$ 1, DOSAGEM DE PROTEINAS NO LIQUIDO SINOVIAL E DERRAMES R$ 1, ELETROFORESE DE PROTEINAS C/ CONCENTRACAO NO LIQUOR R$ 5, ESPECTROFOTOMETRIA NO LIQUIDO AMNIOTICO R$ 6, ESPLENOGRAMA R$ 5, EXAME DE CARACTERES FISICOS CONTAGEM GLOBAL E ESPECIFICA DE R$ 1, MIELOGRAMA R$ 5, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIESPERMATOZOIDES ( ELISA ) R$ 9, DOSAGEM DE FOSFATASE ÁCIDA NO ESPERMA R$ 2, PESQUISA DE CARACTERES FISICOS NO LIQUOR R$ 1, PESQUISA DE CELULAS ORANGIOFILAS R$ 1, PESQUISA DE CRISTAIS C/ LUZ POLARIZADA R$ 1, PESQUISA DE ESPERMATOZOIDES (APOS VASECTOMIA) R$ 4, PESQUISA DE RAGOCITOS NO LIQUIDO SINOVIAL E DERRAMES R$ 1, PROVA DE PROGRESSAO ESPERMATICA (CADA) R$ 9, PROVA DO LATEX P/ HAEMOPHILLUS INFLUENZAE, STREPTOCOCCUS R$ 1, PROVA DO LATEX P/ PESQUISA DO FATOR REUMATOIDE R$ 1, REACAO DE PANDY R$ 1, REACAO DE RIVALTA NO LIQUIDO SINOVIAL E DERRAMES R$ 1, TESTE DE CLEMENTS R$ 1, TESTE DE GASTROACIDOGRAMA - SECRECAO BASAL POR 60 EM 4 AMOSTRAS R$ 4, TESTE DE HOLLANDER NO SUCO GASTRICO R$ 4, DETERMINACAO DE CARIOTIPO EM CULTURA DE LONGA DURACAO (C/ R$ 32, DETERMINACAO DE CARIOTIPO EM MEDULA OSSEA E VILOSIDADES R$ 32, DETERMINACAO DE CARIOTIPO EM SANGUE PERIFERICO (C/ TECNICA DE R$ 32, DETECCAO DE VARIANTES DA HEMOGLOBINA (DIAGNOSTICO TARDIO) R$ 8, DETECCAO MOLECULAR DE MUTACAO EM HEMOGLOBINOPATIAS R$ 66, DETECCAO MOLECULAR EM FIBROSE CISTICA (CONFIRMATORIO) R$ 66, DOSAGEM DE FENILALANINA (CONTROLE / DIAGNOSTICO TARDIO) R$ 5, DOSAGEM DE FENILALANINA E TSH OU T4 R$ 12, DOSAGEM DE FENILALANINA TSH OU T4 E DETECCAO DA VARIANTE DE R$ 20, DOSAGEM DE TRIPSINA IMUNORREATIVA R$ 5, DOSAGEM DE TSH E T4 LIVRE (CONTROLE / DIAGNOSTICO TARDIO) R$ 13, DOSAGEM DE 17 HIDROXI PROGESTERONA EM PAPEL DE FILTRO R$ 8, DOSAGEM DA ATIVIDADE DA BIOTINIDASE EM AMOSTRAS DE SANGUE EM R$ 5, DOSAGEM QUANTITATIVA DA ATIVIDADE DA BIOTINIDASE EM AMOSTRAS DE R$ 137, DETECÇÃO MOLECULAR DE MUTAÇÃO EM HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA R$ 66, DETECÇÃO MOLECULAR DE MUTAÇÃO EM DEFICIÊNCIA DE BIOTINIDASE R$ 66, DOSAGEM DE CLORETO NO SUOR R$ 150, DETERMINACAO DE ANTICORPOS ANTIPLAQUETARIOS R$ 10, DETERMINACAO DIRETA E REVERSA DE GRUPO ABO R$ 1, FENOTIPAGEM DE SISTEMA RH - HR R$ 10, IDENTIFICACAO DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES C/ PAINEL DE R$ 10, PESQUISA DE ANTICORPOS IRREGULARES PELO METODO DA ELUICAO R$ 5, PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES 37OC R$ 5, PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES A FRIO R$ 5, PESQUISA DE FATOR RH (INCLUI D FRACO) R$ 1, TESTE INDIRETO DE ANTIGLOBULINA HUMANA (TIA) R$ 2, TITULACAO DE ANTICORPOS ANTI A E/OU ANTI B R$ 5, EXAME CITOPATOLOGICO CERVICO-VAGINAL/MICROFLORA R$ 6, EXAME CITOPATOLOGICO HORMONAL SERIADO (MINIMO 3 COLETAS) R$ 10, EXAME DE CITOLOGIA ONCOTICA (EXCETO CERVICO-VAGINAL) R$ 10, EXAME CITOPATOLOGICO DE MAMA R$ 15, DETERMINACAO DE RECEPTORES TUMORAIS HORMONAIS R$ 120, EXAME ANATOMO-PATOLOGICO DO COLO UTERINO - PECA CIRURGICA R$ 43, EXAME ANATOMO-PATOLÓGICO PARA CONGELAMENTO / PARAFINA (EXCETO R$ 24, IMUNOHISTOQUIMICA DE NEOPLASIAS MALIGNAS (POR MARCADOR) R$ 120, EXAME ANATOMOPATOLOGICO DE MAMA - BIOPSIA R$ 24, EXAME ANATOMOPATOLOGICO DE MAMA - PECA CIRURGICA R$ 43, EXAME ANATOMO-PATOLOGICO DO COLO UTERINO - BIOPSIA R$ 24, DACRIOCISTOGRAFIA R$ 48,85

12 PLANIGRAFIA DE LARINGE R$ 27, RADIOGRAFIA BILATERAL DE ORBITAS (PA + OBLIQUAS + HIRTZ) R$ 24, RADIOGRAFIA DE ARCADA ZIGOMATICO-MALAR (AP+ OBLIQUAS) R$ 20, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR BILATERAL R$ 21, RADIOGRAFIA DE CAVUM (LATERAL + HIRTZ) R$ 21, RADIOGRAFIA DE CRANIO (PA + LATERAL + OBLIGUA / BRETTON + HIRTZ) R$ 24, RADIOGRAFIA DE CRANIO (PA + LATERAL) R$ 19, RADIOGRAFIA DE LARINGE R$ 20, RADIOGRAFIA DE MASTOIDE / ROCHEDOS (BILATERAL) R$ 24, RADIOGRAFIA DE MAXILAR (PA + OBLIQUA) R$ 19, RADIOGRAFIA DE OSSOS DA FACE (MN + LATERAL + HIRTZ) R$ 24, RADIOGRAFIA DE SEIOS DA FACE (FN + MN + LATERAL + HIRTZ) R$ 19, RADIOGRAFIA DE SELA TURSICA (PA + LATERAL + BRETTON) R$ 19, RADIOGRAFIA OCLUSAL R$ 19, RADIOGRAFIA PANORAMICA R$ 30, SIALOGRAFIA (POR GLANDULA) R$ 70, MIELOGRAFIA R$ 190, PLANIGRAFIA DE COLUNA VERTEBRAL R$ 19, RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL (AP + LATERAL + TO + OBLIQUAS) R$ 21, RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL (AP + LATERAL + TO / FLEXAO) R$ 21, RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL FUNCIONAL / DINAMICA R$ 21, RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA R$ 23, RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA (C/ OBLIQUAS) R$ 27, RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA FUNCIONAL / DINAMICA R$ 27, RADIOGRAFIA DE COLUNA TORACICA (AP + LATERAL) R$ 27, RADIOGRAFIA DE COLUNA TORACO-LOMBAR R$ 27, RADIOGRAFIA DE COLUNA TORACO-LOMBAR DINAMICA R$ 30, RADIOGRAFIA DE REGIAO SACRO-COCCIGEA R$ 23, BRONCOGRAFIA UNILATERAL R$ 110, DUCTOGRAFIA (POR MAMA) R$ 85, MAMOGRAFIA UNILATERAL R$ 22, MARCACAO PRE-CIRURGICA DE LESAO NAO PALPAVEL DE MAMA ASSOCIADA A R$ 62, RADIOGRAFIA DE CORACAO E VASOS DA BASE (PA + LATERAL + OBLIQUA) R$ 24, RADIOGRAFIA DE CORACAO E VASOS DA BASE (PA + LATERAL) R$ 24, RADIOGRAFIA DE COSTELAS (POR HEMITORAX) R$ 24, RADIOGRAFIA DE ESOFAGO R$ 70, RADIOGRAFIA DE ESTERNO R$ 42, RADIOGRAFIA DE MEDIASTINO (PA E PERFIL) R$ 22, RADIOGRAFIA DE PNEUMOMEDIASTINO R$ 32, RADIOGRAFIA DE TORAX (APICO-LORDORTICA) R$ 20, RADIOGRAFIA DE TORAX (PA + INSPIRACAO + EXPIRACAO + LATERAL) R$ 24, RADIOGRAFIA DE TORAX (PA + LATERAL + OBLIQUA) R$ 23, RADIOGRAFIA DE TORAX (PA E PERFIL) R$ 23, RADIOGRAFIA DE TORAX (PA PADRAO OIT) R$ 19, RADIOGRAFIA DE TORAX (PA) R$ 19, MAMOGRAFIA BILATERAL PARA RASTREAMENTO R$ 50, RADIOGRAFIA DE ANTEBRACO R$ 20, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO ACROMIO-CLAVICULAR R$ 21, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL R$ 21, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO ESTERNO-CLAVICULAR R$ 21, RADIOGRAFIA DE BRACO R$ 21, RADIOGRAFIA DE CLAVICULA R$ 21, RADIOGRAFIA DE COTOVELO R$ 20, RADIOGRAFIA DE DEDOS DA MAO R$ 20, RADIOGRAFIA DE MAO R$ 21, RADIOGRAFIA DE MAO E PUNHO (P/ DETERMINACAO DE IDADE OSSEA) R$ 20, RADIOGRAFIA DE ESCAPULA/OMBRO (TRES POSICOES) R$ 15, RADIOGRAFIA DE PUNHO (AP + LATERAL + OBLIQUA) R$ 15, CLISTER OPACO C/ DUPLO CONTRASTE R$ 197, COLANGIOGRAFIA PER-OPERATORIA R$ 32, COLANGIOGRAFIA POS-OPERATORIA R$ 32, DUODENOGRAFIA HIPOTONICA R$ 35, FISTULOGRAFIA R$ 46, HISTEROSSALPINGOGRAFIA R$ 200, PIELOGRAFIA ANTEROGRADA PERCUTANEA R$ 73, PIELOGRAFIA ASCENDENTE R$ 53,00

13 PLANIGRAFIA DE RIM S/ CONTRASTE R$ 14, RADIOGRAFIA DE ABDOMEN (AP + LATERAL / LOCALIZADA) R$ 22, RADIOGRAFIA DE ABDOMEN AGUDO (MINIMO DE 3 INCIDENCIAS) R$ 30, RADIOGRAFIA DE ABDOMEN SIMPLES (AP) R$ 19, RADIOGRAFIA DE ESTOMAGO E DUODENO R$ 120, RADIOGRAFIA DE INTESTINO DELGADO (TRANSITO) R$ 93, RADIOGRAFIA P/ ESTUDO DO DELGADO C/ DUPLO CONTRASTE (ENTEROCLISE) R$ 55, URETROCISTOGRAFIA R$ 95, UROGRAFIA VENOSA R$ 95, ARTROGRAFIA R$ 45, DENSITOMETRIA OSSEA DUO-ENERGETICA DE COLUNA (VERTEBRAS R$ 55, ESCANOMETRIA R$ 7, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO COXO-FEMORAL R$ 21, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO SACRO-ILIACA R$ 23, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO TIBIO-TARSICA R$ 19, RADIOGRAFIA DE BACIA R$ 23, RADIOGRAFIA DE CALCANEO R$ 21, RADIOGRAFIA DE COXA R$ 22, RADIOGRAFIA DE JOELHO (AP + LATERAL) R$ 21, RADIOGRAFIA DE JOELHO OU PATELA (AP + LATERAL + AXIAL) R$ 23, RADIOGRAFIA DE JOELHO OU PATELA (AP + LATERAL + OBLIQUA + 3 AXIAIS) R$ 22, RADIOGRAFIA DE PE / DEDOS DO PE R$ 21, RADIOGRAFIA DE PERNA R$ 24, RADIOGRAFIA PANORAMICA DE MEMBROS INFERIORES R$ 22, ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRESSE R$ 170, ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA R$ 120, ULTRASONOGRAFIA DOPPLER COLORIDO DE VASOS R$ 200, ULTRA-SONOGRAFIA DOPPLER DE FLUXO OBSTETRICO R$ 200, PAQUIMETRIA ULTRASSONICA R$ 62, ULTRA-SONOGRAFIA DE ABDOMEN SUPERIOR (FIGADO, VESICULA, VIAS R$ 42, ULTRA-SONOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL R$ 42, ULTRA-SONOGRAFIA DE APARELHO URINARIO R$ 42, ULTRA-SONOGRAFIA DE ARTICULACAO R$ 42, ULTRA-SONOGRAFIA DE BOLSA ESCROTAL R$ 42, ULTRA-SONOGRAFIA DE GLOBO OCULAR / ORBITA (MONOCULAR) R$ 123, ULTRA-SONOGRAFIA MAMARIA BILATERAL R$ 42, ULTRA-SONOGRAFIA DE PROSTATA (VIA ABDOMINAL) R$ 42, ULTRA-SONOGRAFIA DE PROSTATA (VIA TRANSRETAL) R$ 42, ULTRA-SONOGRAFIA DE TIREOIDE R$ 42, ULTRA-SONOGRAFIA DE TORAX (EXTRACARDIACA) R$ 42, ULTRA-SONOGRAFIA OBSTETRICA R$ 42, ULTRA-SONOGRAFIA OBSTETRICA C/ DOPPLER COLORIDO E PULSADO R$ 200, ULTRA-SONOGRAFIA PELVICA (GINECOLOGICA) R$ 42, ULTRA-SONOGRAFIA TRANSFONTANELA R$ 42, ULTRA-SONOGRAFIA TRANSVAGINAL R$ 42, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL R$ 86, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA LOMBOSACRA R$ 110, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA TORACICA R$ 86, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FACE / SEIOS DA FACE / ARTICULACOES R$ 86, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PESCOCO R$ 86, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE SELA TURCICA R$ 97, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CRANIO R$ 97, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTICULACOES DE MEMBRO SUPERIOR R$ 86, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE SEGMENTOS APENDICULARES R$ 86, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TORAX R$ 136, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOMEN SUPERIOR R$ 138, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTICULACOES DE MEMBRO INFERIOR R$ 86, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PELVE / BACIA R$ 138, RESSONANCIA MAGNETICA DE ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR R$ 268, RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA CERVICAL R$ 268, RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA LOMBO-SACRA R$ 268, RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA TORACICA R$ 268, RESSONANCIA MAGNETICA DE CRANIO R$ 268, RESSONANCIA MAGNETICA DE SELA TURCICA R$ 268, RESSONANCIA MAGNETICA DE CORACAO / AORTA C/ CINE R$ 361, RESSONANCIA MAGNETICA DE MEMBRO SUPERIOR (UNILATERAL) R$ 268,75

14 RESSONANCIA MAGNETICA DE TORAX R$ 268, RESSONANCIA MAGNETICA DE ABDOMEN SUPERIOR R$ 268, RESSONANCIA MAGNETICA DE BACIA / PELVE R$ 268, RESSONANCIA MAGNETICA DE MEMBRO INFERIOR (UNILATERAL) R$ 268, RESSONANCIA MAGNETICA DE VIAS BILIARES R$ 268, COLONOSCOPIA (COLOSCOPIA) R$ 550, ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA R$ 170, HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA R$ 276, BRONCOSCOPIA (BRONCOFIBROSCOPIA) R$ 490, LARINGOSCOPIA R$ 117, VIDEOLARINGOSCOPIA R$ 117, CATETERISMO CARDIACO R$ 1.100, ELETROCARDIOGRAMA R$ 25, MONITORAMENTO PELO SISTEMA HOLTER 24 HS (3 CANAIS) R$ 90, MONITORIZACAO AMBULATORIAL DE PRESSAO ARTERIAL R$ 90, TESTE DE ESFORCO / TESTE ERGOMETRICO R$ 130, COLPOSCOPIA R$ 80, EXAME MICROBIOLOGICO A FRESCO DO CONTEUDO CERVIC0-VAGINAL R$ 10, ELETROENCEFALOGRAMA EM SONO INDUZIDO C/ OU S/ MEDICAMENTO (EEG) R$ 55, ELETROENCEFALOGRAMA EM VIGILIA E SONO ESPONTANEO C/ OU S/ R$ 55, POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO R$ 8, POTENCIAL EVOCADO VISUAL / OCCIPTO R$ 8, POTENCIAL SOSMATO-SENSITIVO R$ 8, VIDEO-ELETROENCEFALOGRAMA C/ REGISTRO PROLONGADO R$ 54, BIOMETRIA ULTRASSONICA (MONOCULAR) R$ 116, BIOMICROSCOPIA DE FUNDO DE OLHO R$ 37, CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA OU MANUAL COM GRÁFICO R$ 136, CERATOMETRIA R$ 10, CURVA DIARIA DE PRESSAO OCULAR CDPO (MINIMO 3 MEDIDAS) R$ 94, ELETRO-OCULOGRAFIA R$ 48, ELETRORETINOGRAFIA R$ 48, ESTESIOMETRIA R$ 6, FUNDOSCOPIA R$ 10, GONIOSCOPIA R$ 39, MAPEAMENTO DE RETINA COM GRÁFICO R$ 83, MEDIDA DE OFUSCAMENTO E CONTRASTE R$ 10, MICROSCOPIA ESPECULAR DE CORNEA R$ 163, POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL R$ 36, POTENCIAL VISUAL EVOCADO R$ 48, RETINOGRAFIA COLORIDA BINOCULAR R$ 88, RETINOGRAFIA FLUORESCENTE BINOCULAR R$ 423, TESTE DE PROVOCACAO DE GLAUCOMA R$ 13, TESTE DE SCHIRMER R$ 6, TESTE DE VISAO DE CORES R$ 36, TESTE ORTOPTICO R$ 41, TONOMETRIA R$ 38, TOPOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CORNEA R$ 140, ANALISE ACUSTICA DA VOZ POR MEIO DE LABORATORIO DE VOZ R$ 8, AUDIOMETRIA DE REFORCO VISUAL (VIA AEREA / OSSEA) R$ 42, AUDIOMETRIA EM CAMPO LIVRE R$ 40, AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR (VIA AEREA / OSSEA) R$ 42, AVALIACAO AUDITIVA COMPORTAMENTAL R$ 36, AVALIACAO DE LINGUAGEM ESCRITA / LEITURA R$ 8, AVALIACAO DE LINGUAGEM ORAL R$ 8, AVALIACAO MIOFUNCIONAL DE SISTEMA ESTOMATOGNATICO R$ 8, AVALIACAO P/ DIAGNOSTICO DE DEFICIENCIA AUDITIVA R$ 49, AVALIACAO P/ DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE DEFICIENCIA AUDITIVA R$ 93, AVALIACAO VOCAL R$ 8, ELETROCOCLEOGRAFIA R$ 8, ELETROGUSTOMETRIA R$ 2, EMISSOES OTOACUSTICAS EVOCADAS P/ TRIAGEM AUDITIVA R$ 27, ESTUDO DE EMISSOES OTOACUSTICAS EVOCADAS TRANSITORIAS E R$ 93, ESTUDO TOPODIAGNOSTICO DA PARALISIA FACIAL R$ 16, EXAME DE ORGANIZACAO PERCEPTIVA R$ 8, EXAME NEUROPSICOMOTOR EVOLUTIVO R$ 8, GUSTOMETRIA R$ 3,84

15 IMITANCIOMETRIA R$ 46, LOGOAUDIOMETRIA (LDV-IRF-LRF) R$ 52, OLFATOMETRIA R$ 2, PESQUISA DE FISTULA PERILINFATICA R$ 9, PESQUISA DE GANHO DE INSERCAO R$ 24, PESQUISA DE PARES CRANIANOS R$ 2, POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE CURTA MEDIA E LONGA LATENCIA R$ 93, POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO P/ TRIAGEM AUDITIVA R$ 27, PROVA DE FUNCAO TUBARIA R$ 9, REAVALIACAO DIAGNOSTICA DE DEFICIENCIA AUDITIVA EM PACIENTE MAIOR R$ 45, REAVALIACAO DIAGNOSTICA DE DEFICIENCIA AUDITIVA EM PACIENTE MENOR R$ 88, SELECAO E VERIFICACAO DE BENEFICIO DO AASI R$ 17, TESTES ACUMETRICOS (DIAPASAO) R$ 2, TESTES AUDITIVOS SUPRALIMINARES R$ 2, TESTES DE PROCESSAMENTO AUDITIVO R$ 18, TESTES VESTIBULARES / OTONEUROLOGICOS R$ 24, TRIAGEM AUDITIVA DE ESCOLARES R$ 24, ESPIROGRAFIA C/ DETERMINACAO DO VOLUME RESIDUAL R$ 5, GASOMETRIA R$ 5, GASOMETRIA (APOS EXERCICIO CICLO-ERGOMETRICO) R$ 5, GASOMETRIA (APOS OXIGENIO A 100 DURANTE A DIFUSAO ALVEOLO- R$ 5, PROVA DE FUNCAO PULMONAR COMPLETA C/ BRONCODILATADOR R$ 65, PROVA FARMACODINAMICA R$ 5, TESTE DA CAMINHADA DE 6 MINUTOS R$ 5, AVALIACAO URODINAMICA COMPLETA R$ 15, CATETERISMO DE URETRA R$ 17, CISTOMETRIA C/ CISTOMETRO R$ 17, CISTOMETRIA SIMPLES R$ 17, DETERMINACAO DE PRESSAO INTRA-ABDOMINAL R$ 17, PERFIL DE PRESSAO URETRAL R$ 17, UROFLUXOMETRIA R$ 17, EXERESE DE CISTO SACROCOCCIGEO R$ 780, PARATIREOIDECTOMIA R$ 3.000, TIREOIDECTOMIA PARCIAL R$ 3.000, TIREOIDECTOMIA TOTAL R$ 3.000, TIREOIDECTOMIA TOTAL C ESVAZIAMENTO GANGLIONAR R$ 3.000, ADENOIDECTOMIA R$ 977, AMIGDALECTOMIA R$ 870, AMIGDALECTOMIA C ADENOIDECTOMIA R$ 870, RECONSTITUICAO TOTAL DE PALPEBRA R$ 1.301, CORRECAO CIRURGICA DE ESTRABISMO ACIMA DE 2 MUSCULOS R$ 1.434, CORRECAO CIRURGICA DO ESTRABISMO ATE 2 MUSCULOS R$ 1.225, RETINOPEXIA C INTROFLEXAO ESCLERAL R$ 1.279, VITRECTOMIA ANTERIOR R$ 921, VITRECTOMIA POSTERIOR R$ 2.954, VITRECTOMIA POSTERIOR COM INFUSÃO DE PERFLUOCARBONO E ENDOLASER R$ 5.080, VITRECTOMIA POSTERIOR COM INFUSÃO DE PERFLUOCARBONOÓLEO DE R$ 5.710, EVISCERACAO DE GLOBO OCULAR R$ 671, EXPLANTE DE LENTE INTRA OCULAR R$ 1.031, TRATAMENTO DE PTOSE PALPEBRAL R$ 646, REPOSICIONAMENTO DE LENTE INTRAOCULAR R$ 518, FACECTOMIA S IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR R$ 403, FACOEMULSIFICACAO C IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR RIGIDA R$ 543, IMPLANTE DE PROTESE ANTIGLAUCOMATOSA R$ 998, IMPLANTE SECUNDARIO DE LENTE INTRAOCULAR LIO R$ 1.589, RECONSTRUCAO DE CAMARA ANTERIOR DO OLHO R$ 1.589, TRABECULECTOMIA R$ 1.026, TRATAMENTO CIRURGICO DE PTERIGIO R$ 139, FACOEMULSIFICACAO C IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR DOBRAVEL R$ 643, URETROSTOMIA PERINEAL/CUTÂNEA/EXTERNA R$ 309, TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES BILATERAL R$ 2.455, TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES UNILATERAL R$ 1.383, ANGIOPLASTIA CORONARIANA C IMPLANTE DE DOIS STENTS R$ 7.454, ANGIOPLASTIA CORONARIANA C IMPLANTE DE STENT R$ 5.420, ESOFAGECTOMIA DISTAL C TORACOTOMIA R$ 1.833, ESOFAGECTOMIA DISTAL S TORACOTOMIA R$ 1.833,56

16 ESOFAGOCOLONPLASTIA R$ 1.914, ESOFAGOGASTRECTOMIA R$ 1.185, ESOFAGOPLASTIA GASTROPLASTIA R$ 794, ESOFAGORRAFIA CERVICAL R$ 2.716, ESOFAGORRAFIA TORACICA R$ 787, ESOFAGOSTOMIA R$ 2.672, GASTRECTOMIA C OU S DESVIO DUODENAL R$ 4.350, GASTRECTOMIA PARCIAL C OU S VAGOTOMIA R$ 3.698, GASTRECTOMIA TOTAL R$ 3.877, GASTROENTEROANASTOMOSE R$ 3.038, GASTROPLASTIA C DERIVACAO INTESTINAL R$ 4.350, GASTROPLASTIA VERTICAL C BANDA R$ 3.850, GASTRORRAFIA R$ 1.488, GASTROSTOMIA R$ 1.488, PILOROPLASTIA R$ 2.011, RETIRADA DE POLIPO DO TUBO DIGESTIVO POR ENDOSCOPIA R$ 350, TRATAMENTO CIRURGICO DE ACALASIA CARDIOMIOPLASTIA R$ 6.204, TRATAMENTO CIRURGICO DE DIVERTICULO DO TUBO DIGESTIVO R$ 2.509, TRATAMENTO CIRURGICO DE REFLUXO GASTROESOFAGICO R$ 2.933, TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES ESOFAGICAS R$ 2.816, TRATAMETO CIRURGICO DE MEGAESOFAGO SEM RESSECCAO CONSERVADOR R$ 5.222, AMPUTACAO COMPLETA ABDOMINOPERINEAL DO RETO R$ 1.403, AMPUTACAO POR PROCIDENCIA DE RETO R$ 1.403, APENDICECTOMIA R$ 2.868, COLECTOMIA PARCIAL HEMICOLECTOMIA R$ 4.637, COLECTOMIA TOTAL R$ 4.425, COLOSTOMIA R$ 2.995, DRENAGEM DE ABSCESSO ANURETAL R$ 468, DRENAGEM DE ABSCESSO ISQUIORRETAL R$ 615, DRENAGEM DE HEMATOMA ABSCESSO RETRORETAL R$ 468, ENTERECTOMIA R$ 2.868, ENTEROANASTOMOSE QUALQUER SEGMENTO R$ 2.996, ENTEROPEXIA QUALQUER SEGMENTO R$ 629, ENTEROTOMIA EOU ENTERORRAFIA C SUTURA RESSECCAO QUALQUER R$ 2.092, ESFINCTEROTOMIA INTERNA E TRATAMENTO DE FISSURA ANAL R$ 2.286, EXCISAO DE LESAO TUMOR ANURETAL R$ 979, EXCISAO DE LESAO INTESTINAL MESENTERICA LOCALIZADA R$ 2.386, FECHAMENTO DE ENTEROSTOMIA QUALQUER SEGMENTO R$ 2.086, FECHAMENTO DE FISTULA DE COLON R$ 2.742, FECHAMENTO DE FISTULA DE RETO R$ 2.281, FISTULECTOMIA FISTULOTOMIA ANAL R$ 601, HEMORROIDECTOMIA R$ 1.087, JEJUNOSTOMIA ILEOSTOMIA R$ 3.107, PLASTICA ANAL EXTERNA ESFINCTEROPLASTIA ANAL R$ 1.148, PROCTOPEXIA ABDOMINAL POR PROCIDENCIA DO RETO R$ 2.301, PROCTOPLASTIA E PROCTORRAFIA POR VIA PERINEAL R$ 2.281, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO POLIPOS DO RETO COLO SIGMOIDE R$ 350, RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL R$ 4.386, RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINOPERINEAL R$ 1.453, TRATAMENTO CIRURGICO DE ANOMALIAS CONGENITAS DO ANUS E RETO R$ 3.201, TRATAMENTO CIRURGICO DE AUSENCIA DO RETO ABDOMINOPERINEAL R$ 4.710, TRATAMENTO CIRURGICO DE ILEO MECONIAL R$ 3.282, TRATAMENTO CIRURGICO DE IMPERFURACAO MEMBRANOSA DO ANUS R$ 2.222, TRATAMENTO CIRURGICO DE MA ROTACAO INTESTINAL R$ 3.209, TRATAMENTO CIRURGICO DE PROLAPSO ANAL R$ 1.077, TRATAMENTO ESCLEROSANTE DE HEMORROIDAS POR SESSAO R$ 180, ANASTOMOSE BILEODIGESTIVA R$ 4.959, COLECISTECTOMIA R$ 2.729, COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA R$ 4.193, COLEDOCOTOMIA C OU S COLECISTECTOMIA R$ 2.531, ESPLENECTOMIA R$ 2.632, HEPATECTOMIA PARCIAL R$ 2.515, HEPATORRAFIA R$ 2.375, HEPATORRAFIA COMPLEXA C LESAO DE ESTRUTURAS VASCULARES BILIARES R$ 1.110, HEPATOTOMIA E DRENAGEM DE ABSCESSO CISTO R$ 2.702, MARSUPIALIZACAO DE ABSCESSO CISTO R$ 1.842,98

17 PANCREATECTOMIA PARCIAL R$ 3.599, PANCREATODUODENECTOMIA R$ 1.603, PANCREATOENTEROSTOMIA R$ 1.577, PANCREATOTOMIA P DRENAGEM R$ 774, TRATAMENTO CIRURGICO DE CISTOS PANCREATICOS R$ 3.316, DRENAGEM DE ABSCESSO PELVICO R$ 2.246, DRENAGEM DE ABSCESSO SUBFRENICO R$ 2.463, DRENAGEM DE HEMATOMA ABSCESSO PREPERITONEAL R$ 2.406, HERNIOPLASTIA DIAFRAGMATICA VIA ABDOMINAL R$ 5.102, HERNIOPLASTIA DIAFRAGMATICA VIA TORACICA R$ 5.124, HERNIOPLASTIA EPIGASTRICA R$ 1.337, HERNIOPLASTIA INCISIONAL R$ 1.733, HERNIOPLASTIA INGUINAL BILATERAL R$ 2.183, HERNIOPLASTIA INGUINAL CRURAL UNILATERAL R$ 2.183, HERNIOPLASTIA RECIDIVANTE R$ 1.818, HERNIOPLASTIA UMBILICAL R$ 1.198, HERNIORRAFIA S RESSECCAO INTESTINAL HERNIA ESTRANGULADA R$ 1.733, LAPAROTOMIA EXPLORADORA R$ 2.497, LIBERACAO DE ADERENCIAS INTESTINAIS R$ 2.315, REPARACAO DE OUTRAS HERNIAS R$ 3.590, RESSUTURA DE PAREDE ABDOMINAL POR DEISCENCIA TOTAL EVISCERACAO R$ 3.182, TRATAMENTO CIRURGICO DE PERITONITE R$ 2.929, REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO OU FRATURA LUXACAO R$ 331, TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO FRATURALUXACAO R$ 755, TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO FRATURALUXACAO ESCAPULOUMERAL R$ 1.497, FASCIOTOMIA DE MEMBROS SUPERIORES R$ 401, REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA LESAO FISARIA NO PUNHO R$ 214, REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DA DIAFISE DO UMERO R$ 228, REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DIAFISARIA DOS OSSOS DO ANTEBRACO R$ 230, REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DOS METACARPIANOS R$ 214, REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO FRATURALUXACAO DO COTOVELO R$ 539, REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO FRATURALUXACAO E R$ 214, REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO OU FRATURA LUXACAO NO PUNHO R$ 214, REVISAO CIRURGICA DE COTO DE AMPUTACAO DO MEMBRO SUPERIOR R$ 730, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA LESAO FISARIA DA EXTREMIDADE R$ 1.692, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA LESAO FISARIA DAS FALANGES DA R$ 694, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA LESAO FISARIA DE EPICONDILO R$ 694, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA LESAO FISARIA DO CONDILO R$ 694, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA LESAO FISARIA DOS METACARPIANOS R$ 694, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA LESAO FISARIA SUPRACONDILIANA DO R$ 1.693, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DA DIAFISE DO UMERO R$ 729, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DA EXTREMIDADE METAFISE DISTAL R$ 507, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DE EXTREMIDADES METAFISE R$ 732, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DIAFISARIA DE AMBOS OS OSSOS DO R$ 1.706, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DIAFISARIA UNICA DO RADIO DA ULNA R$ 1.536, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA LESAO FISARIA DOS OSSOS DO R$ 402, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURALUXACAO DE GALEAZZI MONTEGGIA R$ 732, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DOS OSSOS DO CARPO R$ 501, TRATAMENTO CIRURGICO DE LESAO AGUDA CAPSULOLIGAMENTAR DO R$ 482, TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO FRATURALUXACAO R$ 385, TRATAMENTO CIRURGICO DE ROTURA DESINSERCAO ARRANCAMENTO R$ 516, TRATAMENTO CIRURGICO DE ASSOCIACAO FRATURA LUXACAO R$ 2.091, AMPUTACAO DESARTICULACAO DE MEMBROS INFERIORES R$ 2.285, AMPUTACAO DESARTICULACAO DE PE E TARSO R$ 2.285, REDUCAO INCRUENTA DA LUXACAO FRATURALUXACAO R$ 228, REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DIAFISARIA LESAO FISARIA DISTAL DA R$ 1.458, REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DIAFISARIA LESAO FISARIA PROXIMAL DO R$ 239, REVISAO CIRURGICA DE COTO DE AMPUTACAO EM MEMBRO INFERIOR EXCETO R$ 730, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA LESAO FISARIA DE OSSOS DO R$ 1.061, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA LESAO FISARIA DOS METATARSIANOS R$ 536, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA LESAO FISARIA DOS PODODACTILOS R$ 673, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA BIMALEOLAR TRIMALEOLAR DA R$ 2.031, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DA DIAFISE DA TIBIA R$ 1.879, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DA PATELA POR FIXACAO INTERNA R$ 2.005, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DO CALCANEO R$ 1.503, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DO PLANALTO TIBIAL R$ 794,30

18 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DO TORNOZELO UNIMALEOLAR R$ 1.285, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA SUPRACONDILEANA DO FEMUR R$ 2.450, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA TRANSTROCANTERIANA R$ 2.450, TRATAMENTO CIRURGICO DE LESAO AGUDA CAPSULOLIGAMENTAR MEMBRO R$ 947, TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO FRATURALUXACAO R$ 750, TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO FRATURALUXACAO SUBTALAR E R$ 536, TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO FRATURALUXACAO R$ 536, TRATAMENTO CIRURGICO DE PSEUDARTROSE RETARDO DE CONSOLIDACAO R$ 3.119, AMPUTACAO DESARTICULACAO DE DEDO R$ 1.155, ENCURTAMENTO DE OSSOS LONGOS EXCETO DA MAO E DO PE R$ 676, EXPLORACAO ARTICULAR C OU S SINOVECTOMIA DE MEDIAS GRANDES R$ 566, FASCIECTOMIA R$ 567, RESSECCAO DE CISTO SINOVIAL R$ 350, RESSECCAO SIMPLES DE TUMOR OSSEO DE PARTES MOLES R$ 706, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRAARTICULAR R$ 1.500, RETIRADA DE FIO OU PINO INTRAOSSEO R$ 439, RETIRADA DE FIXADOR EXTERNO R$ 519, REVISAO CIRURGICA DE COTO DE AMPUTACAO DOS DEDOS R$ 207, TENOLISE R$ 574, TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDAO UNICO R$ 1.381, TENORRAFIA UNICA EM TUNEL OSTEOFIBROSO R$ 842, TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO FRATURALUXACAO METATARSO R$ 325, CAPSULECTOMIA RENAL R$ 705, CISTECTOMIA PARCIAL R$ 1.508, CISTECTOMIA TOTAL R$ 1.925, CISTECTOMIA TOTAL E DERIVACAO EM 1 SO TEMPO R$ 1.925, CISTOENTEROPLASTIA R$ 1.925, CISTOLITOTOMIA EOU RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA BEXIGA R$ 549, CISTOPLASTIA CORRECAO DE EXTROFIA VESICAL R$ 1.972, CISTORRAFIA R$ 549, CISTOSTOMIA R$ 1.153, DIVERTICULECTOMIA VESICAL R$ 486, DRENAGEM DE ABSCESSO RENAL PERIRENAL R$ 630, EXTRACAO ENDOSCOPICA DE CALCULO EM PELVE RENAL R$ 402, INSTALACAO ENDOSCOPICA DE CATETER DUPLO J R$ 218, LITOTRIPSIA R$ 386, LOMBOTOMIA R$ 650, NEFRECTOMIA PARCIAL R$ 841, NEFRECTOMIA TOTAL R$ 4.875, NEFROLITOTOMIA R$ 818, NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA R$ 801, NEFROPEXIA R$ 650, NEFROPIELOSTOMIA R$ 727, NEFRORRAFIA R$ 723, NEFROSTOMIA C OU S DRENAGEM R$ 650, NEFROSTOMIA PERCUTANEA R$ 600, NEFROURETERECTOMIA TOTAL R$ 674, PIELOLITOTOMIA R$ 658, PIELOPLASTIA R$ 652, PIELOSTOMIA R$ 723, PIELOTOMIA R$ 649, RESSECCAO DO COLO VESICAL TUMOR VESICAL A CEU ABERTO R$ 509, RESSECCAO ENDOSCOPICA DA EXTREMIDADE DISTAL DO URETER R$ 479, RESSECCAO ENDOSCOPICA DE LESAO VESICAL R$ 516, RETIRADA PERCUTANEA DE CALCULO URETERAL C CATETER R$ 619, SINFISIOTOMIA DO RIM EM FERRADURA NEFROPLASTIA R$ 658, TRATAMENTO CIRURGICO DE BEXIGA NEUROGENICA R$ 419, TRATAMENTO CIRURGICO DE CISTOCELE R$ 372, TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA VESICOCUTANEA R$ 1.508, TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA VESICOENTERICA R$ 1.508, TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA VESICORETAL R$ 1.508, TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULAS URETERAIS R$ 1.508, TRATAMENTO CIRURGICO DE HEMORRAGIA VESICAL FORMOLIZACAO DA R$ 483, TRATAMENTO CIRURGICO DE INCONTINENCIA URINARIA VIA ABDOMINAL R$ 1.508, TRATAMENTO CIRURGICO DE REFLUXO VESICOURETERAL R$ 1.508, TRATAMENTO CIRURGICO DE URETEROCELE R$ 1.508,00

19 URETERECTOMIA R$ 1.508, URETEROCISTONEOSTOMIA R$ 3.514, URETEROENTEROPLASTIA R$ 3.513, URETEROENTEROSTOMIA R$ 1.508, URETEROLITOTOMIA R$ 1.852, URETEROPLASTIA R$ 628, URETEROSTOMIA CUTANEA R$ 628, MEATOTOMIA SIMPLES R$ 316, RESSECÇÃO DE PROLAPSO DA MUCOSA DA URETRA R$ 228, RESSECCAO E FECHAMENTO DE FISTULA URETRAL R$ 1.852, TRATAMENTO CIRURGICO DE INCONTINENCIA URINARIA R$ 1.852, URETROPLASTIA RESSECCAO DE CORDA R$ 766, URETROPLASTIA AUTOGENA R$ 766, URETROPLASTIA HETEROGENEA R$ 766, URETRORRAFIA R$ 766, URETROTOMIA INTERNA R$ 334, DRENAGEM DE ABSCESSO PROSTATICO R$ 766, PROSTATECTOMIA SUPRAPUBICA R$ 3.159, PROSTATOVESICULECTOMIA RADICAL R$ 1.334, RESSECCAO ENDOSCOPICA DE PROSTATA R$ 3.800, DRENAGEM DE ABSCESSO DA BOLSA ESCROTAL R$ 258, EPIDIDIMECTOMIA R$ 766, EPIDIDIMECTOMIA C ESVAZIAMENTO GANGLIONAR R$ 766, ESPERMATOCELECTOMIA R$ 220, EXERESE DE CISTO DE BOLSA ESCROTAL R$ 312, EXERESE DE CISTO DE EPIDIDIMO R$ 217, EXERESE DE LESAO DO CORDAO ESPERMATICO R$ 225, EXPLORACAO CIRURGICA DA BOLSA ESCROTAL R$ 225, ORQUIDOPEXIA BILATERAL R$ 385, ORQUIDOPEXIA UNILATERAL R$ 360, ORQUIECTOMIA SUBCAPSULAR BILATERAL R$ 447, ORQUIECTOMIA UNILATERAL R$ 443, REPARACAO E OPERACAO PLASTICA DO TESTICULO R$ 357, RESSECCAO PARCIAL DA BOLSA ESCROTAL R$ 225, TRATAMENTO CIRURGICO DE HIDROCELE R$ 770, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TORÇÃO DO TESTÍCULO/DO CORDÃO ESPERMÁTICO R$ 290, TRATAMENTO CIRURGICO DE VARICOCELE R$ 2.570, VASECTOMIA R$ 306, AMPUTACAO DE PENIS R$ 505, CORRECAO DE HIPOSPADIA (1o TEMPO) R$ 384, CORRECAO DE HIPOSPADIA (2o TEMPO) R$ 382, PLASTICA TOTAL DO PENIS R$ 513, POSTECTOMIA R$ 657, TRATAMENTO CIRURGICO DE PRIAPRISMO R$ 578, CERCLAGEM DE COLO DO UTERO R$ 178, COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR C AMPUTACAO DE COLO R$ 1.834, CONIZACAO R$ 1.272, HISTERECTOMIA C ANEXECTOMIA UNI BILATERAL R$ 2.000, HISTERECTOMIA SUBTOTAL R$ 546, HISTERECTOMIA TOTAL R$ 1.611, HISTERORRAFIA R$ 434, HISTEROSCOPIA CIRURGICA C RESSECTOSCOPIO R$ 2.037, LAQUEADURA TUBARIA R$ 1.510, MIOMECTOMIA R$ 1.510, OOFORECTOMIA OOFOROPLASTIA R$ 1.200, SALPINGECTOMIA UNI BILATERAL R$ 465, COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR R$ 1.905, DRENAGEM DE GLANDULA DE BARTHOLIN SKENE R$ 372, EXERESE DE CISTO VAGINAL R$ 372, EXERESE DE GLANDULA DE BARTHOLIN SKENE R$ 224, TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA VESICOVAGINAL R$ 3.103, TRATAMENTO CIRURGICO P REPARACOES DE PERDA DE SUBSTANCIA DA MAO R$ 1.325, DEBRIDAMENTO DE ULCERA DE TECIDOS DESVITALIZADOS R$ 1.629, PROTESE PARCIAL MANDIBULAR REMOVIVEL R$ 150, PROTESE PARCIAL MAXILAR REMOVIVEL R$ 150, PROTESE TOTAL MANDIBULAR R$ 150,00

20 PROTESE TOTAL MAXILAR R$ 150, CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA - ALERGISTA E IMUNOLOGISTA R$ 100, CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA - ANGIOLOGISTA C/ ESCLEREOSE DE VARIZES R$ 100, CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA - CARDIOLOGISTA R$ 50, CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA - CIRURGIA GERAL R$ 35, CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA - DERMATOLOGISTA R$ 50, CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA - ENDOCRI, E METABOLOGISTA R$ 70, CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA - GASTROENTEROLOGISTA R$ 35, CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA - MASTOLOGISTA R$ 100, CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA - NEFROLOGISTA R$ 35, CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA - NEUROCIRURGIA R$ 100, CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA - NEUROLOGISTA R$ 100, CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA - OFTALMOLOGISTA R$ 35, CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA - ORTOPEDISTA E TRAUMATOLOGIA R$ 45, CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA - OTORRINOLARINGOLOGISTA R$ 35, CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA - PNEUMOLOGIA R$ 35, CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA - PROCTOLOGISTA R$ 100, CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA - PSIQUIATRA R$ 45, CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA - REUMATOLOGISTA R$ 70, CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA - UROLOGISTA R$ 100, ANESTESIA PARA PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS (INCLUI MEDICAMENTOS/EQUIPAMENTOS) R$ 150, CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA - ORTOPEDISTA E TRAUMATOLOGIA R$ 60, CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA - GINECOLOGISTA E OBSTETRA R$ 35, CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA - PEDIATRA R$ 50, CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA - OFTAL C/ TONOMETRIA R$ 75, CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA - NEONATOLOGIA R$ 70, CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA - CARDIOLOGIA COM OU SEM ECG R$ 65, CONSULTA MEDICA EM ATENCAO ESPECIALIZADA - CARDIOLOGIA RISCO CIRURGICO R$ 35,00