Distúrbios de aprendizado relacionados à visão Dra. Márcia Reis Guimarães *
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- Washington Almeida Azevedo
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1 Distúrbios de aprendizado relacionados à visão Dra. Márcia Reis Guimarães * O Hospital de Olhos Dr. Ricardo Guimarães, consciente do papel que as organizações devem assumir frente à sociedade contemporânea, ressalta sua postura de responsabilidade social com a Fundação Hospital de Olhos e oferece uma série de projetos de cunho social, integrados dentro do Programa de PROMOÇÃO DA SAÚDE OCULAR. Dentre várias iniciativas, destaca-se o Projeto VimTeVer, reconhecido em 1997 pela Curadoria Geral de Fundações de Minas Gerais, que conferiu à Fundação HOLHOS medalha de prata em cidadania, em concorrência com outras grandes instituições. O projeto VimTeVer tem como objetivo principal a promoção da Saúde Ocular, por meio de palestras preventivas e testes de visão, bem como a educação das comunidades universitárias em ações educativas. Como nos envolvemos com este problema? Tudo começou com o comentário de uma professora sobre o aluno João ii, um menino ativo e interessado que havia se tornado meu ajudante durante toda a manhã enquanto examinávamos centenas de crianças pelo Projeto VimTeVer, um programa de prevenção da saúde ocular na infância, realizado pela Fundação Hospital de Olhos em cidades do interior de Minas. Um dos primeiros a ser examinado e liberado por ter visão normal ficou por perto se oferecendo para ajudar enquanto nos bombardeava com inúmeros porquês, quandos, comos e paraquês, durante nossas atividades. Diante da minha observação de que o menino João ainda seria um grande empresário ou o prefeito daquela cidade, a professora comentou que muitos
2 haviam pensado o mesmo, mas que ele ainda não lia corretamente, estando cada vez mais defasado em relação aos colegas e que corria o risco de ser reprovado naquele mesmo ano! Ao final do dia, muitos outros João haviam sido identificados: crianças sem alterações ao exame oftalmológico de rotina, espertas, inteligentes e promissoras e que não conseguiam aprender a ler - estávamos diante de um desafio: o que fazer para ajudá-las? Nosso interesse nos levou à aprendizagem e seus processos... Aprender é um processo que envolve nossos cinco sentidos e este processo ocorre naturalmente no caso da audição, do tato e do olfato, na medida em que somos introduzidos aos variados tipos de estímulos; vaise aprendendo passivamente, intuitivamente desde a primeira infância. A VISÃO, por outro lado, é ativamente aprendida na medida em que o bebê segue a mãe com os olhos, descobre a mão com seus dedinhos, segura um brinquedo, depois aprende a encaixá-lo e associar peças de um quebracabeça, a segurar um lápis de cera e a assistir a um filme, está adquirindo um controle sofisticado que lhe permitirá interagir com o mundo: o controle de seu olhar. Estima-se que 85% de tudo que aprendemos na vida em relação ao ambiente dependem da visão e da interação que ocorre entre ela e os demais sentidos. Esta interação foi bem estudada por Sherington iii, ainda em meados do século XX e rendeu-lhe um Prêmio Nobel. Os quatro círculos de Sherington evidenciam as inter-relações que existem entre a visão e o posicionamento do indivíduo em relação ao mundo que o cerca no campo real e psicossocial, na própria aquisição da fala e linguagem, além da movimentação e coordenação motora no ambiente em que está.
3 A coleta de informações sobre o mundo começa a partir do momento que a luz, esta energia que se apresenta como ondas eletromagnéticas às quais a retina é sensível, é transformada em ondas elétricas através de uma reação química conhecida como fototransdução. Levadas através das vias ópticas, estes impulsos sobem em direção a estruturas cerebrais mais complexas como o Corpo Geniculado Lateral e depois ao Córtex Visual Primário, sendo organizadas e processadas em vias distintas que se interagem com cerca de 20 outras regiões cerebrais especializadas, em uma atividade intensa para a compreensão, reação e memorização a cada instante. Nesta interação recebem informações e ajustes em tempo real de nosso sistema proprioceptivo. Assim, a visão é um processo complexo que envolve mais da metade do córtex cerebral: tudo começa com a coleta de dados feita pelos nossos olhos! É o cérebro que controla a movimentação de nossos olhos levando-nos a fixar e seguir objetos, focalizá-los ao longe ou bem perto, e, para isso, utiliza seis dos 12 pares de nervos cranianos existentes. Como temos dois olhos, estes devem trabalhar em harmonia para que uma imagem tridimensional e única seja apreciada a cada milésimo de segundo - afinal é o cérebro que vê.
4 Vários fatores são importantes nesta fase, dependemos de uma definição da imagem (refração), de um bom controle de foco (acomodação), de coordenação oculomotora (convergência) e de movimentos de busca àquilo que nos interessa e, finalmente, de processamento e integração sensoriais apropriados e, se houver déficits em qualquer etapa do que chamamos de Processamento Visual, o aprendizado sofrerá impactos significativos. Em geral, quando falamos de visão nos referimos apenas à acuidade visual. Assim, a visão significa visão normal e é considerada como indicador de saúde visual, embora a acuidade visual seja apenas um dos elementos desse processamento, devendo-se ainda considerar os campos visuais, a motilidade ocular, o funcionamento cerebral e a recepção da luz e cor para citar apenas os mais importantes! E, para falar de aprendizado, precisamos considerar ainda os fatores de desenvolvimento individual, ligados à cognição, percepção, fatores emocionais, etc. Naturalmente, à influência dos fatores ambientais como iluminação, contraste, cor, tempo e espaço. Afinal, quantas professoras já devem ter notado que, às vezes, ao mudar um aluno desatento para longe de uma janela colocando-o em um canto onde toda a luz passa ser a fluorescente do teto em vez de melhorar, o aluno cai de rendimento tornando-se mais agitado ainda? Muitas vezes, é o próprio reflexo do quadro de fórmica branca brilhante, adotado por muitas escolas, que atua como fator contraproducente no aprendizado: temos reflexos e muito brilho, pouco contraste nas palavras escritas com canetas hidrocores descoradas, desmotivando a leitura e compreensão de toda a classe! E ai do aluno que tentar mover sua carteira tentando evitar o reflexo produzido pelas luzes fluorescentes no quadro branco ou tentar fazer uma aba com sua mão na testa minimizando o reflexo sobre o livro ou caderno onde lê! Eis aí bons exemplos de fatores ambientais deletérios para o estudo e compreensão. No mundo de hoje, a Leitura é sem dúvida uma das habilidades mais importantes no aprendizado. A aquisição desta capacidade que, em última
5 instância, será feita pelo cérebro de modo involuntário e automatizado, depende de três fatores: sermos capazes de fixar e manter movimentos oculares coordenados e dentro de uma perspectiva correta ao longo dos intervalos entre palavras e linhas de texto, de um processamento visual pelas duas vias preferenciais, o sistema Magno e Parvocelular, onde a forma e movimento junto com detalhes de cor, contraste e bordas serão analisados, e, finalmente, à associação entre a linguagem e significado. Os melhores profissionais para suspeitar de dificuldades na eficiência visual e processamento da informação são os professores e profissionais como pedagogos, psicólogos, psicopedagogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais. Estes sim podem avaliar as dificuldades em ler e escrever associadas às reversões, transposições de letras e fonemas, omissões de palavras, perda do local de leitura, fotossensibilidade, déficits de atenção e compreensão, fadiga e resistência à leitura em voz alta, muitas vezes confundidas com baixa motivação e que, na verdade, afetam a autoestima do aluno gerando comportamentos antissociais, apatia, depressão ou atitudes de conflito e confronto que desestabilizam a relação professor/coordenador/gestor/família e aluno com repercussões de gravidade crescentes. Vários fatores podem estar envolvidos com déficits na aquisição da Leitura. Entre as causas gerais estão a baixa inteligência, as dificuldades na audição, falta de conhecimento da língua, de oportunidades e escolaridade, e várias causas neurológicas devido a alterações durante a formação cerebral ou outras doenças neurológicas, criando dificuldades na habilidade em reconhecer letras ou associar sons e palavras. Entre as causas específicas, há duas a considerar: a Dislexia e a Sindrome de Irlen. Como oftalmologista, é bom explicar que estas causas específicas não são captadas pelo Teste de Acuidade Visual a 6 metros de distância feito
6 habitualmente em sala de aula, embora este teste possa detectar dificuldades para cópias do quadro negro. Este teste tem limitações porque estamos avaliando se uma pessoa é capaz de ler letras separadas, pretas em um fundo branco - e a leitura é dinâmica, envolvendo letras associadas em palavras sequencialmente dispostas que precisam ser decodificadas, memorizadas e interpretadas rapidamente. Os sinais precoces se evidenciam desde a pré-escola com atraso na aquisição da fala, aprendizado das cores e do alfabeto. Na escola, há dificuldades com o som das palavras, inversões, com rimas, caligrafia sofrível, confusões com a lateralidade direita e esquerda, compreensão do texto, etc. O comprometimento da linguagem vai se evidenciando ao mesmo tempo em que há uma precocidade na aquisição de habilidades motoras e estas crianças tendem a andar, encaixar, construir modelos com mais facilidade do que as demais de mesma faixa etária. A Dislexia pode ser definida, de modo simplificado, como uma dificuldade de aprendizado de causa neurológica que se manifesta a despeito de inteligência, motivação e educação apropriadas, sendo frequentemente associada a Déficits de Atenção e Hiperatividade. Os disléxicos têm dificuldades em controlar o direcionamento e a coordenação binocular durante a leitura e ainda na manutenção da atenção, com a integração auditiva e visual e sensorial. Estimase que 8 a 12% da população mundial seja disléxica. A Síndrome de Irlen é uma alteração visuoperceptual, também tem base neurológica e se manifesta com fotossensibilidade, desfocamento à leitura, restrição do campo periférico, dificuldades na adaptação a contrastes como, por exemplo, figura-fundo, dificuldade em manter a atenção visual e cefaléias frequentes. Ela está associada a alterações do córtex visual e déficits do sistema magnocelular que, como vimos, é parte importante na aquisição de informações do sistema visual sobre o movimento e fundamental durante a leitura. Esta alteração tem um componente genético e famílias sempre têm outros casos, afetando ambos os sexos com manifestações variadas e intermitentes; algumas mais leves e outras mais graves onde todas as
7 manifestações estão presentes. Não raro, durante nossos atendimentos, os pais mencionam que também sofreram muito na escola, que nunca gostaram de ler ou que abandonaram os estudos e que, como adultos, ainda passam por dificuldades, pois a síndrome afeta todas as faixas etárias inclusive 14% de seus portadores são bons leitores com inteligência superior à média. A incidência desta síndrome entre disléxicos, portadores de Déficits de Atenção e Hiperatividade e pessoas que sofreram traumatismos cranianos é bem mais elevada, oscilando entre 33 a 55% dos casos. Nestes, ao cuidarmos das manifestações associadas à S. de Irlen, ocorre sensível melhora das dificuldades de aprendizado pela facilitação do processamento visual - potencializando assim as ações das psicopedagogas, fonoaudiólogas e professoras que lidam com estes pacientes. A Síndrome de Irlen é estudada no Brasil há 4 anos pelo Hospital de Olhos Dr. Ricardo Guimarães, onde centenas de casos já foram tratados. É bem conhecida em mais de 40 países e vem sendo tratada desde meados dos anos 80. Os resultados vêm sendo monitorados através de protocolos científicos junto à UFMG e a satisfação dos pacientes é comprovada estatisticamente e através das pesquisas de satisfação, onde 100 pacientes com follow-up superior a 6 meses foram entrevistados por psicólogos e psicopedagogos de nossa equipe. É importante assinalar que as manifestações são desencadeadas ou agravadas por fatores ambientais estressantes como luminosidade, contraste, cores, volume elevado de texto por página, pressão continuada por desempenho, compreensão e tamanho de letras, texto, impressão, tipo e formato do texto. Diante do esforço visual as distorções visuais se instalam dificultando a leitura e podemos observar este fato pela tendência a esfregar os olhos constantemente, tampar ou fazer sombra sobre o papel durante a leitura, apertar e piscar os olhos, balançar e tombar a cabeça, cansaço após 10 a 15 minutos de leitura, preferência pela penumbra e lacrimejamento, prurido e
8 ardência, história familiar de dificuldades escolares. As dores de cabeça e enxaquecas são uma constante na maioria dos pacientes (82%). As distorções visuais (desfocamento, linhas brancas em meio ao texto, palavras tremendo ou sanfonando, rodando) fazem parte do dia-a-dia e ocorrem sempre que o estudante lê. O mais importante é que não se pode comparar com o colega ao lado - que evidentemente pode não estar tendo os mesmos problemas ao ler! E o indivíduo não relata suas distorções porque nunca leu de outra forma e assume que todos veem como ele. Assim, entende-se melhor porque um aluno que sabia tudo, ao sair de casa recebe uma nota muito aquém de sua real capacidade e ele mesmo não entende como isto ocorreu! O déficit não é de inteligência, mas sim na etapa visual do processamento - se houver dislexia associada fica ainda mais difícil porque outros déficits da rota fonoaudiológica se justapõem! Como diagnosticar os portadores da Síndrome de Irlen ou da Dislexia de Leitura, como chamamos popularmente? O treinamento, voltado para professores, pedagogos, psicopedagogos, fonoaudiólogos dura três dias e capacita estes profissionais para diagnosticar e tratar, bloqueando as distorções. Há também cursos para Gestores Educacionais e mesmo Juízes. O site para informações é o A leitura melhora de imediato e de maneira surpreendente até para os próprios alunos - que se veem lendo com uma fluência, velocidade e compreensão nunca antes observadas! Muitos deles até então considerados alunos problema, disléxicos, hiperativos e desmotivados têm a autoestima e desempenho recuperados com reflexos na qualidade de vida deles e das professoras que se perguntavam o que faltava na parte pedagógica para ajudar aquele aluno evidentemente inteligente, mas sem progressos na sala de aula.
9 As transparências usadas em sala de aula, para ler em casa, na tela do computador custam menos que um livro didático e são usadas com todos eles (os livros de português, geografia, história, etc.). É Projeto da Fundação Hospital de Olhos Dr. Ricardo Guimarães disponibilizar este treinamento na rede pública e privada de ensino, ajudando a ampliar o apoio a estes pacientes, evitando a evasão escolar e as consequências que dela advém para o indivíduo e a sociedade. Nos casos mais graves, quando não se consegue copiar do quadro, há restrições do campo visual, fotofobia intensa, dificuldades na condução de veículos, dificuldades para seguir objetos em movimento ou no trabalho, é necessário o uso de filtros de bloqueio individualmente selecionados que são incorporados aos óculos, que podem ter grau ou não. * Médica oftalmologista do Hospital de Olhos de Minas Gerais com Doutorado em Qualidade de Visão e Visão de Cores pela UFMG. Tem passagens por pós-graduação na França, Inglaterra e Estados Unidos. Participação em cursos de Pós-Graduação como Professora Assistente, Adjunta e Docente convidada da UFMG e UNIFESP. Dedica-se a clínica e pesquisa em oftalmologia clínica e distúrbios de aprendizado relacionados à Visão. exemplos de dificuldades na leitura. ii Distorções Visuais: Nome Fictício. iii Charles Scott Sherington ( ), fisiologista inglês que descreveu os efeitos da estimulação nervosa explicando os reflexos espinhais. Foi premiado com o Nobel de Fisiologia ou Medicina em 1932, por descobrir a função dos neurônios. Distorções Visuais (imagem)
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