UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA SAMANTHA MORAES RANGEL

Transcrição

1 UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA SAMANTHA MORAES RANGEL O USO DO ULTRA-SOM DE FORMA PASSIVA NA IRRIGAÇÃO FINAL DE CANAIS RADICULARES ACHATADOS PASSO FUNDO 2009

2 1 SAMANTHA MORAES RANGEL O USO DO ULTRA-SOM DE FORMA PASSIVA NA IRRIGAÇÃO FINAL DE CANAIS RADICULARES ACHATADOS Monografia apresentada à unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Endodontia. Orientador: Prof. Ms. Volmir J Fornari PASSO FUNDO 2009

3 2 SAMANTHA MORAES RANGEL O USO DO ULTRA-SOM DE FORMA PASSIVA NA IRRIGAÇÃO FINAL DE CANAIS RADICULARES ACHATADOS Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo FundoRS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Endodontia. Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Prof. Ms. Volmir j Fornari - Orientador

4 3 À minha querida mãe, Zeni, por ter me criado e educado com todo o amor, carinho e dedicação, sempre acreditando em mim, incentivando meus passos e vibrando com as minhas conquistas. Dedico este trabalho

5 4 AGRADECIMENTOS Gostaria de agradecer: Em primeiro lugar, ao Prof. Volmir, meu orientador não só nesta monografia, mas em toda a jornada do curso. Muito obrigada pelos valiosos ensinamentos, pela presença constante, pela maneira tão dedicada com que exerce sua função de mestre e pela paciência com meus constantes questionamentos. Ao prof. Vanni, por ter sido minha inspiração para escolher o curso em Passo Fundo. Agradeço também pela maneira sempre gentil e delicada que transmitiu seu conhecimento e me ajudou nos casos difíceis da clínica. Ao prof. Matheus, pela dedicação e disponibilidade e pela ajuda na parte experimental da minha pesquisa. A todos os professores do CEOM, pela enorme contribuição nesta caminhada de crescimento profissional. Aos meus queridos colegas, pelo companheirismo e parceria e também por todos os maravilhosos momentos de descontração que passamos juntos. À família RS Saúde Odontologia por tornar possíveis os meus momentos de ausência e por me ajudarem em tudo que foi preciso nesses 18 meses. Aos meus familiares e amigos, pelo incentivo e pela torcida. E, por fim, um agradecimento mais do que especial ao meu noivo, Frederico, pelo amor, companheirismo, apoio e compreensão durante todo este período do curso. Muito obrigada por estar sempre ao meu lado e por ser meu grande parceiro em todos os momentos. Te amo!

6 5 Bom mesmo é ir à luta com determinação, abraçar a vida com paixão, perder com classe e vencer com ousadia, porque o mundo pertence a quem se atreve e a vida é muito para ser insignificante. (Charles Chaplin)

7 6 RESUMO A complexidade anatômica das raízes dentárias dificulta a realização de um adequado preparo biomecânico, especialmente em canais radiculares com achatamento no sentido mésio-distal. O objetivo deste trabalho foi avaliar, in vitro, a eficácia do uso do ultra-som de forma passiva durante a irrigação final de canais radiculares achatados na remoção de corante aderido às paredes dentinárias. Vinte dentes incisivos inferiores foram abordados e os canais preenchidos com tinta acrílica vermelha. Todos os espécimes foram preparados utilizando os sistemas de instrumentação rotatória Hero 642 e Protaper até um preparo apical de diâmetro 40, 1 mm aquém do ápice. A amostra foi dividida em dois grupos: Grupo A irrigação final de hipoclorito de sódio 2,5% apenas com o uso de seringa e Grupo B irrigação final com hipoclorito de sódio a 2,5% dispensados pela seringa e ativados pelo ultra-som de forma passiva durante 1 minuto. Os elementos dentários foram avaliados com auxílio de um microscópio óptico para determinar a porcentagem de área do canal radicular que ficou limpa e a porcentagem que permaneceu com o corante. A média percentual das áreas limpas do Grupo A foi de 87,93% e do Grupo B de 92,58%. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos. Concluiu-se neste trabalho que ambas as técnicas de irrigação avaliadas não foram eficazes na remoção completa do corante do interior dos canais radiculares achatados e que o uso do ultra-som de forma passiva durante a irrigação final não resultou em maior remoção do corante aderido às paredes dos canais radiculares. Palavras-chave: Ultra-som. Preparo de canal radicular. Irrigação.

8 7 ABSTRACT Root canal complex anatomy makes it difficult to perform the appropriate cleaning and shaping, especially in flattened root canals. The purpose of this study was evaluating the cleaning capacity of passive ultrasound irrigation in oval canals. Twenty oval-shaped single-rooted mandibular incisors were accessed and filled with acrylic red dye. All the specimens were prepared using two systems of Ni-Ti Rotary instruments: Hero 642 and Protaper, until an apical size 40, 1 mm from the apex. The sample were divided in two groups: Group A final irrigation with 2,5% NaOCl delivered by syringe and Group B final irrigation with 2,5% NaOCl delivered by syringe and activated by ultrasound for 1 minute. The teeth were evaluated with an optic microscope to determine the percentage of root canal areas that was clean and the percentage that remains colored. The mean percentage of clean areas in Group A was 87,93% and in Group B was 92,58%. No statistically significant difference was found between the groups. It was concluded that passive ultrasonic irrigation did not enhanced the ability to remove the dye from the canal walls. Key words: Ultrasonics. Root canal therapy. Irrigation.

9 8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1- Radiografia prévia para seleção da amostra Figura 2- Tinta vermelha para tecido Figura 3- Inserção da tinta com auxílio de uma seringa de insulina Figura 4- Aparelho de ultra-som ENAC Figura 5- Ponta endodôntica ET Figura 6- Imagem digitalizada da metade mesial de um elemento dentário após hemissecção Figura 7- Imagem digitalizada da metade distal de um elemento dentário após hemissecção Figura 8- Médias das porcentagens de limpeza dos dois grupos... 26

10 9 LISTA DE TABELAS Tabela 1. Descrição dos valores de sujidade após irrigação dos dois grupos Tabela 2. Análise de variância da sujidade entre os dois grupos... 26

11 10 LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS cm- centímetro(s) EDTA- Ácido etilenodiamino tetra-acético G- gauge M.E.V- microscopia eletrônica de varredura ma- miliampère(s) ml- mililitro(s) mm- milímetro(s) NaOCl- hipoclorito de sódio nº- número rpm- rotações por minuto s- segundo(s) de tempo %- por cento x- vezes p- nível de significância #- diâmetro do instrumento

12 11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA OBJETIVO METODOLOGIA TIPO DE ESTUDO AMOSTRA PROCEDIMENTOS Preparação da amostra Preparo biomecânico Distribuição da amostra em grupos de estudo ANÁLISE DOS RESULTADOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS APÊNDICES ANEXO... 40

13 12 1 INTRODUÇÃO Sabe-se que o sucesso do tratamento endodôntico depende, dentre outros fatores, do adequado preparo e limpeza do sistema de canais radiculares. Entretanto, a complexidade anatômica destes constitui-se, muitas vezes, em um obstáculo para atingir tal objetivo. Apesar do avanço tecnológico da Endodontia, principalmente com os recursos obtidos pela instrumentação rotatória como pontas inativas, taper progressivo e alta flexibilidade, a completa descontaminação e limpeza do sistema de canais radiculares ainda permanece sendo um desafio para o clínico. Estudos científicos mostram que o preparo biomecânico convencional, seja utilizando instrumentos manuais ou instrumentos rotatórios, não consegue eliminar totalmente os debris dentinários e a smear layer presente nos canais radiculares. Quando o preparo biomecânico é executado, os instrumentos endodônticos não conseguem agir diretamente em todo o sistema de canais radiculares e túbulos dentinários. Esta problemática torna-se ainda mais relevante nos casos de canais radiculares que apresentam achatamento no sentido mésio-distal, onde áreas de parede dentinária permanecem inacessíveis à instrumentação mecânica (GUTARTS et al., 2005; PASSARINHO-NETO et al., 2006; GRECCA et al., 2007). Considerando canais ovais e técnica de preparo manual, o estudo de Wu e Wesselink (2001), por exemplo, mostrou que em 40% destes canais as irregularidades das paredes foram incompletamente instrumentadas e obturadas. Barbizam et al. (2002) compararam a instrumentação manual com a instrumentação rotatória na limpeza de canais radiculares achatados e obtiveram melhores resultados com a técnica manual, apesar de nenhuma das duas terem sido eficazes na completa remoção dos debris dentinários. Com todas estas limitações, é necessário um somatório de fatores para otimizar o prognóstico do tratamento. Tendo em vista que o processo de limpeza do canal radicular não é composto apenas pela ação mecânica do instrumento endodôntico, mas também pela ação química da solução irrigadora e pela ação física do processo de irrigação/aspiração (PASSARINHO-NETO e t a l., 2006), torna-se bastante

14 13 relevante a investigação de meios adicionais para aperfeiçoar esse processo de limpeza do sistema de canais radiculares. A eficácia da irrigação com seringas convencionais depende de uma série de fatores como volume da solução irrigadora, anatomia da raiz, diâmetro e profundidade atingida pela agulha (ABOU-RASS; PICCININO, 1982; CHOW, 1983; HSIEH et al., 2007). Abou-Rass e Piccinino (1982) também mostram a importância do alargamento dos terços cervical e médio da raiz para aumentar a eficácia da irrigação. Além disso, Khademi, Yazdizadeh e Feizianfard, em 2006, concluíram que a penetração da solução irrigadora no terço apical dos canais radiculares e a remoção da smear layer e dos debris dentinários são dependentes do preparo apical realizado, sendo necessário um diâmetro cirúrgico equivalente a um instrumento 30 para possibilitar esta limpeza. Considerando todas essas dificuldades e limitações, o uso adicional do ultra-som de forma passiva durante a irrigação final dos canais radiculares tem sido investigado como um meio auxiliar para aperfeiçoar o processo de limpeza.

15 14 2 REVISÃO DA LITERATURA Os primeiros relatos do uso do ultra-som na odontologia surgiram em 1957 com Richman apud Van der Sluis et al. (2007b). A primeira indicação do seu uso era na instrumentação dos canais radiculares, mas com o desenvolvimento das pesquisas observou-se que no preparo com ultra-som era difícil controlar o corte da dentina, resultando numa impossibilidade de controlar a modelagem do canal e evitar a ocorrência de perfurações apicais e irregularidades nas paredes (VAN DER SLUIS et al., 2006; PASSARINHO-NETO et al., 2006). O uso do ultra-som após o término do preparo biomecânico foi inicialmente descrito por Weller, Brady e Bernier (1980). A irrigação passiva com ultra-som foi, mais tarde, sendo desenvolvida e estudada. O termo passivo relaciona-se à ação sem corte do instrumento. A irrigação passiva, portanto, baseia-se na transmissão de energia acústica através de ondas ultra-sônicas, induzindo à vibração da solução irrigante. Com o uso do ultra-som, pode também haver o fenômeno da cavitação, onde ocorre a formação de bolhas que implodem promovendo o aumento da temperatura e pressão e resultando em ondas de impacto contra as paredes do canal radicular (AHMAD; FORD; CRUM, 1987a, b). Todos esses fatores intensificariam o processo de remoção de detritos, promovendo maior limpeza dos canais radiculares. Outro aspecto importante poderia ser o calor gerado pelo ultra-som, já que a elevação da temperatura do hipoclorito de sódio resulta em um aumento do seu potencial de dissolução de tecidos (CUNNINGHAM; BALEKJIAN, 1980). Cameron, em 1987, comprovou uma relação sinérgica entre o hipoclorito de sódio e o ultra-som, que resulta em um aumento da eficácia de ambos quando utilizados em combinação durante o processo de irrigação. Cameron (1983) analisou, por meio de M.E.V., a capacidade de limpeza promovida pela instrumentação ultra-sônica na remoção da smear layer, utilizando 35 dentes humanos com achatamento mésio-distal. Após o preparo, os dentes foram submetidos à ação do ultra-som com hipoclorito de sódio 3%, por intervalos de 1, 3 e 5 minutos. Os melhores resultados foram conseguidos com o uso do ultra-som por 5 minutos. Além da remoção completa da smear layer, houve desobturação dos túbulos dentinários e limpeza de áreas não atingidas pelos instrumentos.

16 15 Cheung e Stock (1993) avaliaram o uso do ultra-som com quatro soluções irrigadoras diferentes (água destilada, NaOCl 1%, clorexidina 0,5% e solução irrigante biológica Persil). Neste estudo, a ativação ultra-sônica não foi realizada apenas na irrigação final, mas também a cada troca de instrumento. Durante o preparo, o tempo de uso do ultra-som foi de 10 segundos para cada ativação e na irrigação final de 2 minutos. Os autores concluíram que o uso do ultra-som, independentemente da solução utilizada, melhora a remoção de smear layer, apesar de não ter se conseguido a completa remoção desta no terço apical de nenhum dos grupos avaliados. Siqueira et al., em 1997, analisaram a eficácia do hipoclorito de sódio usado com três métodos de irrigação diferentes na eliminação do Enterococcus faecalis do sistema de canais radiculares. A concentração utilizada foi de 4% e os métodos avaliados foram agitação com limas, ativação ultra-sônica por 1 minuto e irrigação alternada com água oxigenada. Não houve diferença estatística entre os grupos avaliados. Em um estudo in vitro realizado por Huque et al., em 1998, a irrigação ultra-sônica foi avaliada na erradicação de bactérias do interior dos canais radiculares e foi concluído que o ultra-som combinado com o uso de hipoclorito de sódio a 12% obteve os melhores resultados, embora o uso do hipoclorito de sódio a 5,5 % com ultra-som também foi efetivo. A utilização de hipoclorito de sódio com seringas convencionais foi insuficiente na descontaminação bacteriana, mesmo em concentração de 12%. Água destilada e EDTA 15% não foram eficazes mesmo utilizados em combinação com o ultra-som. Mayer, P eters e Barbakow (2002) avaliaram, através de M.E.V., o efeito de instrumentos rotatórios e irrigação final ultra-sônica na quantidade de debris e smear layer de canais radiculares com achatamento mésio-distal. Foram utilizadas as soluções de hipoclorito de sódio 5,25% e EDTA 17% ativadas ultra-sonicamente por 1 minuto. Os autores concluíram que soluções irrigadoras ativadas pelo ultra-som não reduzem os níveis de smear layer ou debris dos canais radiculares.

17 16 Lee, Wu e Wesselink (2004a) avaliaram a capacidade de irrigação com seringa e com o uso do ultra-som na remoção de debris dentinários de irregularidades simuladas em paredes de canais radiculares. Foi utilizado o hipoclorito de sódio 2% e ativação ultra-sônica na irrigação final durante 3 minutos. Os autores constataram que, nas condições estudadas, a irrigação ultra-sônica foi capaz de remover mais debris dentinários do que a irrigação com seringa. Estes mesmos autores, em outro estudo, constataram que em canais simulados em blocos de resina, o diâmetro e a conicidade do canal interferem na eficácia da irrigação com ultra-som. Canais de maior diâmetro e conicidade apresentaram os melhores resultados na remoção dos debris dentinários (LEE; WU; WESSELINK, 2004b). Gutarts et al. (2005), em um estudo realizado in vivo com 36 dentes, compararam histologicamente a eficácia da limpeza apical de canais radiculares achatados obtida através de uma técnica manual e rotatória e a associação desta com irrigação ultrasônica. A solução utilizada foi o hipoclorito de sódio 6%. O uso do ultra-som durante 1 minuto na irrigação final melhorou a limpeza das paredes do canal radicular e dos istmos. Os autores atribuem parte dos bons resultados à utilização de uma agulha de irrigação acoplada ao ultra-som, o que permitiu a constante renovação da solução irrigadora durante a ativação ultra-sônica. Ferreira (2005) avaliou, in vitro, a limpeza de 28 canais radiculares de incisivos inferiores submetidos à irrigação final com diferentes soluções irrigantes energizadas pelo ultra-som durante 3 minutos e concluiu que o hipoclorito de sódio 2% ou o filtrado desta solução com clorexidina 2% removeram mais debris dentinários do que as soluções de clorexidina 2% sozinha ou a água destilada, embora nenhuma solução tenha conseguido promover canais radiculares totalmente limpos. Passarinho-Neto e t a l. (2006) avaliaram, por meio de análise histológica e morfométrica, a capacidade de limpeza promovida por uma técnica de instrumentação rotatória, associada à irrigação energizada com ultra-som. A amostra foi composta de 36 incisivos inferiores humanos divididos em 4 grupos de estudo. Foram testadas a irrigação final apenas com seringa Luer-Lock e protocolos de

18 17 irrigação final com ultra-som durante 1, 3 e 5 minutos. Com base nos resultados, os autores concluíram que a irrigação com hipoclorito de sódio a 1% energizada pelo ultra-som promoveu maior remoção de debris do que a irrigação apenas com seringa convencional. O uso do ultra-som por 5 minutos promoveu os melhores resultados, seguido pelos protocolos de 3 e 1 minuto, respectivamente. Van der Sluis et al. (2006) avaliaram a influência do volume, do tipo de solução irrigadora e da técnica de ativação ultra-sônica utilizada na remoção de debris dentinários colocados artificialmente no interior dos canais radiculares d e 1 5 caninos. Nos grupos 1 e 4 a irrigação foi feita através de fluxo contínuo direto do aparelho de ultra-som, totalizando 50 ml de solução de hipoclorito de sódio 2% no grupo 1 e 50 ml de água destilada no grupo 4, em um tempo de ativação ultrasônica de 3 minutos. Nos grupos 2 e 3 foram utilizados, respectivamente, 12 e 6 ml de hipoclorito de sódio 2%, dispensados no canal radicular através de seringa e apenas ativados com ultra-som por 3 minutos. Os autores concluíram que a irrigação com menores quantidades de hipoclorito de sódio 2% dispensados por seringa e ativados por ultra-som é tão eficaz quanto fluxo contínuo de 50 ml da mesma solução dispensada direto do aparelho de ultra-som. A água destilada não foi eficaz na remoção dos debris dentinários. Van der Sluis et al. (2007a), em um estudo in vitro com 40 pré-molares humanos extraídos, avaliaram a influência da irrigação passiva com ultra-som por um período de 3 minutos no selamento das obturações radiculares. Baseado nos resultados, os autores concluíram que, após o primeiro mês, as obturações radiculares nos dentes do grupo que havia sido usado o ultra-som selaram o canal radicular significativamente melhor quando comparado ao outro grupo, onde a irrigação final foi feita apenas com seringa. De acordo com os autores, quando extensões ovais do canal radicular e irregularidades das paredes ficam livres de debris dentinários, elas podem ser completamente preenchidas, o que pareceu resultar em um melhor selamento da obturação com conseqüente redução de infiltrações. Van der Sluis et al. (2007b), realizaram uma revisão da literatura sobre irrigação passiva com ultra-som e concluíram, baseado nas pesquisas existentes, que esta é mais eficaz em remover restos pulpares, debris dentinários e microorganismos do

19 18 que a irrigação convencional com seringas. Também baseado nesta revisão, a irrigação passiva com ultra-som parece ser mais eficaz quando realizada com hipoclorito de sódio ao invés de água, pois o desempenho do hipoclorito de sódio é melhorado pelo ultra-som, provavelmente d e v i d o à agitação e aumento da temperatura. Tasdemir et al., em 2008, utilizando uma amostra de 20 incisivos humanos extraídos, avaliaram a influência da irrigação passiva com ultra-som na extrusão apical de solução irrigadora. O tempo de ativação ultra-sônica utilizado por estes autores no grupo-teste foi de 3 minutos. Foi concluído que a ativação passiva da soluçã o n a irrigação final resulta em menor risco de extrusão apical de líquido quando comparada à irrigação convencional com seringa.

20 19 3 OBJETIVO O objetivo deste trabalho foi avaliar, in vitro, a eficácia do uso do ultra-som de forma passiva durante a irrigação final de canais radiculares achatados na remoção de corante aderido às paredes dentinárias.

21 20 4 METODOLOGIA 4.1 TIPO DE ESTUDO Quantitativo experimental 4.2 AMOSTRA A amostra foi composta por um total de 20 incisivos inferiores humanos extraídos, selecionados de acordo com os seguintes critérios: presença de apenas um canal radicular, achatamento proximal na porção radicular, raízes íntegras e ápice totalmente formado. Todos os dentes da amostra foram obtidos por meio de doação através do Termo de doação e do Termo de Consentimento livre e esclarecido (apêndice A e B), sendo o projeto submetido à aprovação prévia pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Ingá UNINGÁ sob o protocolo nº 0023/09 (Anexo A). Os dentes, inicialmente selecionados por exame visual, foram armazenados em solução de formol a 10%. No momento de sua utilização, foram lavados abundantemente em água corrente e radiografados, no sentido mésio-distal e vestíbulo-lingual, a fim de excluir aqueles que apresentassem dois canais radiculares, calcificações ou reabsorções. O exame radiográfico foi feito com filme Agfa Gevaert M2 tipo 3X4 cm (Heraueus Kulzer, Hanau, Alemanha), com tempo de exposição de 0,5 segundos e distância objeto-filme de 10 cm. Para tanto, foi utilizado o aparelho de raio-x Odontomax 70/7P (Astex Equipamentos Odontológicos, São Paulo, SP, Brasil), com potência de 70 Kvp, corrente de 10 ma, cilindro localizador aberto de 20 cm e filtragem total de 1,5 mm de alumínio. Os filmes foram processados manualmente e as radiografias analisadas com auxílio de negatoscópio e, posteriormente, digitalizadas (Fig.1).

22 21 Figura 1 - Radiografia prévia para seleção da amostra 4.3 PROCEDIMENTOS Preparação da amostra A cirurgia de acesso à câmara pulpar dos elementos dentários, assim como o desgaste compensatório e a forma de conveniência foram realizados com brocas diamantadas 1014 (KG Sorensen, São Paulo, SP, Brasil) em turbinas de alta-rotação (Kavo do Brasil, Joinville, SC, Brasil) e refrigeração a água, de acordo com os princípios propostos por Leonardo (2009), objetivando o acesso livre e direto ao canal radicular. Concluíd a s a s cirurgias de acesso, o conteúdo das cavidades pulpares foi removido com limas tipo K nº 15 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça) e os forames apicais desobstruídos com o mesmo instrumento. Os canais radiculares foram irrigados, usando seringa plástica descartável (Ultradent Products Inc., South Jordan, Utah, Estados Unidos) e agulha para irrigação (NaviTip, Ultradent Products Inc., South Jordan, Utah, Estados Unidos) com solução de hipoclorito de sódio a 2,5% (Cloro Rio 2,5%, Indústria Farmacêutica Rioquímica, São José do Rio Preto, São Paulo, Brasil) e seu conteúdo aspirado com pontas siliconizadas (Capillary tips, Ultradent Products Inc., South Jordan, Utah, Estados Unidos), completando-se a secagem com pontas de papel absorvente (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça). Para determinação do comprimento de trabalho nestes dentes, uma lima tipo K nº 15 foi cuidadosamente introduzida no interior do canal radicular até que sua ponta coincidisse com o forame apical, deste comprimento foi subtraído 1 mm. Após a confirmação de que os canais radiculares estavam totalmente secos, estes foram preenchidos com tinta vermelha para tecido (Acrilex tintas especiais S.A, São

23 22 Paulo, SP, Brasil), com o auxílio de uma seringa de insulina (BD-Brasil, São Paulo, SP, Brasil), conforme demostrado nas figuras 2 e 3, até a extrusão pelo forame, empregando-se uma lima tipo K nº 10 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça), em movimento de bombeamento, com a finalidade de prevenir a ocorrência de bolhas. Os espécimes permaneceram dentro de recipientes plásticos em temperatura ambiente por 48 horas para a completa secagem do corante. Figura 2 - Tinta vermelha para tecido Figura 3 - Inserção da tinta com auxílio de uma seringa de insulina Preparo biomecânico Para a realização da instrumentação rotatória foi utilizado o motor Endo-Mate TC (NSK Nakanishi Inc, Kanuma, Tochigi, Japão), ajustado a uma velocidade constante de 375 rpm no sentido horário e torque ajustado no nº 3 correspondente a 2,3 Newtons. Foram empregados instrumentos de níquel-titânio de dois sistemas: ProTaper (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça) e Hero 642 (Micro Mega, Besancon, França). Todos os espécimes foram instrumentados na seguinte seqüência: ProTaper S1 e SX, até encontrarem resistência (preparo do terço cervical e médio) seguidos de ProTaper S1 e Hero 20/.02; 25/.02; 30/.02; 35/.02; 40/.02 utilizados no comprimento de trabalho. A cada troca de instrumento foi utilizada uma lima tipo K nº 15, no comprimento total da raiz, para a manutenção da patência foraminal. Após cada instrumento utilizado, os canais radiculares foram irrigados com 2 ml de hipoclorito de sódio a 2,5% Distribuição da amostra em grupos de estudo Os espécimes preparados foram distribuídos, aleatoriamente, em dois grupos: Grupo A irrigação final de 4 ml de hipoclorito de sódio a 2,5% através da técnica

24 23 convencional com o uso de seringa e Grupo B irrigação final com 4 ml de hipoclorito de sódio a 2,5%, divididos em quantidades de 1 ml ativados 15 s pelo ultra-som de forma passiva, resultando na mesma quantidade de solução irrigadora do grupo anterior, em um tempo total de ativação ultra-sônica de 1 minuto. O aparelho de ultra-som utilizado foi o ENAC (Osada Eletric CO., Japão), conforme ilustrado na figura 4, na potência do modo endodôntico com a ponta para endodontia ET 40 (Gnatus, Ribeirão Preto, São Paulo, SP, Brasil), ilustrada na figura 5. Figura 4 - Aparelho de ultra-som ENAC Figura 5 - Ponta endodôntica ET 40 Após a secagem dos canais radiculares com pontas de papel absorvente, os dentes foram seccionados perpendicularmente ao seu longo eixo. Inicialmente foram confeccionados sulcos nas faces vestibulares e linguais de toda a extensão do dente, com disco diamantado dupla face (KG Sorensen, São Paulo, SP, Brasil), em baixa rotação, sem expor o canal radicular, até a visualização do corante por transparência. Em seguida, foi feito o hemisseccionamento com o auxilio de uma espátula Lecron (Golgran Ind. e Com. de Instrumental Odontológico Ltda, São Paulo, SP, Brasil), aplicando-se suaves jatos de ar nas hemissecções para remover possíveis resíduos oriundos do desgaste da dentina. As hemissecções foram identificadas com marcadores (Pilot Pen do Brasil S/A Ind. e Com., São Paulo, SP, Brasil) com o número da raiz que lhes deu origem e o grupo a que pertenciam. Para a captura das imagens de cada hemissecção, foi utilizado um microscópio óptico (D.F Vasconcellos S/A.-O.M.A.P., São Paulo, SP, Brasil), obtendo-se um aumento final de 10X, tendo como resultado 40 imagens, capturadas por meio de uma máquina digital Nikon D-40 (Nikon Corp., Japão) e transferidas para o computador.

25 24 Figura 6 e Figura 7 - Imagens digitalizadas da metade mesial (fig.6) e da metade distal (fig.7) do mesmo elemento dentário após hemissecção, com a grade de integração sobreposta. 4.4 ANÁLISE DOS RESULTADOS As imagens digitalizadas foram analisadas utilizando-se a grade de integração do software Corel Photo Paint 12 (Fig. 6 e Fig. 7), que permitiu a contagem dos pontos presentes dentro do canal radicular, coincidentes com as áreas limpas e com as áreas com tinta. A área do canal radicular de cada hemissecção foi considerada como o somatório do número de pontos presentes nos limites da luz do mesmo (área limpa e com tinta). Após a contagem dos pontos com e sem tinta, calculou-se a porcentagem das áreas limpas e das áreas com tinta de cada hemissecção do canal radicular, obtendo-se a média percentual de limpeza e sujidade de cada raiz. Os dados originais da contagem foram inicialmente digitados em uma planilha do Excel (Apêndices C e D) e posteriormente exportados para o SPSS 15.0 para análise estatística. Os resultados foram submetidos à Análise Estatística de Variância (ANOVA).

26 25 5 RESULTADOS Foram realizados testes para conhecer os dados de sujidade dos dois grupos de dentes. Os dados apresentaram-se com distribuição normal (p>0,05), segundo o teste Kolmogorov-Smirnov e as variâncias apresentaram-se homogêneas (p>0,05), segundo o Teste de Lavene. Foi realizada a análise descritiva dos dados de sujidade do grupo de dentes com irrigação convencional e do grupo de dentes com irrigação convencional associada ao ultra-som (Tabela 1). Tabela 1 Descrição dos valores de sujidade após irrigação dos dois grupos. Irrigação n Médias Desvio padrão Erro padrão Intervalo de Confiança 95% Convencional 10 12,06 9,40 2,97 5,33 Convencional e ultra-som 10 7,42 6,24 1,97 Total 20 9,74 8,12 1,81 Mínimo Máximo 18, ,44 2,95 11,88 1,96 21,18 5,94 13, ,44 Após esta etapa, foi realizada a análise inferencial para verificar possíveis diferenças entre as médias dos grupos submetidos ao teste de análise das variâncias pelo teste ANOVA, sendo que os resultados analisados mostraram não haver diferença estatisticamente significativa (p>0,05). O grupo de dentes com irrigação convencional apresentou média semelhante ao grupo com irrigação convencional e o uso do ultra-som. Os valores das médias da análise de variância encontram-se na Tabela 2.

27 26 Tabela 2 Análise de variância da sujidade entre os dois grupos. Soma dos quadrados gl Média dos quadrados F p* Entre os grupos 108, ,06 1,69 0,209 Grupos 1147, ,72 Total 1255,18 19 *p<0,000 diferença estatisticamente significativa. Na Figura 8 estão apresentadas as médias das porcentagens de limpeza dos canais radiculares dos dois grupos. 92,58% 87,93% convencional convencional+ultra-som Figura 8 - Médias das porcentagens de limpeza dos dois grupos.

28 27 6 DISCUSSÃO No presente trabalho, não foi encontrada diferença significativa na remoção de debris entre o grupo submetido à irrigação convencional e o grupo onde foi utilizado ultra-som. Estes resultados estão em concordância com aqueles obtidos no estudo de Mayer, Peters e Barbakow (2002). Assim como no presente estudo, o tempo de ativação ultra-sônica utilizado por estes autores também foi de 1 minuto. Para a realização deste trabalho, foi utilizado modelo experimental com dentes humanos extraídos, a exemplo de outros autores (MAYER; PETERS; BARBAKOW, 2002; LEE; WU; WESSELINK, 2004a ; FERREIRA, 2005; GUTARTS et al., 2005; PASSARINHO-NETO et al., 2006; VAN DER SLUIS et al., 2007a). O uso de amostras de dentes humanos permite uma reprodução mais próxima das condições obtidas in vivo, porém dificulta o controle de variáveis como comprimento, curvatura e diâmetro dos canais radiculares, o que impossibilita uma adequada padronização das amostras. Os resultados, entretanto, podem ter uma maior significância clínica do que aqueles onde são utilizados canais simulados em blocos de resina, pois, apesar de variáveis bem controladas, as condições alcançadas não necessariamente refletem uma situação clínica. Lee, Wu e Wesselink (2004b) consideraram que a natureza porosa da dentina, pela presença dos túbulos dentinários, poderia configurar um comportamento distinto de um material plástico sólido como os encontrados em canais simulados em blocos de resina. De acordo com Hsieh et al. (2007), canais simulados em vidro ou resina diferem dos dentes naturais na rugosidade superficial e na maneira de interagir com as soluções irrigadoras. A metodologia empregada neste trabalho foi a utilização de um corante para simular as sujidades do canal radicular, como proposto por outros autores (SILVA et al., 2004; GRECCA et al., 2007). A avaliação da quantidade de corante remanescente após o preparo biomecânico realizado permite medir a eficácia do método de limpeza avaliado, considerando que a tinta representaria os debris aderidos às paredes dentinárias. Assim como em outros estudos (BARBIZAM et al., 2002; BARATTO-FILHO et al., 2004), a porcentagem das áreas limpas e sujas nos canais radiculares foi obtida através da utilização da Grade de Integração, que permitiu

29 28 quantificar a área que permaneceu manchada pelo corante após a irrigação final concluída. Assim como sugerido em alguns estudos, a proximidade da agulha de irrigação com o ápice do canal radicular parece exercer um importante papel na remoção de debris dentinários (ABOU-RASS; PICCININO, 1982; CHOW, 1983; HSIEH et al., 2007). Para viabilizar essa proximidade da agulha com o terço apical, é necessário um alargamento dessa porção do canal radicular até instrumentos mais calibrosos, uma adequada instrumentação do terço cervical e médio, resultando em um preparo cônico no sentido coroa-ápice, e a utilização de agulhas de menor calibre. Hsieh et al. (2007) mostraram em seu estudo que uma adequada irrigação de canais radiculares com preparo apical de #30 ou #40 só é conseguida com a utilização de uma agulha de calibre mínimo de 27G posicionada a 3 mm do ápice. Neste mesmo estudo, os resultados sugerem que a irrigação é mais efetiva em canais radiculares amplos. No presente estudo, todos os elementos dentários foram preparados até o instrumento #40 e foi utilizada uma agulha de calibre 30G, que permitiu a chegada da ponta bem próxima à porção mais apical do canal radicular, o que pode ter resultado em uma irrigação mais efetiva mesmo no grupo onde foi utilizada apenas a técnica convencional. D e a c o r d o com Huang, Gulabivala e NG (2008), u m importante papel da irrigação é a remoção do biofilme bacteriano residual de superfícies inacessíveis e não instrumentadas do canal radicular. Nos resultados do seu estudo, o diâmetro do preparo foi mais significativo do que o tipo de irrigação (estática versus dinâmica). Para uma maior padronização da amostra, no presente estudo foram excluídos dentes com curvaturas acentuadas ou calcificações, embora seja consenso na literatura que canais curvos e estreitos são mais difíceis de limpar. Já foi demonstrado que canais com essas limitações anatômicas interferem na eficácia da irrigação com seringas convencionais (CHOW, 1983; HSIEH et al., 2007) e na ação do ultra-som (LEE; WU; WESSELINK, 2004b). Considerando este fato, estudos adicionais podem ser necessários para avaliar se os benefícios da irrigação ultrasônica são mais evidentes em canais radiculares onde se encontra maior dificuldade na irrigação convencional.

30 29 Para avaliar exclusivamente a ação do ultra-som na remoção das sujidades, a quantidade de líquido dispensado em ambos os grupos na irrigação final foi padronizado neste estudo. Diferentemente disso, Lee, Wu e Wesselink (2004a), compararam a irrigação convencional com o uso do ultra-som, utilizando volumes diferentes de solução irrigadora, resultando em quatro vezes mais volume de líquido no grupo submetido ao ultra-som. Os melhores resultados obtidos com o ultra-som em estudos com essa metodologia podem ser devido ao maior volume de irrigação e não necessariamente às vantagens teoricamente obtidas com a ativação ultra-sônica como o efeito cavitacional e a vibração acústica do líquido irrigante. Outro fator a ser considerado é que os estudos devem se aproximar o máximo possível da realidade clínica, motivo pelo qual se optou nesta pesquisa por trabalhar com um volume menor de solução irrigadora final (4 ml) em contraste com outros estudos como o de Lee; Wu e Wesselink (2004a) onde foi utilizado 200 ml de solução no grupo do ultra-som e o de Passarinho-Neto et al. (2006), em que se utilizou 100 ml de hipoclorito de sódio na irrigação final de todos os grupos estudados, volumes estes que podem ser considerados excessivos e de pouca aplicabilidade clínica. No presente trabalho, o ultra-som foi usado exclusivamente com a função de agitar a solução existente dentro do canal radicular assim como feito por Tasdemir et al. (2008), não sendo dispensada a solução irrigante diretamente da ponta do ultra-som, como realizado em outros estudos (CHEUNG; STOCK, 1993; GUTARTS et al., 2005; PASSARINHO-NETO et al., 2006). A constante renovação da solução é considerada por alguns autores um fator positivo na limpeza do sistema de canais radiculares, porém deve-se considerar que é de difícil reprodutibilidade clínica, já que na irrigação com hipoclorito de sódio, a solução passaria pelo interior do aparelho de ultra-som, podendo causar corrosão das peças. Van der Sluis et al., em 2006, avaliaram a influência do volume da solução irrigadora de hipoclorito de sódio 2% e do método utilizado para irrigação ultra-sônica (fluxo constante ou renovação da solução através do uso de seringas) e concluíram, nas condições estudadas, que volumes pequenos de solução irrigadora (6 e 12 ml) dispensados com seringa e apenas ativados pelo ultra-som são tão eficazes quanto volumes maiores (50 ml) obtidos através da irrigação contínua direto do aparelho de ultra-som.

31 30 O tempo de ativação ultra-sônica utilizado no presente trabalho foi de 1 minuto, a exemplo de estudos como o de Gutarts et al., em Entretanto, Passarinho-Neto et al., em 2006, demonstraram que um tempo maior de uso do ultra-som resulta em melhores resultados na remoção de debris, já que obtiveram maior capacidade de limpeza no grupo onde a ativação foi feita por 5 minutos, em comparação com os grupos de 3 e 1 minuto. É possível que um tempo maior de uso do ultra-som no presente estudo resultasse em um melhor desempenho para este grupo, porém este aumento no tempo do procedimento pode resultar em uma menor aceitação clínica, visto que com o advento da instrumentação rotatória, a redução do tempo de tratamento tornou-se ainda mais relevante. Apesar de estatisticamente não significativa, houve diferença na porcentagem de limpeza obtida nos dois grupos estudados, havendo menor porcentagem de sujidade no grupo do ultra-som. Tendo em vista as limitações deste estudo, é possível que o tamanho da amostra não tenha sido suficiente para demonstrar a diferença entre os grupos avaliados. Neste estudo não foram avaliados remoção de smear layer e efeito anti- bacteriano com o uso do ultra-som. Ambas as categorias foram avaliadas em estudos prévios, havendo resultados favoráveis à utilização do u l t r a -som na irrigação final (CAMERON, 1987; CHEUNG; STOCK, 1993; HUQUE et al., 1998) embora outros estudos não mostrem diferença (SIQUEIRA e t a l., 1997; MAYER; PETERS; BARBAKOW, 2002). Parece consenso na literatura que a completa limpeza do sistema de canais radiculares não é possível de ser alcançada, independente do método de preparo ou irrigação utilizado. O impacto no sucesso clínico da melhor remoção de debris e smear layer é difícil de ser medido, no entanto parece lógico que uma melhor limpeza das paredes do canal radicular resultará em um melhor selamento da obturação, assim como demonstrado por Van der Sluis et al. (2007a). Wu e Wesselink (2001) comprovaram a dificuldade de instrumentação de canais ovais, mostrando que em 40% da amostra estudada houve permanência de áreas não instrumentadas e incompletamente obturadas, o que deixa claro que esforços devem sempre ser feitos no sentido de buscar uma constante melhora na

32 31 capacidade de limpeza dos instrumentos, técnicas de instrumentação, soluções irrigadoras e métodos de irrigação utilizados para um melhor resultado final da terapêutica endodôntica.

33 32 7 CONCLUSÃO Dentro das condições do presente estudo, foi possível concluir que: Ambas as técnicas de irrigação avaliadas não foram eficazes na remoção completa do corante do interior dos canais radiculares achatados. Não houve diferença estatisticamente significativa na remoção de corante entre o grupo submetido à irrigação convencional e o grupo onde a irrigação final foi feita utilizando o ultra-som de forma passiva.

34 33 REFERÊNCIAS ABOU-RASS, M.; PICCININO, M. V. The effectiveness of four clinical irrigation methods on the removal of root canal debris. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, St. Louis, v. 54, n. 3, p , Sept AHMAD, M.; FORD, T. R. P.; CRUM, L. A. Ultrasonic debridement of root canals: an insight into the mechanisms involved. Journal of Endodontics, Baltimore, v. 13, n. 3, p , Mar. 1987a. AHMAD, M.; FORD, T.R.P.; CRUM, L. A. Ultrasonic debridement of root canals: acoustic streaming and its possible role. Journal of Endodontics, Baltimore, v. 13, n. 10, p , Oct. 1987b. BARATTO-FILHO, F. et al. Morphometric analysis of the effectiveness of different concentrations of sodium hypochlorite associated with rotary instrumentation for root canal cleaning. Brazilian Dental Journal, Ribeirão Preto, v. 15, n. 1, p , BARBIZAM, J. V. B. et al. Effectiveness of manual and rotary instrumentation techniques for cleaning flattened root canals. Journal of Endodontics, Baltimore, v. 28, n. 5, p , May CAMERON, J. A. The use of ultrasonics in the removal of the smear layer: a scanning electon microscope study. Journal of Endodontics, Baltimore, v. 9, n. 7, p , July CAMERON, J. A. The synergistic relationship between ultrasound and sodium hypochlorite: a scanning electron microscope evaluation. Journal of Endodontics, Baltimore, v. 13, n. 11, p , Nov CHEUNG, G. S. P.; STOCK, C. J. R. In vitro ability of root canal irrigants with and without endosonics. International Endodontic Journal, Oxford, v. 26, n. 6, p , Nov CHOW, T. W. Mechanical effectiveness of root canal irrigation. Journal of Endodontics, Baltimore, v. 9, n. 11, p , Nov CUNNINGHAM, W. T.; BALEKJIAN, A. Y. Effect of temperature on collagendissolving ability of sodium hypochlorite endodontic irrigant. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, St. Louis, v. 49, n. 2, p , Feb FERREIRA, R. B. Avaliação in vitro da limpeza de canais radiculares submetidos à irrigação final com diferentes soluções irrigantes energizadas pelo ultra-som. Ribeirão Preto: UNAERP, Dissertação (mestrado), Faculdade de Odontologia, Universidade de Ribeirão Preto SP, Ribeirão Preto, GRECCA, F. S. et al. A quantitative analysis of rotary, ultrasonic and manual techniques to treat proximally flattened root canals. Journal of Applied Oral Science, Bauru, v. 15, n. 2, p , 2007.

35 34 GUTARTS, R. et al. In vivo debridement efficacy of ultrasonic irrigation following hand-rotary instrumentation in human mandibular molars. Journal of Endodontics, Baltimore, v. 31, n. 3, p , Mar HSIEH, Y. D. et al. Dynamic recording of irrigating fluid distribution in root canals using thermal image analysis. International Endodontic Journal, Oxford, v. 40, n. 1, p , Jan HUANG, T. Y.; GULABIVALA, K.; NG, Y. L. A bio-molecular film ex vivo model to evaluate the influence of canal dimensions and irrigation variables on the efficacy of irrigation. International Endodontic Journal, Oxford, v. 41, n. 1, p , Jan HUQUE, J. et al. Bacterial eradication from root dentine by ultrasonic irrigation with sodium hypochlorite. International Endodontic Journal, Oxford, v. 31, n. 4, July KHADEMI, A; YAZDIZADEH, M.; FEIZIANFARD, M. Determination of the minimum instrumentation size for penetration of irrigants to the apical third of root canal systems. Journal of Endodontics, Baltimore, v. 32, n. 5, p , May LEE, S. J.; WU, M. K.; WESSELINK, P. R. The effectiveness of syringe irrigation and ultrasonics to remove debris from simulated irregularities within prepared root canal walls. International Endodontic Journal, Oxford, v. 37, n. 10, p , Oct. 2004a. LEE, S. J.; WU, M. K.; WESSELINK, P. R. The efficacy of ultrasonic irrigation to remove artificially placed dentine debris from different-sized simulated plastic root canals. International Endodontic Journal, Oxford, v. 37, n. 9, p , Sept. 2004b. LEONARDO,M. R. Endodontia: Conceitos Biológicos e Recursos Tecnológicos. São Paulo: Artes médicas, MAYER, B. E.; PETERS, O. A.; BARBAKOW, F. Effects of rotary instruments and ultrasonic irrigation on debris and smear layer scores: a scanning electron microscopic study. International Endodontic Journal, Oxford, v. 35, p , July PASSARINHO-NETO, J. B. et al. In vitro evaluation of endodontic debris removal as obtained by rotary instrumentation coupled with ultrasonic irrigation. Australian Endodontic Journal, Melbourne, v. 32, p , RICHMAN, M. J. The use of ultrasonics in root canal therapy and root resection. Journal of dental medicine. V. 12, p , Apud VAN DER SLUIS, L. W. M. et al. Passive Ultrasonic Irrigation of the root canal: a review of the literature. International Endodontic Journal, Oxford, v. 40, n. 6, p , June 2007b. SILVA, L. A. et al. Comparison of rotary and manual instrumentation techniques on cleaning capacity and instrumentation time in deciduous molars. J. Dent Child, Chicago, v. 71, n. 1, p , 2004.

36 35 SIQUEIRA, J. F. et al. Evaluation o the effectiveness of sodium hypochlorite used with three irrigation methods in the elimination of Enterococcus faecalis from the root canal, in vitro. International Endodontic Journal, Oxford, v. 30, n. 4, p , July TASDEMIR, T. et al. Effect of passive ultrasonic irrigation on apical extrusion of irrigating solution. European Journal of Dentistry, v. 2, p , July VAN DER SLUIS, L. W. M. et al. The influence of volume, type of irrigant nd flushing method on removing artificially placed dentine debris from the apical root canal during passive ultrasonic irrigation. International Endodontic Journal, Oxford, v. 39, n. 6, p , Jun VAN DER SLUIS, L. W. M. et al. An evaluation of the influence of Passive Ultrasonic Irrigation on the seal of root canal fillings. International Endodontic Journal, Oxford, v. 40, n. 5, p , May 2007a. VAN DER SLUIS, L. W. M. et al. Passive Ultrasonic Irrigation of the root canal: a review of the literature. International Endodontic Journal, Oxford, v. 40, n. 6, p , June 2007b. WELLER, R. N.; BRADY, J. M.; BERNIER, W. E. Efficacy of ultrasonic cleaning. Journal of Endodontics, Baltimore, v. 6, n. 9, p , Sept WU, M. K.; WESSELINK, P. R. A primary observation on the preparation and obturation of oval canals. International Endodontic Journal, Oxford, v. 34, p , Mar

37 36 APÊNDICES APÊNDICE A Termo de doação Cirurgião-Dentista TERMO DE DOAÇÃO Cirurgião-dentista Eu,, cirurgião-dentista, inscrito no CRO, com consultório situado na bairro, cidade,, UF, CEP, doô dentes para o Banco de Dentes Humanos do CEOM, declarando que estes dentes foram extraídos por indicação terapêutica, cujos históricos fazem parte dos prontuários dos pacientes de quem se originam, arquivados sob minha responsabilidade. Estou ciente de que estes dentes serão utilizados para a realização de pesquisas previamente aprovadas pelo Comitê de Ética em Pesquisas ou em atividades didáticas no processo de ensinoaprendizagem da Odontologia. Passo Fundo, de de. Assinatura do Cirurgião-dentista doador

38 37 APÊNDICE B Termo de consentimento livre e esclarecido TCLE Eu,, RG residente à bairro, cidade, UF CEP doô dentes para o Banco de Dentes Humanos do CEOM, declarando que estes dentes foram extraídos por indicação terapêutica, cujo histórico faz parte de meu prontuário. Estou ciente de que estes dentes serão utilizados para a realização de pesquisas previamente aprovadas pelo Comitê de Ética em Pesquisas ou em atividades didáticas no processo de ensino-aprendizagem da Odontologia. Passo Fundo, de de. Assinatura do doador

39 38

40 39

41 40 ANEXO ANEXO A Aprovação do Comitê de Ética da Uningá