REQUISITOS DE PROTEÇÃO RADIOLÓGICA EM CLÍNICAS ODONTOLÓGICAS. Madelon A. F. Zenóbio e Teógenes Augusto da Silva

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1 REQUISITOS DE PROTEÇÃO RADIOLÓGICA EM CLÍNICAS ODONTOLÓGICAS Madelon A. F. Zenóbio e Teógenes Augusto da Silva Centro de Desenvolvimento e Tecnologia Nuclear CDTN/CNEN Rua Prof. Mário Werneck s/n- caixa postal Cidade Universitária - Belo Horizonte, MG, Brasil RESUMO A radiologia diagnóstica constitui a fonte de radiação ionizante artificial a que o homem está mais exposto. A importância do exame radiográfico na Odontologia o tornou um recurso suplementar de diagnóstico e de orientação do tratamento usado com grande freqüência pelos profissionais da área Odontológica. Vistos os riscos relacionados ao uso dos Raios X diagnósticos médico e odontológico, este estudo pretende fazer uma revisão da literatura a respeito dos requisitos de proteção radiológica dentre estes, a portaria 453, que visam promover a redução da dose de radiação a todos os indivíduos envolvidos com radiologia diagnóstica sem prejudicar ou até mesmo melhorar a qualidade do exame proposto e as informações a ele inerente. Keywords: radiation protection, X-ray, odontology I. INTRODUÇÃO Em um exame radiológico ocorre a produção da imagem pela radiação que atravessa o objeto, a qual é atenuada pelo material que ela atravessa, podendo haver transferência de energia e assim um dano biológico ao paciente. Estes danos biologicos são divididos em efeitos estocásticos e efeitos determinísticos. Os efeitos estocásticos dizem respeito a modificações celulares e cuja probabilidade de ocorrência é proporcional à dose recebida sem a existência de um limiar. Nos efeitos determinísticos a gravidade do dano produzido aumenta com a dose a partir de um limiar. Os órgãos importantes envolvidos na radiografia dentária são provavelmente a medula vermelha da mandíbula, a tireóide e o cristalino[7]. O tratamento dentário pode começar em tenra idade. As crianças apresentam células que se reproduzem e crescem rapidamente em muitas partes do corpo, sendo estas células mais sensíveis à radiação ionizante[8]. No Brasil estabeleceu-se a regulamentação específica para os serviços de radiodiagnóstico médico e odontológico, através da Portaria 453 SVS-MS que, sob uma ótica da Proteção Radiológica, estabelece que todos os estabelecimentos envolvidos com radiologia diagnóstica sejam assessorados ou tenham em seu quadro de funcionários, profissionais capacitados para exercer o controle e a garantia da qualidade dos equipamentos e serviços[1]. Neste estudo, objetivou-se através da revisão da literatura promover o conhecimento dos métodos de proteção radiológica odontólogica, capazes de reduzir a dose de radiação a todos os indivíduos envolvidos na realização do exame (paciente, profissional, público). II. REVISÃO DA LITERATURA BEIDEMAN[2] relata que em um estudo de mais de 2000 radiografias apresentadas à Pensylvania Blue Shield, realizado no período de setembro de 1973 a maio de 1974, foi observado que mais de 50% destas radiografias eram de qualidade inferior, não sendo possível determinar a eficácia do tratamento proposto. No período de , no Rio de Janeiro, observou-se, em um trabalho realizado para se constatar as condições de processamento de filmes radiográficos, que cerca de 85% dos dentistas avaliados sub-revelaram seus filmes e 46% dos filmes apresentavam fog [3]. Um levantamento de radiografias intra-oral conduzido em Portugal nos anos de 1989 e 1990 correspondendo 25% das unidades operacionais de raios X deste país, constatou que 56% dos processamentos dos filmes fora conduzidos sem controle de desenvolvimento do tempo-temperatura[4]. Estudo realizado pelo IRD(Instituto de Radioproteção e Dosimetria), no Rio de Janeiro, no período de 1990 a 1992, em 2300 equipamentos de raios X dentários constatou-se que cerca de 40% não fornecem a colimação e a filtração adequada [3]. Em outro estudo realizado pelo IRD, na área da radiologia pediátrica, observou-se a inadequação dos equipamentos disponíveis no Brasil. As crianças são submetidas às mesmas técnicas de exposição administradas em adultos tais como: campos grandes de radiação,

2 ausência de protetor de gônodas e altas doses na entrada da pele. Em alguns casos as doses absorvidas chegaram a ser 10 vezes superiores àquelas encontradas na Europa[5]. BUTTON et al[6], em 1999, elaborou um estudo para edentificar as causas de exposição excessiva em prática dentais que demonstraram níveis de radiação excessiva em radiografias bitewing. Concluiu-se que os fatores que mais contribuíram para o aumento de exposição em ordem decrescente são: processamento impróprio, quilovoltagem mal calibrada, uso de filmes E-speed com técnicas para filmes D-speed ( apenas 18% utilizam filmes E-speed ), aumento no tempo de exposição, tempo de exposição deficiente e camadas semi-redutoras insuficientes. O número crescente de radiografias dentárias leva ao aumento potencial do risco de exposição à radiação da população (paciente, profissional, público). Os usos de técnicas radiográficas e de processamento de filmes incorretos acarretam na repetição da exposição, ou na tentativa de se compensar o processamento fraco ajustando os fatores de exposição, levando a um aumento da dose no paciente sem que haja, necessariamente, uma melhoria na qualidade da imagem comprometendo assim o diagnóstico[3]. III. DISCUSSÃO Publicada no Diário Oficial da União em 02/06/1998, a Portaria 453 da Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde disciplina a prática em radiodiagnóstico médico e odontológico e aprova o Regulamento Técnico denominado Diretrizes de Proteção Radiológica em Radiodiagnóstico Médico e Odontológico, que dispõe sobre o uso dos raios X diagnósticos em todo território Nacional. Este regulamento define responsabilidades, estabelece parâmetros e regulamenta ações para o controle das exposições decorrentes das práticas com raios X diagnóstico. A proteção do paciente é enfatizada através da qualidade dos serviços, estabelece as diretrizes para o controle dos equipamentos e procedimentos e a exigência de que as práticas sejam efetuadas em condições otimizadas de proteção. Com relação ao controle dos equipamentos e práticas ela estabelece que sejam feitos por profissionais capacitados[1]. Com relação ao aumento do uso das radiações ionizantes já em 1970 o cálculo da carga de trabalho realizado pelo Bureau of Radiological Health and Nacional Center for Health Statistics indicou que foram tiradas mais de 300 milhões de radiografias dentárias [9]. Segundo o IRD, por volta da metade da população no País realiza um exame diagnóstico por ano. O radiodiagnóstico compreende 86% das fontes artificiais a que o homem está exposto e 14 % em relação às fontes artificiais e naturais[5]. A deficiência da qualidade dos exames radiológicos a que o homem é exposto e o aumento da exposição ionizante sem benefício para o diagnóstico é exposto por BEIDEMAN[2] e levantamentos realizado pelo IRD[5,9]. No exame radiológico dentário as doses usadas são muito baixas e por isso não se pode estabelecer o risco inerente a essas baixas doses[3]. De acordo com WUEHMAN & MANSON[91] não se tem meios de detectar alterações físicas pequenas nos indivíduos expostos à radiação e portanto o encurtamento da duração de vida e as alterações genéticas no que diz respeito a eles e a seus descendentes. Segundo a Portaria 453[1] e a literatura vigente é necessário adotar nos procedimentos de trabalho, nos ambientes e equipamentos os seguintes requisitos para a proteção radiológica do profissional e equipe, paciente e público: Proteção Do Paciente. Os limites de doses para as exposições médicas não são recomendados pela ICRP 60[8]. No entanto, há vários procedimentos para a redução de doses em radiologia diagnóstica, aplicáveis, sem provocar perda de informação como é observado por fatores que envolvem o profissional, feixe de radiação, registro da imagem radiográfica e acessórios de proteção do paciente. [5]. A portaria 453[1] estabelece que exames radiográficos devem ser realizados quando, após exame clínico e cuidadosa consideração das necessidades de saúde geral e dentária, seja julgado necessário. A seqüência na qual o exame é realizado deve ser determinado para cada paciente. O resultado para cada exame, na seqüência proposta, deve ser avaliado antes da realização do próximo exame, evitando-se assim, exames desnecessários[5]. Uma comunicação efetiva com o Paciente deve ser realizada pelo profissional a respeito da tomada radiográfica e da importância da colaboração do paciente para tranquilizá-lo, evitando, assim, novas tomadas radiográficas [8,9,10]. O operador deve observar e ouvir o paciente durante as exposições [1]. A técnica radiográfica adequada a cada situação é extremamente importante na redução da dose no paciente, pois evita a repetição de novas tomadas radiográficas. A portaria 453[1] estabelece que para radiografias intra-orais deve-se utilizar, preferencialmente a técnica do paralelismo com cone longo. O constante aprimoramento dos aparelhos de raios X, filmes radiográficos, telas intensificadoras e materiais de processamento devem ser acompanhados pelo profissional no sentido de aumentar a qualidade de seu procedimento radiográfico e a aplicação de novas técnicas que podem reduzir a dose de radiação empregada na prática da radiologia diagnóstica[3]. Uma colimação do feixe adequada promove a redução do tamanho do campo e reduz a dose total no paciente, aumentando a qualidade da imagem radiográfica pela redução da radiação espalhada que atinge o filme e paciente[9,10,11]. Para radiografias intra-orais a Portaria 453[1]estabelece que o diâmentro do campo não deve ser superior a 6 cm na extremidade da saída do localizador Em radiografia intrabucal o aumento da kvp tem efeito total pequeno na redução da dose no paciente[9]. Os valores recomendados internacionalmente para a boa prática em radiologia dentária estão na faixa de 65-90

3 kvp[3]. De acordo com a Portaria 453[1] a tensão no tubo de raios X deve ser maior ou igual a 50 kvp, preferencialmente maior que 60 kvp. Equipamentos para radiografias extraorais devem possuir tensão inferior a 60 kvp. A intensidade de um feixe de raios X varia aproximadamente com o inverso do quadrado da distância. Quanto menor a distância entre a fonte de radiação e a pele maior o volume de tecido exposto e maior a exposição do paciente à radiação[3,9]. Quando a miliamperagem se encontra conjugada com o tempo de exposição (mas), esta afeta diretamente a produção total de fótons e a densidade da radiografia[9,10]. Nos aparelhos odontológicos a miliamperagem é fixa, a única possibilidade de se controlar a quantidade de raios X emitida pelos aparelhos odontológicos é através do tempo de exposição[11]. De acordo com a Portaria 453[1] o sistema de controle da duração da exposição deve ser do tipo eletrônico e não permitir exposição com duração superior a 5 segundos devendo haver um sistema para garantir que os raios X não sejam emitidos quando o indicador de tempo estiver na posição zero e o disparador for pressionado. A filtração dos feixes de raios X é realizada por uma fina lâmina de alumínio de 1,5 a 2mm de espessura, a qual é colocada junto ao diafragma do aparelho de raios X, na saída do feixe primário. Esta lâmina irá selecionar, portanto, os raios X de comprimento de onda mais curto capazes de formar a imagem radiográfica[10,11] Aparelhos de raios X com tamanhos pequenos de ponto focal (área) são os que dão maior nitidez à imagem radiográfica. Nos tubos de raios X odontológicos estas áreas medem por volta de 1mm 2 a 2mm 2 (tamanhos pequenos de área focal), contribuindo para a nitidez da imagem radiográfica[11]. Em radiografias intraorais o cabeçote deve estar adequadamente blindado de modo a garantir um nível mínimo de radiação de fuga, limitada a uma taxa de kerma no ar máxima de 0,25 mgy/h a 1m do ponto focal, quando operado em condições de ensaio de fuga[1]. Está na dependência do fabricante as características do filme radiográfico, sendo necessário o conhecimento do profissional para que se obtenha uma imagem radiográfica de boa qualidade e consequentemente se evite repetições de tomadas radiográficas, protegendo o paciente de receber altas doses de radiação. O filme intrabucal é constituído pela Dupla Camada de Emulsão que aumenta a sensibilidade do filme diminuindo a quantidade de radiação a que se expõe o paciente. A espessura da base nos filmes de emulsão dupla não deve ultrapassar 0,2 mm, para se evitar sobreposição de imagens (penumbra)[11]. A folha de chumbo evita que a maioria da radiação secundária que se origina nos tecidos do paciente por trás da embalagem, atinja o filme. Esta folha ajuda a reduzir o embasamento do filme durante a exposição(fog) e absorver os raios X que passaram através do objeto e do filme, reduzindo a exposição dos tecidos atrás do filme[9,10]. O uso de filmes de tamanhos adequados evita dificuldades e inconvenientes tais como distorção, alongamentos e outros erros[10]. A sensibilidade ou velocidade é responsável pelo controle da dose no paciente [3]. As duas velocidades usadas em radiografias intraorais são do grupo D(película ultra-rápida) e do grupo E (película extra-rápida) [3,10]. O filme do grupo E é duas vezes mais sensível que do grupo D, reduzindo a dose no paciente em até 50%, mas apresenta menor contraste inerente, é muito sensível a soluções usadas e velhas e perde a velocidade em altas densidades [12]. Esta velocidade é ideal para técnicas com localizadores longos[3]. Em 1994, a Kodak lançou no mercado o filme Ektaspeed plus com finalidade de substituir o filme Ektaspeed. Este filme apresenta as vantagens de maior contraste do que o filme Ultraspeed e maior velocidade do que o filme Ektaspeed, mantendo maior velocidade e densidade[12]. Nos filmes radiográficos extrabucais o requisito de maior sensibilidade é obtido pela combinação do filme e a tela intensificadora[1]. Para um bom diagnóstico radiográfico as radiografias deverão apresentar um contraste médio, obtidas com 70 kv e em média necessitam de menor mas, sendo assim mais seguras para o paciente, provocando menores efeitos biológicos, aumentando a proteção[10,11]. O fator processamento segundo WUEHMAN & MANSON[9], MOTA et al.[3], TAVANO[11], Portaria 453[1] deve ser realizado conforme as especificações do fabricante observando-se tipo de filtro de segurança, temperatura e tempo de revelação além de todas as normas de armazenamento e utilização dos filmes e soluções processadoras, bem como o processamento de escolha(temperatura/tempo). O Método temperatura/tempo é recomendado pela maioria dos fabricantes. Como o próprio nome indica, está baseado no tempo de revelação e na temperatura das soluções. É o método que dá melhores resultados, desde que se obedeça perfeitamente os requisitos. Apresenta somente vantagens, pois não há necessidade de examinar os filmes[9,10]. Em caso de revelação manual a Portaria 453[1] recomenda que deve estar disponível no local um cronômetro, um termômetro e uma tabela de revelação para garantir o processamento nas condições especificadas pelo fabricante. Os fatores que promovem o aparecimento do véu ou fog são: -Filtro de segurança incorreto, exposição ao filme à iluminação de segurança inadequada durante o processamento; -Exposição em excesso aos raios X; - Revelação sob altas temperaturas (mais de 35 0 C) e revelação em excesso (super-revelação); -Radiação secundária[11]. Os acessórios de blindagem necessários em uma clínica radiológica dentária, além do aparelho de raios X e de processamento são: Avental de Borracha Plumbífera,protetor para tireóide, Mantenedores de Filme, Diafragma Secundário Retangular. Proteção do Profissional e Equipe. As exposições à radiação, da equipe de radiologia, são bastante baixas na execução de radiografias simples quando estas são

4 realizadas dentro das regras elementares de radioproteção[5]. A ICRP, 1990, estabeleceu um nível de dose, para um conjunto definido de práticas, acima do qual as conseqüências para o indivíduo seriam inaceitáveis[13]. Com relação à exposição ocupacional da mulher as bases de controle são as mesmas para o homem exceto quando for notificada a gravidez, pois esta receberá um controle adicional para a proteção do feto. O feto deve ser protegido pela aplicação suplementar do limite de dose equivalente de 2 msv para a superfície do abdômen da mulher, durante o período restante da gravidez[8]. O profissional deve se proteger da radiação primária do feixe útil de raios X, da radiação de vazamento do tubo do aparelho e da radiação secundária proveniente da interação da radiação primária com o paciente e com outros objetos do consultório [3,10]. Deve-se considerar que todos os procedimentos utilizados para a proteção do paciente indiretamente estão restringindo o excesso de exposição à radiação do profissional e equipe[9,10]. Outros procedimentos para a proteção do profissional: 1- O ideal é que o profissional fique fora da sala durante as exposições[3]. 2- O profissional nunca deve segurar o filme na boca do paciente durante a exposição[1,3,10]. 3- O profissional nunca deve segurar ou tentar estabilizar a cabeça do aparelho ou localizador durante a exposição de raios X[1,10]. 4- Lay out da sala de raios X: A sala de raios X deve ser grande o bastante para prover acomodação segura do trabalhador durante a exposição de raios X(2m de distância do tubo de raios X)[1] 5- Monitoração Individual: A Portaria 453[1] estabelece que a monitoração individual deve obedecer princípios dentro de um programa de monitoração individual 6- Segundo a Portaria 453[1], item 4.6, não é permitida a instalação de mais de um equipamentode raios X, por sala. 7- Na sala de raios X durante as exposições deve permanecer apenas pessoas cuja presença é essencial durante o exame[1,5,13]. 8- É responsabilidade do profissional prover informações aos membros da equipe envolvidos em atividades com radiação ionizante quanto aos riscos radiológicos associados com a prática de raios X dentário e treinamento radiológico [3,5]. Proteção do Público. A otimização restritiva (desenvolvimento de restrições práticas nas fontes) e uso de limites controlam quase que praticamente toda a exposição pública. A ICRP 60[3] recomenda limite de doses para exposições públicas somente para fornecer um limite para a escolha de restringências. Os limites primários anuais segundo a ICRP 60[3] são: - dose efetiva: 1 msv/ano; dose equivalente para a pele: 50 msv/ano; dose equivalente para o cristalino: 15 msv/ano. O paciente é considerado público antes e após os procedimentos médicos que envolvem a exposição à radiação ionizante [8]. Os seguintes procedimentos devem ser adotados para proteger o público da radiação ionizante durante os exames radiológicos: 1- Relatório de levantamento radiométrico, emitido por especialista em física de radiagnóstico (ou certificado equivalente), comprovando a conformidade com os níveis de restrição de dose estabelecidos na portaria O acesso à sala de raios X deve ser limitado durante os exames radiológicos[1]; 3-Nos casos em que a carga de trabalho for alta ou se o feixe primário estiver direcionado para áreas ocupadas por pessoas é necessário o uso de barreiras protetoras ou blindagem estruturais. IV. CONCLUSÃO - Tem-se demonstrado atualmente uma grande preocupação dos pesquisadores, profissionais, pacientes e da população em geral com a proteção radiológica. - A proteção radiológica odontológica para o profissional, paciente e público abrange questões relacionadas com lay out do estabelecimento que emprega os raios X, o equipamento, procedimentos de trabalho e controle de qualidade em radiologia odontológica. - A diminuição da dose de radiação nos indivíduos envolvidos com radiação ionizante é possível através de métodos simples e disponíveis ao uso pelos profissionais da área odontológica. - O profissional deve guiar os seus procedimentos pelo princípio de ALARA, utilizando a radiação, para fins diagnósticos, tão baixa quanto razoavelmente possível, obtendo sempre uma imagem radiográfica com ótima qualidade imediata e também para arquivo. - A Portaria 453 acompanha uma tendência mundial na busca de regulamentação para os serviços de radiodiagnóstico médico e odontológico, seguindo os princípios da Proteção Radiológica estabelecidos pela ICRP 60 e enfatizando a proteção ao paciente. - A aplicabilidade da Portaria 453, no Brasil, representará um grande avanço na utilização da radiação ionizante em odontologia de forma segura; REFERÊNCIAS [1] Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância Sanitária. Portaria 453 de 01 de junho de Diretrizes de Proteção Radiológica em Radiodiagnóstico Médico e Odontológico. Diário Oficial da União, no 103, 02 de Junho de [2] Beideman, R.W et al. A study to develop a rating system and evaluate dental radiographs submitted to a third party carrier. JADA, v. 93, P , [3] Mota, H.C. et al. Proteção radiológica e controle de qualidade em radiologia dentárias: a utilização segura da radiografia na prática odontológica. Rio de Janeiro: CNEN/IRD, 58p, 1994.

5 [4] Carvalho, A f. et al. Dental radiographic exposures in Portugal. Radiation Protection Dosimetry, v. 43., p.61-3, [5] Oliveira, S.V.; Mota, H.C. Notas do curso básico de licenciamento e fiscalização em radiologia médica e odontológica. Rio de Janeiro: CNEN/IRD, 104p, [6] Button, T.M. et al. Causes of excessive bitewing exposure. Results of a survey regarding radiographic equipament in New york. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol, v. 87, p.513-7, [7] Watanabe, P.C.A et al. Discussão das Diretrizes de Proteção Radiológica em Radiodiagnóstico Médico e Odontológico. Revista da APCD, v. 54, p.64-72, 2000 [8] Internacional Commission on Radiological Protection Recomendations of the International Commission on Radiological Protection. Radiation Protection. Oxford: Pergamon, 201 p1991.(icrp 60). [9] Wuehrmann, A.H., Manson Hing, L.R. Radiologia Dentária. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 372p, [10] Alvares, L.C., Alvares. O.T; Casati, L. Curso de Radiologia em Odontológia. São Paulo: Santos, 230p, [11] Tavano, O. A Radiografia Odontológica. Bauru: USP, v. [12] Thunthy, K.H; Weinberg, R. Sensitometric comparison of Kodak Ektaspeed plus, Ektaspeed,and ultra-speed dental films. Oral surg, oral med, oral pathol, oral radiol, v. 79, p , [13] International Commission on Radiological Protection. Radiological Protection of the Worker in Medicine and Dentistry. Radiation Protection. Oxford: Pergamon, v.20, n.3. p.27-9, (ICRP 57). ABSTRACT Diagnostic radiology consists of an ionizing radiation source to which the man are more exposed. The importance of radiographic exam in Dentistry made it a diagnostic supplemental resource and a treatment guide used by the dentistry area professionals. After studying all the risks related to X-ray on medical and odontological diagnostics, this study intends to realize a literature review in relation to the radiological protection requirements, among then, the article 453, that aim to promote the reduction of radiation doses to beings involved with diagnostic radiology without damaging or even improving the exam quality and the data on it included.