Efeitos da terapia ultra-sônica associado a drenagem linfática manual no tratamento do fibro edema gelóide

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1 1 Efeitos da terapia ultra-sônica associado a drenagem linfática manual no tratamento do fibro edema gelóide Resumo Ciliane schmidt 1 Dayana priscila maia mejia 2 ciliane.schmidt@hotmail.com Pós-graduação em dermato-funcional Faculdade Ávila O fibro edema gelóide (FED) conhecido popularmente como celulite atinge milhares de mulheres no mundo inteiro, provocando mudanças desagradáveis na estrutura da pele, levando em consequência uma perda da auto-estima. A pesquisa consiste em uma revisão de literatura sobre os efeitos da terapia ultra-sônica associado a drenagem linfática manual no tratamento do fibro edema gelóide da Pós-graduação em dermato-funcional. O objetivo consiste em buscar sobre a eficácia das duas técnicas associadas na melhora desta patologia. Foram utilizados livros no idioma português e artigos científicos selecionados através das bases de dados Scielo, Lilacs, Medline e Pubmed. Com o estudo realizado chegou-se a conclusão que os dois tratamentos combinados promovem resultados satisfatórios no tratamento do fibro edema gelóide. Palavras-chave: Fibro edema gelóide; Ultra-som; Drenagem Linfática Manual. 1. Introdução A preocupação com os padrões de beleza impostos pela sociedade levam muitas mulheres a se preocupar desesperadamente com o fibro edema gelóide (FEG). A fisioterapia dermatofuncional trás inúmeros tratamentos para esta patologia, porém existe sempre a dúvida do melhor tratamento a ser utilizado, observando isso, associamos duas técnicas, a fim de obtermos melhores resultados ainda, já que as duas técnicas separadamente já trás melhoras significativas no tratamento do FEG. Para falarmos de celulite é preciso saber e entender onde tudo começa, ou seja, quais os tecidos atingidos, quais camadas da pele, quais as áreas mais acometidas, pois através disso conseguiremos aplicar o tratamento, dosagem e tempo adequado. Lembrando que cada paciente tem uma resposta diferenciada ao longo do tratamento. Existe um descredito instalado na sociedade no tratamento ou cura do FEG, algo que vem de gerações a gerações, devido a várias pessoas realizarem os tratamentos disponíveis e não ficarem satisfeitas com os resultados obtidos, enquanto outros ficam satisfeitos e se decepcionam quando FEG retorna. Na realidade o desejado por muitas mulheres é um tratamento definitivo, que promova a cura e nunca mais um retorno, com isso o ultra-som terapêutico vem se destacando na sociedade devido aos seus efeitos biofísicos específicos. A drenagem linfática manual promove a nutrição celular, melhorando o aspecto do tecido. O ultra-som terapêutico que facilita a penetração de drogas, além dos seus efeitos térmicos e vasodilatador promove uma melhor viscosidade da pele, e associando essas duas técnicas que o fisioterapeuta tem em mãos relatara-se a eficácia da terapia. A penetração de drogas ativas que é facilitada através da terapia ultra-sônica é um dos melhores benefícios proporcionados pelo ultra-som, porém deve-se ter um bom conhecimento, afim de escolher os produtos acoplantes adequados, pois isso implicará diretamente na evolução do tratamento, ou seja, facilitando ou dificultando a terapia. 1 Pós-graduando em dermato-funcional 2 Orientadora: Fisioterapeuta, especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Bioética e Direito em Saúde

2 2 2. Materiais e Métodos Foi realizada uma revisão de literatura através de artigos selecionados no banco de dados Scielo, Lilacs, Medline e Pubmed por meio dos unitermos: Fibro edema gelóide, celulite e ultra-som. Os critérios de inclusão são referentes quanto aos anos de 1988 a 2012, além de livros específicos sobre o tema. Há critérios de exclusão quanto aos anos de publicação fora do período citado acima. A pesquisa desta revisão foi realizada no período de setembro de 2011 a janeiro de Os artigos selecionados foram aqueles que descreviam sobre o fibro edema gelóide, conhecido popularmente como celulite, e os tratamentos através do ultra-som terapêutico e a drenagem linfática manual. Os aspectos relevantes foram à eficácia deste tratamento nesta patologia. 3. Fundamentação Teórica 3.1 Pele Pouca importância foi dada à pele por cirurgiões e anatomistas no passado, havendo poucos relatos acerca de sua anatomia e histologia (TOURNIEUX, 1999). Sua pele cobre o seu corpo e corresponde a 15% de seu peso corporal. Ela proporciona uma barreira eficaz contra a invasão da maioria dos micróbios, exceto quando está danificada (BLACK, 2002). A pele é formada por tecidos de origem ectodérmica e mesodérmica que se arranjam em três camadas distintas: a epiderme, a derme e a hipoderme. Esta última não é considerada por muitos autores como parte integrante da pele, embora seja estudada dentro do sistema tegumentar (KEDE, 2004). A cor da pele é determinada pela presença de alguns pigmentos, dos quais o mais importante é a melanina, pigmento escuro produzido pelos melanócitos, que migram na epiderme e transferem o pigmento às células da camada germinativa. O outro pigmento, o caroteno ou pró-vitamina A, é encontrado em grande quantidade na cenoura. Não há grande diferença no número de melanócitos encontrados na pele das várias raças humanas. As diferenças da cor da pele são devidas principalmente à quantidade de melanina produzida pelas células e sua distribuição. Os indivíduos de pele escura têm apreciável quantidade de melanina em todas as camadas da epiderme. O acúmulo de melanina escurece a pele filtrando os raios ultravioletas (GUIRRO, 2002). A pele não é apenas uma barreira física à infecção; sua superfície é habitada por uma microbiota normal diversificada. Esta microbiota ocupa uma área tão grande da superfície que é difícil para os patógenos encontrarem um local para se fixarem e formar colônias (BLACK, 2002). Embora a pele represente menos de 15% do peso do corpo, ela é considerada o maior órgão humano, pois a sua extensão corresponde a uma área de dois metros quadrados (KEDE, 2004). A pele produz substâncias antimicrobianas que a tornam um ambiente ainda mais hostil. As glândulas sebáceas e sudoríparas estão disseminadas na derme, a parte durável da pele. A maioria das glândulas sebáceas produz uma secreção oleosa chamada sebo, constituída principalmente de ácidos orgânicos e outros lipídios. Embora estas secreções proporcionem alguns nutrientes à microbiota normal, a natureza ácida do sebo ajuda a manter o ph ácido da pele, dificultando o desenvolvimento da acne em determinadas pessoas. As glândulas sudoríparas (suor) estão distribuídas por todo o corpo e eliminam uma secreção aquosa pelos poros da pele. Nas axilas e virilhas, estas glândulas secretam substâncias orgânicas no suor que baixam o ph da pele, inibindo novamente o desenvolvimento da maioria dos patógenos.

3 3 A elevada concentração de sal no suor inibe o crescimento de muitos microrganismos (BLACK, 2002). Além das funções já mencionadas, a pele é importante na regulação da temperatura através da excreção de suor e eletrólitos, secreção de óleos que lubrificam a pele, síntese de vitamina D, sensibilidade, aparência estética e identidade (O SULLIVAN, 2004). A estimulação continua da pele pelo ambiente externo serve para manter tanto o tônus sensorial quanto o tônus motor. O cérebro precisa ser realimentado por informações oriundas da pele, afim de efetuar os ajustamentos necessários em respostas aos dados captados. Quando a perna dorme ou fica amortecida, a interrupção do fluxo sensorial resulta na dificuldade de iniciar um movimento com a mesma, por que os impulsos que vem da pele, dos músculos e das articulações não estão alcançando adequadamente o giro pós-central do cérebro. O feedback da pele para o cérebro é continuo, mesmo durante o sono (MONTAGU, 1988). Muitos outros micróbios podem penetrar na pele intacta; entretanto, as membranas mucosas são mais facilmente invadidas (BLACK, 2002). A pele constitui o mais extenso órgão sensorial do corpo, para recepção de estímulos táteis, térmicos e dolorosos. O seu teor de água é de cerca de 70% do peso da pele livre de tecido adiposo, contendo perto de 20% do conteúdo total de água do organismo. Sua espessura situase entre 0,5 e 4 milímetros (GUIRRO, 2002) Epiderme A epiderme, de origem ectodérmica, é um epitélio de revestimento estratificado e pavimentoso por possuir várias camadas de células que vão se achando à medida que se tornam mais superficiais. Como todo epitélio, as células da epiderme se renovam indefinidamente graças a uma atividade mitótica contínua. A principal função da epiderme é produzir queratina, uma proteína fibrosa maleável, responsável pela impermeabilidade cutânea, e as células que estão envolvidas nesta função são denominadas queratinócitos (KEDE, 2004). A espessura da epiderme geralmente é muita delgada, menos de 0,12 milímetros, na maior parte do corpo, mas particularmente espessa e altamente diferenciada na palma das mãos e planta dos pés, áreas sujeitas a constante pressão e fricção. A pressão continua num dado local causa o espessamento da epiderme, com a formação das chamadas calosidades (GUIRRO, 2002). A epiderme é avascular, porém desempenha varias funções vitais (O SULLIVAN, 2004). Desprovida de vasos sanguíneos, a epiderme é alimentada por nutrientes que se difundem dos vasos sanguíneos da derme. A epiderme apresenta diversas camadas de células epiteliais mortas, que funcionam como uma excelente barreira contra ferimentos e infecções das camadas mais profundas do corpo. As células que se localizam próximo à derme se dividem no decorrer da vida de um individuo e migram em direção à superfície, onde as velhas células são eliminadas. Assim, a epiderme é renovada a cada período de 15 a 30 dias. Estas células contêm uma proteína impermeabilizante chamada queratina, que impede que substâncias hidrossolúveis entrem no corpo. Além disso, o endurecimento da pele nas palmas das mãos e nas solas dos pés reduz a possibilidade de a barreira física da pele ser rompida. As calosidades representam áreas mais espessadas sujeitas ao uso constante. Assim, a superfície intacta da pele impede que organismos patogênicos e outras substâncias estranhas penetrem no corpo (BLACK, 2002). As diferentes substâncias que formam a célula são coletivamente chamadas de protoplasma. O protoplasma é composto preponderantemente de cinco substâncias básicas: água, eletrólitos, proteínas, lipídios e carboidratos (GUYTON, 2006). As camadas da epiderme estão dispostas de tal forma que a superfície é relativamente plana, com exceção das áreas das grandes pregas cutâneas submetidas a extensões e contrações,

4 4 onde o relevo apresenta certa sinuosidade. A base da epiderme, entretanto, é sinuosa em todas as localizações, formada por cones epidérmicos que se projetam na derme e encontram-se intercalados por projeções digitiformes da derme, denominadas papilas. Nas palmas e plantas são encontrados os cones mais alongados. Este arranjo confere grande adesão da epiderme com a derme e fornece maior superfície de contato entre elas, permitindo uma troca eficaz entre dois componentes, pois a epiderme é avascular, e todos os nutrientes necessários à sua proliferação e diferenciação derivam dos capilares dérmicos (KEDE, 2004). A epiderme é em geral descrita como constituída de quatro ou cinco camadas ou estratos, devido ao fato da camada lúcida estar ou não incluída, só sendo observada em determinadas amostras de pele espessa (GUIRRO, 2002) Derme A derme, de origem mesodérmica, é subdividida em dois componentes: a porção papilar e a porção reticular. O limite entre elas é dado pelo plexo vascular superficial, que se situa um pouco abaixo da base dos cones epidérmicos. A derme é formada por fibras colágenas, fibras elásticas e substância amorfa, todas produzidas pelos fibroblastos. Na derme encontram-se vasos, nervos e músculos eretores do pelo, além dos anexos cutâneos (KEDE, 2004). A derme apresenta uma variação considerável de espessura nas diferentes partes do corpo, sendo que a sua espessura média é de aproximadamente 2 milímetros. Sua superfície externa é extremamente irregular, observando-se as papilas dérmicas (GUIRRO, 2002). A derme é considerada a verdadeira pele, pois contém vasos sanguíneos, linfáticos, nervos, colágeno e fibras elásticas. Também engloba os anexos da epiderme (glândulas sudoríparas e sebáceas e folículos pilosos), proporcionando uma fonte profunda de células epidermais. A derme é 20 a 30 vezes mais espessa do que a epiderme. É feita primariamente de colágeno entrelaçado e fibras elásticas, o que proporciona à pele sua força tensiva e elasticidade para resistir à deformação (O SULLIVAN, 2004). A derme é uma espessa camada de tecido conjuntivo que se estende da epiderme até o tecido subcutâneo. Nesta camada situam-se os anexos da pele, muitos vasos sanguíneos, vasos linfáticos e nervos. Pode ser dividida em camada papilar, mais externa, e camada reticular, mais interna. A derme contém muitos tipos diferentes de células, incluindo fibroblastos e fibrócitos, macrófagos, mastócitos e leucócitos sanguíneos, particularmente neutrófilos, eosinófilos, linfócitos e monócitos (BLANES, 2004). Observa-se na derme a camada papilar, a mais superficial, e a camada reticular, a mais profunda (GUIRRO, 2002) Hipoderme (Tela Subcutânea) Tecido sobre o qual a pele repousa, formado por tecido conjuntivo que varia do tipo frouxo ou adiposo ao denso nas várias localizações e nos diferentes indivíduos. A hipoderme conecta frouxamente a pele e a fáscia dos músculos subjacentes, o que permite aos músculos contraírem-se sem repuxar a pele. A hipoderme (hipo=abaixo de) não faz parte da pele, mais é importante porque fixa a pele às estruturas subjacentes, sendo também conhecida como tela subcutânea, tecido subcutâneo ou fáscia superficial. Dependendo da região em estudo e do grau de nutrição do organismo, a hipoderme pode ter uma camada variável de tecido adiposo, sendo que nele se deposita a maior parte dos lipídios nas pessoas obesas. Como os mamíferos consomem energia de modo contínuo, mas se alimentam com intermitência, entende-se a importância de um reservatório de energia, representado pelo tecido adiposo. A distribuição da gordura não é uniforme em todas as regiões do corpo. Nos indivíduos normais, algumas regiões nunca acumulam gordura, como a pálpebra, a cicatriz umbilical, a região esternal, o pênis e as dobras articulares. Em outras regiões pelo contrário, há maior acúmulo de tecido

5 5 adiposo: a porção proximal dos membros, a parede abdominal, especialmente as porções laterais (GUIRRO, 2002). Embora não seja parte da pele, propriamente dita, uma terceira camada envolvida ao se considerar a anatomia da pele é a camada subcutânea de células adiposas que fica sob a derme e acima das camadas de fáscia muscular (O SULLIVAN, 2004). 3.2 Fibro Edema Gelóide Também conhecida popularmente como celulite, é uma afecção que atinge a maioria das mulheres (mais de 95%). Constitui, portanto, um motivo de consulta bastante frequente a profissionais da área de estética. Suas consequências físicas, psicológicas e, sobretudo estéticas não devem ser desprezadas (BORGES, 2006). Celulite, palavra de origem latina, cellulite, quer dizer inflamação do tecido celular, derivada do adjetivo celulae, que significa células, mas o sufixo ite, indicativo de inflamação, o que não define o seu verdadeiro significado. O termo celulite pode ser confundido por leigos com a patologia tratada pela classe médica, que apresenta um quadro histológico condizente com o termo, geralmente associado a uma infecção bacteriana. Deve-se, portanto, ter cautela quando consultar bancos de dados utilizando como palavra chave o termo celulite, pois muitas vezes podem-se encontrar estudos que nada têm a ver com a alteração estética do relevo cutâneo (GUIRRO, 2002). O termo celulite significa no meio médico um processo inflamatório do tecido subcutâneo. Entretanto, esse termo foi utilizado na década de 20 por Alquier e Paviot, de Lions, na França, para nomear uma alteração estética no relevo cutâneo, como uma distrofia celular complexa e não-inflamatória do sistema mesenquimatoso, acompanhada de alteração no metabolismo da água, causando uma saturação do tecido conjuntivo pelos líquidos intersticiais. Descreveram dados clínicos e histopatológicos. Porém, a aceitação do termo para tal nomeação foi contestada desde o relato inicial, pois não se observou um infiltrado inflamatório na histopatologia. Tal fato transformou-se em assunto de discussões e controvérsias durante esses anos (GODOY, 2003). A celulite é uma alteração da topografia da pele que acontece principalmente em mulheres na região pélvica, MMII e abdômen (BORGES, 2006). Clinicamente, estas alterações se traduzem em retração irregular da superfície cutânea, gerando o clássico aspecto de pele em casca de laranja, acolchoado ou capitoné (KEDE, 2004). Alguns outros termos são utilizados para designar a celulite, na tentativa de adequar o nome ás alterações histomorfológicas encontradas: lipodistrofia localizada, fibro edema gelóide, hidrolipodistrofia ginóide, paniculopatia edemato-fibroesclerótica e paniculose, lipoesclerose nodular, lipodistrofia ginóide. Contudo, a denominação fibro edema gelóide tem-se demonstrado como o conceito mais adequado para descrever o quadro historicamente conhecido e erroneamente denominado de celulite (GUIRRO, 2002). Grandes quantidades de gordura estão armazenados nos dois principais tecidos do corpo, o tecido adiposo e o fígado. O tecido adiposo é chamado normalmente de depósito de gordura, ou simplesmente gordura tecidual (GUYTON, 2006). Normalmente confunde-se celulite com obesidade. Isso, porém, está incorreto; em obesidade são observadas hipertrofia e hiperplasia dos adipócitos, considera-se que na celulite, há várias alterações estruturais na derme, na microcirculação e dentro dos adipócitos. Estas podem ser associadas com um perfil morfológico, histoquímico ou bioquímico e com modificações ultraestruturais (BORGES, 2006). O clássico aspecto de casca de laranja, que poderia ser considerado um sinal patognomonico da doença, surge na fase de endurecimento do interstício e das fibras colágenas, que perdem a sua elasticidade, associado á hipertrofia dos adipócitos. Como o tecido conjuntivo da derme

6 6 reticular se liga à fáscia profunda (SMAS), através das trabéculas interlobulares do tecido adiposo, fica fácil compreender que a falta de distensibilidade das mesmas permite uma elevação da superfície da pele sobre os adipócitos e uma retração nos pontos correspondentes à inserção das trabéculas, alteração esta, no relevo da pele, que pode ser percebida mesmo antes do aumento das células adiposas. Tal aspecto fica evidenciado quando se comprime a pele entre o polegar e o indicador ou pela contração da musculatura local, utilizando-se desta técnica semiótica para a classificação clínico-evolutiva da doença (KEDE, 2004). A principal função do tecido adiposo consiste em armazenar os triglicerídeos até que se tornem necessários para o suprimento de energia em outras partes do corpo. Outra função consiste em proporcionar isolamento térmico ao organismo (GUYTON, 2006). Quando á fisiopatologia, a teoria atualmente aceita indica que o inicio das transformações ocorre na matriz intersticial, mediante alteração bioquímica dos seus constituintes principais, os mucopolissacarídeos e os proteoglicanos, que sofrem uma hiperpolimerização. Assim, a matriz tem sua viscosidade aumentada, com prejuízo de suas principais funções (KEDE, 2004). Histopatologicamente, a celulite pode apresentar três fases evolutivas: (BORGES, 2006). Grau I: o paciente é assintomático e não apresenta nenhuma alteração clínica. A avaliação histopatológica pode demonstrar aumento da espessura areolar, aumento da permeabilidade capilar, microhemorragias por diapedese, ectasia capilar e microaneurismas fusiformes dentro das vênulas pós-capilares (FEDERICO, 2006). Grau II: As depressões são visíveis mesmo sem a compressão dos tecidos, sujeitas, portanto, a ficarem ainda mais aparentes mediante a compressão dos mesmos. Com a luz incidindo lateralmente, as margens são especialmente fáceis de serem delimitadas, já havendo alteração da sensibilidade (GUIRRO, 2002). Grau III: A terceira fase inclui as alterações prévias, como também esclerose do septo fibroso, do tecido subcutâneo e da derme profunda, causando o aparecimento dos furinhos. A textura granular a palpação da área afetada corresponde aos nódulos no tecido subcutâneo visto histopatologicamente (BORGES, 2006). Grau IV: As características do grau III associadas à presença de nódulos palpáveis, visíveis e dolorosos, com grandes ondulações na superfície. Na histopatologia, detecta-se desaparecimento das estruturas lobulares do tecido adiposo, com nódulos encapsulados por tecido conjuntivo denso, lipoesclerose difusa, com importantes alterações da microcirculação, telangiectasias, microvarizes e varizes e atrofia da epiderme (GODOY, 2003). 3.3 O ultra-som terapêutico Foi no final da década de 1940 e início da de 1950 que se conseguiu com sucesso a primeira aplicação do ultra-som em medicina, sendo que a partir daí sua evolução ocorreu rapidamente. O equipamento de ultra-som terapêutico (UST) consiste de um gerador de corrente elétrica de alta frequência, conectado a uma cerâmica piezoelétrica sintética que se deforma na presença de um campo elétrico. O ultra-som é uma onda mecânica longitudinal, não audível, com frequência acima de 20KHz, sendo a energia transmitida pelas vibrações das moléculas do meio pelo qual a onda está se propagando. Este meio irradiado oscila ritmicamente com a frequência do gerador ultra-sônico ao comprimir e expandir a matéria. A frequência de ressonância está determinada em parte pelo material piezoelétrico, sendo este também responsável pela frequência do US. Isso implica que a cerâmica piezoelétrica e o equipamento devem estar ajustados entre si, de forma que a cerâmica não possa ser usada em outro aparelho de US, a menos que seja feita uma calibração na frequência da corrente elétrica (GUIRRO, 2002).

7 Agnes, 2005 citado por Neves, 2008 afirma que o ultra-som (US), usado na medicina desde 1950 com a finalidade de diagnóstico por imagem é usado na dermatologia para fins terapêuticos: tratamento de celulite e gordura localizada. O ultra-som terapêutico é um recurso físico muito empregado como coadjuvante na promoção do reparo tecidual (AMANCIO, 2003). O uso do ultra-som no tratamento do fibro edema gelóide está vinculado aos seus efeitos fisiológicos associados à sua capacidade de veiculação de substâncias através da pele (fonoforese). Dentre outros efeitos, pode-se destacar a neovascularização com consequente aumento da circulação, rearranjo e aumento da extensibilidade das fibras colágenas, e melhora das propriedades mecânicas do tecido. O metabolismo tecidual pode ser modificado. Também se constatou experimentalmente que um acentuado aumento na permeabilidade das membranas biológicas e alterações nos potenciais de membrana podem ser produzidos. Constatou-se que a permeabilidade das membranas biológicas é o principal fator que torna possível a penetração de fármacos no organismo. Os efeitos não-térmicos são os principais responsáveis pela permeação de substâncias (GUIRRO, 2002). Qualquer tratamento de uma doença deve interferir no seu mecanismo fisiopatológico conhecido ou nas hipóteses mais plausíveis (GODOY, 2003). Pode ser utilizado ultra-som terapêutico nas frequências de 1 ou 3 MHz; para tratamento do FEG, a mais alta é mais indicada por apresentar maior atenuação, sendo portanto mais superficial. Porém, devido à frequência mais elevada, a produção de calor nos tecidos superficiais também é maior. Para a fonoforese, substâncias que facilitam a penetração de outras substâncias devem ser usadas, como por exemplo, o carbopol, fitossomas ou lipossomas3. Como princípio ativo, a cafeína e a aminofilina são muito usadas por serem estimuladores beta-adrenérgicos e aumentarem a lipólise (FISIOTERAPIA E PESQUISA, 2006). Fonoforese é uma variante do ultra-som terapêutico direto, no qual substâncias biologicamente ativas são combinadas ao material do ultra-som, para serem forcadas através dos tecidos (SAAD, 1995). Poucos produtos apresentam as características apropriadas para a fonoforese, sendo os géis o tipo mais apropriado de formulação para essa terapia (GUIRRO, 2002). Há evidencias que o reparo tecidual pode ser estimulado por agentes físicos, entre eles o ultrasom. O efeito benéfico do ultra-som tem sido demonstrado sobre diversos tecidos, inclusive a pele, destacando-se o aumento da angiogênese, do tecido de granulacao, do número de fibroblastos e da síntese de colágeno, e a diminuição de leucócitos e macrófagos, dentre outros (MENDONÇA, 2006). Dentre os efeitos não-térmicos, a cavitação tem sido relatada como um importante mecanismo passível de promover efeitos deletérios nos tecidos biológicos (GUIRRO, 2002). O aparelho de ultrassom terapêutico relatados classicamente na literatura e largamente utilizados em pesquisas cientifica são construídos com frequência de 1 MHz e/ou 3 MHz. O ultrassom na faixa de frequência de 1 MHz é empregado normalmente nas lesões profundas (fisioterapia traumato-ortopédica, reumatológica, desportiva, etc), e o ultrassom de 3 MHz é utilizado nas lesões superficiais (fisioterapia dermato-funcional, tratamento de lesões ulcerativas na pele, tendões e ligamentos superficiais, etc) (BORGES, 2006). O tempo de aplicação está relacionado com a área a ser irradiada, isto é, quanto maior a área da lesão a ser tratada maior o tempo gasto para a terapia ultra-sônica (GUIRRO, 2002). Normalmente, trata-se a celulite com fonoforese, utilizando-se o ultrassom de 3MHz no modo contínuo ( em virtude de maior ação tixotrópica) (BORGES, 2006). Com vibrações de 3 MHz de frequência, a terapia ultra-sônica tem um efeito térmico, vasodilatador e auxilia na penetração de drogas ativas, sendo mais indicado na LDG dura e adiposa (KEDE,2004). 7

8 8 O som desloca-se na forma de ondas, o que requer um meio material para sua transmissão. A propagação da onda se dá como uma perturbação na posição de equilíbrio dos átomos do material, de forma que o meio não é submetido a qualquer deslocamento permanente. A energia é transmitida pelas vibrações das moléculas do meio por onde a onda está se propagando. Os sons e os ultra-sons são vibrações elásticas, com amplitude e comprimento de onda determinados, capazes de se propagarem através de gases, líquidos e sólidos, embora com velocidades diversas ( em relação à cada meio) e, portanto, com comprimentos de ondas também diferentes (GUIRRO, 2002). Dentre os fatores que podem alterar a transmissividade ultra-sônica estão: frequência do transdutor, intensidade, regime de pulso, além dos acoplantes, que são necessários nas aplicações de UST, em virtude deste não se propagar no ar (MARDEGAN, 2005). Há que se ressaltar a importância da qualidade dos produtos utilizados na fonoforese para o tratamento da celulite, no tocante a transmissibilidade ultrassônica, pois dependendo da técnica fonoforética utilizada o produto escolhido como meio acoplante poderá facilitar ou dificultar a ação do campo ultrassônico na afecção tratada (BORGES, 2006). 3.4 Drenagem Linfática Manual Uma das principais funções do sistema linfático, que consiste em vasos e linfonodos, é coletar e retirar dos tecidos o fluido em excesso proveniente dos espaços intersticiais e retorná-lo para o sistema venoso (KISNER, 2005). A drenagem linfática é uma das inúmeras funções fisiológicas, da mesma forma que as outras funções automáticas do organismo (LEDUC, 2000). Técnica de massagem que consiste de movimentos de propulsão, usando pressão delicada e rítmica, que estimula o fluxo linfático, com redução de edema. Deve ser realizado seguindo a direção do retorno linfático, exigindo, para tal, um bom conhecimento anatômico da circulação linfática (KEDE, 2004). A massagem faz dilatar os canais tissulares, favorece a formação de neonastomoses linfáticas, estimula o trabalho dos capilares linfáticos e a motricidade dos linfangions, além de promover o relaxamento e/ou diminuição da densidade do tecido conjuntivo alterado (GUIRRO, 2002). O sistema linfático se estende por todo o organismo em forma de rede, iniciando-se pelos capilares linfáticos, que confluem para formar os coletores pré-nodais. Vários desses coletores (vasos aferentes) caminham para os linfonodos e quando os deixam (pós nodais) são denominados de coletores eferentes. Normalmente são em menor número do que quando chegam aos linfonodos. Esses coletores eferentes caminham para formar os troncos linfáticos que formarão os ductos linfáticos. Os ductos linfáticos são os vasos da porção final da drenagem linfática, que desembocam no sistema venoso, ao nível da junção subclávia-jugular (GODOY, 2003). Sabe-se que o posicionamento adequado na drenagem do segmento exerce influência importante na mobilização da linfa, fato este comprovado por diversos estudos (GUIRRO, 2002). Esse procedimento envolve deslizamento repetitivo lento, muito leve, e movimentos circulares de massagem feitos sequencialmente, com o membro envolvido elevado sempre que possível (O SULLIVAN, 2004). O aspecto geralmente incolor da linfa certamente contribui para que lhe fosse atribuído, a principio, um papel discreto, que teve de esperar muito tempo até que os pesquisadores realmente se interessassem por ele (LEDUC, 2000). O sistema linfático, que está intimamente associado ao sistema cardiovascular, é formado por uma rede de vasos, nódulos e outros tecidos linfáticos e por um líquido chamado linfa. O sistema linfático tem três funções principais: Ele (1) coleta o excesso de líquidos dos espaços entre as células do corpo; (2) transporta gorduras digeridas para o sistema cardiovascular; e

9 (3) fornece muitos dos mecanismos de defesa específicos e inespecíficos contra infecção e doença (BLACK, 2002). O coração funciona como uma bomba que a cada sístole ventricular cria uma pressão de pulso arterial, impulsionando em torno de 70 ml de sangue para dentro da aorta e uma onda de pulso arterial, que se propaga em direção a microcirculação. O retorno desse sangue para o coração é feito pelo sistema venoso (veias) com auxílio do sistema linfático, que apesar de não transportar sangue, mas a linfa atua na reabsorção de líquidos e proteínas, completando assim esse circuito (GODOY, 1999). O surgimento do edema está ligado à circulação linfática, seja diretamente em consequência do aumento do aporte líquido ou, indiretamente, em consequência de uma patologia linfática especifica (LEDUC, 2000). A principal função da microcirculação é a troca de gases (por meio de difusão) e de fluídos (por meio da filtração) e de todos os nutrientes e metabólicos necessários ao metabolismo celular local (GODOY, 2003). Quando o líquido intersticial passa para dentro dos capilares linfáticos recebe a denominação de linfa. A linfa apresenta uma composição semelhante à do plasma sanguíneo; ela consiste principalmente de água, eletrólitos e de quantidades variáveis de proteínas plasmáticas que escaparam do sangue através dos capilares sanguíneos. A linfa difere do sangue principalmente pela ausência de células sanguíneas (GUIRRO, 2002). O processo de drenagem do excesso de liquido dos espaços entre células começa com os capilares linfáticos encontrados em todo o corpo. Estes capilares, que são ligeiramente maiores, em diâmetro, que os capilares sanguíneos, coletam o excesso de fluido e proteínas plasmáticas que fluem do sangue para os espaços entre as células. Uma vez dentro dos capilares linfáticos, este líquido é chamado linfa. Os capilares linfáticos se juntam para formar vasos linfáticos maiores. Como o fluido se move através dos vasos, ele passa através dos linfonodos. Finalmente, a linfa retorna ao sangue venoso através dos dutos linfáticos direito e esquerdo, que drenam os fluidos para as veias subclávias direita e esquerda. Não existe nenhum mecanismo para mover ou bombear o fluido linfático. Consequentemente, o fluxo da linfa depende da contração dos músculos esqueléticos, que pressionam os vasos, forçando a linfa em direção aos dutos linfáticos. Em toda a extensão do sistema linfático, existem válvulas que orientam o fluido num único sentido, impedindo o retorno da linfa (BLACK, 2002). A drenagem linfática drena os líquidos excedentes que banham as células, mantendo, dessa forma, o equilíbrio hídrico dos espaços intersticiais. Ela é também responsável pela evacuação dos dejetos provenientes do metabolismo celular (LEDUC, 2000). O linfedema é geralmente observado pelo aumento do volume do membro em comparação com o lado contralateral (BARACHO, 2007). A utilização da drenagem linfática manual no tratamento do linfedema é muito importante para a obtenção de resultados satisfatórios. A drenagem linfática manual é uma técnica complexa, representada por um conjunto de manobras específicas, que atuam principalmente sobre o sistema linfático superficial e visam drenar o excesso de líquido acumulado no interstício, no tecido e dentro dos vasos, através das anastamoses superficias linfo-linfáticas áxilo-axilar e áxilo-inguinal, além de dissolver fibroses linfostáticas que se apresentam em linfedema mais exuberantes (MARX; CAMARGO, 2000). O principio básico da drenagem linfática manual e a utilização de manobras realizada pelo fisioterapeuta que se iniciam nas áreas distais ao linfedema, indo depois para região edemaciada. (BARACHO, 2007). O papel do terapeuta é estimular essas funções ou pelo menos controlar a sua falha a fim de limitar a obstrução do espaço intersticial (LEDUC, 2000). 9

10 10 Um estudo de controle deste método, por três meses, através de imagens tridimensionais de ultra-som de 20 MHz revelou melhora significativa e progressiva durante o tratamento, porém com retorno gradual das alterações, mostrando que o resultado não é permanente (KEDE, 2004). Os órgãos específicos do sistema linfático são essenciais às defesas do corpo contra agentes infecciosos e cânceres. Estes órgãos incluem os linfonodos, o timo e o baço. Embora todos os órgãos linfáticos possuem numerosos linfócitos, estas células se originam da medula óssea e são liberadas no sangue e na linfa. Elas vivem de semanas a anos, dispersando-se em vários órgãos linfáticos ou permanecendo no sangue e na linfa. Nos seres humanos, a maioria dos linfócitos ou é um linfócito B (células B) ou linfócito T (células T). As células B se diferenciam na própria medula óssea e migram para os linfonodos e o baço. As células T imaturas, oriundas da médula óssea, migram para o timo, onde sofrem maturação; elas então migram para os linfonodos ou para o baço (BLACK, 2002). o fluxo linfático pode apresentar valores próximos de zero a partir do repouso dos músculos esqueléticos, aumentando durante o exercício proporcionalmente ao grau de atividade muscular, em até 30 vezes. É aumentado por qualquer mecanismo que intensifique o ritmo de filtração através dos capilares: pressão ou permeabilidade capilar aumentada, ou pressão oncótica do plasma reduzida. Quando o volume de líquido intersticial excede a capacidade de drenagem dos linfáticos, ou se esses vasos forem bloqueados como pode ocorrer em certas condições patológicas, o líquido intersticial se acumula principalmente nos tecidos mais complacentes, como por exemplo, o tecido subcutâneo, dando origem ao edema (GUIRRO, 2002). 4. Discussão A relevância desta revisão bibliográfica está em relatar a eficácia de duas terapias combinadas aplicadas no tratamento do fibro edema gelóide. O ultra-som terapêutico e a drenagem linfática manual pode trazer resultados significativos no tratamento do FEG, trazendo junto a melhora da patologia, a melhora da auto-estima, que é algo relevante que afeta milhares de mulheres. É de fundamental importância iniciar precocemente a intervenção fisioterapêutica nas pacientes com predisposição ao FEG, devido aos inúmeros benefícios promovidos pela intervenção, e isso facilitará todo o tratamento. Diante de questionamentos ainda existentes quando aos tratamentos que proporcionam resultados mais satisfatórios, devido um descredito já instalado na sociedade, podemos relatar que quando mais precocemente a fisioterapia dermato-funcional iniciar, melhores resultados serão obtidos. Mais estudos serão necessários para comprovar os verdadeiros resultados dos efeitos da intervenção fisioterapêutica, utilizando as duas técnicas associadas, no tratamento do FEG. 5. Conclusão A importância desse trabalho de revisão bibliográfica, salientou que a terapia ultra-sônica associado a drenagem linfática manual realizada corretamente contribui significativamente no aspecto da celulite, os artigos selecionados tem sua relevância em todas as fases do tratamento, devido aos benefícios que a intervenção fisioterapêutica poderá proporcionar para as pacientes. Além dos beneficios significativos proporcionados pelo ultra-som terapêutico no tratamento do fibro edema gelóide, podemos ressaltar que ele é uma forma de tratamento não invasiva, facilitando na aceitação da terapia pela paciente.

11 Através das intervenções fisioterapêuticas iniciadas, pode-se evitar complicações que irão se instalar ao longo da patologia. Minimizar essas sequelas é função primordial do fisioterapeuta, mesmo que isso ocorra em fases tardias. Sabemos que a fisioterapia dermato-funcional atua em todas as fases das pacientes com fibro edema genóide, porém o maior número de intervenções ocorre quando a patologia já está completamente instalada, porém a utilização da terapia ultra-sônica associado a drenagem linfática manual é possivel obter melhoras significativas do fibro edema gelóide, mesmo que a patologia já esteja em graus avançados. 11

12 12 Referências BARACHO, Elza. Fisioterapia Aplicada à Obstetrícia, Uroginecologia e Aspectos de Mastologia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, KISNER, Carolyn; COLBY, Lynn Allen. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. São Paulo: Manole, O SULLIVAN, Susan; SCHMITZ, Thomas. Fisioterapia: Avaliação e Tratamento. São Paulo: Manole, NETTER, Frank H. Atlas de Anatomia Humana. 5 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, TOURNIEUX, A. A. B. et al. Cirurgia Plástica: Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. São Paulo: Robe, BORGES, Fabio. Modalidades Terapêuticas nas Disfunções Estéticas. 2 ed. São Paulo: Phorte, GUIRRO, E; GUIRRO, R. Fisioterapia Dermato-Funcional: fundamentos, recursos e patologias. São Paulo: Manole, MONTAGU, ASHLEY. Tocar: O significado humano da pele. São Paulo: Summus, GODOY, J; GODOY, M. Celulite do diagnóstico ao tratamento. São Paulo: J. M. Pereira Godoy: GODOY, J; GODOY, M. Drenagem Linfática Manual: Uma Nova Abordagem. São Paulo: Lin Comunicação, LEDUC, A.; LEDUC, O. Drenagem Linfática: Teoria e Prática. São Paulo: Manole, BLACK, Jacquelyn. Microbiologia: Fundamentos e Perspectivas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, KEDE, Maria Paulina Villarejo; SABATOVICH, Oleg. Dermatologia Estética. São Paulo: Atheneu, GUYTON, A.C; HALL, J.E; Tratado de Fisiologia Médica. 11 ed. São Paulo; Saunders, MARX, A.G; CAMARGO, M.C. Reabilitação Física no Câncer de Mama. São Paulo; Roca, 2000; BLANES, L. Tratamento de feridas. Baptista-Silva JCC, editor. Cirurgia vascular: guia ilustrado. São Paulo: Disponível em: < Acesso em: 08 Fev MARDEGAN, B; GUIRRO, J; Agentes de acoplamento de ultra-som terapêutico e fonoforese. Fisioter. Bras; 6(3); Ano: Disponível em: < =p&nextaction=lnk&exprsearch=491213&indexsearch=id>. Acesso em: 08 Fev SAAD, Marcelo; ATLAS, Samuel. Fonoforese: Revisão de Literatura. Med reabil; 41: 7-10, Disponível em : < Search=172083&indexSearch=ID >. Acesso em: 08 Fev FEDERICO, Michel. et al. Tratamento de celulite ( Paniculopatia Edemato Fibroesclerótica) utilizando fonoforese com substância acoplante a base de hera, centelha asiática e castanha da índia. Ano: Disponível em: < >. Acesso em: 08 Fev AMANCIO, Adriana. Efeitos do ultra-som terapêutico na integração de enxertos de pele total em coelhos. São Paulo, Disponível em: < Acesso em: 08 Fev 2012.

13 13 NEVES, Sirlei; OLIVEIRA, Daniele. Eficácia da associação de técnicas manuais e eletrotermoterapia na redução de medidas do abdome. Paraná, Disponível em : < Acesso em: 08 Fev 2012 MENDONÇA, Adriana. Efeitos do ultra-som pulsado de baixa intensidade sobre a cicatrização por segunda intenção de lesões cutâneas totais em rato. São Paulo, Disponível em: < Acesso em: 08 Fev Fisioterapia e Pesquisa: Revista do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Ano: <Disponível em: Acesso em: 14 de Fev de 2012.