A UTILIZAÇÃO DE ADALIMUMABE E ETANERCEPTE PARA ARTRITE REUMATÓIDE NO SUS: eficácia terapêutica ou pressão judicial?

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1 A UTILIZAÇÃO DE ADALIMUMABE E ETANERCEPTE PARA ARTRITE REUMATÓIDE NO SUS: eficácia terapêutica ou pressão judicial? Mariana Ferreira Pinto Vianna Falconetti 1 Elias Borges do Nascimento Júnior 2 RESUMO: A Artrite Reumatóide é uma doença inflamatória, auto-imune, multissistêmica, crônica, de etiologia desconhecida, caracterizada por poliartrite periférica simétrica, que leva à deformidade e à destruição das articulações por erosão do osso e cartilagem. O objetivo deste artigo foi discutir a utilização e a interferência da judicialização na incorporação de Adalimumabe (ADA) e Etanercepte (ETP) para a Artrite Reumatóide no Sistema Único de Saúde através de uma revisão bibliográfica da utilização destes medicamentos para esta doença nos sites de busca Bireme e Pubmed e através dos dados da pesquisa realizada pelo Grupo de Pesquisa em Economia da Saúde da Universidade Federal de Minas Gerais em parceria com a Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais. Foram analisados 14 estudos atestando a eficácia e segurança, 5 a segurança e 3 a efetividade desses medicamentos. Destes 22 estudos, 17 foram patrocinados pelas indústrias fabricantes e 5 financiados pelo Departamento de Ciência e Tecnologia. Ademais, das ações contra a Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais analisadas pelo Grupo de Pesquisa em Economia da Saúde da Universidade Federal de Minas Gerais, 5% (218) pleiteava-se ADA e em 2% (85) ETP para Artrite Reumatóide que se concentravam no ano de A atualização dos protocolos clínicos se faz necessária pela avaliação de novas tecnologias que apresentem sólidas evidências científicas de eficácia, segurança e efetividade, garantindo o uso racional desses medicamentos e possibilitando a melhor distribuição de recursos dentro da assistência farmacêutica. PALAVRAS-CHAVE: Artrite reumatóide; Judicialização da saúde; Adalimumabe; Etanercepte. 1 INTRODUÇÃO A Artrite Reumatóide (AR) é uma doença inflamatória, autoimune, multissistêmica, crônica, de etiologia desconhecida, caracterizada por poliartrite periférica simétrica, que leva à deformidade e à destruição das articulações por erosão do osso e cartilagem (ARNETT et al., 1988; ARNETT, 1997; LAURINDO et al., 2002; LIPSKY, 2009). A Portaria número 66 de 1º de novembro de 2006 do Ministério da Saúde estabelece o protocolo clínico e as diretrizes terapêuticas para o tratamento da AR. Ela traz critérios de diagnóstico e tratamento, racionaliza a dispensação dos medicamentos preconizados para o tratamento da doença, regulamenta suas indicações e seus esquemas terapêuticos e estabelece os mecanismos de acompanhamento de uso e de avaliação de resultados, garantindo assim a prescrição segura e eficaz. Essa Portaria revoga aquela de número 865 de 2002 (BRASIL, 2002; BRASIL, 2006 <a>). No Protocolo para AR estabelecido pelo Sistema único de Saúde (SUS) através da Portaria de nº 66/2006 os seguintes medicamentos são disponibilizados: antimaláricos (cloroquina e hidroxicloroquina), sulfasalazina, metotrexato (MTX), ciclosporina, leflunomida, infliximabe (IFX), etanercepte (ETP) e adalimumabe (ADA). Os antimaláricos, a sulfasalazina e o MTX são considerados Fármacos Anti-reumáticos Modificadores da Doença (DMARD). Porém, recomenda-se seguir a estratégia de tratamento escalonada de combinação de múltiplos medicamentos de diferentes classes. O escalonamento recomendado, segundo a Portaria nº 66/2006 é: a) uso de um DMARD (antimalárico, sulfasalazina ou MTX); b) uso de analgésicos e anti-inflamatórios não-esteróides se necessário enquanto aguarda efeito máximo dos DMARD; c) aumento de dose do DMARD; d) troca de DMARD (usar MTX se este não havia sido utilizado anteriormente); e) uso de corticóide intra-articular se sintomas forem pauci-articulares; g) associação de DMARD; h) uso de agentes anti-citocinas (BRASIL, 2006 <a>). O uso simultâneo de dois ou mais agentes de uma mesma classe está normalmente reservado aos DMARD. No caso desse grupo de medicamentos, considera-se a necessidade de aumento de dose e/ou troca de representante dos DMARD PÓS EM REVISTA DO CENTRO UNIVERSITÁRIO NEWTON PAIVA 1/ EDIÇÃO 5 - ISSN l 219

2 somente após 4-6 semanas de tratamento para que se possa observar uma resposta terapêutica. As combinações mais utilizadas de DMARD são: sulfasalazina e antimaláricos; sulfasalazina e MTX; antimaláricos, sulfasalazina e MTX; ciclosporina e MTX; leflunomida e MTX; agentes anti-citocinas e MTX. Entretanto, para os pacientes com contra-indicações para o uso de MTX, são consideradas as seguintes combinações: antimaláricos e sulfasalazina; leflunomida e agentes anti-citocinas (BRASIL, 2006 <a>). Tem sido demonstrado que na ocorrência de falha terapêutica de um dos três agentes anti-citocinas a troca por um outro não traz benefícios adicionais, uma vez que a resposta terapêutica se mantém insuficiente (DONAHUE et al., 2008). Ademais, antes de se considerar o uso de agentes anti-citocinas em pacientes com doença ativa, apesar do uso do MTX, o uso de terapias adjuntas como o uso de corticóides via intraarticular deve ser considerada (BRASIL, 2006 <a>). A Portaria nº 66/2006 incorporou ao protocolo medicamentos antes inexistentes naquele estabelecido pela Portaria nº 865/2002, ETP e ADA, que surgiram recentemente no mercado (BRASIL, 2006 <a>). Antes dessa incorporação muitos pacientes pleiteavam esses medicamentos através de ações judiciais contra a SES/MG por serem de alto custo. Atualmente eles também são pleiteados para outras doenças como Espondilite Anquilosante, Artrite Psoriásica e Doença de Crohn. Os dados da pesquisa Impacto das ações judiciais na política nacional de assistência farmacêutica: gestão da clínica e medicalização da justiça realizada pelo Grupo de Pesquisa em Economia da Saúde da Universidade Federal de Minas Gerais (GPES/UFMG), desenvolvido em parceria com a Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais (SES/MG) demonstram a importância da AR e da incorporação de novas tecnologias em saúde pública. Foram analisadas todas as ações movidas contra o Estado de Minas Gerais de 29 de outubro de 2009 até 22 de outubro de 2009 totalizando ações, porém para esse artigo foram analisadas ações. Desse universo, 7% (303) das ações eram referentes aos pacientes portadores de AR, em 5% (218) dessas pleiteava-se Adalimumabe e em 2% (85) pleiteavase Etanercepte. Nesse contexto, cabe ao gestor estadual, amparado pela Comissão Estadual de Farmácia e Terapêutica, a definição de qual dos medicamentos será disponibilizado na rede estadual de serviços gerenciando gastos e adequando os programas de saúde às necessidades da população (BRASIL, 2006 <a>, MI- NAS GERAIS, 2009). Para tal, são necessários investimentos na pesquisa para a incorporação de novas tecnologias. 2 OBJETIVOS Descrever e discutir como é realizada a incorporação de novas tecnologias pelo SUS neste contexto, relatar como foi realizada a incorporação dos medicamentos ADA e ETP na relação dos Medicamentos de Alto Custo do Ministério da Saúde; levantar questionamentos sobre a interferência da judicialização na incorporação de novas tecnologias nas políticas públicas de saúde. 3 Metodologia Foi realizada uma revisão bibliográfica da utilização desses medicamentos para a Artrite Reumatóide nos sites de busca Bireme e Pubmed utilizando as seguintes palavras-chave artrite reumatóide Adalimumabe e/ou artrite reumatóide Etanercepte, no primeiro, e rheumatoid arthritis (artrite reumatóide) Adalimumab e/ou rheumatoid arthritis (artrite reumatóide) Etanercept, no segundo, tendo como critérios de inclusão textos completos de estudos randomizados e revisões. Foi conduzida também uma busca no Sistema de Legislação do Ministério da Saúde, Saúde Legis, das legislações que regulamentam a utilização de medicamentos para artrite reumatóide e a incorporação de novas tecnologias em saúde. A busca foi feita pelo número e ano das portarias encontradas na secção de Novas tecnologias do site do Ministério da Saúde. Para a verificação da interferência da judicialização na incorporação de Adalimumabe e Etanercepte para a Artrite Reumatóide no Sistema Único de Saúde foram utilizados dados levantados no projeto desenvolvido pelo GPES/UFMG Impacto das ações judiciais na política nacional de assistência farmacêutica: gestão da clínica e medicalização da justiça, desenvolvido em parceria com a SES/MG. Nessa coleta de dados, realizada durante o período de fevereiro a outubro de 2009, foram analisadas ações judiciais ativas movidas contra a SES/MG armazenadas em um banco de dados utilizando o software Microsoft Office Access e analisadas através do software Excel Dessas ações, foi retirada uma amostra de ações para o presente artigo. 4 Resultados e Discussão 4.1 INCORPORAÇÃO DOS MEDICAMENTOS ADALIMUMABE E ETANER- CEPTE NO SUS DADOS DA PESQUISA REFERENTES AOS MEDICAMENTOS ADA- LIMUMABE E ETANERCEPTE Foram analisados os pedidos dos medicamentos ADA e ETP através de ações judiciais. O medicamento ADA foi pleiteado em 6% (280) das ações contra a SES/MG e o medicamento ETP em 5% (235) dessas ações (GRÁFICO 1). Esses medicamentos são pleiteados para: Artrite Reumatóide em 58,8% (303) das ações, Espondilite Anquilosante em 20,58% (106), Psoríase 220 PÓS EM REVISTA DO CENTRO UNIVERSITÁRIO NEWTON PAIVA 1/ EDIÇÃO 5 - ISSN

3 10,29% (53), Artrite Psoriásica em 6% (31), Artrite Reumatóide Juvenil em 1,94% (10), Espondiloartropatia em 1,17% (6), Doença de Crohn em 0,78% (4), Espondilite Psoriásica em 0,19% (1), Polimiosite Juvenil 0,19% (1) TABELA. A maioria das ações pleiteando ADA e ETP é para o tratamento da Artrite Reumatóide ressaltando a importância do estudo da eficácia, segurança e efetividade desses medicamentos para essa doença. Das ações contra a SES/MG o medicamento ADA é pleiteado para AR em 5% (218) das ações e o medicamento ETP em 2% (85) (GRÁFICO 2). PÓS EM REVISTA DO CENTRO UNIVERSITÁRIO NEWTON PAIVA 1/ EDIÇÃO 5 - ISSN l 221

4 Os pedidos desses medicamentos para AR se concentram nos anos anteriores à Em 2004, o medicamento ADA foi pleiteado em 2 ações e o ETP em 12 ações, já em 2005 o ADA foi pleiteado em 66 ações e o ETP em 15 ações; em 2006 o número de ações pleiteando ADA atinge o máximo, com 92 ações e o ETP foi pleiteado em 21 ações; em 2007 inicia-se o declínio das ações pleiteando ADA, foram 48 ações, para o medicamento ETP ainda não havia declínio, foram 29 ações, talvez pela falta de conhecimento da sua inclusão no protocolo por parte do médico, do advogado e/ou do juiz ou desembargador que deferiu tal pedido; em 2008, o ADA foi pleiteado em 10 ações e o ETP em 6 ações; e até agosto de 2009, o ADA foi pleiteado em 2 ações e o ETP não foi pleiteado (GRÁFICO 3). Tal cenário é justificado pelo fato desses medicamentos ainda não estarem incluídos no Protocolo do Ministério da Saúde para AR, o que ocorreu através da Portaria n o 66/2006. Em um estudo proposto por Romero em 2008, as artropatias, como a AR, foram responsáveis por 8,1% das ações no período de 2001 à 2005, sendo o terceiro grupo de doenças mais frequente nas ações judiciais. O primeiro grupo é o de pacientes com cânceres (16,3% das ações) e de pacientes com hepatite C (9,0%). Em estudo proposto por Chieffi e Barata em 2009, os medicamentos ADA e ETP geraram mais de trinta processos cada um. Esses dados reforçam a importância dos medicamentos recentemente incluídos no protocolo e da AR em saúde pública e ressalta também a importância da existência de um protocolo atualizado para essa doença. A incorporação desses medicamentos contribuiu para a diminuição do número de ações referentes à eles, o que é de grande importância para a SES/MG, uma vez que foi possível organizar melhor os gastos em saúde (GRÁFICO 3). Os pacientes passaram a ser atendidos pelo programa de medicamentos de alto custo através de um protocolo clínico permitindo o planejamento dos gastos. O planejamento não ocorria quando os medicamentos eram pleiteados através de ações por não ser possível prever a quantidade de pacientes que seriam atendidos através de ações uma vez que a judicialização é um fenômeno oscilante. A importância da incorporação dentro de um protocolo é notável tendo-se em vista a seguinte estimativa realizada por Ferraz e Vieira: se todos os pacientes com AR no Brasil, aproximadamente, 1% da população, fossem tratados com ADA, ETP ou IFX seriam gastos R$ ,58. Levando em consideração dados do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS) de 2004 que demonstram que se gastou 85,7 bilhões de reais com ações e serviços públicos de saúde (internação, diagnóstico, tratamento, cirurgias, ações de educação em saúde, vigilância sanitária e epidemiológica, entre outras) financiadas com recursos próprios de municípios, estados e União. Gastar-se-ia mais do que o inteiro orçamento com somente 1% da população para tratar uma doença (adaptado de FERRAZ;VIEIRA, 2009; SIOPS, 2004). A incorporação desses medicamentos foi importante por permitir o melhor planejamento, porém, levantou questões como o motivo dessa incorporação, assim como a maneira pela qual são realizadas as incorporações de tecnologias em saúde no SUS. 4.2 INCORPORAÇÃO DE MEDICAMENTOS NO SUS Primeiramente, os medicamentos são registrados na Agência de Vigilância Sanitária (ANVISA). Depois de registrados, não significa que os medicamentos serão automaticamente incorporados à lista do SUS. Para que isso venha a acontecer, precisam antes passar por um processo de avaliação, em que, além dos critérios de segurança e eficácia mensurados em condições ideais de laboratório, serão considerados a efetividade e o custo- 222 PÓS EM REVISTA DO CENTRO UNIVERSITÁRIO NEWTON PAIVA 1/ EDIÇÃO 5 - ISSN

5 efetividade do medicamento (BRASIL, 2009 <b>). O Conselho de Ciência, Tecnologia e Inovação do Ministério da Saúde tem a atribuição de definir diretrizes e promover a avaliação tecnológica visando a incorporação de novos produtos e processos pelos gestores, prestadores e profissionais dos serviços no âmbito do SUS. Dessa forma, foi criado o Grupo Permanente de Trabalho de Avaliação de Tecnologias em Saúde (GT ATS), com o objetivo de definir prioridades de estudos de Avaliação de Tecnologias em Saúde de interesse para o SUS (BRASIL, 2009 <b>). Este grupo, coordenado pelo Departamento de Ciência e Tecnologia (DECIT) é constituído por representantes das Secretarias de Atenção à Saúde, de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE), de Gestão do Trabalho e Educação em Saúde, de Vigilância em Saúde e Executiva e pela ANVISA e Agência de Vigilância da Saúde Suplementar (BRASIL, 2009 <b>). O GT ATS utiliza três critérios básicos para eleição de tecnologias a serem avaliadas: a) aquelas em desenvolvimento ou em fase de pré-registro na ANVISA; b) as incorporadas no sistema de saúde, mas com necessidade de avaliação econômica ou com necessidade de avaliação da efetividade em novas indicações; e c) as registradas com pressão por incorporação. Esses critérios têm como objetivo priorizar estudos que vão ao encontro das estratégias e necessidades do SUS (BRASIL, 2009 <b>). No caso do ADA e ETP, a relevância e o impacto da incorporação dessas tecnologias no SUS e a existência de sólidas evidências científicas preliminares de eficácia, segurança e efetividade da tecnologia proposta, evidenciaram que havia necessidade de avaliação dessas tecnologias (BRASIL, 2006 <b>). Desta forma, o DECIT/ SCTIE requisitou a avaliação da utilização do ADA e do ETP (BRASIL, 2011) AVALIAÇÕES DA UTILIZAÇÃO DE ADALIMUMABE E ETANERCEP- TE PARA ARTRITE REUMATÓIDE NO SUS PATROCINADOS PELO DE- PARTAMENTO DE CIÊNCIA E TECNOLOGIA Para a avaliação da utilização de ADA e ETA para AR no SUS foram encontrados 4 projetos financiados pelo DECIT de ambos os medicamentos e 1 revisão sistemática em que foi avaliado somente o medicamento ADA. Desses, 3 projetos e a revisão sistemática foram concluídos e 1 projeto está em andamento. (BRASIL, 2011). Um dos projetos concluídos foi aquele intitulado Avaliação econômica e impacto orçamentário das anticitocinas adalimumabe, etanercepte e infliximabe no tratamento da Artrite Reumatóide desenvolvido pela Universidade Federal do Paraná que avaliou o custo-efetividade e o impacto orçamentário dos medicamentos ADA, ETP e IFX no tratamento da AR no programa de medicamentos de alto custo da Secretaria de Estado da Saúde do Paraná. Na avaliação custo-efetividade foram encontrados os seguintes custos por Quality-Adjusted Life-Years (QALY) R$ ,00, R$ ,00 e R$ ,00 para ada, etp e IFX, respectivamente. A relação custo-efetividade incremental por QALY foi R$ ,00, R$ ,00 e R$ ,00 para ada, etp e IFX, respectivamente. Os valores apresentados para ETP e o ADA são próximos segundo as análises de sensibilidade realizada pelos pesquisadores. O impacto orçamentário semestral no ano de 2008 dos medicamentos foram, para cada tratamento, MTX: R$ 138,00; ADA: R$ ,00; ETP: R$ ,00; e IFX: R$ ,00. Dessa maneira, conclui-se que estes medicamentos devem continuar sendo disponibilizados pelo SUS, porém avaliando-se outras terapias mais custo-efetivas, como a do MTX, antes de utilizar as anticitocinas para uma melhor alocação dos recursos (BRASIL, 2011). Outro projeto concluído foi Implantação de centro multidisciplinar de dispensação de medicação de alto custo desenvolvido pela Secretaria de Saúde de São Paulo em que o objetivo foi a implantação o Centro Multidisciplinar de Dispensação de Medicação de Alto Custo com a proposição de algoritmos de indicação e de acompanhamento de pacientes para o uso de medicamentos imunobiológicos. Foram criados 4 algoritmos de indicação de imunobiológicos para artrite reumatóide, artrite reumatóide juvenil, artrite psoriásica e espondilite anquilosante. O Centro Multidisciplinar é o local referência da Secretaria de Saúde para atendimento dos processos administrativos da mesma relacionados à Reumatologia na Cidade de São Paulo, o que retrata a importância dos algoritmos em doenças que possuem uma variedade de medicamentos disponíveis o tratamento, como é o caso da AR, possibilitando o uso racional dos recursos no SUS (BRASIL, 2011). Já no projeto Agentes Biológicos no Tratamento da Artrite Reumatóide no Sistema Único de Saúde (ABTAR-SUS) desenvolvido pela Universidade de São Paulo em que o objetivo específico foi estimar o impacto orçamentário-financeiro dos produtos ADA, ETP e IFX, usados na AR e relacionados no programa de dispensação de medicamentos de alto custo do Ministério da Saúde do Brasil. Foi observado que é necessário tratar 10 pacientes com ADA para obter a resposta favorável de um paciente, gastando-se R$ ,50. Já para o ETP é necessário tratar 9 pacientes para obter o mesmo resultado com o gasto de R$ ,68. O gasto anual com esses medicamentos para pacientes com AR no Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo foi de R$73.021,52 para ETP, R$56.097,25 para ADA e R$45.359,04 para IFX, comparando com o MTX que foi de R$481,80. Esses dados mostram a PÓS EM REVISTA DO CENTRO UNIVERSITÁRIO NEWTON PAIVA 1/ EDIÇÃO 5 - ISSN l 223

6 importância em seguir a estratégia de tratamento escalonada de medicamentos e de suas combinações, como recomendados pela Portaria número 66 de Dessa forma, a utilização dos agentes anticitocinas em pacientes que realmente não tenham outras opções evitando gastos demasiados com os mencionados nesse estudo (NOBRE et al., 2007). Na revisão sistemática Adalimumabe no tratamento da artrite reumatóide concluído em 2006 pelo Centro Cochrane do Brasil o objetivo foi avaliar a efetividade e a segurança do ADA isolado ou associado a outro DMARD no tratamento da AR. Nessa revisão concluiu-se que o ADA na dose de 20 ou 40 mg, administrado por via subcutânea, em pacientes com AR é efetivo levando em consideração o número de articulações edemaciadas ou dolorosas, a escala visual analógica de dor (EVA) de acordo com o próprio paciente, a avaliação física global avaliada pelo médico e pelo paciente e a avaliação de qualidade de vida (HAQ). Ademais, o ADA só deve ser prescrito após terem sido esgotadas as outras opções terapêuticas como o uso isolado ou combinado das DMARD (MTX, leflunomida, cloroquina e sulfasalazina) devido ao alto custo, em torno de reais anuais, e a possível toxicidade ressaltando o que foi encontrado nos outros projetos. Além disso, concluíram que há necessidade de estudos de maior tempo de observação para permitir constatações sobre a segurança e a persistência dos efeitos terapêuticos e que não existe ainda nenhum estudo comparando corticoesteróides versus ADA (CENTRO COCHRANE DO BRASIL, 2006). Por fim, está em andamento o projeto Avaliação da efetividade e seguranca dos anticorpos monoclonais adalimumabe, etanercepte, infliximabe e rituximabe utilizados no tratamento da artrite reumatóide, artrite psoriática e espondilite anquilosante, Brasil e Minas Gerais em desenvolvimento pela Universidade Federal de Minas Gerais. O objetivo é avaliar a segurança e a efetividade dos agentes anti-tnf ADA, ETP e IFX e rituximabe - em pacientes com artrite reumatóide, artrite psoriática e espondilite anquilosante, por meio de revisão sistemática de literatura e de estudos de coorte, retrospectiva para avaliação da segurança em nível nacional e prospectiva para avaliação da efetividade nas 4 maiores Gerências Regionais de Saúde (GRS) do Estado de Minas Gerais (BRASIL, 2011) EVIDÊNCIAS CIENTIFICAS DA UTILIZAÇÃO DE ADALIMUMABE E ETANERCEPTE PARA ARTRITE REUMATÓIDE Em relação à existência de sólidas evidências científicas preliminares que é um requisito para a incorporação de novas tecnologias, segundo a Portaria número 152 de 2006 (BRASIL, 2006 <b>), foram encontrados estudos comprovando a eficácia, segurança, efetividade e custo-efetividade de ADA e ETP. Dos 22 estudos analisados, 14 atestaram a eficácia e segurança desses medicamentos, 5 atestaram a segurança desses medicamentos e 3 deles atestaram a efetividade. Entretanto, a maioria, 17, foi patrocinada pelas indústrias fabricantes e em 5 não houve conflito de interesses (MORELAND et al., 1999; WEIN- BLATT et al.,1999; BATHON et al., 2000; PINCUS et al. 2002; BLUMENAUER et al, 2003; VAN DE PUTTE et al., 2003; WEIN- BLATT et al, 2003; HYRICH et al., 2004; KEYSTONE et al, 2004; VAN DE PUTTE et al., 2004; FARAHANI et al., 2005; GILES et al., 2005; KOBELT et al., 2005; CHEN et al., 2006; HAMDI et al., 2006; QUAN et al., 2006; SCHIFF et al., 2006; WEINBLATT et al., 2006; CHANG, GIRGIS, 2007; DONAHUE et al., 2008; SIZOVA, 2008; RUBBERT-ROTH; FINCKH, 2009; ANEXO A). Primeiramente, foram analisados os sete estudos relacionados na Portaria número 66 de 2006 (BRASIL, 2006 <a>). Dentre eles, quatro tratavam da eficácia do ETP e três da eficácia do ADA. Dos 4 estudos que tratavam da eficácia e segurança do ETP, 2 eram randomizados e duplo cego e 1 era randomizado, porém os 3 eram patrocinados ou apoiados pela indústria Immunex, fabricante do Enbrel (Etanercepte), o quarto era uma revisão sistemática da Cochrane Canadá. Os 3 estudos que tratavam da eficácia e segurança do ADA eram randomizados e duplo cego patrocinados ou apoiados pela indústria Abbott, fabricante do Humira (Adalimumabe). Já dos outros 15 estudos encontrados, que não foram utilizados para a elaboração da Portaria número 66 de 2006, 7 avaliaram a eficácia e a segurança, 5 somente a segurança e 3 a efetividade. Dos 7 estudos que avaliaram a eficácia e a segurança desses medicamentos 2 eram randomizados e duplo cego e 1 era randomizado que tratavam da eficácia e segurança do ADA e 4 eram revisões sistemáticas, das quais duas avaliaram a eficácia e segurança do ETP e do ADA, e uma somente do ADA e uma somente do ETP. Desses 7 estudos, 6 foram patrocinados pela indústria farmacêutica e somente 1 não foi. Em relação a segurança de ADA e ETP foram encontrados 5 estudos, dos quais 4 eram revisões sistemáticas (3 eram de ambos medicamentos e uma do ADA) e 1 era uma pesquisa relacionando o utilizo de ADA com o desenvolvimento de tuberculose. Desses 5 estudos mencionados 2 foram patrocinados pela indústria farmacêutica e 3 não foram. Considerando a efetividade, foram encontrados 3 estudos, todos patrocinados pela indústria farmacêutica, dos quais 2 eram revisões sistemáticas sobre a efetividade de ADA e ETP e 1 era um estudo custo-efetividade da utilização de ETP. No protocolo clínico para AR estabelecido pela Portaria número 66 de 2006, esses medicamentos foram incluídos como 224 PÓS EM REVISTA DO CENTRO UNIVERSITÁRIO NEWTON PAIVA 1/ EDIÇÃO 5 - ISSN

7 última linha de tratamento indo de acordo com as evidências encontradas. Dentro da perspectiva de incorporação, nota-se que os medicamentos ADA e ETP podem ter sido incorporados devido a sua eficácia terapêutica, segurança e custo-efetividade demonstradas através dos estudos analisados. Entretanto, é necessário senso crítico para a análise desses estudos que foram, na sua maioria, patrocinados pela indústria e que são estudos de curta duração, aproximadamente 1 ano. Como a AR é uma doença crônica, não é possível prever por quanto tempo o medicamento será efetivo e também não é possível prever os efeitos da sua utilização a longo prazo. Para tal, seriam necessários 5 a 20 anos de estudos observacionais para verificar os resultados dos estudos clínicos com duração de 6 a 24 meses (PINCUS et al., 2002). Nos estudos ou revisões em que houve conflito de interesse, os resultados deverão ser analisados estatisticamente para determinar se são realmente relevantes verificando o valor da probabilidade da significância (valor de p ), o número necessário para tratar (NNT) e o custo efetividade incremental por quality-adjusted life-years (QALYs) que é um indicador que avalia a efetividade determinando quantos anos de vida com qualidade foram ganhos com a utilização de uma determinada tecnologia. As comparações feitas com as tecnologias existentes no mercado são importantes e mais relevantes para a incorporação do que aquelas com o placebo porque para a incorporação de uma nova tecnologia, ela tem que ser melhor do que a existente no mercado para que haja uma justificativa para a sua incorporação. Por outro lado, a comparação com o placebo é importante para a determinação da eficácia, mas não para justificar a incorporação. Os resultados das pesquisas concluídas financiados pelo DECIT demonstraram que os medicamentos ADA e ETP devem continuar sendo disponibilizados pelo SUS, porém somente após terem sido esgotadas as outras opções terapêuticas cabendo ao médico seguir o escalonamento de tratamento para AR proposto pelo SUS possibilitando uma melhor utilização dos recursos disponíveis (BRASIL, 2011). Através desses resultados foi possível detectar que a incorporação de ADA e ETP foi válida em relação a eficácia, segurança e custo-efetividade desses, ressaltando que devem ser utilizados como última opção terapêutica. Ademais, foi interessante do ponto de vista do planejamento dos gastos, o que é possível com a incorporação e que não era possível quando ADA e ETP eram pedidos através de ações judiciais por se tratar de fenômeno imprevisível. No entanto, algumas vezes a incorporação de tecnologias é decidida sem avaliação adequada sobre eficácia, segurança e custo-efetividade em relação a outras tecnologias disponíveis (DEANGELIS; FONTANAROSA, 2008). Além disso, grande parte dos estudos realizados para comprovar a eficácia é financiada pelo fabricante, o que pode trazer certo prejuízo à validade dos resultados. A fim de evitar a incorporação de tecnologias sem avaliação, o GT ATS coordenado pelo DECIT criou critérios para a eleição de tecnologias a serem avaliadas (BRASIL, 2009 <a>). Já a SES/MG, através da sua Comissão Estadual de Farmácia e Terapêutica, avalia os pedidos de inclusão, alteração ou exclusão de medicamentos da relação estadual, e para tal, prioriza a avaliação das demandas judiciais ou sociais (MINAS GERAIS, 2009). A priorização da avaliação das tecnologias demandadas judicialmente é de grande importância para que essas tecnologias só sejam incorporadas se forem realmente mais custoefetivas do que aquelas já existentes ou se atenderem um grupo da população desassistido pelo protocolo evitando, assim, que a pressão judicial se torne sinônimo de incorporação. 5 Considerações Finais O direito à saúde é estabelecido pela Constituição Brasileira de 1988 sendo dever do Estado garantí-lo mediante políticas socioeconômicas que visem a redução do risco de doença e de outros agravos, além do acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. As ações judiciais são um instrumento utilizado pela população para a garantia do direito a saúde configurando o fenômeno da judicialização da saúde no Brasil. Entretanto, o grande número de ações judiciais pleiteando medicamentos para doenças já contempladas com protocolos clínicos do SUS, como a AR, desorganiza a distribuição de recursos para os diferentes setores de saúde, como o da assistência farmacêutica. A fim de garantir o direito à assistência farmacêutica, a atualização dos protocolos clínicos se faz necessária. Para tanto, a avaliação de novas tecnologias que apresentem sólidas evidências científicas de eficácia, segurança e efetividade deverá ser realizada pelo DECIT para a posterior incorporação. As avaliações deverão comparar as novas tecnologias com aquelas existentes no mercado, uma vez que a incorporação só é justificada se a nova tecnologia for melhor do que a existente. A priorização da avaliação das tecnologias demandadas judicialmente, como a realizada pela SES/MG através da Comissão Estadual de Farmácia e Terapêutica, é de grande importância para que essas só sejam incorporadas se forem realmente mais custo-efetivas do que aquelas já existentes ou se atenderem um grupo da população desassistido pelo protocolo, evitando, assim, que a pressão judicial se torne sinônimo de in- PÓS EM REVISTA DO CENTRO UNIVERSITÁRIO NEWTON PAIVA 1/ EDIÇÃO 5 - ISSN l 225

8 corporação. Dentro da perspectiva de incorporação, foi observado que os medicamentos ADA e ETP podem ter sido incorporados devido a sua eficácia terapêutica, segurança e custo-efetividade demonstrados através dos estudos analisados. Ademais, os projetos financiados pelo DECIT demonstram que ADA e ETP devem ser prescritos somente após terem sido esgotadas as outras opções terapêuticas. O protocolo clínico para AR proposto pelo SUS, através da Portaria número 66 de 2006, traz medicamentos eficazes e seguros para o tratamento da AR. O protocolo deverá ser seguido verificando a real necessidade da utilização de ADA e ETP, garantindo o uso racional desses medicamentos e possibilitando a melhor distribuição de recursos dentro da assistência farmacêutica. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ARNETT, F. C. Artrite Reumatóide. In: BENNETT, J. Claude; PLUM, Fred. Cecil: tratado de medicina interna. 20. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.cap. 258, p ARNETT F. C.; EDWORTHY S. M.; BLOCH D. A.; MCSHANE D. J.; FRIES J. F.; COOPER N.S. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis & Rheumatism, Atlanta, v. 31, no 2, p , Disponível em < abstract?cretry=1&sretry=0>. Acesso em 15 ago BATHON, J. M; MARTIN, R. W.; LEISCHMANN R. M. F.; TESSER, J. R.; SCHIFF,M. L. H.; KEYSTONE, E. C.; GENOVESE, M. C.; WASKO, M. C.; MORELAND, L.W.; WEAVER, A. L.; MARKENSON, J.; FINCK, B. A comparison of etanercept and methotrexate in patients with early rheumatoid arthritis. The New England Journal of Medicine, Waltham (MA), v. 343, n. 22, p , 30 nov Disponível em < nejm.org/cgi/content/full/343/22/1586>. Acesso em 15 ago BLUMENAUER, B. B. T. B.; CRANNEY, A.; BURLS, A.; COYLE, D.; HOCH- BERG, M. C.; TUGWELL, P.; WELLS, G. A. Etanercept for the treatment of rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews, [S. I.], v. 3, 21 jul Disponível em < CD004525/frame.html. Acesso em 15 ago BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS nº 865, de 05 de novembro de Aprova o Protocolo e Diretrizes Terapêuticas para Artrite Reumatóide. Brasília, DF, 5 nov Disponível em < gov.br>. Acesso em 25 jul BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n 152/GM, de 20 de janeiro de 2006.Institui o fluxo para incorporação de tecnologias no âmbito do Sistema Único de Saúde. Brasília, DF, 20 jan Disponível em <www. saude.gov.br>. Acesso em 25 jul <b>. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS nº 66, de 01 de novembro de Revogar a Portaria SAS/MS no 865 de 05 de novembro de 2002 e aprova o Protocolo e Diretrizes Terapêuticas para Artrite Reumatóide. Brasília, DF, 1 nov Disponível em < br>. Acesso em 25 jul <a>. BRASIL, Ministério da Saúde. Profissional e Gestor. Base de dados gerencial do DECIT. Disponível em < bdgdecit/>. Acesso em 20 jul BRASIL, Ministério da Saúde. Profissional e Gestor. Novas Tecnologias. Disponível em Acesso em 20 jul <b>. BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde é tema de audiência pública no Supremo Tribunal Federal. Informe Ciência, Tecnologia e Inovação em Saúde, Brasília, v. 6, n. 1, jun Disponível em < gov.br>. Acesso em 22 jul <a>. CENTRO COCHRANE DO BRASIL. Revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados: adalimumabe no tratamento da artrite reumatóide. São Paulo, Disponível em Acesso em 20 jul CHANG, J.; GIRGIS, L. Clinical use of anti-tnf- biological agents: a guide for GPs. Australian Family Physician, Sidney, v. 36, no 12, p , dez Disponível em < afp/200712/200712chang.pdf>. Acesso em 15 ago CHEN, Y. F.; JOBANPUTRA, P.; BARTON, P.; JOWETT, S.; BRYAN, S.; CLARK, W.; FRY-SMITH, A.; BURLS, A. A systematic review of the effectiveness of adalimumab, etanercept and infliximab for the treatment of rheumatoid arthritis in adults and an economic evaluation of their cost-effectiveness. Health Technology Assessment, Suffolk, v. 10, no 42, nov Disponível em < TNF_inhibs_for_RA_HTA_2006.pdf>. Acesso em 15 ago CHIEFFI, A. L.; BARATA, R. B. Judicialização da política pública de assistência farmacêutica e eqüidade. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, vol.25 no.8, ago Disponível em < br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s x &lng=pt >. Acesso em 20 ago DEANGELIS, C. D.; FONTANAROSA, P. B. Inpugning the Integrity of Medical Science: The Adverse Effects of Industry Influence. The Journal of American Medical Association, Chicago, v. 299, no 15, p , Disponível em < full/299/15/1833>. Acesso em 30 ago DONAHUE, K. E. GARTLEHNER, G.; JONAS, D. E.; LUX, L. J.; THIEDA, 226 PÓS EM REVISTA DO CENTRO UNIVERSITÁRIO NEWTON PAIVA 1/ EDIÇÃO 5 - ISSN

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11 PÓS EM REVISTA DO CENTRO UNIVERSITÁRIO NEWTON PAIVA 1/ EDIÇÃO 5 - ISSN l 229

12 230 PÓS EM REVISTA DO CENTRO UNIVERSITÁRIO NEWTON PAIVA 1/ EDIÇÃO 5 - ISSN

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14 232 PÓS EM REVISTA DO CENTRO UNIVERSITÁRIO NEWTON PAIVA 1/ EDIÇÃO 5 - ISSN