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1 Circ. SUSEP 235, de Operacionalização. Dispõe sobre o seguro de responsabilidade civil com apólices à base de reclamações (claims made basis). Apólice à Base de Ocorrências define como objeto do seguro o pagamento, a título de perdas e danos, devido a terceiros pelo segurado, em decorrência de ato ou fato, pelo qual seja responsabilizado, ocorrido durante o período de vigência da apólice. Definições Apólice à Base de Reclamações define como objeto do seguro o pagamento, a título de perdas e danos, devido a terceiros pelo segurado, em decorrência de ato ou fato, pelo qual seja responsabilizado, ocorrido durante o período de vigência da apólice ou, quando expressa e contratualmente previsto, em data anterior compreendida no preíodo de retroatividade de cobertura, desde que o terceiro tenha a ele apresentado sua reclamação, durante a vigência da apólice ou no prazo complementar/ suplementar ali previsto. 1

2 Definições Data Retroativa de Cobertura data de início de vigência da primeira de uma série sucessiva e ininterrupta de apólices, à base de reclamações, a partir da qual e até o término de vigência da última apólice encontram -se cobertos os riscos expressamente definidos no contrato de seguro. Prazo Complementar prazo adicional para apresentação, pelo segurado, de reclamações de terceiros, a ele concedido, obrigatoriamente, pela sociedade seguradora, sem cobrança de qualquer prêmio adicional, a partir do término de vigência da apólice ou da data de seu cancelamento. Segurado Período de Retroatividade de Cobertura corresponde ao espaço de tempo compreendido entre a data retroativa de cobertura e a do início de vigência da apólice em curso. Prazo Suplementar prazo adicional para apresentação de reclamações de terceiros ao segurado, oferecido, obrigatoriamente, pela sociedade seguradora, a partir do término do prazo complementar, mediante cobrança de prêmio adicional. pessoa jurídica com interesse segurado. Importante: As condições contratuais deverão conter cláusula garantindo, ao segurado, prazo complementar mínimo de 3 anos, contado a partir do término de vigência da apólice ou de seu cancelamento, com vistas a amparar sinistros ocorridos na vigência da apólice e no período de retroatividade de cobertura. Obrigatória a inclusão, nas condições contratuais do seguro (tanto para apólice inicial ou de renovação) cláusula garantindo, ao segurado, o direito de obtenção do prazo suplementar. As seguradoras poderão admitir a possibilidade de ter a apólice transformada, a critério do segurado, de base de reclamações, para base de ocorrências, somente nas condições expressas na norma (Arts. 8 e 11 ). Lembrando Art. 8 - Deverá ficar expressamente indicado, nas condições contratuais do seguro, que a concessão de prazo suplementar ou a possibilidade de transformação da apólice, somente poderá prevalecer: I - se o seguro for renovado em outra sociedade seguradora e esta não admitir, na cobertura contratada, o período de retroatividade da apólice anterior; ou II - se o segurado não renovar o seguro ou se o renovar sob a forma de apólice à base de ocorrências, seja na mesma sociedade seguradora ou em outra. 2

3 Lembrando Art A apólice à base de reclamações deverá indicar, expressamente, em destaque, além de sua vigência, o período de retroatividade de cobertura ou a data retroativa de cobertura. A apólice à base de reclamações deverá indicar, expressamente, em destaque, além de sua vigência o período de retroatividade de cobertura ou a data retroativa de cobertura. Vedações Não é permitida a utilização de apólices à base de reclamações para seguros de responsabilidade civil contratados por período inferior a 12 meses ou ainda, para as modalidades não sujeitas ao risco de latência prolongada ou sinistros tardios. Não é permitida a concessão de retroatividade de cobertura nos casos de primeira contratação do seguro sob a forma de apólice à base de reclamações. É vedada a inclusão de cláusula de reintegração do limite máximo de garantia. As seguradoras terão 90 dias para adaptar seus produtos às novas regras. Nos casos dos contratos em vigor será permitida a adequação somente no momento da renovação da apólice. Vigência: Revogação: Nenhuma. Res. RN 48, de Regula o processo administrativo no âmbito da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Estabelece normas para instauração de processo administrativo que vise a apuração de infrações aos dispositivos legais ou infralegais disciplinadores do mercado de saúde suplementar e para aplicação de sanções administrativas. Os critérios da norma estão divididos em sete capítulos e seus pontos básicos são: Capítulo I - Das Disposições Preliminares Considera-se processo administrativo para apuração de infração aos dispositivos legais ou infralegais disciplinadores do mercado de saúde suplementar e para aplicação de sanção administrativa, aquele que tenha por base o auto de infração, a representação ou a denúncia positiva dos fatos irregulares. 3

4 Capítulo II- Do Processo Administrativo Origem do processo administrativo: I Auto de infração: Constatada a infração de disposição legal ou infralegal disciplinadora do mercado de saúde suplementar será lavrado o auto de infração, em formulário próprio, sem emendas ou rasuras, com numeração seqüencial, em duas vias, destinando-se a segunda via ao atuado. A lavratura do auto de infração incumbe, privativamente, aos agentes responsáveis pelas atividades de fiscalização. Ele deve conter: I numeração seqüencial do auto; II - nome, endereço e qualificação do autuado; III - local, data e a hora da lavratura; IV - descrição circunstanciada do fato ou do ato constitutivo da infração, incluindo o período da ocorrência; V indicação da disposição legal ou infralegal infringida e a sanção aplicável; VI - prazo e local para apresentação de defesa; VII - assinatura do autuado, seu representante legal ou preposto; VIII - identificação do autuante, com nome, cargo ou função, número de matrícula e assinatura, ressalvada a hipótese de emissão por processo eletrônico; e IX determinação de cessação da prática infrativa, se for o caso, sob pena da aplicação de multa cominatória. Havendo apreensão de documentos, o agente deverá lavrar no próprio local da ocorrência auto de apreensão, sem emendas, rasuras, em duas vias, destinando a segunda via ao autuado, contendo os seguintes elementos: I - as razões e o fundamento da apreensão; II - a quantidade e a descrição dos documentos apreendidos, de modo que possam ser identificados; III - a identificação do local onde ficarão depositados os documentos; e IV - o recibo e a assinatura do autuante, com a indicação do cargo ou função e o número de matrícula. II Representação: Constatada a ocorrência de indícios de infração às disposições legais ou infralegais disciplinadoras do mercado de saúde suplementar, a área técnica responsável instruirá o procedimento de representação, para conseqüente instauração de processo administrativo sancionador. Quando concluída a instrução de representação, o processo será encaminhado para a Diretoria de Fiscalização DIFIS. O processo deve conter: 4

5 I - nome, endereço e qualificação do representado; II - descrição circunstanciada do fato; III - indicação da disposição legal ou infralegal infringida; IV - qualquer outra informação ou documento considerado relevante para caracterização da infração; V - folha de cadastro referente ao registro da operadora perante a ANS; e VI cópia da representação com assinatura e identificação da autoridade signatária. III Denúncia: A reclamação, a solicitação de providências ou petições assemelhadas que por qualquer meio derem entrada na ANS e que contiverem indícios de violação da lei ou de ato infralegal por parte das operadoras, poderão ser caracterizadas como denúncia após avaliação inicial dos Núcleos Regionais de Atendimento e Fiscalização NURAFs - ou das Unidades Estaduais de Fiscalização - UEFIs ou da DIFIS. As denúncias serão investigadas preliminarmente no local, devendo ser arquivada nessa mesma instância na hipótese de não ser constatada irregularidade, ou sendo constatada, se houver reparação imediata e espontânea de todos os prejuízos ou danos causados. Quando, na investigação preliminar da denúncia, constatar-se violação da lei ou de norma infralegal, será lavrado o competente auto de infração. Capítulo III - Da Comunicação dos Atos O órgão responsável pela tramitação do processo administrativo determinará a intimação da operadora para ciência da lavratura do auto de infração, da decisão ou para a realização de diligências. A intimação deverá conter: identificação do intimado e nome do órgão administrativo; conteúdo do ato ou exigência a que se refere; prazo para defesa ou recurso, se for o caso; data, hora e local em que deve comparecer, se for o caso; advertência quanto à indicação das provas a serem produzidas, se for o caso; sanção aplicável ou obrigação a cumprir; e determinação de cessação da prática infrativa, se for o caso, sob pena da aplicação de multa cominatória. A intimação para apresentação de defesa será acompanhada do auto de infração. Capítulo IV - Da Defesa da Operadora Lavrado o auto de infração, a operadora será intimada, tendo o prazo de 10 dias para apresentar defesa, acompanhada dos documentos que a fundamentam. A defesa da operadora poderá ser feita pessoalmente ou por advogado,hipótese em que será obrigatória a apresentação do correspondente instrumento de mandato. 5

6 Capítulo V - Da Instrução e Julgamento Na fase de instrução do processo, as partes poderão juntar documentos, pareceres, bem como requerer diligências e informações, desde que pertinentes e relevantes para o deslinde da questão. Quando for necessária a prestação de informações ou a apresentação de outras provas pelas operadoras ou terceiros, serão procedidas às respectivas intimações, estabelecendo-se o prazo para atendimento. Concluída a instrução do processo, o Diretor da DIFIS, terá o prazo de até trinta dias para proferir decisão devidamente fundamentada, salvo prorrogação por igual período expressamente motivada. Capítulo VI- Do Recurso e da Revisão Da decisão proferida pela DIFIS caberá recurso à Diretoria Colegiada da ANS como instância administrativa máxima. O recurso poderá ser interposto no prazo de 10 dias, contados da data em que a intimação da decisão for efetuada, com as razões e, se for o caso, os documentos que o fundamentam. Os recursos terão efeito suspensivo, exceto quando o assunto envolver risco a saúde do consumidor. O recurso não será admitido quando interposto: I fora do prazo; II perante órgão incompetente; III por quem não seja legitimado; e IV depois de exaurida a esfera administrativa. Mantida total ou parcialmente a decisão, o processo deverá ser submetido à Procuradoria da ANS e, após seu pronunciamento, será encaminhado a Diretoria Colegiada para decisão final. Na hipótese de surgirem novos fatos ou circunstâncias relevantes suscetíveis de justificar a inadequação de sanção imposta, o processo poderá ser revisto pela Diretoria Colegiada. Capítulo VII- Das Disposições Finais O processo administrativo, antes de ser aplicada a penalidade, poderá a título excepcional, ser suspenso pela ANS, se a operadora assinar termo de compromisso de ajuste de conduta, perante a Diretoria Colegiada. Vigência: Revogação: Nenhuma. 6

7 Circ. SUSEP 234, de Funções específicas dos Diretores Estatutários. Estabelece as atribuições e funções para os diretores estatutários de Sociedade Seguradora, Entidade de Previdência Complementar Aberta e as Sociedades de Capitalização. São elas: 1 ) Ao Diretor de relações com a SUSEP - Caberá prestar, isoladamente ou em conjunto com outros diretores, as informações por ela requeridas e responder pelo relacionamento com a Autarquia; 2 ) Ao Diretor técnico - Caberá a supervisão das atividades técnicas, englobando a elaboração de produtos, respectivos regulamentos, condições gerais e notas técnicas, bem como os cálculos que permitam a adequada constituição das provisões, reservas e fundos; 3 ) Ao Diretor administrativo- financeiro - Caberá a supervisão das atividades administrativas e econômico-financeiras, englobando o cumprimento de toda a legislação societária e aquela aplicável à consecução dos respectivos objetos sociais; 4) Ao Diretor responsável pelo cumprimento da Lei 9.613/98 - Caberá zelar pela sua observância e da respectiva regulamentação complementar. O Diretor de relações com a SUSEP deverá indicar funcionários de sua matriz e de cada uma de suas dependências, para fins de contato com a SUSEP. Funcionário da área de atendimento ao público e defesa do consumidor com poder para equacionar demandas, em contato permanente com a Gerência de Relações com o Público e com as Gerências Regionais de Fiscalização da Autarquia. Quando for o caso, funcionário responsável pelo setor de seguro habitacional, vinculado ao Sistema Financeiro de Habitação, com poderes para solucionar questões, em contato permanente com a Gerência de Fiscalização do Seguro Habitacional da SUSEP. Os diretores das empresas poderão acumular, no máximo, duas das funções estabelecidas pela Circular. As empresas terão o prazo máximo de 90 dias, a contar da data de publicação para adequação às normas, sob pena de aplicação das penalidades administrativas pertinentes. Vigência: Revogação: Art. 20, 21 e 22 da Circ. SUSEP 122, de e o parágrafo único do cap. III da Circ. SUSEP 200, de

8 Circ. SUSEP 236, de Altera as normas sobre contratação de títulos. Altera a Circ. SUSEP 130, de e a Circ. SUSEP 223, de (vide RP Insurance de Nov a Dez/02), que estabelecem normas para a contratação de títulos de capitalização. A nova Circular vem extinguir a determinação que obriga, para as séries superiores a 1 milhão de títulos, a diluição uniforme de 10%, no mínimo, dos valores destinados a sorteio, em extrações com periodicidade máxima semestral ao longo da vigência dos títulos. A norma prevê, ainda, que, nos casos de pagamento único, é vedado o resgate antecipado dos títulos nos 12 primeiros meses de sua vigência. São exceções, a liquidação antecipada por sorteio e os casos em que o valor do resgate é destinado a programas sociais, educacionais, culturais ou desportivos, promovidos pelos governos federal, estadual ou municipal. Por último, a norma permite que em caso de necessidade devidamente justificada pela sociedade de capitalização, e a critério da SUSEP, o prazo de comercialização dos títulos após a aprovação, que já está fixado em 180 dias, possa ser prorrogado por mais 180 dias. Vigência: Revogação: Nenhuma. Res. RN 47, de Programa Transmissão de Arquivos - PTA Cria uma alternativa de envio de arquivos em meio magnético através do Programa Transmissão de Arquivos - PTA entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e a Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, para: Formulário de Informação Periódica - FIP; Nota Técnica de Registro de Produto - NTRP; Comunicado de Reajuste de Planos Coletivos - RPC; e Sistema de Informações de Produtos - SIP O Programa Transmissão de Arquivos PTA ficará disponível para download no site da ANS até o dia Vigência: Revogação: Nenhuma. 8

9 Res. RN 46, de Dispõe sobre a consolidação dos créditos decorrentes das multas administrativas pecuniárias aplicadas pela ANS. Res. RN 49, de Acrescenta parágrafo único no art. 3º da Resolução - RN nº 42, de 04 de julho de 2003, estabelecendo prazo para aditivo contratual que complemente a obrigatória qualificação específica de entidade hospitalar. Res. RN 50, de Acrescenta inciso no art. 4º da Resolução - RDC nº 24, de 13 de junho de 2000, para estabelecer penalidade para infração às normas que regulamentam a relação das operadoras de planos de saúde com os prestadores de serviço. In. Normativa DIDES 12, de Revoga a Instrução Normativa IN 9, de , que estabelece a sistemática de cobrança do ressarcimento ao SUS KPMG no Brasil, é firma-membro brasileira da KPMG International, uma cooperativa suíça. Todos os direitos reservados. Regulatory Practice Insurance News - Publicação do S.A.R. - Setor de Apoio Regulamentar - Financial Services R. Dr. Renato Paes de Barros, São Paulo, SP - Fone (011) Fax (011) Coordenação:Maria Cecilia V. F. Santos - Colaboração: Ana Paula GomesCano Todas as informações fornecidas neste documento são de natureza genérica e não têm por finalidade abordar as circunstâncias de nenhum indivíduo específico ou entidade específica. Tais informações não devem servir de base para se empreender qualquer ação sem orientação profissional qualificada. 9

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