UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO. Marilene Danieli Simões Dutra AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL EM ADOLESCENTES

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO Marilene Danieli Simões Dutra AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL EM ADOLESCENTES EXPOSTOS AO MERCÚRIO METÁLICO Rio de Janeiro 2008

2 Marilene Danieli Simões Dutra AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL EM ADOLESCENTES EXPOSTOS AO MERCÚRIO METÁLICO Dissertação apresentada ao Programa de Pósgraduação em Saúde Coletiva do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva. Orientadores: Profº. Dr. Volney de Magalhães Câmara Profª. Dra. Marcia Cavadas Monteiro Rio de Janeiro 2008

3 Dutra, Marilene Danieli Simões Avaliação do processamento auditivo central em adolescentes expostos ao mercúrio metálico / Marilene Danieli Simões Dutra. -- Rio de Janeiro: UFRJ / IESC, f. : il. ; 31 cm. Orientadores: Volney de Magalhães Câmara e Marcia Cavadas Monteiro Dissertação (mestrado) UFRJ / Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva - IESC, Referências bibliográficas: f Percepção auditiva. 2. Intoxicação por mercúrio. 3. Adolescente. 4. Saúde Coletiva - Tese. I. Câmara, Volney de Magalhães. II. Cavadas, Marcia Monteiro. III. Universidade Federal do Rio de Janeiro, IESC. IV. Título.

4 Marilene Danieli Simões Dutra AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL EM ADOLESCENTES EXPOSTOS AO MERCÚRIO METÁLICO Dissertação apresentada ao Programa de Pósgraduação em Saúde Coletiva do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva. Aprovada em 19/05/2008. Banca Examinadora: Prof. Dr. Volney de Magalhães Câmara, IESC/UFRJ Profª. Drª. Heloisa Pacheco Ferreira, IESC/ UFRJ Profª. Drª.Liliane Desgualdo Pereira, UNIFESP Profª. Drª Marcia Cavadas Monteiro, FM/UFRJ

5 Dedico este trabalho aos dois grandes amores da minha vida: Meu marido, Rafael, e Bruna, a princesinha da mamãe.

6 AGRADECIMENTOS Ao meu marido Rafael, com quem tenho a felicidade de compartilhar minha vida, por ser verdadeiramente companheiro, por impedir que meus momentos de fraqueza sejam mais fortes que meus sonhos e por ser exemplo de profissional, filho, marido e pai. Agradeço ainda pelo apoio, suporte na análise estatística e pelas incansáveis revisões, indispensáveis para a realização desse trabalho. À minha querida filha Bruna, por ter, mesmo que involuntariamente, dividido o precioso tempo de brincadeiras com a mamãe com as intermináveis horas no computador e por renovar minha energia a cada gesto de carinho. Você é a nossa mais perfeita obra. Aos meus irmãos, cunhados, sobrinhos, a minha avó, aos demais membros da família e aos meus amigos que de alguma forma contribuíram e continuam participando para meu desenvolvimento enquanto pessoa e profissional. Ao meu orientador, Professor Doutor Volney Câmara, pessoa que alia conhecimento científico incomparável à humildade e generosidade, pelo privilégio de ter sido sua orientanda, por tudo que me ensinou, pela confiança e paciência, pelas palavras de incentivo e pela prontidão com que sempre me atendeu.

7 À minha orientadora, Professora Doutora Marcia Cavadas, pela forma dedicada, cuidadosa e carinhosa com que conduziu a co-orientação, contribuindo com conhecimento científico e também com empréstimo de materiais, por fazer parte da minha formação profissional desde a graduação, e por ser essa profissional e pessoa impecável em quem posso me espelhar. À Professora Doutora Liliane Desgualdo Pereira, pelo o que representa para a Fonoaudiologia, por dividir sua sabedoria sempre de forma tão delicada e pela contribuição nesse trabalho. À Professora Doutora Heloísa Pacheco-Ferreira, pela contribuição nesse trabalho. Aos professores da Pós-graduação do IESC/UFRJ e em especial ao Professor Armando Méier e Professora Marisa Palácios, com quem tive contato mais próximo e a oportunidade de aprender muito. Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), por ter financiado este projeto. Aos moradores de Poconé, e em especial, aos diretores e professores das escolas, pela forma acolhedora e carinhosa com que me receberam. E final e principalmente, aos adolescentes e seus familiares que se dispuseram a participar dessa pesquisa.

8 RESUMO Dutra, Marilene Danieli Simões. Avaliação do Processamento Auditivo Central em adolescentes expostos ao mercúrio metálico. Dissertação de Mestrado em Saúde Coletiva. Rio de Janeiro. Instituto de Estudos em Saúde Coletiva/UFRJ, Tema: processamento auditivo central e exposição ao mercúrio metálico. Objetivo: avaliar o desempenho nos testes de processamento auditivo central de adolescentes expostos ao mercúrio metálico. Método: foram avaliados 52 adolescentes de ambos os sexos, que constituíram dois grupos. O grupo de estudo (GE) foi composto por 21 adolescentes, sendo classificados como expostos àqueles que referiram trabalhar na queima dos amálgamas de ouro-mercúrio, re-queimar ouro em lojas que comercializam este metal ou residir próximos às áreas de garimpos e às lojas que comercializam ouro. E, como grupo de comparação (GC), foram selecionados 31 adolescentes que não apresentaram história de exposição ao mercúrio. Todos estavam matriculados no 9º ano do ensino fundamental de escolas Municipais e Estaduais e residentes do Município de Poconé/MT. Os adolescentes avaliados apresentaram idade entre 13 e 16 anos e limiares auditivos dentro dos padrões de normalidade. Os procedimentos realizados incluíram um questionário sobre a história clinica, laboral e da exposição ao mercúrio, audiometria tonal liminar, e bateria de testes para avaliação do processamento auditivo central. Resultados: Os dois grupos apresentaram limiares auditivos normais, mas o GE apresentou um limiar auditivo inferiores aos do GC. As diferenças de desempenho na avaliação do processamento auditivo central entre o GE e o GC foram estatisticamente significantes para o teste de memória seqüencial para sons não verbais (p=0,001), para os testes de padrão de freqüência (p=0,000) e de duração (p=0,000) e para o SSW em português (p=0,006). Conclusão: adolescentes expostos ao mercúrio metálico apresentaram desempenho significativamente inferior aos não expostos para a maioria dos testes do processamento auditivo central e a principal alteração encontrada nessa população foi no processamento de sons breves e sucessivos. Palavras-Chaves: percepção auditiva, audição, intoxicação por mercúrio, adolescente, Saúde Coletiva.

9 ABSTRACT Dutra, Marilene Danieli Simões. Evaluation of Central Auditory Processing in adolescents exposed to metallic mercury. Master's degree in Public Health. Rio de Janeiro. Instituto de Estudos em Saúde Coletiva/UFRJ, Background: central auditory processing and exposure to metallic mercury. Aim: to evaluate the performance on tests of central auditory processing in adolescents exposed to metallic mercury. Method: 52 adolescents were assessed divided into two groups. The study group (GE) was composed by 21 teenagers who reported working on the burning of gold-mercury amalgams, re-burning gold in stores that sell this metal or living next to areas of garimpos or gold shops. For the comparison group (CG) were selected 31 adolescents who had no history of exposure to mercury. All were registered in last year of Primary Education in Municipal and State Schools located in the City of Poconé/MT. The adolescents who participated in this study were between 13 and 16 years old and presented mean normal hearing thresholds. Investigation of the clinical, occupational and mercury exposure history carried out by the completion of a questionnaire and the subjects completed a basic audiometric assessment as well as central auditory processing tests. Results: Both groups presented mean normal hearing thresholds, however GE had worse hearing thresholds than GC. Significant differences between GE and GC were found at non-verbal sound sequence memory test (p=0,001), frequency pattern test (p=0,000), duration pattern test (p=0,000) and SSW test in Portuguese (p=0,006). Conclusion: adolescents exposed to metallic mercury presented performance significant worse than non-exposed at most auditory processing tests and the main problem of them was the difficulty in distinguishing successive brief sounds. Key Words: auditory perception, hearing, mercury poisoning, adolescents, Public Health.

10 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Distribuição dos adolescentes, por grupo GE e GC, quanto à idade cronológica em anos. Poconé, Brasil, Figura 2 Distribuição dos adolescentes, por grupo GE e GC, quanto ao sexo. Poconé, Brasil, Figura 3 Valores médios da audiometria tonal liminar nas freqüências de 250 a 8000Hz, nas orelhas direita e esquerda para o grupo de estudo (GE) e de comparação (GC). Poconé, Brasil, Figura 4 Resultados do teste de índice percentual de reconhecimento de fala da orelha direita (IPRF_D) e da orelha esquerda (IPRF_E) e teste de fala com ruído da orelha direita (FR_D) e da orelha esquerda (FR_E) para o grupo de estudo (GE) e para o grupo de comparação (GC). Poconé, Brasil, Figura 5 - Resultados do teste de padrão de freqüência da orelha direita (TPF_D) e da esquerda (TPF_E) e do teste de padrão de duração da orelha direita (TPD_D) e da orelha esquerda (TPD_E) para o grupo de estudo (GE) e para o grupo de comparação (GC). Poconé, Brasil, Figura 6 Histograma para os resultados do teste SSW da orelha direita (D) e da orelha esquerda (E) em percentual de acertos e o número de inversões no teste SSW, para o grupo de estudo (GE) e para o grupo de comparação (GC). Poconé, Brasil, PG.

11 LISTA DE TABELAS Tabela 1. Caracterização dos adolescentes dos grupos de estudo (GE) e de comparação (GC), segundo idade, sexo, teor de mercúrio na urina e média em db dos limiares das freqüências de 500, 1000 e 2000Hz na audiometria tonal liminar (ATL). Poconé, Brasil, Tabela 2 Valores individuais dos acertos, média, desvio padrão, valores mínimo e máximo e p-valor, observados nos testes de memória seqüencial verbal (MSV) e não verbal (MSNV) e no testes de localização sonora (LS) para os grupos de estudo (GE) e de comparação (GC). Poconé, Brasil, Tabela 3 Média, desvio padrão (DP), valores mínimo e máximo e p-valor para os testes especiais comportamentais, por orelha direita (D) e esquerda (E) para o grupo de estudo (GE) e para o grupo de comparação (GC). Poconé, Brasil, Tabela 4 Observações individuais das categorias MB, B, R, F e MF em cada teste de processamento auditivo central para os grupos de estudo (GE) e de comparação (GC). Poconé, Brasil, Tabela 5 Resultados da avaliação do processamento auditivo central de acordo com o grupo de estudo dois Hg maior ou igual a 0,5 µg/l (GE 2 ) e o de comparação dois Hg menor que 0,5 µg/l (GC 2 ). Poconé, Brasil, Tabela 6 Resultados da avaliação do processamento auditivo central de acordo com o grupo de estudo três o pai trabalha no garimpo (GE 3 ) e o grupo de comparação três pai não trabalha no garimpo (GC 3 ). Poconé, Brasil, PG.

12 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AAG AGA AGG ATL B BERA C CCL CD CLC CLL D db dbna Agudo Agudo Grave Agudo Grave Agudo Agudo Grave Grave Audiometria tonal liminar Bom Potencial Auditivo Evocado de Tronco Encefálico Curto Curto Curto Longo Compact Disc Curto Longo Curto Curto Longo Longo Orelha Direita Decibel Decibel Nível de Audição dbnps Decibel Nível de Pressão Sonora dbns DC DNC DP E EC ENC F FR FR_D Decibel Nível de Sensação Orelha Direita Competitiva Orelha Direita Não Competitiva Desvio-padrão Orelha Esquerda Orelha Esquerda Competitiva Orelha Esquerda Não Competitiva Fraco Fala com ruído branco Fala com ruído branco orelha direita

13 FR_E G GAA GAG GC GC 2 GC 3 GE GE 2 GE 3 GGA Hg Hz Inv IPRF L LCC LCL LLC LS MB MF MSNV MSV PAC R SNAC Fala com ruído branco orelha esquerda Grave Grave Agudo Agudo Grave Agudo Grave Grupo de comparação Grupo de comparação dois Grupo de comparação três Grupo de estudo Grupo de estudo dois Grupo de estudo três Grave Grave Agudo Mercúrio Hertz Inversões Índice Percentual de Reconhecimento de Fala Longo Longo Curto Curto Longo Curto Longo Longo Longo Curto Teste de localização sonora Muito bom Muito fraco Teste de memória seqüencial para sons não verbais Teste de memória seqüencial para sons verbais Processamento auditivo central Regular Sistema nervoso auditivo central

14 SPSS SRT SRT Statistical Package for the Social Sciences Speech Reception Threshold Speech reception threshold (Limiares de recepção de fala) SSI Synthetic Sentence Indentification (Identificação de Sentenças Sintéticas) SSW Staggered Spondaic Word Test (Teste de dissílabos alternados em português) SSW_D SSW condição direita competitiva SSW_E SSW condição esquerda competitiva TPD Teste de padrão de duração TPD_D Teste de padrão de duração orelha direita TPD_E TPF TPF_D TPF_E Teste de padrão de duração orelha esquerda Teste de padrão de freqüência Teste de padrão de freqüência orelha direita Teste de padrão de freqüência orelha esquerda

15 SUMÁRIO PG. 1. INTRODUÇÃO OBJETIVOS REVISÃO DE LITERATURA O Mercúrio na Amazônia População exposta ao Mercúrio pela Produção de Ouro Os Efeitos do Mercúrio Processamento Auditivo Central Mercúrio e alterações auditivas e/ou vestibulares Outras substâncias químicas e alterações auditivas e/ou vestibulares MÉTODOS População alvo e população de estudo A avaliação dos Níveis de Exposição ao Mercúrio A avaliação do Processamento Auditivo Central Aspectos Éticos Análise dos dados RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 83 ANEXOS 93

16 Introdução

17 Introdução INTRODUÇÃO Atualmente mais de cinqüenta países possuem áreas de mineração artesanal de ouro (Bose-O Reilly et al, 2008). No Brasil, a utilização do mercúrio nos processos produtivos de ouro tem sido tema central em estudos de inúmeros pesquisadores (Câmara et al, 1996 e 2000; Gochfeld, 2003; Hacon et al, 1997; Jesus et al, 2001) que apontam a relevância deste tema para a Saúde Coletiva. A exposição ao mercúrio metálico pode causar efeitos adversos de elevada gravidade à saúde, seja através da exposição direta dos trabalhadores ao mercúrio metálico nos ambientes de trabalho ou da exposição indireta da população em geral. O mercúrio é utilizado para formar um amálgama com o ouro que se encontra sob a forma de pó, facilitando sua identificação e extração, geralmente na proporção de um quilo de ouro para um quilo de mercúrio (Câmara e Corey, 1992). Esse amalgama, ouro-mercúrio, é posteriormente queimado, purificando o ouro e liberando mercúrio para a atmosfera (Câmara et al, 2000). Numa etapa posterior, é novamente queimado ao ser comercializado nas lojas situadas em centros urbanos, liberando também mercúrio para a atmosfera (Jesus et al, 2001; Gochfeld, 2003), sendo este procedimento utilizado para purificar o ouro, ou seja, eliminação de mercúrio residual (Câmara et al, 2000). As evidências sobre a exposição ocupacional ao mercúrio são indiscutíveis, entretanto seus efeitos sobre a população geral ainda são pouco explorados (Câmara et al, 1996), pois, geralmente, a intoxicação por poluentes químicos se dá de forma crônica, não existindo um quadro clínico clássico para a maioria das substâncias e também pelo fato da exposição ocorrer a múltiplos agentes (Câmara et al, 2003). Além desses fatores, Félix (2005) discute ainda que as relações de causa-efeito são difíceis de estabelecer, pois a exposição pode não ser lembrada

18 Introdução 17 pela pessoa exposta ou estar mascarada por outras doenças ou fatores de confundimento, ressaltando assim, a importância da realização de estudos sobre exposição na infância, como um instrumento eficaz na vigilância de grupos de risco. Entre os principais efeitos crônicos do mercúrio metálico no organismo destacam-se danos no sistema nervoso central (lobos occipitais, temporais e substância negra; diminuição da memória; concentração; irritabilidade; nervosismo; labilidade emocional, etc) (ATSDR, 1999; WHO, 1991). Necropsia realizada em cérebros de indivíduos intoxicados mostrou desmielinização no lobo temporal e deposição de metais no giro temporal transverso (Rybak, 1992). Considerando a neurotoxicidade do mercúrio, indivíduos expostos a essa substância podem apresentar não só danos periféricos como também danos centrais ao sistema auditivo. Dessa forma, para a seleção do método de avaliação audiológica desses indivíduos, deve-se considerar a audiometria tonal e vocal como um ponto de partida, sendo necessária a aplicação de testes que avaliem toda a extensão do sistema auditivo, como testes eletrofisiológicos e testes do processamento auditivo central (Morata, 2003). O processamento auditivo central (PAC) é definido como uma série de processos que envolvem predominantemente as estruturas do sistema nervoso central (vias auditivas e córtex) e a desordem do processamento como um distúrbio auditivo onde ocorre um impedimento da habilidade de analisar e/ou interpretar padrões sonoros (Pereira e Cavadas, 2003). Estes processos acontecem no sistema auditivo periférico e no sistema auditivo central, envolvendo tronco cerebral, vias subcorticais, córtex auditivo/lobo temporal e corpo caloso, podendo ainda envolver áreas não auditivas centrais, como lobo frontal, conexão temporal-parietal-occipital (Musiek e Lamb 1999).

19 Objetivos

20 Objetivos OBJETIVOS 2.1. Objetivo Geral Avaliar o processamento auditivo central em adolescentes expostos ao mercúrio metálico matriculados em Escolas Municipais e Estaduais localizadas no Município de Poconé/MT Objetivos específicos Identificar o perfil da população alvo; Avaliar o nível de exposição ao mercúrio dessa população; Avaliar o processamento auditivo central; Comparar o resultado do processamento auditivo central com o tipo de exposição.

21 Revisão de Literatura

22 Revisão de Literatura REVISÃO DE LITERATURA 3.1. O Mercúrio na Amazônia São significativos para a Saúde Coletiva os estudos sobre exposição, efeitos e medidas de prevenção e controle relacionados com a utilização passada, ainda presente e futura do mercúrio (Hg) na produção do ouro. Este processo produtivo envolve situações de risco para as populações da Amazônia, trabalhadoras ou não, seja na extração do ouro, na sua comercialização ou nos resíduos de todas as fases deste processo. Na Região Amazônica o tipo de garimpo artesanal predominou no Brasil a partir da segunda metade do século XX (Pfeiffer et al, 1989; Malm, 1998). O denominado boom da produção de ouro no Brasil ocorreu no final da década de 80. Embora esta produção tenha decrescido nos últimos quinze anos, os seus resíduos e a ainda relevante produção de ouro em alguns municípios do Brasil, como por exemplo, Poconé, Estado de Mato Grosso, além de localidades de outros países da América Latina como Venezuela, Colômbia, Peru, Equador e Suriname, colocam o uso do mercúrio na agenda de prioridades para desenvolvimento de estudos nas Américas. Especificamente no Suriname, parte considerável da população do país é formada por garimpeiros brasileiros, situação que tem gerado preocupações das autoridades governamentais dos dois países (Kom et al, 2002). Atualmente a produção do ouro no Brasil é intermitente e menor que aquela ocorrida durante o citado boom da década de 80 e depende, entre outros, do preço deste metal nos mercados nacional e internacional. Como exemplo, segundo dados de importação de mercúrio pelo Brasil da Secretaria de Comércio Exterior, ocorreu um aumento de toneladas importadas deste metal em 1999 para toneladas em 2001 (Juliani, 2002). Este Hg é proveniente de países como Espanha

23 Revisão de Literatura 22 (67%); Finlândia (16,5%); Países Baixos (5,7%); Rússia: (5,5%) e Outros (5,3%). O uso do Hg importado segundo dados oficiais é para revendedores (83%); odontologia (10,4%); indústria de termômetros (0,9%); fábrica de lâmpadas: 0,2% e outros: 5,5% (Juliani, 2002). Seus principais resíduos incluem, além dos garimpos de ouro, aqueles da odontologia, laboratórios, instalações de gás natural, e indústrias, tais como: termômetros, lâmpadas, instrumentos de medição, pilhas e baterias, medicamentos, brinquedos, materiais elétricos, máquinas de solda, resíduos da produção de cloro-soda, tintas, vestuário, luvas, calçados, além de equipamentos de proteção individual utilizados por trabalhadores expostos a riscos ocupacionais. A exposição ao mercúrio na produção de ouro na Amazônia pode ocorrer através do mercúrio inorgânico na forma de mercúrio metálico durante os processos de produção nos garimpos ou metilmercúrio como resultado do consumo de alimentos poluídos por mercúrio. Este último é de elevada importância devido a sua maior neurotoxicidade (Harada, 1993; Pacheco-Ferreira, 1994; Akagi et al, 1995; Skerfving et al,1999), sendo agravado pelo fato de muitas populações - como os índios e os ribeirinhos - dependerem quase que exclusivamente do peixe na sua dieta (Santos, 1997). Também deve ser levada em consideração a possibilidade de exposição ao mercúrio dos fetos pela via placentária e das crianças através da ingestão de leite materno no período de amamentação (Dorea et al, 2004; Barbosa et al, 1995 e 2001). Em estudo envolvendo mulheres e seus recém-nascidos, Santos et al (2007) observaram correlação entre a concentração de mercúrio nas mães e no cordão umbilical dos recém-nascidos altamente significativa (r=0.8019; p=0.000), evidenciando possível acumulação intra-uterina deste metal. Apesar do conhecimento de longa data dos possíveis danos decorrentes da utilização do mercúrio, a preocupação com seu uso e seus efeitos no ambiente se

24 Revisão de Literatura 23 tornaram visíveis na agenda internacional de pesquisas depois dos acidentes nas cidades Minamata e Niigata no Japão nos anos 50. Em 1953, vários habitantes de Minamata, especialmente pescadores, começaram a padecer de uma doença neurológica chamada de Doença de Minamata (Igata, 1986). No Brasil, em vários rios da Amazônia já foi evidenciada a poluição de organismos aquáticos, particularmente dos peixes. Pesquisas em populações ribeirinhas que utilizam o pescado como principal fonte alimentar demonstraram índices significativos de metilmercúrio no cabelo, sendo fortes os indicadores de que estas populações em estudo possam estar ameaçadas (Boishio et al, 1995; Hacon, 2005; Malm, 1998; Santos, 1997; Silva et al, 1997; Yallouz et al, 2001). Quanto ao mercúrio metálico, o conhecimento existente é caracterizado por estudos sobre proporção de trabalhadores expostos, incluindo ocupacionalmente expostos em garimpos e indústrias (Faria, 2003; Pacheco-Ferreira, 1994) e estudos sobre a prevalência de sinais e sintomas em áreas de garimpo e lojas que comercializam ouro (Santos et al, 1997; Couto, 1991; Gonçalves, 1993; Câmara et al, 2000; Jesus et al, 2001; Tavares 1997). Estudos mostraram a possibilidade de ocorrência da exposição de populações urbanas próximas às lojas que comercializam ouro, como, entre outros o de Câmara et al (1997) no Município de Poconé-MT que realizaram uma pesquisa que deu origem a um documento sobre vigilância ambiental do mercúrio metálico e outro de Hacon (1996) no Município de Alta Floresta-MT. A possibilidade da existência de exposição natural ao mercúrio na Amazônia também não pode ser descartada. Pesquisadores observaram que a média dos teores de mercúrio no cabelo de residentes em comunidades ribeirinhas de áreas não impactadas por mercúrio do Estado do Pará, como Lago Grande, Santana do

25 Revisão de Literatura 24 Ituqui, Vila de Tabatinga e Caxiuanã variavam de 5 a 10 µg/g, enquanto em estudos da Europa estes teores variaram de 1 a 5 µg/g (Santos et al, 2002). Estes estudos enfatizam que Caxiuanã é uma reserva de proteção ambiental. Entre as diversas hipóteses para estes resultados pode-se citar a existência na Amazônia Brasileira de um valor background elevado de exposição ao mercúrio, sem, evidentemente menosprezar a relevância das fontes antropogênicas representadas pela produção de ouro, a poluição atmosférica por queima de biomassa e a remobilização de Hg dos rios População exposta ao Mercúrio pela Produção de Ouro São diversos os grupos populacionais expostos, isto porque o ouro encontrado sob a forma de pó exige o uso do mercúrio para formar um amálgama que facilita a sua identificação, geralmente na proporção de um quilo de ouro para um quilo de mercúrio (Câmara e Corey, 1992). O amálgama ouro-mercúrio é posteriormente queimado, liberando mercúrio para a atmosfera. O ouro produzido no garimpo é comercializado em lojas de centros urbanos, onde é novamente queimado para purificação, liberando também mercúrio para a atmosfera. Portanto, existe a poluição direta ao mercúrio metálico nos ambientes de trabalho e a exposição indireta da população em geral que esteja próxima às áreas garimpeiras e as lojas que comercializam ouro (Câmara et al, 2000). Por outro lado, este mercúrio metálico, como citado anteriormente, pode também sofrer um processo de metilação em sedimentos dos rios (em determinadas situações), poluindo os peixes e causando um perigo potencial de exposição ao metilmercúrio para toda a população (Câmara e Corey, 1992). Assim, para o

26 Revisão de Literatura 25 desenvolvimento dos estudos sobre este tema não existe apenas um mercúrio, e sim, dois: o mercúrio metálico e o metilmercúrio. Neste sentido os grupos populacionais potencialmente expostos ao mercúrio em áreas de produção de ouro incluem (Câmara e Corey, 1992): a) População trabalhadora exposta ao mercúrio metálico Aqueles que queimam os amálgamas de ouro-mercúrio. Aqueles que re-queimam ouro em lojas que comercializam este metal. Outros trabalhadores da produção de ouro próximos a estes locais. b) População geral exposta ao mercúrio metálico Residentes próximos às áreas de garimpos. Residentes próximos às lojas que comercializam ouro. c) População trabalhadora, ou não, exposta ao metilmercúrio. Todas as pessoas que se alimentam de peixes poluídos por mercúrio, principalmente comunidades ribeirinhas e indígenas da Amazônia. Entre estas populações destaca-se novamente a criança, devido à susceptibilidade deste grupo populacional aos efeitos adversos da exposição aos metais pesados. Os períodos da infância e da adolescência podem ser considerados como especiais para o desenvolvimento de pesquisas e programas que visem a identificação e prevenção dos acidentes e das doenças relacionadas com as atividades produtivas. As crianças são mais susceptíveis às situações de risco à saúde decorrentes dos processos de produção porque estão numa fase que se caracteriza por um rápido crescimento e desenvolvimento do corpo (Herzstan, 1994). Quando ocupacionalmente expostos às substâncias químicas podem ser mais prontamente afetadas do que os adultos para as mesmas concentrações devido aos

27 Revisão de Literatura 26 maiores níveis de absorção por peso corporal para as mesmas concentrações dos tóxicos e o desenvolvimento incompleto dos mecanismos desintoxicantes (Asmus e Ruzany, 1996; WHO, 1987). Entre os possíveis fatores causais estão uma absorção elevada por unidade de peso (gastrointestinal, dérmica e respiratória) e a imaturidade da barreira hematoencefálica favorecendo a lesão do sistema nervoso central (Herzstan, 1994). Embora a exposição a níveis tóxicos de metais como chumbo e mercúrio resulte em efeitos adversos a saúde dos adultos, os efeitos toxicológicos desses metais são mais devastadores para desenvolvimento do sistema nervoso central e o sistema fisiológico geral das crianças (Counter e Buchanan, 2004) Os Efeitos do Mercúrio O mercúrio é um metal de alta toxicidade. É absorvido principalmente pela via respiratória, no caso do mercúrio metálico, ou via digestiva, se for o metilmercúrio. Parte é depositada em tecidos, onde se conjuga com grupamentos sulfidrilas de proteínas (Pacheco-Ferreira, 1994; ATSDR, 1999). O mercúrio metálico pode causar intoxicação aguda onde predominam os sinais e sintomas respiratórios e, em ambas as formas, intoxicações sub-agudas e crônicas, onde se destacam os efeitos no sistema nervoso (WHO, 1990; WHO, 1991). Nas áreas garimpeiras também estão presentes outros efeitos adversos à saúde causados pelas endemias prevalentes na Amazônia e riscos associados ao processo e organização de trabalho (Câmara e Corey, 1992; Santos et al, 1997). O diagnóstico diferencial com estas doenças não pode ser negligenciado. Entre estas doenças que são características também dos processos produtivos do ouro na Amazônia, pode-se citar aquelas causadas pela exposição a vírus de diversas

28 Revisão de Literatura 27 origens; malária; leishmaniose; doenças sexualmente transmissíveis; verminoses; lesões osteo-articulares; surdez; exposição excessiva ao sol; dependência de drogas e violência. Vale enfatizar que embora indicadores biológicos investigados na Amazônia indiquem índices elevados de exposição, estudos epidemiológicos e relatos de casos de intoxicação por mercúrio não diagnosticaram, pelo menos ainda, casos de Doença de Minamata (Santos et al, 2007). Em resumo, a exposição ao mercúrio metálico pode causar efeitos agudos (ATSDR, 1999; WHO, 1991), tais como: Respiratórios - Edema pulmonar. Cardíacos Taquicardia. Gastrointestinais Hemorragias. Neurológicos - letargia e agitação. Os efeitos crônicos principais são: Sistema Nervoso - Danos cerebrais (lobos occipital, temporal e substância negra; diminuição da memória; concentração; irritabilidade; nervosismo; labilidade emocional, etc). Rins - Disfunção glomerular e síndrome nefrótica. Outros efeitos - Neuropatia periférica; imunológicos (diminuição de IgA e IgG); hepáticos; hematológicos; etc. Quanto ao metilmercúrio seus efeitos (ATSDR, 1999; WHO, 1990) são principalmente crônicos e incluem: Sistema Nervoso - Danos cerebrais (região calcarina, giro pré-central e pós central, giro temporal transverso, sistema piramidal, extrato sagital

29 Revisão de Literatura 28 interno, porção central do cerebelo, substância branca); diminuição da coordenação motora com alteração da fala, andar, tremores e equilíbrio; diminuição do campo visual; cegueira. Teratogênicos - Retardamento mental; microcefalia; danos mentais e motores. Outros Efeitos - Neuropatia periférica; incontinência urinária; etc. Para Risher e Amler (2005), o mercúrio metálico pode causar uma série de alterações, e seu efeito no organismo dependerá da magnitude e duração da exposição, da idade e do estado geral de saúde do indivíduo exposto. Ainda sobre os estudos dos efeitos à saúde causados pelo Hg na Amazônia, alguns pesquisadores, notadamente do Canadá, vêm desenvolvendo testes para diagnósticos de efeitos precoces da exposição ao mercúrio que poderiam fornecer indícios de um estágio inicial da doença (Lebel et al, 1998). Todavia, é necessária uma validação dos testes para estas populações, uma vez que aspectos culturais dos ribeirinhos podem influir na resposta a estes testes, principalmente por crianças (Tavares et al, 2005). A exposição em longo prazo ao vapor do mercúrio afeta primeiramente o sistema nervoso central e é eliminado muito lentamente (Goldmar, 2001) Processamento Auditivo Central O sistema auditivo é classificado como periférico (orelha externa, orelha média, orelha interna e VIII par craniano) e central (tronco encefálico, vias subcorticais, córtex auditivo/lobo temporal-parietal-occipital) e segundo Bonaldi (2004) o processamento da informação auditiva envolve tanto estruturas do sistema

30 Revisão de Literatura 29 nervoso periférico como o sistema nervoso central. Pereira e Cavadas (2003) descreveram dois tipos de distúrbios de audição: a perda auditiva, que se refere a um impedimento da capacidade de detectar energia sonora; e a desordem ou disfunção do processamento auditivo central, definida como distúrbio da audição em que há um impedimento da habilidade de analisar e/ou interpretar padrões sonoros. Atualmente discute-se muito a adequação ou não do termo central junto ao processamento auditivo, uma vez que o processamento auditivo engloba tanto o sistema auditivo periférico quanto o central. No presente estudo adotou-se o termo processamento auditivo central (PAC) por ser consagrado pela literatura especializada e amplamente utilizado mesmo nas publicações mais recentes. De acordo com Boothroyd (1986), o sistema auditivo detecta e interpreta as vibrações sonoras por meio de três componentes: condutivo, sensorial e neural. Os componentes condutivo e sensorial encontram-se desenvolvidos e com funcionalidade ao nascimento enquanto o componente neural passa por um processo de maturação ao longo dos primeiros anos de vida. O autor definiu processamento auditivo como percepção auditiva via sentido da audição, e descreve a detecção do som, a sensação, o reconhecimento, a atenção, a localização sonora a compreensão e a memória como etapas desse processamento. Cavadas, Pereira e Mattos (2007) citam que o processamento auditivo central constitui uma série de processos envolvidos na detecção e interpretação de eventos sonoros. O PAC é caracterizado por um conjunto de habilidades auditivas específicas, incluindo atenção, memória, detecção do som, localização, figura-fundo, entre outras (ASHA, 1996, 2005; Pereira, 1997). A principal manifestação comportamental de indivíduos com desordem de processamento auditivo central é a dificuldade em escutar e compreender em

31 Revisão de Literatura 30 ambiente ruidoso (Dawes et al, 2008). Esses indivíduos podem apresentar uma ou mais manifestações comportamentais, entre elas, atenção ao som prejudicada, dificuldade em escutar e compreender em ambiente ruidoso, problemas na produção de fala envolvendo os fonemas /r/ e /l/ principalmente, problemas de linguagem expressiva envolvendo regras da língua, dificuldade de compreender palavras de duplo sentido, problemas de escrita quanto a inversões de letras e orientação direita/esquerda, disgrafias, dificuldade em compreender o que lê, são tidos como distraídos, agitados, hiperativos ou muito quietos, desajustados, tendência ao isolamento, desempenho escolar inferior em leitura, gramática, ortografia e matemática e o desempenho escolar pode ser melhorado ou agravado dependendo da posição do aluno na sala de aula, do tamanho da classe, do nível de ruído ambiental, do nível de intensidade da voz e clareza da fala do professor (Pereira e Cavadas, 2003). Entre as manifestações clínicas de alteração do processamento auditivo estão a dificuldade de localização sonora, memória auditiva para sons em seqüência, identificação de palavras decompostas acusticamente, identificação de sons verbais na presença de uma mensagem competitiva e prejuízo de um canal auditivo em relação ao outro (Pereira e Cavadas, 2003; Bamiou, Musiek e Luxon, 2001; ASHA, 2005). Bamiou, Musiek e Luxon (2001) publicaram um artigo de revisão sobre as etiologias das alterações de processamento auditivo central e as principais manifestações clínicas. Segundo esses autores, as alterações do processamento auditivo central podem ser resultado de uma ruptura de processos auditivos específicos, ou apresentar-se como uma manifestação de déficits mais globais. Essas alterações podem ocorrer na presença de condições neurológicas, como

32 Revisão de Literatura 31 tumores do sistema nervoso auditivo central, prematuridade e baixo peso ao nascimento, alterações cérebro-vasculares, alterações metabólicas, atraso na maturação de vias auditivas centrais e distúrbios de desenvolvimento e, finalmente, por doenças adquiridas como meningite bacteriana, herpes simples e exposição a baixos níveis de exposição a metais pesados na infância. Os autores destacam a necessidade de mais estudos que correlacionem as alterações do processamento auditivo central a diversas condições neurológicas e do desenvolvimento. A avaliação do processamento auditivo, com testes comportamentais padronizados, tem sido realizada no Brasil desde 1993, e trazido contribuições importantes para a terapia fonoaudiológica (Cavadas, Pereira e Mattos, 2007), direcionando a terapia fonoaudiológica para o desenvolvimento da inabilidade auditiva. Além disso, o conhecimento aprofundado do problema poderá contribuir para a elaboração de estratégias preventivas. Pereira e Schochat (1997) publicaram um manual de avaliação do processamento auditivo central. Nesse manual são apresentados os procedimentos para a realização diversos testes que avaliam o processamento auditivo central, assim como os resultados esperados, a classificação quanto ao grau de severidade e tipo de alteração. Shinn (2003) define processamento auditivo temporal como a percepção do som dentro de um período restrito e definido de tempo e destaca que processamento temporal é um componente fundamental na maioria das habilidades do processamento auditivo. O processamento temporal é dividido em quatro categorias: ordenação ou seqüencialização temporal; integração ou somação temporal; mascaramento temporal e resolução temporal, mas os testes para investigar esses componentes do processamento temporal ainda são limitados. Na

33 Revisão de Literatura 32 prática clínica, os mais utilizados são os testes de padrão de freqüência e duração, que avaliam apenas a ordenação temporal. Musiek (2002) descreveu um guia com dez etapas para a realização do teste de padrão de freqüência e apresentou a referência de normalidade utilizada de acordo com a idade, para pessoas com 11 anos ou mais, a porcentagem de acertos esperada é de 75%. Schochat e Musiek (2006), em estudo sobre o efeito da maturação no comportamento dos testes de padrão de freqüência e duração, avaliaram 150 indivíduos entre 7 e 16 anos e observaram melhora significativa de performance nos testes até 12 anos, as diferenças entre os percentuais obtidos nas idades de 12 a 16 anos não foram significativas. Os percentuais encontrados para maiores de 14 anos no teste de padrão de freqüência foram 76,67% para orelha direita e 76,41% para a esquerda, e no teste de padrão de duração foram 73,15% para orelha direita e 72,74% para a orelha esquerda Mercúrio e alterações auditivas e/ou vestibulares A disacusia é um sintoma freqüente em indivíduos expostos ao mercúrio, podendo apresentar também sintomas vestibulares e auditivos de origem central e periférica. A lesão ocorre inicialmente na cóclea e em estados mais avançados pode atingir inclusive o lobo temporal (Mizukoshi, 2002). seminário sobre os efeitos de substâncias químicas e ruído na audição, promovido pelo National Institute for Occupacional Safety and Health e pelo National Hearing Conservation Association em 2002, discorre sobre a interação entre a exposição a ruído e a substâncias químicas no comprometimento das funções auditivas e

34 Revisão de Literatura 33 ressalta os aspectos essenciais dos procedimentos que podem auxiliar na avaliação das alterações auditivas induzidas por substâncias químicas. Como resultado desse seminário, foi apresentada uma lista de substâncias químicas prioritárias para realização de pesquisas e identificação de formas de prevenção de alterações auditivas, sendo utilizado como critério para a elaboração desta lista a magnitude da população exposta e as evidências da ototoxicidade e da toxicidade geral, assim como a nefro e neurotoxicidade. Compõem essa lista os solventes, asfixiantes, pesticidas e metais, destacando-se o chumbo e mercúrio. Ainda nesse evento, foram discutidos os métodos utilizados para avaliar indivíduos expostos a substâncias químicas, destacando que, diferentemente do ruído, que acomete principalmente a cóclea, essas substâncias afetam essencialmente o sistema auditivo central. Recomenda além da avaliação audiológica básica a realização de audiometria tonal liminar incluindo altas freqüências, teste do reflexo acústico, emissões otoacústicas, potencias auditivos evocados de tronco encefálico e testes que avaliam habilidades do processamento auditivo central, como, por exemplo, teste de fala com ruído e teste de padrão de freqüência e duração. A ASHA (2006) sugere uma bateria de teste semelhante para o monitoramento do sistema auditivo e vestibular antes, durante ou após a exposição a agentes tóxicos como os metais pesados. Souza e Bernardini (2001), a partir de levantamento bibliográfico sobre ototoxicidade dos produtos químicos com enfoque ocupacional, descreveram que podem ocorrer alterações centrais no sistema auditivo e sugere a realização de testes audiológicos capazes de detectar não só danos periféricos como também os danos centrais. Relata também a evidência de perda auditiva periférica em

35 Revisão de Literatura 34 trabalhadores expostos ao mercúrio, mas que não foram encontrados ainda relatos sobre seu efeito no processamento auditivo central. Não foram encontradas na literatura pesquisas que avaliassem o processamento auditivo central em pessoas expostas ao mercúrio metálico, entretanto, foram encontrados, e serão relatados a seguir, estudos sobre os efeitos da exposição ao mercúrio metálico no sistema auditivo utilizando outros métodos de avaliação, e estudos correlacionando outras formas do mercúrio e as alterações do sistema auditivo periférico e central. Counter (2003) realizou um estudo com o objetivo de avaliar os efeitos neurofisiológicos da exposição ao Hg através do potencial auditivo evocado de tronco encefálico. Foram avaliadas 31 crianças residentes em uma mineração de ouro na Nambija, Equador e 21 crianças moradoras de outra cidade foram selecionadas para formar o grupo de comparação. A análise estatística sugere associação entre a exposição ao Hg e o atraso ou prolongamento do tempo de condução neural no potencial auditivo evocado de tronco encefálico nas crianças do grupo de estudo. Bamiou, Musiek e Luxon (2001) citam que baixos níveis de exposição a metais pesados em crianças podem afetar regiões do sistema nervoso auditivo central e descreve a correlação entre níveis de mercúrio no sangue e alteração potencial auditivo evocado de tronco encefálico e alterações em habilidades do processamento auditivo central. Mizukoshi (2002) realizou um estudo longitudinal sobre a influência da intoxicação por metilmercúrio nos achados audiológicos e do equilíbrio após acompanhamento de 36 pacientes, entre os períodos de e no Japão. Dentre os indivíduos acompanhados, 33% apresentou leve deterioração da

36 Revisão de Literatura 35 audição e 47% apresentou deterioração na prova calórica na avaliação vestibular. Embora esse resultado possa também ser atribuído ao processo de envelhecimento, os resultados foram expressivos, o que sugere possível efeito da intoxicação. Arruda et al (2002) estudaram a correlação entre a exposição a metilmercúrio pela dieta a níveis moderados e alterações vestibulares. Foi realizada avaliação otoneurológica em 42 crianças e adolescentes. Embora tenham observado prevalência significativa de vestibulopatias centrais, os autores sugerem a realização de novos estudos para melhor elucidar os riscos deste tipo de exposição. Murata et al (2004) realizaram estudo longitudinal em 878 crianças expostas a metilmercúrio. A concentração de mercúrio foi determinada pelo cordão umbilical e cabelo da mãe e pelo cabelo das crianças nas idades de 7 e 14 anos. Foram realizados a audiometria tonal liminar e potencial auditivo evocado de tronco encefálico das crianças também nas idades de 7 e 14 anos. Os limiares auditivos observados na audiometria estavam dentro do padrão de normalidade e foi observada alteração no potencial auditivo evocado de tronco encefálico, com aumento de latência entre os picos das ondas III e V nas duas avaliações, indicando que o efeito neurotóxico do mercúrio é irreversível Outras substâncias químicas e alterações auditivas e/ou vestibulares Os mecanismos da ação de cada agente químico sobre o sistema auditivo ainda não são bem definidos (Souza e Bernardini, 2001), no entanto, apesar disso, e das substâncias químicas possuírem características específicas, a alteração do sistema auditivo central tem sido descrita na literatura como efeito adverso comum. Jacob (2000) investigou os efeitos da exposição ao chumbo e ao ruído sobre o sistema nervoso auditivo central. Foram avaliados 43 trabalhadores de uma fábrica

37 Revisão de Literatura 36 de bateria no Brasil, 17 estavam expostos a ruído e 26 expostos a ruído e a chumbo, entre os procedimentos realizados estão a medida do nível de chumbo no sangue, audiometria tonal, testes como dicótico de dígitos, identificação de sentenças competitivas (SSI), dissílabos alternados (SSW) e fala filtrada. A prevalência de alteração nos testes que avaliaram as habilidades auditivas de fechamento, figurafundo e memória seqüencial foi maior entre os trabalhadores expostos aos dois agentes. Pesquisa sobre os efeitos nocivos do chumbo, arsênico, tricloroetileno e dissufeto de carbono descreve prejuízos tanto na porção periférica quanto na porção central do sistema auditivo (Guedes et al, 1988). Fernandes (2000) investigou as alterações auditivas periféricas e centrais em indivíduos expostos ocupacionalmente a inseticidas organofosforados e piretroides, e um grupo de indivíduos não expostos a essa substância foi avaliado para comparação. Foram realizadas a audiometria tonal, imitanciometria e testes de padrão de freqüência e duração. O estudo demonstrou correlação estatisticamente significante entre a exposição ocupacional a inseticidas organofosforados e alterações auditivas no nível central. Hoshino (2006) observou alterações nos sistemas auditivo e vestibular de indivíduos expostos ocupacionalmente a organofosforado. Fuente e McPherson (2007) realizaram uma pesquisa semelhante ao presente estudo, avaliando o processamento auditivo central em indivíduos expostos a agentes químicos. Os autores tiveram como objetivo estudar as possíveis alterações do sistema auditivo central induzido por uma mistura de solventes orgânicos. Foram realizadas avaliação auditiva periférica e avaliação do processamento auditivo central em 50 indivíduos expostos a solventes e 50 não

38 Revisão de Literatura 37 expostos. Os dois grupos apresentaram limiares auditivos dentro dos padrões de normalidade, e embora não tenham sido encontradas diferenças significativas entre os dois grupos, os limiares auditivos do grupo exposto foram piores que os do grupo de comparação, e diferenças significativas foram encontradas nos testes que avaliam o processamento auditivo central, o que sugere que a exposição a solventes pode causar alteração do processamento auditivo central e que a avaliação auditiva periférica é insuficiente para avaliar a audição de populações expostas a solventes.

39 Métodos

40 Métodos MÉTODOS Este estudo é parte do projeto de pesquisa intitulado Confiabilidade de um instrumento para avaliar o impacto de programas de prevenção da exposição ao mercúrio metálico na produção de ouro, cujo objetivo principal é avaliar a confiabilidade de um questionário utilizado em escolas do ensino fundamental para análise do impacto de programas de prevenção e controle da exposição e dos efeitos adversos à saúde causados pelo mercúrio metálico em processos de produção de ouro, e, mais especificamente, estudar as preocupações da comunidade relacionadas à exposição ao mercúrio, caracterizar o nível de exposição de segmentos da população através de indicadores biológicos de exposição e avaliar a aplicabilidade do instrumento testado. Foi realizado um estudo seccional descritivo em 57 adolescentes, entre 12 e 17 anos, matriculados no 9º ano, em escolas Municipais e Estaduais do ensino fundamental. O número de adolescentes avaliados foi determinado por uma sub amostra do estudo citado acima do qual esse projeto faz parte. As bases para o desenho do plano amostral foram um cadastro fornecido pelas Secretarias Municipal e Estadual de Educação que indicava 10 escolas com 367 estudantes matriculados no 9º ano do Ensino Fundamental no ano de 2007 no Município de Poconé, a prevalência de exposição ao mercúrio entre os estudantes de 4,5% (Câmara et al., 2000) e o nível de confiança de 95%. Os principais procedimentos realizados incluíram inicialmente a avaliação dos indicadores de exposição biológica para caracterizar o nível de exposição e posteriormente a formação de grupos de exposição, bem como a avaliação audiológica e avaliação do processamento auditivo central.

41 Métodos População alvo e população de estudo Para avaliar o processamento auditivo central em adolescentes expostos ao mercúrio metálico entre estudantes do ensino fundamental foi escolhido o Município de Poconé, localizado no Estado de Mato Grosso. O Município de Poconé fica situado na Baixada Cuiabana, área rebaixada limitada à oeste, noroeste e norte pela Província Serrana, à leste pelo Planalto dos Guimarães e ao sul pelo Pantanal Mato-grossense. Segundo o IBGE (2007), possui uma população de habitantes, apresentando uma área geográfica de Km 2. Em 2000, possuía um Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) de 0,679, estando abaixo do Estado de Mato Grosso que era de 0,773 e do Brasil 0,766 (PNUD, 2003). A base da economia do Município de Poconé é a pecuária de corte e de leite, a monocultura de cana-de-açúcar e a extração mineral e, embora parte dos garimpos tenha sido fechada em 1990, empresas ainda exploram essa atividade, gerando um processo violento de degradação ambiental, sendo a extração do ouro considerada a atividade mais impactante para o Município (Covezzi, 2004). Câmara et al (2000) em estudos desenvolvidos no Município de Poconé-MT, comprovaram que a exposição ao mercúrio metálico durante o momento da queima do amálgama ouro-mercúrio não ocorre somente no local do garimpo, mas, também, no interior das casas. Além de ser um local onde a equipe de pesquisadores já desenvolveu outras pesquisas anteriormente, esta escolha também teve como critério o fato deste Município estar situado em uma área de preservação ambiental, o Pantanal Matogrossense, e apresentar uma produção de ouro que pode ser caracterizada como estável ou até em ascensão. Quando ocorreu um decréscimo da produção de ouro