DOR TORÁCICA aguda Miguel Cortez

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1 03 Abril 2013 DOR TORÁCICA aguda Miguel Cortez

2 chest pain accounts for approximately six million annual visits to emergency departments (ED) in the United States (US), making chest pain the second most common complaint... McCaig, L, Burt, C. NaEonal Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2003 Emergency Department Summary. In: Advance Data from Vital and Health StaEsEcs. Centers for disease control and preveneon, Atlanta, GA 2005.

3 nos doentes avaliados no Atendimento Urgente do Hospital da Arrábida em 2012, a dor torácica foi a queixa principal ideneficada na triagem de prioridades em 990 doentes, que corresponde a 3,7 %

4 ! Localizada à região torácica anterior! Início súbito ou recente! Causa desconforto

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6 em Manual do Curso de Evidência na Emergência 2013

7 ! Efetuar de imediato avaliação! Efetuar diagnóscco diferencial! Reconhecer e excluir situações clínicas com risco de vida! Iniciar tratamento de acordo com a eeologia

8 Homem de 74 anos de idade recorre ao Serviço de Urgência por dor torácica de inicio súbito cerca de 4 horas antes da admissão. Como se deve iniciar a abordagem do doente? 1. Administrar AAS 2. Realizar ECG 3. Realizar radiografia de tórax 4. Nenhum dos anteriores

9 Existe compromisso de funções vitais? sim não

10 ! Monitorizar! Eletrocardiográfica! Pressão arterial! Oximetria de pulso! Obter acesso iv! Administrar oxigénio se necessário! Avaliar! Airway via aérea! Breathing venelação! CirculaEon circulação! Disability disfunção neurológica! ExposiEon exposição

11 ! Histórica clínica! Caracterizar a dor! Sintomas associados! Antecedentes! Exame objecvo! ECG! Outros ECD

12 Homem de 74 anos de idade avaliado no AU por dor torácica de inicio súbito Falava normalmente. FR de 16 cpm e SpO2 de 99% em ar ambiente. Valores tensionais de 158/93 mmhg e FC de 56 bpm. Temperatura corporal de 36,6 ºC Monitorizado. Acesso iv (colheita de sangue para análises). Sem oxigenoterapia Qual o conjunto de procedimentos mais adequado a realizar de imediato? 1. Hx clinica + exame objeevo + biomarcadores cardíacos 2. Hx clinica + ECG + radiografia de tórax 3.Hx clinica + exame objecvo + ECG 4. Hx clinica + gasimetria + radiografia de tórax

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14 Exantema DOR TORÁCICA aguda Gravidez Asma Exantema Discriminador Falta de ar Dor abdominal Via Verde Coronária Asma Dor de garganta Convulsões Falta Dor testicular de Dor torácica Via Verde Coronária Perda de consciência / desmaio Via Verde Coronária Via Verde Coronária Dor nas costas Convulsões Diabetes Problema dentário Hemorragia vaginal Perda de consciência / desmaio Hemorragia Via Verde digestiva Coronária Diabetes Vómitos Diarreia Púrpura 3 História Alterações de do episódio nível da alérgico consciência grave 67 Hemorragia Edema vaginal facial minor 4 1 Hemorragia vaginal> Estridor 24 semanas 8 de gravidez 7 História Hipertensão de asma significativa grave 2 1 Hemorragia vaginal grave 8 A asma não História melhora de com trauma o tratamento 3 2 História Alterações de perda consciência de convulsão 9 9 Peak História flow inapropriada baixo> 33% <50% 4 3 Trabalho SatO de parto 2 <90% em 8 curso 10 Sibilos Dor até irradiada ao silêncio para auscultatório o ombro 5 4 Prolapso Peak do cordão flow <33% umbilical 7 11 SatO 2 <95% 5 História Apresentação de crises de com asma partes muito fetais graves Exantema exsudativo Taquicardia> ou vesicular 120 / min generalizado 6 1 Edema da língua 5 História inapropriada 2 Alterações Dispneia do aguda pulso 6 4 Púrpura 3 Marcadores de gravidade História de episódio Exaustão alérgico 5 grave 7 Vómitos Edema persistentes facial 4 1 SaOEstridor Peak flow baixo 1 2 baixíssima 8 6 Hemorragia História digestiva baixa com fezes negras 2 SaO de asma Hemorragia digestiva baixa com fezes sangue vermelho vivo 6 Hemorragia digestiva baixa 2 baixo significativa 2 1 Peak flow baixíssimo 7 A asma não melhora com fezes o tratamento vermelho 2 escuro 3 Alterações Início súbito Hematemeses da consciência pós lesão História significativa de asma Peak Dor no flow ombro baixo> em 33% pontada <50% 43 Alterações SatO do nível 2 <90% da consciência 8 9 Sibilos até Gravidez ao silêncio possível auscultatório 5 4 Não consegue Peak flow terminar <33% as 7 frases 10 SatO Alteração do nível da consciência 3 Início 2 súbito <95% 5 1 História de crises Précordialgia de asma muito 11 graves 10 Babar saliva 4 História Taquicardia> de viagem 120 ao estrangeiro / min 6 2 História de TCE 5 Exantema Alterações desconhecido Estridor pulso 5 ou Púrpura 4 6 Cefaleia 1 Vómitos persistentes 1 Meningismo Exaustão 5 7 Sinais neurológicos de novo 2 Trauma do escroto 2 Idade História SaOinferior de intoxicação a 25 anos 85 Défice Peak focal Celulite flow ou progressivo do escroto baixo baixíssima 6 3 Aletrações Peak Gangrena do flow nível do baixíssimo da escroto consciência 67 9 SaO Dor em 2 baixo cólica 2 4 Início Hipoglicemia súbito pós lesão 10 8 História significativa de asma 3 Alterações Alterações Exantema do nível de do da novo pulso consciência 53 9 História Vómitos inconsistente persistentes 1 Não consegue Dispneia Púrpura terminar súbita 6 as 4 frases 10 História Dor pleurítica de alergia 2 2 Angor Précordialgia Pulso precordial anormal História de perda da consciência 3 Traumatismo Défice focal directo ou progressivo das costas 4 1 Sintomas História Falta neurológicos de ar TCE Incapacidade de caminhar 2 Exantema desconhecido Dor Pré-cordialgia abdominal ou 94 Púrpura 6 Cefaleia 1 Vómitos Edema persistentes da face 1 1 Glicemia Meningismo Perda <3mmol/L súbita de (50mg/dL) 7 Sinais neurológicos de novo 2 dente 3 3 Glicemia> Hemorragia 11mmoL/L minor (200mg/dL) 2 2 Hiperglicemia> História 17mmol/L Hemorragia de intoxicação (300mg/dL) major 4 8 Défice focal ou progressivo 3 com cetose 4 Aletrações do nível da consciência 9 Gravidez possível 1 Hemorragia Hipoglicemia + 24 semanas 10 de gravidez 4 História inapropriada 2 Hemorragia vaginal maciça 5 Linhas de orientação Trauma vaginal para a 3 Exantema de novo 5 História inconsistente instalação 1 do SU AMP no HdA pg. 1 Púrpura 6 Vómitos História persistentes de alergia 2 1 Pulso anormal 7 História de de perda vómito da consciência de sangue 23 Hemorragia digestiva baixa com fezes sangue vermelho vivo 5 Falta de ar 8 Hemorragia Défice digestiva focal ou baixa progressivo com fezes 4 negras 3 Hematemese aguda 6 Pré-cordialgia 9 Hemorragia digestiva baixa com fezes vermelho escuro 4 Vómitos persistentes 1 Glicemia <3mmol/L (50mg/dL) 3 Vómitos persistentes Alterações da consciência 4 Glicemia> 11mmoL/L (200mg/dL) 2 Hiperglicemia> 17mmol/L (300mg/dL) com cetose 4 Sinais de desidratação 2 Hemorragia digestiva baixa com sangue vivo ou digerido 5 História de vómitos de sangue 3 Hematemese aguda 6 Vómitos persistentes 1 Linhas História de orientação de vómitos para com a instalação sangue 2 do SU AMP no HdA Hemorragia pg. 1 digestiva baixa com sangue vivo ou digerido 6 Sinais de desidratação 3 Hematemese aguda 7 Hemorragia digestiva baixa com fezes negras 4 Hemorragia digestiva baixa com fezes vermelho escuro 5 Alterações do nível da consciência 6 Hemorragia vaginal minor 1 Hemorragia vaginal> 24 semanas de gravidez 7 Hipertensão grave 2 Hemorragia vaginal grave 8

15 DiagnósEco diferencial cardiovascular Doença coronária: SCA

16 SÍNDROME CORNÁRIO AGUDO

17 SÍNDROME CORONÁRIO AGUDO

18 Homem de 68 anos de idade recorre ao Serviço de Urgência por dor torácica de inicio súbito cerca de 7 horas antes da admissão.

19 Homem de 68 anos de idade recorre ao Serviço de Urgência por dor torácica de inicio súbito cerca de 7 horas antes da admissão. Caracterização da dor: surgiu em repouso, sem fatores de agravamento ou alivio, opressiva, precordial com irradiação para o membro superior esquerdo, intensa e prolongada Sintomas associados: dispneia, sudação, náuseas e vómito Antecedentes: HTA, dislipidemia, tabagismo Exame objeevo: alterações auscultatórias sugesevas de estase pulmonar no terço inferior de ambos os campos pulmonares Marcadores de necrose do miocárdio: TnI 0.7 ng/ml

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21 Mulher de 48 anos de idade recorre ao Serviço de Urgência por dor torácica de inicio súbito cerca de 1 hora antes da admissão. Caracterização da dor: surgiu em repouso, sem fatores de agravamento ou alivio, em pontada, retroesternal, sem irradiação, intensidade moderada e duração de cerca de 5 minutos. Sem sintomas associados Antecedentes: HTA Exame objeevo sem alterações relevantes

22 Em relação a esta doente é verdade que 1. O ECG normal exclui evento coronário agudo 2. Marcadores de necrose do miocárdio na admissão negaevos excluem evento coronário agudo 3. Ecocardiograma normal exclui evento coronário agudo 4.Nenhuma das anteriores é verdadeira

23 DiagnósEco diferencial cardiovascular Pericardite

24 PERICARDITE Clínica dor torácica retroesternal de início súbito, agrava com a inspiração e o decúbito, melhora com a posição de sentado e a flexão anterior do tronco ; frequentemente associada a dispneia; pode associar- se a febre ou síndrome gripal prévio. Fatores de risco neoplasia, uremia, infeção, disseção aóreca, EAM ou procedimento invasivo cardíaco recente, doença do colagénio, fármacos, trauma. Exame objecvo pode ser audível atrito pericárdico; procurar sinais sugescvos de Tamponamento Cardíaco (hipotensão, pulso paradoxal, distensão venosa jugular, hipofonese dos sons cardíacos e eventualmente choque).

25 PERICARDITE

26 PERICARDITE

27 PERICARDITE

28 DiagnósEco diferencial cardiovascular Disseção aóreca

29 DISSEÇÃO AÓRTICA Clínica dor muito severa (lancinante) súbita, mais forte no início com irradiação para a região dorsal pode ocorrer associada a síncope, SCA, AVC ou isquemia arterial periférica Fatores de risco HTA, aterosclerose, gravidez, aneurisma da aorta prévio, válvula aóreca bicúspide, coartação da aorta, cirurgia ou cateterismo cardíaco, trauma, doenças do colagéneo e doenças inflamatórias com vasculite Exame objecvo PA elevada, pulsos assimétricos ou variação de pressão arterial > 20 mmhg entre os membros superiores, AC (insuficiência aóreca), sinais de tamponamento cardíaco, défices neurológicos depende dos territórios envolvidos.

30 DISSEÇÃO AÓRTICA

31 Homem de 50 anos de idade recorre ao Serviço de Urgência por dor torácica e dispneia de inicio súbito com mais de 12 horas de evolução.

32 Homem de 50 anos de idade recorre ao Serviço de Urgência por dor torácica e dispneia de inicio súbito com mais de 12 horas de evolução. Caracterização da dor: surgiu em repouso, de carecterisecas pleuríecas, opressiva, torácica direita sem irradiação, pouco intensa mas persistente Sintomas associados: dispneia Antecedentes: ciatalgia recente com limitação significaeva da mobilidade submeedo a cirurgia por hérnia discal lombar < 4 semanas Exame objeevo: FR 18 cpm, SpO2 92%, PA 138/92 mmhg, FC 128 bpm. Edema da perna esquerda.

33 Em relação a esta doente é importante 1. Avaliar a probabilidade clínica de embolia pulmonar 2. Determinar Dímeros D se probabilidade clínica baixa 3. Realizar angio TC torácico se probabilidade clínica elevada 4.Todas as anteriores são verdadeiras

34 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR The image cannot be displayed. Your computer may not have enough memory to open the image, or the image may have been corrupted. Restart your computer, and then open the file again. If the red x still appears, you may have to delete the image and then insert it again.

35 DiagnósEco diferencial cardiovascular Tromboembolismo pulmonar

36 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

37 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

38 DiagnósEco diferencial não cardiovascular Pneumonia

39 PNEUMONIA Clínica tosse, expectoração, dispneia, dor torácica pleuríeca, febre Fatores de risco doença estrutural pulmonar (bronquiectasias, neoplasia pulmonar,...), imunodepressão (infeção VIH,...), tabagismo, alcoolismo contexto epidemiológico Exame objecvo temperatura corporal, estado de consciência, FR e AP, PA e FC, perfusão periférica.

40 PNEUMONIA Sépsis Sépsis grave Choque sépcco

41 Homem de 18 anos de idade, fumador, avaliado no AU por dor torácica de inicio súbito acompanhada de dispneia ligeira Falava normalmente. FR de 18 cpm e SpO2 de 98% em ar ambiente. Valores tensionais de 124/78 mmhg e FC de 108 bpm. Temperatura corporal de 36,8 ºC Monitorizado. Acesso iv. Sem oxigenoterapia. ECG normal Qual o procedimento adequado? 1. Solicitar realização de radiografia de tórax 2. Solicitar realização de ecocardiograma 3. Solicitar realização de angio TC torácico 4.Nenhuma das anteriores

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43 DiagnósEco diferencial não cardiovascular Pneumotórax

44 PNEUMOTÓRAX Clínica dor torácica súbita (sobretudo no primário) de caracterísecas pleuríecas dispneia (sobretudo no secundário) de intensidade variável Fatores de risco primário: jovens, bióepo longilíneo, tabagismo secundário: doença das vias aéreas (asma, DPOC, fibrose quíseca), doenças infecciosas (pneumonia, tuberculose), neoplasias, doenças pulmonares interseciais e doenças do tecido conjunevo. Exame objecvo expansão torácica diminuída, Cmpanismo à percussão, desvio contralateral da traqueia e diminuição dos sons respiratórios.

45 PNEUMOTÓRAX

46 PNEUMOTÓRAX Pneumotórax hipertensivo

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48 Se este doente vomitar e recorrer ao AU do Hospital da Arrábida com dor torácica o que lhe parece mais provável? 1. Pensa melhor e vai para a praça da alimentação 2. Pede um café e umas bolachas Maria 3. Adormece na sala de espera 4. Pode ter uma rotura esofágica

49 DiagnósEco diferencial não cardiovascular Rotura esofágica

50 ROTURA ESOFÁGICA Clínica dor torácica e epigástrica, súbita e intensa, irradiação dorsal e para ombro esquerdo disfagia, vómito com ou sem hematemese, melenas dispneia Fatores de risco síndrome Boerhaave, tóxicos, fármacos, úlcera de Barret, úlcera infecciosa, neoplasia, corpo estranho manipulação do esófago EDA nomeadamente com procedimento terapêueco Exame objecvo enfisema subcutâneo, crepitações na área esternal, rigidez do abdómen superior e dor ou tensão à palpação cervical

51 ROTURA ESOFÁGICA Sépsis Sépsis grave Choque sépcco

52 DiagnósEco diferencial cardiovascular não cardiovascular Outros

53 ! Monitorizar! Eletrocardiográfica! Pressão arterial! Oximetria de pulso! Obter acesso iv! Administrar oxigénio se necessário! Avaliar! Airway via aérea! Breathing venelação! CirculaEon circulação! Disability disfunção neurológica! ExposiEon exposição

54 Existe compromisso de funções vitais? sim não

55 ! Histórica clínica! Caracterizar a dor! Sintomas associados! Antecedentes! Exame objecvo! ECG! Outros ECD

56 DiagnósEco diferencial cardiovascular não cardiovascular Doença coronária: SCA Pericardite Disseção aóreca Tromboembolismo pulmonar Pneumonia Pneumotórax Rotura esofágica Outros