TRIAGEM AUDITIVA EM CRIANÇAS NAS ESCOLAS PÚBLICAS E PARTICULARES

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1 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA AUDIOLOGIA CLÍNICA TRIAGEM AUDITIVA EM CRIANÇAS NAS ESCOLAS PÚBLICAS E PARTICULARES LÚCIA DE OLIVEIRA DA FONSECA RODRIGUES RIO DE JANEIRO

2 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA AUDIOLOGIA CLÍNICA TRIAGEM AUDITIVA EM CRIANÇAS NAS ESCOLAS PÚBLICAS E PARTICULARES Monografia de conclusão do curso de especialização em Audiologia Clínica Orientadora: Mirian Goldenberg LÚCIA DE OLIVEIRA DA FONSECA RODRIGUES RIO DE JANEIRO

3 RESUMO Este trabalho tem como objetivo detectar perdas auditivas com um número máximo de identificações corretas e com um número mínimo de falsos positivos. Um programa de detecção precoce de triagem auditiva em crianças na pré-escola e na alfabetização, visa a prevenir dificuldades na aquisição da fala e no desenvolvimento da linguagem já que ambos estão diretamente ligados à audição. Tal afirmação se deve à pesquisa de campo feita com 77 crianças e observou-se que 52 crianças obtiveram respostas auditivas compatíveis com a normalidade, 25 crianças com atraso significativo de linguagem. A triagem auditiva identificará crianças normais e anormais dentro de uma dada população. As crianças que falharem na triagem, serão encaminhadas para um serviço de audiologia a fim de uma avaliação audiológica completa. Sendo confirmada a deficiência, medidas educacionais adequadas deverão ser imediatamente adotadas. Tais medidas incluem a indicação de aparelhos de amplificação sonora individual, caso as mesmas apresentem uma perda neurossensorial. Já nas perdas condutivas, o tratamento é medicamentoso. Os pais serão orientados quanto à importância e à necessidade desse encaminhamento que geralmente ficarão sob a responsabilidade dos próprios pais e/ou responsáveis pelas crianças, dando a elas a oportunidade de alcançarem o aprendizado e desenvolverem-se adequadamente para atingir a vida adulta com maior potencialidade. 3

4 Dedico esta monografia a meu marido Sergio Mauricio da Fonseca Rodrigues que muito me auxiliou na elaboração e organização deste trabalho. 4

5 AGRADECIMENTOS: Christiane Maria de Souza Unia; Christiane Rodrigues de Farias; Claudia Luciana Fernandes Fialho; Diretoria da Escola Municipal Machado de Assis RJ; Diretoria da Escola Municipal Santa Catarina RJ; Diretoria do Jardim e Escola Maria Fumaça RJ; Diretor da Sociedade Pestalozzi do Brasil RJ; Eliana Rodrigues de Oliveira; Elza Rodrigues de Oliveira; Izabel Cristina Vieira da Cunha; Luciano de Oliveira; Maria Cristina Simonek; Sergio Mauricio da Fonseca Rodrigues; Swami Lopes de Souza. 5

6 SUMÁRIO: l Introdução: ll Discussão Teórica: ll ll ll ll lll Análise dos Resultados: lv Considerações Finais: V Referências Bibliográficas: Vl Anexos Vl Vl

7 Introdução: Há um tempo atrás acreditava-se que a percepção auditiva só se desenvolvia após o nascimento. Hoje já é confirmado que, após à 20ª semana de gestação, a cóclea humana já tem função adulta. Triagem é o processo de aplicar o grande número de indivíduos determinadas medidas rápidas e simples que identificarão alta probabilidade de doenças na função testada. O objetivo de uma triagem auditiva é detectar perdas com um número máximo de identificações corretas e com um número mínimo de falsos positivos, usando triagem com tons puros associadas às medidas de imitância acústica. As crianças com audição ou função de orelha média questionável podem ser identificadas rapidamente e serem encaminhadas para avaliação audiológica completa. Um programa de detecção precoce de triagem auditiva em crianças na préescola e na alfabetização, visa a prevenir dificuldades na aquisição da fala e no desenvolvimento da linguagem, já que ambos estão diretamente ligados à audição. O objeto de estudo na triagem auditiva em crianças nas escolas públicas e particulares do Município do Rio de Janeiro é de extrema importância, ou seja, é a melhor forma de prevenção. Isso porque nem sempre podemos evitar que uma criança seja surda, mas nós sempre poderemos minimizar os prejuízos de uma perda auditiva se a diagnosticarmos e interviermos o mais precocemente possível, encaminhando-a para um programa de terapia especializada. É possível utilizar diversos recursos, usando o mesmo princípio da técnica de distração. Os recursos diferem entre si quanto aos objetos escolhidos, à metodologia de mensuração acústica dos estímulos utilizados que são: a classificação e o critério das respostas, o tempo e a distância da apresentação dos 7

8 estímulos, bem como a metodologia de aplicação do estímulo, incluindo a postura da criança e da mãe. Neste projeto será utilizado como recursos: uma sala silenciosa, protocolos, anamneses, otoscópio, kit sonoro, audiômetro e impedanciômetro. Os procedimentos de triagem auditiva em crianças podem ser divididos em duas categorias: comportamental e eletrofisiológica. Nesse programa de detecção precoce na triagem auditiva em crianças, de várias faixas etárias, devemos dar importância nas fases da avaliação auditiva infantil e no desenvolvimento neurológico para possibilitar as habilidades auditivas de orientação ao som. É necessário realizar, também, Triagem de Processamento Auditivo Central para detectar as crianças que, apesar de não mais apresentarem alterações auditivas periféricas, possam ter alterações de processamento auditivo que dificultarão seu desempenho escolar. 8

9 II Discussão Teórica: Atualmente em todas as áreas é dado grande enfoque na prevenção. Sabendo que há uma grande incidência de crianças com deficiência auditiva nas escolas públicas e particulares. Alguns bebês ou crianças pequenas podem passar na Triagem Auditiva, mas necessitam monitoramento periódico da Audição para que não seja detectado o aparecimento tardio da perda sensorioneur ou condutiva, que requerem avaliação pelo menos a cada seis meses até a idade de três anos, e posteriormente em intervalos adequados. Nos casos associados ao aparecimento tardio de perdas neurosensoriais, devemos observar: a história familiar de perda auditiva na infância, infecções intraútero ( Rubéola, Sífilis, Herpes, Citomegalovirus e Toxoplasmose ), neurofibromatose tipo II e desordens neurodegenerativas. Nos casos associados ao aparecimento tardio de perdas condutivas, devemos observar: otite média de repetição ( recorrente ) ou persistente com efusão, deformidades anatômicas e outras desordens que afetem a função da Tuba Auditiva e as desordens neurodegenerativas. As perdas congênitas devem ser diagnosticadas ao nascimento, bem como aquelas adquiridas em período imediatamente subseqüente ou durante o parto, pôr conta dos fatores de risco listados anteriormente. O Comitê Americano ( 1994 ) recomenda que não só os de risco, mas todos os bebês sejam avaliados antes da alta hospitalar, ou para bebês nascidos fora da Maternidade, que realizem uma avaliação até no máximo três meses de idade, é o chamado Screening Universal. A identificação de perda e diagnóstico não são sinônimos! A maior parte dos casos de surdez são identificados pela própria família ( Coplan, 1987; INES, 1990; Medeiros, 1995 ) e relatados ao pediatra, primeiro médico a ter contato com a 9

10 criança, que na maior parte dos casos não valoriza a queixa, não dando prosseguimento ao diagnóstico. Lamentavelmente a idade média para o diagnóstico de perdas auditivas neurossensoriais de grau severo a profundo é de aproximadamente dois anos de idade ( Coplan, 1987; Frasson, 1991 ). Existe usualmente um atraso de pelo menos 12 meses, entre a suspeita dos pais e o referenciamento do pediatra para o audiologista, sendo, via de regra, este encaminhamento conseqüência do nível de insistência dos pais ( Robinson, 1995; Dows, 1971; Shah, 1978; INES, 1990 ). A intervenção é a etapa imediatamente posterior ao diagnóstico e, segundo o Comitê Americano ( JC IH/ 94 ), deve ocorrer ainda no primeiro ano de vida. A conduta de Intervenção Precoce deve incluir a indicação de recursos de amplificação, o aconselhamento e informação aos pais com relação à perda de audição e às diferentes metodologias de reeducação disponíveis, bem como às possibilidades de desenvolvimento de seu filho frente ao problema. É nossa conduta pessoal, entusiasmar os pais ao invés de deprimi-los como alguns profissionais o fazem, pôr desconhecerem as possibilidades de uma reabilitação bem feita. Prevenir e detectar alterações auditivas que possam vir a interferir no desenvolvimento da criança como um todo, é dar a ela oportunidade de almejar a aprendizagem e desenvolver-se adequadamente para atingir a vida adulta com maior potencialidade. Sendo assim, daremos ênfase ao Programa de Detecção Precoce na Triagem Auditiva em Crianças nas Escolas Públicas e Particulares no Município do Rio de Janeiro. ll 1 Triagem é o processo de aplicar o grande número de indivíduos determinadas medidas rápidas e simples que identificarão alta probabilidade de doenças na função testada. Alguns autores citam a presença de alterações de fala e linguagem pôr conta de uma perda em grau leve e moderado, pois as características acústicas de alguns fonemas da língua devem ser obrigatoriamente considerados ( Simonek, 1996 ). A correlação das respostas com as perdas de audição ( Simonek, 1996 ). É importante lembrar que, nesta técnica, você obterá apenas uma estimativa da resposta do melhor ouvido, não sendo possível individualizar os limiares mínimos 10

11 de audibilidade para cada orelha. Apesar desta limitação, a técnica permite, de forma eficiente, diferenciar entre o normal e o patológico, ou seja, a deficiência auditiva. As respostas de localização ao som podem ser consideradas positivas, face a uma movimentação completa da cabeça em direção à fonte sonora, situada apenas de um lado.( Gerber, 1977 ). Portanto, crianças que apresentem, no momento da observação, febre, gripe ou outros problemas de saúde, devem repetir a despistagem. Conclui-se que é de fundamental importância a detecção das alterações auditivas em crianças pré-escolares, especialmente aquelas que, pelo descrito nos trabalhos analisados, encontram-se em grupos mais suscetíveis, possibilitando encaminhamento para resolução dos problemas encontrados, prevenindo, assim, alterações de aprendizagem e problemas escolares, advindos de alterações auditivas possam ocorrer. Dos 0 aos 24 meses de idade, o objetivo da triagem auditiva é a detecção de qualquer perda, quer seja ela leve ou profunda, para assegurar à criança a aquisição da linguagem. As técnicas disponíveis consistem em testes comportamentais de orientação ao som, medidas de imitância acústica, audiometria de tronco cerebral ( BERA ) e emissões otoacústicas ( Northern & Downs, 1989; Russo & Santos, 1994 ). A validade de uma triagem auditiva é determinada pela sua sensibilidade e especificidade. Sensibilidade é a precisão de um teste em identificar corretamente os pacientes positivos - que apresentam alterações e especificidade é a precisão em identificar corretamente os pacientes negativos sem alterações. ( Northern & Downs, 1989 ). O objetivo de uma triagem auditiva é detectar perdas auditivas com um número máximo de identificações corretas ( sensitividade ) e com um número mínimo de falsos positivos ( especificidade ). Usando triagem com tons puros associadas às medidas de imitância acústica, as crianças com audição ou função de orelha média questionável podem ser identificadas rapidamente e serem encaminhadas para avaliação audiológica completa ( Barrett, 1994 ). A American Speech and Hearing Association ( ASHA, 1985 ) recomenda a triagem de tom puro nas freqüências de 1000, 2000 e 4000 Hz. A avaliação de 500 Hz pode ser incluída se as medidas de imitância acústica não fizerem parte do 11

12 programa e se o ruído ambiental permitir a avaliação desta freqüência. As crianças devem apresentar limiares até 20 db em todas as freqüências ( padrão ANSI ( American National Standard Institute ), 1969 ). Quanto às medidas de imitância acústica, deve-se realizar a compliância estática, volume equivalente do conduto auditivo externo e timpanometria ( ASHA, 1990 ). A medida do reflexo acústico fornece uma maior porcentagem de resultados falso- positivo, quando utilizada em triagem. ( Liden & Renvall, 1980 ). ll - 2 Na busca para eliminar qualquer alteração que possa prejudicar a criança em seu desenvolvimento lingüístico e futuro desempenho escolar é importante incluir, também uma triagem de processamento auditivo central, pois a criança pode não mais apresentar a alteração auditiva; porém, trazer consigo os efeitos secundários que o problema acarretou. Pereira, ( 1993 ) descreve uma forma de triagem do processamento auditivo central, sem a necessidade de utilização de equipamento sofisticado, para ser realizada em crianças pré-escolares e do 1º grau. O método consiste num teste de localização sonora em cinco direções preestabelecidas, e testes de memória seqüencial para sons verbais e não verbais. Esses testes são realizados conjuntamente à pesquisa do reflexo cócleo-palpebral. A visão e a audição são dois sentidos à distância que permitem a localização no mundo que o cerca, e o alerta dos perigos existentes no meio. Na natureza, podemos encontrar som: altos, médios ou baixos, susceptibilidades individuais à parte, se considerarmos que os ouvintes tenham níveis de audição normais. De uma forma geral, através do nosso medidor biológico, ouvido, quando temos dificuldade de ouvir um som, o classificamos como baixo, se o entendemos sem problemas como médio, e quando nos encomoda, como alto. Como classificar as perdas de audição com relação ao grau de perda? A ISO ( 1964 ) apresenta a seguinte escala das médias em decibels, nas freqüências de 500, 1000 e 2000 Hz. - Limites Normais 10 à 26 db - Perda Leve 27à 40 db 12

13 - Perda Moderada 41 à 55 db - Perda Acentuada 56 à 70 db - Perda Severa 71 à 90 db - Perda Profunda acima de 90 db Existe uma relação direta entre o grau de perda auditiva e o desempenho de fala e linguagem. Dessa forma, excetuando-se a existência de distúrbios do Processamento Auditivo Central e de outros comprometimentos do Sistema Nervoso Central, o que normalmente observarmos é o seguinte: Perdas leves e moderadas Fala e linguagem normais Comportamento Auditivo dificuldade de ouvir a voz baixa ou distante; em crianças estão normalmente associadas a problemas de Ouvido Médio constantes, incluindo o mau funcionamento do canal que areja o ouvido, denominando de Tuba Auditiva ou Eustáquio. Conduta verificação dos Padrões de Sucção, Mastigação, Alimentação, principalmente os hábitos alimentares. Normalmente estas crianças têm preferência pôr líquidos e pastosos, apresentando dificuldades nos alimentos sólidos, o que dificulta o desenvolvimento da musculatura responsável pela abertura da Tuba Auditiva quando a criança deglute. Devem, portanto, ser encaminhadas ao Fonoaudiólogo especialista em Motricidade Oral. Verificação da Função de Respiração em geral são respiradores bucais com pouca capacidade respiratória que, via de regra, estão associados à Hipertrofia de Amígdalas e Adenóides, problemas de fundo alérgico. Devem, desta forma, ser encaminhadas aos especialista em Otorrinolaringologia e Alergia, e para Fisioterapia Respiratória, nos casos crônicos e pós-cirúrgicos, para restabelecimento da função Respiratória nasal paralelo à intervenção oro-miofuncional. A retirada cirúrgica da Amígdala e Adenóide pode não restabelecer a função alterada, e a criança irá continuar apresentando os mesmos problemas se não for realizada a Terapia Funcional da Motricidade Oral e da Respiração. Perdas Acentuadas 13

14 Fala e linguagem Linguagem estruturada com atraso e algumas falhas na produção da fala. A criança busca a pista visual no falante e tem consciência no mundo sonoro. Comportamento Auditivo A conversação precisa ser em voz de intensidade média alta, comumente aumentam o volume da TV. Em crianças pode ser caracterizado como falta de atenção, pois apresentam dificuldade de comunicação quando em grupo ou na sala de aula. Conduta verificar a existência dos problemas correlacionados às perdas leves conforme citado anteriormente. Indicar terapia fonoaudiológica para tratar dos problemas na fala e no enriquecimento da linguagem. Poderá ser necessário o apoio pedagógico, mas a criança deverá freqüentar escola de ouvintes. É necessário também indicar Aparelho de Amplificação Sonora ( AASI ), também conhecido como prótese auditiva. Na prática, crianças com Síndrome de desatenção, problemas de comportamento, ou maturacionais, podem ser erroneamente diagnosticadas como portadoras de perdas acentuadas e, na realidade, possuírem sensibilidade auditiva normal. Perdas Severas e Profundas Fala e linguagem Ausentes ou muito comprometidas tanto nos casos de perda presente ao nascimento ( congênita ) ou adquirida nos primeiros anos de vida. Comportamento Auditivo Apenas alguns sons fortes podem ser ouvidos nas perdas severas, sons como batida forte de porta, mesa ( 70 dbnps ) ou palmas bem fortes e próximas do ouvido ( 80 dbnps ) e alguns instrumentos sonoros, como agogô (85 dbnps ) e o black black ( 80 dbnps ); nesse grau de perda a qualidade da voz é melhor que na perda profunda. Nas perdas profundas ou residuais, somente sons muito intensos podem ser percebidos: fogos, tiros e aviões são comumente detectados. Em geral, só respondem ao tambor, por conta da maior concentração de energia nas freqüências graves. Conduta O fonoaudiólogo, especialista em Audiologia, deverá determinar o tipo, grau e configuração da perda auditiva. Mediante os resultados obtidos, recomendar os recursos de amplificação apropriados às necessidades daquela criança, compatíveis a sua perda e, se possível atendendo a preferência e 14

15 possibilidades dos pais. Farão parte desses recursos as próteses auditivas ( AASI ) e sistema pessoal de FM ( mais usados na fase escolar ). Hoje em dia, nos casos de perdas auditivas, onde não há ganho de avaliação com o uso de AASI, existe o recurso do Implante Coclear Multicanal ( JCIH / 94 ). ll 3 Avaliação Auditiva Infantil É verdade que o feto ouve a voz da mãe? Elliot & Elliot ( 1964 ) confirmaram que a cóclea humana tem função adulta após a 20ª semana de gestação, dessa forma o bebê já ouve sons há pelo menos 4 meses antes do nascimento. Finitzo- Hieber ( 1982 ) observou que diferentes formas de ondas dos potenciais auditivos podem ser obtidas de forma clara, em bebês prematuros entre 28 e 30 semanas de gestação, entretanto as latências são prolongadas e os limiares elevados, quando comparados a um recém-nascido a termo. A audição pode ser classificada segundo o grau da perda encontrada. A classificação da perda auditiva, segundo o grau, como: 0 25 db, audição normal; db, perda auditiva leve; db, perda auditiva moderada; db, perda auditiva profunda. Entretanto, devido à necessidade que uma criança tem em ouvir bem para desenvolver adequadamente a fala e a linguagem, é necessário alcançar todas as estratégias auditivas comuns aos adultos, o patamar mínimo de audição normal para crianças pode ser mais apropriado quando definido em 15 db ( Northen & Downs, 1989 ). O desenvolvimento neurológico possibilita as habilidades auditivas através de Audiometria de Tronco Cerebral. Vários autores constataram o funcionamento, maturação, em crianças de diversas estruturas do sistema auditivo, desde sua parte mais periférica, Nervo Auditivo, relacionado à obtenção da Onda I, o Complexo Olivar Superior, relacionado à Onda III, até estruturas mais centrais, como o Colículo Inferior, relacionado à onda V ( Hecox & Galambos, 1974; Hecox, 1975; Salamy et cols, 1975; Starr et cols, 1977 ). Diversos autores citam que a maior parte das condutas do recém-nascido são mediatizadas pôr estruturas subcorticais, 15

16 especialmente os Colículos, que parecem se impor como órgãos preconderantes da mediação dos comportamentos néo-natais ( Bronson, 1974; Gibson, 1981; Trevarthen, 1979 ) uma vez que apresentam uma maturação suficiente e mais avançada que das áreas do Tálamo e Corticais. ll 4 A avaliação auditiva comportamental, através da observação direta do comportamento auditivo a estímulos adequados, permite a verificação de diversos parâmetros de um mesmo sistema, ou seja, sobre a capacidade auditiva útil da criança, base para o desenvolvimento das habilidades auditivas que interferem no desenvolvimento lingüístico infantil. Os kits Auditivos utilizados pôr audiologistas podem ter valor diagnóstico, quando adicionados à Audiometria de Observação do Comportamento ou outros exames complementares. O critério de respostas devem ser registradas independente do lado ou números de apresentações ( máximo de três tentativas ), ou seja, para cada objeto será anotada somente uma resposta. Respostas fracas devem ser computadas com ausência de respostas. Não serve o mais ou menos, na dúvida, descarte a resposta. É necessário protocolo simplificado das respostas auditivas para se fazer o registro das respostas observadas. A audição é muito importante para que uma criança seja capaz de perceber todas as informações das mensagens transmitidas e ter um rendimento satisfatório na escola. Uma alteração auditiva na infância pode acarretar sérios prejuízos, pois a criança que não ouve bem, percebe os sons de forma distorcida, o que pode acarretar dificuldades na aquisição e reprodução da fala e distúrbios na aprendizagem. Em grande número de casos, os problemas auditivos leves ou moderados passam despercebidos aos pais e professores. Entretanto estatísticas comprova que cerca de 6% das crianças com 4 anos de idade, e de 3 à 4% das com 7 anos apresentam anormalidades nos exames ( Newnan,1975 ). Um grande número de escolas não solicitam de rotina a realização de audiometria, exame específico para medir a audição na época da pré-escola ou nas classes de alfabetização. Dentre as que solicitam, os resultados não são interpretados pedagogicamente, por falta de assessoria especializada no assunto, 16

17 pois não basta exigir o exame, é necessário correlacioná-lo ao desempenho da criança. É possível realizar as avaliações através da implantação de um programa de saúde auditiva na própria escola, o que facilita aos pais e garante uma assessoria especializada nos moldes do Sistema Americano, onde a triagem auditiva é obrigatória na rede escolar desde 1927! O profissional habilitado para realizar as avaliações e prestar assessoria em Audiologia Educacional, é o Fonoaudiólogo Especializado em Deficiência Auditiva que, ao constatar uma alteração, encaminhará para tratamento medicamentoso ou cirúrgico com o Médico Otorrinolaringologista, assim como o Alergista,pois é bastante comum encontrarmos deficientes auditivos associados a infecções freqüentes na infância como: gripes, otites e processos alérgicos. Outro fator que prejudica a aprendizagem escolar, é o alto nível de intensidade sonora dentro da sala, afetando o rendimento e a estabilidade emocional dos ouvinte e impedindo de forma significativa a captação do conteúdo nas crianças com problemas de ouvido constantes bem como nas crianças hiperativas ou com dificuldade de concentração. Para essas crianças não é suficiente sentar apenas próximo ao professor, pois o som se reflete nas superfícies das paredes, e chega distorcido ao ouvido da criança. Hoje em dia é bastante difundido a utilização de sistema de FM ( freqüência modulada ) na sala de aula, onde o professor utiliza um microfone que transmite duas falas diretamente para a criança, que usa um pequeno receptor, estas recomendações devem ser feitas pelo Fonoaudiólogo especializado. É importante lembrar aos pais e professores que os deficientes auditivos não precisam necessariamente ser severos para produzirem problemas educacionais. Às vezes uma infecção de ouvido pode durar meses após uma gripe, sem que haja dor ou febre! E com a presença de secreção na parte média do ouvido, a criança passa a perceber os sons de forma alterada, e ainda se comportar como meio desligada dentro da sala de aula. Alguns comportamentos devem chamar a atenção dos pais, especialmente na faixa etária de 3 a 6 anos; portanto, em caso de suspeita, é aconselhável procurar um especialista em avaliação da audição, um fonoaudiólogo, e um especialista em ouvido, um médico otorrinolaringologista. 17

18 Os conceitos pré-escolares são de extrema importância, pois trabalha o desenvolvimento cognitivo das crianças e proporcionam aumento sensível de vocabulário para a estruturação da linguagem. Salientamos a importância do papel da estimulação da linguagem no lar. Quanto mais estimulada pelos pais, mais rapidamente a criança passará pelas fases da linguagem e se entegrará através de uma conversação fluente, dentro dos padrões corretos. Atrás de cada caso bem sucedido há uma família atuante. Através da experiência clínica, constatamos que o uso das perguntas é de suma importância no desenvolvimento da linguagem da criança ouvinte e,particularmente, para a criança surda. Nos jogos de linguagem, ao mesmo tempo que a criança se expressa com frases, é de suma importância que se vá fazendolhe perguntas a respeito do que ela está falando. As perguntas nada mais são do que a base do diálogo, além de um intenso trabalho auditivo, uma família atuante que a colocou em contato com uma linguagem rica, chegará ao processo de construção da escrita bem preparada e desenvolvendo bases auditivas que lhe auxiliarão na alfabetização. Antes do início dos testes de triagem foi realizada otoscopia para verificação de rolha de cerúmen no canal auditivo externo e indícios visuais, na forma de alterações das estruturas da superfície do canal auditivo externo e membrana timpânica que, geralmente, revelam o diagnóstico da maioria das doenças que afetam o ouvido externo e médio. Diversos programas de triagem auditiva, na idade pré - escolar, vêm sendo proposto por Downs e Sterrit ( 1964 ), Downs e Hemenway ( 1969 ), Mencher ( 1974 ), Goldsteis e Tait ( 1971 ) e Ling ( 1978 ), visando a detectar crianças com otite média, já que tal doença pode levar a lesões permanentes do ouvido médio e conseqüente deficiência auditiva. Como distúrbio da audição, podemos citar a surdez parcial ou hipoacusia, que se caracteriza por uma queda da audição nos tons graves quando geralmente se trata de um problema na orelha média; nos tons agudos, quando o problema é na orelha interna. A otite média é uma das doenças infecciosas mais comuns nas crianças. É definida como uma inflamação da orelha média, sendo o resultado de fatores tais como: infecção ( viral ou bacteriana ), disfunção da tuba auditiva, alergias e depressão do estado imunológico. Esta patologia de ouvido médio tem maior 18

19 incidência em crianças pequenas pela imaturidade do sistema imunológico e também pela imaturidade estrutural e funcional da tuba auditiva. Problemas condutivos provocam uma redução na intensidade dos sons que alcançam a cóclea. Esses fatores parecem indicar que uma criança que tem uma audição flutuante apresenta dificuldade em adquirir e desenvolver sua linguagem. Holm e Kunze ( 1969 ) descobriram que crianças, com história de flutuação auditiva decorrente de repetidas crises de otite média durante os primeiros anos de vida mostraram deficits na aquisição de vocabulário, habilidades articulatórias, habilidade em receber e expressar idéias através da linguagem falada, o uso da gramática e sintaxe e habilidade de memória auditiva. Sak e Ruben ( 1981 ) sugerem que uma perda auditiva flutuante decorrente de otite média causa uma privação parcial de audição. Eles notaram que o efeito de uma otite média crônica em crianças menos afortunadas pode criar um problema maior no que diz respeito à habilidade verbal, decodificação auditiva e de rendimento escolar. Santos ( 1996 ) afirma que a perda condutiva, mesmo leve, pode resultar em sensação de abafamento do som, alterando a qualidade da audição da criança, fazendo com que a mesma tenha dificuldade para ouvir e perceber detalhes importantes que uma informação sonora pode trazer. A ligação entre perda auditiva condutiva e distúrbio de linguagem, aprendizado e audição é comprovada pela literatura. Dessa forma, a triagem de crianças nas escolas, a fim de se detectar perdas auditivas utilizando métodos de identificação de perda condutiva, é justificada. Já os prejuízos educacionais resultantes e perdas neurossensoriais são muitos, e sua severidade varia com o grau de perda auditiva e a idade de seu estabelecimento. ( Northern e Downs, 1974; Goetzinger, 1978; Liben, 1978; Ross e Giolas, 1978 ). De acordo com Ross e Giolas ( 1978 ), os problemas em relação à fala e à linguagem, à percepção e ao rendimento escolar estão relacionados com o grau da perda auditiva. Quanto maior a perda auditiva, maiores serão os problemas que a criança com deficiência auditiva enfrentará. 19

20 Liben ( 1978 ) sugere que uma criança com perda auditiva moderada pode ter funções relativamente normais em uma sociedade de ouvintes onde indivíduos,com perdas auditivas de severas a profundas, têm muita dificuldade. Goetzinger ( 1978 ) concluiu que crianças com perdas auditivas prélingüísticas neurossensoriais de 30 a 45 db no melhor ouvido têm tendência de ter um atraso de linguagem de 12 a 18 meses aos 3 anos de idade. Dessa forma, se a perda auditiva não é diagnosticada, as crianças podem ser erroneamente rotuladas como portadoras de distúrbios emocionais, afásicas, retardadas ou com distúrbios de aprendizado. Goetzinger notou que as crianças deficientes auditivas tendem a ser mais reprovadas na escola e também tendem a ter um rebaixamento no rendimento escola. 20

21 lll - Análise dos Resultados: Os resultados obtidos foram satisfatórios. A maior dificuldade encontrada foi fazer contato com as escolas particulares, por dois motivos: ser final de ano letivo e não constar do organograma da escola, mesmo sendo gratuito. Das 06 ( seis ) escolas particulares contactadas, apenas uma aceitou o serviço da triagem auditiva em crianças na fase pré escolares. As demais foram conscientizadas sobre a prevenção e a importância deste trabalho para o próximo ano. Nas escolas públicas não houve essa dificuldade, pois trabalho como fonoaudióloga em duas redes municipais, através de uma Instituição conveniada com o SUS ( Sistema Único de Saúde ). Os atendimentos fonoaudiológicos são realizados em uma sala localizada dentro das próprias escolas públicas. Durante a triagem auditiva,adicionadas à observação e acompanhamento de 77 crianças, pré - escolares de 4 a 6 anos de idade, de ambos os sexos, pertencentes a níveis sócio - econômicos baixo e alto, houve o intuito de verificar a incidência de alterações sugestivas de problemas da cavidade timpânica e da tuba auditiva, do ponto de vista das curvas timpanométricas da pressão do ouvido médio, da complacência estática e do reflexo estapediano. As conclusões desse estudo revelaram que: a ) - A percentagem de curvas timpanométricas do tipo A tende a aumentar com a idade, ao contrário das curvas dos tipos B e C; b ) O grupo de crianças que teve maior representatividade nas pressões de ouvido médio abaixo de 100 dapa foi o de 4 anos, no sexo masculino; c ) Os valores médios de complacência estática foram mais elevados para o sexo masculino e tendem a aumentar com a idade; 21

22 d ) Os valores médios de reflexo estapediano não diferiram em função do sexo, havendo uma tendência à redução destes valores com o aumento da idade; e ) - A ausência de reflexo estapediano diminui com a idade e foi maior no sexo masculino. Os achados imitânciométricos foram classificados, arbitrariamente, em quatro categorias diagnósticas: a ) Achados imitânciométricos normais; b ) Achados imitânciométricos sugestivos de presença de fluido no ouvido médio; c ) Achados imitânciométricos sugestivos de disfunção da tuba auditiva; d ) Achados imitânciométricos sugestivos de possíveis alterações de ouvido interno. Tais achados foram analisados, estatisticamente, segundo o sexo, a faixa etária e o nível sócio econômico. Verificou - se que a incidência de alterações imitanciométricas independe dessas três variáveis e foi comparável aos resultados encontrados na literatura pertinente. Em 52 crianças, obtiveram respostas auditivas compatíveis com a normalidade e 25 crianças com atraso significativo de linguagem. As crianças que falharem na triagem, serão encaminhadas para uma avaliação completa. Os pais serão orientados quanto à importância e à necessidade desse encaminhamento que geralmente ficam sob a responsabilidade dos pais e/ou responsáveis pela criança. O propósito da triagem é diferenciar indivíduos normais e anormais dentro de uma dada população. A eficácia da triagem imitanciométrica está limitada à identificação de problemas de ouvido médio. A associação da triagem audiométrica à imitanciométrica é, possivelmente, a melhor forma de se promover a detecção dos problemas auditivos a fim de minimizar o feito das perdas auditivas em nosso meio. Nesse sentido, desenvolvendo um procedimento de triagem que associa a otoscopia, audiometria, a timpanometria, a pesquisa do reflexo acústico para um tom puro na freqüência de 4.000Hz a 30 dbna, foi detectado alterações de ouvido médio em 25 das 77 orelhas testadas de crianças brasileiras que eram supostamente normais, mas que, na verdade, precisavam ser submetidas a algum tipo de tratamento. Este método tem sido utilizado freqüentemente em nosso país, 22

23 principalmente por sua rapidez de execução ( 10 minutos por criança ), revelando ser confiável e prático para a avaliação de escolares e pré escolares. Com a diversificação dos equipamentos utilizados na análise da imitância do ouvido médio, graças aos avanços na área dos sistemas de microprocessamento que, rapidamente, analisam a amplitude e a fase dos sinais refletidos de acordo com as características do sistema tímpano ossicular. É indispensável a continuidade das pesquisas neste assunto, no sentido de padronizar as respostas de latência e amplitude do reflexo acústico, bem como variedade de timpanogramas obtidos com diferentes freqüências de sonda, a fim de que estas medidas possam continuar a dar sua enorme contribuição para o diagnóstico otológico audiológico em nosso meio. Quando a criança é encaminhada para uma avaliação audiológica específica e a deficiência é confirmada, as medidas educacionais adequadas devem ser imediatamente adotadas. Tais medidas incluem: a indicação de aparelhos de amplificação sonora individual, orientação familiar e medidas educacionais individualizadas para cada criança, caso ela apresente uma perda neurossensorial; já nas perdas condutivas o tratamento é medicamentoso. De acordo com os resultados encontrados, oriento a necessidade de um acompanhamento fonoaudiológico. 23

24 lv - Considerações Finais: O trabalho do fonoaudiólogo é de extrema importância, tendo o maior interesse com a saúde, no que diz respeito a desenvolver um Programa de Detecção Precoce através da Triagem Auditiva em Crianças nas Escolas Públicas e Particulares, visando a prevenir dificuldades na aquisição da fala, no desenvolvimento da linguagem escrita. O principal objetivo no desenvolvimento da comunicação escrita é o de levar a criança ao processo da construção das narrativas ( expressão do pensamento ) e a interpretação da escrita. É necessário orientar os pais para encaminhar a criança a um centro de terapia especializado no desenvolvimento de crianças surdas, a partir da estimulação precoce. É recomendável ainda, o encaminhamento a um profissional médico com experiência no trato de desordens otológicas na infância. Neste projeto desenvolvi, seguindo nesta abordagem de trabalho apresentado, baseando-me em níveis de comunicação com chances de boa integração social e desenvolvimento acadêmico, cuja maior aprendizagem girou em torno da própria criança. Sendo assim, a triagem audiológica pré-escolar, no início da escolaridade, é de fundamental importância para a detecção precoce de alterações auditivas, possibilitando encaminhamentos para resolução dos problemas encontrados, prevenindo assim que alterações de aprendizagem possam ocorrer, devido a problemas auditivos. Detectar e prevenir problemas que possam prejudicar a criança, em seu desenvolvimento como um todo, é dar a ela oportunidade de alcançar a 24

25 aprendizagem e desenvolver-se adequadamente para atingir a vida adulta com maior potencialidade. V Referências Bibliográficas: * Amorim, Antônio 1982 Fonoaudiologia Geral RJ, Enelivros * Andrade, Cláudia Regina Furquim 1996 Fonoaudiologia em Berçário Normal e de Risco. Atualidades em Fonoaudiologia. São Paulo, Editora Lovise. * Azevedo, Marisa Frasson e colaboradores 1995 Desenvolvimento Auditivo de Crianças Normais e de Alto Risco São Paulo, Editora Plexus. * Bevilacqua, M. C. Audiologia Educacional: considerações sobre audição em crianças na 1ª série do 1º grau em escolas públicas ( Dissertação do Mestrado ) PUC S.P, São Paulo, * Hungria, H Otorrinolaringologia. São Paulo: Guanabara Koogan, * Katz, Jack e colaboradores 1989 Tratado de Audiologia Clínica. São Paulo, Editora Manole. * Lacerda, Armando P Audiologia Clínica RJ, Guanabara Koogan. * Lagrotta, Márcia G.M. e outros 1997 A Fonoaudiologia nas Instituições SP, Lovise. * Lemes, Valderez Prass e Simonek, Maria Cristina 1996 Surdez na Infância, Diagnóstico e Terapia. Rio de Janeiro, Editora Soluções Gráficas Design Studio. * Lewis, Doris Ruthi 1987 Um Procedimento de Avaliação para Crianças entre 5 meses e 2 anos de idade SP, Tese de Mestrado / PUC. * Northern, Jerry L. & Downs, Marion P Audição em Crianças. SP, Editora Manole. * Pereira, L.D Processamento Auditivo. Temas sobre desenvolvimento, 2 (11): 7 14,

26 * Russo, Iêda C. Pacheco e Santos, Teresa M. Momensohn 1989 Audiologia Infantil. São Paulo, Editora Cortez. * Saffer, Moacyr e outros Otorrinolaringologia Pediátrica, Medsi. * Santos, T. M. M. Otite Média: implicações para o desenvolvimento da linguagem. In: Schochat, E. Processamento auditivo. P São Paulo: Lovise, * Sih, Tânia 1998 Otorrinolaringologia Pediátrica RJ, Revinter. Schochat, Eliane 1996 Procedimento auditivo SP, Lovise. VI Anexos 26

27 VI 1 PROTOCOLO TRIAGEM AUDITIVA EM CRIANÇAS NOME: IDADE: ESCOLA: SÉRIE: DATA DE NASCIMENTO: DATA DO EXAME: AUDIÔMETRO: EXAMINADOR: MEATOSCOPIA: Normal ( ) Cerume ( ) Atípica ( ) TRIAGEM AUDITIVA AUDIOMETRIA TONAL VIA AÉREA OD OE K 2K 3K 4K 6K 8K TRIAGEM AUDITIVA TIMPANOMETRIA OD OE Timpanograma do Tipo A ( ) Timpanograma do Tipo A ( ) Timpanograma do Tipo B ( ) Timpanograma do Tipo B ( ) Timpanograma do Tipo C ( ) Timpanograma do Tipo C ( ) Timpanograma do Tipo As ( ) Timpanograma do Tipo As ( ) Timpanograma do Tipo Ad ( ) Timpanograma do Tipo Ad ( ) TRIAGEM AUDITIVA REFLEXO ESTAPEDIANO OD OE 500 1K 2K 4K 27

28 Solicito encaminhamento do (a) menor acima para uma avaliação audiológica completa. SIM ( ) NÃO ( ) Fonoaudióloga VI 2 PROTOCOLO TRIAGEM DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL NOME: IDADE ESCOLA: SÉRIE: DATA DE NASCIMENTO: DATA DO EXAME: ) Teste de localização sonora: à direita ( ) à esquerda ( ) à frente ( ) acima ( ) atrás ( ) 2) Teste de memória sequencial para sons verbais: pa ta ca ( ) ta pa ca ( ) ca ta pa ( ) 3) Teste de memória sequencial para sons não verbais: guizo coco sino agogo ( ) coco sino guizo agogo ( ) sino guizo agogo coco ( ) 4) Pesquisa do reflexo cócleo palpebral para o agogo: 28

29 presença do reflexo ( ) ausência do reflexo ( ) Fonoaudióloga