FISICOLOGIA HUMANA. Fisiologia do Exercício 1. Sistemas de Energia

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1 1 FISICOLOGIA HUMANA Fisiologia do Exercício 1. Sistemas de Energia

2 2 1.1 BIOENERGÉTICA Todas as plantas e animais, incluindo os seres humanos dependem da energia para a manutenção da vida. Obtemos essa energia dos alimentos. Praticamente todos os alimentos que ingerimos fornecem energia para a atividade celular normal ou energia que pode ser armazenada para ser utilizada posteriormente. Muitos dicionários definem o termo energia como a capacidade de realizar trabalho. Infelizmente, isso não diz nada a respeito das muitas funções biológicas que dependem da produção e da libertação de energia. A energia pode assumir várias formas, como: Química, Elétrica, Eletromagnética, Térmica, Mecânica e Nuclear. Segundo as leis da termodinâmica, todas as formas de energia são intercambiais. A energia elétrica armazenada numa bateria, a qual então pode ser utilizada para a realização de um trabalho mecânico através da alimentação de um motor. A energia nunca é perdida ou criada. Em vez disso, ela sofre uma degradação constante de uma forma e, finalmente, transforma-se em calor. Tipicamente, 60% a 70% da energia total consumida pelo corpo humano são degradados em calor, enquanto a energia remanescente é utilizada para a atividade muscular e os processos celulares. Toda energia é originária do sol sob a forma de energia luminosa. Reações químicas nas plantas (fotossíntese) convertem a luz em energia química armazenada. De nossa parte, obtemos a energia consumindo plantas ou animais que as ingerem. A energia é armazenada nos alimentos sob a forma de carboidratos, gorduras e proteínas. Esses componentes alimentares básicos podem ser clivados no interior de nossas células para liberar a energia armazenada. Como toda energia finalmente degrada sob a forma de calor, a quantidade de energia liberada numa relação biológica é calculada a partir da quantidade de calor produzido. Nos sistemas biológicos, a energia é mensurada em quilocalorias (kcal). Por definição, 1 kcal é igual à quantidade de energia térmica necessária para elevar a temperatura de 1 kg de água em 1ºC. A queima de um fósforo, por exemplo, libera aproximadamente 0,5 kcal, enquanto a combustão completa de um grama de carboidrato gera, aproximadamente, 4,0 kcal. (fator de Atwater).

3 3 Alguma energia livre das células é utilizada para o crescimento e a reparação do organismo. Tais processos aumentam a massa muscular durante o treinamento e reparam a lesão muscular decorrente do exercício ou de uma lesão. A energia também é necessária para o transporte ativo de muitas substâncias, como a glicose e o cálcio, através das membranas celulares. O transporte ativo é fundamental para a sobrevivência das células e para a manutenção da homeostasia. As miofibrilas também utilizam alguma energia liberada no nosso corpo para produzir o deslizamento dos filamentos de actina e de miosina, resultando na ação muscular e na geração de força. Esse uso é o nosso principal interesse. Os alimentos são compostos principalmente por carbono, hidrogênio, oxigênio e no caso das proteínas, nitrogênio. As ligações moleculares dos alimentos são relativamente fracas e produzem pouca energia quando rompidas. Consequentemente, os alimentos não são utilizados diretamente nos processos celulares. Em vez disso, a energia das ligações moleculares dos alimentos é liberada quimicamente no interior de nossas células e, em seguida, ela é armazenada sob a forma de um composto altamente energético denominado adenosina trifosfato (ATP). A formação de ATP equipa as células com um composto altamente energético para o armazenamento e conservação de energia. Em repouso, a energia que seu corpo necessita deriva tanto da degradação dos carboidratos quanto da degradação das gorduras. As proteínas são os tijolos do seu corpo, usualmente fornecendo pouca energia para a função celular. Durante o esforço muscular moderado e severo, uma maior quantidade de carboidratos é utilizada, com menor dependência das gorduras. No exercício máximo de curta duração, a ATP é gerada quase que exclusivamente a partir dos carboidratos. Para ser útil, a energia deve ser liberada dos compostos químicos numa velocidade controlada. Essa velocidade é parcialmente determinada pela escolha da fonte de substrato principal. Grandes quantidades de um determinado substrato podem fazer com que as células dependam mais dessa fonte do que de fontes alternativas.

4 4 Essa influência da disponibilidade de energia é denominada efeito da ação de massa. Moléculas proteicas específicas denominadas enzimas controlam a velocidade da liberação de energia livre. Muitas dessas enzimas facilitam a degradação (catabolismo) de compostos químicos. A maneira com que essas enzimas aumentam o catabolismo é caracterizada como um mecanismo de chave de fechadura. No entanto, muitas enzimas também sofrem uma alteração estrutural após se ligar ao composto químico. 1.2 TRIÂNGULO DO NÍVEL DE CONDICIONAMENTO Fig. 01 Nível de Condicionamento x Substratos Energéticos 1.3 CONCEITOS RELACIONÁDOS AO METABOLISMO METABOLISMO É o conjunto de reações bioquímicas e processos físicos que ocorrem em uma célula e consequentemente em um tecido. Podendo ser entendido então como o processo de entrada e saída de energia de um sistema orgânico. É através desse processo que o organismo consegue ativar ou desativar as substâncias que absorve. O organismo durante o processo de metabolismo emana uma quantidade determinada de energia que é variável. Essa quantidade mínima é a que o organismo precisa simplesmente por ser um organismo vivo, é o que se determina

5 5 laboratorialmente como metabolismo basal, que na prática diária é analisado como metabolismo de repouso, já que nem sempre o mesmo é mensurado em situações de grande controle laboratorial. O processo da metabolização é realizado nos seres humanos com enzimas. É o metabolismo do organismo que decide se as substâncias ingeridas serão nutritivas ou não para seu funcionamento, ou ainda se podem reagir de forma tóxica. O processo do metabolismo se ativa normalmente depois da digestão e a base desse processo é a transformação das substâncias alimentícias que são absorvidas. O metabolismo apresenta dois componentes. Um que se refere à criação das substâncias, chamado anabolismo, e outro relacionado à destruição de substâncias, chamado catabolismo. As substâncias indispensáveis para o organismo precisam ser renovadas continuamente e é o processo anabólico que realiza a síntese na qual se elaboram tais substâncias. No catabolismo existe a transformação das substâncias ingeridas em energia a través do fracionamento de outras substâncias. O metabolismo humano é diferente para cada um e é suscetível a constantes mudanças e mutações. Cada pessoa tem o seu próprio com suas particularidades que vem inscritas nos gens de cada um. A prática de exercício físico pode aumentar o funcionamento do metabolismo, por outro lado o sono faz com que ela diminua. Desta forma, é inadequado utilizar a expressão metabolismo acelerado e metabolismo lento, pois se são mensurados em valores energéticos (quilocalorias ou joules, normalmente) esses valores podem se apresentar maiores ou menores que uma referência, e não mais acelerados ou mais lentos. A idade é outro fator que influencia no funcionamento do metabolismo. Quanto mais jovem, maior atividade metabólica. Para o estudo do metabolismo humano a referência é a análise da Taxa Metabólica Basal ou de uma maneira menos laboratorial com pequena margem de diferença, a análise da Taxa Metabólica de Repouso.

6 6 ATIVIDADE FÍSICA - Pode ser definida como qualquer movimento corporal voluntário produzido pelos músculos esqueléticos, que resulta em gasto energético maior do que os níveis de repouso. Ou seja, qualquer movimento não automático de nosso corpo, acima dos valores de repouso é considerado uma atividade física. Desta forma, basta estar vivo para estarmos realizando atividade física. O que deve ficar claro é que para que mantenhamos a aptidão física (normalidade para gênero e idade) que está relacionada às valências de força, mobilidade articular e capacidade aeróbia, é necessário uma determinada quantidade de atividade física. Se possuirmos um valor quantitativo de atividade física que seja abaixo do mínimo para a manutenção das referidas valências físicas, estaremos enquadrados em possuidores de atividades físicas sedentárias. SEDENTARISMO Baseado então no conceito de atividade física o indivíduo sedentário é aquele que possui baixos valores da mesma. Isto é fundamental para que entendamos que uma vez verificado que o indivíduo é sedentário, independentemente de outros objetivos físicos que tenhamos com ele, como diminuir dor, emagrecer e melhorar postura, por exemplo, devemos providenciar que o mesmo receba dos profissionais do movimento humano orientações (prescrições) ou intervenções (atendimentos) para que pelo menos suplante o déficit de atividade física quantitativa. Ou seja, o indivíduo sedentário deve realizar exercício físico. EXERCÍCIO FÍSICO - Mesmo apresentando alguns elementos em comum, a expressão exercício físico não deve ser utilizada com conotação idêntica da atividade física. É fato que tanto os exercícios físicos como a atividade física implicam na realização de movimentos corporais produzidos pelos músculos esqueléticos que levam a um gasto energético, e, desde que a intensidade, a duração e a frequência dos movimentos apresentem algum

7 7 progresso, ambos demonstram igual relação positiva com os índices de aptidão física. No entanto, exercício físico não é sinônimo de atividade física, pois o exercício físico é considerado uma subcategoria da atividade física. Por definição, o exercício físico é toda atividade física planejada, estruturada e repetitiva que tem por objetivo a melhoria e a manutenção de um ou mais componentes da saúde funcional. Não obstante, em determinadas situações outras categorias da atividade física de nosso cotidiano podem, eventualmente, provocar adaptações positivas nos índices de aptidão física, entendendo esta como uma faixa favorável/normal de funcionamento do movimento humano. No entanto, mesmo assim não devem se constituir como exercício físico. É o caso de algumas ocupações profissionais, de tarefas domésticas específicas ou outras atividades do dia a dia que, pelo seu envolvimento quanto á demanda energética, podem repercutir favoravelmente na aptidão física. Quando falamos em cinesioterapia, por exemplo, podemos entendê-la como uma categoria de exercício físico. Veja que este termo também possui objetivos, que para atingi-los deve ser igualmente planejado, estruturado e mensurado para: diminuir a dor, melhorar a postura, diminuir a glicemia, diminuir percentual de gordura dentre outros. Da mesma forma, a cinesioatividade na Terapia Ocupacional ocupa esta categoria. Fica fácil entender então que cinesioterapia e cinesioatividade também são atividades físicas. DESPORTO - ESPORTE Salvo discussões históricas e semânticas, outro exemplo comum que gera confusão se mal aplicado é sobre a diferença entre desporto e esporte. Enquanto o primeiro é considerado exercício físico, pois possui objetivo, é planejado, é estruturado, o segundo também o é, com a diferença do envolvimento do componente competição no mesmo

8 8 Interessante nesta discussão é que o desporto e o exercício físico nasceram em sua maioria de movimentos elaborados pelo homem, sem necessariamente os mesmos serem movimentos anatomofuncionais, como é o caso de alguns jogos e ginásticas que predispõe a padrões de movimentos com riscos (biomecânicos, metabólicos e neurológicos). Ou seja, exercício físico sem competição e não enquadrado em denominações como cinesioterapia e cinesioatividade, ou seja, não possui objetivo clínico/terapêutico e envolve jogos singulares ou coletivos, pode ser entendido como Esporte. De uma maneira geral então, a atividade física com objetivo passa ser denominado exercício físico, e este por sua vez pode adquirir várias nôminas de acordo com a área de atuação profissional. TREINAMENTO FÍSICO - O que é indiscutível dentro destes conceitos é a existência do vocábulo treinamento físico como a intersecção de qualquer exercício físico. Ou seja, como o treinamento físico já representa a repetitividade para melhora, manutenção ou aumento dos níveis ótimos de uma situação, ele está integrado ao formato de planejamento e estruturação de qualquer exercício físico, seja ele terapêutico de manutenção da aptidão física ou atlético. ATLETA - Discussão conceitual também deve ser levantada a respeito do significado de ser atleta, metabolicamente falando. Deve ficar bem entendido que o indivíduo que realiza um quantitativo calórico de movimentação fora dos níveis de sedentarismo não pode ser considerado atleta. Pois a referência para atleta é possuir um grau bem acima do normal se referenciada a taxa metabólica de repouso do indivíduo (tal qual a análise do sedentarismo). Assim, um indivíduo que possua um gasto calórico dia que seja equivalente a mais do dobro de sua taxa metabólica de repouso, tem grandes condições de ser enquadrado com atleta. É usual utilizar o termo fator atividade para referenciar quantas vezes acima da taxa metabólica de repouso está o gasto

9 9 calórico dia do indivíduo. Na situação atlética o fator atividade é equivalente pelo menos a 2,0. Ou seja, o dobro da taxa metabólica de repouso. O que verificamos no ambiente competitivo é um valor bem mais alto que este, sendo quase três vezes o valor da taxa metabólica de repouso (fator atividade acima de 3,0). Para que se possa mensurar o que isto representa, para o indivíduo sair da faixa de sedentarismo basta ele ter um gasto calórico dia equivalente a 40% de sua Taxa Metabólica de Repouso sobre ela mesma, ou seja, um fator atividade 1, MODALIDADES DE EXERCÍCIOS FÍSICOS De uma maneira geral falar em exercícios físicos é falar em exercícios dinâmicos, ou exercícios que utilizam vários grupamentos musculares ao mesmo tempo, sendo raras as menções à RMR ou resistência muscular localizada, que é alvo de modalidades esportivas bem distintas, como o fisiculturismo, por exemplo. Assim os exercícios dinâmicos atualmente estão recebendo a denominação de cíclicos e acíclicos para demonstrar mais nitidamente a diferença entre as modalidades de exercícios dinâmicos muitas vezes inadequadamente chamados de aeróbios e anaeróbios. EXERCÍCIOS CÍCLICO - Em relação à estrutura dos movimentos os exercícios cíclicos se caracterizam pela repetição múltipla dos ciclos de movimentos em relação à biomecânica. Ao fim de cada ciclo de movimentos todas as partes do corpo voltam à posição inicial, o que proporciona a possibilidade de repetir durante muito tempo estes movimentos. Exercícios físicos construídos com esta forma de movimento muitas vezes são confundidos como exercícios aeróbios (inadequadamente denominados aeróbicos). Pois não podemos deixar de interpretar que para um determinado exercício ser mais ou menos aeróbio ou mais ou menos anaeróbio, o que prevalece é a intensidade do desenvolvimento do mesmo. (ver triângulo do nível de condicionamento). Quanto maior a intensidade do exercício físico mais anaeróbio e mais lático o mesmo se apresentará. E nesta situação o substrato utilizado é predominantemente o glicogênico (exercício glicolítico). Por isso exercícios como a corrida, natação e o ciclismo são enquadrados nesta modalidade de

10 10 exercício físico. E o inverso é verdadeiro, quanto mais baixa for a intensidade, mais aeróbio o exercício será ou seja, menos lático e mais oxidativo, pois o substrato de ação é o ácido graxo (gordura). EXERCÍCIO ACÍCLICOS - Estes caracterizam-se pela variação no final do movimento em comparação com a inicial, o que exclui a possibilidade da repetição reinterada e ligada de tais movimentos. Por exemplo, se realizarmos um arremesso de peso não haverá mais possibilidade de reiniciar este ato, mas se reproduzirmos intervaladamente este ato ele acaba por adquirir características quase cíclicas, como é o caso de series de musculação de um determinado padrão de movimento. E como neste caso os exercícios são intervalados, também se aceita chamar a musculação de exercício acíclico. Como normalmente a musculação é entendida como trabalho com grandes pesos com objetivos de hipertrofia (fisiculturismo), e nestas condições o substrato energético utilizado é o glicogênio (pois a intensidade é alta), é comum confundir a atividade de musculação com exercícios anaeróbios. Isto quer dizer que é possível realiza exercício acíclico de musculação sem a característica anaeróbia, como é o caso dos diversos métodos de musculação terapêutica. Nesta modalidade o objetivo do exercício não é a hipertrofia muscular, mas a normalização trófica (trofismo funcional). Desta forma há possibilidade de executar exercícios não puramente cíclicos e nem acíclicos. A construção de intervenções físicas (exercícios físicos prescritos) pode então adquirir caráter misto, que é na realidade, a forma mais funcional de promover exercícios físicos gerais. 1.5 SUBSTRATOS ENERGÉTICOS (...) Uma molécula de ATP consiste na adenosina (uma molécula de adenina unida a uma molécula de ribose) combinada a três grupos fosfato-inorgânicos (Pi). Quando a enzima ATPase atua sobre a ATP, o último grupo fosfato separa-se da molécula de ATP, liberando rapidamente uma grande quantidade

11 11 de energia (7,6 kcal por mol de ATP). Isso reduz a ATP em adenosina difosfato (ADP) e Pi. (...) O processo de armazenamento de energia através da formação de ATP a partir de outras fontes químicas e denominado fosforilação. Através de várias reações químicas, um grupo fosfato e adicionado a um composto de energia relativamente baixa, a adenosina difosfato (ADP), convertendo-o em adenosina trifosfato (ATP). Quando essas reações ocorrem sem oxigênio, o processo e chamado metabolismo anaeróbio. Quando elas ocorrem com o auxílio do oxigênio, o processo global e denominado metabolismo aeróbio, e a conversão aeróbia da ADP em ATP e a fosforilação oxidativa. As células geram ATP através de três métodos: 1. O sistema ATP-CP 2. O sistema glicolítico 3. O sistema oxidativo SISTEMA ATP-CP - O sistema energético mais simples e o sistema ATP-CP. Além da ATP, as células possuem outra molécula de fosfato de alta energia que armazena energia. Essa molécula e denominada creatina fosfato ou CP (também chamada fosfocreatina). Ao contrário da ATP, a energia liberada pela degradação da creatina fosfato não e utilizada diretamente para a realização do trabalho celular. Em razão disso, ela forma ATP para manter um suprimento relativamente constante. A liberação de energia da creatina fosfato e facilitada pela enzima creatina quinase (CK), a qual atua sobre a creatina fosfato para separar Pi da creatina. A energia liberada pode então ser utilizada para ligar o Pi a uma molécula de ADP, formando a ATP. Nesse sistema, quando a energia e liberada da ATP por meio da separação de um grupo fosfato, as células podem impedir a depleção de ATP através da redução da creatina fosfato, fornecendo energia para a formação de mais ATP. Esse processo é rápido e pode ser obtido sem qualquer estrutura especial no interior da célula. Embora ele possa ocorrer na presença de oxigênio, esse processo não exige oxigênio e, por essa razão, considera-se o sistema ATP-CP como sendo anaeróbio.

12 12 Durante os primeiros segundos de atividade muscular intensa, como a corrida de curta distância (sprint), a ATP é mantida numa concentração relativamente constante, mas a concentração de creatina fosfato diminui de maneira constante à medida que ela é utilizada para repor a ATP depletada. No entanto, na exaustão, tanto a concentração de ATP quanto o de creatina fosfato são muito baixos e incapazes de fornecer a energia para contrações e relaxamentos adicionais. Assim, a capacidade para manter as concentrações de ATP com a energia derivada da creatina fosfato é limitada. Os estoques de ATP e de creatina fosfato podem sustentar as necessidades energéticas dos músculos por apenas 3 a 15 segundos durante uma corrida de curta distância de esforço máximo. Além desse ponto, os músculos passam a depender de outros processos para a formação de ATP: a combustão glicolítica e oxidativa de substratos. O SISTEMA GLICOLÍTICO - Outro método de produção de ATP envolve a liberação de energia através da degradação (lise) da glicose. Esse sistema é denominado sistema glicolítico por envolver a glicólise, que é a degradação da glicose por meio de enzimas glicolíticas especiais. A glicose representa aproximadamente 99% de todos os açúcares circulantes no sangue. A glicose sanguínea é originária da digestão de carboidratos e da degradação do glicogênio hepático. O glicogênio é sintetizado a partir da glicose por meio de um processo denominado glicogênese. O glicogênio é armazenado no quebrado em glicose-1-fosfato através do processo da glicogenólise. Antes da glicose ou do glicogênio poderem ser utilizados para gerar energia, eles devem ser convertidos num composto denominado glicose-6-fosfato. A conversão de uma molécula de glicose exige uma molécula de ATP. Na conversão do glicogênio, a glicose-6-fosfato é formada a partir da glicose-1-fosfato sem esse gasto energético. A glicólise começa quando a glicose-6-fosfato é formada. A glicólise, em última instancia, produz ácido pirúvico. Esse processo não exige oxigênio, mas o uso deste determina o destino do ácido pirúvico formado pela glicólise. Nesse texto, quando nos referimos ao sistema glicolítico,

13 13 estaremos nos referindo ao processo de glicólise anaeróbia, sem a necessidade de oxigênio. Nesse caso o ácido pirúvico é convertido em ácido láctico. A glicólise, que é muito mais complexa do que o sistema ATP-CP, exige 12 reações enzimáticas para a degradação do glicogênio em ácido láctico. Todas essas enzimas atuam no interior do citoplasma celular. O ganho desse processo é de 3 moles de ATP formados por cada mol de glicogênio degrado. Se a glicose for utilizada no lugar do glicogênio, o ganho é de apenas 2 moles de ATP porque um mol é utilizado para a conversão da glicose em glicose-6-fosfato. Esse sistema energético não produz grandes quantidades de ATP. Apesar dessa limitação, as ações combinadas dos sistemas glicolítico de ATP-CP permitem que os músculos gerem força mesmo quando o suprimento de oxigênio é limitado. Esses dois sistemas predominam durante os minutos iniciais do exercício de alta intensidade. Outra limitação importante da glicólise anaeróbia é que ela causa uma acidose metabólica nos músculos e nos líquidos corporais. Nos eventos de explosão máxima durante um a dois minutos, o sistema glicolítico é altamente solicitado e as concentrações de ácido láctico podem aumentar de um valor de repouso de cerca de 1 mmol/kg de músculo para mais de 25 mmol/kg. Essa acidificação das fibras musculares inibe ainda mais a degradação do glicogênio, uma vez que ela compromete a função da enzima glicolítica. Além disso o ácido reduz a capacidade de ligação com o cálcio das fibras e, por essa razão, ele pode impedir a contração muscular. O ÁCIDO LÁTICO - O ácido láctico e o lactato não são o mesmo componente. O ácido láctico é um ácido com a fórmula química C3H6O3, e lactado é qualquer sal do ácido láctico. Quando o ácido láctico libera H+ o componente remanescente une-se com Na+ ou K+ para formar um sal. A glicose anaeróbia produz ácido láctico, mais rapidamente se dissocia e o sal lactato é formado. Por essa razão, os termos frequentemente são utilizados de forma intercambiável, mas inadequada.

14 14 A taxa de uso de energia da fibra muscular durante o exercício pode ser 200 vezes maior do que no repouso. Os sistemas ATP-CP e glicolítico sozinhos não podem fornecer toda energia necessária. Sem outro sistema energético, nossa capacidade de realizar exercícios pode ser limitada a apenas alguns minutos. O SISTEMA OXIDATIVO (LIPOLÍTICO) - O sistema final de produção de energia celular é o sistema oxidativo. Esse é o mais completo dentre os três sistemas energéticos. O processo através do qual o organismo separa substratos com o auxílio do oxigênio para gerar energia é denominado respiração celular. Como o oxigênio é empregado, trata-se de um processo aeróbio. A produção oxidativa de ATP ocorre no interior de organelas celulares especiais: as mitocôndrias. Nos músculos, elas se localizam adjacentes às miofibrilas e também se encontram difundidas no sarcoplasma. Os músculos necessitam de um suprimento constante de energia para produzir continuamente a força necessária durante a atividade de longa duração. Ao contrário da produção anaeróbia de ATP, o sistema oxidativo possui uma enorme capacidade de produção de energia e, por essa razão, o metabolismo aeróbio é o principal método de energia durante os eventos de endurance. Esse processo impõe considerável demanda sobre a capacidade do organismo de liberar oxigênio aos músculos ativos. RESUMO DOS SISTEMAS ENERGÉTICOS Quadro 01 Resumo das vias energéticas - Substratos

15 A FREQUÊNCIA CARDÍACA E O EXERCÍCIO FÍSICO A prática da atividade física, exercício físico, ou atividade laboral há muito já utiliza parâmetros de frequência cardíaca como preditor de carga e de evolução da performance. Assim, se é capaz de verificar a importância dos dados de frequência cardíaca, pois suas respostas e adaptações são objeto de investigação científica, sendo inclusive apontada, como a mais destacada informação extraída de um teste de exercício cardiopulmonar ou teste ergoespirométrico. Desta forma, considerando ainda as controvérsias, entendemos que um trabalho físico com objetivos reais deve possuir uma média mínima de consumo de oxigênio por volta de 42% do VO2 Máximo, ou por volta de 60 % da FC Máxima. A partir da década de 80, com a evolução tecnológica, inúmeros trabalhos científicos baseados em evidências demonstraram o real valor deste sinal vital, verificando inclusive a relação linear existente entre a elevação da frequência cardíaca e a captação de oxigênio. O controle da frequência cardíaca também serve para análise clínica do indivíduo, onde os parâmetros dor e variabilidade (VFC) podem servir de pilares para esta modalidade de evolução, ou seja, o controle contínuo da frequência cardíaca (realizada com monitor portátil modelo cinta/relógio) potencializa as ações benéficas de qualquer modalidade de exercício. Nas ciências do movimento humano verificamos que quando um determinado exercício físico é aplicado, independentemente da modalidade, ele pode desenvolver efeitos agudos e efeitos crônicos. Entende-se que se estes efeitos podem ter caráter temporário ou duradouro, de acordo com sua interrupção ou continuidade.

16 16 Fig. 02 Relação linear do VO2 com a FC. Fonte: Pini (1983); McArdle & Katch & Katch (1986); Wallace (1993); Powers & Howley (2000). 1.7 O VO2 E O EXERCÍCIO FÍSICO É sabido então que toda célula utiliza oxigênio para converter energia do alimento a ATP utilizável para o trabalho celular. As células musculares, no momento da contração, têm elevada demanda de ATP para execução do trabalho muscular. Quanto maior então a demanda de oxigênio maior será o valor absoluto do batimento cardíaco e maior será gasto calórico. Desta forma, receber o oxigênio e usá-lo no processo de obtenção de energia (produção de ATP) para contração muscular, depende de três fatores: um "sistema de entrega" para trazer oxigênio da atmosfera para as células musculares, mitocôndrias em número suficiente e atividade enzimática satisfatória para promover o processo de transferência de energia aeróbia. Nomeia-se VO2 máximo (VO2 Máx) o volume máximo de oxigênio consumido pelo corpo durante exercício, enquanto no nível do mar. Como o consumo de oxigênio é relacionado linearmente com o gasto energético, quando nós medirmos consumo de oxigênio, nós estamos medindo diretamente a capacidade de um indivíduo utilizar seu sistema aeróbio. Este é o principio da ergoespirometria, que permite avaliar o potencial aeróbio e identificar as zonas ideais para treinamento leve, moderado e máximo dentro de uma faixa. As informações mais relevantes para o individuo a ser treinado são o

17 17 Limiar Ventilatório I (também conhecido por Limiar Anaeróbio1) e o Limiar Ventilatório II (também conhecido por Limiar Anaeróbio2 ou Ponto de Compensação Respiratória), pois indicam as zonas ideais para treinamento efetivo, correlacionado com a frequência cardíaca: Gráfico 01 Curva ergoespirométrica básica 1.8 O QR PERANTE O EXERCÍCIO FÍSICO Para avaliar a quantidade de energia utilizada pelo corpo, é necessário conhecer o tipo de alimento (carboidratos, gorduras e proteínas) que está sendo oxidado. Os conteúdos de carbono e de oxigênio na glicólise, dos ácidos graxos livres e dos aminoácidos diferem acentuadamente. Como resultado, a quantidade de oxigênio utilizada durante o metabolismo depende do tipo de substrato que estiver sendo oxidado. A calorimetria indireta mensura a quantidade de CO2 liberado (VCO2) e de O2 consumido (VO2). A relação entre esses dois valores é denominada razão de troca respiratória, QR ou R. QR=VCO2/VO2 Em geral, a quantidade de oxigênio necessária para oxidar completamente uma molécula de carboidrato ou de gordura é proporcional à quantidade de carbono existente no substrato. Por exemplo, a glicose (C6H12O6) contém seis átomos de carbono. Durante a combustão da glicose, são utilizadas 6 moléculas de oxigênio para produzir 6 moléculas de CO2, 6 moléculas de H2O e 38 moléculas de ATP.

18 Quadro 02 Relação QR e substratos energéticos 18

19 19 FISICOLOGIA HUMANA Fisiologia do Exercício 2. Nutrição Aplicada

20 CURVA METABÓLICA NORMAL Um indivíduo apresenta uma curva metabólica normal quando a relação entre o seu gasto energético diário (24 horas) e seu consume alimentar estão equilibrados e a quantidade de energia gasta se encontra dentro do espectro de ausência de sedentarismo. Ou seja, é necessário que o indivíduo não seja sedentário e esteja gastando proporcional ao que ele está consumindo (comendo). A probabilidade deste indivíduo se encontrar com um aspecto físico-funcional ideal é grande. Desta forma ele deve possuir aptidão física e composição corporal compatíveis com o seu gênero e faixa etária. Este é o estado de saúde que qualquer profissional do movimento humano deve buscar em seus clientes, à exceção de situações relacionadas à prática atlética de exercício físico. Observe no exemplo abaixo que o indivíduo possuidor de uma Taxa Metabólica de 1200 Kcal deve possuir uma faixa de normalidade metabólica por volta de 1680 kcal, que seria 1200 x 1,4. O multiplicador 1,4 seria o fator atividade mínimo para retirar o indivíduo do sedentarismo. Obviamente o valor 1680 kcal não é fixo, e permite uma variação superior e inferior que flutua entre 2,5% e 5%. Fig. 03 Exemplo de uma curva metabólica normal

21 21 No exemplo abaixo é apresentada uma curva metabólica anormal. Nesta situação há um duplo erro. O indivíduo deveria possuir um valor médio de 1680 Kcal/dia dentre os valores relacionados à situação alimentar e à situação de atividade física, e o mesmo possui valores mais altos para o consumo alimentar, e mais baixos em relação à movimentação/atividade física. Este é o exemplo típico de um indivíduo que necessitaria de intervenção nutricional e intervenção de exercícios físicos. O trabalho nutricional objetivaria reduzir (progressivamente) o consumo de alimentos, e o objetivo do exercício físico seria elevar (também progressivamente) o gasto calórico em movimento. Desta forma, ambos normalizariam a situação metabólica do indivíduo. Esta seria a atividade clássica de uma conduta de Assessoria Metabólica. Fig. 04 Exemplo de uma curva metabólica anormal superior e inferiormente

22 BASES NUTRICIONAIS O QUE É NUTRIÇÃO? É ação de se nutrir. Composta do processo de se retirar do meio em que vivemos os alimentos necessários para a sustentação do nosso organismo, pela assimilação das substâncias essenciais e pela eliminação daquelas que não necessitam mais serem aproveitadas, via de regra. O QUE É ALIMENTO? Resume-se a tudo o que podemos comer ou beber e que é indispensável para a manutenção do processo de vida, de crescimento, de reprodução e à própria saúde. Não existindo desta forma alimento que, sozinho forneça todos os elementos que o organismo necessite. Portanto, se faz necessário dispor de perfil variado de alimentação. O QUE SÃO NUTRIENTES? São os elementos constituintes dos alimentos, que de uma forma didática são chamados de Hexagrama Nutricional, divididos em macronutrientes (Carboidratos Proteínas e Lipídeos) e micronutrientes (Vitaminas, Minerais e Água); Fig. 05 O Hexagrama Nutricional

23 METABOLISMO E NECESSIDADE NUTRICIONAL DOS CARBOIDRATOS Os carboidratos são as biomoléculas mais abundantes no planeta e estão presentes em todos os vegetais. Em última instância seu principal objetivo metabólico é oferta final de glicose ao organismo. A celulose então, como a maior parte integrante dos vegetais, também é classificada como carboidrato. Por esta razão na construção didática do hexagrama nutricional, não há necessidade de criar uma área para as fibras, pois estas são carboidratos. Os carboidratos são divididos metabolicamente pela velocidade em que ele é capaz de ofertar glicose à corrente sanguínea. Assim podem ser considerados carboidratos: de Baixo Índice Glicêmico, Moderado Índice Glicêmico e Alto Índice Glicêmico, que respectivamente seriam de baixa, média e alta velocidade. Os carboidratos de alto índice glicêmico são a base da dieta na maior parte do mundo e a oxidação dos carboidratos é a principal via metabólica fornecedora de energia na maioria das células não-fotossintéticas. São grandes as evidências que mostram que os mecanismos da Obesidade e do Diabetes Tipo II tem relação direta com o consumo desta modalidade de carboidrato, em sua maioria processados, e que em função disso são compostos de baixa quantidade de fibras vegetais. As fibras, como polímeros insolúveis de carboidrato funcionam tanto como elementos estruturais quanto de produção nas paredes celulares bacterianas e vegetais e nos tecidos conjuntivo de animais. Outros polímeros de carboidratos agem como lubrificantes das articulações esqueléticas e participam do reconhecimento e coesão entre as células. Polímeros mais complexos de carboidratos, ligados a covalentemente à lipídeos ou proteínas, agem como sinais que determinam a localização intracelular ou o destino metabólico dessas moléculas hibridas, denominadas glicoconjugadas.

24 24 Os carboidratos são poliidroxialdeídos ou poliidroxicetonas ou substâncias que liberam essas substâncias por hidrólise. Muitos carboidratos, mais não todos, têm a mesma base em sua fórmula; alguns também contêm nitrogênio, fósforo ou enxofre. Os carboidratos são divididos em três classes principais, de acordo com seu tamanho: Monossacarídeos, Oligossacarídeos e Polissacarídeos. Os monossacarídeos, ou açucares simples, consistem de uma única unidade de poliidroxialdeído ou cetona. O monossacarídeo mais abundante na natureza é o açúcar com seis átomos de carbono na molécula. Os monossacarídeos com mais de quatro carbonos tende a ter estruturas acíclicas. Os oligossacarídeos são compostos por cadeias curtas de unidades monossacarídeos, ou resíduos, unidos entre sim por ligações características, chamadas ligações glicosídicas. Os mais abundantes são os dissacarídeos, formados por duas unidades de monossacarídeos. A sacarose, ou açúcar de cana, é o representante típico desta classe. Ela é composta de dois monossacarídeos, cada um com seis atamos de carbono, Dextrose e Frutose. Todos os monossacarídeos e dissacarídeos comuns têm nomes que terminam com o sufixo ose. Nas células, a maioria dos oligossacarídeos com três ou mais unidades não ocorrem como entidades livres, mas são unidos a moléculas de não-açúcares (lipídeos ou proteínas), formando glicoconjugados. O glicogênio é um polissacarídeo, assim como o amido e a celulose (contém mais de 20 unidades de monossacarídeos). E a diferença básica entre ambos é onde se encontram. O amido e a celulose se encontram nos vegetais, enquanto o glicogênio é armazenado no corpo (fígado e músculos). De uma maneira geral, necessitamos consumir no mínimo 40% de toda a nossa alimentação dia em carboidratos (preferencialmente os complexo-baixo a médio índice glicêmico), e no máximo 60% de carboidrato. Metabolicamente, baseado nos Fatores de Atwater, para simplificação dos cálculos fisiológicos, 01 (um) grama de carboidrato possui um perfil energético de por volta de 04 (quatro) kcal. Em relação ao processo de reparação e desenvolvimento do corpo humano, o carboidrato é o macronutriente com o maior poder de anabolização. Qualidade esta relativamente, óbvia já que o mesmo é o que mais devemos consumir e em função

25 25 disto está presente quantitativamente em vários processos biológicos: principal combustível para o sistema nervoso, regulador do metabolismo dos lipídeos e das proteínas, responsável pelo glicogênio armazenado nos músculos e no fígado (consequentemente responsável por exercícios de moderada a alta intensidade e pela nutrição do sistema nervoso no jejum). 2.4 METABOLISMO E NECESSIDADE NUTRICIONAL DOS LIPÍDEOS Lipídeos são biomoléculas encontrados nos organismos vivos, insolúveis em água e solúveis em solventes orgânicos. Nesta classe estão incluídos os óleos, gorduras, ceras, hormônios esteroidais, colesterol, vitaminas lipossolúveis e os fosfolipídeos, dentre outros que fogem ao interesse imediato do texto aplicado. São caracterizados por suas funções, como: reservas alimentares, por fornecem energia de 2 (duas) a 03 (três) vezes mais calorias do que os carboidratos e proteínas; por fornecerem proteção mecânica contra choques (tecido adiposo); por serem isolantes térmicos (ex. nos leões marinhos, focas, baleias, etc.); por serem impermeabilizantes térmicos (óleos das penas de aves, ceras das folhas das plantas, etc.); e por serem os principais componentes das membranas celulares, representado pelos fosfolipídios. Por esta razão, a ideia de achar que lipídios (ou lipídeos) e gorduras são a mesma coisa, se caracteriza como um equívoco de proporções metabólicas. Como componentes dos lipídios encontraram a presença comum dos ácidos graxos, que somam o maior percentual estrutural nas categorias de lipídios. Então, no estudo do metabolismo energético vemos que gordura é na realidade acúmulo de triacilgliceróis (triglicerídeos) armazenados no tecido adiposo, e estes por sua vez são compostos de combinações de ácidos graxos (que são os componentes lipídicos estruturais) e glicerol (ou álcool doce), que se constitui em uma estrutura de carboidrato. Pelo fator de Atwater 01 (um) grama de ácido graxo equivale a 09 (nove) kcal. Isto, quando lançado nos cálculos metabólicos para fins de emagrecimento, por exemplo, pode fazer muito diferença. Pois 01 (um) grama de triglicerídeo armazenado tem por

26 26 volta de 7,75 kcal. Assim, se os profissionais da Assessoria Metabólica levarem em consideração que gordura é ácido graxo, podem acabar expondo seus clientes a uma superestimação em valores calóricos em sua atividade prescrita. Invariavelmente o estudo dos lipídeos tem como foco primordial (e não somente) os estudos dos ácidos graxos, e desta forma podemos dizer que os ácidos graxos são divididos em 03 (três) classes: Ácidos Graxos Saturados, Ácidos Graxos Insaturados e Ácidos Graxos Transaturados. Os Ácidos Graxos Saturados são geralmente sólidos à temperatura ambiente. As gorduras contendo ácidos graxos saturados são chamadas de gorduras saturadas. Exemplos de alimentos ricos em ácidos graxos saturados incluem banha, bacon, toucinho, manteiga, leite integral, creme de leite, ovos, carne vermelha, chocolate e gorduras sólidas que na realidade podem ser classificadas como ceras. As evidências científicas confirmam que o excesso de gorduras saturadas tem um peso determinante no aumento do risco cardiometabólico. Importante lembrar que o aumento deste risco não tem as gorduras saturadas como o principal vilão, pois a ingestão de carboidratos de alto índice glicêmico tem se comportado cientificamente como um item de alta relevância nas doenças cardiometabólicas. Não podemos deixar de levar em consideração que não é somente nas gorduras de origem animal que temos a presença de Ácidos Graxos Saturados, pois alguns vegetais também podem possuir índices elevados, tais como o coco e a palma. Contudo, apesar de saturada, a gordura do coco e de palma contêm um tipo especial de ácidos graxos, denominados de cadeia média (entre 8 e 12 átomos de carbono) e que não causam aumento de níveis significantes de colesterol no sangue. Um detalhe metabólico é que a presença da gordura saturada, em quantidade ideal na alimentação, é um bom elemento de saciedade (pela ativação da CCK entre outros processos), sendo assim, retirá-la totalmente pode desregular todo o mecanismo de

27 27 fome do indivíduo. E pior é se este indivíduo não consome a gordura saturada e consome em consequência muito carboidrato de alto índice glicêmico. A construção de uma molécula de Ácido Graxo Saturado é caracterizada por uma linha constante, de baixa angulação conformacional, e com a ausência de duplas ligações, já o modelo de uma molécula de Ácido Graxo Insaturado (que pode ser melhor dito como menos saturado ) possui angulação e déficit de hidrogênio em sua cadeia. Fig. 06 Moléculas de ácidos graxos saturados e insaturados. Os Ácidos Graxos Insaturados podem ser divididos, para fins de estudo em: Monoinsaturados e Polinsaturados. Os ácidos graxos monoinsaturados, pela própria definição possuem somente uma dupla ligação, conforme o apresentado na figura 06. Bons exemplos de uma molécula de ácido graxo monoinsaturado são encontrados no abacate, nozes, azeite de oliva e nos óleos de canola e de amendoim. Um muito conhecido é o azeite de oliva, pelo que a ciência demonstra é um óleo neutro, capaz de benefícios oferecidos tanto ao ácido graxo saturado quanto ao polinsaturado. Dentre outras denominações também é conhecido como Oleico ou como Ω9, sendo este ômega o equivalente a posição da primeira dupla ligação, contando o número de carbonos a partir da cauda. Veja:

28 28 Fig. 07 Molécula de ácido graxo monoinsaturado oleico É muito importante considerar que um determinado tipo de óleo possui as três modalidades de ácidos graxos. Veja: Fig. 08 Percentual de ácidos graxos em alguns alimentos (Modificado de McArdle, 2006). Os Ácidos Graxos Trans são um tipo especial de gordura, que, em vez de serem formadas por ácidos graxos saturados ou insaturados na configuração cis, (que

29 29 significa ao mesmo lado de) contém ácidos graxos insaturados na configuração trans. São considerados especiais devido à sua conformação estrutural. Nos ácidos graxos cis, que é como geralmente são encontrados os ácidos graxos na natureza, as cadeias de carbono vizinhas à dupla ligação encontram-se do mesmo lado, de modo que a molécula tenha uma conformação em curva, e nos ácidos graxos trans as cadeias se encontram alinhadas, de forma que a molécula, em sua conformação mais estável, é linear. O ângulo das duplas ligações na posição trans é menor que em seu isômero cis e sua cadeia de carboidratos é mais linear, resultando em uma molécula mais rígida, com propriedades físicas diferentes, inclusive no que se refere à sua estabilidade termodinâmica, e nas estruturas formadas a partir dela. Os ácidos graxos trans não são sintetizados no organismo humano, sendo que são resultantes de um processo chamado de hidrogenação. O objetivo desse processo é adicionar átomos de hidrogênio nos locais das duplas ligações, eliminando-as. Mas a hidrogenação é geralmente parcial, ou seja, há a conservação de algumas duplas ligações da molécula original e estas podem formar isômeros, mudando da configuração cis para transaturados. Veja: Fig. 09 Mudança de um ácido graxo monoinsaturado da forma cis para a forma trans. Em consensos científicos há acordo que o volume consumido de lipídeos por dia deve ser por volta da metade do que se consome em carboidrato. Sendo que a proporção

30 30 entre a ingestão de ácidos graxos saturados e insaturados deve ser desequilibrada, onde por volta de 2/3 do consumo de gorduras deve ser de insaturados. Como regra fácil em relação à orientação a clientes, pode-se dizer que o volume de gordura saturada que acompanha a proteína animal já é suficiente, caso o volume proteico esteja, obviamente, correto. Os Ácidos Graxos Polinsaturados possuem mais de uma dupla ligação no seu arranjo molecular. Os mais conhecidos no cenário metabólico são os denominados Ω3, ou Linolênico e o Ω6, ou Linoleico, cujas denominações ômega seguem os mesmos princípios, e em estudos mais aprofundados podem receber denominações diversas, como prefixos alfa e gama. Podem ser encontrados em óleo de girassol, óleo de milho, óleo de soja, óleos de peixe e também em oleaginosas como a amêndoa e a castanha. METABOLISMO E NECESSIDADE NUTRICIONAL DAS PROTEÍNAS As proteínas são as moléculas orgânicas mais abundantes nas células e perfazem no mínimo 40% da nossa massa corporal seca, mantendo uma média de 50%. São compostos orgânicos (biomolécula/macromolécula) formados por pequenas unidades de aminoácidos. São encontradas em todas as partes de todas as células, uma vez que são fundamentais sob todos os aspectos da estrutura e função celulares, com ênfase à produção hormonal. Existem muitas espécies diferentes de proteínas, cada uma especializada para uma função biológica diversa. Como exemplo, a maior parte de nossa informação genética é expressa pelas proteínas. As proteínas, diferente dos carboidratos, podem ter procedência vegetal ou animal. As proteínas de origem vegetal costumam possui baixo valor biológico, em função da carência de aminoácidos essenciais (aqueles que o corpo não é capaz de produzir). Várias são as funções das proteínas no nosso organismo: Reparam proteínas corpóreas gastas (anabolismo), resultantes do contínuo desgaste natural (catabolismo) que ocorre no organismo; Constroem novos tecidos; Fonte de calor e energia (fornecem 4 Kcal por grama); Contribuem para diversos fluídos e secreções

31 31 corpóreas essenciais, como leite, esperma e muco; Transportam substâncias; Defendem o organismo contra corpos estranhos (anticorpos contra antígenos); Exercem funções específicas sobre órgãos ou estruturas do organismo (hormônios); Catalisam reações químicas (enzimas). Na desempenhar de uma atividade físico-funcional, e de perfil terapêutico, alguns conceitos envolvem o estudo das proteínas. Dentre eles podemos citar a Desnaturação Proteica e o Balanço Nitrogenado. O primeiro caracteriza-se pela quebra das cadeias lipoprotéicas com a consequente desorganização da estrutura interna da proteína. Ocorre quando uma proteína é modificada em sua conformação, de tal modo que perde suas funções biológicas. E o segundo é a diferença de nitrogênio (das proteínas) que é ingerido e a quantidade que é excretado, podendo ser caracterizado de 03 (três) formas: Balanço nitrogenado equilibrado - Quando a quantidade de nitrogênio ingerido é igual a excretado. Ex.: adultos normais que não estão perdendo e nem aumentando a sua massa magra (músculos). Balanço nitrogenado negativo - Quando a quantidade de nitrogênio ingerido é menor que o excretado. Ex.: estado de jejum, dieta pobre em proteínas, dieta restritiva, doenças altamente catabólicas como câncer e AIDS, etc. Balanço nitrogenado positivo - Quando a quantidade de nitrogênio ingerido é maior que o excretado. Ex.: crianças (fase de crescimento), gestantes, treino de musculação com o objetivo de hipertrofia muscular, etc. Quando se fala de necessidades diárias de proteína, vamos encontrar na literatura dados que informam que do consumo calórico total dia, em indivíduos não doentes e não atletas, de 12,5 a no máximo 25% deve ser de proteína, se mantendo um equilíbrio entre as de origem vegetal e as de origem animal. Também se encontram dados relativos à massa corporal total (peso), dizendo que se situam em torno de 0,8 a 1,4 gramas por quilo de massa corporal. Existem aminoácidos semi-essenciais e aminoácidos não essenciais, em número de 11 (onze). Estes o ser humano consegue produzir a partir de sua alimentação:

32 Quadro 03 Resumo de aminoácidos 32

33 33 Em relação às fontes alimentares, podemos dizer que de origem animal teríamos proteínas advindas das carnes (mamíferos, aves, pescados, etc.), vísceras, ovos, leite e derivados, e de origem vegetal teríamos leguminosas secas (feijões, ervilha, lentilha, grão-de-bico, etc.) e cereais integrais (milho, trigo, etc.). As proteínas de origem animal são consideradas completas, ou possuidoras de grande valor biológico por conter todos os aminoácidos essenciais, que são em número de 09 (nove): 1. isoleucina, 2. leucina, 3. lisina, 4. metionina, 5. fenilalanina, 6. treonina, 7. triptofano e valina juntamente com a histidina que é essencial para as crianças. 2.6 COMPOSIÇÃO CORPORAL O limite entre a massa corporal normal (massa corporal da população associado a menor mortalidade para estatura) é arbitrário, podendo haver diferenças entre as populações estudadas. Podem-se estabelecer basicamente dois tipos de diagnósticos (ou limites) frente a um cliente/paciente: um diagnóstico quantitativo, que se refere à massa corpórea ou à massa de tecido adiposo, e um diagnóstico qualitativo que se refere ao padrão de distribuição de gordura corporal, que por sua vez é um forte indicador da presença de adiposidade visceral. A composição corporal fraciona massa corporal em seus diversos componentes. Uma compreensão das bases teóricas e empíricas dos componentes da composição corporal e as suas inter-relações são essenciais. E os métodos de avaliação da composição corporal devem ser apropriados nesse sentido. O corpo humano consiste de diferentes componentes que organizados entre si e formam o corpo em cinco níveis:

34 34 Quadro 04 Modelo da constituição química e anatômica do corpo humano (Eston et al.2001). Para efeito da mensuração de seus componentes, de maneira a controlar o percentual de gordura, o corpo é basicamente dividido em dois componentes apenas: Massa Total de Gordura e Massa Isenta de Gordura. A massa de gordura compreende toda forma de gordura no corpo (essencial considerada indispensável à manutenção da vida, e não essencial sendo apenas as reservas nutricionais). Os cálculos metabólicos e de atividade física, são realizados a partir do tecido mais ativo presente no corpo. Este tecido ativo é conhecido como massa magra, que na realidade é a soma da massa isenta de gordura com a gordura essencial:

35 35 Fig. 10 Fracionamento da massa corporal total. Base de dois componentes. (Easton et al.2001). A TAXA METABÓLICA DE REPOUSO A taxa metabólica de repouso (TMR) é considerada como sendo a taxa metabólica corporal no inicio da manhã, após um jejum noturno de aproximadamente 8 horas de sono. O termo Taxa Metabólica Basal (TMB) é também utilizado, mas ele geralmente indica que o indivíduo dorme num ambiente clínico onde a mensuração da taxa metabólica será realizada. As maiorias das pesquisas atuais utilizam a taxa metabólica de repouso. Esse valor representa a quantidade mínima de gasto energético necessário para suportar os processos fisiológicos básicos. Ele representa de 60 a 75% da energia total que nós despendemos diariamente.

36 36 Estimativas do gasto energético durante o repouso e o exercício baseiam-se na mensuração do consumo de oxigênio total do organismo e de seu equivalente calórico. Em repouso, uma pessoa media consome aproximadamente 0,3 L de O2/min. Isso e igual a 18 L/h ou 432 L/dia. Calculemos, agora, o gasto calórico diário dessa pessoa. Em repouso, lembre-se que o corpo geralmente queima uma mistura de carboidratos e gorduras. Um QR de 0,80 em repouso e comum entre as pessoas submetidas a uma dieta mista. A equivalência calórica de um QR de 0,80 e 4,80 Kcal por litro de O2 consumido. Utilizando esses valores comuns, podemos calcular esses gastos calóricos desses indivíduos da seguinte maneira: Kcal/dia = litros de O2 consumidos por dia x Valor do L em Kcal Kcal/dia= 432 L de O2/dia. 4,80 Kcal/L de O2= 2074 Kcal/dia Esse valor concorda intimamente com o consumo energético em repouso esperado para um homem com 70 Kg (154 libras). Obviamente, ele não inclui a energia necessária para a atividade diária normal. A taxa metabólica basal/repouso está diretamente relacionada com a massa magra (massa isenta de gordura + massa de gordura essencial) e geralmente é apresentada em quilocalorias por quilograma de massa magra por minuto (Kcal. Kg-1. min-1). Quanto maior for a massa magra, maior a quantidade de calorias gasta por dia. Como as mulheres tendem a possuir maior massa gorda do que os homens, elas tendem a apresentar uma TMR menor do que os homens com massa corporal similar. A área da superfície corporal é igualmente importante no cálculo da TMR. Quanto mais área superficial você possuir, mais perda de calor ocorre através da pele, o que eleva a TMR porque é necessária uma maior quantidade de energia para manter a temperatura corporal. Por essa razão, a TMR também é frequentemente apresentada em quilocalorias por metro quadrado de área superficial corporal por hora (Kcal.m-2. h-1). Como estamos analisando o gasto energético diário, optamos por uma unidade mais simples: Kcal/dia. Muitos outros fatores afetam a TMB. Entre eles, estão incluídos: Idade: A TMR diminui gradualmente com o aumento da idade, geralmente em decorrência de uma diminuição da massa magra.

37 37 Temperatura corporal: a TMR aumenta com o aumento da temperatura. Estresse: ele aumenta a atividade do sistema nervoso simpático, o qual aumenta a TMR. Hormônio: a tiroxina, produzida pela tireoide, e a adrenalina, produzida pelo córtex da suprarrenal aumentam a TMR. 2.8 A CALORIMETRIA O turnover de energia nas fibras musculares não pode ser mensurado diretamente. No entanto, podem ser utilizados vários métodos laboratoriais indiretos para o cálculo da taxa e da quantidade de consumo energético quando o corpo se encontra em repouso e durante o exercício. Vários desses métodos vêm sendo utilizados desde o início do século. Outros são novos e somente começaram a ser utilizados recentemente na fisiologia do exercício. Calorimetria Direta - Somente cerca de 40% da energia liberada durante o metabolismo da glicose e das gorduras são utilizados para a produção de ATP. Os 60% restantes são convertidos em calor e, por isso, uma maneira de se medir a taxa e a quantidade de produção de energia é mensurar a produção de calor pelo corpo. Essa técnica é denominada calorimetria direta. Esse método foi descrito pela primeira vez por Zuntz e Hagemann no final do século XIX. A construção e a utilização dos calorímetros são dispendiosas e eles são lentos na geração de resultados. A sua única vantagem real é que eles mensuram o calor diretamente. Embora um calorímetro possa fornecer uma medida precisa do consumo energético total do corpo, ele não consegue acompanhar as alterações rápidas da liberação de energia. Por essa razão, o metabolismo energético durante o exercício intenso não pode ser estudado com um calorímetro. Consequentemente, esse método é raramente utilizado atualmente porque é mais fácil e menos dispendioso mensurar o consumo energético através da avaliação da troca de oxigênio e de dióxido de carbono durante a fosforilação oxidativa.

38 38 Calorimetria Indireta - O metabolismo da glicose e das gorduras depende da disponibilidade de O2 e produz CO2 e água. A quantidade de O2 e de CO2 trocados nos pulmões normalmente é igual à utilizada e liberada pelos tecidos corporais. Baseando-se nessa informação, o seu gasto calórico pode ser estimado pela mensuração de seus gases respiratórios. Esse método de estimação do gasto energético é denominado calorimetria indireta porque a produção de calor não é mensurada diretamente. Ela é calculada a partir da troca respiratória de CO2 e O O DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL (Q2H) Além da história clínica, exame físico, análise bioquímica e metabólica de seu consultado, para que a prescrição dietética e nutroterapêutica seja aplicada é necessário que o profissional de nutrição compare a normalidade da curva metabólica de seu cliente com a curva metabólica de movimentação/atividade física do mesmo. Desta forma será possível verificar se o indivíduo está fazendo um consumo alimentar abaixo ou acima do que está gastando com movimentos diários. Está análise é chamada análise quantitativa, representando a primeira busca do profissional de nutrição. É necessário ainda que o nutricionista verifique o perfil qualitativo da ingesta alimentar de seu cliente. Para tanto é verificado através de instrumentos de coleta de dados sobre o que o cliente ingere (registro alimentar, inquérito alimentar, recordatório alimentar/histórico, recordatório fotográficos alimentares,...) e analisado se o indivíduo cumpre os preceitos básicos do hexagrama nutricional, ou se faz consumo específico alimentar pelo problema clínico que eventualmente já possua. O terceiro item da consulta nutricional é a interpretação da ingesta alimentar em intervalos de horas (ou minutos) adequados. A falta de análise deste item pode complicar o diagnóstico nutricional e eventualmente a interação com demais profissionais que possam estar assessorando metabolicamente o indivíduo. Resumindo, além da história clínica do cliente e a análise dos dados físicos o profissional de nutrição segue um roteiro de consulta marcado por analisar a QUANTIDADE, QUALIDADE e HORÁRIOS. Por isso Q2H.

39 39 FISICOLOGIA HUMANA Diagnóstico Físico e Funcional 3. Consulta Física

40 DIAGNÓSTICO FÍSICO E FUNCIONAL Para que possamos empreender um tratamento físico a um cliente é necessária a execução de um procedimento prévio que é o diagnóstico. Ou seja, precisamos identificar o que se encontra fora da normalidade em nosso universo de atuação. Isto quer dizer que devemos quantificar o percentual de variação anormal para que possamos emitir alta baseada na evolução positiva das anormalidades encontradas. Importante ressaltar que diferentemente da alta de um procedimento médico, a alta no ambiente dos profissionais relacionados ao movimento humano nem sempre ocorrem em um único dia. Ou seja, pode ser emitido alta por evolução de um determinado comprometimento físico-funcional e continuar o tratamento físico para outros parâmetros ainda deficitários em relação à normalidade. Podemos identificar, por exemplo, que um indivíduo possui déficit de força estática dinamométrica de preensão manual e déficit de amplitude de movimento geral ânteroposterior. Com a prescrição ou tratamento físico até determinado momento, ele pode receber alta de um parâmetro e permanecer tratando outro. Isto inclusive possibilita que os valores financeiros do tratamento se reduzam para o cliente, ao se adaptar o os honorários da intervenção à situação atualizada do quadro físico-funcional do cliente. Os profissionais do movimento devem observar um organograma mínimo para a consulta física ou fisioterapêutica. Obviamente a consulta deve ser ordenada também perante a história nosológica ou acidentária do cliente, assim como todos os dados clínicos e eventuais solicitações de pareceres de outros profissionais devem ser analisados. Mas, como as valências físicas força muscular, mobilidade articular e capacidade aeróbia são as que mais determinam estados de baixo nível de aptidão ou de funcionalidade, um organograma (roteiro) para identificação destes pontos em uma consulta física ou fisioterapêutica é fundamental e diminui a chance do profissional deixar de fora dados físicos relevantes a serem tratados:

41 41 Fig. 11 Esquema de Consulta Física (Lucas, RWC. 2009). 3.2 PROCEDIMENTOS COMUNS: IDENTIFICAÇÃO E DADOS RELEVANTES De acordo com os Conselhos Federais das profissões relacionadas ao movimento humano, para todos os clientes deve ser elaborado um Prontuário. E este deve ter

42 42 todas as informações sendo repassadas para o cliente/usuário/paciente, pois na realidade ele é o detentor do mesmo. Não há impedimento do referido prontuário ser confeccionado eletronicamente, com arquivos em pastas online ou em mídia gravável. O importante é compreender que o prontuário estimula e fortalece o trabalho em equipe e o diálogo entre profissionais, sustentando as condutas da equipe que assiste o cliente e estimula o empenho no trabalho. Fig. 12 Exemplo de Ficha de Identificação

43 43 Obviamente a dinâmica da consulta depende da característica de cada serviço. O importante é permitir que seja registrada a entrada do cliente no sistema para que inclusive garantias legais e tributárias sejam consideradas. Após a identificação do cliente o normal é iniciar a consulta com a entrevista. Esta adquire características de anamnese, pois é direcionada ao comprometimento físicofuncional atual do cliente. Convém então que exista espaço/fomulário/ficha para que sejam adequadamente anotados dados relevantes à história da incapacidade: Fig. 13 Exemplo de Ficha de Anotações Relevantes

44 44 A PLANILHA DE CONSULTA SERIADA A evolução do tratamento físico deve ser obrigatória de acordo com as Resoluções dos respectivos Conselhos Profissionais. Desta forma convém que o profissional desenvolva critérios de reanálise das incapacidades físico-funcionais para que possa computar em percentual a evolução e eventualmente emitir alta de algum parâmetro: Fig. 14 Exemplo de Planilha de Consultas/Avaliações Seriadas ANÁLISES DA COMPOSIÇÃO CORPORAL Diversos são os métodos para a determinação da composição corporal. A ênfase para a maioria deles é para a determinação do percentual de gordura e de sua relação com a massa corporal total (erroneamente chamada de peso). No mercado

45 45 as técnicas de composição corporal são divididas basicamente entre técnicas antropométricas (perimetrias e dobras cutâneas), e técnicas laboratoriais e/ou baseadas em equipamentos, como a pesagem hidrostática, a emissão de raio x de dupla energia (DEXA), a ressonância magnética e o método da água deuterada. Mas estes são muito caros e não estão acessíveis em muitos locais. Por isso as técnicas antropométricas são mais utilizáveis em nosso mercado. É consenso que existem técnicas mais precisas de acordo com o gênero, idade e perfil étnico dos indivíduos avaliados. Porém sabe-se que existem técnicas mais generalistas e que podem ser utilizadas de forma criteriosa pelos profissionais, como é caso das análises antropométricas. Na planilha de Consultas Seriadas apresentada há dois protocolos que utilizam técnicas antropométricas baseadas por perimetria (fita métrica) divididas para homens (código 0 Protocolo de Dotson & Davis de 1991) e para mulheres (código 1 Protocolo de Penroe, Nelson & Ficher de 1985), não havendo na mesma a possibilidade de analisar crianças. PROTOCOLO DE PENROE MULHERES %G= ([0,55 x CG) - ( 0,24 x Est) + (0,28 x CA) - 8,43 Est = estatura (cm); CA = cintura alta (cm); CG=circ.glúteo (cm) PROTOCOLO DE DOTSON HOMENS G% = + [85, log (AB - Pç)] - [69, log (estatura em polegadas)] + 37,26673 AB = Circ. Abdome; Circ. Pç = pescoço BIOIMPEDÂNCIA (TETRAPOLAR MULTIFREQUENCIAL) Dos métodos que conferem maior precisão à composição corporal, o scaneamento por bioimpedância é o mais prático e acessível. Desta forma a mais recomendada seria a Bioimpedância Tetrapolar Multifrequencial Multisegmentada de oito pontos de contato. Como qualquer método de

46 46 composição corporal é muito importante a observação dos protocolos de execução. Fig. 15 Exemplo de Scanner de Bioimpedância Tetrapolar Multifrequenciais de oito pontos. 3.5 CODIFICAÇÃO BÁSICA PELA CIF/2003 Para a composição adequada da codificação orientada pela CIF (Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde) da OMS (Organização Mundial da Saúde) é muito importante que o diagnóstico da estrutura comprometida esteja claro. Ou seja, o diagnóstico do profissional médico será elucidador para a complementação da codificação da estrutura relacionada ao movimento (ossos, tendões articulações, tendões e músculos principalmente). Para a emissão do diagnóstico físico-funcional, geralmente não há necessidade de se adicionar códigos d e e da CIF. Podem existir vários códigos CIF. Sempre procuramos achar os mais relevantes para o caso. Exemplo: Vamos utilizar um indivíduo com fratura de úmero: 1º - Se localiza CÓDIGOS CID: CID S Fratura da diáfise do úmero

47 47 2º - Se localiza códigos da CIF relacionados à Função ( b ): CIF b Mobilidade Articular em várias articulações e CIF b28016 Dor nos Ombros 3º - Se determina os qualificadores das Funções deficitárias: Verificam-se quais movimentos são limitados, executando movimentação ativa. Por exemplo, a Abdução e a Flexão. Na sequência quantifica-se o percentual destes déficits. Por exemplo, a abdução deveria ter 180 e apresentou 60 à movimentação ativa, isto significa um déficit de 67% de Abdução. 4º - Equipara-se os déficits desta Função com os Qualificadores da CIF/ NÃO há problema (nenhum, ausente, insignificante) 0-4% 1 Problema LIGEIRO (leve, pequeno,...) 5-24% 2 Problema MODERADO (médio, regular,...) 25-49% 3 Problema GRAVE (grande, extremo,...) 50-95% 4 Problema COMPLETO (total,...) % Pela equiparação o paciente possui déficit de 50 a 95% em Abdução e em Flexão. Isto oferece para ambos o qualificador 3. Então, o código de comprometimento da Função Mobilidade Articular (ADM) será b para a Abdução. Para a Função Dor podemos utilizar a Escala Visual Analógica, que possui marcadores de 0 a 10, perguntando ao paciente quanto ele refere sem a realização de movimento provocativo. Por exemplo, ele referiu 4, que representa 40%. Pela equiparação o paciente possui déficit de 25 a 49% para Dor. Isto oferece qualificador 2. Então, o código de comprometimento será b º - Se localiza códigos da CIF relacionados à Estrutura comprometida ( s ). Encontrou-se o código s73000 relacionado a ossos do braços. 6º - Se determina os qualificadores da Estrutura deficitária Primeiro qualificador - Qualificador comum com escala negativa utilizado para indicar a extensão ou magnitude de uma deficiência:

48 48 0 NENHUMA deficiência (nenhuma, ausente, escassa ) 0-4 % 1 deficiência LIGEIRA (leve, pequena, ) 5-24 % 2 deficiência MODÉRADA (média, regular ) % 3 deficiência GRAVE (grande, extrema ) % 4 deficiência COMPLETA (total ) % Segundo qualificador - Utilizado para indicar a natureza da mudança na estrutura corporal correspondente. 0 nenhuma mudança na estrutura 1 ausência total 2 ausência parcial 3 parte adicional 4 dimensões aberrantes 5 descontinuidade 6 posição desviada 7 mudanças qualitativas na estrutura, incluindo acumulação de fluidos 8 não especificada 9 não aplicável Terceiro qualificador Indicador da localização 0 mais de uma região 1 direita 2 esquerda 3 ambos os lados 4 parte anterior 5 parte posterior 6 proximal 7 distal

49 49 8 não especificada 9 não aplicável Se neste caso o CID é relacionado à fratura completa do úmero direito por exemplo. O código do primeiro qualificador será 4. O código do segundo qualificador tem relação com a natureza da alteração da estrutura, que neste caso cabe descontinuidade (fratura), valor 5. O código do terceiro qualificador seria em relação à posição, que, por exemplo, seria à direita, valor 1. Então, o código de comprometimento da estrutura braço seria s Em resumo, seriam as seguintes codificações para o comprometimento da abdução do complexo articular do ombro direito, dor e estrutura óssea do úmero direito, respectivamente: b7101.3, b e s FORÇA ESTÁTICA POR DINAMOMETRIA Há possibilidade da utilização de diversos protocolos para a análise da força em uma consulta física. Dentre estes a execução das mais diversas modalidades de dinamometria são aplicáveis tendo em vista a praticidade e a relação direta da baixa força isométrica com a força dinâmica. Usualmente utilizasse equipamentos portáteis de dinamometria para membros inferiores e lombar, escapular e de preensão manual. A dinamometria de preensão manual é a mais relevante para a consulta física, tendo em vista a relação positiva de baixos valores normativos da mesma com baixa qualidade de vida, já que pode representar déficits nutricionais e de movimentação. É importante que o equipamento utilizado possua tabela de normalidade, e que o protocolo de execução da análise seja validada. Na planilha de avaliação seriada exemplificada utilizamos o equipamento Smedley digital que possui tabela normativa e sugere o protocolo de Marques (2003) para sua execução.

50 50 Fig. 16 Dinamômetro de Preensão Manual Smedley/Takey Digital Fig. 17 Tabela Dinamometria de Preensão Manual Smedley/Takey Digital

51 MOBILIDADE ARTICULAR GERAL E ESPECÍFICA A mobilidade articular geral deve ser verificada pelo menos à análise do movimento corporal em dois planos de ação: Plano Sagital e Plano Horizontal. O teste prático para o primeiro plano é o clássico teste de sentar e alcançar, que pode ser realizado de forma adaptada ou com a utilização do Banco de Wells. O diagnóstico pode ser quantitativo pelos centímetros deficitários à direita ou à esquerda em relação a uma referência (maléolo medial), ou único em uma régua representada, ou qualquer outro método comparativo. Fig. 18 Sentar e alcançar Plano Sagital Para o segundo plano existem vários procedimentos aplicáveis, mas o mais importante é saber como está a mobilidade de torção do tronco a partir da coluna lombar. O diagnóstico será determinado como positivo ou negativo à direita e à esquerda. Fig. 19 Rotação Plano Horizontal/transversal

52 52 A mobilidade articular específica deve ser analisada por solicitação da execução ativa de todos os padrões de movimento dos complexos articulares padrão, ou somente de um complexo alvo. É importante que cada padrão de movimento seja executado de forma funcional. Ou seja, o movimento deve ser anatomocinesiologicamente normal. Cada padrão de movimento considerado deficitário deve receber o diagnóstico quantitativo, qualitativo e codificado pela CIF. Este é o procedimento primário para que se possa determinar a evolução dos referidos nas consultas seriadas subsequentes. 3.8 FORÇA DINÂMICA ESPECÍFICA (PROVA DE FUNÇÃO MUSCULAR) De acordo com a história clínica, a análise do estado de força para todos os padrões de movimentos normais deve ser realizada pelo profissional do movimento humano. Este deve se basear na prova de função muscular (teste de força) sem resistência inicialmente e com resistência se houver ausência de dor. Existindo dor é preciso que o profissional a quantifique pelo menos pela E.V.A Escala visual analógica, referenciando em que angulação do movimento normal houve o referencial de dor: Fig. 20 Memento para equiparação para percentuais de gravidade da CIF: Força Muscular e Dor.

53 NÍVEL DE CONDICIONAMENTO FÍSICO A prescrição do exercício físico típico não deve ser realizada sem a verificação da capacidade que o indivíduo possui para executá-lo. Isto se faz necessário tendo em vista que erros metabólicos podem ocorrer caso o exercício utilize substratos inadequados para executá-lo. Lembrando que quanto menor o nível de condicionamento do indivíduo menor a possibilidade do mesmo realizar exercícios glicolíticos. Ou seja, exercícios de intensidade moderada a alta que faz uso de carboidrato como combustível. Caso esta intensidade de exercício seja executada (por prescrição profissional ou intervenção profissional) o indivíduo procederá uma neoglicogênese compensatória às custas de substrato corporal protéico. Isto é suficiente para promover redução de tecido corporal ativo (massa magra) e predispor à, insatisfação com o exercício, mau hálito, miopatias e à acidose metabólica e suas disfunções orgânicas associadas. Para a verificação do nível de condicionamento físico geral obviamente a história clínica é soberana, e as análises dinâmicas e estáticas de força complementam o diagnóstico. É importante compreender que o corpo do indivíduo pode possuir níveis diferenciados de condicionamento físico entre suas partes. Pode por exemplo possuir bom condicionamento físico para membros superiores e condicionamento ruim para membros inferiores. Assim sendo, o correto diagnóstico do nível de condicionamento determina execuções de exercícios físicos adequadas para segmentos corporais com níveis de condicionamento diferentes. Desta forma compreende-se que para se determinar efetivamente o nível de condicionamento de um indivíduo, deveríamos saber qual a capacidade máxima efetiva que ele possui para determinado exercício, ou seja, deveria haver uma especificidade. Por exemplo, se o exercício proposto fosse corrida, deveríamos saber a capacidade máxima do mesmo em realizar corrida, se natação seria a mesma coisa e assim por diante, como é o caso das prescrições para o atleta de triathlon. Neste é analisada a capacidade aeróbia máxima do atleta em cada modalidade, para que se possa fazer a prescrição de forma específica. Mas, de forma genérica, os testes ergoespirométricos são os mais utilizáveis para população geral, sem levar em conta a especificidade, já que o mesmo parte da

54 54 solicitação de um esforço progressivo do indivíduo mobilizando toda sua massa corporal total utilizando os grupamentos musculares mais fortes do corpo humano (padrão de marcha). E nestes, os limiares alcançados são os determinantes da faixa adequada de prescrição de exercícios para o indivíduo testado, principalmente para os exercícios físicos cíclicos. Quando há impossibilidade da execução do teste ergoespirométrico, e consequentemente não possuímos os limiares adequados, utilizamos o formato genérico das faixas de níveis de condicionamento físico: Abaixo de 60% da FCM Prescrição para situações clínicas 60 a 70% da FCM Prescrição para baixos níveis de condicionamento 70 a 80% da FCM Prescrição para moderados níveis de condicionamento 80 a 90% da FCM Prescrição para altos níveis de condicionamento Acima de 90% da FCM Prescrição para excelentes níveis de condicionamento De uma maneira prática deve ser verificado o nível de condicionamento de membros superiores, membros inferiores, musculatura abdominal e musculatura postural bípede ortostática. Para tanto, um método prático é o Teste Funcional utilizado pelo Método STS (Strength Training Strategies) de Musculação Terapêutica e Treinamento Físico. Existem vários testes funcionais apresentados no universo da ciência do exercício físico e outros podem ser desenvolvidos especificamente para a situação clínica do indivíduo ou seu histórico desportivo, atlético ou de doença. O TESTE FUNCIONAL- Nem todos os examinados necessitam realizar o Teste Funcional para determinar o nível de condicionamento de membros superiores e de membros inferiores com abdominais, pois pode depender da relevância da história. Da mesma forma indivíduos que não possuem capacidade de ficar nas posições dos exercícios do teste não devem realizá-lo. É necessário que se utilize: 1) Tornozeleiras de 2 kg, 2) Halteres de 2 kg e 3) 01 (um) Cronômetro. 4) 01 (um) Monitor de frequência cardíaca

55 Fig. 22 Padrões de movimento do Teste Funcional do Método STS. 55

56 56 São quatro exercícios de testagem. Deve ser mantido um intervalo de 30 segundos entre os exercícios e o número de repetição a se alcançar deve ser de 24 com cada membro. O Teste Funcional deve ser interpretado por regiões. Primeiro interpretamos as médias das frequências cardíacas atingidas com Q1e Q2, e depois interpretamos as médias das frequências cardíacas atingidas com D1 e D2. Para que o examinado seja interpretado como possuidor de moderado nível de condicionamento, as médias atingidas devem ficar entre os valores de 60% e 70% da FC Máx. Se as médias permanecerem abaixo de 60% da FC Máx o examinado possui alto nível de condicionamento físico. E se as médias ultrapassarem 70% da FC Máx o examinado possui baixo nível de condicionamento. Exemplo de Teste Funcional Executado: Mulher de 35 anos, possui FCMáx prevista de 175 bpm. Assim, 60% da FCMax = 105 bpm; 70% da FCMax =123 bpm e 80% da FCMax = 140 bpm. - Com Q1 realizou as 24 repetições e atingiu 112 bpm. 30segundos após iniciou Q2, completou 24 repetições e atingiu 120 bpm. - Com D1 realizou as 24 repetições e atingiu 130 bpm. 30segundo após iniciou D2, ao completar 13 repetições já havia atingido 140 bpm e foi solicitado que interrompesse os movimentos. Veja esquema abaixo: Fig. 21 Esquema dos valores do Teste Funcional

57 57 PREDIÇÃO DE V02 - Tradicionalmente, o consumo máximo de oxigênio (VO2máx) foi definido por Hill e Lupton em 1923 como sendo a taxa máxima de oxigênio que pode ser consumida pelo corpo durante um exercício. Hill e seus colaboradores foram os pioneiros ao descreverem que a habilidade do corpo em consumir oxigênio é limitada pela atividade muscular, pela concentração de ácido lático e pela suplementação e utilização de oxigênio. Independentemente do método de análise do VO2 Máx há consenso entre os valores adequados respeitando gênero e idade. Obviamente estes valores corroboram com a melhor aptidão física (nível de condicionamento) do indivíduo: Fig. 23 Valores normais de VO2 Máx. (Fletcher et al. 2001). O VO2 Máximo pode ser mensurado diretamente e indiretamente. Para mensurá-lo indiretamente (ou por predição) é possível utilizar método com exercícios e sem exercícios. Os métodos com exercícios podem ser realizados em campo (Teste de Cooper, Banco de Balke, Banco de Katch, Banco de Nagle...) ou em formato de laboratório (Protocolo de Bruce, Protocolo de Elleastead, Protocolo de Naughton...). Já os métodos de predição de

58 58 VO2 Máximo sem a utilização de exercícios apresentam diversas equações (Houston, UCLA,..) Os valores de VO2 Máximo na realidade se apresentam nas tabelas de normalidade como relativos a quilogramas de massa corporal, quando o indivíduo possuir massa corporal normal. Mas em situações em que existe obesidade convém que a relativização seja feita pela massa magra (tecido ativo) pois não corre o risco de superestimar o VO2 Máximo e valor mais baixo que o relacionado à massa magra não existirá. O VO2 Máximo absoluto é então o resultado em litros por minuto do VO2 Máximo relativo multiplicado pela massa corporal adequada. - CÁLCULO PELA EQUAÇÃO DO LAB. PERFORMANCE HUMANA / UCLA: Esta equação foi desenvolvida por pesquisadores do Human Performance Lab, do campus Davis, da Universidade da Califórnia e foi validada por LUCAS, RWC (2006), para população brasileira, para ser utilizada para a maioria dos clientes submetidos ao Método STS (Strength Training Strategies) de Musculação Terapêutica. Ela utiliza como parâmetros o percentual de gordura do indivíduo e a sua idade. O resultado é dado como VO2 Máximo relativo VO2 MÁX PREDITIVO (Quanto à idade e % de gordura corporal) VO2 Máx = 57,50 [(0,31 x Idade) - (0,37 x Percentual de Gordura)] Exemplo: Um indivíduo do sexo masculino, de 1,70 m, 70 Kg de Massa Corporal Total (conhecido erroneamente como Peso Corporal), de 25 anos de idade e possuidor de percentual de gordura de 15% (determinado através de qualquer modalidade válida) possui o seguinte VO2 Máximo Absoluto:

59 59 Primeiro Passo Determina-se o VO2 de Pico/Relativo: VO2 = 57,50 (0,31 x 25) (0,37 x 15) VO2 = 57,5 (7,75) (5,55) VO2 Pico = 44,2 mlo2 / kg /min Segundo Passo Determina-se a Massa Magra, já que o indivíduo apresenta percentual de gordura acima do normal (saudável pela tabela Pollock de 1993). Para chegarmos até a Massa Magra, necessitamos inicialmente achar qual a massa de gordura (em quilogramas) do indivíduo, conhecida como Massa Total de Gordura. Isto é possível através da análise do percentual de gordura: 100% do Indivíduo kg 15% de Gordura do Indivíduo -----X kg (15 x 70) / X = 10,5 kg de Gordura Então, se diminuirmos este valor da Massa Corporal Total teremos uma massa corpórea sem gordura, conhecida como Massa Isenta de Gordura: (70 kg 10,5 kg) = 59,5 kg de Gordura (que na realidade é reserva de triacilgliceróis no interior do tecido adiposo) Para chegarmos ao número em quilogramas correspondente à Massa Magra corporal, temos que adicionar um valor de massa de gordura equivalente ao percentual mínimo de gordura que o indivíduo deve possuir, conhecida como Gordura Essencial. Para a faixa etária, e o sexo deste indivíduo, o valor percentual desta gordura seria de 4% de acordo com a tabela de composição corporal de Pollock (1993).

60 60 Fig. 24 Tabela de Composição corporal (Pollock, 1993) 100% do Indivíduo kg 4% de Gordura do Indivíduo X kg (4 x 70) / X = 2,8 kg de Gordura Então a massa de gordura mínima que o indivíduo deve manter no corpo, para a Massa Corporal Total que possui atualmente é de 2,8 kg de Gordura. Desta forma, a Massa Magra será a composição da Massa Isenta de Gordura com a Massa de Gordura Essencial. Massa Magra = Massa Isenta de Gordura + Gordura Essencial Massa Magra = 59,5 Kg + 2,8 Kg Massa Magra = 62,3 Kg

61 61 Terceiro Passo Acha-se o valor máximo em litros de oxigênio que este paciente é capaz de consumir durante 01 (um) minuto estando em sua frequência cardíaca máxima: Volume de Oxigênio Máx/min = VO2 Pico/Relativo x Massa Magra Volume de Oxigênio Máx/min = 44,2 x 62,3 Volume de Oxigênio Máx/min = 2754 ml/min Dividindo este valor por 1000 para se obter o dado em litros Volume de Oxigênio Máx/min = 2,754 L/min Para se encontrar o VO2 Máximo relativo também é possível utilizar a tabela abaixo, localizando o cruzamento do percentual de gordura e da idade do indivíduo: Fig. 25. Tabela 01 de VO2 Relativo em ml/kg/min: % de Gordura x Idade.

62 62 ig. 26. Tabela 02 de VO2 Relativo em ml/kg/min: % de Gordura x Idade. F 4.0 MEDIDAS DA ATIVIDADE FÍSICA PARA ANÁLISE DE SEDENTARISMO Diversos são os métodos para auxílio da determinação do gasto calórico em movimentação, ou mensuração do gasto calórico da atividade física. Todos os procedimentos procuram se aproximar do padrão ouro para este objetivo que é atualmente a água duplamente marcada : Sensores de movimento simples (Caltrac, Tritac...); Sensores de movimento conjugados (Armband Sensewear, Bodymedia Fit...); Pedômetros; Pulseiras de movimento (Loop Polar, Garmin Vivo Fit...); Monitores de Frequência Cardíaca (Polar FT1, Polar RS800 CX, Garmin );

63 63 Questionário de Atividade Física (IPAQ); Calorimetria Indireta Portátil (VO2000, Medgen...); Calorimetria Direta (Câmaras calorimétricas, Termografia por infravermelho...). Fig. 27. Métodos para medidas da atividade física. MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA DA FREQUÊNCIA CARDÍACA Pela praticidade, pela margem de erros controláveis, baixo custo e simplicidade de operação a monitorização contínua da frequência cardíaca, em repouso e em atividade, é uma boa opção para análise da atividade física. Vamos imaginar então um indivíduo que possua os seguintes dados metabólicos: Taxa Metabólica de Repouso de 1200 kcal; Média FC repouso de 65 bpm; Média FC atividade de 82 bpm e dorme 06 (seis) horas. Para calcular o gasto calórico/dia devemos seguir os seguintes passos: 1. Passo Determina-se o referencial de sedentarismo: 1200 x 1,4 = 1680 kcal/dia 2. Passo Determina-se o gasto calórico por minuto em repouso: 1200 / 1440 = 0,83 kcal/min/repouso 3. Passo Determina-se o gasto calórico por batimento em repouso: 0,83 / 65 = 0,012 kcal/batimento/repouso 4. Passo Determina-se o gasto calórico por batimento em atividade: (82 x 0,012) / 65 = 0,015 kcal/batimento/atividade 5. Passo Determina-se o gasto calórico por minuto em atividade:

64 64 0,015 x 82 = 1,23 kcal/min/atividade 6. Passo Determina-se o gasto calórico dia em repouso: 0,83 x 480 min (8 horas de sono) = 398,4 kcal 7. Passo Determina-se o gasto calórico dia em atividade: 1,23 x 960 min (16 horas em atividade) = 1180,8 kcal 8. Passo Determina-se o gasto calórico dia/real: 398, ,8 = 1579,2 kcal/dia 9. Passo Realiza-se a comparação com o referencial de sedentarismo: ,2 = 100,8 kcal de déficit (indivíduo sedentário) 10. Passo Elabora-se a prescrição quantitativa mínima para 03 x semana: (100,8 x 7 = 705,6) / 3 = kcal/intervenção (aula, consulta, encontro...) É importante compreender que para caracterizar realmente sedentarismo, há necessidade do valor matemático do déficit de atividade física ser significativo em relação ao referencial de sedentarismo, ou seja, pelo menos 5% para baixo. Neste exemplo deveria ser maior que 84 kcal. Para colher os valores da Média de Frequência Cardíaca em atividade de vida diária (atividade), convêm que o avaliador/prescritor ofereça o monitor de frequência cardíaca (Polar FT1, por exemplo) para que o cliente realize a coleta em pelos menos 03 (três) dias típicos. Convém também que seja oferecido formulário próprio para o indivíduo, além de oferecer ensinamento sobre a operação do aparelho. Da mesma forma, é viável a determinação de valores de taxa metabólica de repouso através de método baseado no equivalente metabólica (MET) que apresenta um valor que nunca será mais baixo que qualquer outro aplicado. Isto é importante em relação à determinação de prognóstico (no caso de emagrecimento como objetivo), pois os valores de gasto calórico sempre serão acima do encontrado, promovendo uma margem de segurança adequada. Obviamente, sabendo que há métodos mais precisos para a determinação da taxa metabólica de repouso, como a Calorimetria Indireta e a Termografia por Infravermelho, se houver a possibilidade de executá-lo os cálculos apresentados seriam poupados e obviamente a margem de erros diminuiria.

65 65 O PARECER DE CONSULTA Fig. 28. Exemplo de Parecer Físico-Funcional (folha 01)

66 Fig. 29. Exemplo de Parecer Físico-Funcional (folha 02). 66

67 67 O resultado da Consulta Física (ou Físico-Funcional) deve ser apresentado ao cliente solicitante em forma de um Parecer. Este deve conter a conclusão do profissional consultor e sua opinião sobre que direcionamento o cliente deve seguir em relação às incapacidades físico-funcionais encontradas. Verifica-se então que a consulta é desvinculada do tratamento. Ou seja, a consultoria determina a assessoria. Desta forma não procede iniciar um tratamento físico (fisioterapêutico, nutroterapêutico ou de treinamento desportivo) sem consulta prévia.

68 68 FISICOLOGIA HUMANA 4. Prescrição Geral do Exercício Físico

69 69 PRESCRIÇÃO GERAL DO EXERCÍCIO Excetuando as situações clínicas onde alguns objetivos terapêuticos estão distantes da busca pela melhora da aptidão física geral, para a prescrição geral de exercícios físico é necessário observar 03 (três) componentes gerais: A quantidade (volume) Em kcal A intensidade Percentual de FC Máxima ou percentual de VO2 Máx O tempo Em minutos 4.1 QUANTIDADE MÍNIMA NECESSÁRIA DE EXERCÍCIO FÍSICO Obviamente o prescritor deve ter a noção adequada da quantidade mínima e máxima de exercício físico que o seu cliente necessita. Para tanto, fica claro que o objetivo do exercício será norteador deste item para emagrecimento, melhora do condicionamento físico, trofismo funcional, hipertrofia, e mobilidade articular (flexibilidade) dentre outros objetivos. Mas, de uma maneira geral, a quantidade mínima de exercícios que qualquer indivíduo necessita deve ser compatível ao menos com valores suficientes para retirálo da faixa de sedentarismo. Uma vez sabendo a quantidade de exercícios que o indivíduo necessita, para saber quanto tempo do exercício ele levará para atingir esta quantidade, é necessário saber qual seria a intensidade do mesmo. Desta forma, utilizando a fórmula do universal do gasto calórico chegaríamos ao tempo de exercício, pois nela há o referencial da intensidade que é o valor gasto em calorias por minuto. Este valor está diretamente relacionado ao consumo de oxigênio do exercício, que por sua vez possui relação com a frequência cardíaca: Q = (kcal/min) x T (tempo) Por exemplo, se um indivíduo possui taxa metabólica de repouso (TMR) de 1200 kcal deverá possuir um referencial metabólico para o sedentarismo em torno de 1680 kcal. Ou seja, caso ele não possua um fator atividade que ultrapasse ao menos este valor, será considerado um indivíduo sedentário. Se neste exemplo ele possuir Taxa

70 70 Metabólica de Repouso de 1580 kcal, estará na faixa de sedentarismo por um déficit de 100 kcal por dia. Desta forma, se faria necessário prescrever exercício de ao menos 100 kcal/dia. Como normalmente isto é inviável, e invariavelmente o indivíduo sedentário possuem baixíssimos níveis de condicionamento físico, convém oferecer um repouso metabólico após os dias de exercício, como recomenda o ACSM (Colégio Americano de Medicina Esportiva). Desta forma, caso a prescrição fosse realizada 03 (três) vezes por semana, poderia ser quantificada cada sessão de exercício em kcal (100 x 7 dias / 3). 4.2 INTENSIDADE ADEQUADA DO EXERCÍCIO FÍSICO Há evidências que a aplicação de intensidades inadequadas de exercícios físicos contribui para a adesão negativa de sua prática e concorre com efeitos físicofuncionais deletérios. Assim, é importante ressaltar que, de uma maneira geral, não se deve elaborar uma prescrição de exercícios físicos sem o conhecimento do nível de condicionamento físico do indivíduo. Sabendo a quantidade de exercício que o indivíduo necessita é produto do gasto calórico por minuto deste exercício físico multiplicado pelo tempo (normalmente em minutos), e já sabendo qual é esta quantidade, devemos empreender a análise do seu nível de condicionamento. Pois, quanto maior for este nível menor será o tempo de exercício físico. E, em processo evolutivo, conforme este condicionamento físico aumentar, podemos dispor de um consumo maior (quantidade) para o mesmo tempo de exercício. 4.3 TEMPO ADEQUADO DE EXERCÍCIO FÍSICO Também de uma forma generalizada, quando necessitarmos prescrever um exercício contínuo ou cíclico (muitas vezes chamado equivocadamente aeróbio ou aeróbico ) se faz necessário conhecer quanto que o indivíduo consome em quilocalorias por minuto. Para tanto, é fundamental possuir o valor do VO2 Máximo absoluto em

71 71 litros/minuto. Para este processo podemos utilizar equações de predição voltadas ao perfil de nosso cliente. É importante procurar trabalhar com uma margem de segurança que possibilite a realização de seus cálculos, de modo nunca extrapolá-los. Por isso que para estas mensurações de gasto energético na intervenção, o cálculo realizado é de gasto calórico mínimo. Desta forma não corremos o risco de estarmos ultrapassando o limite em relação aos exercícios propriamente ditos, ou a gradientes calóricos ofertados no que diz respeito à alimentação. Então, como o resultado que buscamos compreende o gasto calórico mínimo, a equação de predição de VO2 Máx (de pico) do Human Performance Lab, do campus Davis, da Universidade da Califórnia é bem indicada. Vamos desenvolver um exercício para acompanhar os passos da determinação do tempo de exercício: Exemplo: Um indivíduo do sexo masculino, de 1,70 m, 70 Kg de Massa Corporal Total, de 25 anos de idade e possuidor de percentual de gordura de 15%. Necessita de um gasto calórico mínimo de 300 kcal, em um exercício físico contínuo de corrida, para uma média de frequência cardíaca de 138 batimentos por minuto. O Teste Funcional fez supor que o mesmo possui moderado nível de condicionamento físico. Qual seria o tempo de exercício necessário para na referida intensidade consumir a quantidade calórica necessária? Primeiro Passo Determina-se o VO2 de Pico: VO2 = 57,50 (0,31 x 25) (0,37 x 15) VO2 = 57,5 (7,75) (5,55) VO2 Pico = 44,2 mlo2 / kg / min Segundo Passo Determina-se a Massa Magra:

72 72 Para chegarmos até a Massa Magra, necessitamos inicialmente achar qual a massa de gordura (em quilogramas) do indivíduo, conhecida como Massa Total de Gordura. Isto é possível através da análise do percentual de gordura: 100% do Indivíduo kg 15% de Gordura do Indivíduo X kg (15 x 70) / X = 10,5 kg de Gordura Massa Total de Gordura = 10,5 kg Então, se diminuirmos este valor da Massa Corporal Total teremos uma massa corpórea sem gordura, conhecida como Massa Isenta de Gordura: (70 kg 10,5 kg) = 59,5 kg Massa Isenta de Gordura = 59,5 kg Para chegarmos ao número em quilogramas correspondente à Massa Magra corporal, temos que adicionar um valor de massa de gordura equivalente ao percentual mínimo de gordura que o indivíduo deve possuir, conhecida como Gordura Essencial. Para a faixa etária, e o sexo deste indivíduo, o valor percentual desta gordura seria de 4% de acordo com a tabela de composição corporal de Pollock (1993). 100% do Indivíduo kg 4% de Gordura do Indivíduo X kg (4 x 70) / X = 2,8 kg de Gordura Massa de Gordura Essencial = 2,8 kg Então a massa de gordura mínima que o indivíduo deve manter no corpo, para a Massa Corporal Total que possui atualmente é de 2,8 kg de Gordura. Desta forma, a Massa Magra será a composição da Massa Isenta de Gordura com a Massa de Gordura Essencial. Massa Magra = Massa Isenta de Gordura + Gordura Essencial

73 73 Massa Magra = 59,5 Kg + 2,8 Kg Massa Magra = 62,3 Kg Terceiro Passo Acha-se o valor máximo em litros de oxigênio que este paciente é capaz de consumir durante 01 (um) minuto estando em sua frequência cardíaca máxima: Volume de Oxigênio Máx/min = VO2 Pico x Massa Magra Volume de Oxigênio Máx/min = 44,2 x 62,3 Volume de Oxigênio Máx/min = 2754 ml/min Dividindo este valor por 1000 para se obter o dado em litros Volume de Oxigênio Máx/min = 2,754 l/min Quarto Passo Determina-se a frequência cardíaca máxima: FCMáx = 208 (0,7 x idade) Tanaka, FCMáx = 191 bpm Obs. Caso o cliente fosse do sexo feminino, a fórmula a ser utilizada para a predição da frequência cardíaca máxima seria 206 (88% da idade), da pesquisadora Martha Gulati (2010). Quinto passo - Descobre-se o limite inferior e superior de sua média percentual de batimentos cardíacos: 100% X x = 72% Intensidade do exercício físico realizado = 72% Assim o limite inferior do percentual de frequência cardíaca é 70% e limite superior é 80%.

74 74 Sexto Passo Descobre-se o limite inferior e superior de sua média percentual do Volume de Oxigênio Máx/min e calcula-se o percentual de consumo de oxigênio do total, relativo ao exercício, por minuto: %Frequência Cardíaca 70% 72% 80% _ % VO2 Máx 56% x% 70% Podemos utilizar o método de correlação por regressão de intervalos múltiplos para se determinar o percentual do VO2 de treino. Como nesta faixa da Relação VO2/FC existem 14 intervalos (70% - 56%) de consumo de oxigênio para 10 intervalos (80% - 70%) frequência cardíaca, cada intervalo de percentual de frequência cardíaca equivale a 1,4 intervalos de Volume de VO2 (14 dividido por 10). Assim, como existem 02 (dois) intervalos de frequência cardíaca (70% 72%), soma-se ao limite inferior do Volume de O2 Máx (56%) 2,8 intervalos percentuais (1,4 x 2), resultando em um valor de VO2 de treinamento de 58,8% (56% + 2,8%). Assim o indivíduo consumiu um volume médio de 58,8% de 2,754 litros de oxigênio por minuto, em média. VO2 de Treino/min = 1,454 litros/min Obs. Utilizando-se o coeficiente de correlação de Pearson, poderia também ser aplicada a seguinte formula para se determinar o percentual do VO2 de treino (% VO2 treino = (% FC treino x 1,42) 43,33) Sétimo Passo Transformam-se os valores de litros por minuto para quilocalorias por minuto, tomando como referencial a tabela de Zunts (1901) da relação de equivalentes litros de oxigênio por calorias para uma dieta baseada relativamente adequada entre os nutrientes carboidrato e gordura: Em repouso (de 50 a 60% da frequência cardíaca máxima) 01 (um) litro de oxigênio tem um valor equivalente ao consumo de 4,686 quilocalorias, e em situações de utilização da máxima frequência cardíaca (100%), 01 (um) litro de oxigênio equivale a 5,047 quilocalorias. Como o intervalo entre esta variação

75 75 equivale a 0,361 (5,047 4,686), cada intervalo de consumo de oxigênio equivale a por volta de 0,005 (0,361 dividido por 72 intervalos 100% a 28% do VO2 máximo). Assim, a 58,8% do VO2 máximo de treino teríamos um equivalente oxigênio/quilocalorias de 4,826 ( = 28; multiplicado por 0,005 = 0,14; somado ao limite inferior 4,686). Desta forma, na média de frequência cardíaca trabalhada o indivíduo consumiria uma média de: Kcal / min = VO2 de Treino/min x Equivalente em Quilocalorias Kcal / min = = 1,454 x 4,826 Kcal / min = 7,017 Obs. Utilizando-se o coeficiente de correlação de Pearson, poderia também ser aplicada a seguinte formula para se determinar o valor em quilocalorias de um litro de oxigênio na posição do VO2 máximo de treino (1 litro por minuto vale = (% VO2 de treino x 0,005) + 4,5472) Oitavo Passo Calcula-se o tempo adequado do exercício físico: Gasto Calórico Mínimo = (Kcal/Minuto) x Tempo Total 300 = 7,017 x T TEMPO ADEQUADO = 43 minutos 4.4 TABELA DE RELAÇÕES METABÓLICAS Esta tabela simplifica os cálculos, pois para se encontrar quantas Kcal/min do exercício físico, basta encontrar os valores em L/min e multiplicar por Kcal/L.

76 Fig. 30. Tabela de Relações Metabólicas 76

77 PERIODIZAÇÃO SEMANAL DO EXERCÍCIO Sabendo qual deve ser o gasto calórico das intervenções do exercício físico (quantidade) e sabendo o nível de condicionamento físico do indivíduo, é possível prescrever cada um dos dias de exercício da semana. Partindo do princípio que para evolução positiva da aptidão física há necessidade de variação no formato do exercício, manipular a variável intensidade permitirá que não ocorra acomodação no período. No enunciado do exercício anterior ficou claro que o indivíduo possuía nível moderado de condicionamento físico. Assim podemos inferir que seu limite de exposição à intensidade seria entre 70% e 80% da frequência cardíaca máxima. Isto nos possibilita a elaborar as prescrições para (por exemplo) segunda-feira, quarta-feira e sexta-feira. E para compor uma periodização progressiva até o meio do período utilizaríamos respectivamente 60% da FC Máx,70% da FC Máx e 65% da FC Máx. Sabendo disto ficaria faltando somente o cálculo do tempo de exercício para cada um destes dias, já que a quantidade calórica solicitada é fixa. Exercite preenchendo o quadro abaixo: Segunda-feira Quarta-feira Sexta-feira Quantidade 300 kcal 300 kcal 300 kcal Intensidade % 60% 70% 65% Intensidade bpm Tempo em minutos 4.6 PRESCRIÇÃO BASEADA NA FREQUÊNCIA CARDÍACA LIMITE Para o tratamento físico de um (ou mais) segmentos comprometidos a quantidade do exercício em quilocalorias deixa de ser relevante, mas a intensidade do exercício adquire uma importância crucial. Nesta situação fica claro que o tratamento físico é fisioterapia e o exercício físico é denominado cinesioterapia. É importante que o fisioterapeuta tenha em mente que eventualmente pode se deparar com um cliente que possua um segmento comprometido mas precise

78 78 empreender tratamento nos demais segmentos corporais, aplicando intensidades diferentes a do segmento lesado. Desta forma é fundamental que não pense somente em tratar a lesão, pois a maior parte dos indivíduos também necessita de trabalhos físicos globais além da lesão. Podemos exemplificar comentando sobre um indivíduo possuidor de alto nível de condicionamento físico e que sofreu um mecanismo de trauma em um dos joelhos. O fisioterapeuta deve elaborar prescrição cinesioterapêutica para o membro comprometido, mas deve também empreender tratamento físico com intensidade mais alta nos demais segmentos corporais deste indivíduo. Isto não serve somente para manter (ou aumentar) o nível de condicionamento das outras partes do corpo, mas serve também para potencializar a melhora do segmento comprometido. Normalmente um segmento lesado possui limiares de dor muito baixos, sendo esta por si só limitando ao excesso de exercício. Sendo assim é importante que o fisioterapeuta tenha conhecimento se o estímulo físico que está promovendo não estaria ultrapassando o limite. Um método de fácil utilização nesta situação é o controle contínuo da frequência cardíaca, pois já é de conhecimento que em situações clínicas não convém ultrapassar 60% da frequência cardíaca máxima do indivíduo tratado. Por volta de 60% da frequência cardíaca há o início do consumo de glicogênio pela musculatura trabalhada e se inicia o processo indutor de acidificação metabólica. Alguns autores focam o limite do estresse metabólico na chamada carga cardiovascular. Referem que a carga de trabalho físico fora da situação de exercício físico propriamente dito (em atividade laboral, por exemplo), não deve ultrapassar 40% da referida carga cardiovascular. Para a compreensão do que seria carga cardiovascular é necessário saber que os valores de frequência cardíaca máxima (FCM) também são utilizados. A diferença é a utilização de valores da frequência cardíaca de repouso (FCR) também. Assim a frequência cardíaca limite (FCL), ou frequência cardíaca máxima em situações clínicas pode se basear na seguinte fórmula idealizada por Elias Simon Apud (1997):

79 79 FCL = [0,4 x (FCM FCR)] + FCR É interessante notar que a equação de Apud é apresentada no universo da fisiologia do exercício como equação da frequência cardíaca de reserva. E se for feito um comparativo da mesma com o referenciado pela fisiologia do exercício será verificado que 60% da FCM equivale aproximadamente a 40% da carga cardiovascular, que é representada pela seguinte fórmula onde CCV = Carga cardiovascular e FCT = Frequência Cardíaca de Trabalho: Na cinesioterapia os movimentos possíveis devem ser idealizados seguindo a anatomocinesiologia do segmento corporal ou a situação especial que a lesão demanda. É consenso neurológico e fisiológico que cada padrão de movimento na intensidade adequada (entre repouso e FCL) deve compor pelo menos 03 (três) séries e 08 (oito) repetições. Obviamente o número máximo de repetições devem respeitar o limiar de dor do paciente e demais sinais clínicos se por qualquer razão o controle da FC seja limitado. Como exemplo de outras formas de limitar a intensidade do esforço sobre partes corporais com lesões, há o acompanhamento pela oximetria, escala de esforço percebido, escala visual analógica, e frequência respiratória. Todos estes parâmetros podem ser utilizados largamente por serem práticos de monitorar. É importante lembrar que os parâmetros de controle de carga na cinesioterapia podem (e devem) ser quantificados em percentual, para inclusive promover uma evolução quando for adicionar a descrição do trabalho no prontuário do cliente. 4.7 CÁLCULOS DE EVOLUÇÃO A evolução do tratamento físico (fisioterapêutico ou de treinamento físico) é necessário para o empreendimento da alta do cliente ou a passagem para a manutenção físicofuncional. A alta pode ser parcial ou total. Existe então a necessidade de parâmetros de normalidade para as referidas incapacidades físico-funcionais.

80 80 Veja o seguinte caso: A consulta física determinou que o Consultado do sexo masculino e de 25 anos apresentasse no dia 13 de abril de kg/f de força dinamométrica de preensão da mão direita, pelo dinamômetro de preensão manual Smedley/Takey. Na Consulta Seriada do dia 28 de abril de 2014, após prescrição de exercícios físicos cíclicos e acíclicos pelo Método STS de Musculação Terapêutica e Treinamento Físico, o cliente apresentou 42 kg/f para a mesma mão. Pela tabela de normalidade, para gênero e idade, do equipamento utilizado, o indivíduo deveria possuir 50,2 kg/f. A diferença deste valor para o que apresentava inicialmente era de 37,2 (50,2 13). Este então era o déficit em kg/f que ele deveria vencer. Ou seja, se melhorasse 100% deveria sanar estes 37,2 kg/f. Assim, cada kg/f que ele melhorasse com o tratamento equivaleria a uma melhora de 2,68% (100 / 37,2). Como o indivíduo melhorou 29 kg/f (42 13), podemos dizer que a melhora percentual do cliente foi de 77,72% (2,68 x 29). Inicial Atual Ideal 13 kg/f 42 kg/f 50,2 kg/f Primeiro Passo - 50,2 13 = 37,2 Segundo Passo 100 / 37,2 = 2,68 Terceiro Passo = 29 Quarto Passo 2,68 x 29 = 77,72 Melhora de 77,72% - ÓTIMA

81 81 EXEMPLO DE RELATÓRIO DE EVOLUÇÃO Fig. 31. Exemplo de Relatório de Evolução

82 CÁLCULO DA TAXA METABÓLICA PELO MET O MET ou equivalente metabólico também é conhecido como VO2 Mínimo. Ele representa o consumo de oxigênio de 01 (um) quilograma de tecido ativo (massa magra) por minuto. É chamada de equivalente pelo achado metabólico que independentemente de quem é a pessoa todas terão o mesmo consumo de oxigênio para cada quilograma de sua massa magra. Para se determinar a Taxa Metabólica de Repouso a partir da massa magra é necessário empreender os seguintes cálculos: 1º Passo Determina-se a Massa Magra Realiza-se a composição corporal do indivíduo, para que se possam obter os dados de massa magra, pois o cálculo do gasto calórico mínimo se baseia no pressuposto que a mesma equivale ao tecido corporal mais ativo. Em função disto o mínimo valor a ser calculado para a ingesta alimentar e movimentação diária, deverá ser o suficiente para manter a massa magra. O cálculo da massa magra segue a mesma sequência da determinação do VO2 Máximo relativo pela equação do Human Performance Lab, do campus Davis, da Universidade da Califórnia. 2º Passo Multiplica-se a Massa Magra pelo MET 3º Passo Multiplica-se o resultado por º Passo Divide-se o resultado por º Passo Multiplica-se o resultado por 4,686 Se o indivíduo possuir, por exemplo, 62,3 kg de massa magra a operação seria: 62,3 kg x 3,5 mlo2 kg min = 218,05 mlo2 min Como a Taxa Metabólica de Repouso é medida em 24 horas, isto equivale a 1440 minutos, assim se multiplicarmos o valor achado: 218,05 mlo2 min x 1440 = mlo2 dia

83 83 Este valor é definido em mililitros (ml), para facilitar a operação convém transformar em litros, dividindo por 1000, já que um litro possui 1000 ml: mlo2 dia / 1000 = 313,992 litros de O2 dia Supondo que o indivíduo esteja se alimentando com os nutrientes mínimos necessários, na situação de repouso cada vez que ele utilizar 01 (um) litro de oxigênio, ele terá consumido por volta de 4,686 quilocalorias. Desta forma, para transformarmos o valor em litros para quilocalorias, multiplica-se este valor por 4,686: 313,992 litros de O2 dia x 4,686 = 1471,3665 Kcal Taxa Metabólica de Repouso = 1471 Kcal Para chegar a este mesmo valor também se poderia multiplicar a Massa Magra pela constante 23,61744, que se ganharia tempo e pouparia as operações: 62,3 x 23,61744 = 1471, 3665

84 84 FISICOLOGIA HUMANA 5. Assessoria Metabólica Relação Alimento x Movimento

85 ENTREVISTA SOBRE ASSESSORIA METABÓLICA Entrevista concedida pelo Dr. Ricardo Wallace das Chagas Lucas, Mestre em Ciências do Movimento Humano, para o Diário de Florianópolis, em 20 de Maio de 2010, para a Jornalista Viviane Martins, sobre o tema Assessoria Metabólica. Viviane: Bom dia Dr. Wallace, é um prazer poder conversar com o Senhor aqui em nosso jornal, para esclarecimento sobre este tema que tem repercutido bastante em nossa cidade. Viviane: Gostaria que o Senhor nos explicasse o que exatamente é a Assessoria Metabólica. Dr. Wallace: Para que possamos entender do que se trata a Assessoria Metabólica é necessário inicialmente ser dito que existe uma busca da população por procedimentos mais científicos e menos populares no trato de sua saúde. E em função disto é que estamos percebendo um crescimento pela busca da Assessoria Metabólica, que se trata de um procedimento multiprofissional que objetiva, dentre outros temas, a promoção de um emagrecimento controlado e duradouro. Viviane: Então é uma técnica científica para emagrecimento? Dr. Wallace: Podemos dizer genericamente que é um procedimento científico, e multiprofissional, para melhora da saúde, onde na maior parte dos indivíduos o emagrecimento se faz necessário. Viviane: Entendo. Pois na realidade a maioria das pessoas está fora do peso e em consequência disto a saúde pode estar comprometida, como sabemos. Mas Dr. Wallace, por que multiprofissional? Não é responsabilidade do profissional de Nutrição promover condutas que emagreçam? Dr. Wallace: As pesquisas demonstram que para se atingir um patamar de peso ideal na maioria dos clientes é necessário empreender ao menos com alterações no consumo alimentar e no gasto calórico diário. Sendo assim, há necessidade de um

86 86 entrosamento mais próximo dos profissionais que lidam com o movimento humano, e dos profissionais que lidam com a nutrição humana. Ou seja, ambos devem saber como se ajudar para o objetivo final, que normalmente é o emagrecimento do cliente. Viviane: Mas já não existem várias clínicas multiprofissionais que oferecem emagrecimento? Dr. Wallace: Sim. Mas o que observamos é que nestas clínicas (não todas, é importante que se diga isso) existem sim vários profissionais, mas o que não existe é o tratamento conjunto e interdisciplinar, ou transdisciplinar, dos seus clientes. E quando se faz a tentativa correta, falta o conhecimento científico para a positivação dos resultados. É este conhecimento científico que a Assessoria Metabólica prevê e oferece. Viviane: Então podemos dizer que é impossível se emagrecer, e obter resultados duradouros, sem conhecimento científico. Estou correta? Dr. Wallace: Sim. E as ferramentas científicas para este fim não estão na mão de somente uma classe profissional. Viviane: E quais seriam estas classes profissionais? Dr. Wallace: Tecnicamente seriam de profissionais que estão envolvidos com o movimento humano, se destacando os Profissionais de Educação Física e Fisioterapeutas, e os profissionais de nutrição, sabidamente os Nutricionistas. Viviane: O Senhor diz então que os Fisioterapeutas estão envolvidos com o processo de emagrecimento? Dr. Wallace: A contribuição do Fisioterapeuta é muito grande e necessária. Pois já se sabe que o indivíduo portador de obesidade é também portador de alterações clínicas.

87 87 Alterações estas demonstradas por vários sinais metabólicos, como alteração de hormônios importantes dentre outras alterações que comprometem sua mobilidade normal. Isto tanto é verdade que hoje a obesidade é considerada uma doença. Sendo assim, fica muito bem caracterizada a atuação do fisioterapeuta na obesidade. Viviane: Então no processo da Assessoria Metabólica também devemos contar com o profissional de medicina? Dr. Wallace: Correto, pois são várias as situações onde o controle da nutrição e do exercício terapêutico vão precisar do apoio do uso de medicamentos. Em algumas situações alguns clientes já se apresentam para o tratamento de Assessoria Metabólica em uso de medicamentos, e o controle da ação destes medicamentos também faz parte do procedimento de Assessoria. Viviane: Então, quando o cliente não está em uso de medicamentos, ou com algum comprometimento clínico importante, a parte de exercício pode ser realizada tanto por um Fisioterapeuta quanto de um Profissional de Educação Física. Dr. Wallace: É muito interessante observar que estes profissionais, ambos formados nas ciências no movimento humano, possuem plenas condições de atuarem na Assessoria Metabólica. O que se vê na prática, é que quanto mais comprometido físico-funcionalmente, mais chance tem do atendimento de exercício ser prestado por um Fisioterapeuta que um Profissional de Educação Física. E o inverso é verdadeiro, quanto menor o comprometimento físico-funcional e o maior nível de condicionamento, mais chance tem do atendimento de exercício ser prestado por um Profissional de Educação Física. Viviane: O que o Senhor considera o principal fundamento da Assessoria Metabólica? Dr. Wallace: É com certeza o Recordatório Metabólico. Pois é a partir dele que construímos a Posologia da Assessoria Metabólica.

88 88 Viviane: E o que vem a ser esta Posologia? Dr. Wallace: Se nós entendemos que o exercício correto é a alimentação correta são considerados os remédios para o emagrecimento controlado e para a saúde, então é fundamental saber qual a dose correta a ser dada destes remédios. Não me adianta nada prescrever um exercício (ou aplicá-lo), ou prescrever um cardápio, com as doses incorretas para o estado que o cliente apresenta hoje. E isso é muito comum quando observarmos os tratamentos corriqueiros de emagrecimento. Viviane: E como este Recordatório Metabólico pode auxiliar nesta prescrição, nesta receita de exercício e de comida? Dr. Wallace: O Recordatório Metabólico analisa dois parâmetros fundamentais: O recordatório nutricional, e o recordatório de atividade física. O primeiro faz um rastreamento da quantidade, da qualidade e dos horários de ingesta alimentar, e o segundo rastreia o gasto calórico médio do dia do indivíduo. Com estas bases nós somos capazes de entender quanto de alimentação o indivíduo precisa para o gasto calórico que ele possui. Assim os ajustes são realizados, normalmente com uma dieta de regressão calórica, e com uma progressão dos exercícios físicos. E prescrição do exercício é realizada com parâmetros de: Intensidade, Tempo de duração do exercício e Quantidade calórica do mesmo. Viviane: Quer dizer que uma consulta para Assessoria Metabólica não pode ser feita em um só momento?. É necessário realizar estes recordatórios? Dr. Wallace: Correto. Pois podemos incorrer em erro comum, que é prescrever sem saber o quanto. Ou seja, não podemos generalizar cardápios e nem podemos generalizar exercícios, pois quando o tratamento de Assessoria Metabólica se inicia, realizamos avaliações seriadas, próximas uma das outras, para diminuirmos o erro prescricional. Então não há como prescrever inicialmente sem o conhecimento prévio destes parâmetros recordatório.

89 89 Viviane: Como há a interação entre os profissionais do exercício e os profissionais da nutrição? Dr. Wallace: Com o profissional do exercício sabendo quanto o cliente pode fazer de exercício, ele solicita ao profissional da nutrição a regressão calórica (se necessário for) para complementar o emagrecimento estipulado. E como o profissional da nutrição tem o recordatório alimentar, ele elabora o cardápio para o período prédeterminado, baseado no valor calórico necessário para auxiliar no emagrecimento, solicitado pelo profissional do exercício. Isto também pode ser feito ao contrário, quando o profissional da nutrição solicita um volume calórico necessário ao emagrecimento do cliente, tudo baseado em quilocalorias ou quilo joules. Viviane: Mais uma vez agradeço a presença do Senhor, que com certeza foi esclarecedora e importante, e peço que nos deixe uma mensagem que resuma esta nossa entrevista. Dr. Wallace: O que posso dizer a respeito do tema é que se realmente exercício e comida são remédios, eles devem ser tomados nas doses certas, e isto só é possível com uma Assessoria Metabólica. Obrigado! 5.2 TIPOS DE ASSESSORIA METABÓLICA Não é taxativo dizer que os processos de assessoria metabólica sejam direcionados somente para o emagrecimento. Outros benefícios metabólicos são desencadeados pelo processo, podendo então a assessoria metabólica ser utilizada para outros objetivos. Obviamente quanto maior o comprometimento clínico, maior deve ser a colaboração multiprofissional. Dentre outras situações que possuem necessidade de assessoria metabólica podemos citar: PARA DIABETES TIPO I E TIPO II

90 90 O tratamento do diabético baseia-se praticamente na assessoria metabólica, focada na aplicação adequada dos chamados quatro pilares fundamentais para seu tratamento e controle: 1) Educação; 2) Insulina ou hipoglicemiantes orais; 3) Dieta (regime) e 4) Exercícios físicos. O exercício físico prescrito e executado corretamente provoca ajustes metabólicos e fisiológicos imediatos no intuito que o organismo consiga atender a maior demanda energética e manter a sua homeostase. Sabe-se, ainda, que o treinamento é capaz de modificar o funcionamento metabólico e fisiológico no repouso e durante o exercício. O controle metabólico durante o exercício físico depende de complexa regulação neuroendócrina, onde se verifica a redução nos níveis de insulina e aumento nos hormônios que têm ação antagônica à mesma (contrarreguladores). Dentre estes hormônios incluem-se as catecolaminas; o glucagon; o hormônio de crescimento e o cortisol. A prática do exercício físico tem sido recomendada no tratamento de indivíduos portadores de Diabetes Mellitus baseada principalmente em trabalhos que abordam os mais diversos aspectos da fisiopatologia e o papel do exercício na sua terapêutica. O exercício físico pode gerar importantes mudanças nos aspectos biológico, psicológico e sociocultural dos indivíduos, sendo que no âmbito fisiológico o treinamento físico regular é responsável por proporcionar adaptações nos sistemas metabólico, neuroendócrino e cardiovascular. A prática adequada de exercícios físicos é recomendada aos pacientes pelas mesmas razões às quais o é para a população em geral, ou seja, devido seus benefícios aos sistemas cardiovascular, metabólico e neuroendócrino, contribuindo assim para a melhora na qualidade de vida do indivíduo portador da doença, este efeito relaciona-se não apenas às melhoras somáticas e fisiológicas, mas também às psicológicas, a partir do momento que a pessoa se sente mais ativa dentro da sociedade.

91 91 No entanto, este treinamento deve estar associado a um bom controle da dieta, medicação oral hipoglicemiante e da administração de insulina, a fim de que o mesmo tenha papel benéfico no controle da taxa glicídica desses pacientes. Ao contrário, um desequilíbrio neste eixo poderá se constituir em mais um fator de comprometimento para o paciente caso o controle do diabetes não esteja satisfatório (diabetes descompensado). PARA DISTÚRBIOS ALIMENTARES: ANOREXIA E BULIMIA Problemas graves e com aumento de incidência nos últimos anos, as desordens alimentares como anorexia e bulimia acometem particularmente meninas e são frequentes em diabéticas. Tais transtornos podem cursar com eventos graves de hipoglicemia e risco de vida por desnutrição e alterações metabólicas associadas. Isto justifica a necessidade de outros profissionais em vossos tratamentos. a) Na anorexia nervosa há padrões peculiares de manuseio de alimentos, medo intenso da obesidade e perturbação da imagem corporal. Os anoréxicos cumprem dietas incessantes e abusam de diuréticos e laxantes. Para o diagnóstico de anorexia nervosa é necessária uma redução de 15% da massa corporal total (peso) original, e não pode existir qualquer doença física intercorrente. Em geral, os pacientes manifestam um comportamento incomum com relação à comida (cortam a carne em pedaços bem pequenos, gostam de preparar refeições elaboradas para os outros, tentam se livrar dos alimentos guardando-os em guardanapos ou escondendo-os nos bolsos). Sua prevalência é maior em indivíduos de classes socioeconômicas mais elevadas e é uma das poucas doenças psiquiátricas que pode ter um curso progressivo até a morte. Acentuada queda do interesse sexual, comportamento obsessivo-compulsivo, ansiedade e depressão frequentemente acompanham a anorexia nervosa. Quando a perda de massa corporal se agrava e o faz procurar o clínico, o anoréxico frequentemente já apresenta outros problemas orgânicos sobrepostos, como distúrbios cardiovasculares, alterações hidroeletrolíticas, metabólicas e amenorréia em mulheres.

92 92 Acredita-se que o estresse seja o principal fator desencadeante da anorexia. Um estudo de casos de anorexia relatou que subjacente ao estresse que precipitou a anorexia, na maioria dos pacientes estava o medo de um fracasso na vida profissional, baixo desempenho escolar e perfeccionismo. A resistência ao tratamento manifestada pelos pacientes anoréxicos ocorre, na maioria das vezes, porque o paciente não admite estar acometido desta condição. O tratamento inicial é hospitalar e consiste na restauração do estado nutricional do paciente, uma vez que este desequilíbrio pode levar ao óbito. A seguir, deve ser instituída a terapia familiar e o condicionamento comportamental, com repouso associado à liberação de recompensas à medida que o paciente coopera e ganha massa corporal. b) A bulimia trata-se de um distúrbio caracterizado por comportamento alimentar excessivo, compulsivo e episódico. O desconforto físico, como dor abdominal ou sensação de náusea, encerra o episódio bulímico que é seguido por depressão e pensamentos autodepreciativos. Exercícios físicos, indução do vômito, uso regular de laxantes e diuréticos refletem a preocupação do paciente com a forma e massas corporais (peso). A bulimia geralmente ocorre na adolescência e início da idade adulta, e acomete principalmente pessoas do sexo feminino. Entre os fatores etiológicos relaciona-se a ansiedade associada com o término de uma fase na vida do indivíduo ou o início de uma nova atividade, como término dos estudos e início do emprego. Alguns pacientes quando não conseguem voluntariamente controlar a ingestão de alimentos, sem que ninguém saiba se fartam de comida para logo em seguida induzirem o vômito. O tratamento da bulimia consiste de psicoterapia associada a técnicas de modificação comportamental e farmacoterapia. A boa resposta de pacientes com esta condição aos antidepressivos tricíclicos, como a imipramina, sugere uma relação da bulimia com a depressão. À bulimia pode seguir a anorexia nervosa, cujo curso e prognóstico são mais graves. Desta forma, a assessoria metabólica não tem como ser realizada, sem a atuação de profissionais da saúde mental (psicólogos e psiquiatras).

93 93 PARA REABILITAÇÃO CARDIOPULMONAR E METABÓLICA (REABILITAÇÃO CARDÍACA) O apoio multiprofissional que caracteriza a assessoria metabólica é evidente na Diretriz de Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica, da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Onde é citado Membros componentes da equipe fica claro a autonomia que cada profissional tem atuando neste universo. Dentre estes profissionais podemos citar os fisioterapeutas, os profissionais de educação física, os nutricionais, os enfermeiros e os psicólogos. Sendo que vossas atuações dependem, obviamente, das fases da reabilitação cardiopulmonar: Fig. 32. Responsabilidades dos membros da equipe em reabilitação cardiopulmonar e metabólica. PARA IDOSOS COMPROMETIDOS FÍSICO-FUNCIONALMENTE De acordo com o Colégio Americano de Medicina do Esporte (ACSM) no ano 2030, o número de indivíduos acima de 65 anos pode alcançar 70 milhões

94 94 somente nos Estados Unidos. O segmento populacional que mais cresce é o de pessoas com 85 anos e mais. Como mais indivíduos vivem mais, é necessário determinar a amplitude e os mecanismos em que o exercício físico possa melhorar a saúde, capacidade funcional, qualidade de vida e independência nesta população. E este é motivo mais que suficiente para o empreendimento multiprofissional para a obtenção deste objetivo. O envelhecimento é um processo complexo que envolve muitas variáveis (por exemplo, genética, estilo de vida, doenças crônicas) que interagem entre si e influenciam significativamente o modo em que alcançamos determinada idade. A participação em atividade física adequada regular, ou exercícios físicos adequados (ênfase ao trabalho de força Musculação Terapêutica) fornecem um número de respostas favoráveis que contribuem para o envelhecimento saudável. Muito tem sido aprendido recentemente em relação à adaptabilidade dos vários sistemas biológicos, assim como os meios em que a assessoria metabólica pode influenciá-los. 5.3 A OBESIDADE A obesidade é uma condição caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura, e esta se refere ao depósito de triglicerídeos (triacilglideróis) no tecido adiposo subcutâneo e visceral: Fig. 33 Célula adiposa branca unilocular. O número 02 (dois) representa a parte mais ativa metabolicamente, e o número 01 (um) representa a reserva de triglicerídeo armazenada.

95 95 Então é inadequado dizer que óleos, colesteróis ou ácidos graxos seja gordura. Na realidade todos são tipos diferentes de lipídeos (ou lipídios). A gordura corporal (tecido adiposo), embora desempenhe funções importantes no corpo humano, tais como fonte e reserva de energia, proteção de órgãos vitais, isolamento térmico do organismo e carreador de vitaminas lipossolúveis, quando em excesso pode causar sérios distúrbios para a saúde, além de ser indesejável nos padrões estéticos da sociedade contemporânea. A Organização Mundial de Saúde (OMS) em 2002 definiu obesidade como um excesso de gordura corporal acumulada no tecido adiposo, com implicações para a saúde. Definiu ainda que a mesma seja caracterizada pela acumulação excessiva de gordura corporal com potencial prejuízo à saúde, decorrente de vários fatores: Genéticos, ambientais, padrões dietéticos, de atividade física, susceptibilidade biológica, e outros que possam interagir na etiologia da patologia (doença). A definição de obesidade cursa ainda como um excesso de peso, entendido como massa corporal total, que resulta do aumento de células adiposas no corpo, e/ou seu conteúdo, caracterizando uma acumulação de gordura de reserva para além da fisiológica, isto é, além da necessária ao equilíbrio funcional e morfológico de um corpo saudável. Há ainda consenso sobre a distinção entre obesidade e excesso de peso. Enquanto o excesso de peso consistiria num aumento da massa corporal total acima de um padrão estabelecido (relativamente à estatura), obesidade significaria a existência de uma percentagem elevada de gordura corporal, podendo estar generalizada ou localizada numa determinada zona do corpo. O tecido adiposo nada mais é que uma forma de tecido conjuntivo composto por células adiposas (ou adipócitos) separadas umas das outras por uma matriz de fibras colágenas e de fibras elásticas amarelas, podendo a gordura (triglicérides) acumular-se no interior dos adipócitos existentes aumentando-se em tamanho (hipertrofia) ou acumular-se por intermédio da formação de novas células adiposas (hiperplasia). O indivíduo normal eleva suas reservas de gordura por intermédio de uma combinação entre hipertrofia e hiperplasia, do nascimento a maturidade. Ao atingir a maturidade a pessoa obesa apresenta cerca de 60 a 100 bilhões de células gordurosas, enquanto a pessoa não-obesa apresenta uma menor quantidade, equivalente entre 25 a 30 bilhões. As células adiposas formam camadas macias no corpo, envolvendo os órgãos

96 96 internos ou logo abaixo da pele (gordura subcutânea). Uma molécula de gordura é composta de átomos de carbono (C), oxigênio (O) e hidrogênio (H). A maior parte (95%) da gordura corporal está na forma de triglicerídeos (ou gordura neutra) formado por três moléculas de ácidos graxos ligados quimicamente a uma molécula de glicerol. Outras formas de lipídeos no corpo são os fosfolipídeos, glicolipídeos e lipoproteínas. Os triglicerídeos são utilizados no organismo, principalmente para fornecer energia aos diferentes processos metabólicos. Em razão da densidade calórica das gorduras, pode-se possuir uma grande reserva de energia, tendo pouca massa. Assim, o conteúdo energético de 454 gramas de tecido adiposo equivale a por volta de 3500 kcal, que é o suficiente para suprir o consumo da corrida de uma maratona. Por outro lado, em decorrência de sua densidade calórica muito alta, leva mais tempo para diminuir a massa de tecido adiposo. Interessante perceber que apesar de um grama de gordura possuir a densidade energética de 9 kcal, 01 (um) quilograma de tecido adiposo não possui 9000 (nove mil) kcal, e sim por volta de 7750 kcal. Isto é possível exatamente porque a gordura a qual nos referimos é na realidade a combinação de ácidos graxos com o glicerol, ou seja, triglicerídeos (triacilglicerol/triglicérides). E esta combinação equivale a por volta de 86% do valor energético do ácido graxo puro (9 kcal), resultando em por volta de 7,75 kcal por grama (baseados no fator de Atwater para os valores energéticos de gordura e carboidratos). HISTOLOGIA DA OBESIDADE O tecido adiposo é um tipo especial de tecido conjuntivo que se caracteriza pela presença de células especializadas em armazenar lipídios, conhecidas como adipócitos. Os lipídeos funcionam como reservas energéticas e calóricas, sendo utilizadas paulatinamente entre as refeições. Além desta importante função, os adipócitos auxiliam na manutenção da temperatura corpórea, na produção de hormônios, na formação dos coxins adiposos, além de apresentarem distribuições diferenciadas no corpo do homem e no corpo da mulher, ligadas as características sexuais secundárias. Há 02 (duas) variedades de tecido adiposo: o tecido adiposo unilocular e o multilocular. No tecido adiposo unilocular, os adipócitos armazenam o triglicerídeo

97 97 em uma gotícula única, que ocupa quase todo o espaço celular. Os adipócitos são sustentados por uma trama de fibras reticulares e envolvidos por uma rede vascular desenvolvida. Os adipócitos não se dividem num indivíduo adulto, o crescimento do tecido se dá principalmente pelo acúmulo de lipídio nas células adiposas já existentes e formadas durante a vida embrionária e num período curto após o nascimento e na puberdade. Além do tecido adiposo unilocular, também conhecido como tecido adiposo amarelo (ou branco) observa-se também o tecido adiposo multilocular ou pardo (marrom). Este tipo de tecido adiposo, ao contrário da gordura amarela que pode ser encontrada espalhada no organismo, é observado em maiores quantidades em fetos humanos recém-nascidos, mas em volumes menores do adulto. Há também certa abundância em animais hibernantes. Os adipócitos da gordura parda acumulam lipídios na forma de várias gotículas espalhadas pelo citoplasma, e cercada por uma quantidade maior de citoplasma, quando comparada ao adipócito unilocular. Outra característica importante é a abundância em mitocôndrias, que são as responsáveis pela coloração parda do tecido. A principal função do tecido adiposo multilocular é gerar calor. Através de uma proteína específica nas mitocôndrias destes adipócitos, a energia gerada pela cadeia de elétrons e que produz ATP em outras situações, aqui é convertida em calor, que servirá para aquecer os recém nascidos ou os animais hibernantes, pois quando o tecido adiposo é estimulado pela noradrenalina, ele gera a lipólise e oxidação de ácidos graxos. A oxidação de ácidos graxos produz calor e não ATP, isso porque as mitocôndrias possuem a proteína desacopladora termogenina, que permite a volta dos prótons do espaço intermembranoso para a matriz mitocondrial. O calor aquece o sangue da rede capilar do tecido multilocular e distribui pelo corpo, aquecendo os órgãos e aumentado a taxa metabólica de repouso.

98 98 Fig. 34 Célula adiposa marrom/parda multilocular FISIOLOGIA DA OBESIDADE No duodeno, a degradação dos triglicerídeos dá-se pela lipase pancreática em suas unidades básicas (ácidos graxos e glicerol), que são absorvidos pelo epitélio intestinal. Nas células deste epitélio ocorre a ressíntese dos triglicerídeos, que brotam dentro de bolsas chamadas quilomicrons, junto com pequenas quantidades de colesterol, fosfilopídeos e proteínas. Ao serem expulsos das células, os quilomicrons são absorvidos pelos vasos linfáticos, por onde são conduzidos ao sangue para serem levados até às células adiposas. As membranas destas células possuem lipase lipoprotéica, que hidroliza os componentes dos quilomicrons. Pode ainda hidrolizar lipoproteínas (VLDL) que transportam triglicerídeos oriundos do fígado. O ácido graxo degradado entra no adipócito e é adicionado ao glicerolfosfato existente na célula, remontando-se, assim, o triglicerídeo para ser armazenado. A hidrólise dos Triglicerídeos pode ser desencadeada por: a) ESTÍMULOS NEUROGÊNICOS: Mecanismos de desequilíbrio do sistema nervoso visceral diminuia ação parassimpática e estimula a simpática. A noradrenalina, quando estimula o tecido adiposo faz com que a enzima lipase sensível a hormônio seja ativada pela adenil-ciclase. A enzima hidroliza os triglicerídeos e os ácidos graxos são transportados para

99 99 outros tecidos, onde são usados como fonte de energia. O glicerol volta ao fígado sendo reaproveitado. b) ESTÍMULOS HORMONAIS: A deposição de gorduras é seletiva e atuante com os hormônios sexuais e adrenocorticóides. Os hormônios adrenalina, noradrenalina, glicorticóides, GH e insulina também podem participar do processo de hidrólise de triglicerídeos. A iniciação da alimentação (a fome) parece resultar de uma queda transitória da concentração da glicose sérica e, com isso aciona-se o sistema nervoso simpático com produção de catecolaminas que estimulam a gordura marrom a produzir calor. Após a ingestão alimentar a temperatura atinge um limiar, cessando a vontade e necessidade de continuar a alimentação. Este mecanismo parece ocorrer no recém-nascido. Pesquisas em pacientes obesos e não obesos, demonstraram que a proteína mitocondrial desacoplada, se encontra em menor quantidade no tecido intraperitoneal de pacientes obesos quando comparados aos controles. A proteína mitocondrial do tecido extraperitoneal não foi diferente entre os obesos e não obesos. Isto sugere que pacientes obesos apresentam uma quantidade menor desta proteína no tecido intraperitoneal e este fato pode refletir o papel da gordura marrom no controle da obesidade. É sabido que algumas pessoas engordam com mais facilidade que outras. Para que se entenda esta tendência, é necessário ter em mente que na origem da obesidade estão envolvidos fatores metabólicos, genéticos, culturais e comportamentais. ETIOPATOLOGIA DA OBESIDADE - FATORES GENÉTICOS Diversos estudos com resultados variados demonstraram haver associação entre obesidade e hereditariedade. Bouchard em 1988 publicou no International Journal of Obesity um estudo que envolveu 1698 pessoas de 409 famílias diferentes e demonstrou haver participação genética em até 25% dos casos. Quando analisada a distribuição andróide de gordura, esta participação chegou a 30%. O trabalho de Stunkard,

100 100 publicado em 1986 no "The New England Journal of Medicine" partiu de uma análise de 540 adultos adotados e mostrou maior correlação entre a distribuição de gordura do filho e de seus pais verdadeiros. - FATORES NEUROLÓGICOS A tendência atual é considerar o hipotálamo como órgão regulador do desejo de comer. No hipotálamo ventro-medial (núcleo paraventricular e núcleo arqueado) estaria situado o centro da saciedade. Sua destruição causa hiperfagia e obesidade, com hiperinsulinemia, alterações da termogênese e do sistema nervoso autônomo. O hipotálamo lateral compreenderia o centro da fome. Sua destruição leva a um estado de diminuição de a ingesta alimentar e ao emagrecimento. A participação de neurotransmissores, já identificados, atuando nos diversos tipos de receptores é fundamental para o início e o término de uma alimentação. - FATORES ÉTNICOS E SOCIAIS No Brasil, a obesidade é mais prevalente em classes mais elevadas economicamente, embora o seu crescimento esteja maior nas classes mais pobres. Vários outros fatores estão envolvidos na gênese da obesidade. Aspectos culturais e comportamentais podem facilitar ou dificultar a manifestação de uma tendência. Observa-se ganho ponderal após o casamento e com o envelhecer (em especial nas mulheres). A cessação do vício de fumar e a gestação guardam relação com o aumento de massa corporal total, assim como a adoção de um estilo de vida sedentário. A preferência por alimentos ricos em carboidratos processados (alto índice glicêmico) e com alto teor de gordura também é característica dos obesos. A utilização de certas medicações como glicocorticóides, antidepressivos tricíclicos, anticoncepcionais orais além do lítio, pode também causar aumento de massa corporal total. Estudos estatísticos mostram que, da variante transmissível total da doença, 25% são atribuídos a fatores genéticos, 30% a fatores culturais e 45% a outros fatores ambientais não transmissíveis e considera-se que exista uma influência maior da genética no acúmulo de gordura visceral do que na subcutânea. O excesso de

101 101 gordura corporal, porém, está determinado pela herança cultural e pela herança genética. A interação genético-ambiental promove o desenvolvimento de obesidade no indivíduo. As causas genéticas contêm todos os fatores orgânicos que podem contribuir para uma ingestão alimentar excessiva ou uma tendência elevada de acúmulo de gordura. Há muitos genes envolvidos com estes mecanismos de controle e alterações nestes genes podem favorecer ou causar o desenvolvimento de obesidade. Entre eles se inclui o gene que codifica a leptina e seu receptor. Este hormônio é secretado pelo adipócito e aparentemente atua aumentando o gasto energético e inibindo as ações do neuropeptídeo Y (NPY), cuja ação aumenta o apetite e diminui a termogênese. As causas ambientais mostradas são a inatividade física, a alimentação rica em gordura e o estresse crônico. Numa pequena porcentagem dos casos, a obesidade pode ser determinada por transtornos endócrinos. Alguns medicamentos também podem ser causa de aumento de massa corporal total (peso), como os glicocorticóides, os progestágenos sintéticos, e alguns tipos de antidepressivos. Em resumo, a obesidade exige fatores genéticos, psicossociais, culturais, nutricionais, metabólicos e endócrinos, que lhe dão caráter multifatorial. FISIOPATOLOGIA DA OBESIDADE Diversas alterações metabólicas e endócrinas estão vinculadas com a obesidade e suas complicações: a) Gasto energético reduzido. b) Quociente respiratório elevado. c) Resistência à insulina. d) Hiperinsulinismo compensatório.

102 102 e) Acúmulo excessivo de gordura visceral. f) Hipercortisolismo funcional. g) Hipogonadismo secundário. h) Hiperatividade do sistema nervoso simpático. i) Hiperleptinemia. j) Hiperestimulação do eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal. k) Atividade neurofisiológica aumentada do NPY. Um dos pontos centrais de complicações metabólicas da obesidade aparece como depósito visceral de gordura, associado com um aumento nos níveis de ácidos graxos livres na circulação portal e resistência à ação da insulina. Outros fatores associados ao quadro da síndrome metabólica são: a) Aumento na reabsorção de sódio e água. b) Níveis elevados da pressão arterial. c) Intolerância aos carboidratos. d) Atividade aterogênica elevada. e) Doença arterial coronária prematura. f) Aumento no risco de câncer de mama, endométrio e cólon. g) Nutrição em etapas adiantadas da vida e obesidade. h) Desnutrição intra-uterina (sobretudo a partir da 30ª semana de gestação). Até o bebê humano completar um ano, se produz um aumento na sensibilidade para a proliferação de adipócitos. Se estes bebês recebem um aporte calórico maior do que o necessário de sua etapa pós-natal até dois anos de vida, desenvolvem obesidade com maior facilidade. Aparentemente este fenômeno ocorre devido às transformações dos centros reguladores de apetite no sistema nervoso central. Muito provavelmente esses bebês, ao crescerem, terão uma incidência maior de

103 103 resistência à insulina, diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial e doença coronária. FUNÇÕES DO TECIDO ADIPOSO Além das funções clássicas atribuídas ao tecido adiposo, ele também desempenha funções endócrinas ou endócrino-metabólicas. Estas funções são determinadas por substâncias produzidas pelo mesmo, e recebem a denominação de adipocitocinas e/ou adipocinas. Estas substâncias são semelhante às miocinas produzidas pelo músculo esquelético (irisina, por exemplo), e têm ações diversas, podendo agrupá-las de acordo com as características de suas funções: a) Imunológicas - Dentro do primeiro grupo incluem-se a interleucina 6 (IL6), o fator de necrose tumoral α e os fatores do complemento B, C3 e D (adipsina). A adipsina foi uma das primeiras proteínas produzida pelos adipócitos a ser identificada. Estas moléculas têm funções bem definidas nos estádios inflamatórios. b) Cardiovasculares - É conhecida a forte associação entre obesidade e o risco cardiovascular e evidenciada pela melhoria dos fatores de risco associada à perda ponderal. No grupo das adipocinas com função predominantemente cardiovascular, destacam-se as moléculas do eixo renina-angiotensina e o inibidor de ativação do plasminogênio (PAI- 1). c) Metabólicas - As moléculas com função metabólica são aquelas que desempenham, ou se supõe que desempenham, um papel na homeostasia energética. O tecido adiposo está sobretudo envolvido no metabolismo dos lípidios e glícidios. As adipocinas envolvidas nesses processos são os ácidos graxos livres (AGL), a adiponectina, a resistina, o AGRP e a visfatina. d) Endócrinas. O paradigma da função endócrina do tecido adiposo é a leptina. A sua produção é quase exclusiva do tecido adiposo e desempenha um papel fundamental na regulação dos depósitos

104 104 energéticos e da fertilidade. Para além da produção de leptina, o adipócito tem um papel importante no metabolismo dos hormônios esteroides, predominantemente de interconversão. Apesar do recente aumento dos conhecimentos relativos a estas moléculas, como às suas funções e relação com outros sistemas, são necessários mais estudos para esclarecer mecanismos e aplicações práticas. Dessa forma será possível encontrar formas eficazes de corrigir as diversas disfunções endócrinas e metabólicas associadas à obesidade. 5.4 CONSIDERAÇÕES SOBRE O IMC O principal instrumento utilizado para diagnóstico epidemiológico de obesidade no Brasil é o IMC - Índice de Massa Corporal. Historicamente, este índice foi criado no século XIX, em 1835, pelo matemático/astrônomo e estatístico Lambert Adolphe Quetelet ( ), que propôs uma estratégia de relacionar matematicamente a massa corporal e a estatura do indivíduo, através da divisão da massa pelo quadrado da estatura. A criação deste índice, também chamado de índice de Quetelet, não possuía o objetivo de determinar níveis de obesidade, mas foi criado para fins de estudos estatísticos sobre a população humana, em perfis antropométricos, na tentativa de agrupar as pessoas em uma curva normal já trabalhada por Gauss em Com a mesma finalidade, posteriormente outros índices foram criados, como o Índice Ponderal de Livi em 1898, que representava a massa corporal dividida pela raiz cúbica da estatura (massa / 3 estatura), e o Índice Ponderal de Rohrer em 1908, que representava a massa corporal dividida pela estatura elevada ao cubo (massa / estatura3). As relações matemáticas destes índices se apresentam mais corretas que a utilizada pelo índice de Quetelet, pois ambas utilizam grandezas matemáticas coerentes. Outros índices são conhecidos na literatura, efetivando a relação estatuto/ponderal: Fórmula de Broca, Índice de Kaup, Coeficiente de Pirquet, Índice ponderal recíproco e Índice Nutricional. O índice de massa corporal possui ainda faixas de normalidade para adultos que têm sido preconizadas por diferentes autores e organismos internacionais, supostamente

105 105 permitindo identificar indivíduos com subnutrição, excesso de massa corporal total (peso) e obesidade, devendo manter a relação com a tabela de determinação normal de percentuais de gordura, e conforme a página oficial da OMS se reproduz na íntegra abaixo: Fig. 36 Cópia tabela IMC Original OMS. Traduzindo partes dos textos do arquivo original, se verifica que são feitas menções às alterações de conteúdo de gordura em diferentes populações, e em diferentes partes do corpo. E correlacionando os níveis de IMC com as faixas de percentual de gordura se obtêm a tabela adaptada de Pollock de Em função da tabela de IMC e de percentual de gordura ser formuladas para adultos, os valores de normalidade em adolescentes e crianças são, todavia, distintos e na maior parte dos estudos são baseados em percentis. Poucas são as tabelas que determinam normalidade de percentuais de gordura para esta população, como abaixo:

106 106 Fig. 37 Tabela de percentual de gordura de crianças e adolescentes (Jebb et al. 2004). Fig. 38 Tabela de percentual de gordura de crianças e adolescentes (Jebb et al. 2004).

107 107 VALIDADE DO IMC De acordo com Trindade (2004), vários são os fatores capazes de afetar a validade do IMC, dentre eles se destacam: a) Pessoas negras ou ativas fisicamente, em geral, possuem maior densidade mineral óssea, portanto tendem a apresentar uma massa óssea mais elevada, e por consequência, maior IMC; b) Atletas de força, como fisiculturistas e levantadores de peso, possuem maior quantidade de massa muscular do que a média da população. Pelo IMC a grande maioria é considerada obesa, percepção facilmente refutada pela observação visual; c) Pessoas com diâmetros transversais ósseos proporcionalmente maiores em relação à estatura (diâmetro de tórax, ombros, bacia, joelhos, braços) também tendem a ter um IMC elevado; d) Indivíduos com estatura maior que a média e com diâmetros transversais menores (os chamados ectomorfos), podem ser classificados como de baixa massa corporal total (peso) pelo IMC; e) Indivíduo com massa corporal total corporal adequada aos padrões do IMC pode ter pouca massa magra e muita massa de gordura. É o chamado "falso magro", pois tem aspecto visual de pessoas com massa corporal total normal ou reduzida, no entanto, possui percentual de gordura elevado, fato muito comum em mulheres adultas jovens. f) De acordo com as fases da vida, podemos encontrar mais ou menos situações que forneçam limitações à utilização do IMC: I. Na adolescência - Massa corporal total (peso) e estatura crescem em proporções distintas ao longo da vida; diferenças no crescimento quanto ao processo maturacional (ex. idade da menarca e momento do "peak height velocity"); Influência da estatura; proporcionalidade: relação tronco e membros inferiores; Idade, dimorfismo sexual, origem étnica e classe social.

108 108 II. III. Na vida adulta - Correlação com a estatura que, apesar de baixa, ainda é significativa; massa magra elevada; proporcionalidade: relação tronco/pernas; alta especificidade e uma baixa e variável sensibilidade; não reflete a gordura corporal e muito menos sua distribuição. Nos idosos - Sarcopenia: perda da massa muscular é acompanhada pelo aumento da adiposidade; distribuição centrípeta da gordura Mesmo que o Índice de Massa Corporal, nas populações mais diversas, apresente uma boa correlação com medidas antropométricas de composição corporal, persiste a dificuldade em definir, para populações específicas, pontos de corte a fim de determinar o estado nutricional, incluindo baixa massa corporal total, normalidade, sobrepeso e obesidade. Erros de conduta clínico/nutricional, prescrição de exercícios e prognósticos de saúde podem ser decorrentes da utilização do Índice de Massa Corporal como classificador de obesidade em indivíduos. Além disso, a compleição física determina limites mais altos ou mais baixos dentro da faixa do IMC saudável. Isto pode ser um fator que por si só permita uma variação na balança que não permite uma generalização sobre o ideal. Se analisarmos um indivíduo de compleição grande/endomorfo verificaremos que o mesmo possui densidade óssea mais alta, facilidade de desenvolver músculos, mas também facilidade em desenvolver adiposidade. Este indivíduo mesmo que esteja com o percentual de gordura ideal para sua faixa etária e gênero, estará com um IMC sempre próximo ao limite superior (IMC de 25). O mesmo raciocínio faríamos para o indivíduo de compleição pequena/ectomorfo. Por possuir densidade óssea mais baixa, possui dificuldade de desenvolver músculos e baixa capacidade em desenvolver adiposidade. Certamente, mesmo mantendo o percentual de gordura dentro da faixa saudável o seu IMC estará sempre próximo do limite inferior (IMC de 20). Assim. a análise intermediária é feita para os indivíduos de compleição média/mesomorfos, que é o que apresenta o perfil de apelo mais estético dentre as compleições.

109 109 Veja o quadro abaixo: ECTOMORFO MESOMORFO ENDOMORFO COMPLEIÇÃO Pequena Média Grande IMC Limite Inferior Média Limite Superior DENSIDADE Baixa Média Alta MUSCULARIDADE Baixa Média Alta ENGORDAR Dificuldade Média Facilidade TAXA Baixa Média Alta EMAGRECER ÓSSEA Dificuldade Médio Facilidade Quadro 05 Relação do tipo físico e o perfil de compleição e metabolismo. METABÓLICA Desta forma, os métodos de determinação dos componentes corporais, devem ser priorizadas em detrimento ao IMC, quando se tratar da análise de volume de gordura presente na massa corporal total do indivíduo adulto, criança ou idoso. Políticas públicas relacionadas à nutrição e dietética, podem ser as mais prejudicadas quando baseadas em julgamentos decorrentes somente do Índice de Massa Corporal. 5.6 PESO IDEAL? Juntamente às considerações do IMC, existem às considerações relativas ao chamado peso (massa corporal total) ideais, onde é usual utilizar tabelas de relação com a estatura para sua determinação e outras de peso estimado por alguns autores. Se levarmos em consideração que a massa corporal ideal deve possuir relação com a composição corporal e com os perfis metabólicos, o indivíduo com massa corporal ideal deve possuir um aspecto estético agradável (forma humana proporcional) e ser funcional (aptidão física). Desta forma a massa corporal ideal deve possui IMC na faixa do saudável e percentual de gordura também na faixa do saudável.

110 CÁLCULO DE GASTO CALÓRICO TOTAL DO EXERCÍCIO FÍSICO Para procedimentos de emagrecimento e para a manutenção ou melhora da aptidão física ter conhecimento do gasto calórico do exercício é fundamental. Para o emagrecimento serve como base para determinar o consumo dos substratos energéticos lipídico (gordura), e para a manutenção ou melhora da aptidão serve para saber se o objetivo do quantitativo calórico foi alcançado (principalmente para sair do sedentarismo). Para cálculo do gasto calórico de qualquer atividade física ou exercício físico, é importante saber que o valor será menor que a capacidade máxima do indivíduo gastar calorias por minuto. Desta forma, conhecer o VO2 Máximo é fundamental tendo em vista que existe relação direta e proporcional entre o consumo de oxigênio com o consumo calórico. E como existe relação também proporcional entre a frequência cardíaca e o consumo de oxigênio, ter conhecimento da intensidade da frequência cardíaca do treinamento nos remete ao gasto calórico do exercício físico. Então é necessário inicialmente termos conhecimento destes dois parâmetros: VO2 Máximo Absoluto (em L/min) e percentual da frequência cardíaca média do exercício físico. De posse destes valores devemos buscar o VO2 Máximo Absoluto do exercício físico (em L/min) e buscar quanto vale cada litro deste VO2 em quilocalorias. Para concluir este raciocínio devemos utilizar a Tabela de Relações Metabólicas ou calcular manualmente. Exemplificaremos utilizando a referida Tabela. Exemplo: Um indivíduo do sexo masculino de 1, 70 m, 70 Kg de Massa Corporal Total, de 25 anos de idade. É possuidor de percentual de gordura de 15%, foi submetido à ergoespirometria e obteve o valor de 48, 35 mlo2/kg/min (VO2 Máximo Relativo). Realizou uma intervenção de Musculação Terapêutica durante 55 minutos, obtendo uma média de frequência cardíaca de 138 batimentos por minuto. Qual seria o gasto calórico mínimo desta intervenção?

111 Procuramos o VO2 Máximo Absoluto através da multiplicação do VO2 Máximo Relativo pela Massa Magra do indivíduo. Mas como não possuímos o valor da Massa Magra devemos calculá-la previamente: Percentual de gordura atual Percentual de gordura essencial (da tabela de Pollock, 1993) 15% - 4% = 11% 2. Retiramos 11% da Massa Corporal Total 70 kg x 0,11 = 7,7 kg 3. Retiramos 7,7 kg da Massa Corporal Total 70 kg 7,7 kg = 62,3 kg 4. Multiplicamos a Massa Magra pelo VO2 Máximo Relativo 62,3 kg x 48,35 mlo2/kg/min = 3012,205 mlo2/min 5. Transformamos o resultado em L/min: 3012,205/1000 = 3,01 L/min 6. Determinamos a frequência cardíaca máxima: FCMáx = 208 (0,7 x idade) FCMáx = 191 bpm 7. Determinamos a média percentual de batimentos cardíacos do exercício físico: 100% X x = 72% 8. Procuramos o percentual da média do VO2 Absoluto do exercício físico na tabela de relações metabólicas pela equivalência de 72% (coluna azul): 9. Calculamos o valor em L/min do VO2 do exercício físico aplicando o percentual encontrado sobre o VO2 Máximo Absoluto: (3, 01 L/min x 58,91)/100 = 1, 77 L/min