Feocromocitoma. Joaquim Garcia e Costa NÚCLEO DE ENDOCRINOLOGIA, DIABETES E OBESIDADE HOSPITAL CUF INFANTE SANTO

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1 Feocromocitoma Joaquim Garcia e Costa NÚCLEO DE ENDOCRINOLOGIA, DIABETES E OBESIDADE HOSPITAL CUF INFANTE SANTO I X CURSO PÓS-GRADUADO NEDO 2010 Lisboa, Fevereiro de 2010

2 Feocromocitoma Feocromocitoma Tumor raro das células cromafins produtor de catecolaminas e vários neuropeptídeos, cuja origem mais frequente é a medula supra-renal. Edward Munch

3 90% a 95% - LOCALIZAÇÃO NAS SUPRA-RENAIS Secretores de adrenalina, noradrenalina e dopamina 5% a 10% PARAGANGLIOMAS OU FEOCROMOCITOMAS EXTRA SUPRA-RENAIS RETROPERITONEU (MAIS FREQUENTE) CADEIA PARAGANGLIONAR SIMPÁTICA (DA BASE DO CRÂNIO AOS TESTÍCULOS) Secretores de noradrenalina e dopamina GÂNGLIOS DO SN PARASSIMPÁTICO COM ORIGEM EM CÉLULAS NÃO CROMAFINS ARCO AÓRTICO, PESCOÇO, BASE DO CRÂNIO Só 5% produzem catecolaminas

4 FISIOPATOLOGIA Catecolaminas Hipersecreção persistente pelas células cromafins Ultrapassa a capacidade armazenamento em vesículas Acumulação no citoplasma celular Excesso de catecolaminas e seus metabolitos que entram em circulação Efeitos metabólicos e cardiovasculares

5 Incidência Feocromocitoma 2-8 / / ano Beard CM et al.ocurrence pheochomocitoma in Rochester,Minnesottta Mayo Clinic Proc 1983;58:802-4 Sexo Feminino = Sexo masculino anos (todas as idades, raro após 60 anos) Todas as raças (mais raro na raça negra) 50% a 75% são diagnosticados post-mortem Klinger HC et al.pheochomocytoma.urology 2001;57:1025 Oligossintomáticos ou assintomáticos ( >60 ANOS)

6 Feocromocitoma FEOCROMOCITOMAS E PARAGANGLIOMAS 1 por cada 1000 Hipertensos 0.1 a 1% de todos os casos de HTA secundária 0.1% de todos os novos casos de HTA/ano Botero 5% dos incidentalomas da SR 25% são diagnosticados em exames imagiológicos realizados por outras razões McClellan M et al.pheochomocytoma. Evaluation,diagnosis and treatment. J Urol 1999;17:35

7 54 DOENTES COM DIAGNÓSTICO NA AUTÓPSIA NÃO INVESTIGADO EM 75% DOS CASOS EM 55% DOS CASOS FOI CAUSA DO ÓBITO Sutton MGS et al. Prevalence of clinically insuspected pheochromocytoma. Review of a 50 year autopsy series. Mayo Clinic Proc 1981;56:

8 NORADRENALINA Nmetiltransferase ADRENALINA A N-metiltransferase só existe na medula supra-renal TIPO SECREÇÃO OBSERVAÇÕES PEQUENOS TUMORES SR ADRENALINA Hipermetabolismo e intolerância à glicose TUMORES MAIORES NORADRENALINA TUMORES DOPAMINA Raro Associado a malignidade; Atípico:hipotensão,taquicardia,poliúria FEOCROMOCITOMA (SUPRA-RENAL) PARAGANGLIOMA ADRENALINA, DOPAMINA,NOR-ADRENALINA NOR-ADRENALINA

9 SECREÇÃO DO FEOCROMOCITOMA Além das catecolaminas CALCITONINA PEPTÍDEOS OPIÓIDES SOMATOSTATINA ACTH, CRH VIP HISTAMINA INSULINA Subst P, Neuropeptido Y, Endotelina, IL-6, Gastrina, Serotonina, Melatonina, ECA, Vasopressina, GHRH, PTH, TRH

10 CASO CLÍNICO 45 anos, sexo masculino. HTA e dislipidemia há 9 anos. EAM em 2004 e 2007 Chng CL et al. Poster ENDO 2009 Coronariografia normal. Ecocardiograma - cardiomiopatia dilatada. Causa desconhecida. TAC por dor abdominal: massa de 6 cm na SR esquerda. Catecolaminas urinárias muito elevadas. Exerese cirúrgica após α e β bloqueio. Melhoria com normalização da TA. A cardiomiopatia dilatada é uma complicação rara e potencialmente reversível de um feocromocitoma. O atraso do diagnóstico pode levar a consequências desastrosas.

11 VARIÁVEL CLÍNICA HIPERTENSÃO ARTERIAL mais frequente (90%) PAROXISMOS Libertação de catecolaminas Estimulação dos receptores adrenérgicos TRÍADE CLÁSSICA 56% a 90%: CEFALEIAS, PALPITAÇÕES, SUDAÇÃO Acompanhada de HTA

12 TRÍADE CLÁSSICA INÍCIO SÚBITO DURAÇÃO: FREQUÊNCIA: MINUTOS A DIAS (15 60 MINUTOS) 1 DE 3/3 MESES A 30 POR DIA (1-5 X SEMANA 75%) FAMILIARES (MEN) ESPORÁDICOS (90%??)

13 Coorte de 271 doentes com feocromocitoma classificados como esporádicos e sem história familiar de doença revelou que 24% dos casos apresentavam uma mutação germinativa num alelo de susceptibilidade de um dos genes associados a sindromes de feocromocitomas hereditários. Neumann HPH et al. Germ-line mutations in nonsyndromic pheochomocytoma. N Eng J Med 2002;346:

14 ATENÇÃO -- OUTRAS APRESENTAÇÕES Normotensos HTA sustida Estável sem paroxismos Hipotensão ortostática

15 ALTERAÇÕES METABÓLICAS Intolerância aos HC 50% Diabetes Mellitus 10% a 20% Hipercalcemia Sindrome de Cushing

16 MANIFESTAÇÕES ATÍPICAS Edema Pulmonar Hipoglicemia Emagrecimento Febre Diarreia Hipercalcemia Sindrome de Cushing Hipotensão arterial Obstipação grave Hematúria vesical Paroxismo pós-micção

17 Importância do diagnóstico HTA curável Crise adrenérgica potencialmente mortal morte precoce nos casos não diagnosticados Malignidade (10-15%) Diagnóstico evita metastização MEN 2a e 2b Carcinoma medular Síndrome de von Hippel-Lindau Tumores cerebrais, renais e pancreas. Feoc 25-35%

18 S REGRA DOS 10% 10% SÃO MALIGNOS 10% SÃO BILATERAIS 10% SÃO FAMILIARES 10% SÃO EXTRA SUPRA-RENAIS 10% SÃO EXTRA-ABDOMINAIS 10% OCORREM EM CRIANÇAS 10% CURSAM SEM HIPERTENSÃO 10% RECIDIVAM APÓS CIRURGIA

19 QUEM AVALIAR CLÍNICA SUGESTIVA INCIDENTALOMA SUPRA-RENAL PRÉ-DISPOSIÇÃO GENÉTICA HTA DE DIFÍCIL CONTROLO JOVENS COM HTA HTA DESENCADEADA PELO EXERCÍCIO, PARTO, ANESTESIA, CIRURGIA,TESTES INVASIVOS,FUMAR,MICÇÃO, DEFECAÇÃO,COMPRESSÃO DA LESÃO,

20 DIAGNÓSTICO TESTE URINÁRIO SENSIBILIDADE ESPECIFICIDADE % % Noradrenalina Adrenalina Dopamina Normetanefrina Metanefrina AVM Boulox,Fakeeh.ClinEndocrinol 1995;43: Peaston,Lai.JClinPathol 1993;46:

21 FÁRMACOS E ALIMENTOS QUE INTERFEREM NA DETERMINAÇÃO DOS NÍVEIS DE CATECOLAMINAS E METANEFRINAS URINÁRIAS FALSOS POSITIVOS Tetraciclina Quinidina Levodopa Metildopa Etanol Cloropromazina Benzodiazepinas Propranolol Simpaticomiméticos Inibidores MAO Ácido Nalidíxico Broncodilatadores Café,chá,chocolate Baunilha,abacaxi,banana FALSOS NEGATIVOS Clofibrato Metildopa Dissulfiran Inibidores MAO

22 FÁRMACOS QUE INTERFEREM NA DETERMINAÇÃO DOS NÍVEIS DE CATECOLAMINAS PLASMÁTICAS Anfetaminas Hidralazina Maconha Oxprenolol Nicotina Reserpina Fenoxibenzamina Diuréticos Crack Cafeína Minoxidil Nifedipina Propranolol Clonidina Alfametilparatirosina Prazosina Álcool Cocaína

23 PATOLOGIAS QUE INTERFEREM NA DETERMINAÇÃO DOS NÍVEIS DE CATECOLAMINAS PLASMÁTICAS Insuf Cardíaca Hipoglicemia AVC Insufic Renal Hipotensão Arterial Enfarte Agudo Miocárdio Septicemia Insufic Respiratória Obesidade Ansiedade Exercício Anemia Hipotiroidismo Cetoacidose diabética Anoxia, dor e frio Punção Venosa

24 DIAGNÓSTICO DE FEOCROMOCITOMA MAIOR SENSIBILIDADE METANEFRINA PLASMÁTICA Anna Sawka et al.bmc Endoc Disord.2004;4:2 Lee JA et al.arch Surg 2007;142:870;142: NOREPINEFRINA PLASMÁTICA NOR-METANEFRINAS URINÁRIAS Ulrich Guller et al. Ann Surg 2006.January;243(1): CASOS DUVIDOSOS TESTE DE SUPRESSÃO COM CLONIDINA TESTE DE GLUCAGON

25 LOCALIZAÇÃO LOCALIZAÇÃO TOTAL FAMILIAR CRIANÇAS Única Supra-renal 80% <50% 50% Extra Supra-renal 10% <10% 25% SR Bilateral 10% >50% 24%

26 DIAGNÓSTICO IMAGIOLÓGICO PARÂMETRO (%) TAC RMN MIBG Sensibilidade Especificidade Valor preditivo Valor preditivo Bravo.Endoc Rev 1994;15:

27 PREPARAÇÃO PARA CIRURGIA Estabilização pré-cirúrgica através de bloqueio alfa e beta adrenérgico adequado (14 dias). Bloqueio alfa-adrenérgico Fenoxibenzamina (acção prolongada) Prazosina (acção mais curta) Bloqueio beta-adrenérgico Propranolol Metoprolol, Labetalol

28 PROGNÓSTICO Após exerese 75% ficam normotensos Recidiva: 5-10% (vigiar 5 anos) Sobrevida aos 5 anos: Benignos 95% Malignos 44% Com MEN 2A e 2B 50% recidivam na outra SR aos 10 anos