Guia para Isolamento e Precauções em Serviços de Saúde

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1 SERVIÄOS DE SUS CONTAGEM SUB / PROCESSO GUIA PARA ISOLAMENTO E PRECAUÄÑES EM SERVIÄOS DE Guia para Isolamento e Precauções em Serviços de Saúde Histórico das Revisões Revisão Data Descrição Dezembro /09 PublicaÜáo Inicial Elaborado por: Comissão Municipal de Controle de Infecção em Serviços de Saúde de Contagem (CMCISS)- Verificado por: Guilherme Augusto Armond; Josà Carlos Matos; Marcelo Silva de Oliveira. Aprovado por: Eduardo Caldeira de Souza Penna Secretário Municipal de Saúde 1

2 SERVIÄOS DE SUS CONTAGEM SUB / PROCESSO GUIA PARA ISOLAMENTO E PRECAUÄÑES EM SERVIÄOS DE APRESENTAÅÇO A Secretaria de Saâde de Contagem vem apresentar a 1ä ediüáo do Guia para Isolamento e PrecauÉÑes em ServiÉos de SaÖde, produzido pela Comissáo Municipal de Controle de InfecÜáo em ServiÜos de Saâde (CMCISS) em parceria com as demais åreas tàcnicas da SMS. A CMCISS foi a responsåvel pela organizaüáo e confecüáo deste Guia, tendo como objetivo oferecer informaüáo clara e atualizada aos profissionais de saâde e promover pråticas seguras para a equipe assistencial e usuårios. Voltado para todos os profissionais que atuam na årea da saâde, o Guia à composto de trçs partes: Parte I - Revisáo dos Dados Cientéficos sobre a Transmissáo de Agentes Infecciosos em ServiÜos de Saâde; Parte II - Elementos Fundamentais para PrevenÜáo da Transmissáo de Agentes Infecciosos em ServiÜos de Saâde e Parte III - PrecauÜèes para Prevenir a Transmissáo de Agentes Infecciosos, permitindo aquisiüáo de conhecimento, reflexáo sobre o planejamento e pråticas assistenciais e orientaüáo tàcnica para prevenüáo da transmissáo de doenüas infecciosas nos serviüos de saâde de Contagem. Eduardo Caldeira de Souza Penna Secretårio Municipal de Saâde SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÄDE - SMS 2

3 SERVIÄOS DE SUS CONTAGEM SUB / PROCESSO GUIA PARA ISOLAMENTO E PRECAUÄÑES EM SERVIÄOS DE ABREVIATURAS ANVISA BAAR CA-MRSA CCIH CDC CLSI CMCISS CMV CRIE EPI ESBL EUA HEPA HIB, HiB HIV HTLV IG IgG IGIV IrAS Agçncia Nacional de Vigilência Sanitåria Bacilo ålcool-åcido resistente Staphylococcus aureus resistente a meticilina comunitårio Comissáo de Controle de InfecÜáo Hospitalar Centers for Disease Control and Prevention Clinical Laboratory Standard International Comissáo Municipal de Controle de InfecÜèes em ServiÜos de Saâde Citomegalovérus Centro de referçncia de imunobiolëgicos especiais Equipamento de ProteÜáo Individual Beta-lactamases de espectro ampliado ou estendido Estados Unidos da Amàrica High Efficiency Particulate Air Haemophilus influenzae do tipo B Vérus da Imunodeficiçncia Humana Vérus t-linfotrópico humano Imunoglobulina Imunoglobulina G Imunoglobulina intravenosa InfecÜáo relacionada í Assistçncia í Saâde 3

4 SERVIÄOS DE SUS CONTAGEM SUB / PROCESSO GUIA PARA ISOLAMENTO E PRECAUÄÑES EM SERVIÄOS DE MDR MDRO MR MRSA MSSA NIOSH PGRSS PMCT RN RNA RNPT RT SARS SARS-CoV SCIH SENIC SI-CRIE SIDA TB, Tb TORCHS UBS UTI Micro-organismos multidrogarresistente Micro-organismos multidrogarresistente Multirresistente Staphylococcus aureus resistente a meticilina Staphylococcus aureus sensével a meticilina National Institute for Occupational Safety and Health Plano de Gerenciamento de Reséduos de ServiÜos de Saâde Programa Municipal de Controle da Tuberculose Recàm-nascido ìcido ribonuclàico Recàm-nascido prà-termo Referçncia tàcnica Séndrome Respiratëria Aguda Grave Séndrome Respiratëria Aguda Grave - Coronavérus ServiÜo de Controle de InfecÜáo Hospitalar Study on Efficacy of Nosocomial Infection Control SolicitaÜáo de Imunobiolëgicos Centro de referçncia de imunobiolëgicos especiais Séndrome da imunodeficiçncia adquirida Tuberculose Toxoplasmose, rubàola, citomegalovérus, vérus herpes simples, séfilis Unidades Båsicas de Saâde Unidade de Tratamento Intensivo 4

5 SERVIÄOS DE SUS CONTAGEM SUB / PROCESSO GUIA PARA ISOLAMENTO E PRECAUÄÑES EM SERVIÄOS DE UTIN VISA VRE VRS VRSA VZIG Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal Staphylococcus aureus com resistçncia intermediåria a vancomicina Enterococcus resistente a vancomicina Staphylococcus resistente a vancomicina Staphylococcus aureus resistente a vancomicina Imunoglobulina para Varicela Zoster 5

6 SERVIÄOS DE SUS CONTAGEM SUMÁRIO SUB / PROCESSO GUIA PARA ISOLAMENTO E PRECAUÄÑES EM SERVIÄOS DE Parte I. I.A. I.B. I.C. I.D. Parte II. II.A. II.B. II.C. II.D. Parte III. III.A. III.B. III.B.1 III.B.2. III.B.3. III.C. III.D. III.E. III.F. III.G. Revisão dos Dados Científicos sobre a Transmissão de Agentes Infecciosos em Serviços de Saúde. Aspectos Histëricos. Justificativa para Uso de PrecauÜèes Padráo e Baseada nas Vias de Transmissáo em ServiÜos de Saâde. Agentes Infecciosos de Especial Interesse para Controle de InfecÜáo em ServiÜos de Saâde. Risco de Transmissáo Associado com Tipos Especéficos de ServiÜos de Saâde. Elementos Fundamentais para Prevenção da Transmissão de Agentes Infecciosos em Serviços de Saúde. Componentes do Sistema de Saâde que Influenciam a Efetividade das PrecauÜèes. Vigilência das IrAS. EducaÜáo dos Profissionais de Saâde, Pacientes e Familiares. Conduta com Visitantes. Precauções para Prevenir a Transmissão de Agentes Infecciosos. PrecauÜèes Padráo. PrecauÜèes Baseadas na Via de Transmissáo. PrecauÜèes de Contato. PrecauÜèes Respiratërias com Gotéculas. PrecauÜèes Respiratërias com Aerossëis. AplicaÜáo Empérica das PrecauÜèes por Via de Transmissáo. DescontinuaÜáo das PrecauÜèes. AplicaÜèes das PrecauÜèes em Nével Hospitalar. RecomendaÜèes para IdentificaÜáo do Paciente sob PrecauÜèes. AplicaÜáo das PrecauÜèes por Via de Transmissáo em Ambulatërios, Consultërios e AtenÜáo Domiciliar. 6

7 SERVIÄOS DE SUS CONTAGEM SUB / PROCESSO GUIA PARA ISOLAMENTO E PRECAUÄÑES EM SERVIÄOS DE III.H. Medidas de Controle para DoenÜas de Importência Epidemiolëgica no Municépio de Contagem. III.I. AplicaÜáo das PrecauÜèes em Assistçncia Materno-Infantil. ANEXO 1: Resumo das PrecauÜèes. ANEXO 2: PrecauÜèes Empéricas Baseadas em Vias de Transmissáo. ANEXO 3: PrecauÜèes por Patologia e CondiÜèes Especiais. ANEXO 4: Fluxo para ObtenÜáo de VZIG. ANEXO 5: Equipamentos de ProteÜáo Individual: Sequçncia de ColocaÜáo e Retirada. ANEXO 6: Cartazes para IdentificaÜáo de Pacientes sob PrecauÜèes. Referências Bibliográficas 7

8 SUB / PROCESSO PARTE I. REVISÅO DOS DADOS CIENTîFICOS SOBRE A TRANSMISSÅO DE AGENTES INFECCIOSOS EM SERVIÄOS DE. I.A. ASPECTOS HISTïRICOS I.A. ASPECTOS HISTÓRICOS As doenüas tem se constituédo uma terrével ameaüa para todo ser humano. Algumas sáo brandas, mas outras podem chegar mesmo a matar milhèes de pessoas espalhando-se por grandes regièes do mundo, as temidas pandemias. Durante muitos sàculos, náo se sabia o que produzia as pestes e as grandes epidemias: um castigo divino? Uma conjunüáo astrolëgica? Uma mudanüa de clima? Foi preciso um longo caminho para que se pudesse compreender a causa das enfermidades transmisséveis e como as prevenir. Jå hå muitos anos, sabe-se que certas doenüas podem ser transmitidas de uma pessoa para outra. Isso ocorre quando a doenüa à causada por microorganismos, como as bactàrias ou vérus. Esses seres inviséveis, que sáo responsåveis por muitas doenüas, multiplicam-se nos indivéduos doentes e podem passar destes para outras pessoas atravàs de algumas vias como respiraüáo, por excreüèes, pela picada de um inseto, etc. Quando se conhece o tipo de micro-organismo causador de uma doenüa e o seu modo de transmissáo, pode-se evitar a disseminaüáo atravàs de vårias medidas sanitårias e de higiene. Em certos casos, pode-se tambàm produzir vacinas, que protegem as pessoas, mesmo se ficarem em contato com doentes. Por fim, em muitos outros casos, podem ser desenvolvidos antibiëticos que combatem esses microorganismos quando eles jå se estabeleceram em um organismo. O conhecimento de que muitas doenüas sáo produzidas por micro-organismos à, hoje, amplamente difundido. No entanto, esse à relativamente recente - com pouco mais de um sàculo de idade. Foi apenas durante a segunda metade do sàculo XIX que se estabeleceu í teoria microbiana das doenüas. Durante centenas de anos, os màdicos ignoraram as causas das enfermidades transmisséveis, que eram explicadas de modos que atualmente parecem absurdos. Os modos de prevenüáo e cura dessas doenüas eram tambàm, obviamente, muito diferentes dos de hoje. A idàia moderna de contågio tem raézes muito antigas, no pensamento primitivo. Ela surgiu do pensamento mågico, prà-cientéfico, que sobrevive ainda em muitos povos. 1

9 SUB / PROCESSO PARTE I. REVISÅO DOS DADOS CIENTîFICOS SOBRE A TRANSMISSÅO DE AGENTES INFECCIOSOS EM SERVIÄOS DE. I.A. ASPECTOS HISTïRICOS Embora o conceito cientéfico de contågio seja moderno, a sua idàia geral à antiga e primitiva. "Contågio" significa a passagem de alguma coisa de uma pessoa (ou de um animal, objeto, etc.) para outra, pelo contato fésico. Em meados do sàculo XIX, a transmissáo das infecüèes ganhou a atenüáo devida, atravàs dos estudos de Semmelweiss, provando a importência da lavagem de máos na prevenüáo da febre puerperal, dos estudos de Pasteur, Lister e da invenüáo do microscëpio por Koch. De 1890 a 1900 publicaüèes de enfermeiras jå recomendavam tàcnicas de separaüáo de pacientes com patologias distintas. Em 1910, àpoca em que foram abertos hospitais de isolamento, as recomendaüèes eram baseadas em conhecimentos racionais de higiene. Era recomendado o uso de soluüèes anti-sàpticas para lavagem de máos, uso de aventais e desinfecüáo de objetos. Este conjunto de medidas chamava-se barreiras de enfermagem e sistema de cubéculos. Nos anos 50 os Hospitais de isolamento iniciaram a fechar e nos anos 60 tambàm os hospitais especéficos para tuberculose. Em 1970 o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) publicou um manual denominado Tàcnicas de Isolamento para uso em Hospitais, que foi revisado em Eram recomendadas sete categorias de precauüèes de isolamento : Estrito; Protetor; Respiratërio; Ferida e pele; PrecauÜèes Entàricas; PrecauÜèes com SecreÜèes e PrecauÜèes com Sangue. Tratava-se de um sistema que agrupava as doenüas de acordo com seu modo de transmissáo normatizando assim as medidas a serem tomadas. Em 1983, foi publicado pelo CDC um novo Guia para PrecauÜèes de Isolamentos em Hospitais com grandes mudanüas: Antigo isolamento Protetor foi abolido, com a justificativa de que a maioria das infecüèes em pacientes com problemas de imunidade era endëgena. Criado um Isolamento para Tuberculose entre outras divisèes dentro do antigo sistema de categorias. Encorajamento í tomada de decisáo. A nova publicaüáo poderia ter um significado especial no que se referia ao cuidado: individualizaüáo e assistçncia centrada no paciente e náo na tàcnica. A nova filosofia isolava a doenüa, náo o paciente. 2

10 SUB / PROCESSO PARTE I. REVISÅO DOS DADOS CIENTîFICOS SOBRE A TRANSMISSÅO DE AGENTES INFECCIOSOS EM SERVIÄOS DE. I.A. ASPECTOS HISTïRICOS Na publicaüáo de 1983, do CDC jå constava a Séndrome da Imunodeficiçncia Adquirida (SIDA), com orientaüèes especéficas para sangue e fluédos corporais. No entanto o surgimento da SIDA motivou, um pouco mais tarde, em 1985, í publicaüáo de medidas preventivas especéficas para doenüas transmitidas pelo sangue: as PrecauÜèes Universais. Em 1987 foi proposto e avaliado por um grupo da Universidade da Califërnia um novo esquema chamado PrecauÜèes com Substências Corporais. O cuidado båsico era com a matària orgênica oriunda do organismo humano, considerando todos como potencialmente infectantes. Em 1996 foi criado entáo um novo Sistema que procurava unir todos os sistemas estudados atà entáo. O novo sistema contava com 3 pontos båsicos de precauüèes: 1) PrecauÜèes Padráo ( Standard ). 2) PrecauÜèes por rotas de transmissáo. 3) PrecauÜèes empéricas. Em 2007 o CDC atualizou e expandiu o guia anterior, publicando O Guia para Isolamento e PrecauÜèes: Prevenindo a Transmissáo de Agentes Infecciosos nos ServiÜos de Assistçncia í Saóde 2007 (The Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 2007) com o objetivo de se adequar a mudanüas como: A transiüáo dos cuidados hospitalares para outros tipos de assistçncia a saâde como assistçncia domiciliar, ambulatërios, hospital dia, hospital de longa permançncia entre outros. A emergçncia de novos patëgenos (ex: SARS-CoV, influenza Aviåria em humanos), e preocupaüáo quanto ao comportamento de patëgenos conhecidos (ex: C. difficile, noroviroses, MRSA comunitårio [CA-MRSA]), desenvolvimento de novas terapias (ex: terapia genàtica), e preocupaüèes com o perigo de bioterrorismo. 3

11 SUB / PROCESSO PARTE I. REVISÅO DOS DADOS CIENTîFICOS SOBRE A TRANSMISSÅO DE AGENTES INFECCIOSOS EM SERVIÄOS DE. I.A. ASPECTOS HISTïRICOS A bem sucedida experiçncia com as PrecauÜèes Padráo tem levado a reafirmaüáo desta abordagem como base para prevenüáo da transmissáo de agentes infecciosos em qualquer serviüo de saâde. Novas adiüèes ís recomendaüèes para PrecauÜèes Padráo sáo a Higiene Respiratëria/Etiqueta ao tossir e Pråticas seguras para InjeÜáo, incluindo o uso de måscara quando realizar alguns procedimentos de risco envolvendo o canal medular (ex: mielografia, anestesia epidural). A evidçncia acumulada de que o controle do ambiente decresce o risco de infecüèes fângicas ameaüadoras í vida, em pacientes severamente imunodeprimidos (transplante de medula) levando a atualizaüáo dos componentes do Ambiente Protetor. Evidçncia de que caracterésticas organizacionais (nével e composiüáo da equipe de enfermagem, estabelecimento de cultura de seguranüa) influenciam a adesáo dos profissionais de saâde ís pråticas de controle de infecüáo, e assim sáo fatores importantes na prevenüáo da transmissáo de agentes infecciosos levando a novas çnfases e recomendaüèes para o envolvimento administrativo no desenvolvimento e suporte dos programas de controle de infecüáo. Aumento continuado na incidçncia de infecüèes relacionadas í assistçncia por microrganismo multidrogarresistentes em todos os néveis da assistçncia e a expansáo do conhecimento sobre a prevenüáo de sua transmissáo criou a necessidade para recomendaüèes mais especéficas de vigilência e controle destes patëgenos que deveria ser pråtica e eficaz nos vårios tipos de serviüos de saâde. Quatro mudanüas de terminologia sáo observadas no novo guia do CDC. O termo infecüáo nosocomial foi restrito para se referir apenas a infecüèes adquiridas em hospitais. O termo infecüáo relacionada í assistçncia í saâde (IrAS) à usado para se referir ís infecüèes associadas com assistçncia a saâde em qualquer nével da assistçncia (ex: hospitais, longa permançncia, ambulatërios, assistçncia domiciliar). 4

12 SUB / PROCESSO PARTE I. REVISÅO DOS DADOS CIENTîFICOS SOBRE A TRANSMISSÅO DE AGENTES INFECCIOSOS EM SERVIÄOS DE. I.A. ASPECTOS HISTïRICOS Este termo reflete a incapacidade de determinar com certeza onde o micro-organismo à adquirido jå que os pacientes podem jå estar colonizados ou expostos a patëgenos em potencial do ambiente de assistçncia a saâde, antes de receberem cuidados, ou podem desenvolver infecüèes causadas por estes quando expostos a condiüèes associadas a assistçncia prestada. Alàm do mais, os pacientes se movem freqòentemente entre vårios serviüos, dentro de um sistema de saâde. Uma nova adiüáo ís recomendaüèes pråticas para as PrecauÜèes Padráo à a Higiene Respiratëria/Etiqueta ao tossir. A despeito de as PrecauÜèes Padráo geralmente se aplicarem as pråticas recomendadas para os profissionais da årea de saâde, durante a assistçncia aos pacientes, a Higiene Respiratëria/Etiqueta ao tossir se aplica amplamente a todos os profissionais, pacientes e visitantes. Estas recomendaüèes evoluéram das observaüèes durante a epidemia de SARS na qual falhas para implementar medidas båsicas de controle da fonte entre pacientes, visitantes e profissionais de saâde sintomåticos podem ter contribuédo para a transmissáo do coronavérus. O termo PrecauÜèes com Ar foi suplementado com o termo Sala ou Quarto de Isolamento para InfecÜèes transmitidas pelo Ar, (em ingles: Airborne Infection Isolation Room (AIIR) ) para coerçncia com o Guidelines for Environmental Infection Control in Healthcare Facilities, o Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Settings 2005 e The American Institute of Architects (AIA) Guidelines for Design and Construction of Hospitals, Um conjunto de medidas preventivas denominadas Ambiente Protetor foi adicionado ís precauüèes usadas para prevenir as IrAS. Estas medidas consistem de intervenüèes de engenharia e arquitetura que diminuem o risco de exposiüáo a fungos ambientais para pacientes gravemente imunossuprimidos por transplante alogçnico de medula ëssea, durante a sua fase de maior risco, usualmente os primeiros 100 dias pës-transplante, ou mais em presenüa de doenüa enxerto-hospedeiro. 5

13 SUB / PROCESSO PARTE I. REVISÅO DOS DADOS CIENTîFICOS SOBRE A TRANSMISSÅO DE AGENTES INFECCIOSOS EM SERVIÄOS DE. I.A. ASPECTOS HISTïRICOS As recomendaüèes para um Ambiente Protetor se aplicam somente para hospitais que cuidam de pacientes submetidos a transplante alogçnico de medula ëssea. 6

14 SUB / PROCESSO PARTE I. I.B. JUSTIFICATIVA PARA USO DE PRECAUÄÑES PADRÅO E BASEADA NAS VIAS DE TRANSMISSÅO EM SERVIÄOS DE I.B. JUSTIFICATIVA PARA USO DE PRECAUÇÕES PADRÃO E BASEADA NAS VIAS DE TRANSMISSÃO EM SERVIÇOS DE SAÚDE A transmissáo de agentes infecciosos dentro dos serviüos de saâde requer trçs elementos: a fonte (ou reservatërio) de agentes infecciosos, um hospedeiro suscetével com uma porta de entrada para o agente, e um modo de transmissáo para o agente. Este documento aborda a interrelaüáo destes elementos na epidemiologia das IrAS. I.B.1. Fonte dos agentes infecciosos Agentes infecciosos transmitidos durante a assistçncia í saâde sáo primariamente de origem humana, mas o ambiente inanimado tambàm tem sido implicado na transmissáo. Reservatërios humanos incluem pacientes, profissionais de saâde, familiares do paciente e outros visitantes. Tais indivéduos fonte podem ter uma infecüáo ativa, podem estar no peréodo de incubaüáo ou assintomåtico de uma doenüa infecciosa, ou podem estar transitoriamente ou cronicamente colonizados com micro-organismos patogçnicos, particularmente nos tratos respiratërio e gastrintestinal. I.B.2. Hospedeiros Suscetíveis Hå um espectro de posséveis evoluüèes que se seguem a exposiüáo a um agente infeccioso. Algumas pessoas expostas í micro-organismos patogçnicos nunca desenvolvem uma doenüa sintomåtica, enquanto outros tornam-se gravemente sintomåticos e atà mesmo morrem. Alguns indivéduos tendem a tornar-se transitoriamente ou permanentemente colonizados, mas permanecem assintomåticos. O estado imunolëgico no momento da exposiüáo a um agente infeccioso, a interaüáo entre patëgenos, e fatores de virulçncia intrénseca do agente, sáo importantes preditores da evoluüáo de um individuo. Fatores relacionados ao paciente tais como extremos de idade, doenüas subjacentes (ex: diabetes), vérus da imunodeficiçncia humana/séndrome da imunodeficiçncia adquirida, cêncer e transplantes podem aumentar a suscetibilidade í infecüáo, assim como, uma variedade de medicamentos que alteram a flora normal (ex: agentes antimicrobianos, supressores da acidez gåstrica), corticosterëides, drogas anti-rejeiüáo, agentes antineoplåsicos e drogas imunossupressoras. 1

15 SUB / PROCESSO PARTE I. I.B. JUSTIFICATIVA PARA USO DE PRECAUÄÑES PADRÅO E BASEADA NAS VIAS DE TRANSMISSÅO EM SERVIÄOS DE Procedimentos cirârgicos e terapia com radiaüáo prejudicam as defesas da pele e de outros ërgáos envolvidos. Dispositivos intracorpëreos tais como cateter vesical, tubos endotraqueais, cateter vascular central e implantes sintàticos facilitam o desenvolvimento de IrAS por permitir que patëgenos em potencial, possam evitar as defesas locais as quais poderiam impedir sua invasáo e tambàm provçm superfécies para desenvolvimento de biofilmes, que podem facilitar adesáo de microrganismos e protegç-los da atividade antimicrobiana. Algumas infecüèes associadas aos procedimentos invasivos resultam da transmissáo dentro do serviüo de saâde, outras surgem da flora endëgena do paciente. I.B.3. Modos de Transmissão I.B.3.a. Transmissão por Contato ô o modo mais comum de transmissáo de infecüèes relacionadas í assistçncia í saâde. Envolve o contato direto (pessoa-pessoa) ou indireto (objetos contaminados, superfécies ambientais, itens de uso do paciente, roupas, etc.) promovendo a transferçncia fésica de micro-organismos epidemiologicamente importantes para um hospedeiro suscetével. I.B.3.a.i. Transmissão por Contato Direto Ocorre quando microrganismos sáo transferidos de uma pessoa infectada para outra sem um objeto intermediårio ou pessoa. Oportunidades para transmissáo por contato direto incluem: SituaÜèes na qual sangue ou outros fluidos corpëreos contendo sangue entram em contato direto com o corpo do cuidador, principalmente atravàs de contato com membranas mucosas ou lesèes (cortes, abrasèes) na pele. Sarna de um paciente infestado pode ser transferida para a pele de um cuidador, durante contato das máos sem luva, com a pele do paciente. Um profissional de saâde desenvolve paronéquia herpàtica apës prestar cuidado a um paciente com lesáo de Herpes Labial na cavidade oral, ao tocar este sétio corporal sem uso de luvas ou vice-versa. 2

16 SUB / PROCESSO PARTE I. I.B. JUSTIFICATIVA PARA USO DE PRECAUÄÑES PADRÅO E BASEADA NAS VIAS DE TRANSMISSÅO EM SERVIÄOS DE I.B.3.a.ii. Transmissão por Contato Indireto Envolve a transferçncia de agentes infecciosos atravàs de objetos intermediårios contaminados ou pessoas. Exemplos de oportunidades de transmissáo por contato direto incluem: Máos dos profissionais de saâde podem transmitir patëgenos se, apës tocar um sitio corporal infectado ou colonizado em um paciente ou um objeto inanimado contaminado, a higienizaüáo das máos náo for realizada antes de tocar em outro paciente. Equipamentos de cuidados com o paciente (ex: termömetro, glicosémetro) podem transmitir patëgenos se forem usados em mais de um paciente sem limpeza e desinfecüáo entre eles. Brinquedos compartilhados podem se tornar veéculo para a transmissáo de vérus respiratërios (ex: vérus sincicial respiratërio,) ou bactàrias patogçnicas (ex: Pseudomonas aeruginosa) entre pacientes pediåtricos. Instrumentos que sáo limpos de forma inadequada entre pacientes antes da desinfecüáo ou esterilizaüáo (ex: endoscëpios ou instrumental cirârgico) ou que tenham defeitos de fabricaüáo que interferem com a eficåcia do reprocessamento podem transmitir patëgenos bacterianos ou virais. Roupas de cama, uniformes, ou aventais usados como Equipamento de ProteÜáo Individual (EPI) podem se tornar contaminados com patëgenos potenciais, apës o cuidado com paciente colonizado ou infectado com um agente infeccioso (ex: MRSA, VRE e C. difficile). Apesar de roupas contaminadas náo terem sido implicadas diretamente na transmissáo, o potencial existe, de roupas sujas transferirem agentes infecciosos a sucessivos pacientes. I.B.3.b.Transmissão por gotículas ô tecnicamente uma forma de transmissáo de contato e alguns agentes infecciosos transmitidos por via de gotéculas tambàm podem ser transmitidos por contato direto e indireto. 3

17 SUB / PROCESSO PARTE I. I.B. JUSTIFICATIVA PARA USO DE PRECAUÄÑES PADRÅO E BASEADA NAS VIAS DE TRANSMISSÅO EM SERVIÄOS DE Entretanto, em contraste com transmissáo de contato, as gotéculas respiratërias carreando patëgenos infecciosos, transmitem infecüáo quando eles viajam diretamente do trato respiratërio de indivéduos infectados, para superfécie mucosa do receptor susceptével. AlcanÜam geralmente curtas distências. Gotéculas respiratërias sáo geradas quando uma pessoa infectada tosse, espirra ou conversa ou durante procedimentos tais como aspiraüáo de vias aàreas, intubaüáo endotraqueal, induüáo de tosse por fisioterapia e reanimaüáo cardiorespiratëria. Evidçncias para transmissáo por gotéculas vem de estudos epidemiolëgicos de surtos de doenüas, estudos experimentais e de informaüèes sobre a dinêmica dos aerossëis. Estudos tem mostrado que, a mucosa nasal, conjuntiva e menos freqòentemente a boca, sáo portas de entrada suscetéveis para vérus respiratërios. A distência måxima para transmissáo de gotéculas à um assunto atualmente ainda náo resolvido. Patëgenos transmitidos por gotéculas náo sáo conduzidos atravàs do ar por longas distências, em contraste com a transmissáo atravàs de aerossëis como descrito abaixo. Historicamente, a årea de risco definido tem sido í distência de <3 pàs (+ ou 1 metro) ao redor do paciente e à baseada em estudos epidemiolëgicos e de simulaüáo de infecüèes. Atà o momento a adoüáo desta distência para indicar o uso de måscaras tem sido efetiva na prevenüáo da transmissáo da maioria dos agentes infecciosos atravàs de gotéculas. Entretanto, estudos experimentais com varicela e investigaüèes durante o surto global de SARS de 2003, sugerem que gotéculas de pacientes com estas duas infecüèes podem alcanüar pessoas localizadas a 6 pàs (+ 2 metros) ou mais da fonte. ô provåvel que a distência que as gotéculas possam atingir dependa da velocidade e do mecanismo atravàs dos quais foram propelidas da fonte, da densidade das secreüèes respiratërias, de fatores ambientais tais como temperatura e umidade. A sua capacidade de provocar doenüa à ainda dependente da habilidade dos patëgenos em se manter infectantes apës percorrer determinada distência. Assim, í distência de <3 pàs (+ 1 metro) ao redor do paciente à mais bem vista como um exemplo daquilo que à entendido como uma curta distência do paciente, e náo devendo ser usada como um critàrio isolado para decidir, quando uma måscara deve ser usada ou náo, para proteger da exposiüáo a gotéculas. 4

18 SUB / PROCESSO PARTE I. I.B. JUSTIFICATIVA PARA USO DE PRECAUÄÑES PADRÅO E BASEADA NAS VIAS DE TRANSMISSÅO EM SERVIÄOS DE Baseado nestas consideraüèes pode ser prudente colocar uma måscara quando dentro de 6 a 10 pàs (2 a 3 metros) do paciente ou ao entrar no quarto do paciente, especialmente quando existe possibilidade de exposiüáo a patëgenos emergentes ou altamente virulentos. Mais estudos sáo necessårios para melhorar o conhecimento sobre transmissáo atravàs de gotéculas, sob táo variadas circunstências. O tamanho da gotécula à outra variåvel sob discussáo. Gotéculas tradicionalmente tem sido definidas como >5 μm em tamanho. O nâcleo de gotéculas, partéculas que surgem da dessecaüáo das gotéculas em suspensáo, tem sido associado com transmissáo atravàs do ar e à definida como <5 μm em tamanho, um reflexo da patogçnese da tuberculose pulmonar, a qual náo à generalizåvel para outros microrganismos. ObservaÜèes da dinêmica das partéculas tem demonstrado que, uma variaüáo dos tamanhos das gotéculas, incluindo aquelas com diêmetros de 30 μm ou maior, podem permanecer em suspensáo no ar. O comportamento das gotéculas e dos nâcleos afeta as recomendaüèes para prevenüáo da transmissáo. Partéculas finas, geradas no ar, contendo patëgenos que sáo capazes de permanecer infectantes, podem transmitir infecüèes por longas distências e requerem quarto privativo para precauüèes com ar. Microrganismos transmitidos atravàs de gotéculas náo permanecem infectantes apës percorrer longas distências, e assim náo requerem manejo especial do ar e da ventilaüáo. Exemplos de agentes infecciosos que sáo transmitidos por gotéculas incluem Bordetella pertussis, virus influenza, adenovirus, rinovirus, Mycoplasma pneumoniae, SARS (SARS-CoV), Streptococcus do grupo A, e Neisseria meningitidis. Apesar de o vérus sincicial respiratërio poder ser transmitido por via de gotéculas, o contato direto com as secreüèes respiratërias à o mais importante determinante da transmissáo e a adesáo consistente ís precauüèes padráo, associadas ís precauüèes de contato, previne sua transmissáo. Raramente, patëgenos que náo sáo transmitidos rotineiramente por gotéculas, podem ser disseminados no ar, por curta distência. Por exemplo, infecüáo viral do trato respiratërio superior tem sido associado com aumento da disseminaüáo de Staphylococcus aureus do nariz para o ar por uma distência de 4 pàs (1,2 m) tanto em condiüèes de surto como em estudos experimentais, apesar de o S. aureus ser transmitido mais frequentemente por contato, sendo conhecido como fenömeno cloud baby e cloud adult. 5

19 SUB / PROCESSO PARTE I. I.B. JUSTIFICATIVA PARA USO DE PRECAUÄÑES PADRÅO E BASEADA NAS VIAS DE TRANSMISSÅO EM SERVIÄOS DE I.B.3.c. Transmissão pelo Ar A transmissáo atravàs do ar ocorre pela disseminaüáo tanto de nâcleo de gotéculas ou pequenas partéculas em tamanhos que possam atravessar o trato respiratërio, contendo agentes infecciosos que permanecem infectantes durante aquele peréodo e ao percorrer aquela distência (ex: esporos de Aspergillus spp, e Mycobacterium tuberculosis). Microorganismos carreados desta forma podem ser disseminados por longas distências por correntes de ar e podem ser inalados por indivéduos susceptéveis, que náo tenham tido contato face a face com um indivéduo infectado, ou permanecido num mesmo ambiente que ele. A prevenüáo da disseminaüáo dos patëgenos que sáo transmitidos atravàs do ar requer o uso de sistemas de controle do ar e ventilaüáo (ex: quarto privativo para precauüèes com ar) para conter e entáo remover, de forma segura, o agente infeccioso. Agentes infecciosos aos quais se aplicam, incluem Mycobacterium tuberculosis, sarampo, e vérus varicela-zoster. Dados publicados sugerem a possibilidade de o vérus da varéola poder ser transmitido por longas distências atravàs do ar, sob circunstências náo usuais. Assim, à recomendado quarto privativo para precauüèes com ar para este agente tambàm. Entretanto, transmissáo por gotéculas e por contato sáo rotas mais frequentes para transmissáo de varéola. Em adiüáo ao quarto privativo para precauüèes com ar, proteüáo respiratëria com respirador certificado pelo NIOSH, N95 ou PFF-2 ou de maior nével à recomendado para profissionais de saâde, ao entrarem no quarto para prevenir a aquisiüáo de agentes transmitidos pelo ar, tais como M. tuberculosis. Para outros agentes infecciosos, tais como vérus influenza e rinovirus, e mesmo alguns vérus gastrintestinais (ex: norovirus e rotavirus) hå alguma evidçncia que o patëgeno possa ser transmitido via aerossëis de pequenas partéculas, sob condiüèes naturais e experimentais. Tal transmissáo tem ocorrido por distências maiores que 3 pàs (+ 1 metro) mas dentro de um espaüo aàreo definido (ex: quarto do paciente), sugerindo que à improvåvel que estes agentes permaneüam viåveis em correntes de ar que atinjam grandes distências. Quartos privativos para precauüèes com ar náo sáo requeridos rotineiramente, para prevenir a transmissáo destes agentes. 6

20 SUB / PROCESSO PARTE I. I.B. JUSTIFICATIVA PARA USO DE PRECAUÄÑES PADRÅO E BASEADA NAS VIAS DE TRANSMISSÅO EM SERVIÄOS DE I.B.3.d. Outras Fontes de Transmissão A transmissáo de infecüáo a partir de outras fontes alàm dos indivéduos infectados inclui aquelas associadas com fontes ambientais comuns ou outros veéculos (ex: comida, ågua ou medicamentos contaminados) Apesar de Aspergillus spp. ter sido isolado de sistema de ågua hospitalar, o papel da ågua como reservatërio para paciente imunossuprimido, permanece incerto. 7

21 SUB / PROCESSO PARTE I. I.C. AGENTES INFECCIOSOS DE ESPECIAL INTERESSE PARA CONTROLE DE INFECÄÅO EM SERVIÄOS DE I.C. AGENTES INFECCIOSOS DE ESPECIAL INTERESSE PARA CONTROLE DE INFECÇÃO EM SERVIÇOS DE SAÚDE I.C.1.Micro-organismos de importância epidemiológica Qualquer agente infeccioso transmitido em serviüo de saâde pode, sob certas condiüèes, tornar-se alvo para controle, porque jå era ou se tornou epidemiologicamente importante. Aplicam-se as seguintes caracterésticas para a definiüáo de micro-organismo epidemiologicamente importante: Uma tendçncia para transmissáo dentro de um serviüo de saâde, baseado em relatos publicados e a ocorrçncia de mais de 2 casos (ex: Clostridium.difficile,, Vérus sincicial respiratërio (VRS), Influenza, Rotavirus, Enterobacter spp; Serratia spp., Streptococcus do grupo A). Um ânico caso de IrAS invasiva causado por certos patëgenos (ex: Legionella spp., Aspergillus spp.) à geralmente considerado um alerta para investigaüáo e intensificaüáo das medidas de controle devido ao risco de casos adicionais e gravidade associados com estas infecüèes. Resistçncia í terapia de primeira linha (ex: MRSA, VISA, VRSA, VRE, Gram negativos produtores de ESBL). Micro-organismos comuns e incomuns com padrèes náo usuais de resistçncia dentro de um dado serviüo (ex: o primeiro isolado do complexo Burkholderia cepacia ou Ralstonia spp. em pacientes náo portadores de fibrose céstica ou uma cepa de Pseudomonas aeruginosa em um serviüo de saâde). Dificuldade terapçutica devida resistçncia inata, ou adquirida a mâltiplas classes de antimicrobianos (ex: Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp.). AssociaÜáo com doenüa clénica sària, aumentada mortalidade e morbidade (ex: MRSA e MSSA, Streptococcus do grupo A). Patëgeno reemergente ou recàm descoberto. 1

22 SUB / PROCESSO PARTE I. I.C. AGENTES INFECCIOSOS DE ESPECIAL INTERESSE PARA CONTROLE DE INFECÄÅO EM SERVIÄOS DE I.C.1.a. Clostridium difficile Considerando a grande morbidade e mortalidade, duraüáo da internaüáo e custos associados com a doenüa causada por C. difficile, tanto em pacientes agudos como de longa permançncia, o controle deste patëgeno tornou-se mais importante atualmente. A prevenüáo da transmissáo se foca na aplicaüáo sindrömica das precauüèes de Contato para pacientes com diarràia, acurada identificaüáo dos pacientes sintomåticos, medidas ambientais (ex: rigorosa limpeza dos quartos dos pacientes) e consistente higienizaüáo das máos. O uso de ågua e sabáo, ao invàs de ålcool gel, para remoüáo mecênica de esporos das máos e um desinfetante contendo hipoclorito de sëdio (5000 ppm) para desinfecüáo do ambiente, pode ser de grande valia, quando hå transmissáo num serviüo de saâde. I.C.1.b. Micro-organismos Multidrogarresistentes (MDR) Em geral, MDR sáo definidos como microrganismos - predominantemente bactàrias que sáo resistentes a uma ou mais classes de agentes antimicrobianos. Apesar de os nomes de certos MDR sugerirem resistçncia a somente um agente (ex: Staphylococcus aureus resistente a meticilina [MRSA], Enterococcus resistente a vancomicina [VRE]), estes patëgenos sáo usualmente resistentes a todos ou pelo menos aos poucos agentes antimicrobianos comercialmente disponéveis para aquele caso. Este âltimo aspecto define MDR que sáo considerados ser epidemiologicamente importante e merecem especial atenüáo em serviüos de saâde. Outros MDR de preocupaüáo atual incluem Streptococcus pneumoniae MR, o qual à resistente a penicilina e a outros agentes de amplo espectro, tais como macrolédeos e fluoroquinolonas; bacilos gram negativo MR, especialmente produtores de ESBL e cepas de S. aureus que sáo intermediårias ou resistentes a vancomicina (ex: VISA e VRSA). MDR sáo transmitidos pela mesma rota que os agentes infecciosos suscetéveis. A transmissáo paciente a paciente em serviüo de saâde, usualmente via máos dos profissionais de saâde, tem sido um importante fator, levando ao aumento na incidçncia e prevalçncia de MDR, especialmente para MRSA e VRE em serviüos de cuidados agudos. 2

23 SUB / PROCESSO PARTE I. I.C. AGENTES INFECCIOSOS DE ESPECIAL INTERESSE PARA CONTROLE DE INFECÄÅO EM SERVIÄOS DE A prevenüáo da emergçncia e transmissáo destes patëgenos requer uma abordagem que inclui envolvimento e medidas administrativas (equipe de enfermagem, sistemas de comunicaüáo, processos para melhorar a adesáo ís medidas de controle de infecüáo), educaüáo e treinamento de màdicos e outros profissionais, uso criterioso de antibiëticos, vigilência epidemiolëgica de MDR alvo, aplicaüáo das precauüèes de Controle de InfecÜáo durante cuidados com o paciente, medidas ambientais (ex: limpeza e desinfecüáo do ambiente de cuidado com o paciente e equipamentos, uso de equipamento de uso ânico) e terapia de descolonizaüáo quando apropriado. A prevenüáo e controle de MDR à uma prioridade nacional, o que requer que todos os serviüos de saâde assumam responsabilidade e participem de programas de prevenüáo controle. 3

24 SUB / PROCESSO PARTE I. I.D. RISCO DE TRANSMISSÅO ASSOCIADO COM TIPOS ESPECîFICOS DE SERVIÄOS DE I.D. RISCO DE TRANSMISSÃO ASSOCIADO COM TIPOS ESPECÍFICOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE Numerosos fatores influenciam diferenüas nos riscos de transmissáo entre os vårios serviüos de saâde. Estes incluem as caracterésticas da populaüáo atendida (ex: aumentada suscetibilidade a infecüèes, tipo e prevalçncia de dispositivos invasivos), intensidade dos cuidados, exposiüáo a fontes ambientais, duraüáo da permançncia e freqòçncia da interaüáo entre pacientes e profissionais de saâde. Estes fatores, assim como prioridades organizacionais, planejamentos e objetivos, e recursos influenciam como os serviüos de saâde fazem adaptaüèes ís recomendaüèes para prevenüáo da transmissáo para atingir suas necessidades especéficas. 1

25 SUB / PROCESSO PARTE II. ELEMENTOS FUNDAMENTAIS PARA PREVENÄÅO DA TRANSMISSÅO DE AGENTES INFECCIOSOS EM SERVIÄOS DE II.A. COMPONENTES DO DE QUE INFLUENCIAM A EFETIVIDADE DAS PRECAUÄÑES II.A. COMPONENTES DO DE SAÚDE QUE INFLUENCIAM A EFETIVIDADE DAS PRECAUÇÕES II.A.1. Medidas administrativas ServiÜos de saâde podem demonstrar envolvimento na prevenüáo da transmissáo de agentes infecciosos atravàs da incorporaüáo do controle de infecüáo nos objetivos dos programas de seguranüa de pacientes e profissionais de saâde. Uma infra-estrutura para guiar, dar suporte e monitorar a adesáo ís precauüèes padráo e por via de transmissáo facilitarå o cumprimento da missáo do ServiÜo de Saâde e os alvos para reduüáo das IrAS. Normas e procedimentos que explicam como as PrecauÜèes sáo aplicadas, incluindo sistemas usados para identificar e informar sobre pacientes com agentes infecciosos potencialmente transmisséveis sáo essenciais para garantir o sucesso destas medidas e podem variar de acordo com as caracterésticas da organizaüáo. Uma medida administrativa chave à prover recursos financeiros e humanos para manter o programa de controle de infecüáo e saâde ocupacional que sáo responsivos a necessidades emergentes. Componentes especéficos incluem o quantitativo de profissionais de enfermagem na assistçncia e dos profissionais do controle de infecüáo, inclusáo dos controladores de infecüáo nas decisèes quanto a construüáo e arquitetura das unidades, suporte clinico do laboratërio de microbiologia, suprimentos adequados e equipamentos, incluindo sistemas de ventilaüáo, monitoramento da adesáo, abordagem e correüáo de falhas do sistema que contribuem para a transmissáo e retorno das informaüèes para os profissionais de saâde e administradores. A influçncia da lideranüa institucional tem sido repetidamente demonstrada em estudos de adesáo de profissionais de saâde a pråticas de higienizaüáo das máos. O envolvimento dos administradores no processo de controle de infecüáo pode melhorar a compreensáo dos mesmos acerca dos fundamentos e requerimentos de recursos para seguir as pråticas recomendadas. 1

26 SUB / PROCESSO PARTE II. ELEMENTOS FUNDAMENTAIS PARA PREVENÄÅO DA TRANSMISSÅO DE AGENTES INFECCIOSOS EM SERVIÄOS DE II.A. COMPONENTES DO DE QUE INFLUENCIAM A EFETIVIDADE DAS PRECAUÄÑES Vårios fatores administrativos podem afetar a transmissáo de agentes infecciosos em serviüos de saâde: cultura institucional, comportamento individual do profissional e o ambiente de trabalho. Cada uma destas åreas à adequada para implantaüáo de monitoramento dos resultados apës adoüáo de medidas para melhora da qualidade, e incorporaüáo destas nos objetivos relacionados í seguranüa do paciente. II.A.1.a. Programa de Controle de Infecção A eficåcia de programas de vigilência e controle de infecüáo em prevenir as infecüèes hospitalares nos EUA foi abordada pelo CDC atravàs do estudo SENIC, conduzido em Em uma amostra representativa dos hospitais gerais dos EUA, aqueles que contavam com um màdico treinado ou microbiologista envolvido em um programa de controle de infecüáo, e pelo menos uma profissional de enfermagem com formaüáo em controle de infecüáo, verificaram reduüáo de 32% das taxas das quatro infecüèes estudadas (infecüèes associadas a cateter vascular, pneumonia associadas í ventilaüáo mecênica, infecüáo do trato urinårio associada a cateter e infecüèes do trato urinårio). A portaria 2616/98 do MS do Brasil estabelece a importência do Programa de Controle de InfecÜáo em nével nacional e local. II.A.1.b. Enfermagem assistencial controlando infecção Estudos tem relatado que, designar profissional de enfermagem da assistçncia como um representante da CCIH, à uma medida adjunta efetiva para a melhoria do controle de infecüáo em nével local. Tais profissionais recebem treinamento båsico em controle de InfecÜáo e comunicam-se frequentemente com os profissionais da CCIH, mas mantçm sua atividade primåria como profissional assistencial. Este representante da enfermagem aumenta a compreensáo do controle de infecüáo na unidade. Sáo especialmente efetivos na implementaüáo de novas recomendaüèes ou intervenüèes de controle devido ao entendimento com indivéduos da unidade, compreensáo de desafios especéficos, e habilidade para promover estratàgias que sáo mais provåveis de ser eficazes em um setor. 2

27 SUB / PROCESSO PARTE II. ELEMENTOS FUNDAMENTAIS PARA PREVENÄÅO DA TRANSMISSÅO DE AGENTES INFECCIOSOS EM SERVIÄOS DE II.A. COMPONENTES DO DE QUE INFLUENCIAM A EFETIVIDADE DAS PRECAUÄÑES Esta estratàgia à adjunta, náo uma substituiüáo do profissional do SCIH/CCIH especializado e treinado. Assim náo deve ser contado como membro do grupo do SCIH/CCIH. II.A.1.c. Dimensionamento de enfermagem assistencial Hå crescente evidçncia que o nâmero de profissionais de enfermagem na assistçncia influenciam, a qualidade dos cuidados com o paciente. Se houver adequado nâmero de profissionais de enfermagem serå mais provåvel que seja dado apropriada atenüáo as pråticas de controle de infecüáo incluindo higienizaüáo das máos e precauüèes padráo e por vias de transmissáo e que estas sejam aplicadas de forma correta e consistente. Um estudo multicçntrico relatou forte e consistente relaüáo inversa entre nâmero de enfermagem e evoluüèes adversas em 5 medidas de evoluüáo clénica, duas das quais IrAS: infecüáo urinåria e pneumonia. A associaüáo entre o dàficit de enfermagem com aumento das taxas de IrAS tem sido demonstrado em vårios surtos em serviüos de saâde e com aumento da transmissáo da hepatite C em unidades de diålise. Em muitos casos quando o numero de enfermagem melhorava, como parte de intervenüáo para controle, o surto se encerrava ou a taxa da IrAS reduzia. Em dois estudos, a composiüáo da equipe de enfermagem (equipe de substituiüáo versus equipe regular) influenciou a taxa de infecüáo primåria da corrente sanguénea, com um aumento da taxa de infecüáo ocorrendo quando a proporüáo de enfermagem regular diminuiu e a de substitutos cresceu. II.A.1.d. Suporte do laboratório de Microbiologia Clínica O laboratërio de microbiologia clénica contribui para a prevenüáo da transmissáo de doenüas infecciosas em serviüos de saâde, atravàs de rapidamente detectar e relatar microrganismos epidemiologicamente importantes, identificando padrèes emergentes de resistçncia aos antimicrobianos e auxiliando na abordagem da eficåcia das precauüèes recomendadas para limitar disseminaüáo durante surtos. 3

28 SUB / PROCESSO PARTE II. ELEMENTOS FUNDAMENTAIS PARA PREVENÄÅO DA TRANSMISSÅO DE AGENTES INFECCIOSOS EM SERVIÄOS DE II.A. COMPONENTES DO DE QUE INFLUENCIAM A EFETIVIDADE DAS PRECAUÄÑES Varias funüèes chave do laboratërio de microbiologia sáo relevantes para estas recomendaüèes: IdentificaÜáo da susceptibilidade antimicrobiana usando a padronizaüáo do Clinical Laboratory Standard International (CLSI), para detecüáo de padrèes de resistçncia emergentes e produüáo de dados cumulativos que permitam visáo epidemiolëgica. Culturas de vigilência podem ser usadas para identificar padrèes de transmissáo de agentes infecciosos e para avaliar a eficåcia das intervenüèes de controle de infecüáo em dado serviüo. Os microbiologistas podem auxiliar na tomada de decisèes sobre iniciar ou encerrar um programa de vigilência microbiolëgica. Realizar tipagem molecular a fim de identificar e controlar surtos. ParticipaÜáo em comissèes multidisciplinares para desenvolver e manter um programa institucional para uso judicioso de agentes antimicrobianos. II.A.2. Cultura institucional quanto a segurança da assistência e características organizacionais Cultura da SeguranÜa se refere a um ambiente de trabalho onde um compartilhamento do compromisso para seguranüa, como parte da conduta e forma de trabalho à compreendido e seguido. As causas de erros na assistçncia sáo multifacetadas, mas deve-se enfatizar o papel principal das falhas do sistema e o benefécio de uma cultura da seguranüa. Uma cultura da seguranüa à criada atravàs de: 1) AÜèes administrativas tomadas para melhorar a seguranüa do paciente e do profissional de saâde. 2) ParticipaÜáo do funcionårio nos planos quanto a seguranüa da assistçncia. 3) Disponibilidade de equipamento de proteüáo apropriado 4) Influçncia de normas de grupos quanto a pråticas aceitåveis de seguranüa. 5) O processo de socializaüáo da organizaüáo para novos profissionais. 4

29 SUB / PROCESSO PARTE II. ELEMENTOS FUNDAMENTAIS PARA PREVENÄÅO DA TRANSMISSÅO DE AGENTES INFECCIOSOS EM SERVIÄOS DE II.A. COMPONENTES DO DE QUE INFLUENCIAM A EFETIVIDADE DAS PRECAUÄÑES Um estudo de higienizaüáo das máos concluiu que a melhora na adesáo ís recomendaüèes requer integraüáo do controle de infecüáo na cultura de seguranüa de um serviüo de saâde. Vårios hospitais tçm dado passos especéficos em direüáo í melhora da seguranüa na assistçncia, incluindo mecanismos de notificaüáo de erros, anålise das raézes dos problemas identificados, incentivos e educaüáo profissional entre outras. II.A.3. Adesão dos profissionais de saúde às recomendações Adesáo ís pråticas recomendadas para controle de infecüáo reduz a transmissáo de agentes infecciosos em serviüos de saâde. Entretanto, vårios estudos observacionais tem mostrado limitada adesáo dos profissionais de saâde. Como exemplo, em estudos sobre a adesáo ís precauüèes universais verificou-se variaüáo de 43% a 89% ís recomendaüèes. Entretanto a intensidade da adesáo depende frequentemente da pråtica que estava sendo avaliada e quanto ao uso de luvas, a circunstência na qual estava sendo usada. O uso apropriado de luvas variou de 15% a maior que 82%. Entretanto, 92% e 98% de adesáo com uso de luvas tem sido relatado durante coleta de gasometria arterial e reanimaüáo, respectivamente, procedimentos nos quais, pode haver consideråvel contato com sangue. DiferenÜas na adesáo observada tem sido relatada entre grupos ocupacionais, num mesmo serviüo de saâde e entre profissionais mais e menos experientes. Em estudos entre profissionais de saâde, a adesáo relatada à geralmente maior do que aquela observada. Entre enfermagem e màdicos o aumento dos anos de experiçncia à um preditor negativo da adesáo. EducaÜáo para melhorar a adesáo à uma intervenüáo primåria, que tem sido bem estudada. Apesar de mudanüas positivas no conhecimento e atitude terem sido demonstradas freqòentemente, mudanüas no comportamento náo tçm acompanhado ou sáo limitadas, apës abordagens educativas. O auto-relato de adesáo à maior em grupos que tenha recebido uma intervenüáo educacional. O uso de medidas de engenharia e arquitetura do serviüo de saâde tem ganhado interesse, quanto a sua influencia no comportamento e adesáo das equipes ís recomendaüèes. 5

30 SUB / PROCESSO PARTE II. ELEMENTOS FUNDAMENTAIS PARA PREVENÄÅO DA TRANSMISSÅO DE AGENTES INFECCIOSOS EM SERVIÄOS DE II.A. COMPONENTES DO DE QUE INFLUENCIAM A EFETIVIDADE DAS PRECAUÄÑES Usando vårias teorias comportamentais, Kretzer e Larson concluéram que uma ânica intervenüáo (ex: campanha de higienizaüáo das máos ou uso de posteres sobre precauüèes) seriam provavelmente ineficazes para o aumento da adesáo. Melhoras na adesáo requerem que, a lideranüa faüa da prevenüáo uma prioridade institucional e faüa uma integraüáo das pråticas de controle de infecüáo, na cultura de seguranüa daquele serviüo. Uma recente revisáo da literatura concluiu que variaüèes em fatores relacionados ao serviüo de saâde (ex: cultura de seguranüa, normas e procedimentos, educaüáo e treinamento) e fatores individuais (conhecimento, percepüèes do risco, experiçncia anterior) foram determinantes da adesáo ís recomendaüèes de controle de infecüáo para proteüáo contra SARS e outros patëgenos respiratërios. 6

31 SUB / PROCESSO PARTE II. II.B. VIGILúNCIA DAS IRAS II.B. VIGILÂNCIA DAS IRAS A vigilência à uma ferramenta essencial para identificaüáo de pacientes ou grupos de pacientes que sáo infectados ou colonizados por micro-organismos epidemiologicamente importantes, para os quais, precauüèes baseadas nas vias de transmissáo podem ser requeridas. Vigilência à definida como progressiva coleta sistemåtica, anålise, interpretaüáo e disseminaüáo de dados, quanto a um evento relacionado í saâde, para uso em saâde pâblica, com objetivo de reduzir morbidade e mortalidade e melhorar o sistema de saâde. O trabalho de Ignaz Semmelweis que descreveu o papel da transmissáo pessoa a pessoa na sepse puerperal, à o exemplo mais precoce do uso de dados epidemiolëgicos de vigilência para reduzir a transmissáo de agentes infecciosos. Vigilência de medidas de processo e de taxas de infecüáo para as quais elas estáo ligadas sáo importantes para avaliar a eficåcia dos esforüos para prevenüáo de infecüáo e identificar indicadores para mudanüa. O Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control (SENIC) encontrou que diferentes combinaüèes de pråticas de controle de infecüáo resultaram em reduüáo de taxas de infecüáo do sétio cirârgico, pneumonia, infecüáo do trato urinårio e bacteremia em hospitais de cuidados agudos; entretanto a vigilência foi o ânico componente essencial para reduüáo de todos os quatro tipos de IrAS. Apesar de um estudo similar náo ter sido conduzido nos outros néveis da assistçncia í saâde (alàm de hospitais), o papel da vigilência e a necessidade de novas estratàgias tem sido descritas em serviüos de longa permançncia e em assistçncia domiciliar. Os elementos essenciais de um sistema de vigilência sáo: 1) PadronizaÜáo de definiüèes. 2) IdentificaÜáo de populaüèes de risco para infecüáo. 3) Anålise estatéstica. 4) Retorno dos resultados para os cuidadores primårios. 1

32 SUB / PROCESSO PARTE II. II.C. EDUCAÄÅO DOS PROFISSIONAIS DE, PACIENTES E FAMILIARES II.C. EDUCAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE, PACIENTES E FAMILIARES EducaÜáo e treinamento de profissionais de saâde sáo prà-requisitos para garantir que, normas e procedimentos para precauüèes padráo e por via de transmissáo, sejam compreendidos e praticados. Compreender os fundamentos cientéficos para as precauüèes permitirå aos profissionais de saâde aplicarem os procedimentos corretamente, assim como de forma segura, modificar precauüèes, baseando nos requerimentos, recursos ou tipo de serviüo de saâde. EducaÜáo nos princépios e pråticas para prevenir a transmissáo de agentes infecciosos deverå ser parte da formaüáo acadçmica dos profissionais de saâde e ser fornecido para qualquer um que tenha uma oportunidade para contato com pacientes ou equipamento màdico (ex: equipe màdica e de enfermagem, fisioterapia, tàcnicos de enfermagem, tàcnico em radiologia, entre outros). Em serviüos de saâde, educaüáo e treinamento em precauüèes padráo e por vias de transmissáo, sáo tipicamente fornecidas, no momento do ingresso no serviüo e devem ser repetidas, para a manutenüáo da competçncia; educaüáo atualizada e treinamento sáo necessårios, quando as rotinas e procedimentos sáo revisados ou quando hå uma circunstência especial, tais como um surto que requeira modificaüáo das pråticas, ou adoüáo de novas recomendaüèes. Materiais e màtodos apropriados devem ser empregados para educaüáo e treinamento dos profissionais de saâde, abordando nével de responsabilidade. Programas educativos para profissionais de saâde tem sido associados com melhora consistente (permanente) da adesáo ís melhores pråticas e reduüáo associada de infecüèes relacionadas ao uso de dispositivos invasivos em serviüos ligados as instituiüèes de ensino ou náo e em unidades de terapia intensiva (UTI) clinica e cirârgica. Vårios estudos tem mostrado que, em associaüáo a educaüáo por objetivo, para melhora de pråticas especéficas, abordagens periëdicas e retorno das informaüèes a respeito do conhecimento dos profissionais de saâde e adesáo ís pråticas recomendadas, sáo necessårias para alcanüar as mudanüas desejadas e identificar necessidades de educaüáo continuada. 1

33 SUB / PROCESSO PARTE II. II.D. CONDUTA COM VISITANTES II.D. CONDUTA COM VISITANTES Pacientes, familiares e visitantes podem ser parceiros na prevenüáo da transmissáo de infecüáo em serviüo de saâde. InformaÜáo sobre PrecauÜèes Padráo, especialmente higienizaüáo das máos, higiene respiratëria/etiqueta ao tossir, vacinaüáo (especialmente contra influenza) e outras estratàgias de rotina de prevenüáo de infecüáo possam ser incorporado nos materiais de informaüáo do paciente que sáo fornecidos í admissáo no serviüo de saâde. Informativos, panfletos e outros materiais impressos podem incluir informaüáo sobre precauüèes adicionais, riscos para contactantes, quartos exclusivos para precauüèes baseadas por via de transmissáo, explanaüáo sobre o uso de EPI pelos profissionais de saâde, e orientaüèes para uso de tais equipamentos por familiares e visitantes. Tais informaüèes podem tambàm ser de ajuda em ambiente domiciliar onde familiares frequentemente tem a responsabilidade primåria pela adesáo ís pråticas de controle de infecüáo. Os profissionais de saâde devem estar disponéveis e preparados para explicar este material e responder questèes necessårias. 1

34 SUB / PROCESSO PARTE III. PRECAUÄÑES PARA PREVENIR A TRANSMISSÅO DE AGENTES INFECCIOSOS III.A. PRECAUÄÑES PADRÅO III.A. PRECAUÇÕES PADRÃO Definição Sáo medidas de proteüáo que devem ser adotadas por todos os profissionais de saâde, no cuidado de qualquer paciente ou no manuseio de artigos contaminados, quando houver risco de contato com: Sangue. Léquidos corporais, secreüèes e excreüèes (exceto suor). Mucosas. Objetivo Evitar ou diminuir a transmissáo de micro-organismos (conhecidos ou náo) do paciente para o profissional de saâde, sendo tambàm dirigidas para proteger pacientes ao garantir que os profissionais de saâde náo transmitiráo agentes infecciosos aos pacientes atravàs de suas máos ou de equipamentos usados durante os cuidados com os pacientes. Sáo precauüèes aplicadas ao cuidado de todos os pacientes independente de seu diagnëstico infeccioso. Devem ser aplicadas quando for antecipado contato com sangue, fluidos corpëreos, secreüèes e excreüèes, pele náo integra e membrana mucosa. Os equipamentos de proteüáo individual (EPI) seráo utilizados de acordo com a natureza da exposiüáo. A aplicaüáo das PrecauÜèes Padráo à determinada pela natureza da interaüáo paciente-profissional de saâde e a extensáo da exposiüáo a sangue, fluidos corporais ou patëgenos. Para algumas interaüèes (ex: punüáo venosa), somente o uso de luvas pode ser necessårio, durante outras interaüèes (ex: intubaüáo), o uso de luvas, avental e escudo protetor facial ou måscara e ëculos à necessårio. Durante a assistçncia o profissional deve considerar que cada pessoa à potencialmente infectada ou colonizada com um microorganismo que pode ser transmitido no serviüo de saâde e deve aplicar as seguintes pråticas de controle de infecüáo: 1

35 SUB / PROCESSO PARTE III. PRECAUÄÑES PARA PREVENIR A TRANSMISSÅO DE AGENTES INFECCIOSOS III.A. PRECAUÄÑES PADRÅO III.A.1. Higienização das Mãos III.A.1.1 Evitar toques desnecessårios em superfécies prëximas ao paciente para prevenir tanto a contaminaüáo das máos como do ambiente. III.A.1.2 Quando as máos estiverem visivelmente sujas, contaminadas com material orgênico, ou com sangue ou fluidos corporais, higienizar as máos com ågua e sabáo antimicrobiano ou náo. III.A.1.3 Se as máos náo estáo visivelmente sujas, ou apës higienizaüáo com ågua e sabáo, fazer a higienizaüáo das máos nas situaüèes clénicas descritas abaixo: a) Antes de contato direto com pacientes. b) Apës contato com sangue, fluidos corporais ou excreüèes, membranas mucosas, pele náo integra, ou curativo de feridas. c) Apos contato com pele intacta (ex: tomar pulso ou medir pressáo ou levantar um paciente) d) Ao mudar de um sétio corporal contaminado para sitio corporal limpo durante os cuidados com o paciente. e) Apës contato com objetos inanimados (incluindo equipamentos usados na assistçncia) na circunvizinhanüa imediata do paciente. f) Apës remover luvas. O màtodo de escolha para higienizaüáo das máos à a fricüáo com ålcool a 70% glicerinado ou em forma de gel. Como alternativa, as máos podem ser lavadas com um sabáo antimicrobiano e ågua. O uso de fricüáo frequente com ålcool imediatamente apës higienizaüáo das máos com sabáo náo antimicrobiano pode aumentar a freqòçncia de dermatite. 2

36 SUB / PROCESSO PARTE III. PRECAUÄÑES PARA PREVENIR A TRANSMISSÅO DE AGENTES INFECCIOSOS III.A. PRECAUÄÑES PADRÅO III.A.1.4. Sempre higienize as máos com sabáo náo antimicrobiano e ågua ou com sabáo antimicrobiano e ågua se houver probabilidade de ter ocorrido contato com esporos (ex., C. difficile ou Bacillus anthracis). III.A.1.5. Náo usar unhas artificiais se as funüèes incluem contato com pacientes sob alto risco de infecüáo (ex: Centro de Terapia Intensiva ou Bloco Cirârgico). III.A.2 Equipamento de Proteção Pessoal (EPI) Observar os seguintes princépios de uso: Usar EPI como descrito em IV.B.2-4, quando a natureza da interaüáo antecipada com o paciente, indica que contato com sangue ou fluidos corporais pode ocorrer. Evitar contaminaüáo de roupas e pele durante o processo de remoüáo do EPI. Antes de deixar o quarto ou årea de cuidado do paciente, remover e descartar o EPI. Ver tàcnica para colocar e retirar EPI no anexo 5. III.A.2.1 Luvas III.A.2.1.a. Usar luvas quando antecipar que contato com sangue ou outro material potencialmente infectante, membrana mucosa, pele náo intacta, ou pele intacta potencialmente contaminada (ex: paciente incontinente de fezes ou urina) possa ocorrer. III.A.2.1.b. Usar luvas com tamanho e durabilidade apropriada í tarefa. Usar luvas descartåveis para cuidado direto com o paciente. III.A.2.1.c. Remover as luvas apës contato com um paciente e/ou o ambiente que o cerca (incluindo equipamentos màdicos), usando tàcnica apropriada para prevenir contaminaüáo das máos. Náo usar o mesmo par de luvas para prestar cuidados em mais de um paciente. Náo lavar luvas com o propësito de reutilizå-las, jå que estå pråtica tem sido associada com transmissáo de patëgenos. 3

37 SUB / PROCESSO PARTE III. PRECAUÄÑES PARA PREVENIR A TRANSMISSÅO DE AGENTES INFECCIOSOS III.A. PRECAUÄÑES PADRÅO III.A.2.1.d. Trocar as luvas durante cuidados com o paciente entre o contato de um sétio corporal contaminado (ex: årea perineal) com um sétio corporal limpo (ex: face). III.A.2.2. Avental (capote) III.A.2.2.a. Paramentar com avental, que seja apropriado para a tarefa, para proteger a pele e evitar sujidade ou contaminaüáo das roupas durante procedimentos ou cuidados com pacientes quando em contato com sangue, fluidos corporais, secreüèes ou excreüèes for antecipado. III.A.2.2.b Usar avental para contato direto com paciente que apresentar secreüèes ou excreüèes náo contidas. III.A.2.2.c Remover o avental e fazer higienizaüáo das máos antes de deixar o ambiente do paciente. III.A.2.2.d Usar avental rotineiramente para entrar em unidades de alto risco (ex: UTI, UTIN, unidade de transplantes) náo à recomendado. III.A.3 Proteção de olhos, nariz e boca. III.A.3.1 Usar EPI para proteüáo das membranas mucosas dos olhos, nariz e boca durante procedimentos e cuidados com pacientes, que sáo provåveis de gerar respingos ou esguichos de sangue, fluidos corporais, secreüèes e excreüèes. Usar måscara ou ëculos, combinados ou náo, de acordo com a necessidade antecipada para a tarefa a ser realizada. III.A.3.2 Durante procedimentos que gerem aerossol (ex: broncoscopia, aspiraüáo de trato respiratërio, intubaüáo endotraqueal) em pacientes que náo sáo suspeitos de estar infectados com um agente para o qual proteüáo respiratëria jå seja recomendada (ex: M. tuberculosis, SARS ou viroses hemorrågicas febris), usar uma måscara e ëculos (em adiüáo ís luvas e avental). 4

38 SUB / PROCESSO PARTE III. PRECAUÄÑES PARA PREVENIR A TRANSMISSÅO DE AGENTES INFECCIOSOS III.A. PRECAUÄÑES PADRÅO III.A.4 Acomodação dos pacientes III.A.4.1 Incluir o potencial de transmitir agentes infecciosos nas decisèes quanto í acomodaüáo do paciente. Colocar pacientes que determinam risco de transmissáo para outros (ex: secreüèes, excreüèes e drenagem de ferida náo contidas; lactentes com suspeita de infecüáo respiratëria ou gastrintestinal) em um quarto individual quando disponével. III.A.4.2 Determinar a acomodaüáo de pacientes baseado nos seguintes princépios: Rota(s) de transmissáo de agente infeccioso identificado ou sob suspeita. Fatores de risco para transmissáo num paciente infectado. Fator de risco para evoluüáo ruim resultante de uma infecüáo relacionada í assistçncia í saâde, em outros pacientes admitidos no mesmo local ou quarto em que estå sendo considerada a acomodaüáo do paciente. Disponibilidade de quarto individual. Concordência do paciente em compartilhar o quarto (e.x.: coorte de pacientes com a mesma infecüáo). III.A.5 Transporte do Paciente Utilizar proteüáo adequada quando houver risco de extravasamento de léquidos corporais no transporte de pacientes (fralda, bolsa coletora ou curativo). O funcionårio deverå usar luvas para atender intercorrçncias durante o transporte. III.A.6 Equipamentos e instrumentos III.A.6.1 Estabelecer normas e procedimentos para acondicionar, transportar e manusear equipamentos e instrumentos/dispositivos usados nos cuidados com pacientes que possam estar contaminados com sangue ou fluidos corporais. III.A.6.2. Remover material orgênico de instrumentos/dispositivos créticos e semécriticos, usando os agentes de limpeza recomendados, antes da desinfecüáo de alto nével e esterilizaüáo para aumentar a eficåcia dos processos de desinfecüáo e esterilizaüáo. 5

39 SUB / PROCESSO PARTE III. PRECAUÄÑES PARA PREVENIR A TRANSMISSÅO DE AGENTES INFECCIOSOS III.A. PRECAUÄÑES PADRÅO III.A.6.3 Usar EPI (ex: luvas, avental) de acordo com o nével da contaminaüáo prevista, durante o manuseio de equipamentos e instrumentos/dispositivos no cuidado com pacientes que estejam visivelmente sujos ou possam ter estado em contato com sangue ou fluidos corporais. III.A.7 Cuidados com o Ambiente III.A.7.1 Estabelecer normas e procedimentos para limpeza de rotina e limpeza por demanda das superfécies ambientais como indicado pelo nével de contato com o paciente e de sujidade. III.A.7.2 Limpar e desinfetar superfécies que sáo potencialmente contaminadas com patëgenos, incluindo aquelas que estáo em proximidade do paciente (ex: grades de camas, mesa de cabeceira, fechaduras de portas, superfécies dentro e ao redor do banheiro) numa escala mais frequente quando comparado com aquela para outras superfécies (ex: superfécies horizontais na sala de espera). III.A.7.3 Usar desinfetantes registrados pela ANVISA que tenham atividade microbicida contra os patëgenos mais provåveis de contaminar o ambiente de cuidados com o paciente. Usar de acordo com as orientaüèes do fabricante. III.A.7.4 Revisar a eficåcia dos desinfetantes em uso quando a evidçncia de transmissáo continuada de agentes infecciosos (ex: Rotavirus, C. difficile, Norovirus) indicar resistçncia ao produto. A mudanüa para um produto mais efetivo pode ser indicada. III.A.7.5 Em serviüos que dáo assistçncia a pediatria ou tem åreas de espera com brinquedos, estabelecer normas e procedimentos para limpeza e desinfecüáo em intervalos regulares. Usar os seguintes princépios no desenvolvimento destas normas e procedimentos: Escolher brinquedos que possam ser facilmente limpos e desinfetados. 6

40 SUB / PROCESSO PARTE III. PRECAUÄÑES PARA PREVENIR A TRANSMISSÅO DE AGENTES INFECCIOSOS III.A. PRECAUÄÑES PADRÅO Náo permitir o uso de brinquedos de tecido se eles forem compartilhados. Fazer limpeza e desinfecüáo de balanüos, gangorras e outros pelo menos uma vez por semana e sempre que visivelmente sujos. Se os brinquedos tem a probabilidade de serem colocados na boca, enxagòar com ågua apos a desinfecüáo; Quando um brinquedo requer limpeza e desinfecüáo, fazer imediatamente e acondicionar em um container rotulado, separado dos brinquedos que estáo limpos e prontos para uso. III.A.7.6 Incluir equipamentos eletrönicos multiuso nas normas e procedimentos para prevenüáo de contaminaüáo e para limpeza e desinfecüáo, especialmente aqueles itens usados pelos pacientes ou usados durante os cuidados com o paciente, e dispositivos mëveis que sáo movidos para dentro e fora do quarto do paciente frequentemente. III.A.8 Lavanderia III.A.8.1 Manusear roupas usadas com ménima agitaüáo para evitar contaminaüáo do ar, superfécies e pessoas. Devem ser transportados em sacos plåsticos para evitar extravasamento e contaminaüáo ambiental. III.A.8.2 Se forem usadas måquinas de lavar garantir que elas sejam apropriadamente designadas, manuseadas e usadas de forma a minimizar a dispersáo de aerossëis das roupas contaminadas. III.A.9 Manuseio de Materiais Pérfuro-Cortantes Desprezar obrigatoriamente todo material pàrfuro-cortante, contaminado ou náo, nos recipientes apropriados. Transportar material pàrfuro-cortante em bandeja ou recipiente fechado. Utilizar luvas e ter måximo cuidado no manuseio desse material. Náo dobrar e náo reencapar agulha. 7

41 SUB / PROCESSO PARTE III. PRECAUÄÑES PARA PREVENIR A TRANSMISSÅO DE AGENTES INFECCIOSOS III.A. PRECAUÄÑES PADRÅO Desprezar o conjunto agulha-seringa, sem desconectå-las. As caixas de descarte devem estar em local de fåcil acesso, prëximas í årea de geraüáo de materiais pàrfuro-cortantes, protegidas de umidade e queda. Manter o recipiente para perfuro-cortante sobre suporte. Encher o recipiente atà no måximo 2/3 da capacidade total (linha pontilhada). III.A.10 Novas Precauções Padrão para Pacientes Algumas recomendaüèes sáo consideradas um padráo da assistçncia e foram adicionadas ís PrecauÜèes Padráo: Higiene Respiratëria/Etiqueta ao tossir, pråticas seguras de injeüáo e uso de måscaras para inserüáo de cateteres ou injeüáo de substências nos espaüos espinhal ou epidural atravàs de punüáo lombar. III.A Higiene Respiratória/Etiqueta ao tossir Profissionais, pacientes e acompanhantes com sintomas respiratërios, devem usar lenüo de papel para conter secreüèes respiratërias em caso de infecüèes virais do trato respiratërio (ex: influenza, vérus sincicial respiratërio, adenovirus, vérus parainfluenza) comunitårias ou náo. Higienizar as máos com ågua e sabáo apës o uso do lenüo descartåvel. O paciente sintomåtico respiratërio deve evitar contato com paciente imunodeprimido. Profissionais com sintomas respiratërios devem usar måscara cirârgica comum durante atendimento aos pacientes. III.A.10.2 Práticas seguras para injeção As seguintes recomendaüèes se aplicam ao uso de agulhas, cênulas que substituem agulhas, e, qualquer outro sistema intravenoso de medicaüáo. Usar tàcnica assàptica para evitar contaminaüáo de equipamentos estàreis de injeüáo. Náo administrar medicaüèes de uma mesma seringa a mâltiplos pacientes, mesmo se a agulha ou gelco na seringa forem trocados. Agulhas, cênulas e seringas sáo 8

42 SUB / PROCESSO PARTE III. PRECAUÄÑES PARA PREVENIR A TRANSMISSÅO DE AGENTES INFECCIOSOS III.A. PRECAUÄÑES PADRÅO itens estàreis de uso ânico: eles náo devem ser reutilizados em outro paciente nem para aspirar soluüèes ou medicaüèes que possam ser usados por um paciente subseqòente. Usar itens como bolsas intravenosas, torneirinhas, conectores para infusáo e administraüáo de fluidos, num mesmo paciente somente e descartar apropriadamente apës o uso. Considerar uma seringa ou agulha/cênula contaminados uma vez que tenham sido usados para conectar na bolsa de infusáo ou sistema de infusáo. Usar frascos de dose ânica para medicaüèes parenterais sempre que possével. Náo administrar medicaüèes de dose ânica ou ampolas a mâltiplos pacientes ou juntar as sobras para novo uso. Se uma medicaüáo com apresentaüáo multidose tem que ser usada, ambos, a agulha e a seringa utilizadas para aspirar a medicaüáo tem que ser estàreis. Náo guardar o frasco multidose na årea de cuidados de pacientes e acondicionar o frasco de acordo com as recomendaüèes do fabricante; descartar se a esterilidade for comprometida ou questionåvel. Náo usar bolsas ou frascos de soluüèes intravenosas como fonte comum para suprir mâltiplos pacientes. III.A.10.3 Práticas de controle de infecção para procedimentos especiais com punção lombar Usar måscara cirârgica quando introduzir um cateter ou injetar substências dentro do canal espinhal ou espaüo subdural (ex: durante mielogramas, punüáo lombar e anestesia espinhal ou epidural). 9

43 SUB / PROCESSO PARTE III. III.B. PRECAUÄÑES BASEADAS NA VIA DE TRANSMISSÅO III.B. PRECAUÇÕES BASEADAS NA VIA DE TRANSMISSÃO As precauüèes para isolamento, baseados no modo de transmissáo dos microorganismos; podem ser classificados em 3 tipos: Precauções de Contato Precauções Respiratórias com Aerossóis Precauções Respiratórias com Gotículas (Perdigotos) PrecauÜèes baseadas na via de transmissáo sáo usadas quando a transmissáo náo pode ser completamente interrompida usando as precauüèes padráo isoladamente. Para maioria das doenüas à suficiente a aplicaüáo de um tipo de precauüáo, poràm para outras, que podem ser transmitidas por vårias vias, hå necessidade da combinaüáo de 2 ou mais tipos de precauüèes. Ver no Anexo 3 as precauüèes recomendadas para tipos especéficos de infecüèes. Quando as precauüèes baseadas na via de transmissáo sáo indicadas, esforüos devem ser feitos para contrapor posséveis efeitos adversos em pacientes (isto à, ansiedade, depressáo e outros distârbios do humor, estigmatizaüáo, reduüáo do contato com a equipe assistencial e aumento em eventos adversos prevenéveis) a fim de aumentar a aceitaüáo por parte dos pacientes e adesáo dos profissionais de saâde. Princípios Gerais: Em adiüáo ís PrecauÜèes Padráo, usar PrecauÜèes por Via de Transmissáo para pacientes com infecüáo suspeita ou documentada ou colonizaüáo com patëgenos altamente transmisséveis ou epidemiologicamente importantes para os quais precauüèes adicionais sáo necessårias para prevenir a transmissáo. (ver anexo 3). Estender a duraüáo das PrecauÜèes por Via de Transmissáo, (ex: gotéculas, Contato) para pacientes imunossuprimidos com infecüèes virais devido a prolongado peréodo de eliminaüáo dos vérus. A aplicaüáo de qualquer uma destas precauüèes implica no uso associado das PrecauÜèes Padráo. 1

44 SUB / PROCESSO PARTE III. III.B III.B.1 PRECAUÄÑES DE CONTATO III.B.1 PRECAUÇÕES DE CONTATO Usar PrecauÜèes de Contato para pacientes com infecüáo suspeita ou conhecida ou evidçncia de situaüèes, que representem um risco aumentado para transmissáo por contato. III.B.1.1 Acomodação do Paciente III.B Em hospitais (incluindo maternidade) sempre que possével colocar o paciente que requer PrecauÜèes de Contato em quarto privativo. Evitar que seja localizado em local de trênsito ou prëximo as unidades de internaüáo com pacientes imunodeprimidos, neonatologia ou unidade de terapia intensiva. III.B.1.2 Quando houver pequena disponibilidade de quarto privativo usar os princépios abaixo para decidir sobre acomodaüáo do paciente: III.B Priorizar pacientes com condiüèes que possam facilitar a transmissáo (ex: drenagem náo contida, incontinçncia fecal) para uso do quarto privativo. III.B Colocar juntos (coorte), num mesmo quarto pacientes portadores (colonizados ou infectados) do mesmo patëgeno. III.B Se for necessårio colocar um paciente que requeira precauüèes de Contato em um quanto com um paciente que náo à colonizado ou infectado pelo mesmo patëgeno: III.B i Evitar colocar pacientes sob PrecauÜèes de Contato num mesmo quarto com pacientes que tem condiüèes que possam aumentar o risco de morbidade ou mortalidade ao contrair infecüèes ou que possam facilitar a transmissáo (imunodeprimidos, feridas abertas, longa duraüáo da internaüáo). III.B ii Garantir que os pacientes estejam fisicamente separados (> de 1 metro) um do outro. O uso de barreiras fésicas entre os leitos reduz as oportunidades de contato direto. 1

45 SUB / PROCESSO PARTE III. III.B III.B.1 PRECAUÄÑES DE CONTATO III.B iii Trocar o EPI e fazer a higienizaüáo das máos entre contato com pacientes no mesmo quarto, independentemente de um ou ambos os pacientes estarem sob PrecauÜèes de Contato. III.B.1.3 Em serviüos de urgçncia, ambulatërios e UBSs (Unidades Båsicas de Saâde), coloque o paciente que requeira PrecauÜèes de Contato em um consultërio assim que possével. III.B.1.4 Todos os portadores deveráo ter o prontuårio e o leito visivelmente identificados, com informaüèes objetivas e claras sobre a colonizaüáo/infecüáo e as respectivas medidas de precauüáo. III.B.1.2 Uso do Equipamento de Proteção Individual (EPI) Ver anexo 5 Equipamentos de ProteÇÉo Individual: SequÑncia de colocaçéo e retirada. III.B.1.3 Luvas Usar luvas quando tocar o paciente, mesmo em pele intacta, as superfécies e artigos em proximidade do paciente (equipamentos, grades de cama, etc). CalÜar as luvas í entrada do quarto ou local de isolamento. III.B.1.4 Avental (capote) III.B Usar avental quando antecipar-se que as roupas poderáo ter contato direto com o paciente ou superfécies ambientais potencialmente contaminadas ou equipamentos nos arredores do paciente. Vestir o avental ao entrar no quarto. Remover o avental e fazer a higienizaüáo das máos antes de deixar o ambiente onde estå o paciente. III.B Apës a remoüáo do avental esteja atento para que pele e roupas náo entrem em contato com as superfécies ambientais potencialmente contaminadas. 2

46 SUB / PROCESSO PARTE III. III.B III.B.1 PRECAUÄÑES DE CONTATO III.B ô obrigatërio o uso de avental ao entrar no quarto, bem como ao manipular o paciente, artigos e equipamentos ou risco de contaminaüáo por secreüèes, excreüèes e sangue. III.B O avental náo deverå ser utilizado pelo profissional/visitante/acompanhante, ao deixar o ambiente de isolamento, ou seja, jamais utilizar o mesmo avental em outras unidades da instituiüáo. Seguir a tàcnica para retirar o avental. III.B.1.3 Transporte do Paciente III.B Evitar a movimentaüáo e o transporte do paciente para fora do quarto de isolamento, restringindo-os a necessidades màdicas. III.B Quando o transporte for necessårio garanta que as åreas infectadas /colonizadas do corpo do paciente estejam contidas e cobertas. III.B Remover e descartar os EPI contaminados e realizar higienizaüáo das máos antes de transportar pacientes sob PrecauÜèes de Contato. III.B Usar EPI limpo para transportar o paciente. III.B.1.4 Equipamentos e instrumentos III.B Manusear equipamentos e instrumentos de acordo com as PrecauÜèes Padráo. III.B Usar dispositivos descartåveis ou implementar o uso exclusivo para cada paciente. Se o uso comum do equipamento por mâltiplos pacientes for inevitåvel, fazer limpeza e desinfecüáo antes de uså-lo em outro paciente. III.B Transportar os equipamentos reutilizåveis contaminados em um saco plåstico atà o local de reprocessamento. 3

47 SUB / PROCESSO PARTE III. III.B III.B.1 PRECAUÄÑES DE CONTATO III.B.1.5 Medidas Ambientais Certificar que o quarto de pacientes sob PrecauÜèes de Contato seja priorizado para limpeza e desinfecüáo freqòente (ex: diariamente) com foco nas superfécies mais tocadas (grades de cama, mesa de cabeceira, portas, lavatërios, etc) e equipamentos utilizados na assistçncia ao paciente (ex: bomba de infusáo, respirador, suporte de soro, incubadora). III.B.1.6 Suspensão do procedimento Descontinuar as PrecauÜèes de Contato apës os sinais e sintomas da infecüáo terem se resolvido ou de acordo com recomendaüèes para patëgenos especéficos conforme o anexo 3. Ver também o item lll.d a seguir. III.B.1.7 Profissionais O nâmero ménimo de profissionais, por turno de trabalho, deve atender ís determinaüèes da vigilência sanitåria local, obedecendo ís orientaüèes dos respectivos conselhos de classe e das comissèes de controle de infecüáo para a situaüáo especéfica. Os profissionais responsåveis pela higienizaüáo do ambiente em serviüos de saâde deveráo ser treinados e instruédos quanto ís medidas de precauüáo. III.B.1.8 Visitante e Acompanhante Deveráo, obrigatoriamente, ser instruédos verbalmente e por escrito com recomendaüèes expressas quanto í higienizaüáo de máos, limpeza de todos os objetos e pertences pessoais do portador e restriüèes de sua locomoüáo Utilizar paramentaüáo adequada indicada pelos profissionais de saâde. A adoüáo das instruüèes, por parte dos visitantes e acompanhantes, deverå ser supervisionada pela equipe de saâde. ô obrigatërio o uso de avental ao entrar no quarto, bem como ao manipular o paciente, artigos e equipamentos ou risco de contaminaüáo por secreüèes, excreüèes e sangue. 4

48 SUB / PROCESSO PARTE III. III.B III.B.1 PRECAUÄÑES DE CONTATO O avental náo deverå ser utilizado pelo profissional/visitante/acompanhante ao deixar o ambiente de isolamento, ou seja, jamais utilizar o mesmo avental em outras unidades da instituiüáo. Seguir a tàcnica para retirada do avental (anexo 5). As medidas de transporte de qualquer tecido (roupa de cama, roupa do paciente e outro) atà a lavanderia deveráo se realizadas seguindo protocolo especéfico do SCIH/CCIH, referçncia tàcnica ou CMCISS. 5

49 SUB / PROCESSO PARTE III. III.B III.B.2 PRECAUÄÑES RESPIRATïRIAS COM GOTîCULAS III.B.2 PRECAUÇÕES RESPIRATÓRIAS COM GOTÍCULAS Indicadas para pacientes para suspeita ou confirmaüáo de doenüas com transmissáo por gotéculas (partéculas > 5 micra de diêmetro) eliminadas pelas vias aàreas durante tosse, espirro ou fala. Discussáo sobre a transmissáo por gotéculas estå no item I.B.3.b. A aplicaüáo das precauüèes respiratërias para gotéculas inclui as seguintes medidas: III.B.2.1 Acomodação Quarto Privativo obrigatërio. Quando o isolamento em quarto privativo náo for possével, o quarto poderå ser compartilhado com pacientes infectados pelo mesmo microorganismo. Trocar os equipamentos de proteüáo exigidos para cada caso e realizar a higienizaüáo das máos entre contatos com pacientes no mesmo quarto, independentemente de um paciente, ou ambos os pacientes, estarem sob PrecauÜèes com gotéculas. Nas instituiüèes de longa-permançncia e serviüos de atendimento domiciliar a decisáo quanto ao tipo de isolamento deverå ser considerada caso a caso. Deveráo ser considerados os riscos de infecüáo para os outros pacientes do quarto e as alternativas disponéveis. Nos serviüos ambulatoriais, os doentes que necessitam de precauüèes com gotéculas deveráo ser colocados em um consultërio exame o mais rapidamente possével. Instruir os pacientes a seguir recomendaüèes para Higiene respiratëria/etiqueta ao tossir. III.B.2.2 Utilização de equipamento de proteção individual Ver Anexo 5 Equipamentos de ProteÇÉo Individual: SequÑncia de colocaçéo e retirada 1

50 SUB / PROCESSO PARTE III. III.B III.B.2 PRECAUÄÑES RESPIRATïRIAS COM GOTîCULAS III.B.2.2.a Máscara ô obrigatërio o uso de måscara comum, durante o peréodo de transmissibilidade de cada doenüa, para todas as pessoas que entrarem no quarto. A måscara deverå ser desprezada í saéda do quarto III.B.2.2.b Óculos Náo existe recomendaüáo para o uso de rotina de ëculos de proteüáo associado í måscara. III.B.2.3 Transporte do paciente Evitar a saéda do paciente da unidade de isolamento. Quando necessårio o paciente deverå sair do quarto utilizando måscara comum (cirârgica) e seguir as recomendaüèes de higiene respiratëria/etiqueta ao tossir. Náo à necessårio que o profissional de saâde use måscara para transportar os pacientes sob precauüèes com gotéculas, se o paciente estiver usando måscara. III.B.2.4 Suspensão do procedimento A suspensáo das precauüèes com gotéculas deverå ser realizada de acordo com a melhora dos sinais e sintomas e conforme o agente causal, seguindo as recomendaüèes do anexo 3. Ver tambàm item lll.d. 2

51 SUB / PROCESSO PARTE III. III.B III.B.3 PRECAUÄÑES COM AEROSSïIS III.B.3 PRECAUÇÕES RESPIRATÓRIAS COM AEROSSÓIS Destina-se para pacientes com suspeita ou confirmaüáo de doenüas com transmissáo atravàs de aerossëis (partéculas < 5 micra de diêmetro) eliminadas pelas vias aàreas durante tosse, espirro ou fala. Discussáo sobre a transmissáo por gotéculas estå no item I.B.3.c. Destinam-se ís situaüèes de suspeita ou confirmaüáo de: Tuberculose pulmonar ou laréngea. Sarampo. Varicela. Herpes zoster disseminado ou em imunossuprimido. SituaÜèes especiais como influenza aviåria. A aplicaüáo das precauüèes com aerossëis inclui as seguintes medidas: III.B.3.1 Acomodação: Quarto privativo obrigatërio, mantendo sempre a porta fechada. Quarto para isolamento respiratërio: Deverå dispor de sistema de ventilaüáo com pressáo negativa e 6 (construüèes antigas) a 12 (construüèes novas) trocas de ar por hora. A exaustáo do ar deve ser feita para o ambiente externo, longe de calüadas, janelas, locais onde circulam pessoas e animais e onde existam correntes de ar. Se o ar for recirculado deverå ser filtrado atravàs de filtro HEPA. Quando náo estiver disponével ou náo existir quarto para isolamento respiratërio, transferir o paciente para uma unidade onde exista tal acomodaüáo. A porta deverå ficar sempre fechada. No caso de surto ou grande nâmero de pacientes que necessitam de ser colocados em quartos para isolamento respiratërio e isto náo for possével, consultar os profissionais da CCIH ou referçncia tàcnica para alocaüáo dos pacientes. 1

52 SUB / PROCESSO PARTE III. III.B III.B.3 PRECAUÄÑES COM AEROSSïIS Poderå ser feito isolamento de coorte com paciente com a mesma infecüáo (baseado em dados clénicos ou no diagnëstico estabelecido). Colocar os pacientes que necessitam de isolamento em locais afastados de pacientes fora de isolamento, principalmente os que apresentam maior risco de contrair infecüèes (por exemplo: imunocomprometidos). No ambulatërio, devem-se usar sistemas para identificaüáo dos pacientes com doenüas que necessitam de precauüèes por aerossëis confirmadas ou suspeitas. Apës identificaüáo da necessidade de isolamento, deverå ser colocada uma måscara comum (cirârgica) no paciente. O paciente deverå ser levado para uma sala privativa (consultërio) atà ser encaminhado para o local mais indicado. Apës a transferçncia do paciente a sala deverå ficar aberta pelo peréodo ménimo de 1 hora, para permitir uma completa troca de ar. Orientar todos os pacientes com suspeita ou confirmaüáo de doenüas transmitidas por aerossëis a usar måscara cirârgica e adotar as medidas de Higiene respiratëria/ Etiqueta ao tossir. Dentro do quarto para isolamento respiratërio o paciente náo precisa usar a måscara. Se o quarto náo possuir sistema especial de ventilaüáo o paciente deverå permanecer com a måscara atà sua transferçncia. III.B.3.2 Uso de EPI III.B.3.2.a Máscara ô obrigatërio o uso de respirador particulado (tipo N95 ou PFF-2) com capacidade de filtrar partéculas < 5 micrömetros de diêmetro, por todo o profissional suscetével que prestar assistçncia a pacientes com suspeita ou confirmaüáo de doenüa infecto-contagiosa transmissével por aerossol. A måscara deverå ser colocada antes de entrar no quarto e retirada somente apës a saéda do mesmo. III.B.3.1.a.i Cuidados com a máscara A måscara náo tem uma vida âtil prà-estabelecida, podendo ser usada muitas vezes pelo mesmo profissional. Descartar quando estiver suja, âmida, com deformaüèes na estrutura fésica que possam prejudicar a vedaüáo facial, elåsticos soltos ou rompidos. 2

53 SUB / PROCESSO PARTE III. III.B III.B.3 PRECAUÄÑES COM AEROSSïIS III.B.3.3 Transporte do paciente: Evitar a saéda do paciente da unidade de isolamento. Quando necessårio sair do quarto o paciente deverå utilizar måscara cirârgica e adotar as medidas de Higiene respiratëria/ Etiqueta ao tossir. Em pacientes com lesèes cutêneas associadas í varicela ou drenagem de lesèes cutêneas associadas ao M. tuberculosis, a årea afetada deverå ser coberta para evitar formaüáo de aerossëis ou disseminaüáo por contato com as feridas. Os profissionais de saâde que transportam o paciente náo precisam usar måscara se o paciente a estiver usando e as lesèes estiverem cobertas. III.B.3.4 Profissionais: Profissionais de saâde suscetéveis náo devem prestar assistçncia aos pacientes com suspeita ou confirmaüáo de sarampo, varicela e zoster disseminado, se outros profissionais de saâde imunes estáo disponéveis. III.B.3.5 Suspensão do procedimento: A suspensáo das precauüèes com gotéculas deverå ser realizada de acordo com a melhora dos sinais e sintomas e conforme o agente causal, seguindo as recomendaüèes do anexo 3. Ver também item lll.d. 3

54 SUB / PROCESSO PARTE III. III.C APLICAÇÃO EMPÍRICA DAS PRECAUÇÕES POR VIA DE TRANSMISSÃO III.C APLICAÇÃO EMPÍRICA DAS PRECAUÇÕES POR VIA DE TRANSMISSÃO O diagnëstico de muitas infecüèes requer confirmaüáo laboratorial. Uma vez que, testes laboratoriais, especialmente as culturas, freqòentemente necessitam alguns dias para ficarem prontos, as precauüèes por via de transmissáo devem ser implementadas enquanto se esperam os resultados, com base na apresentaüáo clénica e patëgenos provåveis. O uso de precauüèes apropriadas, logo no momento em que o paciente desenvolve sinais ou sintomas sugestivos de infecüáo transmissével, ou chega a um serviüo de saâde, reduz as oportunidades de transmissáo. Apesar de náo ser possével identificar prospectivamente todos os pacientes que necessitam de precauüèes por via de transmissáo, certas séndromes clénicas e condiüèes determinam um risco suficientemente alto para justificar o uso empérico das precauüèes, atà que os exames laboratoriais confirmatërios fiquem prontos. As recomendaüèes do Anexo 2 podem ser modificadas para se ajustarem í realidade de cada serviüo. 1

55 SUB / PROCESSO PARTE III. III.D DESCONTINUAÄÅO DAS PRECAUÄÑES III.D DESCONTINUAÇÃO DAS PRECAUÇÕES As precauüèes por via de transmissáo podem ser mantidas por limitados peréodos de tempo (isto à, enquanto o risco de transmissáo do agente infeccioso permanece ou por toda a duraüáo da doenüa Anexo 3). Para a maioria das doenüas infecciosas, esta duraüáo reflete conhecidos padrèes de persistçncia e de transmissibilidade de agentes infecciosos associados com a histëria natural do processo infeccioso e seu tratamento. Para algumas doenüas (ex: difteria cutênea ou faréngea, Vérus sincicial respiratërio), as precauüèes por via de transmissáo devem ser mantidas atà que culturas ou exames para detecüáo de antégenos documentem a erradicaüáo do patëgeno e para VRS, a doenüa sintomåtica esteja resolvida. Em pacientes imunocomprometidos a transmissibilidade viral pode persistir por peréodos prolongados de tempo (muitas semanas ou meses) e a transmissáo para outros pode ocorrer; assim, a duraüáo de precauüèes de contato e/ou gotéculas pode ser prolongada por muitas semanas. A duraüáo de precauüèes de contato para pacientes os quais sáo colonizados ou infectados com micro-organismos multidrogarresistentes (MDRO) permanece indefinida. Staphylococcus aureus meticilina resistente (MRSA) à o ânico MDRO para o qual regime de descolonizaüáo efetivo estå disponével. Entretanto, carreadores de MRSA que tenham cultura nasal negativo apës um curso de terapia tëpica ou sistçmica podem reduzir o peréodo de transmissibilidade hå uma semana apës o tratamento. Apesar de guias anteriores sugerirem interrupüáo das precauüèes de contato apës trçs culturas de fezes negativas obtidas com intervalo de uma semana, experiçncias subsequentes tem indicado que tal triagem pode falhar na detecüáo da colonizaüáo, a qual pode persistir por mais de um ano. Da mesma forma dados disponéveis indicam que a colonizaüáo com Enterococcus resistente a vancomicina (VRE), MRSA, e possivelmente gram-negativos MDR pode persistir por muitos meses, especialmente na presenüa de doenüa subjacente grave, dispositivos invasivos e cursos recorrentes de agentes antimicrobianos. Pode ser prudente assumir que portadores de MDRO sáo colonizados permanentemente e conduzir sua assistçncia desta forma. 1

56 SUB / PROCESSO PARTE III. III.D DESCONTINUAÄÅO DAS PRECAUÄÑES Por outro lado, um intervalo livre de hospitalizaüèes, uso de antimicrobianos e procedimentos invasivos (ex: 6 ou 12 meses) antes de realizar nova cultura do paciente para documentar a descolonizaüáo pode ser usado como parêmetro para indicar ou náo precauüèes atà resultado de cultura. 2

57 SUB / PROCESSO PARTE III. III.E APLICAÄÑES DAS PRECAUÄÑES EM NîVEL HOSPITALAR III.E APLICAÇÕES DAS PRECAUÇÕES EM NÍVEL HOSPITALAR III.E.1 Implantação Sempre que houver suspeita ou confirmaüáo de doenüa infecciosa ou colonizaüáo/infecüáo por um microorganismo passével de ser disseminado para outros pacientes ou profissionais de saâde, as precauüèes devem ser instituédas o mais breve possével. ô responsabilidade da equipe assistencial identificar a necessidade de precauüèes adicionais: màdico assistente, plantonista, equipe de enfermagem e, em caso de dâvida, consultar a CCIH, referçncia tàcnica (RT) ou a CMCISS. III.E.2 Quem deve instituir o procedimento Màdico ou enfermeiro da unidade onde o paciente se encontra internado. III.E.3 Notificação para a CCIH O màdico ou enfermeiro que instituiu o procedimento inicial deverå notificar a CCIH ou referçncia tàcnica. III.E.4 Avaliação da indicação do procedimento O màdico ou enfermeiro da CCIH ou RT deverå realizar a avaliaüáo da indicaüáo do procedimento diariamente ou imediatamente apës a notificaüáo. O objetivo desta avaliaüáo à ratificar ou náo a indicaüáo de precauüèes para isolamento e realizar orientaüèes adicionais pertinentes. III.E.5 Supervisão da aplicação do procedimento Deverå ser realizado pelo màdico ou enfermeiro da unidade. A CCIH ou RT poderå supervisionar a qualidade da efetivaüáo do procedimento indicado e reorientar se necessårio. III.E.6 Suspensão do procedimento O màdico ou enfermeiro da unidade poderå suspender o procedimento seguindo as orientaüèes tàcnicas de precauüèes para isolamento (ver Anexo 3 e item lll.d). Deverå ser notificado ao SCIH/CCIH ou RT, que farå avaliaüáo. 1

58 SUB / PROCESSO PARTE III. III.E APLICAÄÑES DAS PRECAUÄÑES EM NîVEL HOSPITALAR III.E.7 Notificação aos serviços de apoio ServiÜo de Higiene e NutriÜáo: no momento da implantaüáo. ServiÜos de Diagnëstico e Centro Cirârgico: no agendamento e encaminhamento do paciente. III.E.8 Roupa suja Acondicionar em saco plåstico de cor padronizada pelo PGRSS do municépio de Contagem. III.E.9 Equipamentos Uso exclusivo (por exemplo: estetoscëpio, esfigmomanömetro). Realizar desinfecüáo apës alta ou tàrmino das precauüèes com ålcool a 70% por fricüáo (3 vezes). Prontuårio e objetos de uso comum: náo levar para dentro do quarto. Se inevitåvel, fazer desinfecüáo (ålcool a 70%) na saéda. III.E.10 Materiais e instrumentais sujos Encaminhar í sala de utilidades, protegidos em saco plåstico ou recipiente fechado. A limpeza dos mesmos deve seguir os mesmos princépios de pra materiais de uso em serviüos de saâde. III.E.11 Limpeza do quarto Concorrente e terminal, conforme recomendaüèes do Manual de Organização de Higienização e Conservação do Ambiente de Serviços de Saúde de Contagem elaborado pela CMCISS. 2

59 SUB / PROCESSO PARTE III. III.F. RECOMENDAÇÕES PARA IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE SOB PRECAUÇÕES III.F. RECOMENDAÇÕES PARA IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE SOB PRECAUÇÕES III.F.1 Identificação do local de isolamento Colocar identificaüáo (cartaz, placa), conforme o tipo de precauüáo, na porta do quarto ou sobre a cabeceira do leito em caso de coorte em enfermaria. Ver no anexo 6 os modelos de cartazes informativos para pacientes sob precauüèes padráo e adicionais padronizados pela CMCISS. III.F.2 Identificação no prontuário Colocar identificaüáo conforme o tipo de precauüáo, na parte externa da capa do prontuårio. III.F.3 Identificação na prescrição médica Anotar diariamente o tipo de precauüáo, na parte superior da prescriüáo màdica. 1

60 SUB / PROCESSO PARTE III. III.G. APLICAÇÃO DAS PRECAUÇÕES POR VIA DE TRANSMISSÃO EM AMBULATÓRIOS, CONSULTÓRIOS E ATEÃO DOMICILIAR III.G. APLICAÇÃO DAS PRECAUÇÕES POR VIA DE TRANSMISSÃO EM AMBULATÓRIOS, CONSULTÓRIOS E ATEÃO DOMICILIAR Apesar das precauüèes por via de transmissáo poderem ser aplicadas em todos os néveis da assistçncia, exceüèes existem. Por exemplo, em assistçncia domiciliar o quarto para precauüèes com ar náo estå disponével. Da mesma forma, familiares jå expostos as doenüas como varicela e tuberculose náo necessitariam usar mascara ou proteüáo respiratëria, mas os profissionais de saâde necessitam usar tal proteüáo durante suas visitas. SituaÜáo similar sáo as condutas com pacientes colonizados ou infectados com MDROs que podem necessitar precauüèes de contato em hospitais de assistçncia a pacientes agudos e em alguns serviüos de longa permançncia quando hå transmissáo continuada, mas o risco de transmissáo em ambulatërios e assistçncia domiciliar náo tem sido ainda definido. Uso consistente das precauüèes padráo pode ser suficiente neste tipo de assistçncia, mas necessita-se de mais informaüèes. 1

61 SUB / PROCESSO PARTE III. III.H. MEDIDAS DE CONTROLE PARA DOEAS DE IMPORTÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA NO MUNICÍPIO DE CONTAGEM: VARICELA-ZOSTER III.H. MEDIDAS DE CONTROLE PARA DOEAS DE IMPORTÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA NO MUNICÍPIO DE CONTAGEM Algumas doenüas foram selecionadas para neste guia receberem abordagens especéficas, devido dificuldades nas abordagens para controle de sua disseminaüáo. III.H.1 ZOSTER MEDIDAS DE CONTROLE APÓS EXPOSIÇÃO AO VÍRUS VARICELA- O peréodo infectante da varicela compreende usualmente os 2 dias que antecederam o surgimento da primeira lesáo cutênea, atà evoluüáo para crosta de todas as lesèes. As primeiras lesèes cutêneas surgem preferencialmente no tronco, e se náo forem detectadas, o diagnëstico poderå ser retardado. Se desenvolver a doenüa, o indivéduo náo imune exposto, pode ser potencialmente transmissor do vérus por um peréodo de 7 a 21 dias apës a exposiüáo. Se uma exposiüáo inadvertida ocorre envolvendo um paciente infectante, outros pacientes, profissionais assistentes ou visitantes, as seguintes medidas de controle estáo recomendados: III.H.1.1 Identificação do paciente fonte Pacientes com quadro de varicela ou herpes zoster disseminado (> 20 lesèes fora do dermåtomo) ou acometimento > 2 dermåtomos; Herpes zoster localizado em paciente imunossuprimido (transplantados, pacientes com cêncer, pacientes em uso de citoståtico, corticëide e infecüáo pelo HIV); Lactentes com embriopatia por varicela náo requerem isolamento. III.H.1.2 Controle da Fonte Ver tambàm item lll. B.3 (PrecauÜèes com aerossëis) 2

62 SUB / PROCESSO PARTE III. III.H. MEDIDAS DE CONTROLE PARA DOEAS DE IMPORTÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA NO MUNICÍPIO DE CONTAGEM: VARICELA-ZOSTER O paciente deve ser colocado imediatamente em precauüèes de contato (luvas de procedimento e capote de mangas longas) e para aerossol (måscara N-95 ou PFF-2) em um quarto privativo. Quarto privativo com portas e janelas fechadas, com ventilaüáo com pressáo negativa (> 6 trocas do ar por hora) e filtro HEPA ligado. Mesmo durante a ausçncia do paciente no quarto à fundamental que a porta permaneüa fechada e que o indivéduo náo imune use a måscara N-95 ou PFF-2 para entrar no quarto. No quarto sem filtro HEPA manter janelas abertas, ar refrigerado desligado e portas fechadas. ô proibido o uso de ventiladores. O paciente deverå usar måscara cirârgica, para reduzir o risco de transmissáo, atà sua acomodaüáo adequada. Pacientes imunocomprometidos com Zoster (localizado ou disseminado) e pacientes imunocompetentes com Zoster disseminado requerem precauüèes de contato alàm das precauüèes com aerossëis. Para pacientes imunocompetentes com Zoster localizado apenas precauüèes padráo sáo indicadas, evitando-se contato com as lesèes/secreüèes atà que todas as lesèes estejam em forma de crosta. PrecauÜèes de contato e com aerossëis sáo recomendadas para neonatos nascidos de máes com varicela e, se permanecerem internados, devem permancer em precauüèes atà o 21Ç ou 28Ç dias de idade se receberam VZIG ou IGIV (Imunoglobulina intravenosa). A transmissáo do vérus ocorre principalmente pela via respiratëria, gotéculas e aerossol, (precauüáo respiratëria), por contato direto e raramente por contato indireto (precauüáo por contato), pois o vérus sobrevive por pouco tempo no meio ambiente. III.H.1.3 Identificação dos indivíduos suscetíveis Indivíduos suscetíveis: Todo indivéduo com passado desconhecido ou negativo para varicela, sem vacinaüáo ou com sorologia negativa para varicela, seja profissional de saâde ou usuårio. 3

63 SUB / PROCESSO PARTE III. III.H. MEDIDAS DE CONTROLE PARA DOEAS DE IMPORTÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA NO MUNICÍPIO DE CONTAGEM: VARICELA-ZOSTER Indivíduos imunes: sáo aqueles com passado de varicela ou herpes zoster, vacinaüáo para varicela (2 doses) ou comprovaüáo sorolëgica (IgG) de imunidade por adoecimento ou vacinaüáo. Esses indivéduos náo necessitam receber profilaxia pës exposiüáo ao vérus varicela-zoster. III.H.1.4 Medidas de Controle Todos os pacientes suscetéveis que náo puderem ter alta devem ser colocados em isolamento do dia 10Ç ao 21Ç pës-exposiüáo ao caso éndice. Para pessoas que receberam VZIG ou IGIV, o isolamento deve continuar atà o dia 28Ç. Todos os profissionais susceptéveis expostos devem ser retirados do contato com o paciente do 10Ç ao 21Ç apës exposiüáo ao paciente ou atà 28Ç dia se tiver recebido VZIG ou IGIV. Testes sorolëgicos para verificar imunidade náo sáo necessårios para profissionais que foram imunizados, porque 99% dos adultos sáo soropositivos apës a segunda dose da vacina e porque a maioria dos màtodos laboratoriais náo irå detectar a imunidade resultante das vacinas. A assistçncia do paciente com varicela deve ser realizada somente por profissionais de saâde imunes, náo sendo, portanto, necessårio o uso de måscara, poràm as precauüèes de contato deveráo ser adotadas. ImunizaÜáo anti-varicela estå recomendada para todas as pessoas suscetéveis se náo houver contra-indicaüáo para seu uso. Indivéduos náo imunes para varicela, com exposiüáo significativa ao paciente fonte, devem ser rapidamente identificados para a administraüáo da profilaxia. IntervenÜèes potenciais para pessoas suscetéveis, com exposiüáo significativa a varicela-zoster (ver Tabela 1), incluem: VacinaÜáo com vacina anti-varicela administrado dentro dos primeiros 3 a 5 dias apës exposiüáo; Ver item lll.1.5. VZIG (1 dose atà 96 horas apës exposiüáo); Ver item lll.h.1.6. IGIV (1 dose atà 96 horas apës exposiüáo), pode ser usada se VZIG náo estiver disponével. Ver tambàm item lll.1.6 ainda náo padronizado pelo CRIE. 4

64 SUB / PROCESSO PARTE III. III.H. MEDIDAS DE CONTROLE PARA DOENÅAS DE IMPORTáNCIA EPIDEMIOLàGICA NO MUNICâPIO DE CONTAGEM: VARICELA-ZOSTER Uso de aciclovir VO ou EV em casos selecionados, iniciado apës os 7-10 primeiros dias pës exposiüáo. Ver item lll.h.1.7. Tabela 1 Tipos de exposiéão å varicela ou Zoster considerada significativa para indicaéão de profilaxia em pessoas suscetçveis EXPOSIÅÇO CONDIÅÇO Domiciliar Ambiente de trabalho, escola ou similares Hospital Varicela Zoster Recàm-nascido Residir no mesmo domicélio. Contato face a face em ambiente fechado (Especialistas discordam na opiniáo sobre a duraüáo do contato face a face que determinaria a administraüáo de VZIG. Entretanto, o contato náo deve ser transitërio. Alguns sugerem que contato de 5 min ou mais seja suficiente para este propësito; Outros definem contato intimo como mais que uma hora). Permançncia em um mesmo quarto de 2 a 4 leitos ou nos leitos adjacentes em uma enfermaria, ou setor contéguo que compartilha a mesma ventilaüáo (ex. enfermaria em frente ao posto de enfermagem) do paciente fonte por um peréodo >1h; contato face a face com um membro da equipe ou paciente ou visitante por pessoa considerada em fase de transmissáo. Contato intimo (ex: tocar ou abraüar) com uma pessoa considerada Infectante. Varicela na máe iniciada 5 dias ou menos antes do parto ou dentro de 48 horas apës; VZIG náo estå indicada se a máe tem zoster. SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÄDE - SMS 5

65 SUB / PROCESSO PARTE III. III.H. MEDIDAS DE CONTROLE PARA DOENÅAS DE IMPORTáNCIA EPIDEMIOLàGICA NO MUNICâPIO DE CONTAGEM: VARICELA-ZOSTER III.H.1.5 VacinaÉão Pés-exposiÉão A administraüáo de vacina anti-varicela a pessoas maiores de 12 meses, incluindo adultos, deve ser administrada táo logo que possével, dentro de 72h e possivelmente atà 120h apës exposiüáo. A vacina previne ou modifica a doenüa e deve ser considerada neste caso se náo houver contra-indicaüáo. A imunizaüáo com vacina anti-varicela deve ser retardada atà 5 meses apës administraüáo de VZIG. III.H.1.6 Imunoprofilaxia Passiva A decisáo de administrar VZIG depende de 3 fatores: 1. A probabilidade de que a pessoa exposta seja suscetével. 2. A probabilidade de que uma dada exposiüáo í varicela ou Zoster irå resultar em infecüáo. 3. A probabilidade de que complicaüèes com varicela poderáo se desenvolver na pessoa indicada. Pacientes que estejam recebendo altas doses mensais de IGIV (400 mg/kg ou maior) em intervalos regulares estáo provavelmente protegidos se a ultima dose de IGIV foi administrada 3 semanas ou menos antes da exposiüáo. A imunizaüáo com vacina anti-varicela deve ser retardada atà 5 meses apës administraüáo de VZIG. Quadro 1 IndicaÉão de VZIG ou Aciclovir para pessoas suscetçveis com exposiéão significativa* CrianÜas imunocomprometidas (incluir HIV), sem histëria de varicela ou de imunizaüáo para varicela. Gestantes suscetéveis se VZIG náo estiver disponével, o màdico pode escolher administrar IGIV ou monitorar de perto a gråvida para sinais e sintomas de varicela e instituir tratamento com Aciclovir se a doenüa se desenvolver. RN cuja máe desenvolveu varicela dentro de 5 dias antes ou 48 horas apës o parto. SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÄDE - SMS 6

66 SUB / PROCESSO PARTE III. III.H. MEDIDAS DE CONTROLE PARA DOEAS DE IMPORTÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA NO MUNICÍPIO DE CONTAGEM: VARICELA-ZOSTER RN prematuro (> 28 sem de IG), hospitalizado, o qual a máe náo tinha histëria confiåvel de varicela ou evidçncia sorolëgica de proteüáo contra varicela; RN prematuro (< 28 sem de IG ou < 1000g de peso ao nascer) hospitalizado, independentemente da histëria materna de varicela ou estado sorolëgico. Adolescentes ou adultos imunocomprometidos suscetéveis devem receber VZIG. * DEVE estar em conformidade com os tipos de exposiüáo í varicela ou Zoster considerada significativa para indicaüáo de profilaxia em pessoas suscetéveis. Ver tabela I. III.H.1.7 Quimioprofilaxia Aciclovir oral geralmente náo à recomendado para paciente imunocompetente. Se VZIG náo estiver disponével ou se a exposiüáo ocorreu hå mais de 96h, alguns especialistas recomendam profilaxia com aciclovir (80 mg/kg/dia, 4 vezes/dia, por 7 dias, dose måxima de 800 mg, 4 vezes/dia) para um paciente imunocomprometido suscetével exposto a varicela. Um curso de 7 dias de aciclovir pode ser dado a adultos suscetével iniciando 7 a 10 dias apës a exposiüáo a varicela se a vacinaüáo estiver contra-indicada. III.H.1.8 Limpeza do quarto Apës a alta do paciente, para proceder í limpeza e desinfecüáo e para a liberaüáo do quarto do isolamento respiratërio, deve-se aguardar pelo menos 1h para o quarto com filtro HEPA ligado, mantendo as portas e janelas fechadas. Para o quarto sem filtro HEPA aguardar pelo menos 2h mantendo as portas fechadas e as janelas abertas. 7

67 SUB / PROCESSO PARTE III. III.H. MEDIDAS DE CONTROLE PARA DOEAS DE IMPORTÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA NO MUNICÍPIO DE CONTAGEM: TUBERCULOSE III.H.2 BIOSSEGURAA EM TUBERCULOSE III.H.2.1 Introdução Considerando a alta prevalçncia de pacientes com tuberculose nos serviüos de prontoatendimento, hospitais pâblicos e nas unidades båsicas de saâde a Comissáo Municipal de Controle de InfecÜáo em ServiÜo de Saâde (CMCISS) e o Programa Municipal de Controle da Tuberculose PMCT recomendam o conjunto de aüèes preventivas descritas abaixo. III.H.2.2 Risco de transmissão Pacientes com tuberculose (Tb) pulmonar e laréngea sáo os transmissores mais provåveis da doenüa. Os sintomåticos respiratërios, sem a confirmaüáo diagnëstica sáo de grande risco para os profissionais de saâde e para outros pacientes. Procedimentos como broncoscopia, entubaüáo orotraqueal, aspiraüáo de vias aàreas, irrigaüáo de abscessos abertos, induüáo de escarro e tratamento com drogas aerossëis, aumentam o potencial de transmissáo. As åreas onde os pacientes tuberculosos sáo atendidos (sala de espera, laboratërios, farmåcia, ambulatërios, emergçncias e salas de exames de imagem como radiologia e espirometria) apresentam maior risco de transmissáo. O tempo de permançncia do paciente baciléfero em determinadas åreas da instituiüáo, tambàm influencia o risco de transmissáo. III.H.2.3 Medidas de Controle Ver também item lll.b.3. III.H.2.3.a Triagem e avaliação dos suspeitos de tuberculose No acolhimento, em qualquer unidade de saâde, deve ser perguntado ao paciente, ou a seu responsåvel, sobre a presenüa de tosse produtiva hå mais de trçs semanas. Em caso positivo, colocar o paciente em local afastado e adotar as medidas de controle 2 e 3. O atendimento dos sintomåticos respiratërios deve ser priorizado. 8

68 SUB / PROCESSO PARTE III. III.H. MEDIDAS DE CONTROLE PARA DOEAS DE IMPORTÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA NO MUNICÍPIO DE CONTAGEM: TUBERCULOSE III.H.2.3.b Identificação e diagnóstico precoce A coleta do escarro, a realizaüáo do exame bacteriolëgico e a entrega dos resultados devem estar disponéveis no måximo em 24 horas, de preferçncia atà 02 horas. III.H.2.3.c Educação do paciente Orientar o paciente sobre a forma de transmissáo. Solicitar que o paciente cubra a boca e o nariz quando tossir ou espirrar, utilizando um lenüo, de preferçncia descartåvel. Fornecer måscaras cirârgicas aos pacientes suspeitos ou confirmados de tuberculose para uso durante a permançncia na unidade de saâde. III.H.2.3.d Coleta de escarro Deve ser feita em local especéfico. O local deve ser arejado, com luz solar e longe de outros pacientes e de profissionais da unidade (årea aberta ou mesmo do lado de fora da unidade). Escarro induzido deve ser realizado apenas nas unidades que possuem local prëprio para o procedimento. III.H.2.3.e Atendimento ao paciente com diagnóstico confirmado de tuberculose Deve ser realizado em locais com ventilaüáo adequada. Evitar acâmulo de pacientes na sala de espera atravàs do escalonamento de consultas ou consultas com hora marcada. Estes pacientes devem ser atendidos preferencialmente no final de cada turno. Evitar marcaüáo de atendimentos dos pacientes com suspeita ou diagnëstico de tuberculose em salas contéguas aos pacientes portadores de imunodeficiçncia ou menores de 5 anos. Apës diagnëstico da tuberculose o tratamento deve ser iniciado imediatamente. III.H.2.3.f Isolamento Casos confirmados ou suspeitos de tuberculose, quando houver necessidade de internaüáo, devem ser isolados em quartos individuais. 9

69 SUB / PROCESSO PARTE III. III.H. MEDIDAS DE CONTROLE PARA DOEAS DE IMPORTÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA NO MUNICÍPIO DE CONTAGEM: TUBERCULOSE Na falta de quartos suficientes, os pacientes com tuberculose confirmada em tratamento efetivo e sem suspeita de resistçncia medicamentosa podem ser colocados no mesmo quarto. III.H.2.3.g Áreas especiais de risco Em unidades que atendem grande nâmero de casos de tuberculose e tambàm prestam atendimento a crianüas, gestantes, alàm de pacientes com patologias variadas, sáo considerados åreas de risco: Sala de radiologia. Sala de emergçncia. Sala de cirurgia. Unidade de Tratamento intensivo. Nestas åreas algumas medidas descritas abaixo devem ser tomadas: Marcar exame de pacientes com tuberculose ou suspeita para horårios de pouco movimento de preferçncia no final do dia. Priorizar o atendimento do paciente com suspeita ou diagnëstico de tuberculose. Fornecer måscara cirârgica para os pacientes sintomåticos respiratërios. Utilizar salas bem ventiladas para procedimentos. Cirurgias em pacientes com tuberculose das vias aàreas së devem ser feitas em caso de urgçncia. As åreas de tratamento intensivo devem ser bem ventiladas e os profissionais devem usar respirador particulado (N-95 ou PFF-2) quando houver suspeita ou diagnëstico de tuberculose de vias aàreas. III.H.2.3.h Utilização de respirador particulado pelos profissionais de saúde: Estas måscaras devem ter a capacidade de filtrar partéculas de 0,3 mm de diêmetro. Devem ser utilizadas por profissionais de saâde em determinadas åreas de alto risco como salas de procedimentos (broncoscopia, escarro induzido) e locais onde 10

70 SUB / PROCESSO PARTE III. III.H. MEDIDAS DE CONTROLE PARA DOEAS DE IMPORTÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA NO MUNICÍPIO DE CONTAGEM: TUBERCULOSE possam estar pacientes com tuberculose confirmada ou suspeita ( sala de espera, unidade de isolamento). Podem ser utilizadas pelo mesmo profissional por peréodos longos desde que se mantenham éntegras, secas e limpas (sem åreas rasgadas, puédas ou amassadas). Devem ser guardadas em locais limpos e secos, evitando seu armazenamento em saco plåstico apës o uso, pois estes retçm umidade. As måscaras cirârgicas náo oferecem proteüáo adequada para profissionais de saâde, sendo o seu uso restrito aos pacientes, com diagnëstico ou suspeita de Tb, tendo a finalidade de contenüáo das partéculas no momento em que sáo geradas pela fala, tosse ou espirros. Para atendimento ambulatorial dos pacientes com Tb pulmonar ou laréngea confirmada ou suspeita recomenda-se que: Sintomåticos respiratërios devem usar måscara cirârgica durante o tempo de permançncia na unidade de saâde. Devem ser atendidos em salas com ventilaüáo adequada. Quando náo houver ventilaüáo adequada, os profissionais de saâde que estejam na mesma sala de tais pacientes devem usar respirador particulado. No setor de atividades do hospital-dia, os pacientes, com tosse a mais de 3 semanas, devem usar måscara cirârgica todo o tempo em que estiverem na unidade. Profissionais de laboratërio ou aqueles que realizam procedimentos que promovam a formaüáo de partéculas infectantes (escarro induzido, nebulizaüáo com pentamidina) devem usar respirador particulado por ocasiáo da manipulaüáo dos materiais e/ou realizaüáo dos exames. Acesso ao laboratërio e aos locais onde se realiza tais procedimentos devem ser restritos aos funcionårios responsåveis. 11

71 SUB / PROCESSO PARTE III. III.H. MEDIDAS DE CONTROLE PARA DOEAS DE IMPORTÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA NO MUNICÍPIO DE CONTAGEM: TUBERCULOSE III.H.2.3.i Critérios de isolamento para os pacientes com Tb Estå indicado o isolamento respiratërio de pacientes que requeiram internaüáo em uma comunidade fechada (hospital, asilo, longa permançncia), nas seguintes situaüèes: 1. Casos suspeitos de Tb pulmonar ou laringe. 2. Caso confirmado de Tb pulmonar ou laréngea com baciloscopia direta ou cultura positiva. 3. HIV positivo suspeito ou confirmado com sintomas respiratërios independente do exame radiolëgico. 4. Paciente HIV negativo com alteraüáo no exame radiolëgico de tërax localizada no terüo superior do pulmáo ou infiltrado micronodular difuso sugestivo de doenüa miliar. 5. SituaÜèes que houver pedido de pesquisa de baciloscopia direta e/ou cultura para micobactària no escarro e o resultado ainda náo for conhecido. III.H.2.3.j Local de isolamento na unidade fechada Quarto individual com porta fechada e janelas abertas; InternaÜáo conjunta poderå ser considerada para Tb confirmada: em tratamento efetivo e sem suspeita de resistçncia, virgens de tratamento e sem contato com casos de Tb resistente. III.H.2.3.k Tempo de isolamento 1. Atà 3 baciloscopias negativas de escarro espontêneo, independente da resposta clénica. Iniciar a coleta apës 2 semanas de tratamento com esquema contendo rifampicina. 2. Caso náo esteja usando rifampicina iniciar coleta apës 4 semanas de tratamento. 3. Paciente sem escarro, liberar do isolamento apës 2 semanas de tratamento desde que haja melhora clénica pelo tempo ménimo de 72 horas. 4. Paciente sem escarro e sem melhora clénica, indicar escarro induzido ou lavado bronco-alveolar, para avaliaüáo da presenüa de BAAR antes da retirada do isolamento. 12

72 SUB / PROCESSO PARTE III. III.H. MEDIDAS DE CONTROLE PARA DOEAS DE IMPORTÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA NO MUNICÍPIO DE CONTAGEM: TUBERCULOSE 5. Caso pelo menos uma baciloscopia seja positiva, aguardar mais uma semana e reiniciar nova sàrie de 3 baciloscopias, e assim sucessivamente. 6. Os casos suspeitos, colocados em isolamento sem baciloscopia positiva podem ser retirados do isolado com trçs baciloscopias negativas de escarro espontêneo ou uma baciloscopia negativa de escarro induzido ou de lavado bronco-alveolar. III.H.2.3.l Recomendações gerais O paciente náo deve ficar internado para realizar baciloscopias, a alta deve ser mais råpida possével. O enfermeiro da unidade de saâde deve ter autonomia para colocar o paciente em isolamento se houver indicaüáo. O paciente em isolamento deve ser orientado a cobrir a boca e o nariz quando tossir ou espirrar mesmo dentro do seu quarto. Os exames complementares dos pacientes em isolamento devem ser realizados o mais råpido possével para que ele permaneüa o menor tempo fora do isolamento. O paciente náo deve aguardar o exame na sala de espera. Quando houver necessidade do paciente sair do seu quarto ele deve usar måscara cirârgica. Os profissionais de saâde devem evitar entrar desnecessariamente no quarto de isolamento. O nâmero de visitantes e acompanhantes deve ser restrito ao menor nâmero possével. Ao realizar exames fora do setor onde estiver internado, comunicar o setor para onde serå encaminhado sobre as precauüèes a serem adotadas. Comunicar serviüos de higiene e limpeza, SND e rouparia sobre o isolamento e condutas a serem adotadas. 13

73 SUB / PROCESSO PARTE III. III.H. MEDIDAS DE CONTROLE PARA DOEAS DE IMPORTÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA NO MUNICÍPIO DE CONTAGEM: RUBÉOLA III.H.3 MEDIDAS DE CONTROLE APÓS EXPOSIÇÃO À RUBÉOLA Ver tambàm item lll.b.2. III.H.3.1 Rubéola Pós-natal A rubàola à uma doenüa normalmente leve, caracterizada por um prurido maculopapular eritematoso generalizado, linfadenopatia generalizada (comumente suboccipital, pës-auricular e cervical) e febre baixa. Poliartralgia transitëria e poliartrite raramente ocorrem em crianüas e sáo comuns em adolescentes e adultos, especialmente mulheres. A encefalite e a trombocitopenia sáo complicaüèes raras. III.H.3.2 Rubéola Congênita As formas leves da doenüa podem ser associadas a pouca ou nenhuma manifestaüáo clénica ëbvia ao nascimento. A incidçncia de defeitos congçnitos à de 50% ou mais se a infecüáo ocorrer durante o primeiro mçs da gestaüáo, de 20% a 30% se durante o segundo mçs e de 5% se durante o terceiro ou quarto mçs. III.H.3.3 Etiologia O vérus da rubàola à um vérus RNA classificado como um rubivérus da famélia Togaviridae. III.H.3.4 Epidemiologia O homem à a ânica fonte de infecüáo. A rubàola pës-natal à transmitida primariamente atravàs de contato direto ou por gotéculas de secreüèes nasofaréngeas. A incidçncia de pico de infecüáo ocorre no final do inverno e no inécio da primavera. Aproximadamente 25% a 50% das infecüèes sáo assintomåticas. A imunidade ao vérus selvagem ou da vacina normalmente à prolongada, mas a reinfecüáo foi demonstrada em raras ocasièes e raramente resultou em rubàola congçnita. O peréodo de transmissibilidade måxima parece ser de poucos dias antes a cinco a sete dias apës o inécio do prurido. 14

74 SUB / PROCESSO PARTE III. III.H. MEDIDAS DE CONTROLE PARA DOEAS DE IMPORTÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA NO MUNICÍPIO DE CONTAGEM: RUBÉOLA Pequena percentagem dos neonatos com rubàola congçnita continuam a compartilhar o vérus nas secreüèes nasofaréngeas e na urina por um ano ou mais e podem transmitir a infecüáo a contatos suscetéveis. Em aproximadamente 10% a 20% desses pacientes o vérus pode ainda ser isolado da nasofaringe do bebç atà os seis meses de idade. III.H.3.5 Período de incubação O peréodo de incubaüáo da rubàola adquirida pës-natal varia de 14 a 23 dias, normalmente 16 a 18 dias. III.H.3.6 Isolamento do paciente hospitalizado Ver item lll.b.2 tambàm. III.H.3.6.a Rubéola pós-natal Alàm das precauüèes Padráo, recomendam-se precauüèes com gotéculas por sete dias apës o inécio do exantema. III.H.3.6.b Rubéola congênita PrecauÜèes de contato sáo indicadas com crianüas com infecüáo suspeita ou comprovada atà que elas tenham pelo menos um ano de idade, a náo ser que as culturas nasofaréngeas e de urina apës trçs meses de vida sejam repetidamente negativas para o vérus da rubàola. III.H.3.7 Medidas de Controle III.H.3.7.a Creches e Escolas CrianÜas com rubàola pës-natal devem ser afastadas da escola ou da creche por sete dias apës o inécio do exantema. As crianüas com rubàola congçnita em creches devem ser consideradas contagiosas atà que tenham pelo menos um ano de idade, a náo ser que as culturas nasofaréngeas e de urina sejam repetidamente (pelo menos 3) negativas para o vérus da rubàola. 15

75 SUB / PROCESSO PARTE III. III.H. MEDIDAS DE CONTROLE PARA DOEAS DE IMPORTÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA NO MUNICÍPIO DE CONTAGEM: RUBÉOLA Os pais devem estar cientes do perigo potencial que suas crianüas representam no contato com gråvidas suscetéveis. III.H.3.7.b Conduta com Pessoas Expostas Quando uma gråvida à exposta í rubàola, uma amostra de sangue deve ser obtida o mais rapidamente possével, e testada para anticorpos contra rubàola. Uma aléquota de plasma congelado deve ser armazenada, para posséveis repetiüèes de testes mais tarde. Encaminhar a gråvida exposta para consulta com especialista (Iria Diniz). III.H.3.7.c Imunoglobulina O uso rotineiro de imunoglobulina (IG) para profilaxia pës-exposiüáo da rubàola na gravidez precoce náo à recomendado. Discutir o caso com Referçncia Tàcnica ou SCIH/CCIH. III.H.3.7.d Recomendações de Vacinação Recomenda-se que a vacina contra rubàola seja administrada em crianüas com 12 a 15 meses de vida e na àpoca do ingresso na escola, aos quatro a seis anos, de acordo com as recomendaüèes para imunizaüáo de rotina. Deve-se persistir enfatizando especialmente a imunizaüáo de homens e mulheres pëspâberes em risco, especialmente universitårios, recrutas e funcionårios de saâde. Aqueles que náo receberam pelo menos uma dose da vacina ou que náo apresentam evidçncia sorolëgica de imunidade í rubàola sáo considerados suscetéveis e devem ser imunizados. O diagnëstico clénico de infecüáo náo à normalmente confiåvel e NÅO deve ser aceito como evidçncia de imunidade. As recomendaüèes especéficas sáo as seguintes: 16

76 SUB / PROCESSO PARTE III. III.H. MEDIDAS DE CONTROLE PARA DOEAS DE IMPORTÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA NO MUNICÍPIO DE CONTAGEM: RUBÉOLA Mulheres pës-pâberes sem documentaüáo de evidçncia presuntiva de imunidade í rubàola devem ser imunizadas, a NÅO ser que saibam estar gråvidas. Devem ser aconselhadas a náo engravidar por trçs meses apës receberem a vacina contra rubàola. Durante exames de saâde anuais, visitas de planejamento prà-nupcial e familiar e visitas a clénicas de doenüas sexualmente transmisséveis, as mulheres pës-pâberes devem ser avaliadas quanto í suscetibilidade í rubàola e, se suscetéveis, devem ser imunizadas. A vacina contra rubàola deve ser administrada a mulheres suscetéveis durante o peréodo imediato pës-parto antes da alta. A administraüáo pràvia ou simultênea de IG (humana) ou produtos do sangue pode requerer a reimunizaüáo. A amamentaüáo náo à contra-indicaüáo í imunizaüáo pës-parto. Embora o vérus da vacina tenha sido transmitido para neonatos lactentes, eles permanecem assintomåticos. Pessoas que planejam freqòentar ou trabalhar em instituiüèes educacionais, creches ou outros lugares onde hå probabilidade de exposiüáo ou disseminaüáo da rubàola devem estar protegidas. Todos os funcionårios de saâde suscetéveis que possam ser expostos devem ser imunizados para prevenüáo ou transmissáo da rubàola a pacientes gråvidas, assim como para a sua prëpria saâde. 17

77 SUB / PROCESSO PARTE III. III.H. MEDIDAS DE CONTROLE PARA DOEAS DE IMPORTÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA NO MUNICÍPIO DE CONTAGEM: MENINGITE III.H.4 MEDIDAS DE CONTROLE APÓS EXPOSIÇÃO ÀS MENINGITES E DOEA MENINGOCÓCCICA Ver também item lll.b.2. III.H.4.1 Meningite e doença Meningococcica Em adiüáo ís precauüèes padrèes, precauüèes com gotéculas sáo recomendadas atà 24 horas apës o inécio da terapia antimicrobiana efetiva. III.H.4.2 Medidas de Controle III.H.4.2.a Quimioprofilaxia O risco de contrair doenüa meningocëccica invasiva entre contactantes de indivéduos infectados à o fator determinante na decisáo de dar ou náo a quimioprofilaxia. A taxa de ataque para contactantes intra-domiciliares à 500 a 800 vezes maior que para a populaüáo geral. Portanto, a Rifampicina deve ser administrada simultaneamente a todos os contatos éntimos, idealmente dentro das primeiras horas a partir da data de exposiüáo í fonte de infecüáo. Em virtude dos peréodos de transmissibilidade e de incubaüáo da doenüa, geralmente considera-se um prazo de 10 (ou atà 15 dias) a partir da data de exposiüáo para o meningococo. Contactante éntimo de qualquer pessoa com doenüa meningocëccica invasiva, seja esporådico ou em um surto, estáo sob maior risco e devem receber a quimioprofilaxia, idealmente dentro das 24 horas apës o diagnëstico do caso primårio. Culturas da garganta e nasofaringe náo tem valor para a decisáo de quem deve receber a quimioprofilaxia e náo sáo recomendadas. 18

78 SUB / PROCESSO PARTE III. III.H. MEDIDAS DE CONTROLE PARA DOEAS DE IMPORTÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA NO MUNICÍPIO DE CONTAGEM: MENINGITE III.H.4.2.b Recomendações para uso de quimioprofilaxia - Alto Risco: Quimioprofilaxia recomendada (contato éntimo). Contactantes intra-domiciliares, especialmente crianüas jovens. CrianÜas em escolinhas, creche ou berüårio durante os 7 dias antes do inécio da doenüa. Pessoas com exposiüáo direta a secreüèes do caso éndice atravàs de beijo ou compartilhar de escova de dentes, talheres, durante os 7 dias do inécio da doenüa. ReanimaÜáo boca a boca, intubaüáo endotraqueal ou aspiraüáo de via aàrea ou tubo sem uso de måscara durante os 7 dias antes do inécio da doenüa. Pessoas que freqòentemente dormiam ou comiam no mesmo ambiente domiciliar da casa durante os 7 dias antes do inécio da doenüa. Passageiros sentados diretamente prëximo do caso, durante vöos com mais que 8 horas de duraüáo. - Baixo Risco: Quimioprofilaxia náo recomendada Contactante ou contato casual: Sem histëria de exposiüáo direta a secreüèes orais do caso éndice (ex: escola e trabalho). Contato ou contactante indireto: Pessoa que teve contato com um contactante de alto risco (veja acima), mas náo teve contato direto com o paciente éndice. Profissionais de saâde que náo tiveram exposiüáo direta ís secreüèes orais do paciente. III.H.4.2.c Regimes utilizados para quimioprofilaxia Objetivo: ErradicaÜáo do estado de portador Rifampicina, Ceftriaxona e Ciprofloxacino sáo drogas apropriadas para a quimioprofilaxia em adultos (todos os esquemas apresentam de 90 a 95% de eficåcia em maiores de 1 mçs). 19

79 SUB / PROCESSO PARTE III. III.H. MEDIDAS DE CONTROLE PARA DOENÅAS DE IMPORTáNCIA EPIDEMIOLàGICA NO MUNICâPIO DE CONTAGEM: MENINGITE No municépio de Contagem a droga de primeira escolha para profilaxia tanto para crianüas como adultos à a Rifampicina. A Ceftriaxona estå recomendada como opüáo para gråvidas. Em caso de hepatopatia, intolerência, ou alergia conhecida, í Rifampicina, recomendamos o uso de Ciprofloxacino ou Ceftriaxona (Quadro 2). Se no esquema terapçutico tiverem sido usados outros antimicrobianos alàm de Ceftriaxona ou Cefotaxima o paciente deve receber quimioprofilaxia com Rifampicina, antes de deixar o hospital, para erradicar o estado de portador em nasofaringe para N. meningitidis. Quadro 2 Antimicrobianos usados para profilaxia apës exposiüáo í Meningite ou DoenÜa Meningocëccica. DROGA POSOLOGIA OBSERVAÅÇO Rifampicina 2 Ceftriaxona < 1m = 5mg/kg VO 12/12hs, durante 2 dias >1m atà 10 anos = 10mg/kg VO 12/12hs, durante 2 dias (måximo: 600mg) Adultos = 600mg/dia durante 2 dias <15m = 125mg IM dose ânica >15m = 250mg IM dose ânica Pode interferir com eficåcia de contraceptivos orais, anticonvulsivantes e anticoagulantes, pode corar lente de contato. Controvàrsias quanto ao uso em gestantes 1 Ciprofloxacino > 18m 500mg VO dose ânica Náo usar em Gråvidas OBS1: Conforme orientaüáo do Ministàrio da Saâde (2008), atà o momento a rifampicina tem sido recomendada para gestantes. Um dos exemplos à o tratamento da tuberculose em gestantes, mas somente o màdico deve definir qual serå a melhor prescriüáo em cada caso. No entanto existem controvàrsias na literatura quanto ao uso de Rifampicina durante a gravidez. OBS 2: Vale lembrar que as apresentaüèes de rifampicina disponéveis sáo: - Cåpsulas de 300 mg (usam-se 2 cåpsulas por dose); - Frascos de suspensáo oral de 50 ml cada, com a concentraüáo de 20 mg/ml (30 ml = 600 mg). SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÄDE - SMS 20

80 SUB / PROCESSO PARTE III. III.H. MEDIDAS DE CONTROLE PARA DOEAS DE IMPORTÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA NO MUNICÍPIO DE CONTAGEM: H. INFLUENZAE GB III.H.5 HEMÓFILOS INFLUENZAE DO GRUPO B (HIB) Em pacientes com doenüa invasiva por Hib (Meningite, Epiglotite e Sepse), sáo recomendadas precauüèes com gotéculas (perdigotos), por 24 horas apës o inécio do tratamento antimicrobiano eficaz. III.H.5.1 Medidas de Controle III.H.5.1.a Cuidados com pessoas expostas A observaüáo cuidadosa e atenta das crianüas expostas náo imunizadas ou imunizadas incompletamente, que tenham tido contato éntimo com o caso éndice, intrafamiliar, em creche (escolinha) ou berüårio à essencial. CrianÜas expostas que venham a desenvolver doenüa febril devem receber råpida avaliaüáo màdica. III.H.5.1.b Quimioprofilaxia O risco de doenüa invasiva à aumentado entre contatos intra-familiares náo imunizados, menores do que 4 anos. A Rifampicina erradica Haemophyilus Influenzae do grupo B (Hib) da faringe em aproximadamente 95% dos portadores e reduz o risco de doenüa invasiva entre os expostos. O risco de doenüa secundåria em crianüas que freqòentam instituiüèes como escolinhas, berüårios ou creches parecem ser mais baixo que o observado nos contatos domiciliares e doenüa secundåria em contatos intra-institucionais à rara quando todos os contatos tem idade maior que 2 anos de idade. A profilaxia deve se iniciada o mais råpido possével, pois a maioria dos casos secundårios ocorre durante a primeira semana apës hospitalizaüáo do caso éndice. 21

81 SUB / PROCESSO PARTE III. III.H. MEDIDAS DE CONTROLE PARA DOENÅAS DE IMPORTáNCIA EPIDEMIOLàGICA NO MUNICâPIO DE CONTAGEM: H. INFLUENZAE GB Deve ser administrada simultaneamente a todos os contatos éntimos, idealmente dentro das primeiras horas a partir da data de exposiüáo í fonte de infecüáo. Em virtude dos peréodos de transmissibilidade e de incubaüáo da doenüa, geralmente considera-se um prazo de 30 dias para a meningite por Haemophyilus. As recomendaüèes para indicaüáo ou náo da quimioprofilaxia pës-exposiüáo í doenüa invasiva por Hib estáo sumarizadas no quadro 3. Quadro 3 IndicaÜèes para profilaxia pës-exposiüáo í doenüa invasiva por Hib. IndicaÉÑes para profilaxia Quimioprofilaxia recomendada 1) Para todos os contatos intra-domiciliares 1 nas seguintes circunstências: Famélia com pelo menos uma crianüa menor que 4 anos, náo imunizada ou com imunizaüáo incompleta 2 ; Famélia com crianüa menor de 12 meses de idade que náo recebeu a sàrie primåria de vacinaüáo anti-hemëfilos B; Famélia com crianüa imunodeprimida de qualquer idade, independente do estado vacinal. 2) Para contatos em escola ou creche quando 2 ou mais casos de doenüa invasiva de Hib tenha ocorrido dentro de 60 dias e houver presenüa de crianüas náo imunizadas ou incompletamente imunizadas. 2 3) Para o caso éndice, se menor que 2 anos de idade ou se membro de uma famélia com contato suscetével e tratado com outro antimicrobiano, alàm de ceftriaxona ou cefotaxima. A quimioprofilaxia deve ser administrada logo antes de deixar o hospital. Quimioprofilaxia não recomendada 1) Para contatos intra-familiares sem crianüas menores de 4 anos, alàm do caso éndice. 2) Para contato intra-familiar com crianüas de 12 a 48 meses que jå tenham completado a vacinaüáo de HIB e cujos contactantes < de 12 meses jå tenham completado a sàrie primåria. SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÄDE - SMS 22

82 SUB / PROCESSO PARTE III. III.H. MEDIDAS DE CONTROLE PARA DOENÅAS DE IMPORTáNCIA EPIDEMIOLàGICA NO MUNICâPIO DE CONTAGEM: H. INFLUENZAE GB 3) Para contatos em berüårios e creches, quando tiver ocorrido apenas um caso, especialmente aqueles maiores de 2 anos de idade. 4) Para gråvidas.(ô CONTROVERSO - vide quadro 3, observaüáo 1) NOTAS: 1 Contato intra-familiar: Pessoas residindo com o caso éndice ou pessoas que náo residem, mas gastam 4 ou mais horas EM CONTATO com o caso éndice, por pelo menos 5 a 7 dias que precedem o dia de admissáo hospitalar do caso. 2 ImunizaÉão incompleta: Pelo menos 1 dose da vacina conjugada entre HIb aos 15 meses ou mais, 2 doses entre 12 e 14 meses ou 2 e 3 doses da sàrie primåria quando menos que 12 meses e uma dose de reforüo aos dose meses ou mais O tratamento da doenüa invasiva por Hib com Cefotaxima ou Ceftriaxona erradica a colonizaüáo, eliminando a necessidade de administrar profilaxia ao caso éndice. Pacientes que foram tratados com Meropenem, Ampicilina ou Cloranfenicol e que tem menos de 2 anos de idade ou tem um familiar suscetével devem receber Rifampicina ao fim do tratamento. As informaüèes sobre a posologia da Rifampicina para profilaxia pës-exposiüáo a doenüa invasiva por Hib encontram-se no quadro 4. Quadro 3 Profilaxia pës-exposiüáo í doenüa invasiva por Hib. DROGA POSOLOGIA OBSERVAÅÇO Rifampicina < 1m = 10mg/kg VO 24/24h, durante 4 dias >1m atà 10 anos = 20mg/kg VO 24/24h, durante 4 dias (måximo 600mg). Adultos = 600mg/dia durante 4 dias Pode interferir com eficåcia de contraceptivos orais, anticonvulsivantes e anticoagulantes, pode corar lente de contato. Uso em gestantes 1 OBS 1 : Conforme orientaüáo do Ministàrio da Saâde (2008), atà o momento a rifampicina tem sido recomendada para gestantes. Um dos exemplos à o tratamento da tuberculose em gestantes, mas somente o màdico deve definir qual serå a melhor prescriüáo em cada caso. No entanto existem controvàrsias na literatura quanto ao uso de Rifampicina durante a gravidez. Em adiüáo as recomendaüèes para quimioprofilaxia, pacientes náo imunizados ou imunizados de forma incompleta devem receber uma dose da vacina e tambàm completar o calendårio vacinal especéfico para a idade. SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÄDE - SMS 23

83 SUB / PROCESSO PARTE III. III.I. APLICAÄÅO DAS PRECAUÄÑES EM ASSISTùNCIA MATERNO-INFANTIL III.I. APLICAÇÃO DAS PRECAUÇÕES EM ASSISTÊNCIA MATERNO-INFANTIL Em unidades neonatais o cuidado de recàm-nascidos, a despeito do seu estado de suscetibilidade ís infecüèes, náo demanda medidas de prevenüáo mais sofisticadas do que bons håbitos de higiene, traduzidos nas precauüèes padráo e por via de transmissáo. O requerimento de precauüèes adicionais, à determinado pelo modo de transmissáo do patëgeno envolvido, o nâmero de recàm-nascidos infectados ou colonizados e o nével de cuidado prestado em dada unidade. DoenÜas que necessitam de precauüèes por via de transmissáo como ar e gotéculas sáo menos freqòentes em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN). Neonatos usualmente náo sáo capazes de gerar partéculas grandes como gotéculas; assim, na rubàola congçnita estáo indicadas apenas precauüèes de contato, diferindo da rubàola adquirida. As precauüèes de contato sáo tambàm muito utilizadas devido í alta prevalçncia de microrganismos multidrogarresistentes nas unidades neonatais. Normas tem sido definidas quanto a årea fésica de berüårios e UTIN pelo Ministàrio da Saâde, podendo ser facilmente consultadas no site da ANVISA: (http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/manual_definicao_criterios_nacionais _infec%e7%f5es_relacionadas_assistencia_saude_neonatologia.pdf). A indicaüáo de quarto privativo para precauüèes em berüårios raramente à necessåria. A maioria das recomendaüèes para isolamento e precauüèes pode ser seguida, exceto para as doenüas transmitidas atravàs do ar, utilizando-se suficiente distanciamento entre os leitos se as seguintes condiüèes sáo implementadas: 1. Adequada relaüáo màdico-enfermagem-paciente. 2. EspaÜo entre os leitos de 1,50m a 2m. 3. Duas ou mais pias para higienizaüáo das máos, disponével por årea ou sala (ver RDC 50 da ANVISA). 4. EducaÜáo continuada dos profissionais sobre o modo de transmissáo das infecüèes. 5. Via de transmissáo da infecüáo que náo seja atravàs do ar. 1

84 SUB / PROCESSO PARTE III. III.I. APLICAÄÅO DAS PRECAUÄÑES EM ASSISTùNCIA MATERNO-INFANTIL Quando estas metas náo podem ser atingidas, o uso de quarto privativo à obrigatërio. Apesar de incubadoras poderem ser âteis como barreira para precauüèes de contato, ocorre fåcil contaminaüáo tanto das portinholas como das superfécies interna e externa, devendo-se estender os limites da årea isolada alàm dos da prëpria incubadora. Incubadoras náo podem ser usadas como substitutos para quarto privativo em caso de doenüas de transmissáo atravàs do ar ou perdigoto, jå que filtram o ar que entra, mas náo o que à eliminado para o ambiente. Apesar de ser improvåvel que recàm-nascidos possam gerar perdigotos, a aerossolizaüáo pode ser um problema em caso de pacientes com infecüáo respiratëria sob ventilaüáo mecênica. Essas crianüas devem ser ventiladas em uma årea afastada dos outros recàm-nascidos; se isso náo for possével, o uso de filtro exaustor no respirador deve ser considerado. As coortes de recàm nascido podem ser empregadas como estratàgia de controle de transmissáo cruzada. Consiste da separaüáo de recàm-nascidos quanto ao nâmero de horas de nascido (maior ou menor que 24 ou 48 horas), ou quanto ao tipo de infecüáo ou colonizaüáo por germe especéfico de importência epidemiolëgica ou de situaüèes especiais, como o RN que retorna de UTI ou apës vårios cursos de antibioticoterapia (atà cultura ou suabe negativo). Alàm da separaüáo dos grupos de RN, deve-se tambàm garantir a coorte dos funcionårios, evitando que um mesmo funcionårio preste assistçncia a mais de um grupo de RN. Sempre que possével à desejåvel que o RN seja colocado junto com a máe, mesmo que sob precauüèes. Quando à feito um diagnëstico de qualquer doenüa infecto-contagiosa à necessårio levar em consideraüáo náo së o recàm-nascido infectado ou doente, mas tambàm o contexto das inter-relaüèes máe, recàm nascido e unidade neonatal. Assim, à importante definir a necessidade de precauüèes com o prëprio recàm-nascido, com sua máe e de se intervir em todos os outros pacientes possivelmente envolvidos no contexto epidemiolëgico. Nas tabelas abaixo seráo descritas recomendaüèes para aleitamento materno (tabela lll.l1), para manejo do binömio (tabela lll.l.2), e para isolamento e precauüèes com o recàm-nascido na unidade neonatal (tabela lll.l.3). 2

85 SUB / PROCESSO PARTE III. III.I. APLICAÄÅO DAS PRECAUÄÑES EM ASSISTùNCIA MATERNO-INFANTIL Tabela lll.l.1 Aleitamento Materno DoenÜas Infecto-Contagiosas na unidade de neonatologia. DOENÅA/AGENTE ALEITAMENTO HIV soropositivo Contra-indicado. Séfilis (Treponema pallidum) Permitido se máe tratada (ménimo de 24h apës penicilina) e ausçncia de lesèes ativas na mama. Toxoplasmose (Toxoplasma gondii) Sem contra-indicaüèes. Citomegalovirose (CMV) Contra-indicado para RNPT < 32 semanas, filhos de máes com infecüáo aguda. Rubàola Sem contra-indicaüèes. Varicela ou Herpes Zoster (Varicela Zoster) Permitido se a máe sem lesèes de pele ativas (com veséculas). O leite pode ser ordenhado e oferecido para o RN. M. tuberculosis (Tuberculose pulmonar ou laréngea) Herpes simples Permitido se a máe usar måscara N95 ou PFF-2 e RN receber isoniazida. Permitido se náo houver lesèes ativas na mama. O leite pode ser ordenhado e oferecido ao RN. Vérus da Hepatite B Permitido se: Imunoglobulina + vacina. SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÄDE - SMS 3

86 SUB / PROCESSO PARTE III. III.I. APLICAÄÅO DAS PRECAUÄÑES EM ASSISTùNCIA MATERNO-INFANTIL Vérus da Hepatite C Lepra (M. leprae) Vérus t-linfotrópico humano (HTLV) DoenÜa de Chagas (T. cruzi) Discutir com a máe risco-benefécio da amamentaüáo. Contra-indicado na forma wirchowiana e menos de 3 m de sulfona ou trçs semanas com rifampicina. Contra-indicado. Contra-indicado na fase aguda. Tabela lll.l.2 PrecauÜèes e Isolamento: Binömio máe-rn. InfecÉão Materna Tipo de PrecauÉão DuraÉão Quarto privativo Diarràia por Shigella, E. coli, 57H7, Padráo ou Contato se incontinente Atà a cura Máe rotavérus, Hepatite A Endometrite InfecÜáo ferida cirârgica Mastite drenagem purulenta intensa, Estreptococcias estafilococcias cutêneas Padráo ou Contato se drenagem náo contida ou håbitos higiçnicos precårios Padráo ou Contato se drenagem náo contida Atà a cura Atà 24h de Tratamento Binömio (máe - RN) Binömio (máe - RN) InfecÜáo pelo HIV, Hepatite B e C DuraÜáo do Binömio Padráo, com toalete privativo ou coorte (sangramento, pës-parto ou diarràia) sangramento ou diarràia (máe - RN) InfecÜáo por Microorganismo Durante a Binömio Contato Multidrogarresistente (MR) internaüáo (máe - RN) Estreptococcias (vias aàreas) Perdigotos Atà 24 h de tratamento Máe SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÄDE - SMS 4

87 SUB / PROCESSO PARTE III. III.I. APLICAÄÅO DAS PRECAUÄÑES EM ASSISTùNCIA MATERNO-INFANTIL Pneumonia Haemophilus influenzae tipo B Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae MR Sarampo Tuberculose Varicela ou Herpes Zoster Padráo e Perdigotos Ar Ar Atà 24 horas de tratamento Atà 4 dias apës o inécio do exantema Atà 3 baciloscopias negativas Máe Máe Máe Ar + Contato Atà secarem as lesèes Máe Tabela lll.l.3 PrecauÜèes e Isolamento na Unidade de Neonatologia. Condição Precauções Duração Observação TORCHS Contato, perdigotos Atà esclarecer o diagnëstico e padráo Toxoplasmose Padráo Durante toda a internaüáo Rubàola congçnita Contato Durante toda a internaüáo Citomegalovirose Padráo Durante toda a internaüáo Herpes simples Contato Atà a cura das lesèes Séfilis Padráo Durante toda a internaüáo Se mucocutênea Contato Atà 24 horas de tratamento O paciente pode ser infectante durante todo o 1Ç ano de vida, principalmente nos primeiros 6 meses AtenÜáo principal ao contato com secreüèes das vias respiratërias e urina 5

88 SUB / PROCESSO PARTE III. III.I. APLICAÄÅO DAS PRECAUÄÑES EM ASSISTùNCIA MATERNO-INFANTIL Varicela zoster Ar + Contato Atà a cura das lesèes Bactàrias Durante toda a internaüáo multidrogarresistentes Contato Impetigo, abscesso e âlcera drenante, âlcera Padráo Atà a cura das lesèes infectada RN de máe portadora de Hepatite B Padráo Durante toda a internaüáo RN de portadora de HIV Padráo Durante toda a internaüáo O RN com embriopatia por varicela náo necessita de precauüèes alàm das precauüèes padráo Avaliar coorte de colonizados e infectados. PrecauÜèes de Contato se lesèes disseminadas ou drenagem náo contida. Meningite: As incubadoras náo sáo meios seguros de impedir a disseminaüáo. Haemophilus Perdigotos Atà 24 h de tratamento influenzae tipo B Neisseria meningitidis Enterocolite necrosante Padráo Durante toda a internaüáo PrecauÜèes de contato se surto. Conjuntivite: por clamédia, por gonococos. Outras Bacterias, Viroses respiratërias: Sincicial respiratërio, Adenovirus, Parainfluenza Contato DuraÜáo da infecüáo Padráo Durante toda a internaüáo Se bactària Multidrogarresistente, precauüèes de contato por toda a internaüáo. InfecÜèes fângicas Padráo Durante toda a internaüáo Listeriose Padráo Durante toda a internaüáo Em unidades com presenüa de casos de displasia broncopulmonar sáo necessårias estratàgias de controle da transmissáo ( ex: vacina anti-gripa) 6

89 SUB / PROCESSO ANEXOS ANEXOS Anexo 1: Anexo 2: Anexo 3: Anexo 4: Anexo 5: Anexo 6: Resumo das Precauções Precauções Empíricas Baseadas em Vias de Transmissão Precauções por Patologia e Condições Especiais Fluxo para Obtenção de VZIG Equipamentos de Proteção Individual: Sequência de colocação e retirada Cartazes para Identificação de Pacientes sob Precauções 1

90 SERVIÄOS DE SUS CONTAGEM SUB / PROCESSO ANEXO 1: QUADRO RESUMO DAS PRECAUÄÑES ANEXO 1 Resumo das PrecauÉÑes. PRECAUÅÇO INDICAÅÇO RECOMENDAÅÇO Padráo Qualquer paciente, independente da doenüa de base. HigienizaÜáo de máos, antes e apës examinar cada paciente, mesmo se forem usadas luvas. Uso de luvas à obrigatërio no contato com sangue, secreüèes, excreüèes, fluidos corporais (exceto suor) ou qualquer material contaminado. As luvas devem ser trocadas a cada procedimento ou ao contaminar com sétios diferentes de um mesmo paciente. UtilizaÜáo de aventais para proteger roupas e superfécie corporal na possibilidade de contato com sangue, secreüèes, excreüèes ou fluidos corporais. Uso de måscara e ëculos para proteüáo de mucosa (olhos, nariz e boca) na possibilidade de respingos de sangue, secreüèes, excreüèes ou fluidos corporais. Manejo adequado de material pàrfuro-cortante ou contaminado. Com aerossëis Microorganismos em suspensáo no ar - Partéculas < 0,5ûm. Ex: Mycobacteruim tuberculosis, vérus do sarampo, varicela. Quarto privativo ou isolamento de coorte obrigatërio. VentilaÜáo com pressáo de ar negativa (6 12 trocas por hora) ou filtro de ar, ou no ménimo manter a porta do quarto fechado. Em caso de tuberculose, o profissional deverå utilizar respirador particulado ( N-95 ou PFF-2). Profissional de saâde náo imune, náo deve assistir o paciente. SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÄDE - SMS 1

91 SERVIÄOS DE SUS CONTAGEM SUB / PROCESSO ANEXO 1: QUADRO RESUMO DAS PRECAUÄÑES Com Gotéculas (perdigotos) Micro-organismos disseminados atravàs de espirros, tosse, fala, entubaüáo, aspiraüáo, broncoscopia. Ex: adenovérus, difteria, influenza, caxumba, H. influenza, parvovérus B19, M.pneumoniae, N. Meningitidis, B. pertusis. Quarto privativo ou isolamento de coorte. Quando náo for possével, deve ser mantida uma distência ménima de 1 metro de distancia entre os pacientes. Måscara comum para o profissional que for assistir o paciente, principalmente a menos de 1 metro. Contato InfecÜèes de pele náo contidas, infecüèes entàricas em incontinentes, conjuntivite viral, febres hemorrågicas e microorganismos multidrogarresistentes Luvas náo estàreis em todos os momentos. Higienizar máos antes e apës uso de luvas e contato com cada paciente. Avental em todos os momentos em que houver contato do paciente com as roupas ou superfécie corporal do profissional. Quarto privativo ou isolamento de coorte, preferencialmente. 2

92 SERVIÄOS DE SUS CONTAGEM SUB / PROCESSO ANEXO 2: PRECAUÄÑES EMPîRICAS BASEADAS EM VIAS DE TRANSMISSÅO ANEXO 2 PrecauÉÑes Empçricas Baseadas em Vias de transmissão: Sçndromes clçnicas ou condiéñes para as quais devem ser adotadas empiricamente precauéñes baseadas em vias de transmissão em adiéão ås precauéñes padrão atè a confirmaéão do diagnéstico 1. SâNDROMES CLâNICAS 2 Diarrèia Diarràia aguda com provåvel causa infecciosa em um paciente incontinente PATàGENOS POTENCIAIS 3 Patëgenos entàricos 4 PRECAUÅêES EMPâRICAS (Sempre junto com as precauéñes padrão) PrecauÜèes de Contato (crianüas e adultos) Meningites Rash ou exantema generalizado de etiologia desconhecida Neisseria meningitidis Enteroviroses Mycobacterium tuberculosis PrecauÜèes de Gotéculas durante as primeiras 24 horas de terapia antimicrobiana adequada. Uso de måscara e ëculos para intubaüáo. PrecauÜèes de contato para crianüas e adultos. PrecauÜèes de aerossëis se suspeita de tuberculose pulmonar ou laréngea (infiltrado pulmonar). PrecauÜèes de aerossëis mais precauüèes de contato se existir lesèes infectadas drenando secreüáo. Petàquial ou equimëtico generalizado com febre Neisseria meningitidis PrecauÜèes de gotéculas durante as primeiras 24 horas de terapia antimicrobiana adequada. SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÄDE - SMS 1

93 SERVIÄOS DE SUS CONTAGEM SUB / PROCESSO ANEXO 2: PRECAUÄÑES EMPîRICAS BASEADAS EM VIAS DE TRANSMISSÅO Se histëria de viagem recente, atà 10 dias antes do inécio da febre, para local com surto de Febre Hemorrågica por qualquer vérus. Ebola, Lassa, Marburg Vesicular Varicela-zoster, Herpes simples, Varéola, vaccénia viroses, vérus vaccénia PrecauÜèes de gotéculas mais precauüèes de contato. ProteÜáo para face e olhos e enfatizar seguranüa com pàrfuro-cortantes e precauüèes de barreira quando existir a probabilidade de exposiüáo ao sangue. Usar de måscara N- 95 ou respiradores de alta proteüáo quando forem realizados procedimentos que podem gerar aerossëis. PrecauÜèes de aerossëis e contato. PrecauÜèes de contato isoladamente somente para vérus herpes simples, herpes zoster localizado em hospedeiro imunocompetente ou vaccénia viroses forem os agentes mais provåveis. Maculopapular com tosse, coriza e febre Rubàola PrecauÜèes de aerossëis Infecções de pele ou de feridas Abscessos ou feridas drenando que náo podem ser cobertas Infecções respiratórias Tosse, febre, infiltrado lobo superior do pulmáo em paciente HIV-negativo ou com baixo risco para infecüáo pelo HIV. Staphylococcus aureus (MSSA ou MRSA), Streptococcus do grupo A Mycobacterium tuberculosis, Viroses repiratërias, PrecauÜèes de Contato. Acrescentar precauüèes de gotéculas nas primeiras 24 horas de terapia antimicrobiana adequada se houver suspeita de doenüa invasiva pelo Streptococcus do grupo A. PrecauÜèes de aerossëis mais precauüèes de contato. 2

94 SERVIÄOS DE SUS CONTAGEM SUB / PROCESSO ANEXO 2: PRECAUÄÑES EMPîRICAS BASEADAS EM VIAS DE TRANSMISSÅO Streptococcus. pneumoniae, Staphylococcus aureus (MSSA ou MRSA) Tosse, febre, infiltrado em qualquer local do pulmáo em paciente infectado ou com alto risco de infecüáo pelo HIV. Mycobacterium tuberculosis, viroses repiratërias, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus (MSSA ou MRSA) PrecauÜèes de aerossëis mais precauüèes de contato. Uso de ëculos e mascara para realizaüáo de procedimentos que podem gerar aerossëis ou possibilidade de contato com secreüèes respiratërias. Se o diagnëstico de TB à pouco provåvel e náo existe quartos de isolamento respiratërio ou respiradores disponéveis, avaliar o uso de precauüèes de gotéculas. A tuberculose à mais provåvel nos pacientes HIV- positivo que nos pacientes HIV-negativo. Tosse, febre, infiltrado em qualquer local do pulmáo em pacientes com histëria recente de viagem (10 a 21 dias) para paéses em vigçncia de surtos de SARS e influenza aviåria. Mycobacterium tuberculosis, SARSCoV, influenza A (H1N1) Influenza aviåria PrecauÜèes de aerossëis mais precauüèes de contato mais ëculos. Se SARS e TB sáo improvåveis, avaliar precauüèes de gotéculas. InfecÜèes respiratërias, principalmente bronquiolites e pneumonia em crianüas. Vérus parainfluenza, influenza VRS, adenovérus, metapneumovérus humano PrecauÜèes de gotéculas mais precauüèes de contato. PrecauÜèes de gotéculas podem ser suspensas quando adenovérus e influenza forem descartadas. 3

95 SERVIÄOS DE SUS CONTAGEM SUB / PROCESSO ANEXO 2: PRECAUÄÑES EMPîRICAS BASEADAS EM VIAS DE TRANSMISSÅO A confirmaüáo do diagnëstico pode depender de resultados laboratoriais e isto pode demorar alguns dias. Por esse motivo, as precauüèes empéricas devem ser baseadas nos posséveis agentes etiolëgicos e na sua via de transmissáo. ObservaÜèes:: 1. Os profissionais da CCIH ou referçncia tàcnica podem modificar e adaptar o quadro acima de acordo com as condiüèes de sua unidade de saâde. O CCIH deve adotar um sistema de vigilência para avaliar se os critàrios de precauüèes e isolamento empéricos estáo sendo seguidos. 2. Pacientes com as séndromes listadas acima podem apresentar quadros clénicos atépicos. O grau de suspeiüáo de determinada doenüa deve ser orientado pela prevalçncia da doenüa na comunidade e pela avaliaüáo clénica do paciente pelo profissional de saâde. 3. Os patëgenos listados como patëgenos potenciais náo quer dizer que sejam os mais provåveis e nem representam todos os patëgenos compatéveis com os quadros clénicos mencionados acima. Sáo os patëgenos que exigem precauüèes adicionais alàm das precauüèes padráo. 4. Patëgenos entàricos incluem, Escherichia coli enterohemorrågica, Shigella spp, Vérus da hepatite A, noroviroses, rotavérus, C. difficile. 4

96 SERVIÄOS DE SUS CONTAGEM SUB / PROCESSO ANEXO 3: QUADRO RESUMO DAS PRECAUÄÑES POR PATOLOGIA E CONDIÄÑES ESPECIAIS ANEXO 3 PrecauÉÑes por Patologia e CondiÉÑes Especiais DoenÜas ou condiüèes PrecauÜèes DuraÜáo ObservaÜèes Abscesso Drenagem volumosa Contato DI Se drenagem náo contida por curativo, manter precauüáo atà que a drenagem pare, ou seja, contida. Drenagem pouco Padráo DI Curativo cobre e contem a drenagem. volumosa ou contida Actinomicose Padráo DI Drenagem contida. (drenagem) AIDS (SIDA) Padráo DI Banheiro (Quarto) privativo se diarràia ou sangramento. Amebéase Padráo DD Transmissáo pessoa a pessoa à rara. Transmissáo em locais de assistçncia a indivéduos com deficiçncia mental ou em grupos familiares tem sido relatada. Manejo cuidadoso de pessoas que usam fraldas e/ou com deficiçncia mental. Antrax Padráo DD Indivéduos infectados geralmente náo representam risco na transmissáo. Cutêneo Padráo A transmissáo atravàs de contato entre lesáo drenante e pele intacta pode ocorrer. Assim usar precauüáo de contato se lesáo com drenagem náo contida. ô preferével uso de ågua e sabáo para a higienizaüáo das máos jå que o ålcool náo tem aüáo esporocida. Pulmonar Padráo Náo à transmitido entre pessoas. Ambiental Padráo Atà descontaminaüáo do ambiente use EPI, incluindo måscara N95 ou PF2. A higienizaüáo das máos deve ser realizada por 30 a 60 segundos com ågua e sabáo ou clorohexidina apës contato com esporos. Profilaxia pës exposiüáo ambiental: usar ATB por 60 dias, (doxiciclina, Levofloxacino ou ciprofloxacino). Bronquiolite Contato DD Usar måscara conforme PrecauÜáo Padráo. Candidéase: todas as Padráo DI Evitar contato c/ imunodeprimido. formas e mucocutênea Citomegalovirose neonatal ou imunossuprimido Padráo DI Evitar contato c/ gestante ou imunodeprimido. Sem necessidade de precauüèes adicionais para profissionais gråvidas. SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÄDE - SMS 1

97 SERVIÄOS DE SUS CONTAGEM SUB / PROCESSO ANEXO 3: QUADRO RESUMO DAS PRECAUÄÑES POR PATOLOGIA E CONDIÄÑES ESPECIAIS Clostridium C. botulinum Padráo DI Náo à transmitido entre pessoas. C. difficile Contato DI C. perfringens IntoxicaÜáo alimentar Padráo DI Náo à transmitido entre pessoas. Gangrena gasosa Padráo DI Transmissáo entre pessoas à rara. Hå relato de um surto em enfermaria cirârgica. Use precauüáo de contato se secreüáo volumosa, náo contida. Cëlera Padráo DI PrecauÜèes de contato se paciente incontinente ou em uso de fralda. Conjuntivite bacteriana Padráo DI Se gonocëcica, profilaxia do RN. Conjuntivite hemorrågica aguda Conjuntivite viral Padráo DI Durante Måscara tipo cirârgica para contato <1metro. Coqueluche Perdigotos prëdromos e atà 5 dias apës inécio do tratamento especéfico Coxackie coxsackievirus, enterovirose Contato DD Altamente transmissével; surtos em clénicas de olhos, unidades neonatais e pediåtricas tem sido registrados. Quarto privativo náo à obrigatërio; avaliar coorte. Antibioticoprofilaxia (eritromicina por 14 dias) para contatos menores de 7 anos (mesmo os vacinados). Padráo DI Usar precauüèes de contato para crianüas sem controle de esféncter ou pessoas incontinentes (uso de fraldas), ou para controlar surto institucional. Criptococose Padráo DI Criptosporidéase Padráo DI Dengue Padráo DI Colocar telas nas janelas. Dermatite estafilocëcica disseminada Contato Padráo PresenÜa de lesèes ativas DI Na unidade materno-infantil isolar o binömio. 2

98 SERVIÄOS DE SUS CONTAGEM SUB / PROCESSO ANEXO 3: QUADRO RESUMO DAS PRECAUÄÑES POR PATOLOGIA E CONDIÄÑES ESPECIAIS Diålise peritoneal Padráo DI Måscara e luvas para troca do curativo e para manipular o sistema. Quarto privativo durante a troca das bolsas. Diarràia Padráo DI Em unidade neonatal, recomenda-se quarto privativo (binömio) pelo risco de disseminaüáo. Diarràia por Campylobacter Diarràia por Escherichia coli 57:H7 Diarràia por Rotavérus, Norovérus, Giårdia lamblia, Cryptosporidium e espàcies, Adenovirus, Cëlera e C. difficile Difteria: Cutênea Faréngea Padráo DI PrecauÜèes de contato para pacientes incontinentes, colostomizados, em uso de fraldas, e menores de 6 anos e para controlar surtos. Padráo DI Padráo Contato Perdigotos DoenÜa Creutzfeld- Jakob Padráo DI DoenÜa de Kawasaki Padráo DI DoenÜa de Lyme Padráo DI Eczema vacinatum Padráo DI Encefalite por enterovérus Padráo DI DI. Cultura negativa (CN) Atà fim da antibioticoterapia e pelo menos 2 culturas negativas colhidas com intervalo de 24 horas apës o tàrmino da antibioticoterapia e entre as coletas (Cutênea: cultura de lesèes de pele); Faréngea: cultura de meato nasal e faringe). Profilaxia de contatos: Contato intimo (independente do estado de imunizaüáo) deve receber eritromicina (por 7 dias) ou penicilina benzatina dose ânica (Tonelli & Freire, 2000). Utilizar instrumentos descartåveis ou realizar procedimento especial de esterilizaüáo ou desinfecüáo para superfécies e objetos contaminados com tecidos neurais se hå suspeita ou confirmaüáo da infecüáo. Sem precauüèes especiais para sepultamento. 3

99 SERVIÄOS DE SUS CONTAGEM SUB / PROCESSO ANEXO 3: QUADRO RESUMO DAS PRECAUÄÑES POR PATOLOGIA E CONDIÄÑES ESPECIAIS Endometrite PrecauÜèes de contato se drenagem náo contida. Se cuidados de higiene adequada, Padráo DI manter binömio máe-filho. Enterocolite necrosante Padráo DI Avaliar precauüèes de contato em caso de surtos. Enterocolite por Padráo DI Yersinia Epiglotite por Perdigotos Atà 24h Uso de måscara atà 1 m do paciente. Haemophilus influenzae apës inécio do tratamento Profilaxia dos contatos com rifampicina (Tonelli & Freire, 2000). Erisipela Drenagem náo contida Drenagem limitada Eritema infeccioso (Parvovérus B19) Contato Padráo Padráo (perdigotos) Atà 24 h de tratamento DI DI Febre Amarela Padráo DI Escarlatina Perdigotos Atà 24h apës inécio do tratamento Escabiose Contato Atà 24h de tratamento Exantema Sâbito Padráo DI Febre tifëide Padráo DI Manter precauüèes durante a hospitalizaüáo quando doenüa crönica ocorre em pacientes imunocomprometidos. Para pacientes com crise aplåstica transitëria, manter 7 dias. Uso de måscara (a menos de 1 metro). Contato deve receber penicilina benzatina (dose ânica) ou por via oral, penicilina ou eritromicina por 10 dias. Náo se recomenda, ROTINEIRAMENTE, o emprego de antibiëticos profilåticos em indivéduos expostos í escarlatina, a náo ser que o mesmo tenha caråter invasivo ou que os contactantes convivam intimamente com pacientes que jå apresentaram febre reumåtica e/ou glomerulonefrite aguda principalmente quando náo for possével a realizaüáo de culturas para isolamento de estreptococcus. Escabiose Norueguesa: manter durante toda a internaüáo. Quarto privativo ou coorte em caso de higiene precåria, ou paciente imunossuprimido. 4

100 SERVIÄOS DE SUS CONTAGEM SUB / PROCESSO ANEXO 3: QUADRO RESUMO DAS PRECAUÄÑES POR PATOLOGIA E CONDIÄÑES ESPECIAIS Furunculose estafilocëcica (em crianüas) Contato PresenÜa de lesèes ativas. Durante surtos em berüårios, estabelecer coortes de recàm-nascidos infectados e colonizados e utilizar luvas e capotes na assistçncia aos mesmos. Hansenéase Padráo DI Hantavirose Padráo DI Náo hå transmissáo de pessoa a pessoa Hepatite vérus A Padráo DI PrecauÜèes por contato e quarto privativo em caso de incontinçncia fecal ou higiene precåria. Hepatite vérus B-HBsAg positivo, aguda ou crönica, Hepatite vérus C Padráo DI Quarto com banheiro privativo em caso de sangramentos. Ver recomendaüèes especiais para paciente sob diålise. Hepatite de etiologia Padráo Atà Quarto privativo em caso de sangramentos. desconhecida diagnëstico Herpangina Padráo DI Em pediatria: precauüèes de contato. Herpes Simples (Herpesvirus hominis) Localizado Disseminado (mucocutênea) Padráo Contato DI Atà secarem lesèes Afastar de paciente imunodeficiente e crianüas. Na pediatria, usar quarto privativo. Herpes Simples (Herpesvirus hominis) Neonatal Contato (quarto privativo) Atà secarem lesèes PrecauÜèes de isolamento estáo indicadas para os recàm-nascidos de parto vaginal ou cesårea com ruptura de membrana por mais de 4 a 6 horas, assintomåticos, cuja máe apresenta lesèes genitais ativas de herpes simples. RNs nascidos de cesårea antes da ruptura de membranas ou com ruptura dentro de 4 a 6 horas antes do parto, tçm um risco ménimo de desenvolverem infecüáo por herpes simples, poràm as mesmas medidas de isolamento estáo indicadas. 5

101 SERVIÄOS DE SUS CONTAGEM SUB / PROCESSO ANEXO 3: QUADRO RESUMO DAS PRECAUÄÑES POR PATOLOGIA E CONDIÄÑES ESPECIAIS Herpes Simples mucocutênea, disseminada ou primåria severa Herpes Simples mucocutênea, recorrente (pele, oral e genital) Herpes zoster disseminado em qualquer paciente (imunodeprimido ou náo) Herpes zoster localizado e Imunodeprimido Contato (quarto privativo) Padráo Ar e Contato (quarto privativo) Atà secarem lesèes Atà secarem lesèes Lesèes localizadas em pacientes imunocomprometidos freqòentemente tornam-se disseminadas. Tendo em vista que esta disseminaüáo à imprevisével, devem-se utilizar as mesmas precauüèes da doenüa disseminada. O uso de måscaras à së para os suscetéveis. Pessoas náo suscetéveis náo necessitam usar måscara. Pessoas susceptéveis a varicela-zoster devem, se possével, náo ter contato com o paciente, permanecendo fora da årea de isolamento. Pacientes suscetéveis expostos devem ser isolados a partir do 10ü dia apës a primeira exposiüáo atà 21 dias apës a âltima exposiüáo. Herpes zoster Padráo DI Indivéduos suscetéveis í varicela náo devem ter contato com o paciente. localizado Imunocompetente Impetigo Contato Atà 24 horas BerÜårio / Pediatria: avaliar quarto privativo. Influenza Humana Ar (quarto privativo) tratamento 5 dias a partir do inécio dos sintomas Isolamento em quarto privativo ou coorte; náo compartilhar ambientes com pacientes de alto risco; paciente deve portar måscara cirârgica ao sair da årea de isolamento; à indicado quimioprofilaxia / vacina para controlar/ prevenir surtos; usar capote e luvas de acordo com as PrecauÜèes Padráo com pacientes pediåtricos. 6

102 SERVIÄOS DE SUS CONTAGEM SUB / PROCESSO ANEXO 3: QUADRO RESUMO DAS PRECAUÄÑES POR PATOLOGIA E CONDIÄÑES ESPECIAIS Influenza Aviåria (H5N1, H7, H9) Influenza Suéna (H1N1) Influenza Pandçmica Ar (quarto privativo) Ar (quarto privativo) Ar (quarto privativo) exceto para imunocomprometi dos 5 dias a partir do inécio do sintomas Náo hå definiüáo da duraüáo das precauüèes para pacientes imunocomprometidos: tem sido observada eliminaüáo prolongada de vérus náo sendo conhecidas as implicaüèes na transmissáo. Verificar orientaüèes especéficas. Verificar orientaüèes especéficas. Verificar orientaüèes especéficas. Laringotraqueobronquit Padráo DI Náo hå transmissáo de pessoa a pessoa. e viral Legionelose Padráo DI Náo hå transmissáo de pessoa a pessoa. Leptospirose Padráo DI Listeriose com lesèes cutêneas Padráo DI Transmissáo de pessoa a pessoa à rara; hå relatos de transmissáo cruzada em unidades neonatais. Malåria Padráo DI Meningite assàptica ou Padráo DI PrecauÜèes por contato para neonatos e crianüas menores. viral Meningite bacteriana, neonatal ou lactente jovem ou pësoperatëria ou associada í DVP, etc. Padráo DI Meningite por fungos Padráo DI 7

103 SERVIÄOS DE SUS CONTAGEM SUB / PROCESSO ANEXO 3: QUADRO RESUMO DAS PRECAUÄÑES POR PATOLOGIA E CONDIÄÑES ESPECIAIS Meningite por Haemophilus influenzae tipo B (suspeita ou comprovada) Ver tambàm item lll.h.4 Perdigotos Atà 24h apës inécio do tratamento - Quarto privativo ou coorte Antibioticoprofilaxia (rifampicina) para os contatos indicados. Meningite por listeria Padráo DI Meningite meningocëcica (Neisseira meningitidis) suspeita ou comprovada Meningococemia Ver tambàm item lll.h.4 Perdigotos Meningite por pneumococos Streptococcus pneumoniae Ver tambàm item lll.h.4 Meningite Tuberculosa (M. tuberculosis) Microrganismos multidrogarresistentes (MDR) (colonizaüáo ou infecüáo) Padráo Atà 24h apës inécio do tratamento - Quarto privativo ou coorte DI Antibioticoprofilaxia (rifampicina) para os contatos indicados. Padráo DI Avaliar tuberculose pulmonar ou laréngea. Contato DI Em caso de infecüáo: Manter o isolamento atà o tàrmino do Caso a instituiüáo tenha quartos privativos, dar preferçncia para pacientes com colonizaüáo /infecüáo por MDR conhecida ou suspeita. Pacientes com condiüèes de maior risco de transmissáo (secreüèes ou excreüèes incontinentes, por exemplo) devem ter prioridade de ficar em quarto privativo. Usar individualmente artigos náo-créticos para pacientes sabidamente com MDR. Associar precauüèes com perdigoto em caso de pneumococo resistente. 8

104 SERVIÄOS DE SUS CONTAGEM SUB / PROCESSO ANEXO 3: QUADRO RESUMO DAS PRECAUÄÑES POR PATOLOGIA E CONDIÄÑES ESPECIAIS antibiëtico efetivo e resultados de cultura negativos. Molusco Contagioso Padráo DI Mononucleose infecciosa (Vérus Epstein-Barr) Padráo DI Parotide (Caxumba) Perdigotos DD Manter isolamento pelo peréodo de 9 dias a partir do inécio do edema da regiáo parotidea. Parvovérus B 19 Perdigotos PrecauÜèes durante toda a internaüáo se doenüa crönica em imunodeprimido. Pediculose Contato Atà 24h de tratamento Pneumonia Meningocëcica Clamédia ou Chlamydia Adenovirus Perdigotos Padráo Perdigotos/ Contato 24h de tratamento DI DuraÜáo da doenüa Relato de surtos em unidades pediåtricas. Indivéduos imunocomprometidos apresentam eliminaüáo prolongada do vérus. Pseudomonas S. aureus Padráo Padráo DI DI Para MRSA verificar microrganismos multidrogarresistentes. Streptococcus grupo A -- Adulto Perdigotos 24h de tratamento 9

105 SERVIÄOS DE SUS CONTAGEM SUB / PROCESSO ANEXO 3: QUADRO RESUMO DAS PRECAUÄÑES POR PATOLOGIA E CONDIÄÑES ESPECIAIS Lactente e crianüa jovem Perdigotos 24h de tratamento Fungica Padráo DI PrecauÜèes por contato se apresentarem lesèes cutêneas. Pneumococo Padráo DI PrecauÜèes por perdigotos se evidenciam de transmissáo dentro da unidade. Legionella Micoplasma Pneumocystis carinii Padráo Perdigotos Padráo DI DI DI Pacientes imunocomprometidos náo devem compartilhar o mesmo ambiente. B. cepacea (em pacientes com fibrose céstica) Perdigoto/ Contato DI Evitar exposiüáo a outros pacientes com Fibrose Céstica. Viral Adulto CrianÜa H. influenzae B Adulto CrianÜa Padráo Padráo / Contato Padráo Perdigotos DI DuraÜáo da doenüa DI 24 h de tratamento Poliomielite Contato DI Psitacose (ornitose) Padráo DI Náo a transmissáo pessoa a pessoa. (Chlamydia psittaci) Raiva Padráo DI Transmissáo pessoa a pessoa à rara; hå relatos de transmissáo atravàs de transplante de cërnea, tecidos e ërgáos. 10

106 SERVIÄOS DE SUS CONTAGEM SUB / PROCESSO ANEXO 3: QUADRO RESUMO DAS PRECAUÄÑES POR PATOLOGIA E CONDIÄÑES ESPECIAIS Rinovérus Perdigotos DI Relato de surtos em Unidades de Terapia Intensiva Neonatais e InstituiÜèes de Longa Permançncia. Considerar precauüèes com perdigotos em caso de secreüáo respiratëria abundante e probabilidade de contato mais prëximo durante assistçncia (crianüas). Riquetsiose (inclusive forma vesicular) Padráo DI Rotavérus Rubàola Congçnita Ver também item lll.h.3. Rubàola Adquirida (Pës-natal) Ver também item lll.h.3. Sarampo SARS (Séndrome Respiratëria Aguda Severa) Contato Perdigotos Ar Ar e Contato Durante 1Ç ano de vida Atà 7 dias do inécio da TumefaÜáo 5 dias antes e atà 7 dias apës o exantema ou duraüáo da doenüa DD + 10 dias apës resoluüáo da febre Ver diarràias CrianÜas podem eliminar grandes quantidades de vérus em secreüáo faréngea e urina por meses, atà 1 ano, apës o nascimento.precauüèes de isolamento devem ser observadas durante as readmissèes das mesmas, atà 1 ano de idade, a menos que culturas de urina e secreüáo respiratëria sejam negativas para o vérus apës os 3 meses de idade, quando devem ser adotadas precauüèes padráo. Manter as medidas de isolamento por 7 dias apës o inécio do exantema. Evitar a exposiüáo de mulheres gråvidas náo imunes. Para expostos suscetéveis náo gestantes, indicar vacina dentro de 72hs apës o contato. Pacientes suscetéveis expostos devem permanecer em isolamento. Excluir da assistçncia os profissionais susceptéveis expostos a partir do 5Ç dia apës a 1ä exposiüáo atà 21 dias apës a âltima exposiüáo independente do uso de vacina. Para expostos suscetéveis náo gestantes, indicar vacina dentro de 72hs apës o contato ou imunoglobulina dentro de 6 dias quando disponével. Pacientes suscetéveis expostos devem permanecer em isolamento respiratërio. Excluir da assistçncia os profissionais susceptéveis expostos a partir do 5Ç dia apës a 1ä exposiüáo atà 21 dias apës a âltima exposiüáo independente do uso de vacina. Verificar ausçncia de sintomas respiratërios ou em resoluüáo para descontinuar precauüáo de isolamento. Måscara N-95 ou PFF-2 ou cirârgica caso a primeira náo esteja disponével; proteüáo ocular para procedimentos geradores de aerossëis: alto risco de transmissáo via nâcleos de gotéculas e gotéculas. DesinfecÜáo ambiental rigorosa. 11

107 SERVIÄOS DE SUS CONTAGEM SUB / PROCESSO ANEXO 3: QUADRO RESUMO DAS PRECAUÄÑES POR PATOLOGIA E CONDIÄÑES ESPECIAIS Sindrome do choque tëxico Padráo DI PrecauÜèes com Perdigotos nas 1ä 24 h apës ATB se Streptococcus do grupo A for uma etiologia provåvel. Sindrome de Guillain- Padráo DI Náo à uma condiüáo infecciosa. Barrà Sindrome máo-pà-boca Ver enteroviroses Sindrome de Reye Padráo DI Náo à uma condiüáo infecciosa. Séfilis (qualquer forma) Padráo DI Tàtano Padráo DI Náo transmissével de pessoa a pessoa. Tinea Padráo DI Toxoplamose Padráo DI Tracoma agudo Padráo DI Tricomonéase Padráo DI Tuberculose Atà 15 Em pediatria verificar acompanhante e triar os visitantes. Profilaxia de contactantes Pulmonar e laréngea Ar dias apës com isoniazida (ver texto). Ver também item lll.h.2. inécio do tratamento e 3 Baar negativos Tuberculose renal, medular, menéngea, Padráo DI Pesquisar TB pulmonar ou laréngea associadas. intestinal, miliar Tuberculose Padráo DI PrecauÜèes de contato se drenagem náo contida. extrapulmonar c/ lesáo drenante Tularemia c/ lesèes drenantes Padráo DI Ulcera de decâbito: Extensa, secreüío náo contida Contato Padráo DuraÜáo da drenagem 12

108 SERVIÄOS DE SUS CONTAGEM SUB / PROCESSO ANEXO 3: QUADRO RESUMO DAS PRECAUÄÑES POR PATOLOGIA E CONDIÄÑES ESPECIAIS Pequena ou drenagem contida Varicela Ver também item lll.h.1. Ar e contato Verminoses Padráo DI Vérus respiratërio sincicial (VRS) Lactentes, crianüas pequenas e adultos imunodeprimidos Contato DI Atà secarem as lesèes DuraÜáo da doenüa Ver texto. Uso de måscaras de acordo com as PrecauÜèes Padráo. Em imunodeprimidos estender a duraüáo das precauüèes. 13

109 SERVIÄOS DE SUS CONTAGEM SUB / PROCESSO ANEXO 4: FLUXO PARA OBTENÄÅO DE VZIG ANEXO 4 FLUXO PARA OBTENÅÇO DE VZIG Fluxo para solicitaéão de VZIG no Centro de Referëncia de Imunobiolégicos Especiais 1) O profissional de saâde responsåvel pela indicaüáo deverå preencher a ficha para solicitaüáo de imunobiolëgicos especiais (SI-CRIE). As fichas e as orientaüèes para o seu preenchimento deveráo ser solicitadas no SCIH, nâcleo de vigilência epidemiolëgica ou farmåcia da instituiüáo. 2) A ficha devidamente preenchida deverå ser encaminhada í farmåcia da instituiüáo. 3) A farmåcia da instituiüáo providenciarå o funcionårio para buscar o imunobiolëgico no CRIE. 4) A farmåcia tambàm deve providenciar caixa de isopor ou poliuretano com capacidade para 7 a 12 litros, com paredes de espessura ménima de 2 cm, limpa e em bom estado de conservaüáo. A caixa deve conter bobina de gelo reciclåvel (gelox), deverå estar climatizada (+2ÇC a +8ÇC) e conter termömetro de cabo extensor. 5) No CRIE serå feita avaliaüáo da solicitaüáo para liberaüáo do produto. 6) Náo seráo fornecidos imunobiolëgicos a familiares ou outras pessoas náo pertencentes ís instituiüèes de saâde. 7) O horårio de funcionamento do CRIE para liberaüáo de imunobiolëgicos serå de 07h30 as 18h30. 8) Apës o horårio de funcionamento do CRIE entrar em contato com: Plantáo da Epidemiologia da regiáo Metropolitana de Belo Horizonte (nâmero exclusivo dos profissionais dos serviüos de saâde). EndereÉo do CRIE: Av. Francisco Sales, 1111 Bairro Santa Efigçnia Belo Horizonte/MG. Entrada pela Santa Casa de Misericërdia Telefone: SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÄDE - SMS 1

110 SERVIÄOS DE SUS CONTAGEM SUB / PROCESSO ANEXO 5: EQUIPAMENTOS DE PROTEÄÅO INDIVIDUAL(EPI): Sequçncia de colocaüáo e retirada ANEXO 5 EQUIPAMENTOS DE PROTEÅÇO INDIVIDUAL (EPI): Sequëncia de colocaéão e retirada (1) Sequëncia de colocaéão dos EPI I. Reunir todo o equipamento de proteüáo individual necessårio II. Higienizar as máos 1. Capote ou avental 2. (a) Måscara cirârgica ou (b) Måscara PFF-2, N-95 ou similar (a) (b) Adapte a haste flexével ao nariz (ponta do nariz); Adapte a måscara í face e abaixo do queixo; Confira a adaptaüáo do respirador/måscara. 3. Gorro (procedimentos de maior risco) 4. (a) Protetor ocular (a) ou (b) protetor de face (a) (b) 5. Luvas Use luvas náo estàreis para isolamento e precauüáo; Selecione as luvas de acordo com o tamanho da máo; Ao calüar a luva estenda-a atà cobrir o punho do avental de precauüèes. SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÄDE - SMS 1

111 SERVIÄOS DE SUS CONTAGEM SUB / PROCESSO ANEXO 5: EQUIPAMENTOS DE PROTEÄÅO INDIVIDUAL(EPI): Sequçncia de colocaüáo e retirada (2) Sequência de retirada dos EPI Remova o EPI í porta antes de deixar a sala ou quarto do paciente, ou na anti-sala 1. Luvas Segure o lado de fora da luva com a máo oposta enluvada e remova-a. Segure a luva removida com a máo náo enluvada. Introduza os dedos da máo náo enluvada no punho da luva e remova-a de dentro para fora. 2. Capote ou Avental - Higienizar as máos apës retirar o capote ou avental Solte o laüo do pescoüo e depois o da cintura. Remova o avental de dentro para fora, sem tocar o exterior. Apës removç-lo, descarte-o na lixeira ou Hamper no caso de ser reprocessado. 3. Gorro (se utilizado) 4. Protetor ocular ou (b) Protetor facial (a) (b) O lado externo dos ëculos à contaminado. Para removç-los, segure-o pelas pernas. Coloque no recipiente para reprocessamento. 5. (a) Måscara cirârgica ou (b) Måscara PFF-2, N-95 ou similar - Evitar tocar a årea externa da måscara - descartar - Higienizar as máos apës desprezar a måscara (a) (b) Puxe apenas as alüas inferiores e apës as superiores e remova. Descarte na lixeira. 2

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