Risco de Contaminação por Sangue e Lesão às Pessoas na Sala Cirúrgica

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1 Risco de Contaminação por Sangue e Lesão às Pessoas na Sala Cirúrgica EDWARD J. QUEBBEMANN, MD., PHD.,* GORDON L. TELFORD, MD.,* SUSAN HUBBARD, R.N.,* KAREN WADSWORTH, R.N.,* BETTY HARDMAN, R.N., CNOR* HANNAH GOODMAN, M.S.,* e MARK S. GOTTLIEB, PH.D Departamento de Cirurgia* e Divisão da Bioestatística, Medical College of Wisconsin, Milwalkee, Wisconsin O potencial de transmissão de doenças altamente virais à saúde de trabalhadores da área de saúde existe quando o sangue contaminado é inoculado através da lesão ou quando o sangue entra em contato com pele não intacta. As pessoas da sala cirúrgica estão expostas a um risco particularmente alto em relação a lesões e contaminação pelo sangue, mas dados específicos sobre quais pessoas possuem maior risco e quais práticas alteram o risco neste ambiente são quase inexistentes. Para definir estes riscos, enfermeiras com experiência em salas cirúrgicas foram empregadas para exclusivamente observar e registrar as lesões e contaminações por sangue que ocorreram durante 234 cirurgias envolvendo 1763 pessoas. De modo geral, 118 das cirurgias (50%) resultaram em pelo menos uma pessoa ficando contaminada pelo sangue. Cortes e lesões por agulhas ocorreram em 15% das cirurgias. Vários fatores foram observados como alterando significativamente o risco de contaminação por sangue ou lesões: especialidade cirúrgica, função de cada pessoa, duração do procedimento, quantidade de perda de sangue, número de agulhas utilizadas e volume de fluido de irrigação utilizado. Os cálculos de risco que usam valores médios para incluir todas as pessoas na sala cirúrgica ou todas as operações realizadas subestimam substancialmente o risco para cirurgiões e primeiros assistentes, os quais sofrem 81% de todas as contaminações corpóreas e 65% das lesões. A área do corpo contaminada também mudou com a especialidade cirúrgica. Estes dados podem ajudar a definir proteção mais apropriada para indivíduos na sala cirúrgica e deve permitir refinamentos de práticas e técnicas para reduzir lesões. Muitos profissionais da área de saúde agora reconhecem que o sangue proveniente de pacientes infectados pode transmitir doenças virais através da inoculação percutânea ou contato sangüíneo com pele não intacta. Embora o risco de contrair hepatite B ou C seja muito alto e já seja reconhecido há muitos anos, é o medo de contrair uma infecção por HIV que causou as maiores alterações nos procedimentos e dispositivos concebidos para reduzir este risco. Alguns trabalhos 1-6 tentaram calcular a magnitude do risco de contrair infecção por HIV para estas pessoas que trabalham na sala cirúrgica. Os Centros para Controle de Doenças (CDC) dos Estados Unidos recomendaram Precauções Universais para redução deste risco, e estas foram estendidas e adquiriram força de lei pela Administração de Saúde e Segurança Ocupacional (OSHA). Infelizmente, estes grupos não possuem informações suficientes provenientes do ambiente da sala cirúrgica para definir adequadamente a freqüência e distribuição da exposição ao sangue, ou a freqüência e causas de perfurações por agulha e outras lesões. Cirurgiões e supervisores de salas cirúrgicas também necessitam destas informações a fim de serem capazes de escolher as roupas de proteção adequadas para evitar contaminação por sangue e para planejar procedimentos para evitar lesões. O objetivo deste estudo foi identificar quantitativamente a freqüência de contaminação por sangue e lesão percutânea, as causas da lesão e fatores que podem aumentar ou reduzir o risco dos indivíduos durante procedimentos cirúrgicos. Materiais e Métodos Este estudo foi realizado em dois hospitais que servem como centros de referência terciários e são os dois principais hospitais escola do The Medical College of Wisconsin. A maioria das cirurgias foi realizada com participação de residentes cirúrgicos e estudantes. Três enfermeiras com experiência em sala cirúrgica foram empregadas exclusivamente para a realização deste estudo. Estas não tinham nenhuma outra responsabilidade relacionada ao cuidado do paciente ou administrativa. As enfermeiras observaram todas as pessoas que participaram em procedimentos e documentaram a distribuição da exposição ao sangue no corpo e aventais. Procuraram pelas lesões ocorridas (geralmente acompanhadas pela exclamação de dor ou desconforto da vítima) e documentaram as possíveis causas destas lesões. A enfermeira do estudo chegava na sala de cirurgia 30 minutos antes da operação para registrar as pessoas e iniciar a coleta de dados sobre o procedimento cirúrgico. Durante a cirurgia, elas registraram ocorrências adversas tais como perfurações por agulhas, espirros de sangue, e luvas rasgadas. No final do procedimento ou quando os indivíduos trocaram de avental ou de luvas, os participantes foram cuidadosamente inspecionados. Qualquer contaminação na parte externa do avental foi observada e registrada. A enfermeira então auxiliou cada pessoa na remoção de seu próprio avental e luvas e no processo, virou do avesso o avental e inspecionou o lado interno quanto a sinais de penetração de sangue. A roupa da assepsia, sapato e tornozeleira e todas as áreas expostas da pele foram inspecionadas quanto à contaminação por sangue. A presença da enfermeira no estudo foi bem aceita pelos cirurgiões e outras pessoas da sala cirúrgica que estavam sendo observados, pois o tópico era de interesse e preocupação de todos os que trabalham nas nossas salas cirúrgicas. Questões sobre como uma lesão ou contaminação por sangue tinha ocorrido foram prontamente respondidas.

2 As enfermeiras escolheram as cirurgias a serem observadas de forma a incluir uma ampla variedade de operações e especialidades. Foram escolhidos procedimentos variando de procedimentos curtos, com pouca perda de sangue sob anestesia local, até operações longas e complexas com alta perda de sangue. Procedimentos tais como inserção de cateter venoso central, endoscopias e trocas simples de curativos não foram incluídos. O período de observação terminava quando o paciente deixava a sala cirúrgica e os instrumentos eram removidos. Definições Papel. A todas as pessoas foi designado um papel baseado na sua posição na mesa cirúrgica e na sua função. Em quase todos os casos, um cirurgião da equipe e um residente participaram na operação e o papel cirurgião foi designado à pessoa realizando a maior parte do procedimento. O outro foi designado como primeiro assistente. Outros papéis foram definidos mais facilmente e foram intuitivamente óbvios para uma enfermeira com experiência em sala cirúrgica. Outros Assistentes foram geralmente residentes cirúrgicos com nível júnior ou estudantes de medicina que seguraram retratores. Instrumentador foi geralmente um técnico treinado em assistir e controlar o instrumental estéril. A circulante foi uma enfermeira que preparou o paciente e organizou suprimentos durante a operação, não usou um avental e quase sempre usou luvas. Contaminação Corpórea: Esta foi definida como a presença de sangue visível (e não outros fluidos) sobre a pele ou roupa não removido no final da operação. Gotas muito pequenas podem ter sido perdidas, pois somente o sangue prontamente óbvio foi registrado. Áreas do Avental. Estas são geralmente óbvias, exceto pelo tórax superior, definida como a área acima de uma linha traçada na axila e o joelho que significava a área do avental do joelho até a parte inferior do avental, a qual é variável em comprimento, dependendo da altura da pessoa. O punho foi limitado à área de malha no pulso. Áreas adicionais de contaminação por sangue foram a touca, máscara, óculos e coberturas de sapatos, mas estas não foram consideradas contaminação do corpo. Corte, Perfuração, Esguichos. Um corte foi definido como uma laceração linear na pele, independentemente do instrumento que causou o corte. Uma perfuração foi a lesão causada por uma agulha e pode não ser visível. Um evento de esguicho de porte foi um esguicho não esperado ou jato de sangue que tenha sido de alto volume e não controlado, geralmente fazendo com que pelo menos uma pessoa fosse contaminada. Análises Estatísticas A freqüência de eventos de contaminação para cada papel, serviço cirúrgico e partes selecionadas do corpo foi comparada com a freqüência correspondente de eventos que ocorreram no restante da amostra pela construção de tabelas 2 x 2 apropriadas e avaliação das estatísticas quadradas de Pearson, risco relativo e intervalo de confiança de 95%. Onde eventos de contaminação foram avaliados por pessoa ou por operação, o número de eventos ocorrido foi comparado com o número esperado de eventos que poderiam ter ocorrido com base na freqüência geral de eventos na amostra total do estudo. Os valores p para as diferenças entre estes números esperados e observados de eventos foram computados, assumindo-se que os eventos observados seguem a distribuição de Poisson. A associação entre fatores contínuos refletindo as condições cirúrgicas (duração da operação, perda de sangue estimada, agulhas utilizadas e volume de fluido de irrigação) e o número de eventos de contaminação ocorridos por operação foram avaliados utilizando a correlação de classificação de Spearman. Uma análise multidimensional foi realizada a fim de determinar quais condições cirúrgicas estavam associadas ao maior risco de contaminação quando o efeito de outras condições cirúrgicas foram consideradas. Uma análise de regressão logística ordinal de modelo de probabilidades cumulativas foi realizada 7,8 Para esta análise, o número de contaminações por operação foi dividido em cinco categorias correspondentes a 0, 1, 2 3, e 4 ou mais eventos de contaminação por cirurgia. Esta categorização foi utilizada como variável dependente na análise de logística ordinal utilizando o procedimento de SAS V6.06 (SAS Institute, 1989). O teste de classificação para suposição de probabilidades proporcionais foi avaliado para confirmar a adequação do modelo de logística ordinal. O modelo de logística ordinal, sob a suposição de probabilidade proporcional, fornece uma estimativa associada a uma variável de predição do risco relativo (relação de probabilidade) de ocorrer um evento ou eventos de contaminação adicional versus possuir um nível mais baixo de eventos de contaminação por operação. Para os fatores cirúrgicos contínuos com associação significativa com a contaminação, o risco associado com estar a um maior nível de eventos de contaminação foi computado para um aumento no fator igual à metade da diferença no valor do fator nos percentis 20º e 80º desta distribuição. Resultados O estudo observou 234 operações separadas realizadas por oito serviços de especialidades e envolveu 1763 pessoas (Tabela 1). De modo geral, 118 dos 234 procedimentos (50%) resultaram em pelo menos uma pessoa se tornando contaminada. A especialidade cirúrgica influenciou o risco de um indivíduo ficar contaminado. A especialidade com a menor contaminação corpórea (38%) foi cirurgia geral e a maior foi ginecologia (75%), excluindo as especialidades com somente um único caso cada. O número de áreas contaminadas do corpo durante uma cirurgia também diferiu por especialidade; a maior foi mais de duas áreas por operação, encontrada em cirurgias ortopédicas.

3 Tabela 1. Risco de Contaminação Corpórea por Especialidade Serviço N de cirurgias Cirurgias com contaminação % Áreas do Corpo Áreas/Cirurgia (média) Cardiotorácica ,02 Geral * 71 1,00* Ginecologia ,50 Neurocirurgia ,00 Ortopedia ,11 Transplante ,00 Trauma ,38 Vascular ,36 Total ,37 * p < 0,05, comparado com o grupo residual p < 0,01, comparado com o grupo residual p < 0,001, comparado com o grupo residual As áreas do corpo que foram contaminadas com sangue são apresentadas na Figura 1 e demonstram algumas diferenças em áreas contaminadas baseadas na especialidade cirúrgica. Procedimentos em ginecologia apresentaram um maior risco para contaminação de um dedo individual que o restante das especialidades (risco relativo = 2,07, p < 0,001), enquanto que a ortopedia apresentou a menor contaminação de dedo (risco relativo = 0,39, p < 0,003), apesar da contaminação corpórea geral mais freqüente. Apesar da porcentagem igualmente alta de contaminação de dedo em relação a contaminações de outros locais do corpo em procedimentos cardiológicos, o risco para um indivíduo foi significativamente maior para procedimentos ginecológicos quando as lesões por pessoa foram avaliadas. Cirurgias realizadas por ambos os serviços de cirurgia geral e ginecologia apresentaram alto risco para contaminação do antebraço (risco relativo = 2,02 e 2,84, p < 0,03, respectivamente). A cirurgia geral apresentou muito menos risco para contaminação de face e pescoço (risco relativo = 0,29, p<0,002), enquanto que a ortopedia apresentou muito mais risco (risco relativo = 3,8, p < 0,001). Áreas não cobertas do corpo (por exemplo, face e pescoço) foram contaminados mais freqüentemente que áreas do corpo cobertas por um avental (por exemplo, tórax e abdômen). A freqüência de contaminação do corpo também diferiu de acordo com o papel destes participantes na operação e demonstra o risco muito maior do cirurgião e primeiro assistente (Tabela 2). Estes dois papéis englobaram 81% de todas as contaminações corpóreas e estes foram contaminados em aproximadamente um terço de seus procedimentos cirúrgicos. O instrumentador, o circulante e o anestesiologista apresentaram uma freqüência muito baixa de contaminação. O tempo requerido para a cirurgia também influenciou a freqüência de contaminação corpórea (Tabela 3). Cirurgias curtas (< 1 hora) estiveram associadas com aproximadamente uma contaminação a cada cinco operações, mas procedimentos com mis de 5 horas estiveram associados com aproximadamente três contaminações por cirurgia; um aumento de 15 vezes. A freqüência de contaminação corpórea aumentou à medida que a quantidade perdida de sangue aumentou (Tabela 4). Porém, o maior o número tanto de pessoas quanto de áreas do corpo ocorreu durante operações com perda de sangue menor que 500 ml, pois maior quantidade destas foram realizadas. Um fator adicional correlacionado com a contaminação corpórea foi a quantidade de fluido de irrigação utilizado (correlação de Spearman = 0,29, p < 0,0001). Os eventos de lesões e de esguichos de porte que ocorreram durante as cirurgias são listados na Tabela 5. O cirurgião e primeiro assistente foram os que receberam as lesões e borrifos com maior freqüência. A causa dos cortes para dois primeiros assistentes foi passar uma agulha de sutura. Um instrumentador cortou o seu dedo ao abrir uma ampola de vidro e um anestesiologista cortou se antebraço em uma parte afiada do equipamento. Um cirurgião foi cortado enquanto removia um curativo. Somente um corte em um cirurgião foi devido a uma lâmina sendo utilizada para dissecação na ferida. As lesões com perfuração com agulha foram predominantemente devido à agulhas de sutura. Quinze dos eventos ocorreram durante sutura, cinco durante a colocação ou retirada da agulha do suporte e quatro durante passagem da sutura para uma outra pessoa. Duas perfurações foram causadas por uma agulha oca, uma foi causada por uma espícula óssea e uma ocorreu durante uma sutura com arame. Duas perfurações por agulha foram causadas por tentar pegar agulhas que tinham caído no campo operatório. Uma foi devido a arrematar a sutura com a agulha ainda conectada. Um dos fatores que apareceram como relacionados ao número de lesões foi o número de agulhas utilizadas durante o procedimento. Estas informações são apresentadas na Tabela 6 e mostram um aumento em perfurações por agulhas à medida que o número de agulhas utilizadas aumenta.

4 Figura 1. Distribuição de locais do corpo contaminados para cada especialidade cirúrgica. Os valores foram calculados como o número de contaminações de uma área dividida pelo número total de contaminações da área para aquela especialidade x 100. Somente especialidades com mais de 40 áreas contaminadas foram avaliadas. Áreas cobertas pelo avental são designadas pela linha acima do gráfico da contaminação geral: valores nesta área indicam penetração do sangue no avental

5 Tabela 2. Número de Pessoas e Áreas do Corpo Classificado por Papel Papel N total N Contaminado % RR IC 95% Áreas Áreas/Pessoa Cirurgião ,2 3,2, 5, ,62* Primeiro Assistente ,4 2,6, 4, ,44* Outro Assistente ,4 0.74, 1,5 44 0,16 Instrumentador ,4 0,20, 0, ,04* Anestesiologista ,8 0,06 0,02, 0,18 4 0,01* Circulante ,3 0,03 0,004, 0,18 1 0,003* Outros NC NC 0 0 Total ,18 * p < 0,001 p < 0,01 RR = risco relativo de contaminação comparado com o restante do grupo; IC = intervalo de confiança deste risco; NC = Não comparável A importância relativa e influência destes fatores relacionados ao evento em conjunto e a sua associação com o nível d eventos de contaminação por cirurgia foi avaliado em uma análise de regressão logística ordinal multidimensional. A Tabela 7 apresenta um resumo desta análise. O número de pessoas participando na cirurgia, o tempo requerido para a cirurgia, a quantidade de sangue perdido e o volume do fluido de irrigação utilizado foram todos fatores significativos associados positivamente predizendo o número de eventos de contaminação. O número de agulhas empregado durante a operação não foi um fator de predição independente. Tabela 3. Número de Contaminações Corpóreas por Cirurgia Classificado por Duração da Cirurgia Duração (hr) N de Cirurgias Áreas Contaminação /Operação < , , , , , ,71 > ,35 Correlação de Spearman de contaminação com tempo = 0,44, p < 0,001. Discussão Para aqueles que trabalham na sala cirúrgica, a contaminação por sangue é um evento diário que é freqüentemente ignorado ou assumido como sendo inevitável. Certamente, se não fosse a existência de vírus que podem causar uma infecção letal e que sejam transmissíveis através do sangue, tal contaminação poderia somente ser um problema cosmético para o profissional da área de saúde. Como vírus (especificamente hepatite B, C e HIV) podem causar doenças letais quando inoculados parenteralmente ou quando colocados em contato com pele não intacta, existem razões suficientes para reduzir o contato com sangue para o nível mais baixo possível. A pele não intacta é uma ocorrência comum em pessoas da sala cirúrgica devido à dermatite causada pela assepsia freqüente e de cortes e abrasões ocorridos durante atividades recreacionais fora do hospital. Para melhorar a segurança, nós descrevemos a freqüência de lesões e distribuição de contaminação por sangue juntamente com os fatores de risco para indivíduos que trabalham nesta área. Tabela 4. Perda de Sangue em Relação às Áreas Corpóreas Perda de Sangue (ml) N cirurgias Áreas Contaminações /Cirurgia < , , , , ,00 > ,38 Correlação de Spearman de contaminações por cirurgias com perda de sangue = 0,40, p < 0,0001. Até pouco tempo atrás, a literatura descrevendo o risco na sala cirúrgica era relativamente esparsa 9-11 ; um grande estudo sobre perfurações com agulha especificamente excluiu o ambiente da sala cirúrgica. 12 Dados sobre estes tópicos, porém, são elementos importantes na previsão de riscos à cirurgiões relacionados à aquisição de infecção por HIV durante o período de prática. Recentemente, Gerberding et al 13 discutiram o risco de exposição ao sangue no San Francisco General Hospital após coletar dados em 1307 cirurgias consecutivas. Estes encontraram uma taxa e lesão de 1,7% e uma taxa de contaminação de pele de 7,3% nas cirurgias, comparados com nossos resultados de 15,4% e 50,4%, respectivamente. Existem várias razões possíveis para esta discrepância. O estudo de Gerbending observou operações consecutivas, enquanto que o presente estudo escolheu cirurgias com a finalidade de englobar uma distribuição ampla de procedimentos e evitar a predominância de uma especialidade em particular ou tipo de cirurgia. Isto pode levar a uma maior preponderância de casos mais longos e complexos do que é típico para muitos hospitais. Também é importante, que a intensidade de

6 observação em nosso estudo impediu a observação de casos consecutivos e, provavelmente, levou à descoberta da nossa maior taxa de lesões e contaminação. As enfermeiras que realizaram este estudo entenderam a importância dos dados coletados. Elas foram treinadas na observação cuidadosa e registro de contaminação por sangue e acidentes com lesão e não confiaram na memória. Elas não tiveram nenhuma outra responsabilidade com o cuidado do paciente e puderam avaliar completamente todas as pessoas no final de cada procedimento observado. É possível, portanto, que a incidência mais baixa do estudo de Gerberding seja devido a um relato menos apurado, o que se sabe que pode ocorrer. 14 Tabela 5. Contagem de Lesões e Eventos de Esguichos de Porte Classificadas por Papel e Expressas como Porcentagem de Todas as Cirurgias Papel Corte (%) Perfuração (%) Borrifos (%) Cirurgião 2 (0,9) 13 (6)* 15 (6) Primeiro Assistente 2 (0,9) 6 (3) 15 (6) Outro Assistente 0 4 (2) 11 (5) Instrumentador 1 (0,4) 7 (3) 2 (0,9) Anestesiologista 1 (0,4) 0 7 (3) Circulante (1)* Outros (0,4) Total 6 (3) 30 (13) 54 (23) * p < 0,001, comparado com o grupo residual p < 0,01, comparado com o grupo residual p < 0,05, comparado com o grupo residual O cirurgião e primeiro assistente apresentaram uma maior incidência de lesões, enquanto que o instrumentador e circulante apresentaram uma menor incidência de borrifos que as demais pessoas do grupo A existência de políticas para alterar a prática na sala cirúrgica provavelmente não é uma fonte da diferença ente os dois estudos, pois nosso hospital similarmente implementou várias alterações 3 anos atrás para reduzir lesões, e estas foram publicadas. 15,16 A incidência de infecção por HIV é baixa em nosso hospital, porém. Desta forma, o conhecimento de que o ambiente é na verdade perigoso pode alterar os cuidados com que cada profissional implementa as políticas e procedimentos, contrário à conclusão de Gerbending et al. As diferenças no uso de aventais e luvas também causaram uma diferença nas taxas de exposição. Gerbending et al descreveram o uso de aventais à prova-d'água, os quais não foram utilizados em nosso estudo devido ao desconforto causado pelo uso deste tipo de avental. Embora eles freqüentemente tenham usado luvas duplas, somente o serviço de ortopedia rotineiramente utilizou luvas duplas na nossa instituição. A incidência muito menor de contaminação nos dedos neste grupo em nossa série fortemente sugere que o uso de luvas duplas seja uma prática efetiva e deve ser adotada. Vários outros fatores alteram o risco aos profissionais de saúde na sala cirúrgica, e estes possuem implicações importantes para predição do risco, mudança da prática e alteração de comportamento. Tabela 6. Número de Agulhas Utilizadas durante um Procedimento e Número de Lesões Causadas por Perfurações com Agulha N de Agulhas Utilizadas N de Cirurgias N de Perfurações Perfurações/ Cirurgia < , , , ,64 > ,48 Correlação de Spearman de contaminações por cirurgia com o número de perfurações com agulha = 0,3, p < 0,0001 Influência da Especialidade Existem vários fatores possíveis que podem alterar a probabilidade de contaminação por sangue de um indivíduo durante uma cirurgia. Entre estes estão a cirurgia sendo realizada, as práticas da equipe durante a cirurgia, o papel do individuo, a quantidade de perda de sangue e a roupa de proteção utilizada pelo indivíduo. Qualquer operação em particular ocorre de forma muito infreqüentemente para uma análise útil neste tipo de estudo. Em adição, as práticas de trabalho específicas que aumentam ou reduzem o risco são muito numerosas para identificar, controlar e analisar adequadamente. Portanto, estes aspectos foram assumidos como sendo dependentes da especialidade cirúrgica. A influência da especialidade cirúrgica na contaminação por sangue pela equipe cirúrgica é importante, e é apresentada na Tabela 1. Tabela 7. Efeito da Alteração das Condições Cirúrgicas no Risco de Aumento de Níveis de Contaminação a Partir de Regressão Logística Ordinal Multidimensional Fator Unidade de Aumento Risco Relativo com Aumento N de pessoas 1 pessoa 1,86 0,0001 Duração da cirurgia 1,5 hr 1,44 0,04 Perda de sangue 250 ml 1,16 0,0006 Fluido de irrigação 700 ml 1,11 0,004 Com cada aumento de fator, existe um aumento proporcional ao risco relativo na incidência de uma contaminação adicional. Por exemplo, para cada 1,5 hora adicional de cirurgia, o risco de uma contaminação adicional aumenta em 44% A especialidade também influenciou no padrão de contaminação (Figura 1) e sugere que certas práticas ou roupas sejam capazes de melhorar a proteção. Todas as especialidades estão propensas a altas taxas de contaminação nos dedos, mas isto foi muito menor na cirurgia ortopédica. A razão presumida para isto foi o uso muito comum de duas luvas por cirurgiões ortopédicos e a ausências desta prática em outras especialidades. Os cirurgiões ortopédicos apresentam maior contaminação da face e pescoço devido aos respingos de sangue de ferramentas com acionamento e uso de fluidos de irrigação. Isto pode ser alterado por proteção adicional na face ou dispositivos para proteger p

7 de respingos. Este grupo também apresentou altas taxas de contaminação nas pernas e pé devido ao sangue correndo para baixo na lateral da mesa cirúrgica e pode ser prevenido pelo uso de perneiras mais altas ou mais longas e aventais mais resistentes a líquidos. Isto não foi um problema para o serviço cardíaco pois a perda de sangue pareceu ficar contida na cavidade torácica. Os cirurgiões gerais e ginecológicos freqüentemente colocam as suas mãos e braços profundamente no abdômen e causam uma alta penetração de sangue na área do antebraço. Isto pode ser alterado utilizando-se materiais impermeáveis nesta área do avental. Influência dos papéis Um outro fator que geralmente influenciou na contaminação por sangue foi o papel do indivíduo, conforme demonstrado na Tabela 2. O cirurgião (seja da equipe ou residente) esteve exposto ao maior risco de contaminação, seguido de perto pelo primeiro assistente. Quanto mais longe uma pessoa estava da ferida, menor foi o risco de contaminação. Freqüência das lesões Embora a transmissão de doenças virais tenha ocorrido através da pele com abrasão, o modo mais perigoso de transmissão é através da inoculação percutânea por cortes ou perfurações com agulhas. Estas ocorreram mais freqüentemente no cirurgião e primeiro assistente (Tabela 5). O instrumentador também recebeu várias perfurações com agulha devido à tarefa de carregar e descarregar agulhar do porta-agulhas e passar o instrumento ao cirurgião. Conclusões e recomendações A freqüência de contaminação por sangue na sala cirúrgica é alta e a distribuição da contaminação cobre todas as áreas do corpo. Portanto, uma roupa de proteção adequada deve ser usada, incluindo cobertura para a cabeça, óculos e cobertura alta para sapatos. O risco de contaminação varia com a especialidade e cada grupo deve desenvolver políticas, procedimentos e roupas apropriadas a fim de prevenir a contaminação particular em seus procedimentos. O cirurgião e primeiro assistente possuem um maior risco de contaminação por sangue e devem usar os aventais mais protetores (e, freqüentemente, os mais caros e menos confortáveis), enquanto que outros assistentes e enfermeiras podem usar aventais mais leves. A probabilidade de contaminação por sangue aumentou à medida que a perda de sangue operatória e o tempo de cirurgia aumentaram. Quando estas condições são previstas, precauções adicionais devem ser tomadas, tais como usar aventais com material menos permeável, trocar aventais mais freqüentemente, utilizar coberturas para mangas ou aventais plásticos e, freqüentemente, se auto-inspecionar quanto a sinais de contaminação pesada por sangue. Luvas duplas também devem ser rotineiramente ser usadas nestas cirurgias. Cada instituição deve possuir um protocolo estabelecido para manipulação de materiais perfuro-cortantes e evitar contaminação por sangue, o que é aplicável ao ambiente da sala cirúrgica e que é construído geralmente ao redor das Precauções Universais recomendadas pelo CDC. Referências 1. McKinncy WP, Young MJ. The cumulative probability or occupationally-acquired HIV infection: the risks of repeated exposures during a surgical carrer. Infect Control Hosp Epidemiol 1990: 11: Lowenfels AB, Wormser GP. Jain R. Frequency of puncture injuries in surgeons and estimated risk of HIV infection. Arch Surg 1989; 124: Schecler WP. HIV transmission to surgeons: assessment of risk, infection control precautions, and standards or conduct. Occup Med: Stat of the Art Reviews 1989; 4: Raahave D. Bremelgaard A. AIDS/HIV:.the cumulative risk to surgeons needs changes in surgical handicraft. Surg Res Commun 1990; 8: Roach PJ. Fleming C. Hagen MD. Pauker SG. 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