Versão de 11 de Julho de 2013

Transcrição

1 Moçambique: Avaliação do Pessoal na Área de Saúde Materna e Neonatal Revisão Documental Sumário Executivo Com o apoio da H4+ High Burden Countries Initiative Preparado pelo: Secretariado e Grupo Técnico em nome das Agências H4+ Versão de 11 de. c. Balmes 30, 3º- 1, Barcelona, Spain Tel: enquiries@integrare.es Website:

2 SUMÁRIO EXECUTIVO 1. A Avaliação do Pessoal na Área de Saúde Materna e Infantil (Midwifery Workforce Assessment MWA) visa proporcionar ao Ministério da Saúde (MISAU) uma análise detalhada do contexto, das necessidades de saúde da população e do mercado de trabalho interno em saúde, a fim de identificar opções políticas orçamentadas com vista a acelerar o alcance dos ODM 4 e 5 e aumentar o potencial de alcançar o acesso universal a serviços de saúde materna, neonatal e infantil na agenda de desenvolvimento pós Moçambique tornou- se independente de Portugal em 1975, dois anos depois, uma guerra civil assolou o país até Desde então, o país tem vivido um período político relativamente estável. Embora tenha havido progressos desde os anos 90, o desenvolvimento social continua a constituir um desafio. Apesar dos progressos em vários indicadores de pobreza não- monetários, como é o caso do acesso ao ensino primário e secundário, o acesso aos serviços de saúde, especialmente nas zonas rurais e melhorias na habitação durante as duas últimas décadas, a pobreza relacionada com o consumo (índice de pobreza) manteve- se estagnada e distribuída de forma desigual entre diferentes regiões. 3. Na altura da independência, Moçambique era um dos países mais pobres do mundo, uma situação agravada pela guerra civil que se seguiu. Entre 1993 e 2009, foi a economia não- petrolífera que registou o crescimento mais rápido em África Subsaariana, com um crescimento médio de 7,5% por ano decorrente principalmente de grandes fluxos de investimento directo estrangeiro, da ajuda ao desenvolvimento e da agricultura. O PIB em 2011 foi de USD12,8 biliões. 4. Moçambique está dividido em 11 províncias, incluindo a capital, que tem estatuto de província. As províncias estão divididas em 128 distritos, que compõem 405 postos administrativos e estes subdivididos em localidades. A projecção populacional para 2013 é de cerca de 24,3 milhões, com uma pirâmide demográfica típica de um país em desenvolvimento, com uma base larga de pessoas com menos de 20 anos e um topo de pessoas com mais de 60 anos mais estreito. No geral, a esperança de vida aumentou de 50 em 1990 para 52,5 em 2010, sendo o HIV/SIDA, a malária e as infecções do tracto respiratório as maiores causas de morte em menores de cinco anos. 5. A política nacional de saúde gira em torno de cuidados de saúde primários, a equidade e o acesso universal a serviços de qualidade. A política nacional de saúde é essencialmente articulada num plano estratégico quinquenal, o Plano Estratégico do Sector de Saúde (PESS), que é coerente com as políticas nacionais em geral. A nível operacional, existe um plano anual, o Plano Económico e Social (PES). Apesar de Moçambique ter uma política relativamente bem articulada de descentralização no sector da saúde, ela é implementada de forma inconsistente, principalmente devido à capacidade limitada a todos os níveis. Apesar de algumas iniciativas recentes no sentido da descentralização, o Ministério da Saúde (MISAU) a nível central ainda mantém um forte controlo da gestão da força de trabalho da saúde. 6. Os serviços de saúde são prestados através de uma rede de Unidades Sanitárias (US) em quatro níveis, nomeadamente 3 hospitais centrais, 7 hospitais provinciais, 28 hospitais rurais, 5 hospitais gerais e 8 hospitais distritais e cerca de Centros de Saúde. 7. A despesa total em saúde é de cerca de USD 850 milhões, o que representa cerca de 6,6% do PIB e uma despesa per capita de cerca de USD 35 em A Ajuda Oficial ao Desenvolvimento representa mais de metade do orçamento total da saúde, tornando Moçambique altamente dependente de financiamento externo. O custo total da formação inicial para o pessoal de saúde 2

3 varia entre USD e USD para quadros de nível básico e médio, respectivamente, com o nível superior (licenciatura) a custar em torno de USD Os salários mensais dos trabalhadores de saúde variam de USD 163 para o nível básico a USD 475 para os profissionais especializados de nível médio. 8. Existe um Plano Nacional de Desenvolvimento de Recursos Humanos ( ), que está a ser implementado e que visa melhorar o ambiente organizacional, desenvolver a capacidade de gestão, melhorar os níveis de motivação, distribuição e retenção e fortalecer a formação inicial e contínua. 9. A Política nacional considera a Saúde Materna e Neonatal (SMN) uma prioridade. Várias políticas de SMN importantes foram desenvolvidas durante os últimos cinco anos, incluindo um Plano Nacional destinado a melhorar a qualidade dos serviços de Saúde Reprodutiva e Saúde Materna e Infantil (2007), um roteiro para a redução da mortalidade materna e neonatal (2008), um Plano Nacional Integrado para o Alcance dos ODM 4 e 5 ( (2015), a Estratégia Nacional de Planeamento Familiar ( ) e a Estratégia Nacional de Prevenção e Tratamento da Fístula Obstétrica (2012) e a Iniciativa Maternidade Modelo (2010), que visa melhorar a qualidade do atendimento da SMN. 10. A mortalidade materna registou uma grande diminuição desde a década de 90, tendo reduzido de por nascimentos vivos (NV) para 408 em No entanto, o rácio de Mortalidade Materna ainda é elevado, 408 por nascimentos vivos (2011) e revelou poucos avanços na última década (408 por nados vivos, de acordo com o IDS 2003; 500 por nados vivos, de acordo com o Censo de 2007). Dados desagregados por província (Censo de 2007) mostram diferenças significativas entre elas. 11. Existe uma importante sub- notificação nas unidades sanitárias. 43% das mortes maternas ocorrem durante o parto ou nas 24 horas seguintes, com a maioria delas a ocorrer nas US de nível primário nas duas primeiras horas de internamento, sugerindo dificuldades no acesso e mulheres que chegam em condições precárias as unidades sanitárias. As principais causas de morte materna são a ruptura uterina, hemorragia pós- parto e hipertensão na gravidez, sendo a malária e o HIV/SIDA as principais causas indirectas da mortalidade materna. Apenas 37% das mortes maternas ocorrem nas US, o que sugere que muitas mulheres morrem em casa e destaca a necessidade de expandir os cuidados de SMN antes e depois da gravidez e de os trazer para a comunidade. Os principais factores que contribuem para a mortalidade materna são atrasos na chegada a uma US, atrasos no atendimento e escassez ou falta de recursos materiais e humanos adequados. As principais causas de mortalidade neonatal são prematuridade, asfixia e sépsis neonatal. 12. Em relação à necessidade de cuidados de SMN, o número de gravidezes esperadas é de 5% do total da população ( em 2013) e de partos é de 4,5% da população total ( em 2013). A taxa de fecundidade total foi de 5,9 filhos por mulher em 2011, um número que quase não se alterou ao longo das últimas duas décadas. A taxa de prevalência de contracepção foi de 13,2% em 2011, com grandes disparidades entre as zonas rurais (7,7%) e urbanas (21,1%). 13. Embora o acesso aos cuidados pré- natais (CPN) seja elevado, tal como é sugerido pela grande cobertura de primeiras consultas (90,6%), os índices de utilização e de cobertura eficaz são menores, tal como é sugerido pela cobertura de 67% da vacina de duas doses do tétano durante a gravidez. 51% das mulheres entrevistadas numa pesquisa tiveram pelo menos quatro consultas pré- natais durante a sua última gravidez. No entanto, apenas um terço de todas as consultas pré- natais receberam todas as intervenções padrão incluídas no protocolo nacional. A Prevenção da Transmissão Vertical (PTV) é oferecida em 86% das US com consultas pré- natais, 3

4 com 52% das mulheres seropositivas a receber TARV. Em 2008, 58% de todos os partos ocorreram numa US, com 54,3% deles assistidos por um médico, enfermeira ou parteira. No entanto, apenas 17% ocorreram numa US que oferece todos serviços do pacote de COEm (Cuidados Obstétricos de Emergência). 14. Uma avaliação das necessidades de cuidados de SMN identificou que apenas 20% das mulheres que sofrem de complicações obstétricas foram tratadas numa US que oferece o pacote completo de COEm, com algumas províncias como Tete com apenas 6% das mulheres. O baixo nível de cesarianas referido a nível distrital sugerem uma necessidade não satisfeita substancial desta intervenção essencial. De acordo com os dados da população e usando padrões da OMS, deveria ter havido 205 US a oferecer COEm, das quais pelo menos 41 deveriam ter oferecido COEm completos. O mesmo estudo identificou que apenas 78 de US oferecem COEm (38%); porém, 33 delas estavam a oferecer COEm completos, o que representa 80% do nível recomendado pela OMS. Enquanto os serviços de saúde em níveis mais elevados (terciário e quaternário) oferecem a maioria dos serviços COEm esperados, muitas US de níveis mais baixos não satisfazem os padrões recomendados. Em relação aos cuidados pós- parto, tem havido melhorias importantes em alguns serviços essenciais, como o atendimento adequado do cordão umbilical, que aumentou de 26% em 2008 para 100% em 2013 e a secagem e limpeza de bebés recém- nascidos, que era de 20,7% em 2008 e é agora superior a 80%. 15. O pessoal de saúde em Moçambique aumentou de trabalhadores em 2006 para mais de em 2011 (+38%). No entanto, a quantidade de médicos, enfermeiros e enfermeiras de saúde materna e infantil (SMI), por habitantes é actualmente de 0,645/1.000, o que está longe do padrão mínimo de estabelecido pela OMS que é de 2,3/ Algumas categorias têm aumentado mais do que outras. O número de enfermeiras de SMI aumentou de em 2000 para quase em Infelizmente, este importante crescimento não tem sido acompanhado pela alocação de recursos financeiros pelo Ministério das Finanças para a criação de novos postos, causando um aumento do número de trabalhadores de saúde recrutados fora da força de trabalho estabelecida, em contratos temporários financiados através de fontes externas, como a Ajuda ao Desenvolvimento. A falta de médicos é resolvida através do recrutamento internacional, com expatriados que representam 24% (287) do pessoal médico geral (1.198) em Os quadros- chave que compõem a força de trabalho de SMI em Moçambique incluem enfermeiras de SMI (3 níveis), obstetras/ginecologistas, pediatras, enfermeiros pediátricos, médicos, cirurgiões não médicos (técnicos de cirurgia), enfermeiros gerais (3 níveis) e clínicos não médicos ou técnicos de medicina (2 níveis). Outro pessoal envolvido no trabalho de SMI são enfermeiros especialistas, cirurgiões, anestesistas (médicos ou técnicos), instrumentistas (enfermeiros ou técnicos), técnicos de laboratório e agentes polivalentes elementares. A distribuição da força de trabalho global e de SMI muitas vezes não é equitativa, com grandes concentrações de pessoal na cidade de Maputo e capitais provinciais e as zonas rurais ou mais periféricas com pessoal insuficiente. 17. As tarefas executadas por cada quadro são consistentes dentro do seu âmbito de prática, sem haver uma grande sobreposição funcional, mas alguns quadros estão a realizar funções que deviam ser desempenhadas por outros, muitas vezes devido à falta de quadros específicos ou devido à falta de competências adequadas. Há uma grande sobreposição funcional entre os diferentes níveis dentro do mesmo quadro (por exemplo, a sobreposição de tarefas entre as enfermeiras de SMI de nível básico e de nível médio é superior a 50% em todos os níveis do sistema). 4

5 18. A produção de profissionais de saúde não médicos de nível médio para enfrentar a escassez de médicos é considerada uma boa prática em Moçambique. Há evidências de profissionais de nível médio em geral, e dos técnicos de cirurgia em particular, que oferecem serviços de qualidade similar aos prestados pelos seus colegas médicos, fazendo com que estes quadros sejam altamente rentáveis e revelando uma retenção muito maior na periferia do que os médicos. 19. As enfermeiras de SMI de nível básico (18 meses de formação inicial após a 10ª classe) estão a prestar cuidados de SMI em 67% das US, principalmente de nível primário, as enfermeiras de SMI de nível médio (22 meses após a 10ª classe) são as principais profissionais em 18% dos casos e as enfermeiras de SMI de nível superior (4 anos após a 12ª classe) e médicos (6 anos após a 12ª classe) em 1% dos casos. A partir de 2010, o MISAU está a reintroduzir o programa de Agentes Polivalentes Elementares (18 semanas de formação para pessoas alfabetizadas, fluentes em português e com habilidades aritméticas básicas), com um papel relativamente importante nos cuidados de SMI a nível das comunidades, cujo enfoque incide principalmente na promoção da SMI que, dado o baixo nível dos serviços institucionais existentes, poderia ter um grande impacto sobre a mortalidade materna e neonatal. A delegação de tarefas é uma prática comum em Moçambique, onde, devido à escassez de quadros de SMI, os enfermeiros gerais, e até mesmo pessoal auxiliar, muitas vezes assumem funções de cuidados de SMI. 20. Mais de estudantes (42% raparigas) concluíram a 10ª classe em 2011 e (44% raparigas) completaram a 12ª classe. No entanto, as taxas de graduação nacionais são inferiores a 50%, o que merece uma investigação mais aprofundada. O número de pedidos de ingresso para estudos de ciências da saúde em estudantes que concluem a 10ª e 12ª classes tem vindo a aumentar nos últimos anos, o que sugere que as disciplinas de saúde são uma opção de carreira atraente para os graduados do ensino secundário moçambicano. 21. Quadros de nível inferior (básico e médio) são treinados em 4 Institutos de Ciências de Saúde e 11 Institutos de Formação Profissional espalhados por todo o país, com pelo menos uma escola em cada província. Os graduados destas instituições totalizam cerca de por ano. Actualmente existem seis instituições de formação de nível superior em medicina, com uma produção anual de cerca de 120 graduados (algumas novas escolas começarão a graduar estudantes em 2013/14, facto que vai aumentar o nível de produção de graduados para cerca de 200 por ano). O ensino superior (nível de graduação) em diferentes disciplinas (por exemplo, Enfermagem de SMI, Cirurgia, Laboratório, etc.) é fornecido pelo Instituto Superior de Ciências de Saúde, localizado em Maputo, com uma produção anual de cerca de 380 graduados. 22. Há uma preocupação com a qualidade da formação inicial nos profissionais de saúde em Moçambique, sendo a falta de professores o principal constrangimento. No entanto, o MISAU e o Ministério da Educação (MINED) estão a adoptar políticas para resolver este problema e têm mostrado resultados positivos nos últimos anos. Em geral o nível de desistências na formação é grande (cerca de 22%), situando- se a desistência nos cursos de Enfermagem de SMI de nível básico e médio entre as mais altas. Isso também merece uma investigação mais aprofundada. 23. A produção de enfermeiras de SMI aumentou 45% na última década, com uma produção anual total dos cursos de nível básico e médio de 345 enfermeiras de SMI em No entanto, as taxas de reprovação entre as estudantes de enfermagem de SMI são elevadas, especialmente no nível básico (32,4%). O currículo de enfermeiras de SMI de nível médio foi recentemente revisto e passou para um modelo baseado em competências que abrange quatro semestres, com cerca de 50% do tempo em aprendizagem prática supervisionada em salas de demonstração e estágios clínicos nas US. O curso é agora oferecido em formato modular, o que deverá ter um impacto positivo no ponto de vista académico, bem como profissional. Os programas de formação de 5

6 enfermeiros de SMI de nível superior e pediátricos estão abertos a profissionais de saúde com experiência na saúde de nível médio ou de 12ª classe do ensino básico que tenham passado um exame de admissão e uma avaliação profissional (entrevista). Os candidatos a técnicos de cirurgia são obrigados a ter uma qualificação de nível médio, experiência profissional mínima anterior e devem ser submetidos a uma entrevista pessoal. Estes cursos têm uma duração de 4 anos, com 6 a 12 meses de estágio rural. Tanto os cursos de Enfermagem de SMI como os de Cirurgia estão actualmente sob revisão. 24. Os médicos são formados em seis anos, incluindo, um ano de estágio e uma colocação numa zona rural com uma duração de cerca de 10 semanas. Os elevados rácios estudante por professor são um grande problema nos cursos de medicina, afectando a qualidade de ensino e, possivelmente, constituindo a causa da falta de confiança identificada nos profissionais recém- formados. Tal como acontece noutras disciplinas, a formação de profissionais de SMI enfrenta um problema de falta de pessoal docente adequado. As taxas de reprovação entre estudantes de enfermagem de SMI de nível básico são muito elevadas (32%), facto que merece uma investigação mais aprofundada. 25. As normas referentes aos recursos humanos em Moçambique são reguladas por Decreto Ministerial (127/2002), que fornece normas padrão para cada quadro nos níveis de cuidados primários e secundários. As normas referentes ao pessoal dos níveis terciário e quaternário não estão regulamentadas, mas obedecem a números retrospectivos. No entanto, muitas vezes os padrões não são atingidos. A maioria dos estudantes que se graduam é automaticamente absorvida pelo sistema público. A colocação responde às necessidades apresentadas pelas US de acordo com a estimativa rotação de pessoal numa base anual, 26. As perdas na força de trabalho na saúde situam- se actualmente à volta de 3%, sendo as causas mais referidas a aposentação (20%) e morte (20%). Nas enfermeiras de SMI, elas são baixas entre as enfermeiras com formação de nível básico e médio (0,4% e 1,7%, respectivamente), mas são maiores entre as enfermeiras de nível superior (4,3%). Ao contrário de outros países da região, os profissionais de saúde de Moçambique não têm um grande problema de fuga de cérebros. No entanto, há um problema incipiente, embora ainda relativamente pequeno, com os trabalhadores de saúde a deixar o sector público para trabalhar no sector privado sem fins lucrativos, em rápido crescimento. As políticas de atracção e retenção incluem um sistema relativamente obsoleto e ineficaz de incentivos e subsídios. 27. Não há informações disponíveis sobre o número exacto de cargos dentro do sector público, o que torna difícil o cálculo de vagas existentes. O sector privado com fins lucrativos é relativamente pequeno e limita- se às grandes cidades, mas não há muita informação sobre a sua força de trabalho, que é provável que inclua muitos funcionários públicos que realizam uma dupla actividade profissional. O sector privado sem fins lucrativos expandiu- se consideravelmente durante a última década e actualmente está a atrair profissionais de saúde experientes e seniores, se esta tendência não for controlada e revertida, pode constituir uma ameaça para o sector público. Nas zonas rurais, o sector informal, composto essencialmente por ervanários e praticantes de medicina tradicional, é muitas vezes o primeiro ponto de contacto da população com o sistema de saúde. As parteiras tradicionais tiveram no passado um papel importante nos cuidados de SMI, mas não há novas evidências que demonstrem a sua procura pelas mulheres. 28. O acesso aos cuidados de SMI é um problema em Moçambique. Os atrasos registados na chegada às US são o principal factor que contribui com 54% das mortes maternas e podem ser parcialmente explicadas pelo facto de que, com mais de 68% da população a viver nas zonas rurais, onde a maioria das mortes maternas ocorre, apenas 7% das US rurais oferecem COEm. 6

7 Em 2008, a proporção de pessoas com acesso a uma US em 45 minutos era de 65%, mas o acesso parece ser mais problemático nas províncias do norte e centro do que no sul. 29. Atrair e reter profissionais de SMI para as áreas periféricas, principalmente para as zonas rurais mais remotas, constitui um problema. Alguns incentivos aos médicos especialistas parecem estar a dar bons resultados, mas a inconsistência e a falta de reservas financeiras faz com que o mecanismo geral de incentivos seja obsoleto e ineficaz. No entanto, o MISAU está a trabalhar noutras políticas de retenção com vista a resolver o problema, que se espera que produzam resultados positivos em breve. 30. Apesar da política nacional de saúde girar em torno de princípios de cuidados de saúde primários e equidade, quando se olha para a proporção de US que oferecem serviços de maternidade a este nível, encontramos um número relativamente grande de necessidades não atendidas (mais de 25% das US não oferece cuidados ao parto) e as mulheres têm que procurar cuidados de SMI em US distantes das suas zonas de residência. No contexto de Moçambique, onde mais da metade da população vive abaixo da linha de pobreza e a infra- estrutura rodoviária e de transportes é muitas vezes deficiente, não contribui para o alcance o objectivo nacional de aumentar o número de partos institucionais de 49% para 66% até Em Moçambique, a maior parte dos cuidados de SMI a nível primário e secundário (a maior proporção de todos os cuidados de SMI) é prestada por parteiras de diferentes níveis e categorias. Os médicos e profissionais de cirurgia assistem a maioria das mulheres nos níveis terciários e quaternários. Apesar do modelo de cuidados liderados por enfermeiras de SMI ser benéfico, as fraquezas no sistema de saúde (por exemplo, a capacidade de referir) em Moçambique fazem com que este modelo não seja totalmente funcional. 32. O MISAU, está a implementar um programa chamado "Maternidades Modelo" (IMM) com o objectivo de melhorar a qualidade de atendimento na perspectiva do utente (humanização), bem como a qualidade técnica dos serviços. Contudo, parece não existir grandes diferencias entre as unidades da IMM e as não participantes na IMM, sugerindo um fraco impacto da IMM, com bastante margem para melhoria sobre como os provedores devem tratar as mulheres nos serviços de cuidados de SMN (MCHIP_MISAU 2013). 33. Tanto as Parteiras como os Ginecologistas/Obstetras têm associações profissionais relativamente jovens que se estão a desenvolver e a assumir papéis cada vez mais de representação, regulamentação e desenvolvimento profissional. Ambas estão ligadas a organizações internacionais e a participar de fóruns regionais e internacionais. 34. Existe em Moçambique uma Estratégia Nacional para a Formação Contínua, que aborda os problemas de falta de liderança e gestão de programas de desenvolvimento profissional contínuo, particularmente nos níveis subnacionais; a coordenação de diferentes actores; o reforço da monitoria e avaliação e a desigualdade de género no acesso a programas de formação em exercício. 35. O sistema de vigilância de mortes maternas está integrado num Comité de Auditoria das Mortes Maternas em cada província que presta contas a um Comité Nacional e centraliza as informações. O sistema ainda é relativamente novo e precisa de ser mais desenvolvido. 36. Apesar das políticas existentes para a supervisão e gestão do desempenho do pessoal que presta cuidados de SMI, muitas vezes, sua implementação é inconsistente, particularmente nos níveis subnacionais. Existem alguns projectos- piloto sobre incentivos baseados no desempenho, com 7

8 grande potencial para melhorar o desempenho e a produtividade, no entanto, ainda não há evidências da sua eficácia. 37. Depois da análise de todos os documentos disponíveis na literatura publicada e inédita, as principais lacunas de informação identificadas e perguntas não respondidas são: 1) Qual é a força de trabalho que presta cuidados de SMI em Moçambique? 2) Qual é o quadro regulador dos recursos humanos que prestam cuidados de SMI? 3) A fraca confiança do pessoal no exercício das funções dos cuidados obstétricos deve- se a poucas oportunidades de prática durante a formação inicial? Em caso afirmativo, como é que esta situação poderia ser melhorada? 4) A que se deve o elevado número de desistências de estudantes de enfermagem de SMI? O que pode ser feito a esse respeito? 5) Qual o pacote de COEm é exigido a cada nível de atenção? A que nível de atenção se deve prestar COEm? Responde as necessidades da população? Os profissionais que prestam serviços de SMI, tem as habilidades necessárias para prestar COEm a todos os níveis onde é suposto prestar? 6) Qual é a explicação para a diferença entre o acesso aos cuidados pré- natais, conforme demonstrado pela grande cobertura de mulheres que procuram este serviço pela primeira vez, e o nível relativamente baixo de partos institucionais? 7) Qual é o impacto da estratégia de casas de espera para as mulheres grávidas na taxa de partos institucionais? 8) Quais são as principais barreiras para as mulheres procurarem serviços de SMI (por exemplo, culturais, religiosas, financeiras, etc.)? Existe alguma intervenção da força de trabalho que possa melhorar esta situação (por exemplo, APEs que promovam um comportamento de procura de cuidados de SMI apropriados)? 38. Estas perguntas são apenas algumas áreas identificadas, mas o seu principal objectivo é provocar novas discussões sobre que mais é necessário para definir melhor o âmbito e o conteúdo da colecta de dados no país com vista a completar as informações necessárias para informar esta avaliação. 8