Prevenindo Infecções do Trato Urinário Associadas ao Uso de Cateter

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1 Prevenindo Infecções do Trato Urinário Associadas ao Uso de Cateter The Institute for Healthcare Improvement (IHI) é uma organização sem fins lucrativos conduzindo a melhoria dos cuidados da saúde em todo o mundo. O IHI ajuda a acelerar mudanças cultivando conceitos promissores para melhorar cuidados ao paciente. Milhares de colaboradores da saúde participam do trabalho inovador do IHI. O IQG é coordenador e multiplicador das campanhas de segurança do paciente IHI (EUA) no Brasil. Parceiro institucional do CPSI Canadian Patient Safety Institute (Canadá) e Membro da ISQUA - The International Society for Quality in Health Care.

2 Parceiros Científicos Muitas organizações generosamente atuaram como parceiros científicos e conselheiros em nosso trabalho para esta intervenção. Algumas delas são: APIC Centers for Disease Control and Prevention Infectious Diseases Society of America Society for Healthcare Epidemiology of America Meta Prevenir infecções do trato urinário associadas ao uso de cateter através da implementação de quatro intervenções recomendadas. Definindo o Problema Especialistas recoreram ao Centro de Controle e Prevenção de Doenças (Centers for Disease Control and Prevention - CDC) e à Agência Nacional de Segurança em Saúde (National Healthcare Safety Network -NHSN) para obter definições claras sobre doenças e condições dos pacientes. O problema abordado neste Guia é conhecida como infecção do trato urinário associada ao uso de cateter (CA-ITU). Trata-se de infecções do trato urinário na fixação de um cateter recente, atual ou temporário. Infelizmente, não existe um consenso claro de definição para CA-ITU. A NHSN atualmente divide todas as infecções nasocomiais do trato urinário (ITU) em três subcategorias: Sintomáticas (ITU), bacteriúrias assintomáticas, e outras ITU s. A NHSN está revisando o critério para infecções urinárias sintomáticas e bacteriúrias assintomáticas (espera-se literatura para Janeiro de 2009), e a bacteriúria assintomática será considerada um tipo de CA-ITU. O período de acompanhamento de vigilância após a remoção do cateter será diminuído de 7 dias para 48 horas para ser alinhado com outras infecções associadas a dispositivos. 2

3 Este Guia refere-se a CA-ITU sintomática como uma infecção causada, como definido pela NHSN, na fixação de um cateter urinário que está em vigor ou tenha sido removido nas últimas 48 horas. Estratégias de prevenções recomendadas neste Guia se destinam a reduzir infecções sintomáticas do trato urinário associadas ao uso de cateter (CA-UTI). Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of health careassociated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control. 2008;36: Centers for Medicare & Medicaid Services. Medicare program: changes to the hospital Inpatient Prospective Payment Systems and fiscal year 2008 rates. Fed Regist. 2007;72(162): Prevenir Infecções do Trato Urinário Associadas ao Uso de Cateter O número estimado de infecções adquiridas em (IH) em hospitais dos Estados Unidos excede 1,7 milhões de eventos anualmente, gerando mortes. Infecções do trato urinário significam aproximadamente 40% de todas as infecções hospitalares por ano. No total, 80% dessas infecções adquiridas nos hospitais são atribuídas a cateteres uretrais. Se considerarmos o serviço de home care, juntamente com as emergências, há uma estimativa de mais de 1 milhão de casos de CA-ITU anualmente. Klevens RM, Edwards JR, Richards CL Jr, et al. Estimating health care-associated infections and deaths in U.S. hospitals, Public Health Rep Mar- Apr;122(2): Saint S, Chenoweth CE. Biofilms and catheter-associated urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am Jun;17(2): Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am J Med Jul 8;113 Suppl 1A:5S-13S. Nos Estados Unidos, quase 5 milhões de cateteres urinários são utilizados anualmente. Entre 12% e 25% de todos os pacientes internados recebem um 3

4 cateter urinário durante sua estada no hospital, sendo que apenas metade deles são indicados apropriadamente. Em estudo, 40% dos médicos não sabiam que seus pacientes estavam com o cateter urinário desnecessários. Weinstein JW, Mazon D, Pantelick E, et al. A decade of prevalence surveys in a tertiarycare center: trends in nosocomial infection rates, device utilization, and patient acuity. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20: Saint S, Wiese J, Amory JK, et al. Are physicians aware of which of their patients have indwelling urinary catheters? Am J Med Oct 15;109(6): Saint S, Lipsky BA. Preventing catheter-related bacteriuria: Should we? Can we? How? Arch Intern Med Apr 26;159(8): Está bem estabelecida que a duração do cateterismo esteja diretamente relacionada ao risco de desenvolver uma infecção do trato urinário. Com um cateter, o risco diário para desenvolver uma ITU cresce de 3% para 7%. Quando um cateter permanece no local por uma semana, o risco de bacteriúria aumenta 25%; e quando permanece por um mês, o risco aumenta quase 100%. Entre aqueles com bacteriúria, 10% desenvolverá sintomas de ITU (febre, disuria,..) e até 3% desenvolverá bacteremia. Saint S. Clinical and economic consequences of nosocomial catheter-related bacteremia. Am J Infect Control. 2000;28: Tambyah PA, Maki DG. Catheter-associated urinary tract infection is rarely symptomatic: a prospective study of 1,497 catheterized patients. Arch Intern Med Mar 13;160(5): Saint S, Lipsky BA. Arch Intern Med Impacto Potencial Os custos do CA-ITU variam consideravelmente. A maioria das fontes sugerem que um episódio de CA-ITU prolonga uma estada hospitalar de meio dia para 1 dia inteiro. Com uma incidência de mais de 1 milhão de casos anuais, a CMS 4

5 concluiu que o custo com ITUs nasocomiais associadas ao uso de cateteres por ano fica entre U$424 e U$451 milhões. Há estimativas relatadas por hospitais individuais de que o custo atribuído com CA-ITU está estimado entre U$ 500 e U$ 700 por caso. Se o paciente desenvolver bacteremia secundária a CA-ITU, estima-se que o custo cresça para U$2.500 a U$ 3000 dólares por caso. Saint S Tambyah PA, Knasinski V, Maki DG. The direct costs of nosocomial catheter-associated urinary tract infection in the era of managed care. Infect Control Hosp Epidemiol Jan;23(1): Wald HL, Kramer AM. Nonpayment for harms resulting from medical care: catheterassociated urinary tract infections. JAMA Dec 19;298(23): Centers for Medicare & Medicaid Services, Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am J Med Jul 8;113 Suppl 1A:5S-13S. Com início em 1 o de Outubro de 2008, o centro de cuidados e serviços médicos Centers for Medicare & Medicaid Services colocou em vigor novas regras para eliminar as chamadas complicações evitáveis adquiridas em hospitais incluindo as CA-ITUs. Segundo as novas regras, se o paciente desenvolver uma CA-ITU enquanto estiver hospitalizado (ou seja, não estando presente na admissão), o hospital deve considerar como se a complicação não estivesse presente. Entre as dez condições adquiridas em hospitais selecionadas pela CMS, as CA- ITUs receberam uma grande prioridade por terem custo e volume altos, e por isso poderem ser racionalmente prevenidas através da aplicação de intervenções de prevenção baseados em evidências. Numerosos estudos prospectivos tem examinado o impacto de uma série de intervenções (educação dos médicos e da enfermagem, lembretes eletrônicos, protocolos clínicos, vigilância e feedback, sistemas fechados, cateteres antimicrobianos, etc.) em uma variedade de ambientes hospitalares. Esses 5

6 estudos têm comprovado queda das taxas de CA-ITU de 46% para 81% de redução. Schumm K, Lam TB. Types of urethral catheters for management of short-term voiding problems in hospitalised adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008(2): Wald HL, Kramer AM Topal J, Conkin S, et al. Prevention of nosocomial catheter-associated urinary tract infections thorough computerized feedback to physicians and a nurse-directed protocol. Am J Med Qual. 2005;20(3): Reilly L, Sullivan P, et al. Reducing foley catheter device days in an intensive care unit: using the evidence to change practice. AACN Adv Crit Care. 2006;17(3): Saint S, Elmore JG, et al. The efficacy of sliver alloy-coated urinary catheters in preventing urinary tract infection: A meta-analysis. Am J Med. 1998;105: Um recente estudo de Estratégias para Prevenir Infecções Associadas aos cuidados em Hospitais de Cuidados Intensivos foi publicado pela SHEA-IDSA (com a Associação de Profissionais de Controle de Infecções e Epidemiologia (APIC), e com a Associação dos Hospital Americanos) e enfatizou a importância em reduzir as CA-ITUs. Especificamente, o documento intitulado Estratégias para Prevenir Infecções do Trato Urinário Associadas ao Uso de Cateter em Hospitais de Cuidados Intensivos relata as atuais recomendações baseadas na revisão de evidências feita por especialistas em controle e prevenção de infecções. Lo E, Nicolle L, Classen D, et al. Strategies to prevent catheter-associated urinary tract infections in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol Oct;29 Suppl 1:S

7 Prevenindo Infecções do Trato Urinário Associadas ao Uso de Cateter: Quatro intervenções A prevenção de infecções com o uso de qualquer dispositivo invasivo implica em vários elementos-chaves: utilizar esses dispositivos somente com indicação apropriada, inserir e cuidar dos mesmos apropriadamente, e removê-los na hora certa. Cateteres urinários não são uma exceção. Apesar de uma utilização menos intensiva em medicina geral e em ambiente cirúrgico, estes cateteres representam riscos significantes de infecção para os pacientes que o utilizam. Existem numerosos estudos e métodos para prevenir e reduzir infecções do trato urinário associadas ao uso de cateter e algumas delas já tem décadas. Ao longo do tempo, algumas recomendações foram mudadas. Por exemplo, irrigação de rotina em cateteres já foi recomendada uma vez como uma boa estratégia, porém agora essa é uma prática considerada ultrapassada e que devemos evitar. Assim, é essencial para as organizações, se assegurarem que suas políticas e procedimentos estão atuais e são recomendações baseadas em evidências. Este Guia é focado em recomendações com evidências suficientes para serem recomendadas uniformemente para todos os pacientes. São quatro os componentes de cuidado que são recomendados para todos os pacientes para prevenir ou reduzir o risco de CA-ITU: 1- Evitar o uso desnecessário de cateteres urinários. 2- Utilizar cateteres urinários juntamente com técnica de assepsia. 3- Manter a utilização de cateteres urinários somente com base em Guias de Orientação recomendados. 4- Rever a necessidade de manter o cateter diariamente e removê-lo assim que possível. 7

8 Além de recomendado pela SHEA-IDSA, essas práticas também são recomendadas pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (Centers for Disease Control and Prevention -CDC), pela Agência Nacional de Serviços de Saúde da Inglaterra (National Health Service - NHS), e em outros estudos de referência. Pratt RJ, Pellowe CM, Wilson JA, et al. Epic 2: national evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals in England. J Hosp Infect. 2007;65(Suppl 1):S1-S64. Saint S, Lipsky BA. Arch Intern Med Wong ES. Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections. Am J Infect Control Feb;11(1): Centers for Disease Control and Prevention. Wong ES, in consultation with Hooton TM. Guideline for Prevention of Catheter-associated Urinary Tract Infections, Available at: Accessed December 1, N.b. An update to CDC guidelines is expected in early A implementação dessas quatro recomendações requer uma abordagem multidisciplinar envolvendo médicos, enfermeiros, especialistas em prevenção de infecções e cuidados urológicos. A APIC publicou recentemente recomendações para Eliminação de CA-ITU que pode ser utilizado como complemento deste Guia. As recomendações da APIC é uma excelente fonte para profissionais de saúde que tem um papel essencial em qualquer time de melhorias de CA-ITU. [disponível em Isso requer trabalho em equipe e não pode ser considerado como uma disciplina isolada. 1. Evitar o uso desnecessário de cateteres urinários. Nenhum dispositivo invasivo deve ser utilizado a não ser em uma necessidade absoluta, incluindo cateteres urinários. Estudos descobriram que algo como 21% dos pacientes internados, utiliza cateteres urinários sem indicação correta; e 41% a 58% dos cateteres utilizados são desnecessários. Saint S, Lipsky BA. Arch Intern Med Jain P, Parada JP, David A, Smith LG. Overuse of the indwelling urinary tract catheter in hospitalized medical patients. Arch Intern Med. 1995;155:

9 Os pacientes não gostam de utilizar cateteres urinários e um estudo diz que quase a metade descreve o cateter como desconfortável ou doloroso. Quando o cateter está sendo utilizado, a mobilidade pode ser diminuída significantemente, o que pode prejudicar a reabilitação e a recuperação do paciente. Saint descreveu estes cateteres como um ponto de retenção. Limitações à mobilidade do paciente não são somente insatisfatórias, mas também podem aumentar o risco de complicações como TVPs e úlceras de pressão. Saint S, Lipsky BA, et al. Urinary catheters: what type do men and their nurses prefer? J Am Geriatr Soc. 1999;47: Saint S, Goold SD, Lipsky BA. Indwelling urinary catheters: The one-point restraint? Ann Intern Med. 2002;137(2): Critérios explícitos para a inserção apropriada do cateter devem ser utilizados em todas as instituições, e a verificação para checar se estão sendo cumpridos corretamente deve ser prioritária à utilização de qualquer cateter urinário. Se o critério não for cumprido, as alternativas devem ser avaliadas. Recomendações do CDC, SHEA-IDSA, e NHS (e mais as publicações de Wong e Saint) dão as seguintes indicações para a utilização de cateteres urinários: Utilizar criteriosamente cateteres em cirurgias de procedimentos selecionados; Monitorar débito urinário em pacientes críticos; Gerenciar retenção urinária grave e obstrução; Aplicar cuidados de prevenção para úlcera de pressão em pacientes incontinentes e; Em caso de exceção, utilizar cateter urinário para conforto (SHEA- IDSA) ou bem estar do paciente no final da vida (CDC). Cada organização deve adotar os critérios explícitos para a inserção apropriada de cateteres. No mínimo, eles devem ser baseados nos critérios acima, com modificações para populações específicas, conforme necessário. 9

10 A aplicação padrão dos critérios deve exigir que todos os pedidos para cateteres urinários sejam avaliados antes da inserção. Se os critérios não forem cumpridos, os especialistas devem ficar encarregados de contatar os médicos para discutir alternativas. Situações excepcionais devem ocorrer e devem ser anotadas para que possam ser estudadas mais tarde. As alternativas para cateteres urinários incluem o seguinte: Utilizar preservativos externos de cateteres para pacientes do sexo masculino sem retenção urinária ou obstrução na saída da bexiga tem demonstrado um risco menor de bacteriúria ou UTI sintomática. O cateterismo intermitente, feito várias vezes ao dia, pode ter o mesmo ou menor risco de infecção, ainda fornecendo ao paciente uma boa mobilidade e assegurando que o cateter não fique instalado desnecessariamente. Lo E, Nicolle L Oct. Saint S, Lipsky BA. Arch Intern Med Lau H, Lam B. Management of postoperative urinary retention: a randomized trial of in-out versus overnight catheterization. ANZ J Surg. 2004;74: Saint S, Kaufman SR, et al. Condom versus indwelling urinary catheters: a randomized trial. J Am Geriatr Soc Jul;54(7): A avaliação de um paciente com retenção urinária pode ser auxiliada pelo ultrasom de bexiga ao lado do leito. Se a retenção urinária for diagnosticada, um cateter pode ser utilizado com segurança; entretanto, se um pouco de urina for encontrada ou não for encontrado nada na bexiga, as estratégias alternativas talvez possam ser iniciadas antes do cateterismo uretral. Estudos nos mostram que utilizar o ultra-som de bexiga pode reduzir as taxas de cateterismo de 30% para 50%. Ultra-som de bexiga é fácil de utilizar, o custo é baixo, não representa qualquer risco para o paciente e é mais confortável. Os especialistas tem sido capazes de executar este procedimento de forma precisa e eficaz em menos tempo (2 a 3 minutos) do que exige a inserção do cateter (15 a 20 minutos). Stevens E. Bladder ultrasound: avoiding unnecessary catheterizations. MEDSURG Nursing. Aug 2005;14(4):

11 Sparks A, Boyer D, Gambrel A, et al. The clinical benefits of the bladder scanner: a research synthesis. Journal of Nursing Care Quality. Jul-Sep 2004;19(3): Moore DA, Edwards K. Using a portable bladder scan to reduce the incidence of nosocomial urinary tract infections. MEDSURG Nursing. Feb 1997;6(1): Alguns especialistas dizem que o gerenciamento de retenção urinária pósoperatória possa justificar seu próprio protocolo específico, especialmente porque isso pode ser transitório. O uso do ultra-som de bexiga em combinação com cateterismo intermitente pode ser benéfico em casos como esses e pode ajudar a afastar a colocação e a permanência de um cateter. Os hospitais devem medir o número dos cateteres urinários e o número dos que cumpriram as indicações na hora da inserção, para que assim seja obtido conhecimento sobre a porcentagem de cateteres desnecessários que estão sendo utilizados. Em um estudo recente, pesquisadores descobriram que 56% dos hospitais participantes não tinham nenhum sistema funcionando para monitorar quais pacientes tinham cateteres urinários. Isso pode servir como uma medida inteligente para avaliar a utilidade e a conformidade dos critérios de inserção do cateter e também identificar áreas para possível educação para o corpo médico sobre como utilizá-lo apropriadamente. Saint S, Kowalski, CP et al. Preventing hospital-acquired urinary tract infection in the United States: a national study. Clin Infect Dis Jan 15;46(2): É importante considerar que, quando cateteres são menos utilizados, pode haver complicações na carga horária da enfermagem. Os pacientes sem cateteres podem precisar de checagem regular para assistência quando forem ao toilet, o que causa queda muito freqüentemente. A utilização de cateteres por conveniência deve ser evitada, e a enfermagem deve ser treinada sobre todos os riscos associados a cateteres, incluindo infecções, diminuição da mobilidade e trauma uretral. A preferência para o conforto do paciente é uma consideração importante. As instituições devem avaliar em que local da unidade os cateteres urinários estão sendo inseridos normalmente. Este procedimento identificará áreas para 11

12 testar e implementar os critérios e também onde o treinamento pode ser necessário. A Associação de Hospitais de New Jersey (New Jersey Hospital Association s) concluiu recentemente uma Resistência Antimicrobiana Colaborativa. Dados coletados de 70 instituições participantes revelaram que a maioria dos cateteres não foram inseridos em unidades internação: 37% foram colocados nas emergências e 29% nas salas de cirurgia. Slideset: Antimicrobial Resistance Collaborative Data Submission Update, courtesy of Andrew Sylvester, NJAH, from Antimicrobial Resistance Collaborative Learning Session 3 February 14, 2008.» Quais mudanças poderão ser feitas para resultar em melhorias? Desenvolver critérios para inserção apropriada do cateter com base em evidencias científicas. Verificar se os critérios estão sendo cumpridos antes de cada inserção. Utilizar um checklist para conferir os critérios para auxiliar no acompanhamento; um exemplo está disponível em: Capacitar os médicos para que não façam a inserção do cateter quando os critérios não forem cumpridos e então contatar o especialista para esclarecer e discutir sobre possíveis alternativas. Incluir um checklist na caixa de inserção do cateter em um formato que permita uma fácil documentação (ex.: adesivo para ser colocado no prontuário ou um pequeno cartão). Criar critérios para a inserção do cateter em sistemas informatizados e exigir documentação se necessária na hora do pedido. Assegurar que nas áreas onde cateteres são inseridos freqüentemente, assim como na emergência, tenham fornecimento de alternativas para cateteres (ex.: cateteres intermitentes e de preservativo externo). Modificar a avaliação de rotina para incluir a checagem de presença do cateter urinário no paciente e a verificação da necessidade de continuar com o mesmo. Isso deve ocorrer a cada troca de plantão de enfermagem. Os cateteres que não cumprirem os critérios devem ser removidos. 12

13 Estudar os casos de inserção que não cumpriram os critérios. Isso pode servir pra melhorar a definição dos mesmos, assim como identificar oportunidades para um possível treinamento e melhorias. Treinar o staff no início e implementar programas de educação sobre indicações, critérios e alternativas para cateteres urinários (assim como competências anuais). 2. Utilizar cateteres urinários juntamente com técnica de assepsia. Alguns pacientes exigirão o uso de cateteres urinários durante sua estada no hospital. Nesta circunstância, é essencial que o cateter seja inserido somente por pessoas treinadas, seguindo a técnica de assepsia. O CDC e a SHEA-IDSA definem que os elementos básicos para inserção são: a- Utilizar práticas de higienização das mãos (de acordo com os Guias de Orientação do Centro de Controle e Prevenção de Doenças Centers for Disease Control and Prevention ou da Organização Mundial da Saúde OMS) antes da inserção do cateter. How-to-Guide for Hand Hygiene b- Inserir cateteres utilizando técnica de assepsia e materiais estéreis, utilizando especificamente: Luvas e sonda; Solução anti-séptica e estéril para a limpeza do meato uretral e; Pacote descartável de gel estéril lubrificante para inserção. c- Utilizar o cateter adequado com a drenagem, para minimizar o trauma uretral. Assegurar que o material esteja prontamente disponível, de preferência em um só lugar, irá aumentar a probabilidade de conformidade com todos os elementos. Fazer kits ou embalagens padrões que contenham todos os itens e/ou somente aqueles itens que economizam tempo no caso de o staff precise procurar e coletar suprimentos. Múltiplos estudos examinaram o tipo do cateter a ser utilizado. Estudos precoces sobre cateteres de silicone versus cateteres de látex não encontraram nenhuma 13

14 diferença entre eles. Estudos relaram que cateteres antimicrobianos têm sido favoráveis em reduzir bacteriúria, mas continuam inconclusivos a respeito das CA-ITU sintomáticas. Os médicos devem consultar as regras e recomendações de suas instituições quando utilizarem cateteres deste tipo. Rupp, M, Fitzgerald T, et al. Effect of silver-coated urinary catheters: efficacy, cost-effectiveness, and antimicrobial resistance. Am J Infect Control. 2004:32: Johnson J, Kuskowski M, Wilt T. Systematic review: antimicrobial urinary catheters to prevent catheter-associated urinary tract infection in hospitalized patients. Ann Intern Med. 2006;144: Brosnahan J, Jull A, Tracy C. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD Fazer um checklist na hora da inserção do cateter pode ser uma ferramenta útil para o staff e também pode servir como ferramenta de coleta de dados para a conformidade da avaliação. Na Escócia, o Serviço de Proteção à Saúde Escocês (Health Protection Scotland) desenvolveu um checklist de inserção que inclui tanto as indicações para o uso do cateter como a técnica para a inserção em si. O treinamento e a formação do staff são fundamentais. As instituições devem treinar e verificar a competência de todo o staff clínico (enfermeiros, médicos, residentes, etc..), ou seja, quem poderá inserir cateteres urinários. As instituições não devem assumir que o staff contratado com experiência prévia tenha recebido treinamento adequado e seja competente na técnica apropriada. Materiais padrões para treinamento, formação e avaliação de competência devem ser utilizados em toda a instituição. Re-treinamento periódico ou avaliação de competência é especialmente importante para pessoas que não inserem cateteres com freqüência. 14

15 » Quais mudanças poderão ser feitas para resultar em melhorias? Criar kits padrões de estocagem que incluam cateteres e todos os itens necessários em um só lugar, ou trabalhar com especialistas em suprimento para revisar os kits. Incluir técnica adequada na inserção (um checklist por critério e técnica). Utilizar um checklist pequeno (com um cartão ou adesivo-índice) e colocálo nos kits de cateteres urinários para referência e facilidade de documentação. Mensurar como um processo tudo ou nada com o objetivo de assegurar que todos os itens do checklist sejam executados toda vez, com cada paciente. Atribuir responsabilidade para estocar kits padrões para assegurar fornecimento contínuo especialmente em áreas de grande uso, como o departamento de emergência ou a sala de cirurgia. 3. Manter a utilização de cateteres urinários somente com base em Guias de Orientação recomendados. Consciência é a chave para a manutenção de cateteres urinários. As evidências nesta área são bem definidas, com o consenso entre instituições especialistas em saúde (CDC, SHEA-IDSA, e NHS). Os desafios nos hospitais são os protocolos, que devem ser desenhados de modo que a manutenção adequada ocorra com confiança para cada paciente, todos os dias, todos os turnos e com todo colaborador. Práticas adequadas de higienização das mãos são padrões básicos da assistência e devem ser seguidos antes e depois de cada atividade que envolva o paciente. Precauções padrões, incluindo o uso adequado de luvas, devem ser utilizadas durante a manipulação do local do cateter ou aparatos. A manutenção do cateter deve ser observada em duas categorias: manutenção de rotina e práticas que devem ser evitadas. 15

16 a. Manutenção de Rotina Manter sistema fechado de drenagem continuamente. Manter o cateter adequadamente seguro para evitar qualquer movimento e tração uretral. Manter o saco de coleta abaixo do nível da bexiga em todos os momentos. Manter o fluxo de urina desobstruído. Esvaziar o saco de coleta regularmente, utilizando um recipiente coletor separado, e evitar que a tampa da drenagem encoste no recipiente. Esses cinco itens devem ser verificados freqüentemente e documentados pelo menos uma vez por turno. Incluí-los também em formulários de enfermagem já existentes (ex.: avaliações ou fluxogramas) como um lembrete ao staff. Não limpe a área periuretral com anticéticos enquanto o cateter está no paciente para prevenir CA-ITU. O modo mais adequado é a higienização de rotina (ex.: limpeza da superfície de metal durante a higienização diária). A coleta de amostras de urina deve seguir a técnica de assepsia, quer por aspiração a partir do porto de amostragem com uma seringa esterilizada após a limpeza do mesmo com desinfetante (sem deixar quebrar a junção entre o cateter e o tubo coletor), ou a partir da assepsia do saco de drenagem quando amostras grandes forem necessárias (Compêndio SHEA- IDSA). Algumas instituições têm utilizado um bundle de abordagem para a rotina ou para a assistência diária, incorporando elementos a um checklist e mensurando com uma abordagem tudo ou nada. Um exemplo pode ser encontrado no projeto do Serviço Escocês de Proteção a Saúde (Health Protection Scotland), onde o bundle de manutenção foi criado: 16

17 Durante a recente Resistência Antimicrobiana Colaborativa (Antimicrobial Resistance Collaborative) A Associação de Hospitais de New Jersey (New Jersey Hospital Association) criou um Bundle do Cateter que inclui todos os elementos acima. b. Práticas a serem evitadas Guias de Orientação recentes também dizem que existem algumas práticas que devem ser afastadas, especialmente em uma base rotineira. Essas práticas aumentam o risco de infecção ou outras complicações e incluem: Irrigação do cateter, exceto em casos de obstrução; Desconexão do cateter do tubo de drenagem; e Substituição do cateter rotineiramente (na ausência de obstrução ou infecção). Obs.: Se o sistema de coleta tiver que ser substituído, utilizar a técnica asséptica. Educar os médicos e todo o staff sobre as práticas que devem ser feitas rotineiramente e aquelas que devem ser evitadas, é um primeiro passo fundamental. Isto pode parecer particularmente irrelevantes para aqueles com anos de experiência, entretanto algumas recomendações mudam ao longo do tempo. Assim, é importante educar o staff não somente sobre o que deve ser feito e o que não deve, mas também explicar a razão de cada recomendação (o que aumenta a probabilidade do staff gravar a informação). Um re-treinamento periódico é benéfico para o staff que cuida de pacientes com cateteres eventualmente, já que eles são mais propensos a esquecer os requerimentos simplesmente pela falta de costume de aplicá-los. Ainda mais importante nesses casos é criar um sistema para evitar depender da memória, ex.: utilizando checklists, lembretes e forçando o exercício das funções.» Quais mudanças poderão ser feitas para resultar em melhorias? Verificar e documentar a cada turno os cinco itens listados que estão sob manutenção (adicionar aos sistemas de documentação já existentes). 17

18 Assegurar que todos os itens assistenciais suprimentos de higienização das mãos, contêineres individuais para drenagem, suprimentos de higienização para limpeza de metais sejam avaliados rotineiramente no ponto de assistência ou perto dele. Colocar materiais de documentação ao lado do leito para que estejam visíveis e acessíveis para o staff. Engajar pacientes e famílias no processo através de treinamentos sobre a assistência adequada e encorajá-los a sempre perguntar ou relembrar o staff. Um documento disponível do CDC deve ser uma referência útil: Utilizar alertas em sistemas informatizados para alertar o staff sobre os cinco itens de manutenção de rotina. Exigir documentação. Atribuir responsabilidade para checagem da estocagem de suprimentos. Fornecer suprimentos para coleta de dados em um local ou como o kit padrão, no local da assistência ou perto do mesmo. 4. Rever a necessidade de utilizar cateteres urinários contínuos e removêlos assim que possível. A duração do cateterismo é o fator de risco mais importante para o desenvolvimento da infecção. Esta citação, tirada das recomendações práticas do Compêndio SHEA-IDSA, é a cruz da questão. Se o uso de um cateter for necessário, a estratégia mais importante é remover o cateter assim que possível. Isto tem sido bem documentado em estudos ao longo desses 30 anos. Lo E, Nicolle L Saint S, Lipsky BA. Arch Intern Med Platt R, Polk BF, Murdock B, Rosner B. Risk factors for nosocomial urinary tract infection. Am J Epidemiol. 1986;124: Shapiro M, Simchen E, Izraeli S, Sacks TO. A multivariate analysis of risk factors for acquiring bacteriuria in patients with indwelling urinary catheters for longer than 24 hours. Infect Control. 1984;5:

19 Garibaldi RA, Burke JP, Dickman ML, Smith CB. Factors predisposing to bacteriuria during indwelling urethral catheterization. N Engl J Med. 1974;291: Apesar da importância desse fator de risco, em uma pesquisa nos hospitais Saint e Kowalski, foi constatado que 74% dos participantes não monitoravam a duração do cateter, e os hospitais Jain e Parada constataram que o cateterismo contínuo em 47% dos pacientes/dia não se justificavam. Saint S, Kowalski Jain P, Parada JP A falta de monitoramento da duração pode ser uma das razões que os cateteres urinários continuam no paciente por mais tempo do que necessário. Outra razão pode ser bem simples: os médicos esquecem que o paciente está com um cateter. Em um estudo em que médicos, residentes e estudantes de medicina foram entrevistados sobre a presença de cateteres em seus pacientes, 28% não sabiam que eles estavam com um cateter. Além disso, os médicos não sabiam que cateteres eram colocados inapropriadamente nos pacientes em 41% das vezes. Saint, Wiese, Amory, et al Estudo da SHEA-IDSA recomenda que seja feita uma revisão regular da necessidade do cateter quando as taxas de CA-ITU forem inaceitáveis, mesmo depois da implementação das estratégias básicas. Dado o foco crescente e a consciência sobre CA-ITU e todas as outras infecções hospitalares, e com muitos hospitais e instituições lutando para chegar a zero, uma revisão diária da necessidade do cateter deve ser conduzida para todos os pacientes com cateteres urinários (utilizando os mesmos critérios para inserção apropriada). Este é um passo importante para prevenir muitas CA-ITUs que ocorrem em taxas baixas ou talvez até eliminá-las. Estratégias têm sido bem sucedidas na redução da duração do cateter, e devem ser utilizadas em conjunto com uma revisão diária. Isto inclui ordens para retirada automática do cateter, ordens de renovação obrigatórias que incluam documentação de indicação, lembretes padronizados no prontuário dos 19

20 pacientes e/ou alertas em sistemas informatizados. Em um hospital, a média de duração do cateter diminuiu três dias por causa da utilização de todas as documentações de indicações exigidas e por uma ordem de retirada padrão em 72 horas após a inserção do cateter. Um hospital em Taiwan conduziu um estudo de dois anos em todas as cinco UTIs que incluíram lembretes diários feitos dos enfermeiros para os médicos. A duração dos cateteres diminuiu de 7 para 4.6 dias, com uma queda de CA-ITU de 11.5 para 8.3 a cada cateteres/dia; e houve também uma estimativa de 69% de redução de custo no uso de antibióticos. Em outro estudo, o uso de um lembrete simples escrito a mão diminuiu a utilização de cateteres no grupo de intervenção em 7.6. Cornia PB, Amory JK, et al. Computer-based order entry decreases duration of indwelling urinary catheterization in hospitalized patients. Am J Med Apr 1;114(5): Huang WC, Wann SR, et al. Catheter-associated urinary tract infections in intensive care units can be reduced by prompting physicians to remove unnecessary catheters. Infect Control Hosp Epidemiol Nov;25(11): Saint S, Kaufman SR, et al. A reminder reduces urinary catheterization in hospitalized patients. Jt Comm J Qual Patient Saf Aug;31(8): Estas simples estratégias eliminam um dos maiores fatores de risco do comportamento humano: a confiança em sua memória. Combinado com uma revisão diária, a maioria dos hospitais devem ser capazes de reduzir significantemente a duração dos cateteres urinários nos pacientes e assim, o risco de infecção associada.» Quais mudanças poderão ser feitas para resultar em melhorias? Incluir a necessidade da utilização de cateter nas avaliações diárias da enfermagem, no começo e no final de cada turno, com a exigência de contatar os médicos se o critério não foi cumprido. Desenvolver protocolos que permitam a remoção do cateter urinário se o critério de necessidade não for cumprido e se não tiver nenhuma contraindicação em retirá-lo (como definido no protocolo). 20

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