Artigo Técnico. Tratamento das sardas.

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1 Artigo Técnico Dermatologia Fevereiro / 2007 Tratamento das sardas. Este artigo avalia evidências clínicas para o uso de terapias físicas, como crioterapia, lasers, luz pulsátil e peeling químico, assim como terapias tópicas (ácido tricloroacético, hidroquinona, tretinoína, tazaroteno, adapaleno e terapias combinadas) no tratamento de sardas. Fármaco em estudo: ácido tricloroacético Original: Treatment of solar lentigines Autoria: Jean-Paul Ortonne; Amit G. Pandya; harvey Lui; Doris Hexset. The American Academy of Dermatology, Resumo Presente em mais de 90% dos indivíduos brancos com idade superior a 50 anos, as sardas podem ser tratadas através de terapia física e tópica. A terapia física inclui crioterapia, terapia a laser, luz pulsátil e peeling químico. Estas terapias são freqüentemente usadas com excelentes taxas de sucesso clínico, entretanto, devem ser balanceadas contra efeitos colaterais associados e taxas de recorrência. Já as terapias tópicas disponíveis englobam o uso de hidroquinona, tretinoína, adapaleno e, mais recentemente, uma combinação fixa estável de mequinol e tretinoína. Embora as terapias tópicas sejam mais demoradas permitem ao paciente controle sobre seu tratamento e efeitos colaterais. Aconselha-se aos pacientes o uso de protetores solares concomitantemente à terapêutica instituída como um tratamento preventivo com base em sua capacidade de absorver radiação ultravioleta. A Pigmentary Disorders Academy (PDA) comprometeu-se a avaliar a eficácia clínica de diferentes tratamentos das sardas com o intuito de gerar um consenso para o seu manuseio. Para isso procedeu-se à pesquisa no MEDLINE voltada para estudos publicados nos últimos 20 anos pertinentes ao tratamento das sardas, através de critérios específicos. Abaixo os resultados desta pesquisa. TERAPIA FÍSICA Crioterapia A crioterapia é uma das técnicas mais amplamente usadas para remover sardas, particularmente na Europa Ocidental e Estados Unidos. A técnica pode ser praticada com alguns criógenos, incluindo dióxido de carbono, óxido nitroso e nitrogênio líquido. Destes, o agente mais amplamente usado é o nitrogênio líquido aplicado com um swab de algodão ou, mais comumente, com uma unidade spray pequena de mão. O princípio do tratamento das sardas centra-se na lesão tecidual pelo congelamento celular. Melanócitos são especialmente vulneráveis ao frio e podem ser destruídos a temperaturas de -4ºC a -7ºC. Um ciclo único de congelamento-descongelamento é usualmente suficiente para tratar as sardas; ciclos repetidos podem guiar a necrose tecidual profunda não específica. Dentre os efeitos colaterais temporários mais comuns têm-se dor local durante ou logo após o tratamento, formação de bolhas e edema local. Efeitos colaterais mais permanentes incluem hipopigmentação lesional e/ou hiperpigmentação periférica. Um estudo relata taxa de recorrência de 55% em 6 meses. Almond-Roesler e Zouboulis em um estudo com 20 pacientes trataram sardas pequenas com contato de 5 ou 10 segundos com criocirurgia a -32ºC usando o aparelho Kryomed (http://www.mediumtech.de/english/produkte/kryomed/). Este sistema gera temperaturas de congelamento através do efeito Peltier. As lesões, presentes nas mãos, mediam 3 mm ou mais. Inspeção visual com 1 e 6 meses após o tratamento, assim como a avaliação das cores indicou clareamento substancial em 80% dos pacientes tratados por 5 segundos e 100% dos pacientes tratados por 10 segundos. Atrofia mínima da pele foi observada em 10% e 60% dos pacientes tratados por 5 e 10 segundos, respectivamente. Zouboulis et al registraram o uso de cirurgia por contato com óxido nitroso em 6 pacientes com 1

2 sardas solitárias maiores (3-16 cm de diâmetro). O tratamento envolveu ciclo único de congelamentodescongelamento de 30 a 40 segundos com óxido nitroso usado como refrigerante; as temperaturas cutâneas foram de -86ºC. Dois pacientes com lesões maiores (14 e 16 cm) submeteram-se a duas sessões terapêuticas fragmentadas com um intervalo de 3 a 4 meses. Remissão completa de todas as lesões foi registrada com resultados cosméticos excelentes; nenhum prejuízo significativo da cor ou formação de cicatriz foi observado e nenhuma recorrência foi notada no período de seguimento de 10 meses. Laserterapia Visto o amplo espectro de absorção da melanina, com intervalos de 351 a 1064 nm, vários lasers têm sido usados para tratar lesões pigmentadas cutâneas, incluindo sardas, muitos com excelentes resultados. Estudos publicados registram como laser em uso: o laser corante pulsado (510 nm), o laser de vapor de cobre (511 nm), o krypton ( nm), o laser de dupla freqüência Nd:YAG (532 nm), o laser Q-switched (694 nm), o laser alexandrita Q-switched (755 nm), o Nd-YAG Q- switched (1064 nm), o laser de CO2 ( nm) e o laser de argônio ( nm) e diodo. Lasers contínuos e quasicontinuous estão associados com um risco maior de hipopigmentação e hiperpigmentação e mudanças texturais comparadas com lasers pulsados, particularmente em peles escuras. Com pulso de curta duração, temperaturas maiores podem ser usadas e exercem controle sobre a extensão do dano induzido. O laser Q-switched foi desenvolvido para emitir luz em pulsos muito curtos, estes preferencialmente absorvidos pela melanina, portanto, reduzindo o dano em outras estruturas cutâneas. Lasers Q- switched podem induzir reações fototérmicas e fotomecânicas. Estes lasers geram radiação de alta energia que guia a um rápido aumento na temperatura (1000ºC) resultando na evaporação de pigmentos alvos dentro da pele e vacuolização (dano fototérmico). O colapso do gradiente de temperatura, criado entre o tecido alvo e o tecido ao redor, também causa fragmentação do alvo (dano fotomecânico). Registrou-se o uso do laser Q-switched em 8 mulheres com 196 sardas em seus antebraços. A terapia foi liberada como um pulso único breve de 40 nanosegundos em uma área de 4 mm 2. Um curso único de tratamento resultou em atenuação das lesões sem cicatrização e nenhuma recorrência em 6 a 8 semanas de seguimento. Exame histopatológico das espécies biopsiadas mostraram vacuolização da pigmentação superficial para uma profundidade máxima de 0.6 mm imediatamente após o tratamento. Exame imunohistoquímico de espécies marcadas com anticorpos antimelanócitos não indicaram estruturas melanocíticas remanescentes em lesões moderadamente pigmentadas. Outros marcadores de amostras (cloreto de tetrazolio-nitroazul) sugeriram a presença de células contendo melanina e/ou debris melanossômicos ao redor dos vacúolos na área celular basal. O laser alexandrita com uma duração de tratamento de 5 ms (intervalo para este aparelho de 5-40 ms) para uma área de 7 mm foi realizado em 11 pacientes com 32 sardas, das quais 11 foram usadas como controles não tratados. Os tipos cutâneos variaram de II a IV de Fitzpatrick e todas as lesões apresentavam obscuridade média. Das 21 lesões tratadas 5 não responderam e requereram um segundo tratamento em 4 semanas. Avaliação independente das imagens dos pacientes indicou que, das 16 lesões que responderam inicialmente em 4 semanas, duas lesões foram graduadas como boas (51%-75% de melhora) e 5 como claras (91%-100% de melhora). Esta melhora foi estatisticamente significativa em comparação com as lesões não tratadas (p < 0.001). Efeitos colaterais foram observados em somente duas lesões e consistiram em hipopigmentação leve. Nenhum caso de eritema, hiperpigmentação ou cicatrização foi registrado. Dois estudos avaliam o uso do laser Nd:YAG em pele asiática. Chan et al compararam a eficácia clínica e os eventos adversos de 3 diferentes tipos de laser: Nd:YAG 532-nm Q- switched Versapulse (VQS), Nd:YAG 532-nm Versapulse long-pulse (VLP) e Nd:YAG 532-nm Q- switched convencional (sistema laser Medlite). O VLP, diferente do VQS, causa destruição tecidual através de efeitos puramente fototérmicos. Trinta e quatro pacientes chineses com 68 sardas na face foram tratados com um dos 3 lasers. Para o laser VLP o diâmetro do spot foi de 2 mm com uma duração de pulso de 2 ms e fluência de 9 a 12 J/cm 2. Para o VQS o tamanho do spot foi de 3 a 4 mm com uma fluência de 1.0 a 1.5 J/cm 2. O sistema laser Medlite envolveu um tamanho de spot de 2 mm com uma fluência de 0.9 a 1.0 J/cm 2. Os scores médios (máximo, 10) para o grau de limpeza atingido usando tanto avaliações dos pacientes e médicas foram 4.751, e 4.78 para os lasers Medlite, VQS e VLP, respectivamente, não indicando diferenças na eficácia. Hiperpigmentação foi a complicação mais comum ocorrendo em 9 dos 34 pacientes (13 sítios) e o risco foi maior com o sistema VQS. Três pacientes foram excluídos em decorrência disto. Hipopigmentação e eritema ocorreram com todos os 3 lasers e o risco foi novamente maior com o sistema VQS. Os autores propuseram uma explicação para isto: a menor fluência utilizada com o sistema VQS com um spot de diâmetro de 2 mm é de 3.2 J/cm2. Visto ser esta fluência muito alta para tratar sardas, uma fluência menor é selecionada pelo aumento do tamanho do spot. Isto pode resultar em dano ao tecido circunvizinho e em hipo e hiperpigmentação. 2

3 O laser Nd:YAG (532 nm) de dupla freqüência quasicontinuous foi avaliado em 6 pacientes paquistaneses com sardas e pele tipo IV de Fitzpatrick. A duração do pulso aplicado foi de 1.6 microsegundos; o tempo de exposição foi de 0.01 segundo a continuo e o tamanho do spot de 2 mm. Irradiação foi liberada em 3 a 8 sessões em intervalos de 4 a 12 semanas. Todos os pacientes tiveram uma melhora superior a 50% e não foi visto recorrência nos 2 anos de seguimento. As complicações incluíram hipopigmentação, mudanças texturais leves e hiperpigmentação, embora estes fossem leves e se resolvessem em 2 a 6 meses. Nenhum caso de púrpura foi observado. A eficácia da laserterapia foi comparada com crioterapia em 2 estudos. O primeiro destes foi um estudo randomizado envolvendo 13 pacientes e 99 lesões, comparando laser de CO 2, laser de argônio e crioterapia no mesmo paciente. Fluências de 3 a 5 J/cm 2 e 1 J/cm 2 foram administradas para o laser de CO 2 e laser de argônio, respectivamente. Resultados significativamente melhores, avaliados por revisores independentes dos slides dos pacientes, foram produzidos por crioterapia mais do que pelas terapias a laser. Bons resultados foram registrados em 61% (p < 0.05 vs crioterapia), 62% (p < 0.01 vs crioterapia), e 75% dos pacientes tratados com laser de CO2, laser de argônio e crioterapia, respectivamente. Atrofia moderada foi pouco verificada em todas as terapias. Todd et al realizaram estudo comparativo do laser Nd:YAG (532 nm) Q-switched de dupla freqüência, laser krypton HGM K1 (521 nm) (HGM Medical Systems Inc, SAlt Lake City, Utah), laser de vanadato bombeado por diodo 532 nm (DioLite) e crioterapia. Um total de 27 pacientes com um mínimo de 6 lesões no dorso da mão participou do estudo. Cada mão foi dividida em 4 setores e um tratamento foi aplicado por setor. Tratamento com o laser Nd:YAG Q-switched de dupla freqüência envolveu aplicação por 30 nanosegundos em um spot de 3 mm; tratamentos comparativos com o laser krypton HGM K1 e o laser de vanadato foram de 0.2 segundos ligado/0.2 segundos desligado em um spot de 1 mm e 39 ms em um spot de 1 mm, respectivamente. Pesquisadores independentes categorizaram a melhora de acordo com uma escala de graus de clareamento usando fotografias dos pacientes. Escala de graduação de 5 pontos foi utilizada: pobre - nenhuma melhora a 25%; considerável 26% a 50%; boa 51% a 75%; excelente 76% a 90% e limpo 91% a 100%. Em 6 semanas após o tratamento, o laser Nd:YAG Q-switched de dupla freqüência providenciou superior clareamento comparado com os outros tratamentos. O nível de resposta em 12 semanas após o tratamento não foi maior do que com 6 semanas. Com 12 semanas o laser Nd:YAG Q- switched de dupla freqüência mostrou novamente resultados significativamente superiores aos dos demais tratamentos (p < 0.001). Da perspectiva do paciente, um estudo mostrou que os pacientes consideraram produzir esta forma de laserterapia melhores resultados (n=18) seguido pelo laser de vanadato (n=6), crioterapia (n=2) e laser krypton (n=1). Os eventos adversos foram menos comuns com o laser Q-switched, enquanto o krypton denotou mais eventos. Eritema leve transitório foi verificado para todas as terapias; hipopigmentação e/ou hiperpigmentação e cicatrização ocorreram menos comumente. Laserterapia foi também comparada com peeling facial e mostrou-se superior. Terapia com luz intensa pulsada (IPL) Kawada et al verificaram melhora superior a 50% em 18 dos 45 pacientes asiáticos (40%) com sardas usando a terapia com luz intensa pulsada, através da observação e fotografias. Cada paciente recebeu 3 a 5 tratamentos (média de 4) em intervalos de 2 a 3 semanas. Nenhuma hiperpigmentação ou cicatriz foi registrada. O mesmo grupo de pesquisadores conduziu um estudo histopatológico para examinar as mudanças que ocorreram na pele com IPL. Verificaram presença de microcrostas sobre as lesões 1 a 2 dias após a irradiação. Estas crostas continham melanina e caíam após 2 semanas para revelar uma área normalmente pigmentada. Sugeriu-se que a formação da crosta pode resultar dos efeitos fototérmicos do IPL. Dermabrasão Constitui-se em um processo abrasivo mecânico que remove a epiderme e a derme superficial. Uma abrasão fina e superficial é produzida. A profundidade da dermabrasão é controlada pela pressão aplicada na pele e pode variar de acordo com as necessidades. Entretanto, há certos riscos: pontos hemorrágicos delicados podem ocorrer indicando uma profundidade de abrasão maior que a derme papilar. Em termos de efeitos colaterais, hiperpigmentação e hipopigmentação são geralmente temporários, mas podem algumas vezes persistir. Taxas de recorrência de 55% têm sido descritas em 6 meses. Cotellessa et al registraram que a microabrasão ou microabrasão mais ácido tricloroacético a 15% (TCA) são igualmente efetivos no tratamento de mulheres com máculas hiperpigmentadas múltiplas da face. O grupo 1 foi tratado em intervalos de 2 semanas com microabrasão e o grupo 2 recebeu microabrasão mais TCA a cada 3 semanas. Todos os pacientes submeteram-se a 8 tratamentos. No grupo 1 verificou-se completa remissão em 8 mulheres (40%), remissão parcial em 10 mulheres (50%) e nenhuma remissão em 2 mulheres (10%). Números equivalentes para o grupo 2 foram vistos: remissão completa em 10 mulheres (50%), remissão parcial em 8 mulheres (40%) e nenhuma remissão em 2 mulheres (10%). Os únicos efeitos colaterais registrados foram eritema leve em todos 3

4 os pacientes, desaparecendo após poucas horas, e descamação leve persistente durante 3 a 4 dias em todos os pacientes. Peeling Químico Peelings químicos para melhorar a pigmentação irregular têm sido realizados utilizando-se ácido glicólico, TCA, solução de Jessner, pomada de ácido salicílico e líquido de ácido salicílico. Cook e Cook usaram uma solução de TCA a 40% em combinação com ácido glicólico a 70% para tratar com sucesso pigmentação irregular de pele não facial, incluindo sardas. Os princípios que fundamentam este tratamento estão no fato do ácido glicólico diminuir a incidência de mudanças pigmentares pósinflamatórias, enquanto o TCA é capaz de penetrar profundamente, mas de maneira uniforme, na pele. A eficácia dos peelings químicos tem sido comparada com a da crioterapia e da laserterapia. O primeiro estudo comparativo envolveu o tratamento de ambas as mãos de 25 pacientes com sardas múltiplas, randomicamente, com TCA a 30% ou spray de nitrogênio líquido como um tratamento único. Os pacientes foram avaliados em 8 semanas através de fotografias. Neste momento, 9 pacientes (47%) no grupo TCA atingiram melhora superior a 50% comparado com 15 pacientes (71%) no grupo com crioterapia; esta diferença foi significativa (p < 0.05). Ainda, pacientes com pele tipo II de Fitzpatrick apresentaram melhora moderada ou marcante duas vezes mais que a de pacientes com pele tipo IV. Hiperpigmentação pós-inflamatória atrofia ou hipopigmentação residual foram menos comumente notadas com ambas as terapias. Um estudo indicou que 62% dos pacientes (13/21) acreditavam que a crioterapia atingiu os melhores resultados; 76% (16/21) que o tratamento com TCA foi mais rápido para determinar cura e 86% (18/21) atribuíram à crioterapia o tratamento mais doloroso. O estudo comparativo entre TCA e laserterapia envolveu 20 pacientes (pele tipos II-IV de Fitzpatrick) com 37 sardas faciais e indicou melhora maior com laserterapia. Cada sarda foi dividida em metades medial e lateral e o laser Nd:YAG Q- switched de dupla freqüência (10 nanosegundos; 2- mm de spot; 532 nm) e TCA a 35% aplicados para as metades medial e lateral de cada sarda, respectivamente. Avaliação independente de fotografias indicou que 24 pacientes (65%) mostraram resultados melhores em suas metades mediais (laserterapia) em relação às metades laterais e em 8 pacientes (21%) houve melhora similar com ambos os tratamentos. Nenhuma mudança textural, hipopigmentação ou hiperpigmentação foi notada após cada terapia. TERAPIA TÓPICA Várias terapias tópicas estão disponíveis para o tratamento das sardas. O principal modo de ação está na ruptura da formação da melanina. Hidroquinona (HQ) e tretinoína (ácido retinóico RA - ou ácido de vitamina A) são os agentes mais amplamente usados para o tratamento da hiperpigmentação; outros agentes tópicos que têm sido usados como monoterapia ou em combinação incluem mequinol (4-hidroxianisol 4HA), adapaleno (retinóide sintético) e ácido azeláico. HQ inibe a conversão de dopa para melanina pela inibição da enzima tirosinase, atua, ainda, inibindo a síntese de DNA e RNA, degrada melanossomas e destrói melanócitos. RA causa despigmentação grosseira através da indução de descamação, denota um efeito inibitório na tirosinase e potencialmente no fator de conversão de dopacroma, então interrompendo a síntese de melanina. 4HA é um derivado fenólico da família HQ. Hidroquinona Petit e Piérard conduziram um estudo usando HQciclodextrina a 2% em 20 adultos asiáticos (22 mulheres e 8 homens) com sardas. A ciclodextrina permite melhora da liberação de HQ para a pele. A terapia foi aplicada uma vez ao dia para lesões nos antebraços por 2 meses; o antebraço não tratado serviu de controle. Avaliação mensal foi conduzida por meio de espectrofotometria e vídeo fluorescência. Após estas avaliações, corneomelametria foi realizada. Espectrofotometria indicou pequena, mas significativa redução na melanina em áreas tratadas comparativamente ao controle; o índex M diferencial (calculado como a diferença entre os valores medianos de melanina de pele lesada e não lesada em cada antebraço) foi reduzido em 3.5% e 8.7% após 1 e 2 meses, respectivamente (p < 0.05). Houve uma diminuição de 3.8% em uma área relativa de pigmentação após um mês usando análise de imagem de vídeo, e de 17% em 2 meses (p < 0.01). Corneomelametria revelou uma diminuição progressiva no conteúdo da melanina do stratum corneum em sítios tratados comparado com o baseline; uma redução de 4.9% (p < 0.01) e 18.6% (p < 0.001) ocorreu em 1 e 2 meses, respectivamente. O tratamento foi bem tolerado com nenhuma mudança no índice de eritema nos sítios tratados. Tretinoína A eficácia da RA tópica a 0.05% e 0.01% foi avaliada em 251 pacientes com pele facial com fotodano leve a moderado em um estudo multicêntrico, veículo-controlado, duplo-cego e randomizado. Um total de 100 pacientes recebeu RA 0.01%, 100 receberam a dose de 0.05% e 99 receberam veículo. Melhora completa foi verificada em 79% dos pacientes na dose de 0.05% comparado com melhora em 57% na dose de 0.01% e 48% dos controles. Ainda, mudanças histológicas (aumento da espessura epidérmica; 4

5 diminuição do conteúdo de melanina e compactação do stratum corneum) providenciaram evidências independentes desta melhora clínica. Efeitos colaterais foram leves e bem tolerados. RA a 0.1% foi estudado em 58 pacientes com sardas em um período de 10 meses em um estudo duplo-cego, randomizado. Quinze pacientes que responderam bem foram, então, randomizados para continuar a terapia com RA ou usar apenas o veículo durante 6 meses. Resultados indicaram que após um mês o uso de RA produziu um clareamento significativo de lesões hiperpigmentadas comparado com os controles (p < 0.002). Após 10 meses, 20 dos 24 pacientes (83%) com lesões faciais tratados com RA tiveram clareamento destas lesões comparados com 8 (29%) dos 28 pacientes com lesões faciais do grupo controle. Durante os 6 meses de seguimento, as lesões que desapareceram nos primeiros 10 meses de RA não retornaram e 6 dos 7 pacientes que continuaram o uso de RA mostraram melhora adicional. Tazaroteno Um estudo multicêntrico de 24 semanas, duplocego, randomizado, foi conduzido com tazaroteno 0.1% em 563 pacientes com fotodano facial, incluindo sardas. A resposta global ao tratamento foi avaliada usando-se uma escala de 7 pontos. Uma aplicação ao dia resultou em significativamente mais pacientes atingindo melhora clínica (no mínimo, um grau de melhora) das sardas em relação ao placebo (55% vs 15%; p 0.001). Adapaleno Um estudo prospectivo, dois centros, randomizado, controlado, foi conduzido com adapaleno gel a 0.1% ou 0.3% para tratar 90 pacientes com queratoses actínicas e sardas (no mínimo, 75% dos pacientes tinham pelo menos uma sarda). Os pacientes foram randomizados para receber tratamento com uma das duas doses de adapaleno ou veículo do fármaco e o tratamento foi, então, aplicado diariamente durante 4 semanas, seguido por duas aplicações ao dia por até 9 meses caso não se observasse intolerância. Avaliação incluiu mudanças de cor, número total de lesões antes e após o tratamento e avaliação global dos investigadores da melhora total. Resultados indicaram que após 1 mês de tratamento houve clareamento significativo das sardas comparado com os controles. Em 9 meses 57% e 59% dos pacientes tinham lesões mais claras nos grupos de adapaleno 0.1% e 0.3%, respectivamente, comparado com 36% no grupo controle (p < 0.05). Efeitos adversos leves como eritema, peeling, secura, queimação e prurido foram registrados em ambos os grupos de tratamento. Hidroquinona / tretinoína Um estudo combinado com RA a 0.1% a 0.4% mais HQ a 5%, duas vezes ao dia, foi conduzido em 136 pacientes asiáticos com desordens hiperpigmentares, incluindo 90 com sardas senis. HQ foi aplicado às lesões cutâneas duas vezes ao dia várias semanas antes do tratamento combinado. A concentração usada de RA dependeu da localização da lesão; RA 0.1% foi usado na face, 0.2% no tronco e 0.4% nas extremidades superiores. A concentração de RA era aumentada se não houvesse resposta em 1 semana. Uma medida objetiva da cor da lesão tratada e da pele normal ao redor foi registrada usando-se um espectrofotômetro, este medindo os valores de melanina e hemoglobina. Em 8 semanas benefícios excelentes e bons foram produzidos em 58 dos 61 pacientes com lesões faciais, 2 de 3 pacientes com lesões em tronco e 14 de 28 pacientes com lesões nas extremidades superiores. Atingiu-se clareamento com sucesso em 82.2% dos pacientes. Eventos adversos como irritação e eritema ocorreram em taxas elevadas com este protocolo em decorrência da alta concentração de RA. Permanência da terapêutica com RA determinou o desenvolvimento de tolerância após poucas semanas e a incidência de eritema diminuiu. Hiperpigmentação pós-inflamatória foi observada em alguns pacientes, embora tenha desaparecido após poucos meses. Mequinol (4HA) / Tretinoína Uma combinação fixa de 4HA a 2% e 4HA/RA 0.01% foi avaliada em vários estudos. O primeiro destes comparou 4HA/RA com HQ3%, assim como os componentes desta combinação, ou seja, RA e 4HA, em um estudo duplo-cego, paralelo, de 216 pacientes (peles tipos I-IV de Fitzpatrick) com sardas na face e braços. As soluções foram aplicadas duas vezes ao dia por 16 semanas e seguimento adicional de mais de 24 semanas. Na 16ª semana resultados indicaram que uma proporção significativamente maior de pacientes atingiu sucesso clínico com 4HA/RA do que com HQ no antebraço, como medido pelo Physician s Global Assessment (60% vs 38%; p 0.05) e Lesional Pigmentation (70% vs 50%; p 0.05). Houve tendência, não significativa, para melhoras maiores com 4HA/RA comparado com HQ em lesões faciais medido por Physician s Global Assessment (72% vs 58%) e Lesional Pigmentation (70% vs 65%). A combinação 4HA/RA foi também mais efetiva do que 4HA ou RA sozinho tanto na face quanto nos braços. Para todos os grupos, eventos adversos relacionados à pele foram leves ou moderados e transitórios. Dois estudos controlados, randomizados, duplocego, envolvendo 1175 pacientes compararam 4HA/RA com 4HA, RA ou veículo. Pacientes tinham, no mínimo, 5 sardas no antebraço ou no dorso das 5

6 , Exemplificações mãos e 5 na face. Uma lesão da face e braço deveria ter 5 mm ou mais. Tratamento foi aplicado duas vezes ao dia por, no mínimo, 24 semanas. O estudo 1 teve uma fase de regressão sem tratamento de 24 semanas e o estudo 2 teve uma fase de regressão sem tratamento de 4 semanas. O tratamento com 4HA/RA foi estatisticamente superior a cada um dos componentes ativos ou veículo em ambos os estudos segundo o Physician s Global Assessment (p 0.002). Resultados combinados dos dois estudos indicaram melhora moderada ou maior com 4HA/RA em 52% e 56% dos pacientes nos antebraços e face, respectivamente, comparado com 35% e 43% no grupo RA, 24% e 33% no grupo 4HA e 17% e 19% nos grupos veículos, respectivamente. No estudo 1, durante as 24 semanas de seguimento, 4HA/RA continuou a mostrar melhoras estatisticamente superiores sobre as demais intervenções (p 0.003). Resultados similares foram registrados para o estudo 2 durante as 4 semanas de seguimento (p 0.002). Avaliação pelo paciente em relação ao tratamento indicou superioridade para 4HA/RA comparativamente aos componentes individuais ou veículos em ambos os estudos. Com respeito à manutenção da resposta, 56% e 70% dos pacientes tratados com 4HA/RA mantiveram o benefício em seus antebraços e faces, respectivamente, em 24 semanas. Eritema (56% nos grupos 4HA/RA ou RA) e queimação/picadas/ formigamento (34% 4HA/RA; 36% RA) foram os eventos adversos mais comuns. Um estudo aberto, não controlado, avaliou a combinação de 4HA/RA com protetor solar em 406 pacientes (peles tipos I-IV de Fitzpatrick) com sardas nos antebraços e face. Os tratamentos foram aplicados duas vezes ao dia durante 24 semanas, com uma fase de seguimento de 4 semanas. Das lesões alvo tratadas 80% e 88% foram registradas como claras ou quase claras nos braços e na face, respectivamente. A maioria dos eventos adversos foi leve ou moderada e desapareceu após término do tratamento. Foram mais freqüentes: eritema (127 eventos); queimação/picadas (45 eventos); irritação cutânea (45 eventos); descamação (35 eventos) e prurido (30 eventos). Vinte e dois pacientes descontinuaram o tratamento em virtude de um evento adverso. Conclusão Devido à diversidade de sistemas de score usados no acompanhamento dos resultados do tratamento, o grupo recomenda ao desenvolvimento de guias de tratamento para sardas. de Fórmulas 01. Ácido tricloroacético solução Ácido tricloroacético... 15,0 a 90,0% Solução qsp ml M...mL. Posologia: uso a critério médico. A formulações contidas neste artigo são apresentadas como exemplificação, podendo ser modificadas a critério médico. Artigo Técnico Dermatologia é parte integrante do SAP, produto exclusivo da Racine Consultores Ltda. 6

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