CÂNCER E PERDA DE MASSA MUSCULAR: INFLUÊNCIA DO TREINAMENTO RESISTIDO NA QUALIDADE DE VIDA DE PACIENTES DURANTE TRATAMENTO ONCOLÓGICO

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1 CÂNCER E PERDA DE MASSA MUSCULAR: INFLUÊNCIA DO TREINAMENTO RESISTIDO NA QUALIDADE DE VIDA DE PACIENTES DURANTE TRATAMENTO ONCOLÓGICO 1 INTRODUÇÃO O câncer é responsável por mais de 12% de todas as causas de óbitos no mundo, mais de sete milhões de pessoas morrem anualmente. A explicação desse percentual tão alto de óbitos por câncer está diretamente relacionada à maior exposição dos indivíduos a fatores carcinogênicos. Os atuais padrões de vida adotados em relação ao trabalho, nutrição e consumo em geral expõem os indivíduos a fatores ambientais mais agressivos, relacionados a agentes químicos, físicos e biológicos. O câncer no seu estado inicial, na maioria das vezes, pode ser controlado e curado. O tratamento consiste de procedimentos que envolvem desde cirurgias até tratamentos paliativos; estes tratamentos podem desencadear uma série de efeitos colaterais deletérios que comprometem de forma significante a qualidade de vida dos pacientes (INCA, 2008). Dentre os efeitos colaterais destacaremos nesta revisão a perda de massa muscular, que é um dos fatores mais debilitantes e que mais afetam a independência e consequentemente a qualidade de vida dos pacientes. Qualidade de vida é um termo muito usado no meio médico e em toda área da saúde; mas não é possível encontrar uma única definição para esse termo. (FLECK, 2000) citou uma definição da OMS em sua publicação como sendo qualidade de vida um completo estado de bem estar físico, mental e social e não meramente ausência de doença. No entanto as políticas de saúde, assim como na formação de seus profissionais, colocam prioridade no controle da morbidade e mortalidade e da interferência direta nas atividades diárias. O câncer assim como seu tratamento, afetam a qualidade de vida de pacientes. Fadiga, caquexia, disfunções metabólicas, náuseas e vômitos, perda de massa muscular e flexibilidade, dores, alterações de apetite e cognitivas são sintomas vivenciados comumente e são debilitantes. (MOTA e PIMENTA, 2002) e (NUNES, 2007). O treinamento resistido, mesmo com poucos estudos direcionados, segundo (BACKER, 2008) mostra- se com grande potencial para a atenuação e o combate

2 dos efeitos colaterais da patologia, tais como perda de massa muscular, redução da densidade mineral óssea e fadiga. Esta revisão bibliográfica tem como objetivo investigar a relação da atividade física, em especial o treinamento resistido, com os sintomas apresentados pelo câncer e seu tratamento e verificar sua efetividade na melhora da qualidade de vida de portadores desta patologia. TREINAMENTO RESISTIDO O treinamento resistido (TR) vem sendo muito difundido nos últimos anos devido à sua grande capacidade de adequação a qualquer nível de condicionamento físico e quadro clínico. Como foi descrito acima, qualidade de vida não é somente ausência de doenças, envolve também o psicológico, social etc. A independência física também cabe a este amplo conceito; poder se banhar, locomover, alimentar, realizar atividades diárias sem a necessidade de auxílio continuado. O sedentarismo ou a hipocinesia induzida por doenças levam a uma redução gradativa e às vezes acentuada das qualidades de aptidão física, podendo comprometer seriamente a capacidade de realizar atividades diárias, dificultando a locomoção, aumentando os riscos de quedas e criando situações de risco cardiovascular nos esforços habituais. Todas as qualidades de aptidão física são estimuladas pelos exercícios resistidos: força, potência, resistência, flexibilidade e coordenação; existe também um acréscimo modesto da potência aeróbia e o aumento do limiar anaeróbio. Como para realizar atividades do cotidiano não se precisa de nenhuma aptidão em níveis muito elevados, o TR é uma ótima estratégia de intervenção para manutenção e promoção da saúde e qualidade de vida, por ser seguro, adequável e muito eficiente. (SANTARÉM, 1999; FLECK e KRAEMER, 2006) PERDA DE MASSA MUSCULAR Sarcopenia é o termo mais comum relacionado à perda de massa muscular. É denominada pela perda da massa muscular associada a prejuízos de função, e a mais comum é a senil; mas encontram-se também outras

3 causas: deficiência energética, HIV, doenças inflamatórias crônicas dentre outras podem resultar em sarcopenia em pessoas não idosas. A sarcopenia é decorrente de distúrbios da inervação, inatividade física, redução de hormônios, aumento dos mediadores inflamatórios e alterações da ingestão proteicocalórica que ocorrem durante o envelhecimento. (ROCHA, 2009). Pesquisadores têm notado uma redução de massa muscular à medida que a pessoa envelhece; e essa perda começa a ser aparente a partir dos 30 anos, mas é pronunciado a partir dos 50 anos de idade. (FLECK e KRAEMER, 2006) O treinamento resistido é, atualmente, a estratégia mais conhecida para combater a sarcopenia e estimular a hipertrofia e a força muscular. (JOHNSTON, 2008). É importante distinguir sarcopenia de caquexia causada por patologias. Nesses casos ocorrendo a perda de massa muscular esquelética (sarcopenia), ela é uma das manifestações de uma síndrome mais complexa denominada caquexia. A síndrome da caquexia é caracterizada pela anorexia, perda de peso, hipoalbuminemia, anemia, alterações da cicatrização de feridas e da imunocompetência. (ROCHA, 2009) O portador de câncer compete por nutrientes com o tumor, e isso compromete o metabolismo do hospedeiro resultando em diversas manifestações clínicas, e uma das principais manifestações é a perda da massa muscular e consequentemente diminuição na flexibilidade, na capacidade de gerar força, na eficiência nas atividades diárias, e outras. (NUNES, 2007 e JOHNSTON, 2008). A massa muscular esquelética representa 50% da massa corporal; indivíduos com caquexia estão em intenso catabolismo protéico e perda de peso. (TISDALE, 1997 citado por NUNES, 2007). A caquexia pode ser definida nesta patologia como os efeitos do tumor sobre o hospedeiro. A perda acentuada de massa muscular em pacientes com câncer se dá principalmente à quebra acentuada de proteínas e a síntese protéica diminuída. (NUNES, 2007).

4 (WANNAMETHEE, 2007) constatou em estudo comparativo entre composição corporal e mortalidade, que a baixa quantia de massa muscular está mais fortemente relacionada à mortalidade que o baixo peso total. METABOLISMO PATOLÓGICO O paciente oncológico encontra-se em um estado em que a principal função metabólica é a manutenção da glicemia. O tumor torna-se o maior consumidor de glicose, enquanto o hospedeiro é estimulado de diversas formas a fabricá-la. Dentre as alterações metabólicas destacam-se o catabolismo intenso das reservas de carboidratos, lipídeos e proteínas. Um dos fatores relacionados a tais desequilíbrios são as altas taxas de consumo de glicose, por via anaeróbia, apresentadas pela maioria dos tumores, com isso é muito comum encontrar elevados índices de acidemia lática em indivíduos com tumor. Devido ao alto consumo de glicose, a gliconeogênese e o ciclo de Cori encontram-se em níveis aumentados para conversão de lactato e outras substâncias em glicose objetivando a manutenção glicêmica e isso corresponde a um prejuízo energético de 300 kcal/dia para o paciente. (NUNES, 2007) O catabolismo protéico se dá principalmente pela falta do ajuste de conservação de nitrogênio em portadores de câncer, sendo a diminuição do metabolismo basal e o aumento de oxidação de lipídeos para obtenção de energia. Em jejum agudo, fisiologicamente, acontece uma mobilização de aminoácidos do tecido muscular para que sejam convertidos em glicose no fígado; no jejum prolongado esse processo diminui evitando balanço nitrogenado negativo e conseqüente perda de massa muscular, esse é o mecanismo de conservação. Os fatores responsáveis pela falta desse ajuste em portadores de câncer ainda são desconhecidos. Com finalidade, novamente, de servirem como substratos para gliconeogênese hepática, a atividade lipolítica está aumentada em pacientes oncológicos, resultando em hiperlipidemia e redução nos estoques de lipídeos, liberando glicerol para o

5 fígado e ácido graxo para servirem como substrato alternativo a glicose em tecidos periféricos. (NUNES, 2007) Podemos citar alterações metabólicas advindas de procedimentos do próprio tratamento, como durante algumas quimioterapias neoplásicas. Observa-se alterações eletrolíticas devido à destruição de células, também causadas pelos quimioterápicos, liberando na corrente celular, potássio, ácido úrico, fosfatos e outros produtos. Estes distúrbios metabólicos podem ser: hipocalcemia, hipercalcemia, hipoglicemia, hiperglicemia, hiponatremia, hipomagnesemia e hiperuricemia. (INCA, 2008) O intenso quadro catabólico que se instala no paciente não é resultado somente de má nutrição, mas também de alterações no metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídeos que ocorrem devido ao aumento da demanda energética gerada pela presença do tumor. Aumento energético este estimulado pelo mecanismo hepático compensatório, que tem por finalidade manter os níveis de substrato energéticos para o hospedeiro, os quais são captados pelo tecido tumoral.

6 2 METODOLOGIA O estudo de revisão bibliográfica compreendeu a análise de artigos de periódicos, apostilas e sites da internet. As palavras-chave usadas para pesquisas em bases de dados foram câncer, treinamento resistido, qualidade de vida, exercício, sarcopenia e seus homônimos da língua inglesa: cancer, resistance training, quality of life, exercice e sarcopenia. As bases de dados foram LILACS, PUBMED, SCIELO e MEDLINE. As referências utilizadas são datadas no período entre o ano de 1997 e DISCUSSÃO Os exercícios têm demonstrado grande efetividade na prevenção e tratamento de diversas patologias. Estudos mostram alguns benefícios em praticantes com câncer; em modelos animais verificou-se inibição da tumorigênese (BARACOS, 1989), resistência à implantação do tumor, diminuição da taxa de crescimento tumoral, redução do aparecimento de metástases (LEE, 1995) e aumento da síntese protéica muscular (McCARTHY, 2001), todos citados por (NUNES,2007). Isso quando se discute efeitos diretos à patologia; no que se refere à qualidade de vida do paciente encontramos mais inúmeros benefícios. (BACURAU, 1997) cita em sua revisão autores como (HOFFMAN e WATSON, 1993) que defendem a idéia de que exercícios em altas intensidades não trariam efeitos positivos ao quadro carcinogênico, pelo fato de alterar o sistema imunológico de forma negativa. Em estudo mais atual (BACKER, 2007) constatou uma alta tolerância em pacientes que receberam quimioterapia e foram submetidos a 18 semanas de treinamento resistido em alta intensidade (60 85% de 1RM), duas vezes por semana; os resultados foram desde grandes aumentos em força muscular até aumentos de função cardiopulmonar. (AHMED,2006) em maior estudo clínico controlado e randomizado já feito observou que a intervenção de 6 meses de treinamento de força não resultou em risco de aumento de linfedemas, excluindo a hipótese de que procedimentos dessa característica são fatores de risco para o aparecimento ou agravamento de quadros como esse.

7 AUMENTO DA SÍNTESE PROTÉICA Segundo (SANTARÉM, 1999) aplicação de sobrecarga tensional progressiva é o principal estímulo para aumento da massa muscular. A tensão muscular tem um efeito catabólico imediato, devido à ativação de proteases miofibrilares do sarcoplasma. A síntese protéica tem um grande aumento no período de repouso pós exercício, estimulada por mecanismos hormonais e celulares. Não havendo excesso de estímulo, e estando o organismo em situação metabólica, nutricional e fisiológica adequadas, ocorrerá a supercompensação, que vem a ser o aumento do volume sarcoplasmático, conhecido como hipertrofia. A síntese protéica está aumentada após uma sessão aguda de treinamento resistido, e pode manter-se elevada em até 48 horas aproximadamente. (FLECK e KRAEMER, 2006) Uma sessão com exercícios resistidos podem aumentar os níveis de hormônios anabólicos como o GH e a testosterona e isso, segundo (BARACOS, 2001) citado por (NUNES, 2007) pode ser um fator que favorece muito o anabolismo protéico muscular. MELHORA NA QUALIDADE DE VIDA Um objetivo importante para pacientes com câncer é melhorar a qualidade de vida (QV) através da maximização de funções afetadas pela doença e seu tratamento. (VALENTI, 2008) Um grande ponto observado na maioria dos estudos é a diminuição na fadiga causada pela patologia e seu tratamento, 75% dos sobreviventes do câncer relatam esse sintoma durante sessões de radioterapia e quimioterapia (DIETTRICH, 2005). Essa fadiga é definida como diferente da fadiga física ou mental, é geralmente comparada como falta de energia geral e pode acompanhar o paciente após anos do tratamento. (BATTAGLINI, 2006) (VALENTI, 2008 e STEPHENSON, 2009) constataram em pacientes sobreviventes de câncer, que os que se exercitaram antes do diagnóstico ou se exercitam e se mantêm em uma dieta adequada, conseguem ter uma qualidade de vida melhor do que os pacientes que não se exercitam e alimentam de forma adequada.

8 Resultados de alguns trabalhos demonstraram que o exercício pode reduzir a sensação de fadiga, ansiedade, e aumentar a disposição, contrapondo-se a algumas conseqüências negativas da recuperação e tratamento contra o câncer, aumentando a qualidade de vida. (NUNES, 2007) (PETITO e GUTIERREZ, 2007) Observaram grande importância de exercícios (flexão, extensão e abdução de ombros) no período pós mastectomia para a recuperação de amplitude de movimento do ombro. Sabe-se da importância da intervenção com exercícios durante o tratamento oncológico, mas vale ressaltar que a escolha do tipo de exercício pelo paciente mostra grande relevância no que concerne aderência, motivação e resultados (COURNEYA, 2008).

9 4 CONCLUSÃO Exercícios são importantes aliados na promoção de saúde e qualidade de vida. Do ponto de vista terapêutico, o treinamento resistido parece ser mais promissor devido à sua grande adequação a qualquer nível de condicionamento, quadro clínico e grande segurança. No câncer o TR afeta diretamente e positivamente os sintomas da própria patologia e tratamento desenvolvendo força muscular, inibindo a proteólise, aumentando a síntese protéica, inibindo a caquexia, diminuindo a fadiga, minimizando a disfunção metabólica, aumentando a massa muscular de indivíduos sadios e atenuando a perda muscular associada a condições catabólicas. A intensidade mostra-se de grande relevância, pois estudos mostram que o TR deve ser manipulado em intensidades onde ocorra aumento de função (sobrecarga) musculoesquelética ótimo, para que se possam adquirir resultados significantes. Levando em consideração estes efeitos anabólicos em indivíduos sadios e doentes, este tipo de exercício deve ser examinado como intervenção com grande potencial para retardar a perda de tecido muscular esquelético causada pelo câncer, o que poderia aumentar, em muito, a qualidade de vida do indivíduo.

10 5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AHMED, Rehana et al. Randomized Controlled Trial of Weight Training and Lymphedema in Breast Cancer Survivors. Journal of Clinical Oncology.2006, vol.24, n.18 BACKER, Ingrid C. F. de et al. Long-term follow-up after cancer rehabilitation using high-intensity resistance training: persistent improvement of physical performance and quality of life. British Journal of Cancer, 2008, 99, pp BACKER, Ingrid C. F. de et al. High-intensity strength training improves quality of life in cancer survivors. Acta Oncologica, 2007, vol.46, pp BACURAU, Reury Frank; ROSA, Luís Fernando B. Pereira Costa. Efeitos do exercício sobre a incidência e desenvolvimento do câncer. Revista Paulista de Educação Física, São Paulo, BATTAGLINI, Cláudio et al. Atividade física e níveis de fadiga em pacientes portadores de câncer. Revista Brasileira de Medicina do Esporte, 2004, vol.10, n. 2. BATTAGLINI, Cláudio et al. Efeitos do treinamento de resistência na força muscular e níveis de fadiga em pacientes com câncer de mama. Revista Brasileira de Medicina do Esporte, 2006, vol.12, n.3. COURNEYA, Kerry et al. Understanding breast cancer patients' preference for two types of exercise training during chemotherapy in an unblinded randomized controlled trial. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity DIETTRICH, Sandra Helena Correia; MIRANDA, Carlos Roberto de Resende. Atividade Física e os Efeitos Colaterais de Tratamento do Câncer. Revista Ágora, 2005, vol.1 n.4 FLECK, Marcelo Pio de Almeida. O instrumento de avaliação de qualidade de vida da Organização Mundial da Saúde (WHOQOL-100): características e perspectivas. Ciênc. saúde coletiva. 2000, vol.5, n.1, pp ISSN FLECK, Steven; KRAEMER, William. Fundamentos do Treinamento de Força Muscular. Tradução Jerri Luiz Ribeiro. 3 ed. Porto Alegre: Artmed, INCA - Instituto Nacional do Câncer. Ações de enfermagem para o controle do câncer: uma proposta de integração ensino-serviço. 2008, Rio de Janeiro, 3 ed.

11 JOHNSTON, Adam; LISIO, Michael; PARISE, Gianni; Resistance training, sarcopenia, and the mitochondrial theory of aging. Applied Physiology, Nutrition, and Metabolism, 2008, vol. 33 MOTA, Dálete Dalalibera Corrêa de; PIMENTA Cibele Andruciole de Mattos. Fadiga em pacientes com câncer avançado: conceito, avaliação e intervenção. Revista Brasileira de Cancerologia, 2002, 48(4): NUNES, Everson Araújo et al. Mecanismos pelos quais o treinamento de força pode afetar a caquexia em pacientes com câncer. Revista Brasileira de Prescrição e Fisiologia do Exercício, São Paulo, v.1, n.1, p.1-17, jan./fev ISSN PEDROSO, Wellington, et al. Atividade física na prevenção e na reabilitação do câncer. Motriz, Rio Claro, 2005, v.11 n.3 p , set./dez. PETITO, Eliana Louzada; GUTIERREZ, Maria Gaby Ribeiro; Elaboração e Validação de um Programa de Exercícios para Mulheres Submetidas à Cirurgia Oncológica de Mama. Revista Brasileira de Cancerologia 2008; 54(3): ROCHA, Oswaldo Melo da et al. Sarcopenia da caquexia reumatoide: conceituação, mecanismos, conseqüências clínicas e tratamentos possíveis. Revista Brasileira de Reumatologia,vol. 49, n.3, pp SANTARÉM, José Maria. Treinamento de Força e Potência. In: GHORAYEB, Nabil; BARROS, Turíbio. O exercício: preparação fisiológica, avaliação médica, aspectos especiais e preventivos. São Paulo, pp Cap. 4. STEPHENSON, Lynette et al. Physical activity and diet behaviour in colorectal cancer patients receiving chemotherapy: associations with quality of life. BMC Gastroenterology VALENTI, Marco et al. Physical Exercise and Quality of Life in Breast Cancer Survivors. International Journal of Medical Sciences, WANNAMETHEE, Goya; et al. Decreased muscle mass and increased central adiposity are independently related to mortality in older men. The American Journal of Clinical Nutrition, 2007.

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