Resumo Quando a paciente tem uma cesárea anterior e está indicada a interrupção

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1 revisão Indução do parto em pacientes com cesárea anterior Labor induction in patients with prior cesarian section Tenilson Amaral Oliveira 1 Márcia Maria A. de Aquino 2 Corintio Mariani Neto 3 Palavras-chave Cesárea Nascimento vaginal após cesárea Ocitócicos Keywords Cesarean section Vaginal birth after cesarean Oxytocics Resumo Quando a paciente tem uma cesárea anterior e está indicada a interrupção da gravidez, há duas possibilidades de conduta: a repetição da cesárea ou a indução do parto. A cesárea iterativa ou a indução do parto em pacientes com cesárea anterior apresentam riscos e benefícios. Uma complicação rara e perigosa, relacionada à presença de uma cicatriz uterina, é a ruptura uterina. Isso pode ocorrer antes ou durante o trabalho de parto em pacientes com cesárea anterior. Os riscos associados a uma tentativa de parto vaginal são maiores do que aqueles decorrentes da cesárea iterativa, mas permanecem baixos. Acreditamos que, em locais adequados, a indução do parto vaginal após cesárea é uma opção aceitável para mulheres, sem apresentar contraindicações, e é uma conduta obstétrica recomendável. Abstract When a woman has had a previous cesarean section and is indicated interruption of pregnancy, there are two options for her management: elective repeat caesarean or planned induction of labour. Elective repeat caesarean section and induction of labour for women with a prior caesarean are both associated with risks and benefits. One uncommon, but potentially serious complication associated with a prior uterine surgery, including a previous caesarean section, is uterine rupture. This may occur prior to the onset of labour, or during labour in patients with previous cesarean section. The risk associated with an attempted vaginal delivery is greater than the risk associated with an elective repeated cesarean, but it remains low. We believe that, in the appropriate setting, planned induction of labour after a cesarean is an acceptable option for women without other contraindications, and that vaginal birth after a cesarean remains within the standard of care. 1 Diretor do Serviço de Obstetrícia do Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros; docente da disciplina de Obstetrícia da Universidade da Cidade de São Paulo (Unicid) São Paulo (SP), Brasil 2 Diretora clínica do Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros; docente da disciplina de Obstetrícia da Unicid São Paulo (SP), Brasil 3 Diretor técnico do Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros; coordenador do Internato de Obstetrícia da Unicid São Paulo (SP), Brasil

2 Oliveira TA,Aquino MMA, Mariani Neto C Introdução A obstetrícia atual vale-se, com grande êxito, da indução do parto para evitar ou minimizar riscos materno-fetais, bem como contribuir para a diminuição da incidência de cesarianas. 1 A incidência de cesárea atingiu 29,1% nos Estados Unidos em 2004, aumento de mais de 40% desde 1996, a mais alta taxa já registrada naquele país. 2 Em nosso meio, em 2005, a taxa era de 44,2%, conforme estatística do Ministério da Saúde (Tabela 1). 3 Os dados do Ministério da Saúde mostram que essa porcentagem é maior em regiões mais desenvolvidas (Tabela 1) e entre pacientes que utilizam planos de saúde, hospitais particulares e conveniados. A realização da primeira cesárea é frequentemente determinante da indicação da iteratividade, isto é, sua repetição. Para demonstrar isso, há o exemplo dos Estados Unidos, no qual a realização de parto normal após cesárea declinou de 13% entre 2003 e 2004 e, quando comparado a 1996, o declínio atingiu cerca de 67%. Em 2004 a incidência foi apenas de 9,2%. 2 Não temos dados nacionais que possam mostrar essa realidade. A mudança de atitude reflete provavelmente o temor associado à morbidade e mortalidade associadas ao parto vaginal após cesárea. A maioria dos efeitos adversos tende a ser atribuído ao risco de ruptura que essa cicatriz uterina prévia possa oferecer. Consequentemente, este risco representa um dos principais fatores para a manutenção de níveis elevados deste tipo de indicação de cesárea em nosso meio, apesar das evidências científicas disponíveis considerarem nível A (altamente recomendável), oferecer a tentativa de parto vaginal após cesárea (TPVAC) para a maioria das mulheres com cesárea anterior com incisão uterina transversa baixa. 4 A incidência de indução do parto, por outro lado, vem aumentando em todo o mundo, devido a fatores diversos, desde o desejo da parturiente à indicação médica expressa, como em casos de condições consideradas de risco para a mãe ou feto. 5 A indução do parto inicialmente com colo desfavorável torna o procedimento prolongado, cansativo, exaustivo e distócico; somando-se ainda ao desconforto materno, taquissistolia, Tabela 1 - Taxa de cesárea por cem partos no Brasil e regiões ( ) Região Região Norte 27,3 28,1 31,9 33,2 35,0 Região Nordeste 26,3 26,9 29,7 31,5 33,0 Região Sudeste 46,9 47,5 49,1 50,5 51,9 Região Sul 43,2 44,1 46,0 48,2 49,8 Região Centro-Oeste 44,1 44,2 46,0 47,6 49,6 Total 38,1 38,6 41,0 42,7 44,2 Fonte: Sisnac/Datasus Indicadores e dados básicos Brasil hipertonia uterina, síndrome de hiperestimulação e coriamnionite, fatores que colaboram para o parto vaginal frustro. 6 Mas, em razão da disponibilidade atual de vários métodos de preparo do colo e indução do parto, ocorre uma tendência progressiva ao seu uso para o desencadeamento do trabalho de parto. A indução eletiva do parto é mais frequente do que a decorrente de complicações maternas ou fetais que colocam a gravidez em risco. A indução eletiva pode ser devida à necessidade de escolher, por conveniência, o momento adequado do parto para a família ou para a equipe médica. Nesse caso, surgem questões referentes não somente à segurança do parto vaginal nos casos com cesárea anterior, mas também quanto à possibilidade de utilizar os métodos de indução e preparo do colo para essa finalidade. O objetivo dessa revisão foi analisar, através da literatura disponível, os riscos e benefícios da cesárea eletiva repetida e da indução do parto em pacientes com cesárea anterior. As palavras-chave pesquisadas foram: parto vaginal, parto vaginal após cesárea prévia, indução do parto, prostaglandinas, misoprostol, prostaglandina E2 e ocitocina. Os sites de busca foram: index.php e do Medline, exe/iah/cys/?isisscript=iah/iah.xis&base=medline&lang=p. O período de pesquisa foi entre 2000 e Encontramos 32 estudos não randomizados, os quais compararam cesárea eletiva repetida com parto espontâneo e indução do parto em pacientes com cesárea anterior com diferentes métodos de indução. Os critérios utilizados para escolha dos trabalhos foram: revisões sistemáticas, grandes estudos populacionais, métodos de indução, resultados considerados importantes quanto à morbidade materna e discussões acerca dos fatores que poderiam ser tendenciosos, tendo em vista que os estudos encontrados não foram aleatórios e retrospectivos em sua maioria. Além disso, observamos em vários estudos a falta de comparação entre os diferentes métodos empregados para a indução. As informações disponíveis, portanto, foram limitadas quanto à qualidade em relação a riscos e benefícios para a mãe e o recém-nascido, considerando aquelas que se submetem a cesárea de repetição e as que tiveram indução do parto com cesárea anterior. Riscos associados ao parto vaginal após cesárea Os benefícios maternos do parto vaginal após cesárea são bem definidos. Entre os mais frequentes estão: menor intensidade da dor no período pós-parto, risco diminuído de morbidade febril, menor tempo de hospitalização e menor risco futuro de repetir cirurgia abdominal. Contudo, isso muda quando há uma cesárea após tentativa de um parto vaginal. Nesse caso, a morbidade febril 428 FEMINA Agosto 2009 vol 37 nº 8

3 Indução do parto em pacientes com cesárea anterior é maior, assim como a chance de ruptura da cicatriz anterior, hemorragia materna, asfixia e morte perinatal. 6 Em metanálise de 31 estudos, incluindo pacientes submetidas à tentativa de parto normal após cesárea previa, Rosen et al. 7 não encontraram diferença significativa quanto a morbidade febril quando comparada ao grupo de cesárea eletiva de repetição. Entretanto, pacientes com falha na tentativa de parto normal tiveram as maiores taxas de morbidade febril, quando comparadas com pacientes de parto vaginal ou cesárea eletiva (OR=2,0; IC95%=1,7-2,5). Ruptura ou deiscência de cicatriz uterina complicou aproximadamente 2% de mais de partos em 11 estudos revisados. Não houve diferenças nas taxas de deiscência e ruptura em casos de tentativa de parto vaginal bem sucedida e cesárea eletiva de repetição. Contudo, as falhas nas tentativas de parto normal resultaram em risco de ruptura e deiscência 2,8 vezes maior em relação às cesáreas eletivas de repetição (OR=2,8; IC95%=1,4-5,4). Em 2004, Landon et al. 8 relataram os resultados de quatro anos de estudos prospectivos envolvendo 19 centros médicos acadêmicos. Nessa investigação, pacientes submetidas à tentativa de parto normal após cesárea foram comparadas com , que realizaram cesárea eletiva de repetição. Ocorreu ruptura sintomática de cicatriz uterina em 124 pacientes (0,7%), que tiveram uma tentativa de parto, comparada a nenhum caso em pacientes com cesárea eletiva de repetição. A taxa de endometrite (2,9 versus 1,8%; OR=1,6; IC95%=1,4-1,9) foi significativamente maior em pacientes no grupo de trabalho de parto. O mesmo também ocorreu com relação à necessidade de transfusão de sangue (1,7 versus 1,0%; OR=1,7; IC95%=1,4-2,1). Esse estudo concluiu que maiores complicações, definidas como histerectomia, ruptura de cicatriz de cesárea e complicações intraoperatórias ocorrem mais frequentemente em pacientes com TPVAC (OC=1,8; IC95% = 1,1-3,0). Também nesse caso, pacientes que falharam em sua tentativa de parto normal tiveram 2,7 vezes mais chances de histerectomia e 3,7 vezes mais de ruptura de cicatriz uterina, além de 5,1 vezes mais freqüência de lesões graves durante a cesárea. Rossi e Addario 9 chegaram às mesmas conclusões em metanálise envolvendo pacientes que se submeteram a tentativa de parto normal. Nesse estudo, mulheres tiveram sucesso na indução do parto (73%), onde foram comparadas com pacientes que tiveram repetição planejada de cesárea. Foram analisadas as seguintes variáveis: morbidade materna, ruptura/deiscência uterina, transfusão de sangue e histerectomia. Os resultados foram mais favoráveis nos casos que tiveram sucesso na tentativa de trabalho de parto do que na cesárea eletiva de repetição (3,1, 0,2, 1,1 e 0,1% versus 4,3, 0,4, 1 e 0,3%, respectivamente). Resultados desfavoráveis foram encontrados no grupo em que ocorreu falha na tentativa de parto vaginal (17, 4,4, 3 e 0,5%, respectivamente). Os autores 9 concluíram que o risco mais elevado de rotura uterina/deiscência em mulheres que planejam uma tentativa de parto vaginal após cesárea é contrabalançado pelos riscos menores de morbidade materna, ruptura uterina/deiscência e histerectomia quando ocorre sucesso na tentativa. Os mesmos autores não conseguiram analisar os fatores de risco envolvidos no êxito da tentativa porque os grupos de estudo eram heterogêneos. Foram mencionados os seguintes fatores: intervalo interpartal curto, ausência de parto vaginal anterior, peso de nascimento, obesidade, diabetes mellitus, mais de duas cesáreas anteriores e dilatação cervical no momento da admissão. Entre os fatores preditivos do sucesso na tentativa de parto vaginal após cesárea destaca-se a presença de parto vaginal anterior na história obstétrica. 10 Morbidade perinatal Uma metanálise de dez estudos, incluindo mais de nascimentos de mulheres com cesárea prévia por Rosen et al. 7 encontraram morte perinatal de 1,4%. Entretanto, em mulheres submetidas à TPVAC, e que falharam, a morte perinatal foi 2,1 vezes maior em relação às que se submeteram a cesárea de repetição. Estudo mais recente 11 encontrou de maneira bem definida que a incidência de encefalopatia hipóxico-isquêmica relacionada à ruptura uterina é mais elevada em TPVAC quando comparada com cesárea eletiva de repetição (0,46/1000 versus 0/1000, respectivamente). Por outro lado, a encefalopatia hispóxico-isquêmica, em geral, não relacionada à ruptura uterina (cinco casos em nascimentos), foi similar à encontrada nos casos de TPVAC e em cesárea eletiva de repetição (1,6/ nascimentos). Trabalho de parto espontâneo e TPVAC Ruptura uterina é mais frequente entre pacientes submetidas à TPVAC em relação às que se submeteram à cesárea eletiva de repetição (OR=2,1; IC95%=1,5-3,1). Embora a ocorrência de ruptura uterina seja maior no grupo de trabalho de parto, o risco é muito baixo (0,4 versus 0,2%, respectivamente). 12 Em 2004, Bujold et al. 13 mostraram em estudo envolvendo mulheres, em TPVAC, que entraram em trabalho de parto espontaneamente, 417 foram induzidas por amniotomia (com ou sem ocitocina) e 255 entraram em trabalho de parto após utilização de cateter de Foley intracervical. A taxa de sucesso foi significativamente diferente em relação ao último grupo: 78 versus 77,9 versus 55,7%, respectivamente. A taxa de ruptura uterina, entretanto, não foi aumentada: 1,1 versus 1,2 versus 1,6%, respectivamente. FEMINA Agosto 2009 vol 37 nº 8 429

4 Oliveira TA,Aquino MMA, Mariani Neto C Indução do parto em mulheres em TPVAC A TPVAC tem diminuído ao longo das últimas décadas, nos Estados Unidos, devido à morbidade e mortalidade que pode associar-se a essa prática. Quando a indução do parto é tentada com o colo uterino desfavorável, a probabilidade de sucesso é reduzida. Quando utilizamos o índice de Bishop para avaliar o sucesso da indução, um escore que exceda oito torna o sucesso da indução similar àquele decorrente do início espontâneo do trabalho de parto. 6 Quando o índice de Bishop é favorável, a indução do parto é realizada geralmente com ocitocina. Quando o índice de Bishop é desfavorável, deve-se optar por método de preparo de colo previamente à indução. Outros fatores estão associados ao sucesso da indução, como a presença de parto vaginal anterior, raça negra e indicação não recorrente de cesárea anterior. A presença de comorbidades, como hipertensão arterial e diabetes, assim como o pós-datismo aumentam o índice de falha (Tabela 2). 10 Ocitocina Ocitocina é o agente farmacológico mais utilizado para indução do parto. Uma revisão sistemática de sete estudos, realizada por Sanches-Ramos et al. 14 comparando o uso de ocitocina entre pacientes com cesárea anterior não encontrou diferenças em relação à presença de ruptura da cicatriz de cesárea. Entre pacientes revisadas, receberam ocitocina para indução do parto enquanto o restante apresentou trabalho de parto espontâneo. A ruptura da cicatriz cirúrgica ocorreu em 0,83 e 0,62% dos casos, respectivamente. Não houve, portanto, diferença estatisticamente significante entre os grupos. Essa revisão considerou seguro o uso de ocitocina para indução ou condução do trabalho de parto em pacientes com cesárea anterior. Apesar disso, Dodd et al. 15 ressaltam em revisão sistemática que é necessária cautela na interpretação dos resultados dos diferentes autores, que apontam um risco menor que 1% de ruptura uterina na indução do parto com ocitocina, tendo em vista que os estudos são relatos de casos não controlados ( nível C segundo as diretrizes da Associação Médica Brasileira). Tabela 2 - Fatores relacionados ao sucesso na tentativa de parto vaginal após cesárea (TPVAC) Fatores Sucesso na TPVAC (%) Todas as induções Parto vaginal anterior 92 Raça afro-americana 75 Distocia funcional como indicação anterior 72 Hipertensão 60 Pós-data 59 Escore de Bishop (0-2) 58 Diabetes 46 Em 2008, Cahill et al. 16 avaliaram o risco de ruptura uterina associado a altas doses de ocitocina em pacientes com cesárea anterior em estudo de corte retrospectivo, envolvendo mais de mulheres. Os autores comparam casos de ruptura uterina com controles. Os autores, que consideraram 1% um risco aceitável de ruptura uterina, verificaram riscos inaceitáveis de 2,9 e 3,6% quando as pacientes receberam doses de ocitocina acima de 20 e 30 mu/min, respectivamente. Prostaglandina E2 (Dinoprostone) Sanches-Ramos et al. 14 realizaram metanálise sobre amadurecimento cervical e a indução do parto, encontrando apenas um estudo randomizado. A incidência de rompimento da cicatriz uterina, incluindo ruptura sintomática e deiscência da cicatriz, em pacientes que utilizaram prostaglandinas E2 (PGE2) para amadurecimento cervical foi de 1,6%. Não houve diferença estatisticamente significante em relação a pacientes que tiveram trabalho de parto espontâneo (1,2%). Baseados nesses dados, os autores consideraram o uso de dinoprostone para indução do parto em pacientes com cesárea anterior como uma opção relativamente segura, embora as evidências para essa prática sejam retiradas de estudos não randomizados. Qualquer conclusão deve, portanto, ser interpretada com cautela. Estudos controlados são necessários para dar a confiabilidade necessária sobre riscos e benefícios da indução do parto em pacientes com cesárea prévia. Misoprostol (PGE1) O misoprostol é eficaz, barato e muito conveniente como agente para amadurecimento do colo uterino. Este medicamento apresenta altas taxas de sucesso quando comparado ao placebo, sem necessidade do uso da ocitocina. 17 Quando são utilizadas doses de 50 mcg ou mais aumenta o risco de taquissistolia, hipertonia e presença de mecônio. 18 Por outro lado, na dose de 25 mcg, tem-se mostrado tão efetivo quanto a PGE2. 18 Em metanálise 14 sobre amadurecimento cervical e indução do parto em pacientes com cesárea anterior, 12 ensaios, envolvendo 355 pacientes utilizaram misoprostol para essa finalidade. Nesse estudo a ruptura da cicatriz uterina atingiu 4,5%. A incidência foi maior em mulheres que receberam misoprostol do que em mulheres admitidas para trabalho de parto espontâneo. Isso ocorreu também quando o misoprostol, usado para amadurecimento cervical ou indução, foi comparado com ocitocina ou outras prostaglandinas. Lydon-Rochelle et al. 19 em estudo retrospectivo, envolvendo pacientes com cesárea anterior, encontraram risco de ruptura uterina 15,6 vezes maior em mulheres que se submeteram à indução do parto com prostaglandinas do que 430 FEMINA Agosto 2009 vol 37 nº 8

5 Indução do parto em pacientes com cesárea anterior em mulheres que fizeram nova cesárea, na ausência de trabalho de parto (RR=15,6; IC95%=8,1-30). Em estudo envolvendo pacientes, Landon et al. 8 verificaram que o trabalho de parto espontâneo foi associado com 0,4% de taxa de ruptura uterina. Quando houve condução do trabalho de parto, a ruptura uterina ocorreu em 0,9% dos casos (OR=2,42; IC95%=1,5-3,9) e 1% em pacientes submetidas à indução do parto. (OR=2,9; IC95%=1,8-4,7). Nesse último grupo, portanto, o risco foi 2,5 vezes maior quando comparado com mulheres que entraram em trabalho de parto espontâneo. Quando prostaglandinas foram usadas para indução do trabalho de parto, a ruptura uterina ocorreu em 1,4%. Nesse caso, o risco foi 3,5 vezes maior quando comparado a mulheres que entraram em trabalho de parto espontâneamente (Tabela 3). Os dados disponíveis, embora limitados, apontam que a ocitocina é mais segura do que PGE2 para indução do parto. Seguindo a recomendação do Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia (ACOG), em 2004, 20 as prostaglandinas não devem ser utilizadas em pacientes com cesárea ou cirurgia uterina prévia pelo risco elevado de ruptura uterina. Recomendações clínicas A prática da realização de cesárea eletiva de repetição ou indução do parto em paciente com cesárea anterior são ambas associadas a riscos e benefícios. Entretanto, as evidências para avaliação da magnitude desses riscos e benefícios foram retiradas de estudos não randomizados, associados a fatores que podem ser tendenciosos. Estudos controlados são necessários para dar consistência às conclusões apresentadas pelos diferentes estudos. 21,22 Por outro lado, não há contraindicação para a indução do parto em pacientes com cesárea anterior, desde que seja obtido consentimento informado da paciente e que métodos mecânicos e ocitocina sejam utilizados preferencialmente. 11 Contudo, algumas condições contraindicam a TPVAC, conforme podemos verificar na Tabela 4. Deve-se ainda mencionar que se faz necessário a adoção de precauções para indução do trabalho de parto: 23 disponibilidade de anestesista e neonatologista; avaliação do peso fetal e pelve materna; escolha cuidadosa do agente indutor; monitorização contínua do bem-estar fetal; atenção cuidadosa à evolução do trabalho de parto, principalmente em pacientes com analgesia; Tabela 3 - Risco de ruptura uterina de acordo com fatores anteparto e intraparto Fatores relacionados Taxa de ruptura uterina (%) Todos os casos 0,7-0,98 Parto vaginal anterior 0,40 Condução do parto 0,9 Indução do parto 1,0 Prostaglandinas 1,4 Misoprostol 1,4-18,8 Prostaglandina E2 1,4-2,9 Cateter transcervical 0,76-6,52 Ocitocina 1,1-3,6 Tabela 4 - Contraindicações absolutas e relativas quanto à indução do trabalho de parto em pacientes com cesárea prévia Absolutas Cesárea anterior clássica Cardiotocografia não tranquilizadora Apresentação fetal não cefálica Ruptura uterina prévia Vício pélvico Placenta prévia observação dos sinais de ruptura uterina: bradicardia fetal, sangramento, dor abdominal, hipotensão materna, variabilidade dos batimentos cardíacos fetais e perda da posição do feto. Conclusões Relativas Pré-eclâmpsia Duas ou mais cesáreas Restrição de crescimento fetal Incisão uterina desconhecida Fetos macrossômicos Diabetes mellitus A indução do parto em pacientes com cesárea anterior, assim como a repetição da cesárea, associa-se a riscos e benefícios. Evidências dessas práticas são obtidas de estudos não randomizados. Qualquer recomendação deve, portanto, ser interpretado com cautela. 21,22 Os estudos disponíveis, no entanto, apontam para risco aumentado de ruptura uterina em pacientes com cesárea anterior submetidas à indução do parto. Apesar de estatisticamente mais freqüente, o número de resultados perinatais adversos é extremamente baixo. Entre mulheres submetidas à indução em estudos observacionais, a incidência de ruptura foi 1/7.000, enquanto a presença de trauma perinatal ocorreu em 1/2.000 casos e óbito perinatal em 1/ pacientes. 8 Embora os riscos de indução do parto sejam maiores do que a cesárea eletiva de repetição, esse risco é menor que 1%. 8 Apesar de o risco estar presente, deve-se considerar a possibilidade de indução do parto em cesárea anterior em casos selecionados, escolhendo os métodos que oferecem o menor risco, preferencialmente os mecânicos e a ocitocina. FEMINA Agosto 2009 vol 37 nº 8 431

6 Oliveira TA,Aquino MMA, Mariani Neto C Leituras suplementares 1. Brasil. Ministério da Saúde [página da Internet]. Indicadores e dados básicos Brasil Brasília (DF): Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc). Disponível em: idb2007/f08.def. Acesso em 15 set Mauldin JG, Newman RB. Prior cesarean: a contraindication to labor induction? Clin Obstet Gynecol. 2006;49(3): Brasil. Ministério da Saúde. [página da Internet]. A redução do parto cesáreo: o papel do SUS e da saúde suplementar Brasília (DF). Disponível em: Acesso em 15 set American College of Obstetricians and Gynecologists. Induction of labor for vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol 2002;99(4): Souza E, Souza GN, Garcia MT, Camano L. Indução do parto. In: Camano L, Souza E, Sass N, Mattar R. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar. Unifesp/ Escola Paulista de Medicina. São Paulo: Manole. 2003; p Aquino MMA, Cecatti JG. Misoprostol versus oxytocin for labor induction in term and post-term pregnancy: randomized controlled trial. São Paulo Med J. 2003;121(3): Rosen MG, Dickinson JC, Westhoff CL. Vaginal birth after cesarean: a metaanalysis of morbidity and mortality. Obstet Gynecol 1991;77(3): Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, Harper M, Wapner RJ, Srokin Y, et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med. 2004;351(25): Rossi AC, D Addario V. Maternal morbidity following a trial of labor after cesarean section vs elective repeat cesarean delivery: a systematic review with metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2008;199: Harper LM, Macones GA. Predicting success and reducing the risks when attempting vaginal birth after cesarean. Obstet Gynecol Surv. 2008:63: Landon MB, Leindecker S, Spong CY, Hauth JC, Bloom S, Varner MW. The MFMU Cesarean Registry: factors affecting the success of trial of labor after previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2005;193: Mozurkewich EL, Hutton EK. Elective repeat cesarean delivery versus trial of labor: a meta-analysis of the literature from Am J Obstet Gynecol. 2000;183: Bujold E, Blackwell SC, Gauthier RJ. Cervical Ripening with transcervical Foley catheter and the risk of uterine rupture. Obstet Gynecol. 2004;103: Sanchez-Ramos L, Gaudier F, Kaunitz AM. Cervical ripening and labor induction after previous cesarean delivery. Clin Obstet Gynecol. 2000;43: Dodd JM, Crowther CA. Elective repeat caesarean section versus induction of labour for women with a previous caesarean birth. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006;(4):CD Cahill AG, Waterman BM, Stamilio DM, Odibo AO, Allsworth JE, Evanoff B, et al. Higher maximum doses of oxytocin are associated with an unacceptably high risk for uterine rupture in patients attempting vaginal birth after cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2008;199:32.e1-32.e Hofmeyr GJ, Gulmezoglu AM. Vaginal misoprostol for cervical ripening and labour induction in late pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2000;CD Wing DA, Gaffaney CL. Vaginal Misoprostol administration for cervical ripening and labor Induction. Clin Obstet Gynecol. 2006;49: Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med. 2001;345: ACOG Practice Bulletin no 54. Vaginal birth after previous cesarean. Obstet Gynecol. 2004;104(1): Dodd JM, Crowther CA, Huertas E, Guise JM, Horey D. Planned elective repeat caesarean section versus planned vaginal birth for women with a previous caesarean birth. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004;(4):CD Dodd JM, Crowther CA. Elective repeat caesarean section versus induction of labour for women with a previous caesarean birth. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006;(4):CD Zelop CM, Shipp TD, Cohen A, Repke JT, Lieberman C. Trial of labor after 40 weeks gestation in women with prior cesarean. Obstet Gynecol. 2001;97: FEMINA Agosto 2009 vol 37 nº 8

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