BOLSA DE ESTUDO PARA PESQUISA PRIMITIVO DE VEGA 2010

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1 BOLSA DE ESTUDO PARA PESQUISA PRIMITIVO DE VEGA QUESTIONÁRIO DE SOLICITAÇÃO DO DIRETOR DO PROJETO (*) TÍTULO DO PROJETO Título:... Instituição onde será realizada a formação ou pesquisa, endereço, cidade e país onde está localizada (se necessário):... Orçamento total solicitado:... Centro/pessoa que receberá o beneficio:... Tempo estimado de duração do projeto (máximo 12 meses):... DADOS PESSOAIS Nome:... Sobrenome (1):... Sobrenome (2):... Data de nascimento:... Nacionalidade:... RG/Passaporte:... Endereço:... Cidade:... Estado:... Código Postal:... País:... Telefone: DADOS ACADÊMICOS Titulo universitário:... Ano da graduação:... Estabelecimento em que foi obtido:... DADOS PROFISSIONAIS Anos de experiência profissional:... Empresa ou entidade à qual presta seus serviços atualmente: Cargo que ocupa:... Endereço:... Cidade:... Estado:... País:... Código Postal:... Telefone:... Fax: DOCUMENTAÇÃO APRESENTADA Questionário de Solicitação Curriculum vitae com fotografia (máximo 5 folhas) Cópia dos diplomas Certificados Cópia de documento pessoal (Carteira de Identidade, Passaporte) Memória explicativa do projeto (de 5 a 10 folhas) (*) Nos projetos a serem desenvolvidos por equipes de pesquisa, este questionário deverá ser preenchido unicamente pelo Diretor do Projeto. O modelo 2 do Questionário de Solicitação será preenchido por cada um dos membros da equipe de pesquisa.

2 Carta de apresentação da instituição à qual pertence o solicitante Formulário de aceitação da instituição onde a pesquisa ou formação será desenvolvida Certificação da Comissão de Ética da Instituição ou documento que comprove sua não necessidade Data e assinatura do solicitante: O interessado autoriza o tratamento dos dados pessoais voluntariamente fornecidos através do presente documento e a atualização dos mesmos com a finalidade de administrar a concessão das bolsas de estudo Primitivo de Vega às quais esta convocação se refere e o envio de informação sobre as atividades da FUNDACIÓN MAPFRE, inclusive através de meios eletrônicos. Além disso, aceita que seus dados possam ser cedidos para a avaliação das candidaturas às referidas Bolsas de Estudo Primitivo de Vega e sua concessão a outras entidades colaboradoras públicas ou privadas da FUNDACIÓN MAPFRE, respeitando-se, em todo caso, a legislação espanhola acerca da proteção de dados de caráter pessoal e sem necessidade de que lhe seja comunicada cada cessão que seja efetuada aos referidos cessionários. Todos os dados serão tratados com absoluta confidencialidade, não sendo acessíveis a terceiros para finalidades diferentes daquela para a qual foram autorizados. O arquivo criado está localizado no Paseo de Recoletos, Madri (Espanha), sob a supervisão e controle da FUNDACIÓN MAPFRE, que assume a responsabilidade pela adoção das medidas de segurança de caráter técnico e organizacional com o intuito de garantir a confidencialidade e a integridade da informação, de acordo com o previsto na Lei Orgânica espanhola 15/1999, de 13 de dezembro, de Proteção de Dados de Caráter Pessoal e demais legislações aplicáveis, e perante a qual o titular dos dados pode exercer seus direitos de acesso, retificação, oposição e cancelamento mediante comunicação por escrito dirigida ao endereço anteriormente indicado, ou a qualquer escritório da MAPFRE. Favor marcar o quadrado caso se oponha ao tratamento e comunicação dos dados de caráter pessoal para as finalidades anteriormente indicadas diferentes da gestão do presente documento. No caso de que os dados fornecidos se refiram a pessoas físicas diferentes do interessado, este deverá, com caráter prévio à sua inclusão no presente documento, informar-lhes dos termos contidos nos parágrafos anteriores.

3 BOLSA DE ESTUDO PARA PESQUISA PRIMITIVO DE VEGA QUESTIONÁRIO DE SOLICITAÇÃO DA EQUIPE DE PESQUISA (*) TÍTULO DO PROJETO Título:... Instituição onde será realizada a formação ou pesquisa, endereço, cidade e país onde está localizada (se for o caso):... Orçamento total solicitado:... Centro/pessoa que receberá a ajuda:... Tempo estimado de duração do projeto (máximo 12 meses):... DADOS PESSOAIS Nome:... Sobrenome (1):... Sobrenome (2):... Data de nascimento:... Nacionalidade:... RG/Passaporte:... Endereço:... Cidade:... Estado:... Código Postal:... País:... Telefone: DADOS ACADÊMICOS Titulo universitário:... Ano da graduação:... Estabelecimento em que foi obtido:... DADOS PROFISSIONAIS Anos de experiência profissional:... Empresa ou entidade à qual presta seus serviços atualmente: Cargo que ocupa:... Endereço:... Cidade:... Estado:... País:... Código Postal:... Telefone:... Fax: DOCUMENTAÇÃO APRESENTADA Questionário de Solicitação Curriculum vitae com fotografia (máximo 5 folhas) Fotocópia dos diplomas Certificados Fotocópia de documento pessoal (Carteira de Identidade, Passaporte) Memória explicativa do projeto (de 5 a 10 folhas) Carta de apresentação da instituição à qual pertence o solicitante (*) Nos projetos a serem desenvolvidos por equipes de pesquisa, este questionário deverá ser preenchido unicamente pelo Diretor do Projeto. O modelo 2 do Questionário de Solicitação será preenchido por cada um dos membros da equipe de pesquisa.

4 Formulário de aceitação da instituição onde a pesquisa ou formação será desenvolvida Certificação da Comissão de Ética da Instituição ou documento que comprove não ser necessário. Data e assinatura do solicitante: O interessado autoriza o tratamento dos dados pessoais voluntariamente fornecidos através do presente documento e a atualização dos mesmos com a finalidade de administrar a concessão das bolsas de estudo Primitivo de Vega às quais esta convocação se refere e o envio de informação sobre as atividades da FUNDACIÓN MAPFRE, inclusive através de meios eletrônicos. Além disso, aceita que seus dados possam ser cedidos para a avaliação das candidaturas às referidas Bolsas de Estudo Primitivo de Vega e sua concessão a outras entidades colaboradoras públicas ou privadas da FUNDACIÓN MAPFRE, respeitando-se, em todo caso, a legislação espanhola acerca da proteção de dados de caráter pessoal e sem necessidade de que lhe seja comunicada cada cessão que seja efetuada aos referidos cessionários. Todos os dados serão tratados com absoluta confidencialidade, não sendo acessíveis a terceiros para finalidades diferentes daquela para a qual foram autorizados. O arquivo criado está localizado no Paseo de Recoletos, Madri (Espanha), sob a supervisão e controle da FUNDACIÓN MAPFRE, que assume a responsabilidade pela adoção das medidas de segurança de caráter técnico e organizacional com o intuito de garantir a confidencialidade e a integridade da informação, de acordo com o previsto na Lei Orgânica espanhola 15/1999, de 13 de dezembro, de Proteção de Dados de Caráter Pessoal e demais legislações aplicáveis, e perante a qual o titular dos dados pode exercer seus direitos de acesso, retificação, oposição e cancelamento mediante comunicação por escrito dirigida ao endereço anteriormente indicado, ou a qualquer escritório da MAPFRE. Favor marcar o quadrado caso se oponha ao tratamento e comunicação dos dados de caráter pessoal para as finalidades anteriormente indicadas diferentes da gestão do presente documento. No caso de que os dados fornecidos se refiram a pessoas físicas diferentes do interessado, este deverá, com caráter prévio à sua inclusão no presente documento, informar-lhes dos termos contidos nos parágrafos anteriores.

5 BOLSA DE ESTUDO PARA PESQUISA PRIMITIVO DE VEGA ACEITAÇÃO DA INSTITUIÇÃO NA QUAL A PESQUISA SERÁ DESENVOLVIDA DADOS DA INSTITUIÇÃO Instituição: Endereço: Cidade: Código Postal: Estado: País: DADOS DA PESSOA QUE AUTORIZA O DESENVOLVIMENTO DA FORMAÇÃO OU PESQUISA NA INSTITUIÇÃO Nome: Sobrenome (1): Sobrenome (2): Cargo que ocupa: Departamento/Área: Telefone: DADOS DO PROJETO Título: Área de pesquisa: Data de início: Diretor do projeto: Tempo de dedicação: Colaboração durante a pesquisa: Observações: Data de finalização: Data, assinatura e carimbo da instituição que a autoriza. O interessado autoriza o tratamento dos dados pessoais voluntariamente fornecidos através do presente documento e a atualização dos mesmos com a finalidade de administrar a concessão da Bolsa Primitivo de Vega a que esta convocação se refere e ao envio de informação sobre as atividades da FUNDACIÓN MAPFRE, inclusive através de meios eletrônicos. Também concorda que seus dados possam ser cedidos para a avaliação das candidaturas à referida Bolsa Primitivo de Vega e sua concessão a outras entidades colaboradoras públicas ou privadas da FUNDACIÓN MAPFRE, respeitando-se, em todos os casos, a legislação espanhola sobre proteção de dados de caráter pessoal e sem necessidade de que lhe seja comunicada cada cessão efetuada aos referidos cessionários. Todos os dados são tratados com absoluta confidencialidade, não sendo acessíveis a terceiros para finalidades diferentes daquelas para a qual foram autorizados. O arquivo criado está localizado no Paseo de Recoletos, Madri (Espanha) sob a supervisão e controle da FUNDACIÓN MAPFRE, que assume a responsabilidade pela adoção das medidas de segurança de índole técnica e organizacional com o intuito de proteger o caráter confidencial e a integridade da informação, de acordo com o previsto na Lei Orgânica espanhola 15/1999, de 13 de dezembro, de Proteção de Dados de Caráter Pessoal e demais legislação aplicável, e ante quem o titular dos dados pode exercer seus direitos de acesso,

6 retificação, oposição e cancelamento mediante comunicação escrita dirigida ao endereço anteriormente indicado ou a qualquer escritório da MAPFRE. Favor marcar o quadrado caso se oponha ao tratamento e comunicação dos dados de caráter pessoal para as finalidades anteriormente indicadas diferentes da gestão do presente documento. No caso de que os dados fornecidos se refiram a pessoas físicas diferentes do interessado, este deverá, com caráter prévio à sua inclusão no presente documento, informar-lhes dos termos contidos nos parágrafos anteriores. FUNDACIÓN MAPFRE Beca Primitivo de Vega 2010 Paseo de Recoletos, nº Madrid. España Tel.: (+34) / (+34) Fax: (+34) Pedidos de informação:

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