Entrevista O oncologista Gilberto Lopes fala da importância dos médicos não especialistas na prevenção. Mama A ligação entre obesidade e neoplasias

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1 março/abril 2014 Ano 4 n º 22 Oncologia para todas as especialidades Entrevista O oncologista Gilberto Lopes fala da importância dos médicos não especialistas na prevenção Mama A ligação entre obesidade e neoplasias Do bem Planos de saúde têm de arcar com os custos da quimioterapia oral Desafios do rastreamento e detecção precoce do câncer mundo virtual esôfago asco gi asco gu

2 sumário entrevista capa esôfago mama asco gu gastrointestinal do bem curtas mundo virtual acontece calendário Após anos atuando no exterior, o oncologista clínico Gilberto de Lima Lopes volta ao Brasil com a missão de ensinar a não oncologistas tudo o que eles precisam saber sobre o câncer Em um país cuja população sabe tão pouco sobre câncer, quais são os desafios e a importância de investir na prevenção e na detecção precoce da doença Câncer de esôfago localmente avançado: epidemiologia, estadiamento e tratamento Anelisa K. Coutinho e Bruno Mendonça Protásio Obesidade e câncer Daniel Tabak Principais avanços no tratamento de câncer de próstata, bexiga e rim Adriano Gonçalves e Silva Planejamento multidisciplinar no tratamento de metástases hepáticas de câncer colorretal uma necessidade Alessandro Landskron Diniz Legislação que obriga planos de saúde a arcar com os custos da quimioterapia oral é conquista da sociedade civil no combate ao câncer Novidades sobre pesquisas, parcerias e eventos: um giro pelo mundo da oncologia Aplicativos para tablets e smartphones que ajudam médicos a se manter sempre atualizados e no melhor caminho para o diagnóstico e tratamento de seus pacientes Fique por dentro dos congressos, simpósios, encontros de atualização e outros tantos eventos do mundo da oncologia Programe-se: os eventos e congressos que estão por vir

3 Conselho editorial Editor clínico: Sergio D. Simon I Cancerologia clínica Oncologia clínica: André Moraes (SP) Anelise Coutinho (BA) Artur Katz (SP) Auro Del Giglio (SP) Carlos Sampaio (BA) Clarissa Mathias (BA) Claudio Petrilli (SP) Daniel Herchenhorn (RJ) Fernando Maluf (SP) Fernando Medina (SP) Igor Morbeck (DF) Jacques Tabacof (SP) João Nunes (SP) José Bines (RJ) Karla Emerenciano (RN) Marcelo Aisen (SP) Marcelo Collaço Paulo (SC) Maria de Fátima Dias Gaui (RJ) Mario Luiz Silva Barbosa (SP) Nise Yamaguchi (SP) Oren Smaletz (SP) Paulo Marcelo Gehm Hoff (SP) Roberto Gil (RJ) Sebastião Cabral Filho (MG) Sérgio Azevedo (RS) Sergio Lago (RS) Onco-hematologia: Carlos Chiattone (SP) Carmino de Souza (SP) Daniel Tabak (RJ) Jane Dobbin (RJ) Nelson Spector (RJ) Vânia Hungria (SP) Transplante de medula: Jairo Sobrinho (SP) Luis Fernando Bouzas (RJ) Nelson Hamerschlak (SP) Yana Novis (SP) II Cancerologia cirúrgica Abdômen: Ademar Lopes (SP) José Jukemura (SP) Laercio Gomes Lourenço (SP) Marcos Moraes (RJ) Paulo Herman (SP) Ginecologia: Jorge Saad Souen (SP) Sérgio Mancini Nicolau (SP) Sophie Derchain (SP) Mama: Alfredo Barros (SP) Antonio Frasson (SP) Carlos Alberto Ruiz (SP) Maira Caleffi (RS) Ruffo de Freitas (GO) Neurologia: Manoel Jacobsen Teixeira (SP) Marcos Stavale (SP) Cabeça e pescoço: Luis Paulo Kowalski (SP) Vergilius Araújo (SP) Tecido osteoconjuntivo: Olavo Pires de Camargo (SP) Reynaldo J. Garcia Filho (SP) Tórax: Angelo Fernandez (SP) Riad Naim Younes (SP) Urologia: Antônio Carlos L. Pompeu (SP) Miguel Srougi (SP) III Biologia molecular Ada Alves (RJ) André Vettore (SP) Carlos Gil (RJ) Helenice Gobbi (MG) José Cláudio Casali (RJ) Luísa Lina Villa (SP) Maria Isabel Achatz (SP) IV Patologia Carlos Bacchi (SP) Felipe Geyer (SP) Fernando Soares (SP) V Cuidados paliativos e dor Ana Claudia Arantes (SP) Fabíola Minson (SP) João Marcos Rizzo (RS) Ricardo Caponero (SP) VI Pesquisa Carlos Barrios (RS) Conceição Accetturi (SP) Everardo D. Saad (SP) Greyce Lousana (SP) Gustavo Werutzky (RS) VII Radiologia e diagnóstico por imagem Jairo Wagner (SP) VIII Radioterapia João Victor Salvajoli (SP) Ludmila Siqueira (MG) Paulo Novaes (SP) Robson Ferrigno (SP) Rodrigo Hanriot (SP) Wladimir Nadalin (SP) IX Especialidades médicas Cardiologia: Roberto Kalil Filho (SP) Clínica médica: Mario Luiz Silva Barbosa (SP) Gastroenterologia: Carlos de Barros Mott (SP) Geriatria: Wilson Jacob Filho (SP) Pneumologia: Carlos Roberto de Carvalho (SP) Ano 4 número 22 março/abril 2014 Publisher Simone Simon simone@iasoeditora.com.br Editorial Regiane de Oliveira regiane@iasoeditora.com.br Editora adjunta Ruth Helena Bellinghini ruth@iasoeditora.com.br Subeditor Gabriel Ferreira gabriel@iasoeditora.com.br Direção de arte/prepress Ione Franco ione@iasoeditora.com.br Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva Impressão: Ipsis Gráfica Tiragem: 10 mil exemplares ISSN: Jornalista responsável: Regiane de Oliveira (MTb /SP) Colaboraram nesta edição: Adriano Gonçalves e Silva, Alessandro Landskron Diniz, Anelisa K. Coutinho, Daniel Tabak, Flávia Lo Bello Acompanhe a Onco& no Facebook e no Twitter A revista Onco& Oncologia para todas as especialidades, uma publi cação da Iaso Editora, especializada em comunicação médica, traz informações sobre oncologia a profissionais de todas as especialidades médicas. De circulação bimestral, tem distribuição nacional e gratuita por todo o território nacional. A reprodução do conteúdo da revista é permitida desde que citada a fonte. A opinião dos colaboradores não reflete necessariamente a posição da revista. (11) (redação) (21) (comercial) 4 março/abril 2014 Onco&

4 Informar para prevenir, o desafio de todos NOTÍCIAS SOBRE CÂNCER GANHARAM DESTAQUE NAS MÍDIAS AO REDOR DO MUNDO NAS ÚLTI- MAS SEMANAS. ENQUANTO O WORLD CANCER Report 2014, da Organização Mundial da Saúde (OMS), alertava que apenas a melhoria do tratamento não será suficiente para vencer a guerra contra o câncer, no Brasil, um levantamento feito pelo Instituto Oncoguia, Datafolha e American Cancer Society mostrou que a desinformação crônica é um dos maiores problemas para se avançar em políticas públicas de prevenção. Para nos somarmos ao debate, a reportagem de capa da Onco& destaca a importância da prevenção e detecção precoce do câncer. Os programas de screening populacional são um exemplo de ação, que se justifica para doenças que possuem uma alta prevalência ou uma alta letalidade, no qual a detecção precoce e os tratamentos disponíveis podem mudar a evolução da doença, elevando os índices de cura. Também não deixamos de lado as boas-novas, como o início da vacinação em rede pública de meninas de 11 a 13 anos contra o papiloma vírus humano (HPV) uma das principais causas do câncer de colo do útero. E os avanços registrados na 10ª edição do Genitourinary Cancers Symposium (ASCO GU) na pesquisa e tratamento de câncer de próstata, bexiga, pênis, uretra, testículos e rins. Temos de estar sempre alertas na divulgação de informações de qualidade sobre a prevenção do câncer, porque, como nos lembra o oncologista clínico Gilberto de Lima Lopes, nosso entrevistado desta edição, o brasileiro tende a acreditar que sintomas desaparecem sozinhos ou acaba se acostumando com algum problema e passa a considerá-lo normal. E não há nada normal em ainda termos tantos casos de morte por falta de informação. Damos as boas-vindas, nesta edição, aos jornalistas especialistas em saúde Regiane de Oliveira, Ruth Helena Bellinghini e Gabriel Ferreira, que chegam para somar conosco no desafio de trazer informações sobre câncer para médicos de todas as especialidades. E registro nosso muito obrigada pelo belo trabalho a Valéria Hartt e Sergio Azman, que se despedem de nossa equipe. Boa leitura! Simone Simon Publisher Contato: simone@iasoeditora.com.br Onco& Onco& setembro/outubro março/abril

5 entrevista Ênfase em educação, prevenção e diagnóstico De volta ao Brasil após anos atuando nos Estados Unidos, na América Latina e no Sudeste Asiático, o oncologista clínico Gilberto de Lima Lopes traz na bagagem a missão de ensinar a não oncologistas tudo o que eles precisam saber sobre o câncer Por Ruth Helena Bellinghini Murilo Constantino/Onco& Gilberto de Lima Lopes *Diretor de oncologia do HCor e diretor científico da Oncoclínicas, professor assistente de oncologia da Faculdade de Medicina da Universidade Johns Hopkins, em Baltimore. Acumula em seu currículo mais de 100 papers em publicações como Nature Review, Journal of Clinical Oncology, Cancer, Lancet Oncology and Health Affairs, em pesquisas sobre câncer de mama, gastrointestinal, geniturinário e torácico Contato: glopes.md@gmail.com OCÂNCER IMPACTA DE FORMA DESPROPORCIONAL OS PAÍSES EMERGENTES, QUE, POR UM LADO, REGISTRAM ALTOS ÍNDICES DE NEOPLASIAS CAUsadas por infecções evitáveis (fígado, estômago, colo do útero), e, por outro, convivem com a escalada de tumores malignos característicos das sociedades industrializadas (pulmão, mama, colorretal, entre outros). O alerta foi feito pela Organização Mundial de Saúde (OMS) no início de fevereiro, no lançamento do World Cancer Report 2014, elaborado pela International Agency for Research on Cancer (Iarc), o braço da OMS especializado em câncer com sede em Lyon, na França. A palavrachave do relatório é prevenção. O Brasil se encaixa perfeitamente nesse quadro, com aspectos culturais que afetam tanto médicos como pacientes no que se refere a prevenção e diagnóstico precoce. O oncologista clínico Gilberto de Lima Lopes, diretor de Oncologia do HCor e diretor científico da Oncoclínicas, acumula em seu currículo mais de 100 papers em publicações como Nature Review, Journal of Clinical Oncology, Cancer, Lancet Oncology and Health Affairs, em pesquisas sobre câncer de mama, gastrointestinal, geniturinário e torácico. Professor assistente de oncologia da prestigiosa Faculdade de Medicina da Universidade Johns Hopkins, em Baltimore, Maryland, Lopes tem particular interesse no lado econômico da saúde, em como garantir acesso a tratamento e medicação cada vez mais cara e sofisticada para pacientes de países emergentes e pobres. Como membro do Comitê de Assuntos Internacionais da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (Asco) e editor associado da universidade da Asco, ele se empenha no desenvolvimento de currículo e palestras, online e presenciais, capazes de ensinar a não oncologistas tudo o que eles precisam saber sobre o câncer. Casado, sem filhos, gremista, o gaúcho Gilberto de Lima Lopes está de volta ao Brasil há menos de um ano. A experiência de praticar a medicina em três regiões diferentes do planeta América Latina, América do Norte e Sudeste Asiático não lhe deu apenas a oportunidade de viajar e trabalhar com gente de muitas culturas e credos, mas mostrou como são grandes as variações em termos de fatores, incidência de tumores específicos e práticas terapêuticas. Daí sua participação como membro fundador da Ethnic Research Initiative in Cancer (ERI), cujo objetivo é justamente produzir conhecimento sobre o peso das características étnicas sobre o câncer. 6 março/abril 2014 Onco&

6 Nos Estados Unidos, os médicos aprendem a sempre imaginar qual seria o pior diagnóstico para os sintomas e sinais que os pacientes apresentam. Isso ajuda a fazer diagnósticos de enfermidades menos comuns, mas também explica em parte o alto custo do sistema americano Essas experiências com a OMS, com a Agência Internacional de Energia Atômica (AIEA), Asco e Union for International Cancer control (UICC), além de ministérios da saúde de diferentes países, ONGs e empresas privadas, enriqueceram minha vida pessoal e profissional. Espero ajudar a controlar o câncer no Brasil, afirma Lopes. Onco& Quando e como o senhor foi fisgado pela oncologia? Gilberto Lopes A minha primeira conexão com a oncologia, como aquela de muitos outros colegas, foi pessoal. Minha mãe ficou órfã por volta dos 18 ou 19 anos, quando a minha avó morreu, aos 40, em decorrência de um câncer de mama. Durante a faculdade, a biologia e a patologia do câncer eram para mim fascinantes, visto que muitos avanços estavam acontecendo no nosso entendimento da doença. Durante os anos de rotações clínicas na faculdade, tive dois professores que personificavam aquilo que sempre pensamos quando temos em mente um médico modelo, e ambos eram oncologistas. A partir daí fiz estágios extras em oncologia durante a faculdade, culminando em um ambulatório semanal e uma bolsa de iniciação científica do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), dando meus primeiros passos em pesquisa em oncologia também. Até hoje, me fascinam na especialidade a abrangência de doenças e processos clínicos o oncologista é acima de tudo um internista, a relação muito estreita que temos com nossos pacientes e suas famílias e, finalmente, a proximidade que a especialidade tem com ciência, como pesquisa básica, clínica e translacional. Onco& Como foi sua experiência fora do Brasil? Qual o impacto da forma de fazer diagnóstico de câncer no custo da saúde norte-americana? Gilberto Lopes Nos Estados Unidos, os médicos aprendem a sempre imaginar qual seria o pior diagnóstico para os sintomas e sinais que os pacientes apresentam. Isso ajuda a fazer diagnósticos de enfermidades menos comuns, mas também explica em parte o alto custo do sistema americano. Na verdade, o maior custo vem da adoção precoce de novas tecnologias e medicamentos, e do fato de os EUA subsidiarem o desenvolvimento de aparelhos médicos e novas drogas, através de maiores preços praticados no sistema quando comparado a países europeus, ao Japão e a países de baixa e média renda. Onco& E quem paga essa conta nos Estados Unidos, o beneficiário? Gilberto Lopes Ao contrário do que se imagina, o sistema de saúde norte-americano é 50% financiado pelo Estado através do Medicare, do Medicaid e de outros programas. Somente 50% do financiamento vem de fontes privadas de seguro e convênios. Realmente se gasta muito, aproximadamente 18% do PIB. Muito mais do que outros países desenvolvidos, que gastam entre 8% e 13% em geral. Em parte por causa do risco de processos por erro médico e em parte por convicção cultural, a sociedade americana acredita sempre que pode resolver problemas, e não desiste, em geral, até que eles realmente se resolvam. Onco& No Brasil, por outro lado, os médicos tendem a partir do diagnóstico mais comum, porque é assim que são treinados nas faculdades, que, em muitos casos, ainda colocam o câncer como uma doença rara. Diante da incidência crescente de casos de câncer, há a necessidade de mudança no currículo das faculdades? Gilberto Lopes Há uma necessidade grande em todo o mundo, e principalmente no Brasil, de aumentar a ênfase na educação sobre a doença, na prevenção, diagnóstico e tratamento do câncer, incluindo melhor entendimento e prática de medicina paliativa. Onco& Como funciona o diagnóstico de câncer na Europa, onde boa parte dos países tem sistema público de saúde? Eles tendem mais para o modelo americano ou para o modelo brasileiro? Gilberto Lopes Do ponto de vista cultural, há variações grandes, mas em geral eles se situam em um meio-termo entre o Brasil e os Estados Unidos, tanto no que se refere a resultados do controle do câncer como na rapidez em fazer um diagnóstico e começar a tratá-lo. Vale lembrar que nos países da Europa, em comparação ao Brasil, há melhores sistemas de educação, de saúde, e acesso mais rápido à rede pública, o que favorece o diagnóstico. 8 março/abril 2014 Onco&

7 Murilo Constantino/Onco& Onco& Pesquisa recente do Datafolha, em parceria com o Instituto Oncoguia, mostrou que boa parte da população brasileira pouco sabe sobre o câncer. A pergunta que não quer calar: e quanto aos médicos, que são a linha de frente tanto na orientação como na detecção precoce? Gilberto Lopes Nós médicos, infelizmente, não temos tempo de educar nossos pacientes em mais detalhes. Com o baixo valor pago em consultas e outros honorários e com o tempo cada vez maior que passamos em trâmites burocráticos, não podemos passar mais que uns poucos minutos com cada paciente, focados no problema e doença atuais, dificultando a educação e a promoção da saúde. Onco& Qual seria a solução para melhorarmos a qualidade da informação que chega ao paciente? Gilberto Lopes Em sociedade, temos que começar a desenvolver outros tipos de profissionais de saúde, médicos e não médicos, que possam educar a população nesses aspectos. O uso da tecnologia de informação, da mídia clássica e eletrônica, é a única maneira de alcançarmos uma educação de saúde de massa. De antemão, ressalto que a obesidade será nosso maior problema e já deve ser foco de campanhas, uma vez que comemos mais e pior, caminhamos menos, o que aumenta em muito o risco de câncer no Brasil. Onco& E como reverter a questão do quem procura acha, que costuma afastar os brasileiros dos consultórios? Gilberto Lopes Realmente, ainda temos muito medo de encontrar aquela doença. Precisamos continuar mostrando que, quanto mais cedo encontramos o câncer, maior a probabilidade de cura. Esse medo ainda faz com que pacientes não procurem os serviços médicos até que seja muito tarde. Ainda temos um número considerável de mulheres Onco& março/abril

8 que só vão ao médico quando o nódulo que perceberam na mama já está grande. Além do mais, há uma percepção equivocada de quais sintomas são causados por câncer. A maioria dos pacientes pensa em perda de peso, dor e sangramento, mas essas são apresentações tardias, precisamos encontrar a doença quando há tumores pequenos presentes. Em mama e cabeça e pescoço isso é comparativamente mais fácil, mas para outras doenças sempre há que se pensar que qualquer sintoma que dure mais de duas a três semanas merece uma avaliação mais detalhada. Onco& Mesmo depois de duas, três semanas com os sintomas, é comum não procurar o médico? Gilberto Lopes O brasileiro tende a acreditar que sintomas desaparecem sozinhos ou acaba se acostumando com algum problema e passa a considerá-lo normal. Pacientes precisam perguntar mais e entender que nós médicos não podemos descobrir o que eles têm somente olhando para eles. É comum que pacientes não mencionem que já viram vários médicos para o mesmo problema, por receio de parecer poliqueixosos, mas é fundamental que o profissional de saúde saiba que ele já consultou dois ou três médicos e nenhum deles solucionou sua queixa, porque isso aumenta nossa suspeita de diagnósticos menos comuns. Onco& Isso explica o número de casos subdiagnosticados? De acordo com o Inca, o Brasil registrou 576 mil novos casos de câncer ano passado, sendo 182 mil de pele. A doença está entre as principais causas de morte de brasileiros adultos (segunda ou terceira, dependendo da estatística) e a principal entre crianças de até 5 anos. Gilberto Lopes Mais que subdiagnosticado, temos um problema grave de diagnóstico tardio, refletido nos piores resultados que vemos no Brasil comparado aos EUA, Europa e Japão. Desses 394 mil novos casos de câncer não de pele, o Brasil contabiliza 184 mil mortes anuais, ou seja, 46%. Os EUA registram 1,66 milhão de casos novos por ano e 580 mil mortes, ou seja, 35%. Murilo Constantino/Onco& 10 março/abril 2014 Onco&

9 Onco& O recente Cancer World Report, do IARC, mostra grande preocupação com o avanço do câncer nos chamados países emergentes, a ponto de chamar incidência (60% dos novos casos na América Latina, África e Ásia) e mortes (70% das mortes globais por câncer) de desproporcionais. Esses números derrubam o mito de que câncer é doença de rico e comprovam também que os países emergentes gastam muito pouco no combate à doença. Como está a infraestrutura brasileira hoje? Gilberto Lopes Está melhorando, mas é ainda deficiente. Precisaríamos, por exemplo, de quatro vezes mais leitos cirúrgicos para dar conta da demanda existente hoje. De acordo com o Tribunal de Contas da União (TCU), o início de um tratamento quimioterápico no SUS demora 70 dias em média. Por outro lado, o governo adquiriu 80 equipamentos de radioterapia. Perceba que, entre 2010 e 2012, o Ministério da Saúde aumentou seus gastos com oncologia em 26%; houve um crescimento de 17,3% nas sessões de radioterapia, que passaram de 7,6 milhões para mais de 9 milhões. As sessões de quimioterapia também registraram aumento de 14,8%, passando de 2,2 milhões para 2,5 milhões. A expectativa para o ano passado era que fossem realizadas 120 mil cirurgias, 25% a mais que em Onco& O que seria hoje uma infraestrutura adequada num país como o Brasil, em que as diferenças regionais são tão grandes? Gilberto Lopes Cada região e estado deveria desenvolver planos de controle do câncer para começar a melhorar a situação que vemos hoje, em que há diferenças enormes no acesso e na qualidade dos serviços prestados. Além disso, para facilitar o acesso a medicamentos, o governo poderia atuar com mais firmeza no controle e negociação de preços, considerar a possibilidade de licenciamento compulsório (quebra de patente) em alguns casos ou criar fundos de medicamentos, como se faz em alguns países. Onco& E como o senhor avalia os investimentos em pesquisa no país? Temos, por exemplo, alguns tipos de câncer que praticamente inexistem em países desenvolvidos, como o de pênis, cuja incidência é considerável aqui e na Índia. Gilberto Lopes Poderíamos desempenhar um papel muito importante que fica aquém do nosso potencial. Deveríamos desenvolver estratégias de pesquisa relacionadas a aspectos clínicos e socioeconômicos do combate ao câncer em países de baixa e média renda. Por exemplo, com o baixo número de casos nos EUA e na Europa, doenças como câncer cervical e gástrico não recebem mais tanta atenção ou verbas de pesquisa como câncer de mama. Da mesma maneira, não fazemos estudos sobre serviços e sistemas de saúde de países com características semelhantes ao nosso, em que podemos aprender como usar nossos poucos recursos de uma maneira mais eficiente, ajudando a estabelecer prioridades para atuação em saúde pública e suplementar. Onco& Boa parte das novas descobertas a respeito do câncer, bem como novos exames, vem da biologia molecular. Como esses estudos e avanços devem integrar o dia a dia do clínico não oncologista? Gilberto Lopes Esses avanços são extremamente importantes e cada vez mais vão estar no âmbito de atuação de não oncologistas. Por exemplo, estamos desenvolvendo exames genéticos que podem avaliar o risco individual de pacientes com e sem câncer hereditários para ver se apresentam um risco mais alto de desenvolver a doença. Há novas técnicas de rastreamento (testes genéticos e moleculares em fezes, urina, sangue, endoscopia virtual, entre outros) que estarão no arsenal do não especialista para prevenir e diagnosticar precocemente a doença. O brasileiro tende a acreditar que sintomas desaparecem sozinhos ou acaba se acostumando com algum problema e passa a considerá-lo normal. Os pacientes precisam perguntar mais e entender que nós médicos não podemos descobrir o que eles têm somente olhando para eles Onco& março/abril

10 capa Importância da prevenção e detecção precoce do câncer A falta de informação crônica sobre neoplasias é um dos grandes males da saúde brasileira, atingindo pacientes e médicos não especialistas e dificultando o diagnóstico precoce de doenças Por Flávia Lo Bello ÉMELHOR PREVENIR DO QUE REMEDIAR, DIZ O DI- TADO POPULAR FAMOSO. MAS E QUANDO NÃO SABEMOS BEM O QUE DEVEMOS PREVENIR E MUITO menos como? O câncer é o melhor exemplo da falta de informação crônica que atinge a sociedade brasileira. Uma pesquisa realizada com pessoas, em 159 munícipios, revelou que 59% dos entrevistados acreditam que o câncer é a doença que mais mata no país, seguida de aids (17%) e infarto (10%) muito longe da realidade, onde as doenças do aparelho circulatório respondem por 31% das mortes, seguidas por neoplasias (17%), causas externas (13%) e problemas do aparelho respiratório (11%), conforme dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade 2010, do Ministério da Saúde. O levantamento, fruto de uma parceira entre o Instituto Oncoguia, o Datafolha e a American Cancer Society, trabalhou com perguntas abertas, o que significa que os entrevistados não sabiam que se tratava de um levantamento sobre câncer. Quando questionados sobre qual câncer é mais comum, os entrevistados responderam mama (60%), próstata (30%), pulmão (26%), colo do útero (26%). Novamente, longe da realidade: o câncer de pele não melanoma é a neoplasia mais comum, seguida por próstata, mama, traqueia, brônquios e pulmão, cólon e reto, estômago e colo do útero. De acordo com Rafael Kaliks, diretor científico do Instituto Oncoguia, esse desconhecimento é disseminado, independentemente de sexo, faixa etária, escolaridade, classe econômica e região. O diagnóstico: a população geral sabe pouco sobre o câncer. O prognóstico: sem sanar a falta de informação e investir em prevenção, os casos de câncer só tendem a aumentar, puxados, principalmente, pelo envelhecimento populacional. O Instituto Nacional de Câncer (Inca) estima cerca de 580 mil casos novos da doença para De acordo com a publicação Estimativa 2014 Incidência de Câncer no Brasil, do Ministério da Saúde, os cânceres mais incidentes na população brasileira neste ano serão os de pele não melanoma (182 mil), próstata (69 mil), mama (57 mil), cólon e reto (33 mil), pulmão (27 mil) e estômago (20 mil). O impacto deverá ser, portanto, cada vez maior na saúde pública brasileira e implicará custos crescentes, passando a ser crucial a disseminação de conhecimentos que possam reduzir a incidência das neoplasias malignas. Nesse particular, a prevenção e a detecção precoce terão uma importância cada vez maior, salienta Vanessa Dybal, oncologista da Clínica AMO Assistência Multidisciplinar em Oncologia (Salvador, BA). O câncer de pulmão (ou neoplasia maligna do 12 março/abril 2014 Onco&

11 pulmão) é um dos tipos mais comuns e graves de tumor, sendo a neoplasia que mais mata em todo o mundo. Aproximadamente 27 mil pessoas são diagnosticadas com câncer de pulmão anualmente no Brasil. Segundo Clarissa Mathias, oncologista clínica do Núcleo de Oncologia da Bahia (NOB) e do Hospital Português, a sobrevida depende do estágio, da saúde geral e de outros fatores. Sendo assim, o diagnóstico precoce é fundamental. A melhor forma de prevenção é a interrupção do tabagismo: 95% dos casos de câncer de pulmão em homens e 80% dos casos em mulheres são relacionados a ele, afirma a médica. De acordo com a especialista, a redução da exposição a alguns tipos de elementos químicos, como amianto, arsênico, berílio, cromo, radônio, níquel, cádmio e cloreto de vinila, é também uma medida preventiva eficaz, bem como evitar poluição do ar e fumaça com alta temperatura. Não fumantes compreendem cerca de 15% dos casos de câncer de pulmão, revela. Para Clarissa, o fato de o câncer de pulmão ter geralmente um diagnóstico tardio é por se tratar de uma doença silenciosa, já que os sintomas e sinais são de início insidioso e a grande maioria dos fumantes já possui queixas respiratórias e não notam as modificações. Sintomas como febre e perda de peso apenas acontecem na doença avançada, avalia. Medidas preventivas Clarissa enfatiza que a luta contra o tabagismo deve ser adotada por todas as especialidades médicas e não apenas pelo pneumologista ou oncologista. O principal aspecto em relação à prevenção do câncer de pulmão é, sem dúvida, o combate ao tabagismo, tanto ativo como passivo, declara. Em relação à detecção precoce, ela diz que modificações na tosse, perda de peso, rouquidão, dor torácica e dificuldades para respirar devem ser imediatamente investigadas. A especialista esclarece que no Brasil o rastreamento através de tomografia computadorizada de tórax para o câncer de pulmão não é recomendado rotineiramente. Conforme explica a médica, novas análises são necessárias para definir se apenas o grupo de alto risco (fumantes) deve realizar o exame, pois não há dados do benefício desse rastreamento para pessoas de médio ou baixo risco, tais como os fumantes passivos ou com exposição ocupacional. Além disso, análises cuidadosas de custo-efetividade têm de ser feitas de maneira individualizada, antes de implementar o rastreamento como rotina, sobretudo nos países em desenvolvimento, informa Clarissa. No que diz respeito ao câncer de mama, neoplasia que mais atinge a população feminina, Marcos Nolasco, especialista em mastologia da Clínica AMO Assistência Multidisciplinar em Oncologia, diz que a prevenção está intimamente relacionada à causa ou aos fatores de risco. Para trabalharmos com prevenção, precisamos primeiramente apontar os possíveis fatores causais ou precipitantes de determinada situação a fim de evitarmos uma exposição possivelmente prejudicial, ressalta, acrescentando que, assim como grande parte dos tumores malignos, o câncer de mama é multicausal e muitas vezes os fatores predisponentes não são facilmente identificáveis ou mesmo não são fáceis de alterar. História de vários familiares portadores da doença (principalmente em indivíduos com menos de 50 anos); relato pessoal de várias punções mamárias para investigação de nódulos caracterizados posteriormente como benignos; ausência de gestações; um longo período de vida fértil; exposição prolongada a hormônios femininos (tanto anticoncepcionais quanto terapia de reposição hormonal); sedentarismo e obesidade (especialmente na pósmenopausa) são algumas situações a ser evitadas sempre que possível. Dessa forma, a melhor maneira de atuar na diminuição da incidência de tumores malignos da mama é incentivar medidas de promoção de saúde, estimulando hábitos saudáveis, como a prática de atividade física, alimentação balanceada, evitando gorduras, sal e açúcar em excesso, e o uso criterioso de terapias hormonais, alerta Nolasco. Tais cuidados, orienta o especialista, devem ser ainda mais intensos quando já existem situações que elevam o risco da paciente, como história familiar da neoplasia ou nuliparidade. De acordo com o mastologista, a mamografia é indiscutivelmente o melhor meio para a detecção pre- A mamografia é indiscutivelmente o melhor meio para a detecção precoce do câncer de mama e é recomendada anualmente para as mulheres acima de 40 anos de idade, segundo a Sociedade Brasileira de Mastologia Marcos Nolasco, especialista em mastologia da Clínica AMO Onco& março/abril

12 coce do câncer de mama e é recomendada anualmente para as mulheres acima de 40 anos de idade, segundo a Sociedade Brasileira de Mastologia. Esse procedimento aumentou consideravelmente a incidência de diagnóstico precoce do câncer de mama, contribuindo para uma redução da mortalidade. No entanto, é preciso lembrar que não podemos apenas diagnosticar mais cânceres de mama precocemente, devemos modificar fatores que aumentam a sua incidência, afirma Nolasco. A polêmica da mamografia Um estudo canadense pegou de surpresa os médicos brasileiros neste começo de ano. Enquanto a sociedade nem bem comemorava a decisão do governo do Estado de São Paulo de liberar para mulheres de 50 a 69 anos a realização de mamografia sem a necessidade do pedido médico em seu mês de aniversário, uma recomendação antiga da Organização Mundial de Saúde (OMS), o Canadian National Breast Screening Study afirmou que a indicação de mamografia para mulheres de 40 a 49 anos não é significativamente mais eficaz que o exame clínico de toque na redução da mortalidade por câncer de mama. Os autores do estudo bem que tentaram alertar para o fato de que os resultados não podem ser generalizados para a realidade de todos os países, mas a imprensa ignorou o alerta e espalhou a notícia como verdade absoluta. O estudo aponta entre seus resultados o aumento de detecção de tumores com tamanho superior a 2 cm e já em estado de comprometimento dos linfonodos ou ínguas da axila nos diagnósticos em que a mamografia não é utilizada. Nesses casos, o tratamento é mais complexo e as chances de cura são reduzidas em relação a tumores detectados em estágio anterior, apenas aparentes na mamografia. Não temos nenhum programa de rastreamento populacional no Brasil que possa dizer que concorda ou discorda com o trabalho canadense. Só temos uma recomendação do Inca que nem sequer foi colocada em prática. Temos que ter nossas próprias pesquisas, afirma Maira Caleffi, presidente da Federação Brasileira de Entidades Filantrópicas de Apoio à Saúde da Mama (Femama). Entre as principais recomendações do Inca é que toda mulher de 50 a 69 anos faça mamografia a cada dois anos. Paralelamente, uma portaria do Ministério da Saúde também deixou em alerta as entidades que atuam na promoção da saúde. A portaria 1.253/13, publicada no dia 14 de fevereiro de 2014, alterou a Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais no SUS, priorizando a realização do procedimento Mamografia Bilateral de Rastreamento para mulheres entre 50 e 69 anos. Não há nada de novo, mas essa portaria confunde as mulheres, ao separar de onde vem o recurso, dando a impressão de que o acesso será dificultado. Mas ele já é difícil. Nós da Femama e do Conselho Federal de Medicina achamos que a mamografia deve ser feita acima dos 40 anos, afirma Maria Caleffi. Na teoria, a discussão é que os municípios teriam de arcar sozinhos com o custeio de mamografias para mulheres com até 49 anos. O Ministério da Saúde veio a público reiterar que o direito de as mulheres realizarem o exame de mamografia é assegurado no Sistema Único de Saúde (SUS) e defender que a portaria não restringe o acesso das mulheres brasileiras à mamografia nem limita o financiamento às secretarias de saúde, informando que ambos os procedimentos de mamografia (bilateral, para rastreamento, e unilateral, para diagnóstico) serão pagos pelo mesmo valor pelo SUS (R$ 45,00 pela mamografia bilateral e R$ 22,50 para o procedimento unilateral, que pode ser realizado duas vezes, uma vez em cada mama). Além do mais, o governo defendeu o corte de população de 50 a 69 anos para exames de rastreamento (mamografia bilateral), conforme recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS), pois estudos indicam que a partir dos 50 anos o tecido mamário é substituído pela gordura e por isso a visualização de um possível tumor ou calcificação maligna se torna mais clara, segundo o Ministério da Saúde. Além disso, a mamografia abaixo dos 50 anos não tem o mesmo resultado quando realizada na faixa prioritária, informou. De qualquer maneira, a grande maioria das mulheres ainda depende do encaminhamento, um processo longe de atender aos padrões internacionais de qualidade. Programas de screening populacional Na opinião da oncologista Vanessa Dybal, os programas de screening populacional se justificam para doenças que possuem uma alta prevalência ou uma alta letalidade, no qual a detecção precoce e os tratamentos disponíveis podem mudar a evolução da doença, elevando os índices de cura. Não há dúvida de que, quanto mais cedo se diagnostica qualquer tipo de câncer, maiores são as chances de cura e menores serão as intervenções necessárias para atingi-la. Ela ressalta que, do ponto de vista individual do paciente, os exames de screening detectam tumores em tamanhos muito menores do que estariam quando se tornassem sintomáticos, aumentando consideravelmente as chances de cura da doença. Excluindo-se o câncer de mama, os tumores ginecológicos de maior incidência no Brasil são, em primeiro lugar, o do colo do útero, 14 março/abril 2014 Onco&

13 seguido de câncer do endométrio. Para Sérgio Mancini Nicolau, professor livre-docente e chefe da Disciplina de Ginecologia Oncológica do Departamento de Ginecologia da EPM/Unifesp, a instituição de programas de screening populacional para detecção do câncer é importante em algumas situações. No caso do endométrio, ele comenta que os estudos em que se avaliou a possibilidade de screening com a realização de testes como ultrassonografia transvaginal em mulheres na pós-menopausa não se mostraram custo-efetivos com impacto na diminuição da mortalidade. Porém, não há dúvida de que programas de screening populacional organizados para detecção precoce de alguns tipos de câncer são custoefetivos, salienta o médico, enfatizando que isso ficou bem demonstrado com o teste de Papanicolaou (exame citológico) como método de rastreamento do câncer do colo uterino. Embora com os conhecimentos atuais em relação à etiologia viral do câncer do colo, podemos discutir o teste a ser realizado, ressalva. De acordo com Mancini, os países desenvolvidos que instituíram o rastreamento com esse teste observaram uma queda significativa no número de novos casos e de mortes por essa neoplasia após o início do rastreamento. Nos EUA, a queda no número de casos e de mortes foi de quase 80%. Também pesquisas recentes demonstraram que o teste de HPV, isoladamente, é melhor do que o exame citológico para rastrear a doença. Associar o teste de HPV à citologia para todas as mulheres-alvo implica aumento do custo sem aumentar a efetividade, pois a associação identifica praticamente os mesmos casos que o teste de HPV isoladamente, esclarece o ginecologista, lembrando que teste de screening apenas separa a população de risco para determinado problema, o que implica a realização de teste diagnóstico posteriormente. O médico diz que, embora o Papanicolaou tenha sido e seja um exame importante, com impacto na diminuição dos casos, sabe-se que a citologia cervicovaginal possui algumas limitações que fazem com que sua sensibilidade seja de aproximadamente 50%, diferentemente do teste de HPV, que já demonstrou sensibilidade de mais de 95%. Para o especialista, o mundo ideal seria a disponibilidade do teste de HPV colhido em meio líquido que preserve o DNA e as células, para que fosse possível, nos casos de teste positivo, fazer o estudo citológico com lâminas de Papanicolaou elaboradas a partir do meio líquido, sem que houvesse necessidade de convocar novamente a mulher para realizar nova coleta de material. Pensando a saúde do futuro A vacinação de meninas de 11 a 13 anos contra o papiloma vírus humano (HPV) uma das principais causas do câncer de colo do útero começa agora em março na rede pública, segundo calendário do Ministério da Saúde. A meta do governo é imunizar 80% de um total de 5,2 milhões de meninas. Para isso, investiu R$ 465 milhões na compra de 15 milhões de doses da vacina para este ano. Até então, as famílias que desejassem vacinar suas filhas na rede privada deveriam gastar, em média, mil reais na compra das três doses recomendadas da vacina. De acordo com o Ministério da Saúde, cada menina deverá receber três doses da vacina para estar imunizada contra o HPV. No entanto, o regime escolhido será diferente do que é praticado hoje nos laboratórios privados, onde, após a primeira dose, a segunda deverá ocorrer em dois meses. E a terceira, em seis. Doenças que provocam mais mortes no Brasil (Espontânea e única) Infarto 10% Aids/HI V17% Outras 12% Não sabe 2% Câncer 59% Base: Total da Amostra (2.571 entrevistas) Na sua opinião, qual é a doença que mais provoca mortes no Brasil, em primeiro lugar? Fonte: Datafolha, Instituto Oncoguia, American Cancer Society Realidade: 1º: aparelho circulatório (31%) 2º: neoplasias (17%) 3º: causas externas (13%) 4º: aparelho respiratório (11%) Fonte: MS/SVS-Sistema de Informação sobre Mortalidade 2010 O governo adotou um esquema vacinal estendido, que, segundo o Ministério da Saúde, tem duas vantagens: possibilita alcançar a cobertura de forma rápida só com a administração das duas doses; e com a terceira dose, cinco anos depois, funciona como um reforço, prolongando o efeito protetor contra a doença. A estratégia não agradou a muitos médicos brasileiros, embora ela seja adotada por países como Canadá, México, Colômbia, Chile e Suíça, siga recomendação da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) e tenha sido discutida com especialistas brasileiros que integram o Comitê Técnico Assessor do Programa Nacional de Imunizações (PNI). De acordo com Sérgio Mancini, um dos problemas é que ainda não há uma diretriz específica para o rastreamento de mulheres vacinadas contra o HPV. O que se tem preconizado é que mulheres vacinadas devem continuar sendo rastreadas, primeiro porque a vacina não imuniza contra todos os tipos de HPV oncogênicos que infectam o trato genital, portanto, a população-alvo do rastreamento, vacinada ou não, deve continuar sendo rastreada. Outra questão, segundo o especialista, é que a população de meninas que em alguns anos serão vacinadas no Brasil, entre 9 e 13 anos, levará 20 a 30 anos para atingir a idade de risco para o desenvolvimento de câncer do colo, e durante todo o tempo é necessário continuar dando atenção à população suscetível e alvo do rastreamento e que não foi vacinada. O ginecologista salienta que, muito provavelmente, a vacinação terá grande impacto, resultando na diminuição da prevalência das 16 março/abril 2014 Onco&

14 doenças precursoras e do câncer do colo. Isso implicará maior dificuldade de rastreamento com a citologia e necessidade de mudança de método de rastreamento, utilizando-se para isso o teste de HPV. As mulheres devem manter o hábito de procurar periodicamente o médico para realizar avaliação clínica e para que ele solicite os testes de screening para os tumores e para outras doenças, pois a prevenção e o diagnóstico precoce são o melhor caminho para se ter saúde e qualidade de vida, afirma Mancini. Para Vanessa Dybal, do ponto de vista governamental/populacional, detectar doenças mais precocemente gera procedimentos cirúrgicos menores, menos necessidade de tratamentos complementares e redução da necessidade de internações e gastos com tratamentos paliativos. O fato de termos uma doença bastante inicial não só minimiza os procedimentos cirúrgicos necessários para a sua retirada como também muitas vezes pode poupar o paciente de tratamentos complementares que poderiam ser necessários caso a doença já estivesse mais avançada, aponta. Segundo a oncologista, em praticamente todos os tipos de câncer o tratamento da doença inicial leva a taxas de cura que ficam acima de 80%-90%, enquanto na doença diagnosticada localmente mais avançada ou metastática esses índices caem progressivamente. A taxa de cura é maior e, portanto, pacientes sadios e economicamente ativos permanecem produtivos na sociedade. Dessa maneira, prevenir e detectar precocemente o câncer é vantajoso em todos os aspectos, diz a médica, esclarecendo que se pode subdividir esses benefícios em dois principais aspectos: o social e o econômico. A meu ver, o mais importante é o social, pois significa curar um maior número de pessoas e evitar ou diminuir a mutilação. O segundo benefício da detecção precoce do câncer, o econômico, leva a uma grande economia para os cofres públicos, uma vez que os tratamentos menos agressivos são menos custosos, reduzem o tempo de hospitalização, o uso de medicamentos e a quantidade de profissionais envolvidos para cuidar de sequelas, mais comuns em estágios mais avançados do câncer. Além disso, os pacientes diagnosticados mais precocemente necessitam de menor tempo de inatividade, reduzindo o impacto negativo na previdência oficial, finaliza a oncologista. Doenças onco-hematológicas: vigilância clínica Das doenças onco-hematológicas, as mais prevalentes são as linfoproliferativas, incluindo-se aí os linfomas, a leucemia linfocítica crônica e o mieloma múltiplo. A prevenção dessas entidades é bastante complexa e muitos fatores ainda são desconhecidos. Fatores ambientais, estimulação antigênica crônica, devido a infecções virais como HIV, EBV etc., doenças pré ou coexistentes, uso de drogas imunossupressoras, entre muitos outros fatores, podem estar associados a essas entidades, esclarece Carmino de Souza, professor titular de hematologia e hemoterapia da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Segundo o médico, não existem formas de rastreamento relacionadas a essas doenças, apenas a vigilância clínica com controles clínicos e laboratoriais periódicos podem melhorar o diagnóstico precoce, afirma. Além disso, a difusão dos principais sinais e sintomas envolvidos pode auxiliar a busca do profissional adequado a essas definições. O hematologista revela que as doenças onco-hematológicas vêm crescendo em sua frequência em todo o mundo, devido aos hábitos e costumes da vida moderna e urbana e à maior longevidade da população. Os desafios são grandes no campo do diagnóstico, acesso a novos procedimentos terapêuticos e de monitoramento e na extensa pesquisa clínica que ocorre nesse campo da ciência, informa. Conforme explica Souza, muitas dessas doenças podem ser confundidas com as de outras especialidades, e apenas um conhecimento médico mais acurado poderá auxiliar o profissional não hematologista em seu trabalho de suspeitar e realizar o diagnóstico a partir de sinais e sintomas semelhantes. Por exemplo, a dor óssea em pessoa idosa, que é muito frequente, em certas circunstâncias pode ser investigada com a suspeita de mieloma múltiplo. Para o médico, é fundamental que os sistemas e os profissionais de saúde se mantenham informados e treinados para o diagnóstico precoce e a orientação dos pacientes, evitando o encaminhamento tardio do doente, causando-lhe grandes prejuízos futuros. Avaliação multiprofissional Especialistas, como clínicos gerais, cardiologistas, endocrinologistas, nefrologistas, ginecologistas É fundamental que os sistemas e os profissionais de saúde se mantenham informados e treinados para o diagnóstico precoce e a orientação dos pacientes Professor da Unicamp Carmino de Souza Onco& março/abril

15 e urologistas geralmente possuem fidelidade de pacientes em consultório, cujo acompanhamento se estende durante muitos anos. Cabem a cada profissional de saúde a lembrança dos fatores de risco e a orientação quanto a medidas preventivas do câncer. Da mesma maneira, a indicação de exames de detecção precoce já estipulados pelas instituições de saúde pública nacionais e internacionais deve ser estimulada desde as unidades de saúde básica até os centros especializados. No caso do câncer de mama, recomenda-se a realização de uma mamografia basal aos 35 anos. Depois, a partir de anos, um exame anual, explica o mastologista Marcos Nolasco. Ele diz que, para os pacientes em que são identificados fatores de maior risco para a doença, as medidas preventivas e de screening devem ser particularmente estimuladas, tanto por parte do próprio indivíduo quanto pelo profissional da saúde. Este último deve priorizar opções terapêuticas que não elevem ainda mais o risco da paciente em desenvolver o câncer de mama, e realizar o encaminhamento precocemente para o mastologista para acompanhamento especializado, caso necessário. Um aspecto importante, conforme revela o especialista, é o câncer de mama masculino. Devemos lembrar que, apesar de raro, ele ocorre, principalmente em famílias com maior predisposição. Nessas situações, os exames de screening estarão indicados também para os homens, salienta, enfatizando que urologistas e médicos de outras especialidades, como cardiologia e clínicos em geral, terão um papel fundamental na identificação inicial do paciente de maior risco. Alerta: explosão do câncer é eminente Tratamento apenas não será suficiente para vencer a guerra contra o câncer, e é fundamental que os países implementem estratégias de prevenção para evitar uma crise mundial. Essas são as principais conclusões do World Cancer Report 2014, elaborado pela International Agency for Research on Cancer (IARC), o braço especializado em câncer da Organização Mundial da Saúde (OMS). O trabalho, elaborado por 250 cientistas de mais de 40 países, mostra que a incidência global da doença está crescendo em ritmo alarmante e enfatiza a necessidade urgente de implementação de estratégias de prevenção, com destaque para a vacinação, e detecção precoce. O envelhecimento da população dos países emergentes também é causa de preocupação por causa dos índices desproporcionais: 60% dos casos de câncer ocorrem na América Latina, Ásia e África, regiões que respondem por 70% das mortes causadas pela doença. A situação nesses locais agrava-se ainda mais pela falta de detecção precoce e pela dificuldade de acesso a tratamento. A vacinação contra hepatite B e HPV, o controle das infecções por H. pylori (associadas ao câncer de estômago) e o combate ao tabagismo integram a lista de recomendações, bem como o incentivo à atividade física e o combate à obesidade, estes últimos para prevenção do câncer de mama e cólon. A despeito de avanços extraordinários, a melhoria dos tratamentos apenas não basta. Temos uma necessidade desesperada de comprometimento com a prevenção e detecção precoce do câncer para enfrentar o crescimento alarmante de novos casos, afirma Christopher Wild, diretor do IARC e coeditor do livro World Cancer Report Em 2012, foram registrados 14 milhões de novos casos de câncer em todo o mundo, um número que deve chegar a 22 milhões de novos casos anuais nos próximos 20 anos, período em que as mortes devem passar de 8,2 milhões por ano para 13 milhões anuais. O câncer mais comum é o de pulmão (1,8 milhão de casos, 13% do total), seguido pelo de mama (1,7 milhão e 11,9% do total) e de cólon (1,4 milhão, 9,7%). Os que mais matam são o câncer de pulmão (1,6 milhão, 19,4%), fígado (800 mil, 9,1%) e estômago (700 mil, 8,8%). 18 março/abril 2014 Onco&

16 esôfago Câncer de esôfago localmente avançado: epidemiologia,estadiamentoetratamento ONCO& Anelisa K. Coutinho * Oncologista da Clínica AMO (Assistência Multidisciplinar em Oncologia), Salvador-BA. Contato: anelisacoutinho@clinicaamo.com.br Bruno Mendonça Protásio * Residente de oncologia clínica Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp) HCFMUSP Contato: bruno_protasio@yahoo.com.br OCÂNCER DE ESÔFAGO É UM PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA E REPRESENTA A OITAVA NEO- PLASIA MAIS INCIDENTE NO BRASIL, SEGUNDO dados do Instituto Nacional de Câncer (Inca). Apresenta maior predileção pelo sexo masculino (cerca de três vezes mais frequente) e elevada letalidade, com taxas estimadas de sobrevida global (SG) em cinco anos inferiores a 10% 1. Do ponto de vista anatomopatológico, destacam-se duas histologias com perfis clínico-epidemiológicos distintos: adenocarcinoma (predominante no terço inferior do esôfago e mais associado ao esôfago de Barrett) e carcinoma epidermoide ou escamocelular (predominante nos terços superior e médio, sendo mais associado ao tabagismo e ao consumo excessivo de bebida alcoólica) 2. O tratamento do câncer de esôfago tem apresentado avanços nas últimas décadas e é muito dependente do estadiamento clínico inicial. Em geral, após comprovação histológica de malignidade, torna-se necessário complementar a investigação com endoscopia digestiva alta (caso ainda não tenha sido realizada), com tomografia computadorizada de tórax e abdome superior e exames laboratoriais sanguíneos (como hemograma, função renal e função hepática) 3. Além disso, sempre que a neoplasia estiver em um plano acima da carina, torna-se obrigatória a realização de broncoscopia, com o objetivo de afastar a presença de fístula traqueoesofágica. Sempre que disponível e com o intuito de melhorar a acurácia do estadiamento, recomenda-se realizar tomografia por emissão de pósitron (PET-TC) de corpo inteiro e de USG endoscópico 3. O estadiamento clínico do câncer de esôfago é definido pela escala TNM- AJCC e sofreu algumas mudanças recentemente durante sua última atualização, em Entre elas, destaca-se a inclusão de novas variáveis histopatológicas e anatômicas, tais como: subtipo histológico, grau histológico e localização. Destacam-se, ainda, a modificação do estadiamento N enfatizando o número de linfonodos acometidos, e a inclusão dos linfonodos celíacos dentro da categoria de linfonodos regionais 3. Bases do tratamento Após a comprovação histológica de malignidade e o adequado estadiamento clínico, o próximo passo é o tratamento. Embora o objetivo seja sempre prolongar a SG e o tempo livre de progressão (TLP), no contexto do câncer de esôfago localmente avançado isso se torna um desafio. Com taxas de SG em cinco anos que variam de 50%-14% para os estadiamentos IIA até IIIC, respectivamente, há sempre que se valorizar aspectos de melhora de qualidade de vida e de paliação de sintomas (ex.: dor e disfagia) nesse contexto. Tratamento cirúrgico definitivo O tratamento padrão oferecido a esses pacientes historicamente tem sido a ressecção cirúrgica primária. Apesar de taxas de mortalidade perioperatória inferiores a 5% em centros especializados 4, os resultados a longo prazo sempre foram pouco eficazes. Algumas séries de casos mostram SG inferiores a 10%-15% em cinco anos. 2 Diante disso, tratamentos alternativos foram estudados nos últimos anos, especialmente modalidades que combinam quimioterapia, radioterapia e mesmo cirurgia. Tratamento combinado (quimiorradioterapia definitiva) Herskovic e colaboradores publicaram em 1992 estudo de fase 3, conhecido como RTOG 85-01, atestando a eficácia e a segurança do tratamento combinado com quimiorradioterapia definitiva. Onco& março/abril

17 O tratamento do câncer de esôfago tem apresentado avanços nas últimas décadas e é muito dependente do estadiamento clínico inicial Nesse estudo, 121 pacientes com tumores ct1-2 cn0-1 (equivalente atual ao estadiamento I-IIB da AJCC 2010) e de histologia predominantemente escamocelular foram divididos em dois grupos: um braço com tratamento combinado (quimiorradioterapia com Cisplatina e 5- Fluorouracil) e outro com radioterapia exclusiva. Ao final do estudo, mais de 25% dos pacientes estavam vivos no grupo de tratamento combinado e nenhum estava vivo no braço de tratamento radioterápico exclusivo. Além disso, a SG mediana foi de 14 meses vs. 9 meses favorável ao braço de tratamento combinado de maneira estatisticamente significativa. Desde então, quimiorradioterapia definitiva se tornou uma opção viável para indivíduos com tumores potencialmente ressecáveis, mas não candidatos a tratamento cirúrgico por critérios clínicos (ex.: idade avançada e pobre performance status) 5. Tratamento trimodal (quimiorradioterapia neoadjuvante seguida por cirurgia) Tepper e colaboradores, mais recentemente, em 2008, publicaram estudo de fase 3 conduzido pelo the Cancer and Leukemia Group B (CALGB) Os resultados indicaram benefício clínico do tratamento trimodal (quimiorradioterapia neoadjuvante seguida por cirurgia) quando comparado com cirurgia exclusiva. O estudo incluiu pacientes com tumores ct2-4 N0-1 e de histologia predominantemente adenocarcinoma. Eles foram divididos em dois grupos: um braço com tratamento combinado trimodal (quimiorradioterapia com Cisplatina e 5- Fluorouracil seguida por esofagectomia) e outro com esofagectomia exclusiva. Apesar de fechado precocemente por baixo recrutamento (recrutados apenas 56 de 475 pacientes planejados), ao final do estudo 39% dos pacientes estavam vivos no grupo de tratamento combinado, comparado com 16% no braço cirurgia exclusiva. A SG mediana foi de 4,5 anos vs. 1,8 ano favorável ao braço de tratamento combinado e de maneira estatisticamente significativa 6. Em 2012, pesquisadores do estudo CROSS publicaram os resultados de outro estudo positivo favorecendo o tratamento trimodal. Neste último, 368 pacientes com doença localmente avançada e ressecável, com histologia predominantemente adenocarcinoma, foram randomizados para um braço de tratamento trimodal e outro de cirurgia apenas. O braço do tratamento trimodal consistia de quimioterapia com Carboplatina (AUC 2) e Paclitaxel (50 mg/m2) por cinco semanas concomitante a radioterapia (41,4 Gy em 23 frações), cinco dias por semana, seguida por cirurgia. Ao final do estudo a SG foi melhor de maneira estatisticamente significante para o braço do tratamento trimodal (HR: 0,65; IC 95%: 0,49-0,87; p=0,003) com toxicidade manejável. A sobrevida mediana foi de 24 meses no braço da cirurgia isolada contra 49,4 meses no braço da trimodalidade 7. Diante de tais resultados, a evidência em favor do tratamento trimodal foi fortalecida, tornando-se atualmente o tratamento de escolha para pacientes com tumores de esôfago localizados e com bom performance status. Opção para adenocarcinomas da transição esofagogástrica (TEG) Uma opção de tratamento a ser considerada para pacientes com adenocarcinoma da TEG é a realização de quimioterapia perioperatória, nos moldes do tratamento oferecido a pacientes com adenocarcinomas gástricos. O estudo MAGIC (the Medical Research Council Adjuvant Gastric Infusional Chemotherapy), publicado em 2006, randomizou 503 pacientes (sendo 26% portadores de adenocarcinoma de TEG) para o braço de tratamento perioperatório com quimioterapia comparado com o braço cirurgia isolado. O braço de tratamento perioperatório consistia de três ciclos de ECF (Epirrubicina, Cisplatina e 5 FU infusional) neoadjuvante, seguido por cirurgia e por três ciclos adjuvantes do mesmo esquema. Ao final do estudo, foi identificada redução do risco de morte de 25% favorável ao braço de tratamento perioperatório de maneira estatisticamente significativa. Desde então, tal tratamento passou a ser uma opção viável para pacientes com adenocarcinoma da TEG que não são candidatos a quimiorradioterapia 8. Conclusão O câncer de esôfago é uma neoplasia relativamente comum e, apesar dos últimos avanços, ainda apresenta uma baixa taxa de cura. A melhora no diagnóstico e no tratamento representa um desafio à oncologia atual, particularmente quando ele se apresenta na forma de doença localmente avançada (DLA). A heterogeneidade de casos (de tumores po- 20 março/abril 2014 Onco&

18 tencialmente ressecáveis a lesões irressecáveis), associada à diversidade de opções e combinações de tratamento (ex.: cirurgia, quimioterapia e radioterapia), demonstra as grandes dificuldades a serem enfrentadas. Os estudos mais recentes têm demonstrado de maneira consistente que a combinação de modalidades de tratamento é viável, eficaz e relativamente segura no contexto da DLA. A trimodalidade (quimiorradioterapia neoadjuvante seguida por cirurgia) representa hoje o tratamento de escolha para a DLA, oferecendo melhores taxas de controle local e de SG, devendo por isso ser sempre oferecida para pacientes com bom performance status. Referências bibliográficas: 1- Estimativa 2012: incidência de câncer no Brasil / Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva, Coordenação Geral de Ações Estratégicas, Coordenação de Prevenção e Vigilância. Rio de Janeiro: Inca, p. Disponível em URL: 2- Enzinger PC, Mayer RJ. Esophageal cancer. N Engl J Med 2003; 349(23): Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al. Esophagus and Esophagogastric Junction. American Joint Committee on Cancer Staging Manual, 7th ed. Springer, New York p Wright CD, Kucharczuk JC, O'Brien SM, et al. Predictors of major morbidity and mortality after esophagectomy for esophageal cancer: a Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database risk adjustment model. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009; 137(3): Herskovic A, Martz K, al-sarraf M, et al. Combined chemotherapy and radiotherapy compared with radiotherapy alone in patients with cancer of the esophagus. N Engl J Med 1992; 326: Tepper J, Krasna MJ, Niedzwiecki D, et al. Phase III trial of trimodality therapy with cisplatin, fluorouracil, radiotherapy, and surgery compared with surgery alone for esophageal cancer: CALGB J Clin Oncol Mar 1;26(7): Van Hagen P, Hulshof MC, van Lanschot JJ, et al. Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer. N Engl J Med 2012; 366: Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med Jul 6;355(1): Onco& março/abril

19 mama Obesidade e câncer Divulgação Daniel Tabak * Hematologista-oncologista; diretor médico do Centro de Tratamento Oncológico (CENTRON); membro titular da Academia Nacional de Medicina Contato: tabak.dg@gmail.com AOBESIDADE REPRESENTA UM GRAVE PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA, RECONHECIDA DESDE OS TEM- POS DE HIPÓCRATES. AS ESTIMATIVAS DA ORGAnização Mundial de Saúde (OMS) já indicavam em 2008 números assustadores: mais de 1,5 bilhão de adultos com um índice de massa corpórea (IMC) superior a 25 kg/m²; 300 milhões de mulheres com IMC superior a 30 kg/m² e mais de 40 milhões de crianças obesas. Dessas crianças, mais de 70% viviam em países em desenvolvimento. No Brasil, os números também são dramáticos: uma análise publicada em abril de 2013 revelou que 48,5% da população brasileira é obesa. Os números evoluem em progressão geométrica. Em 1975, cerca de 2,8% dos homens e 8,0% das mulheres apresentavam IMC superior a 30 kg/m². Em 2010, os números atingiram a marca de 12,4% em homens e 16,9% em mulheres. Uma em cada 10 crianças brasileiras com idade inferior a 6 anos é obesa. O significado da obesidade na infância não pode ser minimizado. Uma análise recente publicada no New England Jounal of Medicine revela que 30% das crianças obesas no período pré-escolar permanecem obesas ao completar o ensino fundamental. As crianças que apresentavam obesidade grave (IMC > 40kg/m²) permaneceram obesas durante a vida adulta. O estudo da obesidade familiar revela implicações econômicas significativas. No Brasil, somente pelo SUS, foram realizadas em 2008 mais de 6 mil cirurgias bariátricas. Os gastos quase ultrapassam R$ 500 milhões, revelando as implicações da obesidade na saúde do indivíduo e do país. Existe uma clara associação entre a obesidade e o aumento da mortalidade. A associação com as doenças cardiovasculares é bem estabelecida. No entanto, a associação da obesidade com o câncer ainda não é devidamente valorizada. Existe uma relação direta entre o IMC e a mortalidade associada ao câncer, mesmo em indivíduos que nunca fumaram. Esse fenômeno é bem documentado em diversas neoplasias. Podemos citar em ordem crescente a associação com o mieloma múltiplo, câncer de cólon e reto, ovário, fígado, linfoma não-hodgkin, mama, vesícula biliar, esôfago, pâncreas, colo do útero e endométrio. Em suma, de 7% a 41% das neoplasias estão relacionadas à obesidade. Obesidade e câncer de mama Diversos estudos indicam que, para cada 5 kg/m² de aumento do IMC, se observa um aumento de 12% na incidência do câncer de mama pós-menopausa. Os estudos iniciais indicaram uma relação mais clara em tumores que expressavam os receptores de estrogênio e progesterona e menos evidente em mulheres pré-menopausa. Essa discrepância, associada inicialmente à ocorrência de ciclos menstruais não ovulatórios na pré-menopausa, não pôde ser confirmada em estudos posteriores. O aumento da incidência do câncer de mama em mulheres obesas pode ser atribuído principalmente à maior síntese de estradiol, o principal agente promotor do câncer de mama. A maior expressão da aromatase no tecido adiposo, enzima responsável pela conversão de androgênios em estrogênio, aponta para a obesidade como um importante fator de risco para o câncer de mama (Figura 1). 22 março/abril 2014 Onco&

20 PAI-1,CRP, Serum amyloid A Fatores teciduais, PAI-1 proteínas de fase aguda associada a lipídio LPL, ApoE, FFA, glicerol associado a fibrinólise associado a inflamação gordura visceral cortisona cortisol androgênios estrogênios Aromatase TNFa, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10 associado a inflamação e homeostase energética associado a inflamação e homeostase vascular Adiponectina, leptina, resistina, visfatina VEGF, angiotensinogênio Figura 1 Mecanismos responsáveis pela carcinogênese no tecido adiposo A obesidade, entretanto, não deve ser definida apenas através da sua associação com o IMC > 25 kg/m². A relação cintura quadril representa outra medida de obesidade que valoriza inclusive a localização da gordura no abdômen como fator importante na gênese do câncer. Quando a relação cintura quadril foi incorporada nos estudos epidemiológicos, a relação da obesidade com o câncer de mama pôde também ser documentada em mulheres pré-menopausa. O efeito negativo da obesidade na sobrevida pode ser evidenciado não apenas em tumores que expressam receptores de estrogênio, mas também nos tumores negativos e nos períodos pré e pósmenopausa. Entretanto, os efeitos negativos da obesidade na evolução do câncer de mama não podem ser atribuídos exclusivamente a fatores biológicos. Durante muitos anos, as doses de quimioterapia utilizadas no tratamento adjuvante e em pacientes que apresentam doença metastática foram ajustadas de acordo com o IMC. Alguns estudos revelam reduções de até 30% nas doses estimadas pela superfície corpórea. Em maio de 2012, a Sociedade Americana de Oncologia Clínica estabeleceu diretrizes para o tratamento quimioterápico em pacientes obesos. Ela recomenda que o peso real seja utilizado para cálculo das doses de drogas citotóxicas, independentemente do IMC. Ela definiu que não existe relação entre a toxicidade a curto e a longo prazo determinada pelo aumento do peso. Portanto, não existe associação entre a mielotoxicidade e o sobrepeso. Espera-se que a adoção dessas medidas reduza o impacto negativo da obesidade na sobrevida de pacientes obesos. Mecanismos associados entre a obesidade e a carcinogênese Em primeiro lugar, devemos citar a influência da exposição do estrogênio em mulheres obesas. As vias de sinalização associadas ao estrogênio estão bem estabelecidas. O receptor de estrogênio, ao ser ativado, catalisa a expressão de proteínas da via MAPK (mitogen activated protein kinase) determinando a inibição da apoptose. A ativação do receptor resulta também no aumento da expressão de EGFR (epidermal growth fator receptor) e da síntese de mrna, favorecendo uma maior taxa de crescimento tumoral. Diversos estudos procuraram comparar a eficácia dos inibidores de aromatase em pacientes obesas à do tamoxifeno. Alguns deles documentaram a redução da atividade daqueles agentes, talvez associada à maior expressão da aromatase no tecido adiposo. O efeito negativo da obesidade na sobrevida pode ser evidenciado não apenas em tumores que expressam receptores de estrogênio, mas também nos tumores negativos e nos períodos pré e pós-menopausa Onco& março/abril