UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE CENTRO DE CIÊNCIAS MÉDICAS CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE NATALIE DEL-VECCHIO LAGES COSTA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE CENTRO DE CIÊNCIAS MÉDICAS CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE NATALIE DEL-VECCHIO LAGES COSTA GESTANTES COLONIZADAS PELO ESTREPTOCOCOS DO GRUPO B E SEUS RECÉM NASCIDOS : ANÁLISE CRÍTICA DA CONDUTA ADOTADA NO INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA. Niterói 2007

2 2 NATALIE DEL-VECCHIO LAGES COSTA GESTANTES COLONIZADAS PELO ESTREPTOCOCOS DO GRUPO B E SEUS RECÉM NASCIDOS : ANÁLISE CRÍTICA DA CONDUTA ADOTADA NO INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA Dissertação de Mestrado apresentada ao Curso de pós-graduação em saúde da criança e do adolescente da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para obtenção de Grau de Mestre. Área de concentração: Pediatria. Orientador: Prof. Dr. MANOEL DE CARVALHO Co-orientadora: SHEILA MOURA PONE Niterói 2007

3 3 NATALIE DEL-VECCHIO LAGES COSTA GESTANTES COLONIZADAS PELO ESTREPTOCOCOS DO GRUPO B E SEUS RECÉM NASCIDOS : ANÁLISE CRÍTICA DA CONDUTA ADOTADA NO INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA Dissertação de Mestrado apresentada ao Curso de pós-graduação em saúde da criança e do adolescente da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para obtenção de Grau de Mestre. Área de concentração: Pediatria. Aprovada em setembro de BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. ADAUTO DUTRA MORAES BARBOSA UFF Prof. Dr. RENATO SÁ UFF Prof. Dr. JOSÉ LUIZ MUNIZ BANDEIRA DUARTE UERJ Niterói 2007

4 4 DEDICATÓRIA Aos meus pais, Clovis e Beth, por TUDO. Ao meu irmão, Rodrigo, in memoriam, pelos momentos inesquecíveis vividos juntos. Pela saudade e amor eternos. Ao meu amor, Marcio, pelo carinho, dedicação, companheirismo e cumplicidade nos momentos mais difíceis para esta realização. À minha irmã, Danielle, e ao meu cunhado Fábio pela amizade, atenção e força dedicadas ao longo da elaboração deste projeto. Aos meus amores, Beatriz e Bernardo, pelo retorno da alegria de viver.

5 5 AGRADECIMENTOS Aos meus pais, Clovis e Beth, pelo amor, compreensão e carinho, dedicados em toda trajetória na realização desse trabalho e em toda a minha vida. Obrigada por TUDO e por acreditarem em mim. Ao meu esposo, Marcio, pelo amor, paciência e respeito nos momentos de falta de humor, cansaço, desânimo e apoio nas horas difíceis e compreensão pelas minhas ausências. Ao meu orientador, Dr. Manoel de Carvalho, pela amizade, dedicação e preciosa orientação para realização desta importante etapa em minha vida. À minha amiga e co-orientadora, Sheila M. Pone, pelo grande carinho e valiosa contribuição para elaboração desse trabalho. Ao amigo João Maurício S. Campos, pelos ensinamentos, exemplo de determinação e revisão desse trabalho. Aos amigos Marcos Pone e Ana Cláudia Mamede pela amizade e compreensão nas minhas ausências para a concretização deste estudo. Àos meus amigos e chefes Jair Albuquerque e Suyen H. Vilella pela compreensão, amizade e paciência em meus momentos de ausência. Às minhas amigas Ana Beatriz S. Machado e Geórgia Chalfun pelo apoio, força, amizade e compreensão pelas horas que precisei no trabalho para finalização dessa dissertação. À minha amiga Tatiana Melino, por todos os momentos difíceis durante esses dois anos, pela força e incentivo, fatores importantes para a finalização desse trabalho. Aos amigos da Neotin e do Instituto Fernandes Figueira que sempre me apoiaram e me incentivaram. Às amigas, Julienne e Kalyne, que com muito carinho me apoiaram e ajudaram nos momentos de aflição.

6 6 Ao incansável Saint Clair, pela paciência e elaboração dos dados estatísticos desse trabalho. A todos os professores do Curso de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da UFF com quem convivi e muito contribuíram para o meu aprendizado. Aos colegas do mestrado pelo companheirismo. Aos profissionais do Arquivo Médico do IFF pela ajuda na busca dos prontuários, sempre de forma solícita e ao pessoal do Laboratório de Bacteriologia do IFF (especialmente a Cléia e Fabíola). Aos meus mestres: Manoel de Carvalho João Maurício S. Campos Maria Elizabeth Lopes Moreira e José Maria Lopes No olhar curioso de aprendiz, o potencial da semente. Na habilidade do mestre que ensina a esperança do semeador.

7 7 SUMÁRIO Página LISTA DE ILUSTRAÇÕES 08 LISTA DE SIGLAS E SÍMBOLOS 09 RESUMO 11 ABSTRACT 13 1 INTRODUÇÃO 15 2 REFERENCIAL TEÓRICO ESTREPTOCOCO DO GRUPO B EPIDEMIOLOGIA E TRANSMISSÃO FATORES DE RISCO ADICIONAIS PARA DOENÇA PERINATAL PELO SGB TRANSMISSÃO MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS INFECÇÃO DE INÍCIO PRECOCE INFECÇÃO DE INÍCIO TARDIO DIAGNÓSTICO MÉTODOS DE DETECÇÃO DE ANTÍGENOS OUTROS TESTES LABORATORIAIS TRATAMENTO SUSCEPTIBILIDADE IN VITRO TERAPIA ANTIMICROBIANA PREVENÇÃO QUIMIOPROFILAXIA INTRAPARTO MATERNA IMUNOPROFILAXIA 49

8 8 3 OBJETIVOS GERAL ESPECÍFICOS 52 4 MATERIAIS E MÉTODOS CARACTERÍSTICAS DO ESTUDO LOCAL DO ESTUDO POPULAÇÃO DO ESTUDO COLETA DE DADOS DEFINIÇÕES E CRITÉRIOS ESTABELECIDOS PROFILAXIA ANTIBIÓTICA E CONDUTA NAS GESTANTES AVALIAÇÃO DOS RECÉM NASCIDOS ANÁLISE DOS DADOS CONSIDERAÇÕES ÉTICAS 62 5 RESULTADOS DESCRIÇÃO DA POPULAÇÃO ESTUDADA PROFILAXIA ANTIBIÓTICA INTRAPARTO E CONDUTA MATERNA RESULTADOS NEONATAIS RECÉM NASCIDOS COM SEPSE COMPROVADA E SEPSE SUSPEITA AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA NO RECÉM NASCIDO PROFILAXIA ANTIBIÓTICA MATERNA INTRAPARTO E EVOLUÇÃO CLÍNICA NEONATAL 75 6 DISCUSSÃO 78 7 CONCLUSÃO 93 8 CONSIDERAÇÕES FINAIS 95 9 BIBLIOGRAFIA APÊNDICES 10.1 FICHA PARA COLETA DOS DADOS DA MÃE 10.2 FICHA PARA COLETA DOS DADOS DO RECÉM NASCIDO 10.3 VARIÁVEIS MATERNAS E NEONATAIS 11 ANEXOS 11.1 APROVAÇÃO NO COMITÊ DE ÉTICA

9 9 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Recomendação para a Avaliação do Recém Nascido Exposto à Profilaxia Antibiótica Materna Intraparto para Infecção pelo Streptococcus do Grupo B (SGB), p.47 Figura 2 População Estudada, p.64 Figura 3 Profilaxia Antibiótica Intraparto e Conduta Materna, p.68 Figura 4 Avaliação Diagnóstica dos Recém Nascidos, p.73 Figura 5 Avaliação Diagnóstica e Evolução Clínica dos Recém Nascidos, p.74 Figura 6 Profilaxia Antibiótica Materna Intraparto e Evolução Clínica Neonatal, p.76 Gráfico 1 Frequência das Faixas Etárias das Gestantes Colonizadas pelo SGB, p.65 Gráfico 2 Época de Coleta dos Swabs Vaginal/Retal nas Gestantes Colonizadas pelo SGB, p.66 Gráfico 3 Freqüência de Idade Gestacional dos Recém Nascidos Estudados, p.69 Gráfico 4 Peso de Nascimento dos Recém Nascidos Estudados, p.70 Quadro 1 - Critérios de seleção dos RNs com infecção quanto aos exames laboratoriais (Adaptado de TOLLNER, 1982), p.60 Tabela 1 Regime Antimicrobiano Recomendado para Tratamento do Streptococcus do Grupo B em Recém Nascido, p.34 Tabela 2 Profilaxia Materna contra Doença pelo Streptococcus do Grupo B: Regimes recomendados, p.42 Tabela 3 Tabela Comparativa de Idade Gestacional em RNs com Sepse e Não Sepse, p.71 Tabela 4 Tabela Comparativa entre Dados Demográficos dos Recém Nascidos com Sepse Suspeita e Comprovada com Recém Nascidos sem Sepse, p.72

10 10 LISTA DE SIGLAS E SÍMBOLOS AAP ACOG AIG AT BE CDC CPAP DP EUA FDA FR g g/kg GIG HMC IC IV IFF IG ITU Kg mg MMWR Academia Americana de Pediatria Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia Adequado para a Idade Gestacional A termo Excesso de base Center of Disease Control (Centro de Controle e Prevenção de Doenças) Continuous Positive Airway Pressure (Pressão Positiva Contínua em Vias Aéreas) Desvio Padrão Estados Unidos da América Food and Drug Administration Freqüência Respiratória Grama (s) Grama por quilo Grande para Idade Gestacional Hemocultura Intervalo de Confiança Intravenoso Instituto Fernandes Figueira Idade Gestacional Infecção do Trato Urinário Quilograma Miligrama Morbidity and Mortality Weekly Report

11 11 O2 OR PA PCR PIG Oxigênio Odds Ratio (Razão de Chance) Pressão Arterial Reação em Cadeia da Polimerase Pequeno para Idade Gestacional % Porcentagem PMT RN PT SGB Tax UI UTI VPP VMI Prematuro Recém nascido (s) Pós Termo Streptococcus do Grupo B Temperatura Axilar Unidade Internacional Unidade de Terapia Intensiva Ventilação com Pressão Positiva Ventilação Mecânica Intermitente

12 12 RESUMO Streptococcus do grupo B (SGB) é a causa mais comum de sepse neonatal e é responsável por significativa mortalidade e morbidade. Aproximadamente 10% a 30% das mulheres grávidas são colonizadas pelo SGB na vagina ou reto. Colonização materna no momento do parto é o principal fator de risco para doença precoce no recém nascido e a transmissão vertical do SGB da mãe para o concepto ocorre principalmente após o início do trabalho de parto ou ruptura de membrana. Muitos casos da doença precoce em recém nascidos podem ser evitados com a administração profilática de antibiótico intraparto (IAP). Em 2002, o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), o Colégio Americano de Obstretícia e Ginecologia (ACOG) e a Academia Americana de Pediatria (AAP) atualizaram os protocolos e recomendaram rastreamento universal das mulheres grávidas com semanas de gestação, na pesquisa de colonização retovaginal pelo SGB. Objetivo. Avaliar a aplicação do protocolo do CDC de 2002 pela equipe de obstretícia e neonatologia do Instituto Fernandes Figueira (IFF/FIOCRUZ). Metodologia. Foi realizado um estudo retrospectivo, com revisão de prontuários de 125 gestantes colonizadas pelo SGB e 133 recém nascidos no IFF, no período de janeiro de 2003 a dezembro de Resultados. A prevalência de colonização materna pelo SGB em nossa amostra foi de 5,1%. A época de coleta do swab vaginal/retal variou entre 14 e 40 semanas de gestação, sendo a média de 32,2 semanas. Cinqüenta e quatro (43,2%) gestantes colonizadas receberam conduta intraparto correta. Setenta e uma (56,8%) gestantes não receberam profilaxia intraparto corretamente, pois em 26 gestantes o antibiótico não havia sido prescrito, em 7 gestantes a prescrição estava incorreta e em 38 o

13 13 parto ocorreu antes de 4 horas do antibiótico. Dos 133 recém nascidos estudados, noventa e cinco (71,4%) receberam avaliação diagnóstica corretamente, 17 (12,8%) evoluíram com sepse clínica suspeita e 1 (0,75%) apresentou sepse comprovada com hemocultura positiva para SGB. A maioria dos recém nascidos que desenvolveram sepse eram prematuros. A incidência de sepse foi maior em recém nascidos cujas mães não receberam profilaxia intraparto corretamente, porém esta associação não apresentou diferença estatística significativa (18% vs 7,2%, p > 0,05). Conclusão. Apesar do protocolo para prevenção de sepse precoce pelo SGB estar implementado no IFF, ainda podemos detectar falhas na profilaxia intraparto materna e na avaliação do recém nascido. Estas falhas na aderência ao protocolo representam oportunidades perdidas na prevenção da sepse precoce pelo SGB.

14 14 ABSTRACT Group B Streptococcal (GBS) is the most common cause of neonatal sepsis and is responsible for significant neonatal morbidity and mortality. Approximately 10% to 30% of pregnant women are colonized with GBS in the vagina or rectum. Maternal intrapartum GBS colonization is a major risk factor for early-onset disease in infant and vertical transmission of GBS from mother to fetus primarily occurs after the onset of labor or membrane rupture. Many cases of early-onset disease in newborns can be prevented by the administration of prophylactic intrapartum antibiotics (IAP). In 2002, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG), and the American Academy of Pediatrics (AAP) issued revised guidelines for prevention of perinatal GBS disease. These guidelines recommend universal screening of pregnant women by culture for rectovaginal GBS colonization at weeks gestation. Objective: Evaluate the application of the guidelines (CDC 2002) by the obstetric and neonatal group of the Instituto Fernandes Figueira (IFF/FIOCRUZ). Methods: We conducted a retrospective chart review of 125 colonized mothers by GBS and 133 newborns in the IFF from January 2003 to December Results: The prevalence of GBS colonization in our sample was 5.1%. The time collection of vaginal/rectal swabs varied between weeks gestation and the median was 32.2 weeks. Fifty four (43.2%) colonized mothers received intrapartum conduct correctly. Seventy one (56.8%) colonized mothers did not receive IAP correctly, because in 26 the antibiotic had not been prescribed, 7 presented incorrect prescription and in 38 the delivery occurred before 4 hours of the antibiotic. Of the 133 infants, 95 (71.4%) received diagnostic evaluation correctly, 17 (12.8%)

15 15 presented with suspected clinical sepsis and 1 (0.75%) had proven sepsis with positive blood culture for GBS. Premature infants comprised the majority of all sepsis cases. The incidence of sepsis was higher in infants whose mothers did not receive IAP correctly, however this difference was not statistically significant (18% vs 7,2%, p > 0.05). Conclusion: The guideline for prevention of perinatal GBS disease is implemented in IFF, but we still can detect imperfections in IAP and in the evaluation of the infants. These failures represent missed opportunities for prevention of GBS early-onset sepsis.

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17 INTRODUÇÃO

18 18 O Streptococcus agalactiae (SGB), um diplococo gram positivo beta hemolítico do grupo B de Lancefield, foi reconhecido como importante causa de morbidade e mortalidade neonatal nos Estados Unidos da América (EUA) em 1970s (BAKER, BARRET, 1973; BARTON, 1973; FRANCIOSI, KNOSTMAN, ZIMMERMAN, 1973; MCCRACKEN, 1973), com taxa de mortalidade de 15% a 50%. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a mortalidade neonatal precoce é causada por infecção em 7% a 54 % dos casos. A maioria das infecções causadas pelo SGB no período neonatal ocorre dentro da primeira semana de vida (90% nas primeiras 24 horas de vida) e é designada como doença de início precoce, apresentando-se como doença grave multisistêmica de início rápido. O fator determinante para infecção neonatal pelo SGB é a presença desse microorganismo no trato genital materno no momento do nascimento. A prevalência de colonização no trato genital em mulheres grávidas varia de 10% a 30% (REGAN, KLEBANOFF,

19 19 NUGENT, 1991; ANTHONY et al., 1981) e a transmissão vertical ocorre em 30% a 70% de neonatos cujas mães são colonizadas pelo SGB na gestação (BAKER et al., 1973). Na ausência de quimioprofilaxia intraparto, 1% a 2% desses neonatos desenvolvem infecção sintomática pelo SGB, com aproximadamente 90% dos casos ocorrendo nas primeiras 24 horas de vida (BOYER, GOTOFF, 1986; BROMBERGER et al., 2000). Ensaios clínicos no início da década de 80 demonstraram que a administração de antibiótico intraparto a mulheres com risco de transmissão do SGB a seus recém nascidos (RNs) poderia evitar doença invasiva na primeira semana de vida (CDC - Centers for Disease Control and Prevention, MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report, 1996; BOYER, GOTOFF, 1986). Recomendações para profilaxia intraparto para prevenir doença perinatal pelo SGB de início precoce foram realizadas em 1996 pelo Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Obstetric Practice ACOG) e pelo CDC (CDC, MMWR, 1996), e em 1997 pela Academia Americana de Pediatria (American Academy of Pediatrics - AAP, 1997), com revisão e nova publicação pelo CDC em 2002 (CDC, MMWR, 2002).

20 20 Antes da introdução da prevenção, uma estimativa de 7500 casos de doença neonatal pelo SGB ocorria anualmente nos EUA (ZANGWILL, SCHUCHAT, WENGER, 1992). A incidência Norte Americana de doença precoce pelo SGB após a introdução da quimioprofilaxia intraparto declinou de 1,8 casos/1000 nascidos vivos em 1990 para 0,32 casos/1000 nascidos vivos em 2003 (CDC, MMWR, 2004; ZANGWILL, SCHUCHAT, WENGER, 1992). A mortalidade pela doença precoce pelo SGB tão alta quanto 50% na década de 70 declinou para 5% a 6% em , principalmente por avanços nos cuidados neonatais (CDC, MMWR, 2004; SCHRAG et al., 2000). Apesar da diminuição na incidência da doença coincidir com o aumento das atividades de prevenção, a doença pelo SGB continua sendo a principal causa infecciosa de morbidade e mortalidade em RNs nos EUA (SCHRAG et al., 2000; CDC, MMWR, 2000). A epidemiologia da doença pelo SGB, tanto em mulheres grávidas quanto em recém nascidos tem sido extensivamente estudada nos EUA e Europa, mas pouco na América Latina. Dados na literatura nacional apontam o SGB como principal agente de sepse neonatal precoce (VACILOTO et al., 2002).

21 21 No Brasil, segundo dados do Sistema Único de Saúde (SUS), a taxa de mortalidade neonatal precoce em 2003 foi de 12,07 óbitos/1000 nascidos vivos. Visto que a colonização materna do trato genital pelo SGB é o fator determinante para a infecção neonatal, estudos no Brasil sobre a prevalência da colonização pelo SGB refletem a preocupação com as complicações associadas a este agente, quando há intervenções eficazes para seu controle. Segundo estudos realizados em hospitais escola no Paraná (BERALDO et al., 2004) e Santa Catarina (POGERE et al., 2005), as prevalências encontradas de colonização materna pelo SGB foram 14,9 e 21,6 %, respectivamente, valores que estão dentro da variação relatada em outros países. A colonização ocorre em metade dos RNs de mães portadoras, mas apenas 2% apresentarão infecção. Se a prevalência de colonização materna nacional for de 20% em média, devemos ter uma incidência de 2 casos para 1000 nascidos vivos na ausência de intervenções profiláticas.

22 22 Não está implementada a vigilância de casos de sepse neonatal no país, nem existem dados populacionais que nos permitam confirmar esta incidência (AMARAL, 2005). Miura et al. (2001) encontraram uma incidência de 1/1000 nascidos vivos acometidos no Rio Grande do Sul e no Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher da Universidade Estadual de Campinas (CAISM-UNICAMP) a incidência foi de 1,4/1000 nascidos vivos antes da implementação de profilaxia vinculada a fatores de risco, de 1995 a Assim, a incidência estimada no Brasil de infecção pelo SGB em RNs sem o uso de medidas profiláticas pode ser inferior a dos EUA antes da implementação de medidas preventivas (2-3/1000), mas superior àquela que se alcançou com a adoção da cultura no pré-natal (0,2-0,4/1000) (CHEN et al., 2005). No Brasil, não há consenso ou recomendação sobre o tema. No projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira (2003), sugere-se a realização de cultura para pesquisa do SGB no terceiro trimestre de gestação se houver fatores de risco materno, conduta diferente da recomendada na literatura internacional.

23 23 O Instituto Fernandes Figueira (IFF), unidade da Fundação Oswaldo Cruz FIOCRUZ, é um hospital terciário de referência para gestação e recém nascido (RN) de alto risco, que realiza rotineiramente cultura de swab vaginal / retal no pré-natal para detecção da colonização pelo SGB. Este estudo propõe-se a analisar se a conduta preconizada pelo protocolo do CDC 2002 está sendo realizada corretamente no Instituto Fernandes Figueira.

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25 25 2 REFERENCIAL TEÓRICO 2.1 ESTREPTOCOCO DO GRUPO B O estreptococo beta hemolítico do grupo B de Lancefield (Streptococcus agalactiae - SGB) foi reconhecido como causa de infecção humana em 1938 em pacientes com infecção puerperal fatal (BAKER, EDWARDS, NIZET, 2006), mas em 1970s houve aumento dramático na incidência de casos de sepse e meningite em RNs por esse microorganismo. O Streptococcus agalactiae é uma bactéria diplococo gram positiva com ultra-estrutura similar a outros cocos gram positivos. Na classificação de Lancefield descrita em 1933, o SGB causa hemólise tipo beta (completa) em ágar sangue de carneiro, apresentando-se com morfologia típica em colônias branco acinzentadas, com halo estreito de hemólise (BAKER, EDWARDS, NIZET, 2006). É facilmente cultivado em uma variedade de meios bacteriológicos, mas o isolamento em alguns sítios corporais (trato respiratório, genital e gastrointestinal) pode ser

26 26 aumentado com uso de meio de cultura seletivo, contendo antibióticos que inibam o crescimento de outras espécies presentes nesses locais. Identificação definitiva do SGB requer detecção do antígeno carboidrato específico do grupo B através do soro hiperimune. Existem diferentes sorotipos, dependendo dos polissacarídeos capsulares: Ia, Ib, II e III até VIII. Todos os sorotipos podem causar infecção nos recém nascidos, lactentes e adultos, mas os sorotipos Ia, II, III e V são responsáveis por 90 % dos casos nos EUA. O sorotipo III é causa predominante de meningite e infecção de início tardio. Uma mudança na distribuição dos sorotipos causando infecção invasiva tem sido notada. SGB sorotipo V tem sido responsável por uma proporção substancial de infecção em RNs, assim como em mulheres grávidas e adultos. Infecções causadas por sorotipo grupo Ia têm aumentado, e aquelas causadas por sorotipo do grupo II têm diminuído (LIN et al., 1998; HARRISON et al., 1998; BLUMBERG et al., 1996). 2.2 EPIDEMIOLOGIA E TRANSMISSÃO Infecção pelo SGB limitada à camada mucosa tem sido denominada de infecção assintomática ou colonização. O reservatório primário do SGB é o trato gastrointestinal baixo, servindo como fonte para colonização vaginal (BAKER et al., 1973). O isolamento do SGB no reto é 3 a 5 vezes mais comum do que na vagina (DILLON et al., 1982) e a relação retal/vaginal excede 1 (BOYER et al.,1983), demonstrando a importância de se obter culturas do reto e da vagina inferior para definir colonização materna durante a

27 27 gestação. Amostras para cultura de ambos os locais (trato genital e reto) aumentam a taxa de colonização em 10% a 15% sobre o valor encontrado se somente um único local fosse rastreado (DILLON et al., 1982). Colonização retal pelo SGB também contribui para infecção do trato urinário (ITU) e para resistência aos antibióticos na erradicação no trato genital. A colonização vaginal é incomum na infância, mas torna-se mais comum na adolescência tardia (HAMMERSCHLAG et al., 1977). É mais freqüente em mulheres jovens e de baixa paridade. Aproximadamente 10% a 30 % das mulheres grávidas estão colonizadas pelo SGB na vagina ou no reto ou ambos (REGAN, KLEBANOFF, NUGENT, 1991). A colonização durante a gravidez geralmente é constante, mas pode ser transitória, crônica ou intermitente. A colonização intraparto materna pelo SGB é o principal fator de risco para doença de início precoce nos RNs e a transmissão vertical da mãe para o feto ocorre logo após o início do parto ou ruptura de membrana. Entretanto, a colonização precoce na gravidez não é preditiva de sepse neonatal. O rastreamento para cultura de vagina e reto para SGB na fase tardia do pré-natal detecta mulheres que são colonizadas no momento do parto e, portanto, de maior risco para transmissão perinatal do organismo. Vários fatores influenciam na acurácia em detectar colonização materna pelo SGB: a escolha do meio de cultura, local das amostras e o número de culturas obtidas (BAKER, EDWARDS, NIZET, 2006). O caldo de cultura seletivo Todd-Hewitt adicionado de gentamicina (4 a 8µg/mL) ou colistina (ou polimixina B) (10µg/mL) e ácido nalidíxico (15µg/mL), com ou sem hemácias de carneiro, tem sido o mais útil em detecção do SGB em culturas do trato genital ou retal (ANTHONY et al., 1981; BAKER et al., 1976). O uso de placa ágar sangue não seletiva para cultura

28 28 apresenta sensibilidade perto de 60%, enquanto o caldo seletivo aumenta a sensibilidade para mais de 90% (McKENNA, IAMS, 1998). Assim, para a colonização materna ser detectada com máxima acurácia, culturas retal e vaginal devem ser colhidas com 1 a 5 semanas antes do parto para aumentar o valor preditivo de colonização no momento do parto. Nesse intervalo, o valor preditivo positivo é de 87% (intervalo de confiança [IC] 95% 83 a 92) e valor preditivo negativo de 96% (IC 95% 95 a 98) (BAKER, EDWARDS, NIZET, 2006). Desse modo, a coleta das culturas entre 35 e 37 semanas de idade gestacional é recomendada para melhorar a sensibilidade e especificidade da detecção na gestante que permanece colonizada no momento do parto (BOYER et al., 1983; YANCEY et al., 1996). Apesar de ser recomendado coletar amostras de ambos os locais e o uso de 2 swabs poder ser utilizado (1 para cada local ou 1 único swab para os dois locais), ambos os swabs devem ser colocados no mesmo meio de cultura, pois o sítio de isolamento não é importante para o manejo clínico e os custos laboratoriais podem ser diminuídos. O trato urinário também é um importante sítio para SGB, especialmente na gestação e a infecção geralmente é manifestada como bacteriúria assintomática, sendo considerada colonização materna maciça e associada a alto risco para doença de início precoce (BAKER, EDWARDS, NIZET, 2006). A infecção do trato urinário (ITU) associada ao SGB ocorre em 2 a 4% de todas as mulheres grávidas (CDC, MMWR, 2002). A presença de bacteriúria pelo SGB em qualquer concentração na gestante é marcador de colonização maciça do trato genital. A coleta de swabs nessa ocasião não é necessária e a gestante deve receber tratamento adequado no pré-natal, assim como profilaxia para SGB intraparto.

29 29 Existem alguns estudos descrevendo o papel da infecção perinatal pelo SGB no Brasil e na América Latina. Os estudos brasileiros relacionam-se principalmente à incidência de colonização nas mulheres grávidas. No Brasil, a taxa de colonização materna varia de 15% a 25% (MOCELIN et al., 1995; SMÂNIA JÚNIOR et al., 1986; BENCHETRIT et al., 1982) Estudos epidemiológicos clássicos de 1980 revelaram que mulheres colonizadas no pré-natal tinham 25 vezes mais chance de gerar recém nascidos com doença de início precoce pelo SGB do que aquelas com cultura negativa (BOYER, GOTOFF, 1985).

30 FATORES DE RISCO ADICIONAIS PARA DOENÇA PERINATAL PELO SGB Além da colonização pelo SGB no trato genital ou retal, outros fatores aumentam o risco para doença de início precoce, como parto prematuro (< 37 semanas idade gestacional), bolsa rota prolongada, infecção intraamniótica, idade materna jovem, raça negra, baixos níveis de anticorpos maternos e história prévia de RN com doença invasiva pelo SGB (BAKER, EDWARDS, KASPER, 1981; BOYER et al., 1983; SCHUCHAT et al., 1990; SCHUCHAT, WENGER, 1994; SCHUCHAT et al., 2000). Raça materna ou etnia estão significativamente relacionadas com doença de início precoce pelo SGB, com aumento do risco para RNs de mãe não branca comparado a RNs de mãe branca (BAKER, EDWARDS, NIZET, 2006). Mulheres que apresentam um dos fatores de risco, mas com culturas vaginal e retal negativas estão em baixo risco para doença precoce pelo SGB (taxa de ataque 0,9/1000 nascimentos), comparadas com mulheres colonizadas no pré-natal, mas sem os fatores de risco (taxa de ataque 5,1/1000 nascimentos) (BOYER, GOTOFF,1985). 2.4 TRANSMISSÃO A presença do SGB no trato genital materno no momento do parto é fator determinante de colonização e infecção no recém nascido. A transmissão da mãe para o RN ocorre um pouco antes ou durante o parto. A infecção intra-uterina do feto resulta da disseminação ascendente do SGB. O RN é exposto à bactéria por via ascendente através de membrana rota ou por contaminação durante a passagem pelo canal de parto. Aspiração fetal de líquido amniótico infectado pode levar a pneumonia neonatal ou sepse. Os RNs podem ficar

31 31 infectados durante a passagem pelo canal de parto; entretanto a maioria das crianças que é exposta ao organismo por essa via fica colonizada na pele ou mucosa, mas permanece assintomática. O risco de o RN adquirir colonização por via vertical correlaciona-se diretamente com a intensidade de colonização materna (tamanho do inóculo). A taxa de transmissão vertical é maior em mulheres com colonização maciça em relação àquelas com colonização leve (65% versus 17%) e a colonização em múltiplos sítios e o desenvolvimento de doença precoce é mais comum em RNs de mães com colonização maciça (BOYER et al., 1983). Estudos têm demonstrado que a taxa de transmissão vertical varia de 29% a 85% (média de 50%) em RNs de mães colonizadas pelo SGB no momento do parto, mas somente 2% apresentarão infecção (BAKER, 1997). Os mecanismos pelos quais a colonização bacteriana se torna invasão ainda são pouco conhecidos (EICHENWALD, 1997). Apesar de doença de início precoce pelo SGB ocorrer em 1% a 2% dos RNs de mães colonizadas, essa taxa aumenta se existe parto prematuro (idade gestacional < 37 semanas) (15%), corioamnionite ou ruptura prolongada de membranas ( 18 horas) (11%), gemelaridade (35%) ou bacteremia pós parto materna (10 %) (DILLON, KHARE, GRAY, 1987; PASS, KHARE, DIILLON, 1980; EDWARDS, JACKSON, BAKER, 1981). 2.5 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS A doença invasiva em neonatos e lactentes jovens é dividida em precoce e tardia, baseada no início da infecção após o nascimento, de acordo com a classificação de Baker et al. em A maioria das infecções pelo SGB no período

32 32 neonatal ocorre dentro da primeira semana de vida, geralmente nas primeiras 24 horas (estimativa de 90% dos casos; média de 8 horas) e é designada como doença de início precoce, apresentando-se como doença multisistêmica de início rápido. Frequentemente caracterizada por doença respiratória grave (35-55%), sepse (25-40%), choque e, menos freqüente, meningite (5-15%), osteomielite e artrite séptica. A taxa de mortalidade é de 20% a 50%. A doença tardia ocorre com 3 a 4 semanas de vida (média de 7 dias a 3 meses), é mais insidiosa e manifestada por bacteremia oculta (40-50%) ou meningite (30-40%); outras infecções locais como osteomielite, artrite séptica e celulite também podem ocorrer. A taxa de mortalidade, aproximadamente 10 a 20%, é menor em relação à doença de início precoce INFECÇÃO DE INÍCIO PRECOCE A incidência de infecção correlaciona-se inversamente com o grau de prematuridade e estudo em 1996 mostra que o SGB é o patógeno mais freqüente associado a sepse precoce em RNs de muito baixo peso (< 1500g) (STOLL et al., 1996). As três manifestações mais comuns da infecção de início precoce são sepse (sinais de sepse em associação com bacteremia sem foco definido de infecção), pneumonia e meningite (BAKER, EDWARDS, NIZET, 2006). Sepse sem foco ocorre em 25% a 40%, pneumonia em 35% a 55% e meningite em 5% a 10% dos casos. Independente do sítio de infecção, sinais respiratórios são os achados iniciais em mais de 80% dos RNs. Hipotensão é um achado inicial em aproximadamente 25% dos casos. Outros achados incluem letargia, dificuldade em alimentação, hipotermia ou febre, distensão abdominal, palidez, taquicardia e icterícia. RNs com meningite geralmente apresentam manifestação clínica idêntica àqueles sem envolvimento

33 33 meníngeo. Convulsões ocorrem durante as primeiras 24 horas de terapia em quase 50% dos RNs com meningite. Envolvimento pulmonar ocorre em 35% a 55% dos casos de início precoce, e virtualmente todos apresentam sinais respiratórios agudos (gemência, taquipnéia, apnéia). Radiologicamente, mais da metade dos RNs com bacteremia ou pneumonia por SGB apresentam achados indistinguíveis da doença de membrana hialina. Ocasionalmente, sofrimento respiratório está presente na ausência de anormalidades radiológicas, compatível com persistência de circulação fetal (LEONIDAS et al., 1977; HAMMERMAN et al., 1987). Infecção fatal é mais significativa em prematuros em relação a RNs a termo. Schrag et al. sugerem taxa de mortalidade 15 vezes maior em RNs com idade gestacional de 33 semanas ou menos comparados a bebês a termo (SCHRAG et al., 2000) INFECÇÃO DE INÍCIO TARDIO A infecção de início tardia tipicamente afeta RNs a termo de 7 a 90 dias de vida, mas também pode ocorrer em bebês prematuros. Stoll et al. relataram em 2002 que SGB foi responsável por 2% de sepse de início tardio em RNs de muito baixo peso ao nascer (STOLL et al., 2002). Bacteremia sem foco detectável é a expressão clínica mais comum da doença de início tardio (GARCIA PENA, HARPER, FLEISHER, 1998). RNs apresentam-se com sinais clínicos inespecíficos como febre, dificuldade em alimentação, irritabilidade e rinorréia. Fatalidade não tem sido descrita em bacteremia sem foco de início tardio e a recuperação ocorre sem seqüelas.

34 34 Meningite é manifestação clínica freqüente, ocorrendo em aproximadamente 35% a 40% dos casos. Sorotipo III é isolado em 2/3 a 3/4 dos pacientes, independente do foco de infecção. Sinais clínicos iniciais incluem febre, irritabilidade ou letargia ou ambos, dificuldade em alimentação, e taquipnéia. Apnéia e hipotensão são observadas em menos de 15% dos casos. Alguns RNs com meningite de início tardio estão clinicamente bem poucas horas antes da avaliação inicial, quando aparecem convulsões, perfusão ruim, neutropenia e grande número de cocos gram positivos no líquor. Esses pacientes geralmente apresentam curso fatal e se sobreviverem, apresentarão grave seqüela neurológica (BAKER, EDWARDS, NIZET, 2006). Efusão subdural, que geralmente é pequena, unilateral e assintomática, é encontrada em 20% dos pacientes com meningite de início tardio. O prognóstico da infecção meníngea é baseado em relatos de casos nos últimos 20 anos (BAKER, EDWARDS, NIZET, 2006). Estudos da década de 70 e 80 com mais de 200 neonatos com meningite de início precoce e tardia mostram que 1/4 dos pacientes morriam no hospital como resultado direto da meningite (CHIN, FITZHARDINGE, 1985; EDWARDS et al., 1985; BAKER et al., 1973); 25% a 50% dos sobreviventes apresentaram seqüelas neurológicas permanentes com gravidade variável. Osteomielite, artrite séptica, celulite e adenite são manifestações menos freqüentes na doença de início tardio. 2.6 DIAGNÓSTICO O diagnóstico de infecção invasiva pelo SGB é estabelecido pelo isolamento do organismo em cultura de sangue, líquor ou outra espécime de local com foco supurativo (osso, fluido articular, líquido pleural). O isolamento do SGB em

35 35 superfícies como pele ou umbigo, assim como membranas mucosas, não apresenta significado clínico (BAKER, EDWARDS, NIZET, 2006). Na infecção de início precoce e tardio, a realização de punção lombar para exclusão de meningite sempre é recomendada, pois em 5% a 10% dos casos ocorre acometimento meníngeo (SCHUCHAT et al., 1990; ZALEZNIK et al., 2000; WEISMAN et al., 1992; YAGUPSKY, MENEGUS, POWELL, 1991). Se a punção lombar for omitida na avaliação inicial na infecção de início precoce, o diagnóstico de meningite pode ser perdido ou retardado em 1/3 dos pacientes. Hemoculturas podem ser estéreis em 15% dos RNs com meningite (WISWELL et al., 1995). RNs com infecção de início tardio podem apresentar meningite mesmo quando outro sítio de infecção está aparente (ALBANYAN, BAKER, 1998) MÉTODOS DE DETECÇÃO DE ANTÍGENOS São métodos baseados na detecção do antígeno do grupo B ou do polissacarídeo tipo-específico usando antisoro policlonal hiperimune ou anticorpos monoclonais. As únicas espécimes recomendadas para detecção de antígenos são soro e líquor (Food and Drug Administration- FDA, 1997). As técnicas incluem imunoeletroforese contracorrente (CIE), aglutinação partícula pelo látex (LPA), coagulação estafilocócica (SCA) e ensaio imunoenzimático. São raramente utilizados para o diagnóstico de infecção pelo SGB e não são substitutos dos exames de cultura. O resultado positivo indica a presença do antígeno do SGB e não necessariamente a presença do organismo viável. Em RNs com meningite, a sensibilidade no líquor foi de 72% a 89%. A sensibilidade no

36 36 soro é menor para detecção de antígenos, estimada em 30% a 40% (BAKER, EDWARDS, NIZET, 2006) OUTROS TESTES LABORATORIAIS Em geral, hemograma e mediadores inflamatórios são exames inespecíficos e devem ser usados como adjuvantes para cultura de sangue e líquor. Anormalidades no hemograma incluindo leucopenia, neutropenia, leucocitose e tendência para diminuição dos leucócitos nas primeiras 24 horas de vida podem ser úteis em identificar RNs com infecção precoce pelo SGB (VOLLMAN et al., 1976; MANROE et al., 1977; MANROE et al., 1979). Manroe et al., em 1979, avaliaram a utilidade do hemograma em diferenciar infecção precoce pelo SGB de causas não infecciosas de doença pulmonar e encontraram anormalidades em 1 ou mais índices no hemograma naqueles infectados: (1) contagem absoluta de neutrófilos indicando neutropenia ou neutrofilia (87%), (2) elevação de contagem absoluta de neutrófilos (42%), e (3) razão alterada entre neutrófilos imaturos sobre total de neutrófilos (maior que 0,20) sendo este último considerado o índice mais útil (alterado em 91% dos RNs com infecção e em apenas 1 RN não infectado com doença respiratória). Entretanto, infecção precoce fatal pelo SGB pode ocorrer com hemograma normal. A proteína C reativa pode não ser um bom indicador para infecção neonatal nas primeiras 12 horas de vida, mas é bom parâmetro para acompanhamento da infecção e minimizar exposição ao antibiótico (PHILIP, MILLS, 2000). É útil em detectar bacteremia com valores seriados (POURCYROUS et al., 1993). Citocinas inflamatórias, como interleucina 6 (IL-6), estão frequentemente aumentadas durante a fase aguda da sepse pelo SGB.

37 TRATAMENTO SUSCEPTIBILIDADE IN VITRO Resistência do SGB à penicilina ou ampicilina não tem sido observada até dados recentes (BIEDENBACH, STEPHEN, JONES, 2003; MANNING et al., 2003; ANDREWS et al., 2000; LIN et al., 2000; MORALES et al., 1999). O SGB também é sensível in vitro a ampicilina, penicilinas semi-sintéticas, vancomicina, teicoplanina, linezolida, quinopristin/dalfopristin, gatifloxacin, levofloxacin, cefalosporinas de primeira e segunda geração (excluindo cefoxitina) e cefalosporinas de terceira geração. Ceftriaxone é a cefalosporina mais ativa in vitro; meropenem e imipenem são altamente ativos. Ciprofloxacin apresenta atividade moderada in vitro (FERNANDEZ, HICKMAN, BAKER, 1998; KIM, 1985). Resistência à eritromicina e clindamicina tem aumentado desde 1996 (CDC, MMWR, 2002) e dados indicam que 20% a 30% das cepas isoladas são resistentes à eritromicina e 10% a 20% são resistentes à clindamicina (BIEDENBACH, STEPHEN, JONES, 2003; MANNING et al., 2003; DE AZAVEDO et al., 2001). SGB apresenta resistência à bacitracina, ácido nalidíxico, sulfametoxazol-trimetoprim, metronidazol e aminoglicosídeos. Apesar da

38 38 resistência in vitro aos aminoglicosídeos, observa-se sinergismo dessas drogas (principalmente gentamicina) com penicilina (SHELD et al., 1982) TERAPIA ANTIMICROBIANA Penicilina G permanece como tratamento de escolha para infecções pelo SGB. Na sepse neonatal precoce, a terapia inicial inclui ampicilina e aminoglicosídeo, visando patógenos prevalentes na infecção precoce, incluindo o SGB. A associação da penicilina G ou ampicilina com aminoglicosídeo tem se mostrado mais efetiva in vivo e in vitro para infecção pelo SGB em relação à penicilina G ou ampicilina sozinhas (COOPER et al., 1979). No tratamento da meningite, a concentração liquórica da penicilina G ou ampicilina pode ser 1/10 dos níveis séricos, efeito também observado com cefotaxime e imipenem (BAKER, EDWARDS, NIZET, 2006; KIM, 1985). Assim, a dose escolhida para tratar meningite é essencial para esterilização do líquor devido ao elevado MIC (concentração inibitória mínima) da penicilina e ampicilina ao SGB no líquor (Mc CRACKEN, FELDMAN, 1976). Relatos de recaída durante o tratamento da meningite com dose U/Kg/dia de penicilina G por

39 39 14 dias têm sido descritos. Para se obter efeito bactericida rápido, particularmente no líquor, recomenda-se penicilina G ( U/Kg/dia) ou ampicilina (300 a 400mg/Kg/dia) para o tratamento da meningite pelo SGB. O regime antimicrobiano recomendado para tratamento da infecção pelo SGB no recém nascido é demonstrado na tabela 1. Tabela 1 Regime Antimicrobiano Recomendado para Tratamento do Streptococcus do Grupo B em Recém Nascido a Manifestação da infecção Droga Dose diária (IV) Duração Bacteremia sem meningite Ampicilina mais gentamicina mg/kg mais 7,5 mg/kg Tratamento inicial antes do resultado da cultura (48-72 h) Penicilina G UI/kg Completar o tratamento total por 10 dias Meningite Ampicilina mais gentamicina mg/kg mais 7,5 mg/kg Tratamento inicial (até líquor tornar-se estéril) Penicilina G UI/kg Completar o tratamento mínimo por 14 dias b Artrite Séptica Penicilina G UI/kg 2-3 semanas Osteomielite Penicilina G UI/kg 3-4 semanas Endocardite Penicilina G UI/kg 4 semanas c IV Intravenoso a Nenhuma modificação da dose na idade pós-natal é recomendada. Terapia oral nunca é indicada. b Tratamento longo (até 4 semanas pode ser necessário para ventriculite) c Em combinação com gentamicina nos primeiros 14 dias. Adaptado de Baker CJ, Nizet V, Edwards MS. Group B Streptococcal Infections, capítulo 13, pp 438. In Remington & Klein, 6 a edição, 2006.

40 40 Para RNs e lactentes com infecção tardia, terapia inicial inclui ampicilina e gentamicina ou cefotaxime. Quando o diagnóstico bacteriológico para SGB está definido e o líquor dos pacientes com meningite está estéril com 24 a 48 horas da terapia, o tratamento pode ser completado com penicilina G sozinha (BAKER, EDWARDS, NIZET, 2006). O tempo de tratamento parenteral recomendado é de 10 dias para bacteremia sem foco ou com infecção de tecido mole, 2 a 3 semanas para meningite e pioartrose e 3 a 4 semanas para osteomielite e endocardite (MEMON et al., 1979; WILSON, 1987). Em RNs ou lactentes com meningite, falha na esterilização do líquor sugere a presença de empiema subdural, abscesso cerebral, ventriculite ou tromboflebite séptica ou falha na administração de drogas na concentração adequada (BAKER, EDWARDS, NIZET, 2006). Recaída ou recorrência da infecção tem sido relatada em 0,5% a 3% dos RNs (GREEN et al., 1994; ATKINS et al., 1998), nos quais sinais de infecção desenvolvem-se durante o tratamento ou após um intervalo de 3 a 101 dias após término do tratamento. A infecção recorrente geralmente apresenta-se similar ao episódio inicial, mas alguns RNs afetados têm novos sítios de infecção (menínges, ventrículos ou fluido subdural, parênquima cerebral ou tecido mole). O tratamento nesses casos é similar, geralmente com penicilina G ou ampicilina, mas com duração maior (MOYLETT et al., 2000). Uma possível explicação para recorrência ou recaída é a falha na administração da dose correta dos antimicrobianos ou duração adequada da terapia. Apesar de o SGB ser sensível à penicilina G, resistência in vitro tem sido reportada em 4% a 6% das cepas (SIEGEL, SHANNON, DE PASSE, 1981), mas a relação entre tolerância e recaída é desconhecida.

41 41 RNs que recebem tratamento para infecção invasiva geralmente permanecem colonizados pelo SGB em membranas mucosas, faringe ou trato gastrointestinal e a colonização nesses sítios podem ser fonte para outro episódio de bacteremia (MOYLETT et al., 2000). Fernandez et al. demonstraram que a administração de rifampicina oral (20mg/kg/dia por 4 dias) eliminou colonização em alguns RNs após término do tratamento parenteral (FERNANDEZ et al., 2001). 2.8 PREVENÇÃO QUIMIOPROFILAXIA INTRAPARTO MATERNA Profilaxia antibiótica intraparto é o método de escolha na prevenção de doença precoce pelo SGB. Quimioprofilaxia como método de prevenção de doença precoce pelo SGB foi primeiramente sugerida em 1973 por Franciosi et al. (FRANCIOSI, KNOSTMAN, ZIMMERMAN, 1973). Estudos em 1980s demonstraram que a quimioprofilaxia intraparto era efetiva em prevenir doença neonatal de início precoce e morbidade materna associada ao SGB (BOYER, GOTOFF, 1986; BOYER et al., 1983). Para prevenção de doença de início precoce pelo SGB, quimioprofilaxia materna intraparto deve ser administrada pelo menos 4 horas antes do parto. Esse intervalo permite tempo suficiente para que os antibióticos possam atingir o sangue fetal (estimado em 30 minutos) e o líquido amniótico (aproximadamente 2 a 4 horas) em dose bactericida para SGB (BAKER, EDWARDS, NIZET, 2006). Quando ampicilina ou penicilina é administrada à mãe, concentrações da droga que atingem o feto são 30% maiores em relação à concentração materna. A quimioprofilaxia

42 42 intraparto não apresenta eficácia na prevenção da infecção de início tardio pelo SGB. Em 1992, ACOG e a AAP publicaram documentos em relação à quimioprofilaxia para prevenção de doença de início precoce pelo SGB. A ACOG propôs que o rastreamento (cultura ano-retal e vaginal) poderia ser evitado caso as mulheres fossem tratadas de acordo com fatores de risco (parto prematuro < 37 semanas de gestação, ruptura prematura de membranas < 37 semanas de gestação, ruptura de membranas > 18 horas, febre intraparto e história prévia de RN com doença invasiva pelo SGB). A AAP recomendava que se o rastreamento fosse realizado no pré-natal e o resultado da cultura positivo, as gestantes com um ou mais fatores de risco (relacionados anteriormente) deveriam receber profilaxia intraparto (ACOG, COMMITTEE ON INFECTIOUS DISEASES AND COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN, 1992). Nenhum dos documentos foi corretamente implementado e a taxa de doença invasiva pelo SGB permaneceu elevada. Em 1996, protocolos para prevenção da doença de início precoce pelo SGB foram publicados pelo CDC, ACOG e AAP (Centers for Disease Control Prevention, Morbidity and Mortality Weekly Report, 1996; American College of Obstetricians and Gynecologists on Obstetric Practice, 1996; American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases and Committee on Fetus and Newborn, 1997). Os protocolos recomendam prevenção (quimioprofilaxia) com o uso de uma das duas estratégias: método baseado nos fatores de risco ou método baseado no rastreamento (screening) através da coleta de cultura para pesquisa de colonização vaginal / retal pelo SGB. O método baseado no risco identifica candidatos para quimioprofilaxia intraparto de acordo com a presença de qualquer um dos fatores de risco: gestação < 37 semanas, temperatura intraparto 38º C ( 100.4º F) e ruptura

43 43 de membranas 18 horas. O método baseado no rastreamento (screening) recomenda cultura de swab vaginal e retal de mulheres grávidas para avaliar colonização pelo SGB, entre semanas de gestação. Além das duas estratégias, mulheres com bacteriúria pelo SGB durante a gestação ou aquelas com história prévia de recém nascido com doença invasiva pelo SGB também são candidatas à profilaxia intraparto. Coincidindo com medidas ativas de prevenção com a implementação da quimioprofilaxia em 1990s, a incidência de doença de início precoce pelo SGB declinou em 70% (de 1,7/1000 nascidos vivos para 0,5/1000 nascidos vivos em 1999 (CDC, MMWR, 2002; SCHUCHAT, 2001). Nos anos de 1998 a 1999, uma estimativa de 3900 a 4500 infecções de início precoce e 200 a 225 mortes neonatal foram prevenidas anualmente com o uso da quimioprofilaxia intraparto (SCHRAG et al., 2000; CDC, MMWR, 2002). A incidência de doença invasiva em gestantes nos EUA declinou em 21% (de 0,29/1000 nascidos vivos para 0,23/1000 nascidos vivos em 1998) (SCHRAG et al., 2000), sugerindo que o aumento do uso da profilaxia intraparto também evita casos maternos de amnionite e endometrite. A incidência de doença precoce declinou mais abruptamente em RNs negros em relação a RNs brancos no período de 1993 a 1998, e a diferença na incidência entre negros e brancos foi reduzida em 75%. Em 1998, a taxa de infecção precoce em RNs negros (0,8/1000 nascidos vivos) e RNs brancos (0,5/1000 nascidos vivos) quase se aproximaram do objetivo 2010 Healthy People (Healthy People 2010, Washington DC). A proporção de casos teoricamente evitada pelo método baseado na cultura é maior (85% a 90%) em relação ao método baseado nos fatores de risco (50% a 65%) (CDC, MMWR, 1996). Quando o protocolo de 1996 foi instituído pelo CDC, não

44 44 havia dados em relação à eficácia do método baseado no rastreamento em relação ao método baseado nos fatores de risco. Recente estudo de Schrag et al. comparando os dois métodos em nascimentos demonstrou que o método baseado no rastreamento foi 50% mais efetivo em prevenir doença de início precoce pelo SGB em RNs em relação ao método baseado nos fatores de risco (SCHRAG et al., 2002). Nesse mesmo estudo, a eficácia do antibiótico intraparto em prevenir doença de início precoce pelo SGB em RNs de mães com cultura positiva, mas sem fatores de risco, foi perto de 90%. Quando as mães com fatores de risco recebem profilaxia antibiótica intraparto, a incidência de sepse neonatal é reduzida em 2/3 (SCHRAG et al., 2000). Entretanto, aproximadamente 20% dos RNs com sepse precoce pelo SGB não apresentam nenhum dos fatores de risco materno. Em 2002, CDC, AAP e ACOG revisaram o protocolo de 1996 para prevenção de doença perinatal pelo SGB, instituindo que todas as mulheres grávidas devem ser rastreadas com 35 a 37 semanas de gestação na pesquisa de colonização pelo SGB. O método baseado no risco não é alternativa aceitável, exceto em casos em que o resultado da cultura for desconhecido no momento do parto. Culturas devem ser obtidas da vagina inferior e do reto usando um (mesmo swab) ou dois swabs. No momento do parto, quimioprofilaxia deve ser administrada em todas as mulheres colonizadas. História prévia de RN com doença invasiva pelo SGB e bacteriúria pelo SGB também são indicações para quimioprofilaxia e rastreamento de cultura vaginal ou retal não é necessário nessas situações. A quimioprofilaxia intraparto não é recomendada como rotina em mulheres que são submetidas a parto cesáreo planejado (sem início de trabalho de parto e com membrana amniótica íntegra), independente do estado de colonização dessa

45 45 gestante. O risco de transmissão do SGB da mãe colonizada a seu recém nascido é extremamente baixo durante cesárea planejada (RAMUS, McINTIRE, WENDEL, 1999). Similarmente, gestantes com rastreamento negativo para SGB não precisam receber profilaxia intraparto, mesmo quando fatores de risco estão presentes. Após a implementação dos protocolos do CDC de 1996 e 2002, a incidência de doença precoce pelo SGB declinou em 80%, da taxa de 1,7/1000 nascidos vivos em 1993 para 0,34/1000 nascidos vivos em 2004 (CDC, MMWR, 2005; CDC, MMWR, 2004). Principais diferenças no novo protocolo de 2002 (CDC, MMWR, 2002) Recomendação universal de cultura (rastreamento): recomendação universal no pré-natal de cultura de swab vaginal e retal para pesquisa de colonização pelo SGB em mulheres com 35 a 37 semanas de idade gestacional; Atualização dos regimes de profilaxia para mulheres com alergia à penicilina (tabela 2, página 42); Instrução detalhada da coleta do material no pré-natal e métodos de processamento da cultura para SGB, incluindo teste de sensibilidade; Recomendação contra a profilaxia de rotina intraparto para mulheres colonizadas pelo SGB que são submetidas à cesárea eletiva e que não entraram em trabalho de parto ou que apresentem ruptura de membrana; Algoritmo atualizado para o manejo de RNs expostos à profilaxia intraparto (figura 1, página 47);