Primeiras Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar

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1 Primeiras Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar VERSÃO PRELIMINAR Organização: Apoio: AMB Associação Médica Brasileira Brasil

2 Primeiras Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar VERSÃO PRELIMINAR Organização: AMB Associação Médica Brasileira Apoio: Brasil

3 Elaboração, distribuição e informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS Diretoria de Normas e Habilitação de Produtos DIPRO Avenida Augusto Severo, 84 - Glória CEP Rio de Janeiro - RJ Brasil Tel.: Disque-ANS: ª Edição 2009 Diretor de Normas e Habilitação de Produtos - DIPRO Fausto Pereira dos Santos Secretário-Executivo da ANS Diretor-Adjunto de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO Alfredo José Monteiro Scaff Gerente-Geral da Gerência-Geral Técnico-Assistencial dos Produtos - GGTAP/DIPRO Martha Regina de Oliveira Gerentes da Gerência-Geral Técnico-Assistencial dos Produtos - GGTAP/DIPRO Karla Santa Cruz Coelho e Kylza Aquino Estrella Gerente de Comunicação Social - GCOMS/DICOL Rachel Crescenti Presidente da Associação Médica Brasileira - AMB José Luiz Gomes do Amaral Elaboração técnica ANS: Ana Carolina Rios Barbosa, Ana Paula da Silva Cavalcante, Bruna Alessandra Vale Delocco, Brunno Vieira Teixeira de Carvalho, Cristiane Branco Vidal Bustamante dos Santos, Danielle Conte Alves, Fábio de Freitas Guedes Junqueira, Flávia Silva, Jacqueline Alves Torres, Jeane R. O. Machado, Jorge Luis Carvalho, Jorge Luizi Pinho, José Felipe Riani Costa, Karla Santa Cruz Coelho, Luciana Massad Fonseca, Maria de Fátima Medeiros, Martha Regina de Oliveira, Michelle Mello de Souza Rangel, Rochele A. M. Santos, Silvana do Bomfim Oliveira. Elaboração técnica AMB: Wanderley Marques Bernardo -Coordenador Científico do Projeto Diretrizes; Edmund Chada Baracat - Diretor Científico, Fabio Biscegli Jatene Coordenador do Projeto Diretrizes, Aldemir Humberto Soares Secretário-Geral; Luciane Costamagna - Secretária da Dir. Científica da AMB; Revisores: Ricardo dos Santos Simões; Thiago Ferreira de Souza; Sandra Elisabete Vieira; Nathália Carvalho de Andrada e Noêmia Barbosa Carvalho Projeto gráfico: Eric Estevão (diagramação) GCOMS/DICOL Imagem (capa): Sollo Comunicação e Design Revisão ortográfica e gramatical: Luciane Costamagna - AMB Apoio Bibliotecário: Iara Vidal Pereira de Souza - CODOB/DIGES Apoio: PNUD Impresso no Brasil / Printed in Brasil Ficha Catalográfica Agência Nacional de Saúde Suplementar (Brasil). Primeiras diretrizes clínicas na saúde suplementar versão preliminar / organizado por Agência Nacional de Saúde Suplementar, Associação Médica Brasileira. Rio de Janeiro: ANS, p. ISBN: Saúde Suplementar. 2. Atenção à Saúde. 3. Guias de Prática Clínica. 4. Cuidados Médicos. I. Associação Médica Brasileira. II. Título. CDD 610 Catalogação na fonte Biblioteca ANS - Coordenação de Documentação e Biblioteca (CODOB)

4 Primeiras Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar VERSÃO PRELIMINAR Organização: AMB Associação Médica Brasileira Apoio: Brasil Rio de Janeiro, 2009

5 Sumário Lista de Siglas 8 Apresentação 15 Lista de Diretrizes I. Assistência ao Trabalho de Parto 19 II. Dispepsia Funcional e Helicobacter Pylori 29 III. Doença Nodular da Tireóide: Diagnóstico 42 IV. Doença Nodular da Tireóide: Tratamento e Seguimento 53 V. Hipotireoidismo: Diagnóstico 60 VI. Hipotireoidismo: Tratamento 75 VII. Imunodeficiências Primárias: Diagnóstico 88 VIII. Incontinência Urinária Feminina: Tratamento Cirúrgico 98 IX. Nefrolitíase: Abordagem Urológica 107 X. Sepse: Sedação, Analgesia e Bloqueio Neuromuscular 116 XI. Sepse: Ventilação Mecânica 128 XII. Sepse : Abordagem do Agente Infeccioso Diagnóstico 146 XIII. Sepse: Controle do Foco e Tratamento Antimicrobiano 163 XIV. Sepse: Avaliação da Perfusão Tecidual 182 XV. Sepse: Ressuscitação Hemodinâmica 190 XVI. Sepse: Uso de Hemoderivados 206 XVII. Sepse: Intervenções Complementares 213 XVIII. Sepse: Controle Glicêmico 224 XIX. Sepse: Proteína C Ativada 232 XX. Sepse: Nutrição 241 XXI. Tabagismo 254

6 Lista de Abreviaturas e Siglas ACCEPT ACCP ACTH ADP AIDS ALPS AMB AMP ANS Anti-Tg Anti-TPO APACHE II APC APCrh APECED APGAR ATP ATPO AVC BCG BCG-ite BFLUTS BPM BUN CA Ca CAP CID Accupril Canadian Clinical Evaluation and Patient Teaching American College of Chest Physicians Hormônio Adrenocorticotrópico Difosfato de Adenosina Síndrome de Imunodeficiência Adquirida Síndrome Linfoproliferativa Autoimune Associação Médica Brasileira Monofosfato de Adenosina Agência Nacional de Saúde Suplementar Antitireoglobulina Anticorpo Antiperoxidase Acute Physiologic Chronic Heatlh Evaluation II Proteína C Ativada Forma Recombinante da Proteína C Ativada Poliendocrinopatia, Candidíase e Displasia Ectodérmica Autoimune Appearance, Pulse, Grimace, Activity, Respiration Adenosina Trifosfato Autoanticorpo Antiperoxidase Acidente Vascular Cerebral Bacilo de Calmette-Guérin Bacilo Vacinal Bristol Female Lower Urinary Tract Symptoms Batimentos por minuto Nitrogênio Uréico Sanguíneo Câncer Câncer Gástrico Cateter da Artéria Pulmonar Coagulação Intravascular Disseminada

7 CID 10 CIVD Cmax CO CO 2 CTG DAT DC DF DGC DHR DIC DNA DNT DO 2 DPOC EAC EAP EMEA EPA EPCR EQ-5D FDA GEM GHRH GnRH GTP HBPM HDL HIB Código Internacional de Doenças Coagulação Intravascular Disseminada Concentração Máxima Antimicrobiana Monóxido de Carbono Dióxido de Carbono Cardiotocografia Doença Autoimune Débito Cardíaco Dispepsia Funcional Doença Granulomatosa Crônica Dihidrorodamina Doença Isquêmica Coronariana Deoxyribonucleic Acid Doença Nodular da Tireóide Oferta de Oxigênio Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Exame Anatomopatológico Intraoperatório por Congelação Edema Agudo de Pulmão cardiogênico Agência Reguladora Européia Ácido Eicosapentaenóico Receptor Endotelial da proteína C EuroQoL-5D Food and Drug Administration Gasto Energético Metabólico Hormônio Liberador de Hormônio do Crescimento Hormônio Liberador de Gonadotrofinas Trifosfato de Guanosina Heparina de Baixo Peso Molecular Lipoproteínas de Alta Densidade Haemophilus Infuenzae B

8 hiposc HP HT HIV HNF IAM ICV IDP IgA IgE IgG IgM IHA INDEPTH ISI IVAS HSP I IC ICSRC IIQ-7 IMA IMAO IPEX IRA IRH ISI IvIg IPE LAD LDL LPA L-T 4 Hipotireoidismo subclínico Helicobacter Pylori Hormônio Tireoidiano Vírus da Imunodeficiência Adquirida Heparina Não Fracionada Infarto Agudo do Miocárdio Imunodeficiência Comum Variável Imunodeficiências Primárias Imunoglobulina A Imunoglobulina E Imunoglobulina G Imunoglobulina M Insuficiência Hepática Aguda International Integrated Database for the Evaluation of Severe Sepsis and Drotrecogin Alfa Activated Therapy Incontinence Severity Index Infecções das Vias Aéreas Superiores Heat Shock Proteins Iodo Intervalo de confiança Infecção da Corrente Sanguínea Relacionada a Cateter Incontinence Impact Questionnaire Ensaios Imunométricos Não Isotópicos Inibidor da Monoaminooxidase Desregulação Imune, Poliendocrinopatia, Enteropatia, Síndrome ligada ao X Insuficiência Respiratória Aguda Insuficiência Respiratória Hipoxemica Incontinence Severity Index Imunoglobulina para Uso Intravenoso Injeção Percutânea de Etanol guiada com ultrassom Deficiência de Adesão Leucocitária Lipoproteínas de baixa densidade Lesão Pulmonar Aguda Levotiroxina Sódica

9 MAC MASS MIC MRSA NBT NFKB NIH NNT NP O 2 OMA OPS OR PaO 2 PAAF PAC PAM PAS PAV PAI-1 PCAh PCO 2 PEEP PFC PGI-I P.I.C.O. Ph PNPC PNUD POAP POC PP PPAR GAMMA PRL Complexo de Ataque a Membrana Motor Activity Assessment Scale Concentração Inibitória Mínima Staphylococcus aureus resistente à Meticilina Nitroblue Tetrazolium Fator Nuclear de Transcrição de Genes Inflamatórios Instituto Nacional de Saúde Number Needed to Treat Nutrição Parenteral Oxigênio Otite Média Aguda Polarização Ortogonal Espectral Odds Ratio Pressão arterial parcial de Oxigênio Punção Aspirativa por Agulha Fina Pneumonia Adquirida na Comunidade Pressão Arterial Média Pressão Arterial Sistêmica Pneumonia Associada à Ventilação mecânica Potente Inibidor da Ativação do Plasminogênio proteína C ativada Pressão de Gás Carbônico Pressão Expiratória Final Positiva Plasma Fresco Congelado Patient Global Index of Improvement Paciente, Intervenção, Comparação e Desfecho (em inglês Outcome) Potencial Hidrogeniônico Polineuropatia do Doente Critico Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento Pressão de Oclusão da Artéria Pulmonar Point-of-care Pressão de Platô Peroxisome Proliferator Activated Receptor Gamma Mediador de Liberação de Prolactina

10 PTA PVC rt3 RASS RC ROC RR RM RNI SAFE SARA SAS SBITS SCA SCID SDE SDRA SIRS SLED STAR*D SUS SUV SvO 2 SvcO 2 TAFI TBG TC TCC TCE Tg TGI THAM T3 T4 Poluição Tabágica Ambiental Pressão Venosa Central T3 reverso Richmond Agitation-Sedation Scale Responsividade Cardiovascular Receiver Operating Characteristic Risco Relativo Ressonância Magnética Tempo de Protrombina alterado pela Sepse Saline versus Albumin Fluid Evaluation Angústia Respiratória Aguda Sedation-Agitation Scale Score-Based Immunoglobulin G Treatment in Sepsis study Síndrome Compartimental Abdominal Imunodeficiencia Severa Combinada Síndrome do Eutireoidismo Doente Síndrome de Desconforto Respiratório Agudo Síndrome da Resposta Inflamatório Sistêmica Sustained Low Efficiency Dialysis Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression Sistema Único de Saúde Valor de Captação Arbitrário Saturação Venosa de Oxigênio Saturação Venosa Central de Oxigênio Inibidor da Fibrinólise Trombina-ativável Globulina Transportadora de Hormônio Tireoidianos Tomografia Computadorizada Terapia Cognitivo-comportamental Trauma Crânioencefálico Tireoglobulina Insuflação de Gás Traqueal Tris-hidroximetil Amino-metano Tiiodotironina Tiroxina

11 T4L TP TPP TRALI TRE TRH TRIM TRN TSH TTP TTPA UD UFC UG UDI US US/Doppler UTI VAS VILI VLPP VM VNI VO VO 2 VRG VV-ECMO 18FDGPET ΔPp ΔPplet ΔPVC Tiroxina Livre Protombina Tireoidite Pós Parto Lesão Pulmonar Aguda Relacionada à Transfusão Tentativa de Respiração Espontânea Hormônio Liberador de Tireotropina Imunomodulação Mediada por Transfusão Terapia de Reposição de Nicotina Hormônio Estimulante da Tireóide Tromboplastina Parcial Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada alterado pela Sepse Úlcera Duodenal Unidades Formadoras de Colônias Úlcera Gástrica Urogenital Distress Inventory Ultrassonográficos Ultrassonografia com Doppler Unidade de Terapia Intensiva Visual Analog Scale Lesão Pulmonar Induzida pela Ventilação Valsalva Leak Point Pressure Ventilação Mecânica Ventilação Mecânica Não-invasiva Via Oral Consumo de Oxigênio Volume de Resíduo Gástrico Métodos de Suporte Extracorpóreo com Oxigenador de Membrana Tomografia Computadorizada por Emissão de Positrons 18F-fluorodeoxiglicose Variação Respiratória da Pressão de Pulso Arterial Amplitude da Onda Pletismográfica Variação Respiratória da Pressão Venosa Central

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13 Apresentação Quando, em 1747, o médico da Armada Britânica James Lind decidiu administrar seis diferentes substâncias a marinheiros com escorbuto para comparar os resultados, estava realizando, provavelmente, o primeiro ensaio clínico da história. Procurava avaliar se, como era postulado, o escorbuto era realmente causado pela putrefação do corpo, podendo ser prevenido e tratado pela administração de ácidos, de modo análogo à conservação de carnes. Por isso, entre as substâncias administradas estavam ácido sulfúrico diluído, vinagre e frutas cítricas. Lind observou que os indivíduos tratados com estas últimas recuperaram-se em poucos dias, ao contrário dos demais, e recomendou que laranjas e limões fossem fornecidos aos marinheiros, mesmo reconhecendo não saber o que seus sucos possuíam de especial. O ácido ascórbico, ou vitamina C, presente nas frutas, e não nas demais substâncias, só viria a ser descoberto e a ter seu papel no metabolismo compreendido no século XX. Mas em função deste experimento, cuidadosamente descrito, a Inglaterra passou a incluir laranjas e limonada na alimentação da tripulação de seus navios, praticamente extinguindo o escorbuto entre seus homens. Ainda que quarenta anos tenham se passado desde o experimento de Lind até a adoção desta conduta. Esta pequena história serve para ilustrar duas coisas. Primeiro que, embora por trás de todo estudo experimental ou observacional sempre exista uma premissa teórica, mesmo quando equivocada a premissa, se o estudo é realizado de maneira adequada (e o de Lind o era, nos fundamentos), os seus resultados podem se impor como um valor de verdade e de utilidade. Mas o episódio mostra também o quão longo pode ser o tempo necessário até a efetiva tradução do resultado de ensaios em práticas e condutas. Neste caso, em especial, além de algumas questões circunstanciais (como a dificuldade de se estocar alimentos frescos nos navios), as resistências eram derivadas das inúmeras teorias a respeito do escorbuto, ainda baseadas principalmente em dogmas e superstições. E também da força de um racionalismo médico ainda predominantemente galênico e escolástico: como se poderia sustentar uma prática que era, em última análise, inexplicável? O trabalho de Lind teve de esperar a mudança de paradigma ocorrida no final do século XVIII para ser valorizado e para que os seus resultados pudessem ser aplicados. Nesta época ocorreu aquilo que Michel Foucault denominou como o nascimento da clínica, em obra do mesmo nome: uma profunda mudança nas maneiras de produção do saber médico. E também do poder médico, indissociável deste e de qualquer outro saber, conforme a formulação do pensador francês, mas isto é uma outra história. Fato é que, a partir daí, ocorreu um desenvolvimento extraordinário da Medicina. Abandonaram-se dogmas milenares, como a teoria dos quatro humores, em favor da prática clínica nos moldes modernos, baseada na experimentação e na observação da evolução natural das doenças, as quais passaram a ser classificadas a partir de sinais e sintomas e da sua correlação com a anatomia patológica e com medidas laboratoriais. Em 1835, o francês Pierre Charles-Alexandre Louis deu um novo e importante passo para a produção do conhecimento médico. Louis não apenas comparou, como também mediu estatisticamente, a evolução de pacientes com pneumonia que eram submetidos ou não à sangria. A sangria, realizada diretamente ou com o emprego de sanguessugas, era o tratamento favorito da época, panacéia para inúmeros males, especialmente para doenças inflamatórias. Aplicando métodos matemáticos, Louis verificou que, embora nos dois grupos os pacientes morressem, estatisticamente, a mortalidade era maior nos pacientes submetidos à prática. Novamente, várias décadas se passaram antes que a sangria fosse de vez abandonada e as sanguessugas deixadas em paz, mas estava estabelecida a utilidade da associação dos métodos matemáticos às pesquisas médicas. Muitos anos se passaram desde então, e Lind e Louis são apenas dois nomes destacados, entre inúmeros outros que contribuíram para a evolução da Medicina neste período. Entretanto, tantos anos passados desde os primórdios dos ensaios clínicos e da aplicação de métodos estatísticos às pesquisas, ainda hoje boa parte da prática médica é baseada em observações não sistemáticas, em 15

14 16 concepções derivadas por extensão das pesquisas básicas e em condutas ditas consagradas. Naturalmente, muitas coisas o próprio tempo, com perdão do lugar-comum, o Senhor da Razão, se encarregou de demonstrar. Henry Hancock realizou em 1848, na Inglaterra, a primeira apendicectomia bem sucedida, e não faria sentido, hoje, comparar se a melhor conduta é a expectante ou a cirúrgica para pacientes com apendicite aguda. Não faria sentido e, principalmente, não seria ético. Ocorre que, no presente contexto, décadas não são um tempo razoável para se avaliar a efetividade das condutas, ou para que o resultados das pesquisas se traduzam em orientações práticas. Um dos pioneiros a apontar como a clínica moderna ainda é fundamentalmente baseada em consensos ou opiniões de especialistas, em um empirismo não sistematizado, e em racionalizações nem sempre corretas a partir de dados derivados de pesquisas básicas, foi o pneumologista escocês Archie Cochrane, que em seu influente trabalho Effectiveness and Efficiency: Random Reflections of Health Services, publicado em 1972, apontava como, para que a prática médica se tornasse mais eficiente, ainda mais em um cenário de recursos limitados, era fundamental que fosse baseada em estudos adequados. Em especial, em ensaios clínicos controlados e randomizados, tipo de estudo, realizado de maneira incipiente por seu compatriota James Lind, que compara os resultados de intervenções distintas sobre duas ou mais populações separadas aleatoriamente, e na aplicação de métodos estatísticos para avaliação dos resultados. Com a introdução incessante de novas tecnologias para o diagnóstico e o tratamento das doenças, e com o envelhecimento da população (em boa parte, e inegavelmente, proporcionado pelos avanços da própria Medicina), o final da década de 1970 assistiu a uma preocupação crescente com a reorientação da prática clínica, em direção à adoção de condutas que fossem embasadas em estudos metodologicamente adequados. Para isso, não era suficiente apenas a realização e a publicação de pesquisas, como também a revisão exaustiva e sistemática dos ensaios publicados e sua tradução em recomendações aplicáveis à prática. Um novo paradigma surgia, a Medicina Baseada em Evidências. Neste novo paradigma, a intuição, a experiência clínica não sistematizada e o racionalismo patofisiológico davam lugar à tomada de decisões clínicas com base em pesquisas com boa metodologia e na aplicação de métodos estatísticos rigorosos. Diretrizes embasadas em evidências científicas de qualidade passaram então a ser vistas como instrumento primordial para a qualificação da assistência à saúde. Um marco inicial deste processo foi a parceria entre o Medicare, sistema público de saúde norteamericano que atende à população idosa, e a American Heart Association, no início dos anos 1980, para a elaboração de orientações sistematizadas para a indicação do uso de marcapassos, então uma tecnologia ainda relativamente nova e de alto custo. Na década de 1990 ocorreu um grande impulso com relação ao emprego de diretrizes clínicas, motivado principalmente pela percepção de que ao grande incremento nos custos assistenciais, em especial nos países desenvolvidos, não correspondia uma melhora proporcional nos indicadores de saúde, e pela constatação de que muitas vezes práticas discordantes eram adotadas frente às mesmas situações clínicas. Este impulso foi amplificado pela disseminação do uso de computadores e o advento da Internet, que facilitaram a produção e a aplicação de modelos matemáticos às pesquisas e, principalmente, a realização de revisões sistemáticas da literatura científica. Neste período países como o Reino Unido, a Holanda, o Canadá e os Estados Unidos iniciaram projetos ou criaram instituições voltadas especificamente para o desenvolvimento e a implementação de diretrizes. No Brasil surgiram algumas iniciativas, promovidas por sociedades médicas, operadoras de planos de saúde e por alguns grandes hospitais. Embora louváveis, estas iniciativas, por isoladas ou mesmo episódicas, não tinham metodologias homogêneas (o que por vezes se traduzia em conclusões conflitantes), e a seleção de tópicos obedecia aos interesses de cada entidade. Além disso, algumas das diretrizes produzidas neste período eram meras traduções de outras, elaboradas no exterior, sem levar em conta a realidade de nosso país.

15 No ano 2000 teve início um importante empreendimento, o Projeto Diretrizes, desenvolvido pela Associação Médica Brasileira (AMB) e pelo Conselho Federal de Medicina (CFM). O Projeto Diretrizes trouxe para o centro do processo as sociedades de especialidades, fator fundamental para a aceitação das mesmas pela classe médica, tendo produzido diretrizes de grande qualidade. Entretanto, estas diretrizes, pela seleção dos temas ou pela pouca diretividade das recomendações, nem sempre respondiam ao desafio da regulação e do aprimoramento da assistência no sistema de saúde suplementar. No momento atual a assistência à saúde passa por impasses em todo o mundo, e estes impasses se apresentam também no setor de saúde suplementar brasileiro: novas tecnologias são introduzidas incessantemente, sem que isto se reflita em grande evolução nos indicadores de saúde, os gastos aumentam, pacientes e profissionais de saúde se mostram insatisfeitos. Neste cenário aumentam as disputas e divergências, e muitas destas acabam chegando aos tribunais. Assim, em janeiro de 2009 a Agência Nacional de Saúde Suplementar estabeleceu com a AMB um convênio destinado à elaboração de diretrizes clínicas especificamente voltadas para a assistência na saúde suplementar brasileira. Os temas foram priorizados pela ANS, com a participação de operadoras de planos de saúde, e a sua elaboração ficou a cargo das sociedades de especialidades, sob a coordenação de um grupo de revisores da AMB. O diferencial que se espera destas novas diretrizes, além da priorização dos temas mais relevantes para o setor suplementar, é o seu caráter diretivo, traduzido em recomendações claras e implementáveis, mas também flexíveis o bastante para prever o diferente, o pouco usual. Transparência é outro mérito deste projeto. Transparência na metodologia adotada para a coleta de evidências, na declaração de conflitos de interesses, na reprodutibilidade dos resultados. Mas transparência também na utilização das verbas públicas, sendo este o primeiro convênio da ANS celebrado dentro dos moldes do SICONV, sistema destinado a permitir o controle social dos convênios firmados pelo Governo Federal. Assim, não é sem uma ponta de orgulho que apresentamos à sociedade brasileira os resultados preliminares desta iniciativa. Preliminares porque ainda se encontram em sua fase inicial, pré-implementação, e porque ainda estão sujeitos a reavaliações e a contribuições que só podem ser feitas a partir de sua divulgação. Esperamos, com esta empreitada, tornar mais eficiente a assistência na saúde suplementar, fornecer um instrumento seguro para que o profissional de saúde embase suas decisões e minimizar as situações conflituosas que chegam ao ente regulador e ao judiciário. Esperamos, em especial, estar cumprindo a missão institucional da ANS de qualificar a assistência prestada aos 50 milhões de brasileiros que são atendidos no setor de saúde suplementar. Fausto Pereira dos Santos Diretor Presidente José Luiz Gomes do Amara Presidente AMB 17

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17 I. Assistência ao Trabalho de Parto Autoria: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Elaboração final: 25 de maio de 2009 Participantes: Parpinelli MA, Surita FG, Pacagnella RC, Simões R DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA A revisão bibliográfica de artigos científicos dessa diretriz foi realizada na base de dados MEDLINE, Cochrane e SciELO. A busca de evidências partiu de cenários clínicos reais, e utilizou palavras-chaves (MeSH terms) agrupadas nas seguintes sintaxes: (pregnancy OR delivery,obstetric OR labor stage) AND pregnancy, prolonged AND cardiotocography AND fetal heart rate AND auscultation AND episiotomy AND (Amniotomy OR Amnion/surgery) AND Labor, Obstetric AND (partogram OR partograph) AND analgesia, obstetrical AND labor induced AND trial of labor AND cesarean section AND perinatal mortality AND fetal macrossomia AND pregnancy outcome. GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA A. Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência. B. Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência. C. Relatos de casos (estudos não controlados). D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais. OBJETIVOS Examinar as principais condutas na assistência ao parto à luz das melhores evidências disponíveis. CONFLITO DE INTERESSE Nenhum conflito de interesse declarado. 19

18 INTRODUÇÃO Embora no século XX a atitude expectante frente à parturiente tenha sido transferida para o espaço hospitalar, que possui as condições propícias para a prática de intervenções médicas, o incremento da utilização de procedimentos e rotinas cirúrgicas nem sempre foi acompanhado de evidências científicas claras de benefício à mulher e ao concepto. Alguns recursos técnicos rotineiramente utilizados, muitas vezes reforçados em detrimento da humanização do trabalho de parto, por vezes se mostraram prejudiciais à evolução natural e saudável deste. A qualidade da assistência ao trabalho de parto deve atender às necessidades de cada mulher, mas sempre deve estar respaldada pela evidência científica mais atual. Dessa forma, a revisão constante desses procedimentos é imprescindível dentro do atual entendimento da Medicina Baseada em Evidências. Nesse sentido, apresenta-se uma revisão de alguns dos mais frequentes procedimentos realizados na prática clínica e discutem-se algumas das práticas obstétricas vigentes, com o objetivo de iluminar a assistência ao trabalho de parto com base nas melhores evidências científicas disponíveis atualmente. 1. EXISTE BENEFÍCIO EM SE REALIZAR A MONITORIZAÇÃO CARDIOTOCOGRÁFICA CONTÍNUA INTRAPARTO EM GESTANTES DE BAIXO RISCO? A monitorização cardiotocográfica ou cardiotocografia (CTG) contínua é a avaliação contínua através de monitorização eletrônica da frequência cardíaca fetal durante o trabalho de parto, isto é, mantida durante o primeiro e segundo estágios do trabalho de parto, enquanto a monitorização intermitente é feita de maneira contínua somente no segundo estágio do trabalho de parto, sendo que no primeiro estágio é mantida por apenas 15 a 30 minutos a cada 2 horas. Avaliando-se parturientes com baixo ou moderado risco obstétrico, incluindo trabalho de parto não complicado pré-termo (33 a 36 semanas de gestação) ou pós-termo ( que 42 semanas de gestação), observou-se que, mediante a monitorização contínua no primeiro estágio do trabalho de parto, é encontrado um maior número de características suspeitas na monitorização da frequência cardíaca fetal, entretanto o número de monitoragens alteradas caracterizadas por frequência cardíaca fetal < 100 bpm ou > 170 bpm, característica sinusoidal ou desacelerações variáveis tardias e prolongadas, mostram-se similar entre a monitorização contínua e a intermitente 6,6% e 6,3% respectivamente (IC 95% - 0,018 0,012) 1 (A). Observando-se as condições do neonato, não se avalia diferença significativa com relação ao índice de Apgar < 7 no 5º minuto (0,1% versus 0,4%) ou admissão em unidade de UTI neonatal (2,1% versus 2,9%) para monitorização intermitente e contínua respectivamente 1 (A). A avaliação de gestantes, com feto único e vivo, idade gestacional 26 semanas, admitidas em trabalho de parto espontâneo ou para indução do trabalho de parto, quando monitorizadas para avaliação da frequência cardíaca fetal por meio da cardiotocografia realizada a cada 15 minutos durante o primeiro estágio do trabalho de parto e a cada 5 minutos durante o segundo estágio do trabalho de parto, em comparação à ausculta intermitente realizada antes e imediatamente após as contrações pelo período de 1 minuto, com o emprego de dispositivo Doppler, observa-se um maior número de indicações de cesarianas por padrão anormal da frequência cardíaca fetal, 5,3% utilizando-se a cardiotocografia, ante 2,3% para a ausculta intermitente 2 (B). Entretanto, não é observada diferença estatisticamente significativa, entre os dois métodos de monitorização da frequência cardíaca fetal com relação aos resultados neonatais tais como índice de Apgar < 7 no 10 e 50 minutos e ph arterial de cordão umbilical < 7,12 (B). A realização da cardiotocografia contínua em gestações de baixo risco pode aumentar a indicação de cesariana por sofrimento fetal sem diferença estatisticamente significativa nos resultados neonatais. 20

19 2. QUAL A IMPORTÂNCIA DE SE REALIZAR A CARDIOTOCOGRAFIA EXTERNA NA AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL NO INÍCIO DO PERÍODO DE DILATAÇÃO? A cardiotocografia (CTG) utilizada no início do trabalho de parto pode ser usada como método de screening para avaliação da vitalidade fetal em gestações de baixo risco. Avaliando-se parturientes, de baixo risco obstétrico com gestação a termo variando de 37 a 42 semanas em apresentação cefálica e sem fatores de risco à admissão, observa-se que mediante exame cardiotocográfico reativo, caracterizado pela presença de duas acelerações maiores a 15 batimentos por minuto pelo período maior do que 15 segundos em 20 minutos de exame, as taxas de sofrimento fetal avaliadas pelo ph de couro cabeludo < 7,2, índice de Apgar < 7 no 50 minuto e ou ph arterial de cordão umbilical < 7,15, ocorrem em 0,9% dos casos. Avaliando-se traçados cardiotocográficos anormais, caracterizados como linha de base com variabilidade menor do que cinco batimentos por minuto, presença de desacelerações tardias ou variáveis com duração maior do que 60 segundos ou desacelerações maiores do que 60 bpm da linha de base observa-se maior número de casos de sofrimento fetal, totalizando 50% 3 (B). Em vista de tais resultados, observa-se que a realização da cardiotocografia em parturientes de baixo risco obstétrico, apresenta-se como método simples e conveniente, que pode detectar ainda na admissão o sofrimento fetal, evitando-se dessa maneira um atraso de intervenção. O emprego da cardiotocografia (CTG) na admissão da parturiente tem sido uma prática cada vez mais utilizada nos serviços onde existe a disponibilidade do exame, chegando a ser rotina em muitas maternidades. Entretanto, não existe evidência suficiente para indicar ou abolir o exame de CTG na admissão da gestante em trabalho de parto. Como alguns estudos apontam para um seguimento do trabalho de parto mais tranquilizador quando a cardiotocografia da admissão é normal e também para resultados neonatais potencialmente desfavoráveis quando a mesma está alterada, sugerimos que o exame seja realizado onde haja facilidade para esse procedimento. 3. QUAL A IMPORTÂNCIA DO PARTOGRAMA NA CONDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO? Embora a utilização do partograma como método de representação gráfica da evolução do trabalho de parto seja amplamente disseminada no mundo todo, existem poucos estudos comparando o uso do partograma com a sua não utilização. Observa-se que em um centro hospitalar terciário com fluxo de atendimento de cerca de 50% de parturientes com risco perinatal, a utilização do partograma com linhas de alerta e ação, em nuligestas, na ausência de complicações obstétricas, com gestação a termo e feto único e cefálico comparado ao acompanhamento do trabalho de parto feito com anotações escritas no prontuário em mulheres nas mesmas condições, não demonstra diferença nas taxas de cesárea (cerca de 25% quando da realização de anotações escritas e 24% mediante a utilização do partograma - IC 95% - 0,046 0,032) 4 (A). Além disso, não se observa diferença nas taxas de parto vaginal operatório, 31% versus 30% respectivamente; na realização da amniotomia (54,1% contra 53,7%); na média de exames vaginais após 2,0 cm de dilatação (quatro em ambos os grupos) e desfechos neonatais como o índice de Apgar < 7 no 1º e 5º minutos, admissão em UTI e uso de antibióticos 4 (A). Em contrapartida, ao se avaliar a condução do trabalho de parto em parturientes de baixo risco obstétrico feita por enfermeiras obstétricas munidas do partograma observa-se uma diminuição no número de trabalho de parto prolongado (2,6% com emprego do partograma e 6,8% quando da não utilização - IC 95% - 0,009 0,075). Além disso, é encontrado um aumento no número de encaminhamentos quando utilizado o partograma. Entretanto, não é observada diferença com relação às taxas de cesárea 5 (B). 21

20 Levando-se em consideração as taxas de cesárea, não se observa diferença significativa comparando-se a utilização do partograma à anotação escrita 4 (A). Contudo, a utilização do partograma apresenta-se como ferramenta extremamente barata, de fácil utilização e apresentação gráfica para anotação da evolução do trabalho de parto, funcionando como orientador para a formação dos profissionais de saúde e facilitando transferências hospitalares, não devendo ser o seu uso desestimulado 6 (D). 4. EXISTE BENEFÍCIO EM SE REALIZAR A AMNIOTOMIA PRECOCE PARA A ABREVIAÇÃO DO PERÍODO DE DILATAÇÃO? A amniotomia, rotura artificial das membranas amnióticas com a intenção de acelerar o progresso do trabalho de parto, está entre os procedimentos mais realizados na prática obstétrica. No entanto, a sua indicação permanece controversa. Apesar de permitir uma monitorização direta do fluído amniótico, tal intervenção está associada a desvantagens, tais como o aumento na deformação da cabeça fetal determinando, por conseguinte, alterações na característica da frequência cardíaca fetal e risco de prolapso de cordão, esta última resultante da realização da amniotomia em apresentações altas. Observa-se que a realização da amniotomia em primíparas com gestação a termo, e admitidas com dilatação cervical inferior a 6,0 cm, determina diminuição na duração total do trabalho de parto em torno de 155 minutos 7 (A). Quando praticada durante o primeiro estágio do trabalho de parto, encontra-se redução de aproximadamente 155 ± 40 minutos 8 (A). Ao final, observa-se uma redução média no tempo total do trabalho de parto de aproximadamente 170 minutos quando da realização da amniotomia 8 (A). Entretanto, no trabalho de parto disfuncional em parturientes com gestação a termo, apresentação cefálica com dilatação cervical a 3,0 cm e contrações uterinas regulares com duração de 20 segundos cada, diagnosticado por meio da utilização do partograma e identificado quando a evolução do trabalho de parto ultrapassa a linha de ação, não se observa diferença estatisticamente significativa na duração do trabalho de parto na comparação entre a amniotomia e a conduta expectante 9 (A). O mesmo é observado em primíparas, sem risco obstétrico e admitidas em trabalho de parto espontâneo 10 (A). Não existem evidências de que a amniotomia praticada durante o trabalho de parto esteja relacionada à abreviação do período de dilatação. Embora alguns estudos observem redução da duração do trabalho de parto, outros, de semelhante força de evidência, não observam tais achados. 5. A ANALGESIA DE CONDUÇÃO REALIZADA ANTES DE 3,0 CM DE DILATAÇÃO CERVICAL AUMENTA A CHANCE DE CESÁREA? A realização da analgesia peridural precoce, indicada antes de 4,0 cm de dilatação, não eleva as taxas de cesárea. Avaliando-se o impacto da realização da analgesia peridural em dois momentos distintos da dilatação do colo uterino (ropivacaína 0,2% e fentanil 50 μg por cateter peridural na primeira solicitação materna, independentemente da dilatação cervical ou mediante solicitação materna somente com dilatação cervical superior a 4,0 cm) em nulíparas com pelo menos 36 semanas de gestação completas, admitidas em pleno trabalho de parto, espontâneo ou induzido, e com esvaecimento cervical de pelo menos 80%, não se observa diferença significativa nas taxas de cesárea (13% quando realizada com dilatação média de 2,4 cm e 11% com dilatação maior a 4,0 cm). Similarmente não é observada diferença significativa na indicação de cesárea por falha de progressão do trabalho de parto 11 (A). 22

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