Armadilhas e Artefatos em PET/CT utilizando FDG -18 F. Pitfalls and Artifacts in PET/CT using 18F-FDG

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1 Armadilhas e Artefatos em PET/CT utilizando FDG -18 F Pitfalls and Artifacts in PET/CT using 18F-FDG Rosana Vicente Biomédica pós-graduada no curso de especialização em Tomografia Computadorizada e Medicina Nuclear do Instituto Cimas de Ensino, São Paulo, Brasil. Endereço para correspondência: Rua Jorge Jones, 45 São Miguel Paulista São Paulo SP Tel.: (11) Cel.: (11) Orientação: Profª Ana Claudia M. Silva São Paulo, 2012

2 RESUMO PET/CT (Tomografia por Emissão de Pósitrons) é uma modalidade de diagnóstico por imagem do setor de Medicina Nuclear que permite a detecção precoce de diferentes tipos de câncer (CA) e/ou metástases. Esta técnica permite detectar alterações funcionais, metabólicas e bioquímicas em órgãos ou tecidos, sendo utilizado como um traçador radioativo a fluordeoxiglicose marcado com flúor (FDG -18 F), um análogo da glicose que indica as possíveis alterações. A união do PET com a CT resultou em imagens simultâneas do metabolismo e da anatomia, gerando um grande avanço mundial nas áreas da medicina moderna, particularmente a oncologia. A interpretação correta das imagens exige grandes conhecimentos da distribuição fisiológica do FDG -18 F, das suas variáveis e causas de captação patológica. Todas as técnicas de diagnóstico por imagem geram algumas armadilhas e artefatos que limitam sua acurácia. O PET combinado com a CT trouxe melhorias no desempenho desta modalidade, porém também apresenta suas próprias armadilhas e artefatos. Estes artefatos podem ser evitados com protocolos adequados de imagem e atenção na preparação dos pacientes. Este artigo propõe revisar e ilustrar algumas armadilhas e artefatos mais comuns na técnica de diagnóstico PET/CT, com o objetivo da execução correta dos procedimentos e protocolos para que resultem em imagens com maior qualidade. Unitermos: PET/CT; Armadilhas; Artefatos; Qualidade da Imagem; FDG -18 F; Dose.

3 ABSTRACT PET/CT (Positron Emission Tomography) is a form of diagnostic imaging in nuclear medicine industry that allows early detection of different types of cancer (CA) and or metastases. This technique allows the detection of functional, metabolic and biochemical changes in organs or tissues, and is used as a radioactive tracer to fluordeoxiglicose labeled with fluorine (18F-FDG), a glucose analogue that indicates the possible changes. The combination of PET with CT images resulted in simultaneous metabolism and anatomy, creating a world breakthrough in the areas of modern medicine, particularly oncology. The correct interpretation of images requires extensive knowledge of the physiologic distribution of 18F-FDG, its variables and causes of pathological uptake. All imaging techniques generate some pitfalls and artifacts that limit its accuracy. PET combined with CT has improved the performance of this modality, but also has its own pitfalls and artifacts. These artifacts can be avoided with appropriate imaging protocols and care in the preparation of patients. This article aims to review and illustrate some common pitfalls and artifacts in the art diagnostic PET/CT, with the goal of implementing the correct procedures and protocols that result in higher quality images. Keywords: PET/CT; Traps; Artifacts; Image Quality; 18F-FDG; Dose.

4 INTRODUÇÃO Na década de 80 a Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET) foi introduzido na comunidade médica, promovendo inúmeros avanços na prática clínica oncológica. Em 2001 o PET sofreu grandes avanços tecnológicos com a incorporação da CT (Tomografia Computadorizada), tornando-se um método de diagnóstico ainda mais completo por sinalizar as alterações metabólicas, funcionais e anatômicas em um único exame (1). A técnica de PET/CT usa na maioria dos estudos clínicos e das condutas clínicas, análogo da glicose e/ou aminoácidos radiomarcados, por exemplo: carbono-11, nitrogênio-13, oxigênio-15 e fluoreto-18 (2). Dentre esses o fluordeoxiglicose marcado com o flúor (FDG -18 F), é considerado padrão ouro na clínica médica, pois os tumores malignos apresentam alto metabolismo glicolítico e alta afinidade pela glicose, sendo consumida pelas células ativas indicando a função metabólica tecidual (3). A formação da imagem na técnica de PET/CT é baseada na detecção de pósitrons detectados por câmaras de cintilação especiais (4). Com o advento das técnicas de Tomografia Computadorizada acoplada ao PET/CT, surgiram muitas armadilhas e artefatos específicos e cada vez mais evidentes (5), tornando-se essenciais estudos e precauções sobre os artefatos gerados por esta técnica, possibilitando assim um adequado preparo dos pacientes e da realização dos exames, de forma que a interpretação correta dos resultados seja alcançada (6). Por esta técnica ser de real importância atualmente na oncologia e destes artefatos e armadilhas poderem comprometer na interpretação e qualidade dos resultados, este artigo possui o objetivo de descrever e ilustrar métodos para minimizar as causas destes artefatos e armadilhas.

5 PET/CT O equipamento de PET/CT é constituído por três componentes principais: PET scanner, CT scanner disposto em paralelo e uma cama que se desloca no eixo destes scanners. Os detectores estão localizados dentro do gantry, operando separadamente. Quando o paciente é posicionado na cama, primeiro ele é submetido à Tomografia Computadorizada e em seguida ao PET scan. As imagens captadas pelos detectores são transmitidas para os computadores e fundidas por softwares específicos (7, 8). O PET/CT está revolucionando grandes áreas da medicina moderna, particularmente a oncologia que está distinguindo processos malignos de benignos, integrando informações funcionais (PET) e estruturais (CT) através da fusão destas imagens em um único exame (9) ; porém está técnica ainda apresenta uma limitação na resolução anatômica quando comparada com a CT e uma dificuldade na identificação nos focos patológicos de hiperatividade metabólica em regiões anatômicas próximas aos órgãos com captação do FDG -18 F, como por exemplo: os rins e o estômago (10). As imagens de PET detectam a lesão metabólica ativa, porém a localização exata da lesão só é possível através da fusão com a CT. A fusão das imagens permite uma localização precisa anatomicamente da estrutura patológica, aumentando significativamente a precisão diagnóstica (4). O recurso da CT aumenta a precisão diagnóstica dos exames de PET em 98%, resultando significativamente no diagnóstico precoce, estadiamento, monitoramento e no tratamento das lesões malignas (3, 11), proporcionando também correção de atenuação das imagens. Estes benefícios proporcionaram a técnica de PET/CT uma modalidade de excelência nas imagens, entretanto o uso da CT na correção de atenuação apresenta o inconveniente de produzir artefatos específicos da CT nas imagens finais (9).

6 PREPARO DO PACIENTE A qualidade das imagens de PET/CT depende de um rigoroso preparo do paciente iniciando na véspera do exame, para que artefato e erro de interpretação na imagem minimize (2). O paciente deve seguir uma dieta (2), evitar exercícios físicos extenuantes por 24 horas que antecedem o exame (2, 10) e deve permanecer em jejum de 4 a 6 horas antes da administração do FDG -18 F, para que os níveis plasmáticos de insulina estejam baixos, reduzindo a captação do radiotraçador em gordura, músculos e coração (Figura 1) (12, 13, 14). Figura 1 Imagem demonstra paciente fora do preparo, após o paciente ter consumido carboidratos. As setas indicam captação excessiva do radiotraçador pelos músculos (15). Pacientes diabéticos precisam estar em jejum e não necessitam suspender o uso de medicamentos (13, 15). A glicemia de todos os pacientes devem ser monitoradas antes da administração da FDG -18 F, que preferencialmente deve estar menor que 150 ou até 200 mg/dl (14, 15). Se o paciente diabético apresentar glicemia maior que 200 mg/dl, é recomendado a realização do exame em outro dia, pois a administração da insulina levará a diminuição da captação do FDG -18 F pelas lesões tumorais (10).

7 O paciente deve ser aconselhado a comparecer no dia do exame com roupas confortáveis e quentes, evitando exposição ao frio, o que diminui a contração muscular e a captação do FDG -18 F na musculatura e a ativação de gordura marrom (15). É realizado uma anamnese com o paciente no dia do exame, detalhando toda a sua história clínica (16), intervenções recentes, cirurgias, se está realizando quimioterapia e/ou radioterapia; todas as informações radiológicas devem ser revistas. O pedido médico deve incluir o(s) motivo(s) da solicitação do estudo de PET/CT e, em certas circunstâncias, um exame físico limitado é solicitado para esclarecer alguns achados (17). Após a administração do FDG -18 F, o paciente permanece em um quarto adequado com blindagem à prova de som, ambiente silencioso e escurecido por aproximadamente 60 minutos, permanecendo em metabolismo basal até o momento do início da aquisição das imagens (4, 18). AQUISIÇÃO DAS IMAGENS A aquisição das imagens de PET/CT segue um protocolo: realização do scout para localização da região a ser estudada, delimitando os locais de início e término da aquisição; Aquisição da CT; Aquisição do PET (9, 13). A formação da imagem no PET/CT ocorre através da aniquilação dos pósitrons emitidos pelo radionuclídeo previamente administrado no paciente, com subsequente emissão de radiação gama. Quando os pósitrons, elétrons positivos, ao atravessar o meio ambiente, colidem com elétrons negativos e ambos se aniquilam dando origem a dois fótons de 511 kev de raios gamas que propagam-se em sentidos opostos de 180º (19, 20), esses raios são detectados no equipamento de PET/CT através de cristais sensíveis a radiação dispostos em detectores que se localizam ao longo de um anel, formando uma linha de respostas associados a circuitos eletrônicos de

8 coincidência (20). Estes dados são transformados em coordenadas geométricas para cada evento de aniquilação e são transmitidos através de softwares adequados para o computador (21). DISTRIBUIÇÃO NORMAL DO FDG -18 F E SUAS VARIÁVEIS O FDG -18 F atua como um análogo da glicose e segue de forma similar suas vias metabólicas. Captações mais intensas ocorrem no cérebro, músculo cardíaco, sistema coletor e bexiga (Figura 2) (14). Figura 2: Imagens demonstram a biodistribuição normal da FDG -18 F, as setas indicam os órgãos com maior captação fisiológica do radiotraçador (fígado, miocárdio, intestino, bexiga, rins e esqueleto) (15). Similar a glicose que é um açúcar o FDG -18 F é metabolizado pelas células como principal fonte de energia. As células tumorais demonstram maior consumo de glicose para o seu metabolismo e multiplicação acelerada, comparado às células normais. A técnica de PET/CT utiliza-se deste princípio para a captação das imagens determinando assim locais com maior metabolismo da glicose (12, 13).

9 O cérebro apresenta alta captação de FDG -18 F, especificamente no córtex e nos gânglios da base, visto que a glicose é o principal substrato para o metabolismo cerebral (Figura 3) (12, 16). Figura 3: Na imagem as setas indicam maior captação do FDG -18 F permitindo a identificação precisa da lesão (16). Nos pulmões a captação do FDG -18 F ocorre uma variação, apresentando maior captação nos segmentos inferiores e posteriores, reduzindo a sensibilidade de detecção de lesões (23). Na área cardíaca a captação é variável, dependendo da disponibilidade do substrato, pois em paciente em jejum que apresentam o nível de insulina baixo, o substrato que predomina é o ácido graxo e o metabolismo da glicose é minimizado, apresentando menor captação do FDG - 18 F (12, 14). Nas áreas do fígado, baço e da medula óssea hematopoiética apresentam normalmente baixo grau de captação do FDG -18 F. Em condições normais o fígado apresenta maior atividade (12, 14). Pacientes que foram submetidos à terapia de estimulação hematopoiética ou pacientes que apresentam sangramento agudo podem apresentar um elevado grau de captação na medula óssea (Figura 4) (14, 18).

10 Figura 4: As imagens demonstram intensa captação de FDG -18 F pela medula óssea após paciente ter realizado terapia de estimulação hematopoiética (setas) (18). As áreas das tonsilas ou amígdalas faríngeas, palatinas e linguais apresentam captação moderada do FDG -18 F, especialmente nas adenoides em crianças, e nas amígdalas palatinas em adultos jovens. A captação do timo é normalmente vista em crianças, adolescentes e jovens adultos após quimioterapia em consequência do fenômeno de repercussão do timo (24). As glândulas salivares demonstram de baixa a moderada captação (21). A glândula tireoide normal não apresenta captação de FDG -18 F, podendo apresentar captação de intensidade leve a moderada quando apresenta algum tipo de alteração patológica. Se após a administração do FDG -18 F o paciente degustar gomas de mascar ou permanecer conversando, ocasionalmente ocorrerá captação do FDG -18 F na região do pescoço e laringe (Figura 5) (16, 25, 26).

11 A B Figura 5: Figura A demonstra imagem normal de paciente, porém após a administração do FDG -18 F o paciente permaneceu conversando onde apresentou intensa captação na musculatura da fonação (setas). Na figura B demonstra captação do FDG -18 F em paciente com processo patológico, tireoide de Hashimoto (16). A captação de FDG -18 F no trato gastrointestinal é variável, normalmente é possível verificar leves captações no esôfago; no estômago apresenta uma captação homogênea e variável. Nota-se também uma pequena captação variável no intestino, geralmente de grau baixo comparado ao cólon, onde a retenção pode variar de uma captação muita baixa até uma captação intensa e difusa em sujeitos sem patologia do cólon. É comum observar atividade maior na região do ceco e no reto sigmoide (10, 12, 16). O trato urinário é mais uma fonte em potencial para artefatos nas imagens de PET/CT. Ao contrário da glicose o FDG -18 F não é reabsorvido pelos túbulos renais podendo ocasionar focos de captação em qualquer segmento do trato urinário. Quando há suspeita de algum processo patológico próximo desta região, recomenda-se a ingestão de no mínimo 2 copos de

12 água e o uso de diurético como a furosemida para minimizar a estase urinária, diminuindo assim a captação do FDG -18 F na região a ser estudada (Figura 6) (16). Figura 6: Imagens demonstram captação do FDG -18 F no ovário esquerdo (setas). Imagem obtida 1 hora após a administração venosa de furosemida (2 horas após a administração do radiofármaco), a urina radioativa está diluída na bexiga (16). O endométrio e o ovário durante o período de ovulação apresentam captação do FDG - 18 F e também é observado captação no útero durante o período de menstruação. Em mulheres na pré-menopausa a captação é variável e em mulheres menopausadas não há captação fisiológica no útero (16, 27). Os testículos podem apresentar atividade metabólica moderada, especialmente em homens jovens (28). A captação do FDG -18 F nos músculos esqueléticos é variável. A realização de atividade física 24 horas que antecedem o exame resulta em captação excessiva pelos músculos e também em pacientes que não permaneceram relaxados após a administração do FDG -18 F (14,16). Pacientes muito ansiosos que não conseguem relaxar é indicado a administração oral de um relaxante muscular 30 minutos antes da administração do FDG -18 F (29). Um padrão simétrico de atividade no pescoço, na região supraclavicular e paraespinhal pode ocorrer devido

13 à atividade de gordura marrom, podendo ser confundida com linfadenopatia maligna (Figura 7) (16). Figura 7: Figura A aquisição do exame de um paciente durante o inverno, apresentando hipercaptação do FDG -18 F em gordura marrom nas regiões supraclaviculares com extensão para as regiões cervicais e no mediastino superior. Figura a direita, as áreas hipercaptantes correspondem a atenuação de gordura marrom. Figura B a aquisição do exame foi realizado após 6 meses, em um dia quente, sem que o paciente tivesse realizado qualquer tipo de tratamento, destacando ausência de captação de gordura marrom (16). A gordura marrom tem um importante papel na regulação térmica do organismo. É visualizada mais frequentemente nos meses de inverno e em pacientes jovens, inclusive em crianças com baixo índice de massa corporal (IMC). A gordura marrom pode ser visualizada com menos frequência no mediastino e retroperitônio (12, 30). Uma medida muito utilizada para a redução da gordura marrom é a administração de propranolol; um bloqueador β-adrenérgico com ação vasoconstritora (16).

14 Com o advento da CT acoplada ao PET, interpretações incorretas relacionadas à gordura marrom tornaram-se menos ratificáveis, sendo possível a correlação da atividade do FDG -18 F com as áreas de baixa densidade correspondentes a gordura marrom nas imagens da CT (12). ARTEFATOS ESPECÍFICOS RELACIONADOS A (CT) A principal vantagem da CT acoplada ao PET é a fusão das imagens para a correção de atenuação dos dados obtidos pelo PET. Após a conclusão da CT, os coeficientes de atenuação correspondentes aos diferentes tipos de tecidos são mapeados para as suas respectivas energias de PET (511 kev), gerando então um mapa de correção de atenuação (9, 12). O tempo de aquisição do exame de PET com a correção de atenuação pela CT reduziu em cerca de 40%, apresentando imagens corrigidas, com menos ruído comparada com as imagens de PET convencionais (8). Os artefatos mais comuns vistos nas imagens de PET/CT ocorrem devido a utilização da aquisição da CT para corrigir a atenuação dos dados de PET. Estes artefatos são devidos aos (9, 31) : 1) Implantes metálicos: próteses de quadril, cateteres de quimioterapia, restaurações de amálgamas, entre outros, ocasionam artefatos na CT devido a alta densidade. Com o aumento no coeficiente de absorção de fótons gera a um elevado coeficiente de atenuação no exame de PET, ocasionando uma subestimação da atividade de FDG -18 F na região, podendo geral um falso positivo. Porém a maioria desses artefatos são identificados e interpretados por comparação direta das imagens de PET corrigida e as imagens da CT (32, 33) (Figura 8).

15 Figura 8: Imagem demonstra falso-positivo na região do implante do cateter para infusão medicamental (setas) (16). Antes de iniciar um exame de PET/CT, para evitar artefatos nas imagens, deve solicitar para o paciente que retire todos os objetos metálicos. Para evitar que os pacientes esqueçam de retirar algum objeto de metal é adequado que eles recebam uma roupa específica para trocarem (2). 2) Respiração: durante o exame o movimento respiratório gera artefato devido a diferença da posição do Tórax nas imagens da CT e do PET. Na CT a imagem é adquirida de forma rápida resultando em apenas uma fase do ciclo respiratório. No PET a imagem é adquirida enquanto o paciente respira normalmente, as imagens obtidas equivale a uma média de vários episódios respiratórios. Na CT e no PET esta diferença de movimentos respiratórios geram artefatos respiratórios na imagem final (9, 10, 29, 31) (Figura 9) (16) :

16 Figura 9: Imagem ilustra artefato relacionado com o movimento respiratório, demonstrando o deslocamento da porção do fígado para dentro do tórax (16). Este artefato ocasiona um impacto profundo em pacientes com lesões no fígado, devido ao movimento respiratório, a lesão hepática pode erroneamente aparecer na base pulmonar, simulando um nódulo no pulmão, ou vice-versa. Rever as imagens da CT geralmente é suficiente para confirmar que o registro incorreto das imagens ocorreu durante a respiração (34). 3) Meios de Contraste: contrastes endovenosos ou orais, como por exemplo o Iodo e o Sulfato de Bário são administrados nos pacientes para melhorar a qualidade das imagens na CT, delineando os vasos e os tecidos moles, porém nas imagens do PET afeta a precisão, semelhante aos implantes metálicos (9, 10, 29). Os contrastes apresentam alta densidade resultando em um aumento dos artefatos, devido à alta absorção dos fótons; resulta também em elevados coeficientes de atenuação do PET, levando a uma elevação na captação do FDG -18 F, produzindo resultados falso-positivos (Figura 10) (16) :

17 Figura 10: Interferência do contraste endovenoso. O artefato causado gera erro nas imagens de PET com correção de atenuação, simulando captação focal, induzindo a uma interpretação errônea de metástase em linfonodo mediastinal (16). O artefato causado pelo contraste nas imagens de PET depende da concentração administrada, distribuição, clareamento e do tempo entre a administração e o início da aquisição das imagens (9, 10). Este artefato pode ser evitado com técnicas de injeção como, a administração de contraste seguido de flush de solução salina; utilização de agentes de contraste oral negativo, como água ou sulfato de bário (35). 4) Truncamento: nos exames realizados no equipamento de PET dedicado, os pacientes são, geralmente, posicionados com os braços paralelos ao corpo. Nos equipamentos de PET/CT os pacientes são posicionados com os braços elevados para cima, ao lado da cabeça, para evitar artefatos de truncamento (9, 19, 31) (Figura 11). Figura 11: Imagem tomográfica (à esquerda) e metabólica de PET (à direita) realizadas com o paciente posicionado com os braços para baixo o que levou a visualização do artefato de

18 truncamento. Demonstra a diferença de tamanho entre o FOV da CT e do PET e a qualidade das imagens (15). Os Artefatos de truncamento acontecem devido à diferença entre o tamanho do campo de visão (Field of View - FOV) para o da CT (50 cm) e para o do PET (70 cm). Estes artefatos geralmente ocorrem em pacientes obesos, ou em pacientes posicionados com os braços para baixo, como em estudos de melanoma. Quando o paciente é posicionado e alguma região fica fora do FOV, consequentemente esta região não estará visível na reconstrução das imagens (9, 19, 31). Ao posicionar o paciente ele deve estar confortável, pois no decorrer do exame ele pode movimentar os braços, por mantê-los para cima por um longo período e estarem cansados. Podem também mover a cabeça, especialmente quando eles adormecem durante o exame; por esses motivos é importante manter o paciente confortável e sempre monitora-lo durante o exame, evitando assim, artefatos de movimento (7). FALSOS POSITIVOS NOS ESTUDOS ONCOLÓGICOS Algumas patologias benignas podem captar o FDG -18 F, induzindo a uma interpretação falso-positiva. Dentre essas condições está o quadro de inflamação e infecção (29). O FDG -18 F também é captado nos casos de fraturas agudas e em processo de consolidação, assim a diferenciação de lesões ósseas metastáticas podem ser difíceis de interpretar (36, 37). Esta captação deve ocorrer devido ao tecido de granulação e ao processo inflamatório que se associam as fraturas durando em torno de três meses (29). Outras patologias benignas esqueléticas podem

19 resultar em captação do FDG -18 F, como por exemplo, na Doença de Paget, Displasia Fibrosa e Osteomielite (29). Diversas artropatias inflamatórias e degenerativas podem apresentar captação significativa de FDG -18 F, especialmente nas articulações acromioclaviculares, esternoclaviculares e glenoumerais. Essas lesões podem produzir um padrão de captação assimétrica e relativamente intensa que erroneamente pode ser interpretadas como lesões tumorais ósseas primárias ou metastáticas. Os processos inflamatórios ou infecciosos associados a uma infiltração tissular por leucócitos e macrófagos apresentam metabolismo glicolítico aumentado e podem captar o FDG -18 F (10). FALSOS NEGATIVOS NOS ESTUDOS ONCOLÓGICOS Apesar da captação homogênea do FDG -18 F seja frequentemente vista na tireoide, sendo usualmente associada à tireoidite auto-imune e hipertireoidismo, não é rara a captação tireoidiana focal estar presente. Dessas captações cerca de 50% tendem a ser malignas. Sendo assim, esses resultados não podem ser ignorados, exigindo investigação mais detalhada (29). Existe uma série de tumores malignos que exibem pouca ou nenhuma captação de FDG - 18 F. Pequenas metástases pulmonares podem não aparecer devido a resolução do PET, podendo piorar quando o paciente se movimenta durante o exame. Carcinoma de células broncoalveolares exibe baixa atividade, podendo ser imperceptível (10). Diferentes tumores como: Linfomas do Tecido Linfoide associados à mucosa; Linfoma Linfocítico de pequenas células, alguns Tumores Neuroendócrinos, Carcinomas de células renais e Metástases Cerebrais podem ser imperceptíveis, devido à baixa captação ou a atividade de fundo (29).

20 Determinados tumores, como a maior parte das metástases cerebrais ou de carcinomas uroteliais, são difíceis de serem detectados nas imagens de PET isoladas, por estarem em regiões anatômicas com atividade metabólica de fundo aumentada. Outros tumores malignos que de forma característica apresentam escassa captação de FDG -18 F, são os que apresentam importante componente necrótico e aqueles com degeneração mucinosa (38). Os nódulos pulmonares subcentimétricos, menores que 5 centímetros, podem não mostrar atividade metabólica nas imagens de PET devido ao baixo poder de resolução espacial do PET (10). SUV O SUV (Standard Uptake Value), valor padronizado de captação, é uma medida semiquantitativa da captação de FDG -18 F que pode ser determinada em qualquer ponto da imagem de PET. O SUV é definido como a relação entre a concentração de FDG -18 F nas lesões detectadas e da atividade administrada, dividido pelo peso corporal do paciente. Este parâmetro tem um papel importante para ajudar a discriminar uma lesão maligna (SUV alto) de uma resposta inflamatória benigna (SUV baixo) (39). O SUV de neoplasias malignas varia entre valores maiores que 2, podendo chegar a valores como 20, modifica-se entre diferentes classes de neoplasias, como por exemplo, o câncer de células não pequenas de pulmão possui SUV médio de 8.2, enquanto que o câncer de mama tem um SUV médio de 3.2 (39). RASTREAMENTO PÓS-TRATAMENTO Para a avaliação da resposta terapêutica, ainda gera dúvidas quanto ao melhor momento para realizar exames com FDG -18 F, sendo após a quimioterapia ou a radioterapia. Após a quimioterapia é possível gerar alterações nos tumores, onde a captação do FDG -18 F pode ser

21 reduzida ou ausente por um período de até duas semanas, retornando ao normal após este período. Essas alterações pode explicar a redução da sensibilidade da captação do FDG -18 F após a quimioterapia em alguns tipos de tumores (29). É imprescindível a realização de mais estudos com diferentes tipos de tumores e seus tratamentos, sendo indicado realizar o exame em pacientes que receberam de 1 a 2 ciclos de quimioterapia com no mínimo 10 dias após o último tratamento (29). MATERIAIS E MÉTODOS de dados: Foram realizados levantamentos bibliográficos referentes ao tema, utilizando como base PubMed NCBI Medline Bireme - Biblioteca da Unifesp Site: Site: Limitou-se à pesquisa das armadilhas e artefatos em PET/CT com FDG -18 F na modalidade de diagnóstico por imagem, uma técnica do setor de Medicina Nuclear muito utilizada.

22 CONCLUSÃO A tecnologia de PET/CT é um método de diagnóstico por imagem que permite avaliar com eficácia lesões malignas e metástases. Neste trabalho foram descritos as principais armadilhas e artefatos que podem influenciar na correta interpretação das imagens em PET/CT. A grande maioria dos erros de interpretação das imagens podem ser evitados, para isto deve levar em consideração: os fatores técnicos da união da PET com a CT; os aspectos da biodistribuição do radiofármaco; o correto preparo do paciente e a realização detalhada de uma anamnese. Embora a técnica de PET/CT tenha seus próprios artefatos, em geral, sua grande sensibilidade das imagens tem melhorado muito a interpretação das imagens, levando ao menor número de falsos negativos, falsos relatos positivos e diagnósticos ambíguos, proporcionando uma interpretação mais confiável e acurada nas imagens de PET, de CT e principalmente na fusão destas imagens.

23 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. SOARES JJ, FONSECA RP, CERCI JJ, BUCHPIGUEL CA, CUNHA ML, MAMED M, et al. Lista de Recomendações do exame PET/CT com 18 F-FDG em oncologia. Consenso entre a sociedade brasileira de cancerologia e a sociedade brasileira de biologia, medicina nuclear e imagem molecular. Radiol Bras. 2010; 43(4): OLIVEIRA RS, LEÃO AMAC. Técnicas para aplicação de FDG -18 na clínica médica oncológica. Acta Sci Health Sci. 2007; 2(29): NOGUEIRA SA, LEDERMAN HM, WAGNER J, YAMAGA LY, CUNHA ML, FUNARI MBG. Estudo comparativo da qualidade de imagem dos modos de aquisição da PET: validação de um protocolo para reduzir a dose de radiação. Radiol Bras. 2009; 42(2): CAMARGO EE. Experiência inicial com PET/CT. Radiol Bras. 2005; 38(1): III V; 5. COOK JRG, WEGNER EA, FOGELMAN I. Pitfalls and artifacts in 18FDG PET and PET/CT oncologic imaging. Seminars in nuclear medicine. 2004; 34(2): DALEN JAV, VOGEL WV, CORSTENS FHM, OYEN WJG. Multi-modality nuclear medicine imaging: Artefacts, pitfalls and recommendation. Cancer Imaging. 2007; 7: TSUKAMOTO E, OCHI S. PET/CT today: System and its impact on cancer diagnosis. Annals of nuclear medicine. 2006; 20(4): KINAHAN PE, TOWNSEND DW, BEYER T, SASHIN D. Attenuation correction for a combined 3D PET/CT scanner. Am Assoc Phys Med. 1998; 25(10): SURESHBABU W, MAWLAWI O. PET/CT imaging artifacts. J Nucl Med Technol. 2005; 33: SARASÚA GL, AIZPURÚA EJ, RAMAN S. Tomografía por emisíon de positrones/tomografia computadorizada: Artefactos y pitfalls em pacientes com câncer. Radiología. 2006; 48(4): HANY TF, STEINERT HC, GOERRES GW, BUCK A, VON SCHULTHESS GK. PET diagnostic accuracy: Improvement with in-line PET/CT system: Inicial results. Radiology. 2002; 225(2): COOK GJ. Pitfalls in PET/CT interpretation. Q J Nucl Med Mol Imaging. 2007; 51(3): BENAMOR M, OLLIVIER L, BRISSE H, MOULIN-ROMSEE G, SERVOIS V, NEUENSCHWANDER S. PET/CT imaging: What radiologists need to know. Cancer Imaging. 2007; 7: S95 S GORDON BA, FLANAGAN FL, DEHDASHTI F. Whole-Body positron emission tomography: Normal variations, pitfalls, and technical considerations. AJR. 1997; 169(6): Instituto Brasileiro de Controle do Câncer - IBCC. 16. RAMOS CD, SOARES JJ. PET e PET/CT em Oncologia. Editora Atheneu: Sociedade Brasileira de Biologia, Medicina Nuclear e Imagem Molecular, 2011; ps

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