ANA MARIA PUREZA SIQUEIRA, SANDRA DIAS DE SOUZA

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1 ANA MARIA PUREZA SIQUEIRA, SANDRA DIAS DE SOUZA FORTALECIMENTO E ALONGAMENTO APLICADOS EM AMBIENTE AQUÁTICO NA MOBILIDADE E QUADRO ÁLGICO DE JOELHO E QUADRIL EM IDOSAS COM OSTEOARTRITE Contato: siqueira.familia@gmail.com, sandias@terra.com.br

2 FORTALECIMENTO E ALONGAMENTO APLICADOS EM AMBIENTE AQUÁTICO NA MOBILIDADE E QUADRO ÁLGICO DE JOELHO E QUADRIL EM IDOSAS COM OSTEOARTRITE. Strengthening and stretching exercises used in the Aquatic Environment in the mobility and pain of the knee and hip in elderly women with osteoarthritis. Ana Maria Pureza Siqueira *; Sandra Dias de Souza**... * Graduando em Fisioterapia, Universidade Tuiuti do Paraná, UTP, Curitiba, PR ** Mestre em Engenharia de Produção, Universidade Federal de Santa Catarina, UFSC. Docente e Supervisora do Estágio de Hidrocinesioterapia do Curso de Fisioterapia da Universidade Tuiuti do Paraná UTP,Curitiba,PR.... RESUMO OBJETIVO: Comparar a eficácia dos exercícios de fortalecimento aos de alongamento em ambiente aquático para a verificação da flexibilidade e diminuição da dor em idosas com diagnóstico de osteoartrite em região de quadril e de joelho. SUJEITOS: 30 idosas, sedentárias, com idade entre 60 e 80 anos. PROCEDIMENTOS: Foram realizados testes de mobilidade por meio do aparelho flexímetro universal,para a verificação da amplitude nos movimento do joelho e quadril e avaliação subjetiva da dor pela EAD. RESULTADOS: Encontrou-se diminuição estatisticamente significativa da dor nos três grupos: Grupo1, p= 0.018, grupo 2 p=0,012,grupo 3 p=0,018..na amplitude de movimento em todos os grupos verificou-se aumento ou manutenção dos valores iniciais dificultando assim a escolha pelo melhor grupo no aumento da mobilidade, mas demonstrou no grupo 1 e 3 valores respectivos de 0,028 e 0,043 no aumento da mobilidade. CONCLUSÃO: Verificou-se que o ambiente diferenciado pode potencializar os resultados em relação a analgesia o que vem de encontro à diversos autores. Já na amplitude de Movimento os resultados demonstraram que o grupo 1 e grupo 3 obtiveram interferência nas amplitudes, como citado e justificado por alguns autores, mas o grupo 2 apesar do protocolo evidenciou aumento de força o que não interferiu na ADM permanecendo valores iniciais.sugerindo continuação da pesquisa aumentando o numero da população para melhor comparação. Palavras-chave: Fisioterapia aquática, osteoartrite, desempenho funcional, amplitude de movimento, protocolos exercícios....

3 ABSTRACT OBJECTIVE: compare the effectiveness of strengthening exercises to stretch in the aquatic environment for the verification of flexibility and decrease of pain of elderly women diagnosed with osteoarthritis of the knee and hip joint. SUBJECT: 30 elderly, sedentary women, aged between 60 and 80 years. PROCEDURE: Mobility tests were performed using the standard universal Sanny fleximeter, to verify the extent of the knee and hip movement. RESULTS: A statistically significant decrease of pain was found in the three groups: Group 1, p = 0.018, group 2 p = 0.012, group 3 p = In the variable range of motion there was interference in increasing or in the maintaining, making it difficult to prove which of the two methods was more successful. However, for improving pain, and ADM the use of the techniques from group 1(stretching) or group 3(stretching and strengthening) would be most beneficial. CONCLUSION: It was found that the unique environment can improve the results in relation to reducing pain especially in group 1 and group 3, but when compared with range of motion, groups showed similar values in the increase of this magnitude. Suggests further research by increasing the number of the population for better comparison. KEY WORDS: Aquatic physiotherapy, osteoarthritis, performance, range of motion exercises protocols.

4 INTRODUÇÃO A osteoartrite (OA) doença articular degenerativa, artrose ou osteoartrose, pode ser identificada no nosso meio, como a doença reumática mais prevalente entre idosos. Estudos americanos descrevem que mais de 50 milhões de pessoas apresentam atualmente esta enfermidade. (1) No Brasil, não existem dados precisos sobre esta prevalência. É uma das causas mais freqüentes de dor do sistema músculo-esquelético e de incapacidade para o trabalho no Brasil e no mundo. É uma afecção dolorosa das articulações que ocorre por insuficiência da cartilagem, ocasionada por um desequilíbrio entre a formação e a destruição dos seus principais elementos, associada a uma variedade de condições como: sobrecarga mecânica, alterações bioquímicas da cartilagem e membrana sinovial e fatores genéticos (1). Dentre as formas clínicas de OA, destacam-se a OA de quadril e joelho por serem particularmente mais incapacitantes, já que essas são as articulações que recebem todo o peso corporal. A OA de quadril atinge 20% das pessoas com idade acima de 55 anos e, apesar de ser menos comum do que a OA de joelho, sua sintomatologia é freqüentemente mais graves A Osteoartrite é uma doença crônica, multifatorial, que leva a uma incapacidade funcional progressiva. (1) Atualmente o conceito desta doença foi alterado graças aos conhecimentos de sua fisiopatogenia. Antes era encarada por muitos como condição natural do processo de envelhecimento. Hoje é vista como uma patologia cuja evolução pode ser modificada, tanto em seu tratamento sintomático, quanto ao seu prognóstico. Recentes estudos da Organização Mundial de Saúde referem que a OA seria a quarta causa mais importante de incapacidade entre as mulheres e a oitava entre os homens acima de 60 anos. (1) O envelhecimento pode ser considerado como um conjunto de alterações estruturais e funcionais do organismo que se acumulam de forma progressiva, especificamente em função da idade. Os exercícios físicos são um recurso excelente de tratar estas disfunções. Os exercícios terapêuticos na

5 água (hidroterapia) parecem ser os ideais para prevenir, manter, retardar, melhorar ou tratar as disfunções físicas características do envelhecimento. (2) Apesar dos exercícios, o idoso com OA diminui sua qualidade funcional muitas vezes devido a dor, imobilidade e inatividade, sendo assim a fisioterapia vai exercer um papel muito importante no tratamento da AO. Através de programas terapêuticos adequados e direcionados, podendo evitar maiores impactos provocados pela doença que levem ao óbito do paciente. (2) A fisioterapia em ambiente aquático pode ser considerada uma das principais intervenções terapêuticas no tratamento da AO de joelho e quadril, apesar dos poucos trabalhos existentes que verifiquem seus benefícios ( 3) As propriedades físicas e fisiológicas da água possibilitam a realização de exercícios que dificilmente seriam realizados em solo, e que, associados à maior amplitude de movimento e à temperatura elevada da água, aumentam a mobilidade articular, o controle muscular e a resistência, aliviando a dor e acelerando a recuperação funcional. O programa realizado em ambiente aquático é a forma mais segura de fortalecimento, pois não aumenta o atrito articular, como no caso dos exercícios realizados em solo. (3) Em outro estudo sobre avaliações dos exercícios aquáticos para pessoas com osteoartrite verificaram significante ganho de força e amplitude de movimentos nas articulações afetadas, além de melhora de função e diminuição da dor. (3,4) Exercícios aquáticos, de forma aeróbica, assim como a caminhada em solo, mostraram ser alternativas terapêuticas efetivas em pacientes com artrite reumatóide e osteoartrite,. (3,5) Em um ensaio clínico randomizado o programa de exercícios aquáticos trouxe benefícios similares no que se refere a ganho de amplitude de movimento de joelho, ganho de trofismo e em redução de tempo em teste de caminhada, quando comparado ao método tradicional de exercícios em terra. Porém, na redução do quadro doloroso, o grupo que realizou exercícios aquáticos mostrou uma redução mais significativa (47%) que o grupo que realizou exercícios em terra (33%) (3,,6)

6 MATERIAIS E MÉTODOS A pesquisa se caracteriza como ensaio clínico comparativo, sendo realizada no setor de Fisioterapia Aquática da Universidade Tuiuti do Paraná em parceria com uma Unidade de Saúde da Região de Curitiba PR. Aprovada pelo comitê de ética Institucional nº A população abordada foi de 30 indivíduos do sexo feminino, faixa etária igual ou superior a 60 anos, devidamente cadastrados e aguardando atendimento na lista de espera do setor de Fisioterapia Aquática da U. S. as quais foram selecionadas a partir do diagnóstico. Para inclusão no estudo os critérios adotados foram diagnóstico clínico de Osteoartrite em Região coxofemoral e joelho, independentes fisicamente, para Exclusão foram dependência física ou mental, pós cirúrgicos de membros inferiores, afecções ou seqüelas neurológicas, Osteoporose severa, Hipertensão arterial não controlada e contra indicações absolutas para imersão no ambiente aquático. Foram submetidas posteriormente a uma avaliação por meio de uma anamnese inicial (idade, estado civil, profissão anterior, dentre outros). Informações sobre medicações e relatos de doenças existentes. O quadro álgico foi analisado através de uma escala sendo esta escala analógica da dor, que mensura em valores de 0 a 10, classificando cronologicamente ausência de dor ao nível de maior dor, sendo obtida através da compreensão e relato do paciente, segundo autor Wong Baker. (7) Para avaliação funcional, foi verificada a mobilidade da região coxofemural e do joelho através do aparelho fleximetro Universal (SANNY), conforme protocolo de Monteiro, 2000 (8), onde o individuo foi posicionado em decúbito dorsal, ventral e em posição ortostática realizando o movimento de abdução, adução flexão de quadril com o aparelho fixo em região do quadril e também de joelho para verificação da amplitude de movimento. Após a coleta de dados iniciais os indivíduos foram aleatoriamente distribuídos em três grupos com 10 participantes cada, grupo1, grupo 2 e3. Onde no Grupo 1 participaram de sessões de fisioterapia aquática através de um protocolo de exercícios visando apenas exercícios de alongamentos, o Grupo 2 de um protocolo de exercícios aquáticos visando fortalecimentos e o

7 Grupo 3, realizou os dois protocolos de exercícios sendo alongamento e fortalecimento. As sessões tiveram as mesmas características, apenas protocolos diferenciados, com trinta minutos de atendimento, perfazendo o total de 20 sessões, constando de duas vezes semanais em piscina circular aquecida a 30 o C com profundidade de 1,10m, orientadas sempre pelo mesmo pesquisador. Após 20 sessões todos os pacientes foram reavaliados pelos mesmos métodos e parâmetros iniciais, a fim de coletar os dados e comparar estatisticamente. Os resultados obtidos no estudo foram expressos por médias, medianas, valores mínimos, valores máximos e desvios padrões. Para a comparação dos grupos em relação às variáveis quantitativas, foi considerado o teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis. (9) A avaliação do efeito do tratamento dentro de cada grupo foi feita usando-se o teste não-paramétrico de Wilcoxon. Valores de p<0,05 indicaram significância estatística. Os dados foram organizados em planilha Excel e analisados com o programa computacional Statistica v.8.0. RESULTADOS Neste estudo foram incluídas 30 mulheres com idade entre 60 e 80 anos, sedentárias e portadoras de osteoartrite. Para cada uma das variáveis avaliadas no início (antes do tratamento) e no final (depois do tratamento) e também para as diferenças absolutas entre início e final, testou-se a hipótese nula de que os resultados são iguais nos 3 grupos, versus a hipótese alternativa de resultados diferentes. Considerando-se cada um dos grupos, para cada variável avaliada, testou-se a hipótese nula de que os resultados no início são iguais aos resultados no final, versus a hipótese alternativa de resultados diferentes. Nas tabelas de resultados são apresentadas estatísticas descritivas das variáveis de acordo com os grupos e os valores de p dos testes estatísticos efetuados para a comparação dos três grupos nas avaliações inicial e final e nas diferenças entre estas avaliações.

8 Na tabela 1, onde é analisada a dor, antes do início das sessões e depois de aplicadas as vinte sessões, podemos observar quando comparado os três grupos, que houve diminuição do quadro álgico em todos eles, principalmente no grupo 3, porém sem significância estatística. Já na comparação inicial e final dentro de cada grupo (Tab.8) o valor de ( p= 0,018 ) para o grupo 1, (p= 0,012 ) para o grupo 2 e ( p= 0,018) para o grupo 3 mostrou um declínio estatisticamente significante para a variável dor. Tabela 1 Variável Momento Grupo n Média Mediana Mínimo Máximo Desvio padrão Valor de p* Início Final EAD Dif (final-início) Teste não Paramétrico de Kruscall-Wallis

9 Na tabela 2 são apresentados os resultados obtidos das medidas da flexão do quadril nos lados direto e esquerdo. Para o grupo 3 foi encontrada diferença significativa quando comparadas as avaliações inicial e final ( p= 0,043 ). Para os outros dois grupos não houve diferença significativa ( p= 0,225 no grupo 1 e p= 1 no grupo 2 ). Não foi encontrada diferença significativa quando os três grupos foram comparados nos dois momentos da avaliação e nas diferenças entre as duas avaliações. Tabela 2 Variável Momento Grupo n Média Mediana Mínimo Máximo Desvio padrão Valor de p* Início Flexão D Flexão E Final Dif (final-início) Início Final Dif (final-início) Teste não Paramétrico de Kruscall-Wallis

10 Na tabela 3 são apresentados os resultados obtidos das medidas da extensão do quadril direito e esquerdo. Não se observa mudança nos três grupos testados. Variável Momento Grupo n Média Mediana Mínimo Máximo Desvio padrão Valor de p* Início Ext D Ext E Final Dif (final-início) Início Final Dif (final-início)

11 De acordo com a tabela 4, houve aumento na ADM do movimento abdução quadril direito dos grupos 2 e 3, porém sem significância estatistica. Já quando feita a comparação inicial e final de abdução do quadril esquerdo dentro dos grupos, o grupo 2 apresenta um aumento da ADM estatisticamente significativo (p= 0,043) Tab 8 Tabela4 Variável Momento Grupo n Média Mediana Mínimo Máximo Desvio padrão Valor de p* Início Abdução D Abdução E Final Dif (final-início) Início Final Dif (final-início) Teste não Paramétrico de Kruscall-Wallis

12 Na tabela 5, onde é analisada o movimento de adução quadril direito e esquerdo, notamos que pouca mudança ocorreu antes e depois do tratamento, nos três grupos testados.o grupo 3 obteve um leve aumento de ADM mas sem significância estatística. Tabela 5 Variável Momento Grupo n Média Mediana Mínimo Máximo Desvio padrão Valor de p* Início Adução D Adução E Final Dif (final-início) Início Final Dif (final-início) Teste não Paramétrico de Kruscall-Wallis

13 Conforme demonstra a tabela 6, nos movimentos de Rotação Interna quadril direito e esquerdo, nenhuma mudança significativa foi apontada entre os grupos e também dentro de cada grupo na comparação inicial e final. Tabela 6 Variável Momento Grupo n Média Mediana Mínimo Máximo Desvio padrão Valor de p* Início Rot int D Rot int E Final Dif (final-início) Início Final Dif (final-início) Teste não Paramétrico de Kruscall-Wallis

14 Os resultados relativos a rotação externa do quadril ( direito e esquerdo ) Tab.7, indicam que não há diferenças entre os grupos nos dois momentos da avaliação e na diferença entre inicial e final para o lado direito. Entretanto para o lado esquerdo foi observada diferença estatística entre os grupos na avaliação inicial ( p= 0,034 ) e na avaliação final ( p= 0,018 ). Observando-se a tabela 6 percebe-se que a média do grupo 1 é expressivamente maior do que a média nos outros dois grupos, tanto na avaliação inicial quanto na final. Os grupos são homogêneos em relação a diferença entre inicial e final. Quando essas medidas foram comparadas entre início e final, para o lado direito foi encontrada significância estatística nos grupos 2 e 3 ( p= 0,043 no grupo 2 e p= 0,028 no grupo 3 ) Já do lado esquerdo, não houve efeito significativo do tratamento em nenhum dos grupos ( p= 0,281, p= 0,273 e p= 1, respectivamente ). Tabela 7 Variável Momento Grupo n Média Mediana Mínimo Máximo Desvio padrão Valor de p* Início Rot ext D Rot ext E Final Dif (final-início) Início Final Dif (final-início) Teste não Paramétrico de Kruscall-Wallis

15 Na tabela 8, podemos observar que houve aumento da ADM movimento de flexão do joelho direito nos três grupos, porém sem significância estatistica quando comparado entre eles, não acontecendo o mesmo quando feita a comparação inicial e final dentro dos grupos. O grupo 1 (alongamento) teve um aumento estatístico ( p=0,018) significativo. No movimento de flexão do joelho E houve um ligeiro aumento de ADM, mas sem significância estatística. Tabela 8 Variável Momento Grupo n Média Mediana Mínimo Máximo Desvio padrão Valor de p* Início Joelho Flexão D Joelho Flexão E Final Dif (final-início) Início Final Dif (final-início) Teste não Paramétrico de Kruscall-Wallis do

16 dor. (10), Ainda em relação à diminuição do quadro álgico, a água quente além de COMPARAÇÃO ENTRE INÍCIO E FINAL, DENTRO DE CADA GRUPO Considerando-se cada um dos grupos, para cada variável avaliada, testou-se a hipótese nula de que os resultados no início são iguais aos resultados no final, versus a hipótese alternativa de resultados diferentes. Nas tabelas abaixo são apresentados os valores de p dos testes estatísticos. Tabela 9 Valor de p Variável n Grupo=1 Grupo=2 Grupo=3 EAD Inicio x EAD Final Flexão D inicio x Flexão D final Flexão E inicio x Flexão E final Extensão D inicio x Extensão D final Extensão E inicio x Extensão E final Adbução D inicio x Adbução D final Adbução E inicio x Adbução E final Adução D inicio x Adução D final Adução E inicio x Adução E final Rotação int D inicio x Rotação int D final Rotação int E inicio x Rotação int E final Rotação ext D inicio x Rotação ext D final Rotação ext E inicio x Rotação ext E final Joelho Flexão D início x Joelho Flexão D final Joelho Flexão E início x Joelho Flexão E final Teste não-paramétrico de Wilcoxon. DISCUSSÃO: O programa de terapia aquática aplicado foi eficiente para a diminuição do quadro álgico como demonstrado na tabela 1, nos três grupos. De acordo com a literatura, isso pode ser atribuído pelo estímulo sensitivo aumentado pela turbulência, pressão e temperatura da água, também pela atividade muscular resultante de relaxamento ganho a partir da flutuação na água, ressalta ainda que a estimulação mental e social aumentada servirá como distração para a aliviar a dor, faz os pacientes sentirem-se mais confortáveis, pois os efeitos estimulantes da água promovem o relaxamento dos músculos espásticos, o que reduz a tensão muscular. (11)

17 Em relação a ganho de flexibilidade e aumento da amplitude de movimento, verificamos neste estudo, uma significância estatística no grupo 1 (alongamento) principalmente nos movimentos de flexão de quadril esquerdo, rotação interna, e flexão do Joelho, como demonstrado na tabela 2, 6, 7 e 8. A maneira mais adequada de manter ou melhorar os níveis de flexibilidade articular é por meio de exercícios de alongamento. Ainda cita que são fatores favoráveis ao uso de alongamento em meio líquido o aquecimento, músculos superficiais, cápsulas articulares, ligamentos e pele aumentam seu coeficiente de elasticidade com o aquecimento, e oferecem menor resistência ao alongamento; e estimulação ao controle respiratório. Também acrescenta que a diminuição das forças compressivas sobre as articulações, o relaxamento muscular promovido pelo aquecimento e a diminuição da ação muscular antigravitacional são fatores que favorecem a execução dessa técnica. O que veio de encontro com os resultados obtidos. (12) Quanto ao fortalecimento muscular, este estudo encontrou que, na análise comparativa Inicial e final dentro do grupo, os movimentos de abdução e rotação externa do quadril apresentaram melhora estatisticamente significativa, não acontecendo o mesmo com os demais movimentos avaliados ( Tab.9 ) Os exercícios de fortalecimento com pacientes submersos estão fundamentados nos princípios físicos da hidrostática, que permitem gerar resistência multidimensional constante aos movimentos. A resistência aumenta proporcionalmente à medida que a força é exercida contra ela, gerando uma sobrecarga mínima nas articulações.,o que torna a aplicação do protocolo em estudo indicado para esta população (13) Em outro estudo clínico randomizado encontrado na literatura compararam os efeitos dos exercícios de fortalecimento em 105 pacientes com osteoartrite, realizados em solo, com outros pacientes que faziam os exercícios em piscina.os resultados mostraram que os exercícios realizados em água e grupo controle melhoraram a capacidade funcional dos pacientes, mas os realizados em solo foram mais efetivos na melhora de força muscular, não observado neste estudo. (14)

18 O treinamento de força tem impacto positivo, não só no músculo esquelético, mas também na excitação neuro-motora com vários efeitos no treinamento e performance muscular. (15) Alguns autores ainda falam da força como habilidade do músculo esquelético, diminuindo a mobilidade apesar de não interferir na estabilidade muscular, o que não foi verificado neste estudo. (15) CONCLUSÃO O programa proposto mostrou-se eficaz para produzir melhora no quadro álgico e flexibilidade das idosas, confirmando os achados relatados em artigos científicos e livros didáticos de hidroterapia. Os valores encontrados na variável flexibilidade indica que o grupo 1, de alongamento conseguiu atender melhor o objetivo, porém o grupo 2, apesar do protocolo evidenciar aumento de força, o mesmo não interferiu na ADM, permanecendo os valores iniciais. Apesar do tempo de treinamento ter sido limitado e a pesquisa desenvolvida com um grupo pequeno de idosas, acreditamos que este trabalho traz uma contribuição, uma vez que ainda é muito limitado programas de terapia aquática para tratamento de OA em idosos descritos na literatura. Sugere-se a continuação da pesquisa com outros testes de flexibilidade bem como o aumento do número da população para melhor comparação.

19 REFERÊNCIAS: 1 RICCI,Natalia Aquaroni; IBSEN,Belini. Exercício Físico como tratamento na osteoartrite de quadril: uma revisão de ensaios clínicos aleatórios controlados. Rev Bras. Reumatologia, vol. 46, nª4, São Paulo - Jul/Ago 2006; 2- CANDELORO, Fátima; MONTEIRO, Juliana. Fondations of the Hydroterapy for Seniors, Ar. Cienc. Saúde Unipar, 5 (2) , 2001; 3- FACCI Ligia Maria; MARQUETTI,Renata; COELHO; Kelley Cristina; Fisioterapia Aquática na osteoartrite de joelho: série de casos; Revista Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v. 20, n. 1, p , Jan/Mar, 2007; 4- PATRICK dl, RAMSEY, Spencer Ac; KLINNE S, BELZA, B; TOPOLSKI - Economic evaluation of Aquatic exercise for person with Osteoarthritis, Medical case, 2001, 39 (5) : MINOR MA; HEWETH, Je; WEBEL RR; Anderson Sk; KAY Dr; Efficacy of physical conditioning exercise in patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis Annals of Rheumatic Disease, ( 1); WYAT,Fb; MILAN S; MANSKE Rc; DEERER R; The effects of Aquatic and Tradicional exercise programs on persons with Knee Osteoarthritis. Jornal of strength and conditioning research ; 15(3): O SULLIVAN, Susan B; Schimitz, Thomas J. Fisioterapia: Avaliação e Tratamento, 4ª Ed. São Paulo: Manole, 2004; 8 - MONTEIRO, Gisele de Assis. Manual de utlização do Fexímetro Sanny.1ª edição - Ago 2000; 9- MCDONALD, John H. Kruskal-Wallis test. 2009,

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