REGULAÇÃO EM SAÚDE. Marília Louvison Instituto de Saúde SES/SP 2013
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- Denílson Caminha Chaves
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1 REGULAÇÃO EM SAÚDE Marília Louvison Instituto de Saúde SES/SP 2013
2 estabelecer regras sujeitar a regras; dirigir, regrar dirigir em conformidade com as regras estabelecidas; esclarecer e facilitar por meio de disposições a execução da lei; regulamentar estabelecer ordem, moderação; conter, moderar, reprimir regularizar o movimento de; acertar, ajustar fazer o confronto, a aferição de; conformar, comparar funcionar devidamente servir de regra Dicionário Houaiss da Língua Portuguesa
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4 Tecnologias Medicamentos Recursos Humanos Modelo de atenção Acesso Qualidade Custo MERCADO - BEM ESTAR SOCIAL
5 Crises da Saúde Contrandioupoulos Financiamento e Gestão lógica de mercado (produtores, fornecedores distribuidores e usuários) lógica profissional, pela qual se dá, por motivos diversos (prestígio, lucro, interesse científico) lógica tecnocrática, que tenta imprimir racionalidade ao setor da saúde lógica política, tecnocrática (atuação do Judiciário) ou partidária
6 Regulação em saúde: porque regular? Prestadores Indução de demanda Assimetria de informações Risco moral Seguradoras Financiadores Seleção adversa Seleção de risco Usuários Agências Reguladoras: ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar na área da saúde ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária
7 Sistema de desembolso direto Sistema de Saúde Suplementar Sistema Único de Saúde
8 A natureza da demanda por serviços de saúde tende a ser irregular e imprevisível, a oferta é capaz de induzir a demanda por mais serviços (exames, medicamentos, procedimentos cirúrgicos, etc.), existe assimetria de informações entre o médico e o paciente, em função do maior conhecimento técnico do médico. A lógica da oferta de serviços de saúde prevalece sobre a necessidade dos cidadãos que muitas vezes não procuram os serviços pelas barreiras de acessibilidade existentes (geográficas, culturais, econômicas, etc.) e em outras não consegue usá-los. (Arrow)
9 OFERTA A DEMANDA REPRIMIDA DEMANDA UTILIZAÇÃO C E S S O NECESSIDADE
10 Características atuais da demanda e oferta - aumento de cobertura (oferta) da atenção básica - inadequação da atenção de média e alta complexidade com demandas artificiais e estrangulamentos de oferta em algumas áreas - oferta de serviços pelos prestadores, segundo seus interesses, com excesso de alguns procedimentos e insuficiência de outros - pagamento por procedimentos induz a produção daqueles mais bem remunerados - demanda e oferta condicionadas pelo modo restrito de entender o objeto da saúde, pela perda da dimensão humana e de integralidade do cuidado, pelo exercício da clínica de pouca abrangência.
11 Lógica individual, da cura Pulverizado, desintegrado Clínica flexneriana relatorio flexner analisou o ensino médico nos EUA em 1910, produzindo uma ampla reforma na formação médica Foco na pesquisa biológica e na especialização Formação centrada no corpo anátomofisiológico e tendo como principal referência o hospital Modelagem dos serviços de saúde operam por processos de trabalho centrados no saber e na
12 Foco nos cuidados agudos Medicalização Incorporação tecnológica desregulada (baseada no mercado) Privilegiamento das tecnologias duras Desprivilegiamento das pessoas
13 Modelo de Gestão Modelo de Atenção Envelhecimento Populacional Padrão de Morbi Mortalidade Incorporação tecnólogica Lógica do prestador de serviço Modelo Hospitalocêntrico Modelo Médicocentrado Flexneriano e Inampsiano Informações e Registros Deficientes Pouca profissionalização da gestão em saúde Mix Público Privado CUSTOS
14 A transição demográfica, as mudanças na distribuição das doenças e especificidades no viver, adoecer e morrer no mundo contemporâneo
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16 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% Projeção ,0% 1 Fonte: FIOCRUZ
17 Levam décadas para estar completamente instaladas na vida de uma pessoa e têm origem em idades jovens; Sua emergência é em muito influenciada pelas condições de vida, não sendo resultado unicamente de escolhas individuais; Têm muitas oportunidades de prevenção devido sua longa duração; Requerem um tempo longo e uma abordagem sistemática para o trata mento; Os serviços de saúde precisam integrar suas respostas na abordagem. Diretrizes e Recomendações para o Cuidado Integral de Doenças Crônicas Não-Transmissíveis:
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19 Lógica coletiva, do cuidado Clínica ampliada e integralidade Usuário centrado Equipes ampliadas, vínculos e responsabilização Abordagem ampliada e compartilhada Promoção da saúde e intersetorialidade Integração e continuidade do cuidado Diretrizes baseadas em evidências e
20 A prevenção quaternária é um conceito proposto por Marc Jamoulle e Michel Roland, difundida através da WONCA, Organização Mundial de Medicina Geral e Familiar, como uma intervenção para evitar ou atenuar as conseqüências adversas dos excessos dos cuidados médicos que, muitas vezes, produzem danos desnecessários em função de intervenções diagnósticas ou terapêuticas desnecessárias (over medicalization). (Gérvas & Fernández, 2006)
21 Competição de soma zero cadeia de valor O desafio fundamental no sistema de saúde é dar partida a um novo tipo de competição - a competição em resultados para melhorar a saúde e o atendimento aos usuários Michael Porter Inovadores de ruptura nos modelos de gestão: Centros resolutivos Processos que agregam valor Redes facilitadoras Restrições: reforma do sistema de pagamento, tecnologia da informação e rede de usuários
22 ATENUAR FALHAS DE MERCADO OFERTA DE ACORDO COM A NECESSIDADE FORMAÇÃO EM SAÚDE NECESSIDADES INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS DEMANDAS CIDADÃO BEM ESTAR SOCIAL ACESSO DEMANDA REPRIMIDA OFERTA Rede de Prestadores de serviços A C E S S O MODELO DE ATENÇÃO EFICIENTE E RESOLUTIVO UTILIZAÇÃO GESTÃO DO SISTEMA COMPRAR ENTREGAR ACCOUNTABILITY CONTRATUALIZAÇÃO PADRÕES DE QUALIDADE
23 TRANFORMAR A LÓGICA DOS SERVIÇOS OFERTA E DEMANDA PROCEDIMENTO MÉDICO CENTRADA PARA A LÓGICA DA GESTÃO DO SISTEMA ACESSO E NECESSIDADE ATENCAO INTEGRAL QUALIFICAÇÃO DO CUIDADO USUÁRIO CENTRADA
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25 POLÍTICA NACIONAL DE REGULAÇÃO EM SAÚDE NO SUS Regulação sobre Sistemas de Saúde SISTEMAS Regulação da Atenção à saúde SERVIÇOS Regulação do acesso à assistência AÇÕES A regulação em saúde é composta por um conjunto de ações-meio que dirigem, ajustam, facilitam ou limitam determinados processos. Abrange tanto o ato de regulamentar (elaborar leis, regras, normas, instruções, etc.) quanto as ações e técnicas que asseguram seu cumprimento (fiscalização, controle, avaliação, auditoria, sanções e
26 PACTO PELAVIDA PACTO EM DEFESA DO SUS PACTO DE GESTÃO POLÍTICA NACIONAL DE REGULAÇÃO CURSO BÁSICO DE REGULAÇÃO, CONTROLE, AVALIAÇÃO E AUDITORIA DO SUS
27 PORTARIA No , DE 1 DE AGOSTO DE 2008 Política Nacional de Regulação do Sistema Único de Saúde (SUS) As ações da política estão organizadas em três dimensões de atuação, integradas entre si. São elas: Regulação de Sistemas de Saúde; Regulação da Atenção à Saúde; e Regulação do Acesso à Assistência. Entre as ações da Regulação de Sistemas de Saúde estão: vigilância sanitária e epidemiológica; e avaliação e incorporação de tecnologias em saúde. Já a Regulação da Atenção à Saúde prevê, entre outras ações, o cadastramento de estabelecimentos profissionais de saúde no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES); e supervisão e processamento da produção ambulatorial e hospitalar. No que compete à área de Regulação do Acesso à Assistência estão: a regulação médica da atenção pré-hospitalar e hospitalar às urgências; e a padronização das solicitações de procedimentos por meio de protocolos assistenciais; entre outras ações.
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29 Política pública de direito universal Sistema de seguridade social (Saúde Previdência - Assistência) Acesso Universal Para toda a população, financiado com recursos fiscais provenientes de impostos pagos por toda a sociedade. Welfare State Produção de políticas públicas na área social para garantir o suprimento das necessidades básicas da população.
30 Sistema Nacional de Saúde Pública Ampliação de cobertura Constituição de 1988 Lei orgânica 8080 e 8142/90 Saúde como direito e não como bem de consumo Pacto pela saúde 2006: pela vida, em defesa do SUS, de gestão Decreto de regulamentação 7508/2011
31 EQUIDADE Direitos iguais quando a diferença inferioriza e direito de ser diferente quando a igualdade descaracteriza Boaventura Santos
32 Universalidade e Equidade no acesso Integralidade nos cuidados Regionalização e Hierarquização dos serviços Participação Popular e Controle Social Descentralização e Intersetorialidade
33 Regulamenta a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras providências. Ao usuário será assegurada a continuidade do cuidado em saúde, em todas as suas modalidades, nos serviços, hospitais e em outras unidades integrantes da rede de atenção da respectiva região.
34 Acordo de colaboração firmado entre entes federativos com a finalidade de organizar e integrar as ações e serviços de saúde na rede regionalizada e hierarquizada, com definição de responsabilidades, indicadores e metas de saúde, critérios de avaliação de desempenho, recursos financeiros que serão disponibilizados, forma de controle e fiscalização de sua execução e demais elementos necessários à implementação integrada das ações e serviços de saúde; Art. 40. O Sistema Nacional de Auditoria e Avaliação do SUS, por meio de serviço especializado, fará o controle e a fiscalização do Contrato Organizativo de Ação Pública da Saúde.
35 A Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde - RENASES compreende todas as ações e serviços que o SUS oferece ao usuário para atendimento da integralidade da assistência à saúde. O Ministério da Saúde disporá sobre a RENASES em âmbito nacional, observadas as diretrizes pactuadas pela CIT. A cada dois anos, o Ministério da Saúde consolidará e publicará as atualizações da RENASES.
36 Documento que estabelece: critérios para o diagnóstico da doença ou do agravo à saúde; o tratamento preconizado, com os medicamentos e demais produtos apropriados, quando couber; as posologias recomendadas; os mecanismos de controle clínico; e o acompanhamento e a verificação dos resultados terapêuticos, a serem seguidos pelos gestores do SUS
37 Trata das diretrizes para a estruturação da Rede de Atenção à Saúde (RAS) como estratégia para superar a fragmentação da atenção e da gestão nas Regiões de Saúde e aperfeiçoar o funcionamento político institucional do Sistema Único de Saúde (SUS,) com vistas a assegurar ao usuário o conjunto de ações e serviços de saúde que necessita, com efetividade e eficiência. Portarias Redes Temáticas: Cegonha, Urgência e Emergência, Psicossocial
38 econômica. Rede de Atenção à Saúde é definida como arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado. O objetivo da RAS é promover a integração sistêmica, de ações e serviços de saúde com provisão de atenção contínua, integral, de qualidade, responsável e humanizada, bem como incrementar o desempenho do Sistema, em termos de acesso, equidade, eficácia clínica e sanitária; e eficiência
39 centralidade na pessoa (usuários devem ser respeitados nos seus valores e expectativas, e serem envolvidos e pró-ativos no cuidado à saúde); pontualidade (cuidado no tempo certo, buscando evitar atrasos potencialmente danosos); eficiência (evitar desperdício ou ações desnecessárias e não efetivas), equidade (características pessoais, como local de residência, escolaridade, poder aquisitivo, dentre outras, não devem resultar em desigualdades no cuidado à saúde).
40 SISTEMAS DE SERVIÇOS DE SAÚDE INTEGRADOS REGULADOS HOSPITAL HOSPICE HOSPITAL/DIA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE ATENÇÃO DOMICILIAR AMBULATÓRIO ESPECIALIZADO
41 ACESSO E UTILIZAÇÃO (PRIMEIRO CONTATO) LONGITUDINALIDADE INTEGRALIDADE COORDENAÇÃO CLÍNICA AMPLIADA E COMPARTILHADA ACOLHIMENTO MATRICIAMENTO PROJETO TERAPÊUTICO GESTÃO DA CLÍNICA SINGULAR EM REDES DE ATENÇÃO GESTÃO DO CUIDADO LINHAS DE CUIDADO
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45 A ESTRUTURA OPERACIONAL DAS REDES DE REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 Sistemas de Transporte Sanitário Central de Regulação Prontuário Único Cartão SUS Sistemas de Apoio Diagnóstico Sistemas de Assistência Farmacêutica Sistemas de Informação em Saúde ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE FONTE: EUGÊNIO VILAÇA MENDES
46 A GESTÃO DA CLÍNICA: É A APLICAÇÃO DE TECNOLOGIAS DE MICROGESTÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE COM A FINALIDADE DE ASSEGURAR PADRÕES CLÍNICOS ÓTIMOS E MELHORAR A QUALIDADE DA ATENÇÃO À SAÚDE GESTAO DA LISTA DE ESPERA, GESTAO DE CASOS, GESTAO DE PATOLOGIAS E AUDITORIA CLINICA FONTES: DEPARTMENT OF HEALTH (1998) e MENDES (2001) Eugenio Vilaça Mendes
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49 A gestão dos serviços de saúde por meio de linhas de cuidado pretende criar mecanismos que facilitem a coordenação articulada da prática dos vários profissionais envolvidos no cuidado. Com a criação de canais de comunicação mais definidos, solidários e menos ruidosos, a responsabilização pelo cuidado se dá numa linha contínua que atravessa vários lugares, tanto do hospital, quanto de outras instituições e serviços de saúde. Cecílio e Merhy,2003
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52 Tem como objeto a produção das ações diretas e finais de atenção à saúde (consultas, exames, terapias, internações, etc) portanto está dirigida aos prestadores de serviços de saúde, públicos e privados. O Complexo Regulador é a principal estratégia para regular a oferta e a demanda em saúde, de forma a adequar a oferta de serviços de saúde à demanda que mais se aproxima às necessidades reais dos usuários.
53 Contratação e Contratualização - relações pactuadas e formalizadas dos gestores com prestadores de serviços de saúde. Regulação do Acesso à Assistência - conjunto de relações, saberes, tecnologias e ações que intermedeiam a demanda dos usuários por serviços de saúde e o acesso a estes. Avaliação da Atenção à Saúde - conjunto de operações que permitem emitir um juízo de valor sobre as ações finais da atenção à saúde e medir os graus de qualidade, humanização, resolubilidade, satisfação. Controle / Monitoramento da Produção dos Serviços Auditoria em saúde
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56 REGULAÇÃO Normaliza - Direciona CONTROLE Monitora -Constata AVALIAÇÃO Mensura - Reorienta OUVIDORIA Registra - Apura AUDITORIA Examina -Valida
57 Regulação dos serviços de saúde PROGRAMAÇÃO DO SISTEMA Programação Pactuada Integrada PROGRAMAÇÃO DOS SERVIÇOS PRODUÇÃO POTENCIAL FICHA DE PROGRAMAÇÃO AMBULATORIAL E INTERNAÇÕES ESTIMADAS POR CLÍNICA (LEITOS DIA/MÉDIA DE PERMANÊNCIA X TAXA OCUPAÇÃO) PARÂMETROS (Pt GM junho/02) CADASTRAMENTO CADASTRO CNES CREDENCIAMENTO DOS SERVIÇOS DE ALTA COMPLEXIDADE HABILITAÇÃO CONTRATUALIZAÇÃO CONTRATOS
58 SISTEMA PÚBLICO SISTEMA PRIVADO SUPLEMENTAR PÚBLICO PRIVADO SERVIÇOS ERCEIRIZADOS SISTEMA PRIVADO COMPLEMENTAR PPP (Parcerias Publico Privadas) OS (Organizações Sociais) Fundações de Direito Público SERVIÇOS TERCEIRIZADOS Sistemas de pré pagamento: Transferências por pressupostos globais, Transferência por captação Sistemas de pós pagamento: Por diária hospitalar, Por ato médico (pagamento itemizado) Por procedimento (DRG Grupos Relacionados por diagnóstico) Por desempenho
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61 CONTRATOS DE GESTÃO/METAS ORÇAMENTO GLOBAL PLANO OPERATIVO O Plano Operativo é um instrumento no qual são apresentadas as ações, os serviços, as atividades, as metas quantitativas e qualitativas e os indicadores a serem pactuados entre gestores e prestadores de serviços de saúde. No Plano Operativo deve constar, também, a caracterização geral da instituição, sua missão bem como a estrutura tecnológica e capacidade instalada (equipamentos biomédicos, serviços de alta complexidade e/ou com habilitações específicas, capacidade instalada hospitalar, capacidade ambulatorial instalada e de equipamentos de diagnóstico).
62 Disponibilização da alternativa assistencial mais adequada à necessidade do cidadão, de forma equânime, ordenada, oportuna e qualificada, que deverá ser efetivada por meio de complexos reguladores que congreguem unidades de trabalho responsáveis pela regulação das urgências, consultas, leitos e outros que se fizerem necessários. O conjunto de ações mediatas que se interpõem entre as demandas dos usuários e seu acesso aos serviços de saúde, compreendendo fluxos, protocolos assistenciais, centrais de leitos e as centrais de consultas e exames.
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64 Evidências oferta Público-alvo Indicações clínicas - Indicações de fluxo Por curso de vida, patologia, por especialidade, por exame Varias iniciativas internacionais, nacionais, estaduais e municipais em função da necessidade de regulação
65 Diretrizes de regulação do acesso são diretrizes para solicitar e usar, adequada e racionalmente, as tecnologias de apoio diagnóstico e terapias especializadas, incluindo medicamentos de alto custo, sendo um instrumento de ordenação dos fluxos de encaminhamentos entre os níveis de complexidade assistencial. PROTOCOLOS DE FLUXOS ASSSITENCIAIS Regulação por Linhas de Cuidado Diretrizes por Linhas Guia
66 O fundamental não é o vocabulário de avaliação, nem as diversas metodologias, mas o compromisso do sistema de saúde de buscar, de forma permanente, aperfeiçoar sua contribuição à sociedade tanto no plano clínico como na perspectiva mais ampla da saúde pública. (Silver,1992). MONITORAMENTO CONTROLE AVALIAÇÃO DE SISTEMAS E SERVIÇOS AUDITORIA SISTEMAS DE INFORMAÇÃO DA PRODUÇÃO
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68 Qualidade da atenção à saúde Alto nível de prática profissional Uso eficiente de recursos Alto grau de satisfação da clientela Impacto positivo na saúde DONABEDIAN: ESTRUTURA PROCESSO RESULTADO
69 Prontuário
70 IDENTIFICAÇÃO DO PROBLEMA MONITORAMENTO DA MUDANÇA DEFINIÇÃO DE PADRÕES OU METAS IMPLEMENTAÇÃO DA MUDANÇA AVALIAÇÃO DA CONSISTÊNCIA ENTRE PROBLEMA E PADRÃO OBSERVADO ROBINSON E STEINER (1998), MENDES (2002) IDENTIFICAÇÃO DA MUDANÇA
71 MÚLTIPLOS ATORES - MÚLTIPLOS INTERESSES Cada um dos atores (indústria de medicamentos e equipamentos, serviços de saúde, profissionais de saúde, operadoras/seguradoras, empresas que compram planos de saúde, governo e cidadão ) tem identidade, vontade e objetivos próprios. Para mudar esta tendência suicida do perde-perde, é necessário conhecimento, legitimidade e vontade. GONZALO VECINA NETO E ANA MARIA MALIK Ciência & Saúde Coletiva, 12(4): , 2007
72 O desafio fundamental no sistema de saúde é como dar partida a um novo tipo de competição, com foco nos resultados, para melhorar a saúde e o atendimento aos usuários Michael Porter
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