II Curso Nacional de Reciclagem em Cardiologia do Centro-Oeste

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1 II Curso Nacional de Reciclagem em Cardiologia do Centro-Oeste CARDIOPATIA NO IDOSO Brasília - DF, 23 agosto 2009 Angela H Sichinel Campo Grande, MS angelahs@terra.com.br

2 I - Conceito, Epidemiologia e Classificação A evolução tecnológica, o controle das doenças infecto parasitárias e a diminuição da natalidade causou uma inversão da curva de transição epidemiológica populacional no Brasil e no mundo. O grupo de idosos é o que mais cresce em todas as regiões do mundo, sendo esse crescimento maior entre as mulheres e os muitos idosos (> 80 anos). Este envelhecimento populacional traz conseqüências do ponto de vista social, econômico e de saúde, devendo todos os setores envolvidos se prepararem para o melhor atendimento desta população

3 TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA NO BRASIL Fertilidade Mortalidade Crescimento Fonte: IBGE 15, ,3 4 4,1 POPULAÇÃO IDOSA 9 6,1 4,

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5 I - Conceito, Epidemiologia e Classificação De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), um idoso é uma pessoa com mais de 65 anos, independentemente do sexo ou do estado de saúde, porém os limites entre a idade adulta e a velhice não são muito bem definidos pois o envelhecimento é um processo contínuo o que torna difícil definir a partir de quando o individuo se torna idoso,sendo mais importante, a forma como este envelhecimento ocorre, se bem sucedido ou frágil, dependendo do grau de independência e capacidade funcional. De maneira didática dividimos os idosos em idosos jovens de 65 a 74 anos idosos maduros de 75 a 79 anos e idosos muito idosos de 80 anos ou mais

6 Envelhecemos todos iguais? 62 anos 91 anos

7 II - Envelhecimento Cardiovascular Normal Alterações arteriais Aumento da rigidez Aumento da parede espessamento intimal Aum da pressão sistólica e da pressão de pulso Aum da velocidade da onda de pulso Disfunção endotelial Efeito final aumento da pós carga Alterações cardíacas A função bomba do coração(fe do VE e débito cardíaco ) não se altera em repouso com o envelhecimento. 1 -estruturais 2- função diastólica do VE no idoso 3 -função sistólica 4 -diminuição da resposta beta adrenérgica

8 III - Peculiaridades da Farmacoterapia no idoso Alterações Farmacodinâmicas Idosos requerem mais cuidados médicos e terapêuticos e consomem 3x mais medicamentos que indivíduos jovens, sendo a polifarmacia e a toxicidade importantes meios de complicações nesta faixa etária. As alterações farmacodinâmicas relacionadas a idade se devem principalmente ao Sistema Nervoso Central com o aumento dos níveis plasmáticos de adrenalina e noradrenalina e diminuição da resposta beta adrenérgica. A atividade do sistema renina angiotensina encontra-se alterada em idosos observando niveis plasmáticos baixos de angiotensinogênio, renina e angiotensina I.

9 III - Peculiaridades da farmacoterapia no idoso Alterações farmacocinéticas relacionadas a idade 1. Absorção idosos podem apresentar hipocloridria e aumento do PH gástrico, redução da motilidade intestinal do fluxo sanguíneo esplâncnico e mesentérico, entre outras, sendo esperado uma diminuição da absorção, o que não ocorre devido a menor motilidade do intestino. Importante lembrar que a redução da primeira passagem pelo fígado aumenta a biodisponibilidade de alguns fatos, como propanolol e verapamil. 2. Distribuição: com o envelhecimento ocorre diminuição da água corporal total e do volume plasmático. A massa muscular diminui enquanto a proporção de gordura aumenta com a idade. Importante é a diminuição da albumina plasmática e de outras proteínas o que determina o aumento da fração livre do fármaco em qualquer dose administrada 3. Metabolismo: a biotransformaçãos dos fármacos ocorre principalmente no fígado, e com o envelhecimento sofre alteração da sua atividade metabólica por diminuição do fluxo sanguíneo, do volume, da massa e da atividade enzimática resultando em aumento da meia vida plasmática e retardo da velocidade de eliminação dos medicamentos. 4. Excreção: a eliminação dos fármacos se da principalmente por via renal. As alterações da estrutura e funções renais que ocorrem com o envelhecimento, prejudicam a eliminação da maioria dos fármacos.

10 IV Comorbidades, Polifarmárcia e Interações medicamentosas 1 - Alterações Cognitivas - O declínio cognitivo, é encontrado em 10 % de idosos, sendo considerado normal desde que não interfira nas atividades de vida diária habituais.quando isto ocorre deve-se suspeitar da presença de demência sendo indicado a aplicação de testes neuropsicológicos, tais como o MMSE 2 - Depressão - Na velhice, a depressão é um transtorno heterogênio e representa grande desafio na pratica clinica. Apesar de estarem mais expostos a fatores tais como, perdas biopsicossociais, dores crônicas e doenças associadas, os idosos não apresentam taxa de depressão maior aumentada em relação aos indivíduos mais jovens.sintomas importantes no diagnóstico são:humor deprimido, perda de interesse, fatigabilidade, concentração e atenção reduzidas,auto-estima reduzida, idéias de culpa e inutilidade, visões pessimistas do futuro,sono perturbado e apetite diminuído Distúrbios do Sono - O idoso apresenta necessidade de sono diminuída, sendo este mais superficial, com período de latência maior e diminuição das fases mais profundas.vários fatores interferem no sono do indivíduo idoso tais como:depressão, ansiedade,demências,doenças neurológicas, inatividade física, dor crônica, iatrogenia,etc. A apnéia obstrutiva do sono, caracterizada por repetidas interrupções respiratórias durante o sono, é freqüente e se manifesta através do ronco, sonolência diurna excessiva, e deficts cognitivos que muitas vezes são confundidos com síndromes demênciais em instalação. No diagnóstico são importantes uma boa anamnese e a polissonografia.

11 IV Comorbidades, Polifarmárcia e Interações medicamentosas 4 - Disfunção Erétil A disfunção erétil (DE), definida como a incapacidade persistente de atingir ou manter uma ereção suficiente para permitir uma relação sexual satisfatória,não ameaça a vida, mas causa impacto negativo nos relacionamentos dos casais, especialmente em idosos. As causas pode ser de origem psicogênica (estresse, ansiedade, depressão, esquizofrenia), de origem orgânica ( doenças vasculares,neurológicas,alterações hormonais, iatrogenia,etc) ou mista. Para o diagnóstico,além da avaliação clínica, é importante a aplicação do questionário para avaliação da função erétil nos últimos seis meses. 5 - Incontinência Urinária As alterações que ocorrem no sistema urinário com o envelhecimento, especialmente a diminuição do tônus da musculatura vesical,dos esfíncteres interno e externo e da musculatura pélvica, predispõe os idosos à incontinência urinária,( IU) definida como perda involuntária de urina. Apesar de não ser um problema exclusivo dos idosos, a IU,quando não tratada, gera uma série de problemas individuais, familiares e sociais,além de elevados custos ao sistema de saúde. 6 - Dor- A dor é considerada uma experiência sensorial e emocional desagradável podendo representar sintoma de uma afecção orgânica ou um quadro clínico mais complexo. É classificada com aguda ou recorrente e pode se manifestar de maneira atípica no idoso sendo referida como um quadro de depressão, isolamento social e prejuízo funcional com comprometimento da marcha, diminuição da mobilidade e distúrbio do sono. Na avaliação do paciente idoso com dor, é importante acreditar na queixa,conhecer a história e a característica da dor,levantar os aspectos psicológicos e sociais, realizar exame físico e exames complementares para estabelecer e tratar a causa primária.

12 IV Comorbidades, Polifarmárcia e Interações medicamentosas 7 - Alterações da Tireóide: as alterações da tireóide apresentam alta prevalência na população idosa, sendo pouco diagnosticadas em razão da dificuldade de se diferenciar as alterações próprias do envelhecimento daquelas causadas por outras doenças ou uso de medicamentos. O hipotiroidismo subclinico é uma condição freqüente e pouco diagnosticada. Os níveis de TSH aumentam com a idade em conseqüência de uma maior prevalência da doença de Hashimoto e de anticorpos antitireóide além do uso de medicamentos que interferem no metabolismo da tireóide tais como o da amiodarona. A causa mais comum de hipertireoidismo é o bócio uni ou multi nodular. É importante, no manejo do paciente idoso, estar familiarizado com as alterações e complicações provenientes das alterações tireoideanas pois estas podem manifestar ou desencadear diversas doenças cardiovasculares. 8 - Diabete Melito: o diabete melito ( DM) entende-se diversas síndromes de distúrbio do metabolismo de carboidratos que são caracterizados por hiperglicemia sendo as principais formas clinicas a DM tipo I e a DM tipo II. O DM tipo II é a forma mais comum no idoso, apresentando graus variáveis de deficiência e resistência a ação da insulina estando presente em 15 a 20% desta população.. A resistência á insulina afeta de forma adversa o metabolismo das lipoproteínas com aumento dos triglicerídeos, diminuição do HDL colesterol e partículas LDL colesterol pequenas e densas as quais tem maior poder aterogênico vindo a favorecer a instalação das doenças cardiovasculares. Idosos com DM tem altas taxas de mortes prematuras incapacidade funcional e presença de comorbidades como HAS, DAC e AVE. Alem disso, os idosos com DM tem maior risco para o desenvolvimento de diversas síndromes geriátricas tais como: depressão, distúrbios cognitivos, incontinência urinaria, quedas e dor persistente. 9 - Pneumopatias 10- Osteoarticulares

13 IV Comorbidades, Polifarmárcia e Interações medicamentosas

14 IV Comorbidades, Polifarmárcia e Interações medicamentosas 1 - Antiinflamatórios: a prevalência de doenças ostearticulares e alta em idosos sendo a prescrição de antiinflamatórios freqüente nesta população especialmente utilizados no combate da dor. Vários fatores colaboram para os efeitos adversos nos idosos tais como polifarmácia e alterações da farmacocinética e farmacodinâmica. Podem causar alterações gastrointestinais, edemas, hipertensão arterial e favorecem a instalação de um estado protrombótico que interfere na síntese da prostaciclina.. O uso dos AINE em idosos deve ser monitorado cuidadosamente na menor dose efetiva, e se possível, em tratamento de curta duração. 2 - Digital O coração do idoso responde menos aos efeitos inotrópicos dos glicosídeos digitálicos, sem redução concomitante dos efeitos tóxicos sendo a intoxicação digitálica freqüente na população geriátrica, especialmente se houver depressão de potássio associada. Como a digoxina é excretada primariamente pelos rins, o declínio da filtração glomerular no idoso pode reduzir em até 40% o clearance do fármaco e aumentar proporcionalmente da meia vida plasmática.

15 IV Comorbidades, Polifarmárcia e Interações medicamentosas 3 Diuréticos Idosos utilizam comumente diuréticos na terapêutica da hipertensão arterial e insuficiência cardíaca, e são mais propensos a desenvolver reações adversas á esses medicamentos. Importante complicação da terapêutica e é a depleção de volume, a qual pode ocorrer por:redução da água corpórea total e do volume plasmático, declínio da capacidade de concentração nos túbulos,a medida que a massa renal diminui,e ingestão de líquido insuficiente. A depleção volumétrica acentua a redução do debito cardíaco, induzindo manifestações como astenia, fadiga, apatia, alterações psíquicas e hipotensão ortostática, podendo acarretar tontura, queda e até mesmo sincope

16 IV Comorbidades, Polifarmárcia e Interações medicamentosas 4 -.Betabloqueadores A redução do metabolismo hepático eleva a concentração sanguínea e prolonga a meia vida dos beta bloqueadores como propanolol e metoprolol sendo os efeitos colaterais gerais destes medicamentos mais acentuados em idosos. Como regra, o tratamento beta- bloqueador no idoso deve ser iniciado em doses pequenas e aumentadas gradativamente, de acordo com a resposta terapêutica, efeitos colaterais e reações adversas. 5 Antagonistas dos Canais de Cálcio Como a hipertensão arterial no idoso associa- se a aumento da resistência vascular periférica e renal e essa alteração hemodinâmica é dependente, em ultima instancia, do aumento da concentração de cálcio na musculatura lisa arteriolar, os bloqueadores de canal de cálcio são particularmente úteis nessa população. 6 Nitratos Os nitratos têm sido largamente utilizados em pacientes idosos, na terapêutica aguda e profilática da angina de peito, e da insuficiência cardíaca refratária ao tratamento convencional. As doses empregadas não diferem de modo significativo das habituais, porém, deve ser lembrados que idosos são mais vulneráveis a episódios de tontura, fraqueza e hipotensão ortostática provocados por esses medicamentos, especialmente após a administração sublingual. É recomendável pois que se utilizem inicialmente doses menores, aumentando gradativamente, conforme a resposta terapêutica e efeitos colaterais.

17 IV Comorbidades, Polifarmárcia e Interações medicamentosas 7 - Inibidores da enzima conversoras da angiotensina Esta classe de medicamentos é especialmente útil em idosos, muitos dos quais apresentam varias comorbidades cardiovasculares, como hipertensão arterial, hipertrofia cardíaca, disfunção ventricular esquerda com ou sem insuficiência cardíaca, diabete melito e nefropatia entre outros. Embora os hipertensos idosos tenham concentrações de renina plasmática baixas os Inibidores da ECA são eficazes nessa faixa etária especialmente quando combinados com diuréticos. São bem tolerados e tem incidência relativamente baixa de reações adversas, sendo o efeito colateral mais freqüente a tosse seca e irritativa. Hipotensão arterial sintomática pode ocorrer como fenômeno de primeira dose principalmente em pacientes hipovolêmicos em uso de diuréticos em conseqüência da supressão do suporte hemodinâmico da angiotencina II e do tono simpático, sendo recomendado a supressão do diurético alguns dias antes e o uso de dose inicial baixa deste medicamento. 8 - Antagonistas dos receptores AT1 da angiotensina II Os antagonistas da angiotensina tem sido amplamente utilizados em idosos, nos quais se comprovou também sua eficácia e bom perfil de tolerabilidade. Não provocam edema angioneurótico, reações cutâneas e hipotensão postural, nem efeitos no sistema nervoso central, metabolismo lipídico ou glicídico sendo incidência de tosse muito baixa.

18 IV Comorbidades, Polifarmárcia e Interações medicamentosas 9 -Agentes Fibrinolíticos Podem ser usados em pacientes em pacientes elegíveis com 75 anos ou mais. A estreptoquinase constitui indicação preferencial por correlacionar-se menos com a incidência de acidente vascular hemorrágico, sendo a intervenção coronária percutânea primaria, se possível considerada a primeira opção para a reperfusão em pacientes idosos com infarto agudo do miocárdio Antiplaquetários A idade avançada representa um fator de risco importante para mortalidade em pacientes idosos com síndromes coronárias agudas, sendo a sua evolução mais grave que em adultos. Aspirina, tiplopidina, clopidogrel e antagonistas da glicoproteinas IIb/IIIa reduzem significativamente a incidência de infarto, reinfarto, acidente vascular cerebral e outros eventos vasculares isquêmicos na população geriátrica. Os benefícios são similares aos observados em outras faixa etárias, entretanto, suas doses devem ser relativamente menores pela maior suscetibilidade de complicações hemorrágicas. 11 Anticoagulantes Orais Anticoagulantes orais sempre foram sub utilizados em idosos pelo receio das complicações hemorrágicas. A maior indicação nessa faixa etária é a fibrilação atrial (FA) cujo a prevalência aumenta com envelhecimento, e mais importante, a idade é fator de risco independente para AVC em pacientes com FA ao lado de hipertensão, diabete, insuficiência cardíaca e isquemia cerebral transitória. Em conseqüência a anticoagulação torna-se imperiosa salvo contraindicação absoluta quanto mais idoso for o paciente e sobre tudo após os 75 anos, sendo a monitorização do INR essencial para evitar complicações.

19 IV Comorbidades, Polifarmárcia e Interações medicamentosas 12 - Fármacos Hipolipemiantes As recomendações para o tratamento das dislipdemias em idosos são as mesmas dos adultos em geral sendo as estatinas o fármaco de escolha na hipercolesteronemia pela segurança e eficácia demonstrados. Os riscos de miopatia e rabdomiolise associados as estatinas não parecem ser maiores em idosos quando esses agentes são usados em mono terapia. Triglicérides elevados constituem também importante fator de risco para a doença arterial coronária sendo maior em pacientes acima de 65 anos, tanto em homens quanto em mulheres. Os fibratos são os medicamentos de escolha. O conceito de que no idoso o controle dos fatores de risco não seria importante, foi modificado nos últimos anos, sendo o tratamento inicial, a adequação de hábitos alimentares, a perda de peso quando indicada e atividade física. 13 -Fármacos Antiarrítmicos 1. Estabelecer diagnostico eletrocardiográfico preciso e repetir o exame sempre que necessário para acompanhar a evolução da doença e da terapêutica. 2. Determinar a etiologia e ou fatores desencadeantes da arritmia (distúrbios eletrolíticos, hipóxia, infecções, anemia). 3. Eliminar fármacos capaz de induzir ou acentuar arritmias cardíacas (Digital, anti depressivos tricíclicos, fumo, álcool). 4. Basear a titulação posológica da resposta clinica, nas alterações eletrocardiográficas e na monitorização da concentração sanguínea do fármaco.

20 V - Dificuldades no diagnóstico e manuseio 1 - Hipertensão Arterial Sistêmica As alterações fisiológicas relacionadas ao envelhecimento explicam a freqüência do desenvolvimento da HA na população idosa, principalmente da HSI. Os jovens tem alta distensibilidade da aorta a qual se expande durante a sístole e minimiza o subseqüente da PA. Á partir dos 50 ou 60 anos, há progressivo aumento da rigidez da arvore arterial, ocasionando redução da distensibilidade vascular e levando a continuo aumento da PAS. Há evidencias de que incrementos no índice de pressão, dado pela medida do aumento da pressão de pulso causada pela reflexão da onda, estão relacionadas á deficiência da liberação de oxido nítrico, com conseqüente prejuízo da vasodilatação, e a disfunção endotelial.. Todas essas modificações observadas no idoso podem interagir com outros potentes fatores de risco cardiovascular como a HA, as dislipidemias, a obesidade e o diabete, observado com muita freqüência na pratica clinica. Essas alterações vasculares tem importantes implicações clinicas na patogênese das doenças cardiovasculares. A elevação da PAS aumenta o trabalho do ventrículo esquerdo e causa o desenvolvimento da hipertrofia ventricular esquerda, enquanto a queda do PAD pode comprometer o fluxo sanguíneo coronário. De acordo com Framingham Heart Study, o aumento de pressão de pulso em determinados níveis de PAS está associado com um aumentado risco de desenvolvimento de doença arterial coronária.

21 V - Dificuldades no diagnóstico e manuseio O envelhecimento está freqüentemente associado a disfunção barorreflexa e, conseqüentemente, á maior possibilidade de hipotensão postural e pós prandial o que acontece em razão do inadequado aumento de freqüência cardíaca com a queda do debito cardíaco. Nos diabéticos, o risco de hipotensão ortostática é maior em razão da neuropatia autonômica. A queda de 20mmHg ou mais com a mudança postural configura a hipotensão ortostática que, freqüentemente dificulta o controle da HS e limita a tomada da PA com o paciente sentado com uma posição adequada para a aferição padrão da PA. Assim nos pacientes idosos a medida da PA deve ser sempre realizada com paciente de pé em todas as consultas. O fenômeno hipertensão do jaleco branco é comum no idoso principalmente do sexo feminino, dificultando o diagnostico correto do HÁ, devendo ser estimulada a leitura da PA fora do consultório. Nesses casos, nos pacientes idosos deve ser considerada a presença do pseudo hipertensão. Esse fenômeno é resultante de incompressibilidade da artéria, em razão do endurecimento e da rigidez vascular, que quando não reconhecido levará a leitura errada do nível da PA. A manobra de Osler deve ser utilizada quando á suspeita de pseudo hipertensão, consistindo na palpação da artéria radial enquanto o cuff está sendo insuflado para assegurar que a onde de pulso realmente desapareça. Outra possível causa de erro na medida da PA é decorrente da presença de obstrução vascular proximal nas artérias braquiais, resultando em significativa diferença na PA entre os braços.

22 V - Dificuldades no diagnóstico e manuseio. 2 - Cardiopatia Isquêmica Nos idosos a DAC (doença arterial coronária) reveste-se de varias peculiaridades clinicas, diagnosticas terapêuticas. A redução de atividade física e da capacidade cognitiva associada á consistência de morbidades pode dificultar o diagnostico clínico da DAC em idosos. Doença ósteo articulares reduzem as atividades físicas preciptadoras de angina limitando uma adequada avaliação dos sintomas. A coexistência de doenças que comprometem a motilidade esofágica e aumenta o refluxo gastresofágico freqüentemente mimetizam sintomas sugestivos de angina do peito. Os equivalentes anginosos resultantes da isquemia miocárdica podem ou não estar associados a angina do peito. Dispnéia é o equivalente anginoso mais freqüente e seus mecanismos fisiopatológicos incluem a disfunção ventricular isquemia crônica e / ou envelhecimento cardíaco. Coodley avaliou a prevalência de dispnéia em indivíduos com idade acima de 65 anos portadores de DAC. Conclui que 50% dos pacientes tinham angina e dispnéia, 25% a 43% apenas angina, e 8% a 25% somente dispnéia. Apesar da elevada prevalência de dispnéia de etiologia isquêmica, há necessidade do diagnostico diferencial com as dispnéias de causas pulmonares e metabólicas. O exame físico do idoso portador de DAC freqüentemente é normal, porém pode ser útil no diagnostico diferencial da cardiopatia isquêmica. A presença de xantomas, níveis elevados de pressão arterial, obstruções arteriais periféricas e aneurisma de aorta aumentam a probabilidade de DAC no idoso.

23 V - Dificuldades no diagnóstico e manuseio Teste Ergométrico A interpretação das alterações eletrocardiográficas do idoso durante o esforço deferi pouco em relação dos adultos jovens, principalmente quanto aos desníveis do segmento ST. As arritmias são mais freqüentes e tem valor prognostico quando associadas á isquemia miocárdica. A hipotensão arterial durante o esforço piora o prognostico e os idosos que não ultrapassam trabalhos equivalentes a 7METS são considerados pacientes de alto risco. A elevada prevalência e a gravidade da DAC em idosos sugerem cuidados redobrados na interpretação do teste ergométrico. Ecocardiograma Nos idosos, algumas peculiaridades de correntes do envelhecimento constituem padrões normais para esse grupo populacional: aumentos no diâmetro da aorta e átrio esquerdo, calcificações e espessamento das válvulas nitral e aórtica, aumento de massa hipertrofia ventricular esquerda, não estando necessariamente a outras doenças clinicas. Cintilografia de perfusão miocárdica. É indicada para pacientes com eletrocardiograma de repouso alterado e / ou teste ergométrico com resposta isquêmica. As restrições físicas do idoso e as comorbidades tais como doença arterial cerebral e periférica, insuficiência cardíaca grave, doença pulmonar obstrutiva crônica e hipertensão arterial sistêmica moderada ou grave e a impossibilidade de surpreender a medicação em uso para a realização do esforço físico são contra indicações da CPM aclopada ao teste de esforço. Nessas circunstancias, o teste ergométrico deve ser substituído pelo estresse farmacológico. Tomografia Computadorizada do Coração Nos idosos com cardiopatia isquêmica, a TC ultra rápida localiza áreas aneurismáticas no infarto do miocárdio. Cinecoronariografia. Não há contra - indicações absolutas para a realização do exame e as contra indicações relativas incluem: idade á cima de oitenta anos, hipertensão arterial sistêmica de difícil controle, alterações metabólicas graves, doenças infecciosas, acidente vascular cerebral recente, intoxicação digitálica, insuficiência renal aguda e insuficiência cardíaca descompensada.

24 Doenças das Carótidas

25 V - Dificuldades no diagnóstico e manuseio 3 -Doença Carotídea e Doenças Vasculares Periféricas A DA carotpídea, sintomática ou não apresenta elevada prevalência na população idosa. Apesar disso não tem sido identificada e tratada adequadamente na pratica, o que resulta em elevada mortalidade e em grande numero de caso de AVC incapacitante. A hipertensão arterial é um fator de risco modificável mais importante para a AVC. A identificação precoce e o controle adequado da aterosclerose carotídea e dos fatores de risco e condições de comorbidade CV contribuirão para reduzir o risco de complicações CV maiores. O tratamento clinico da DA carotídea deve incluir o uso de estatinas, inibidores da ECA e agentes antiplaquetários. Pacientes idosos (maior de 65 anos) em ritmo de fibrilação atrial crônica, com AVC ou AIT, devem utilizar anticoagulantes orais. Endarterectomia continua sendo o padrão de referencia para o tratamento intervencionista da DA carotídea sintomática que cursa com lesão obstrutiva grave (maior que 70%). A angioplastia com a colocação de stent, é considerada procedimento alternativo á endarterectomia, sobre tudo em pacientes de alto risco cirúrgico, no momento atual. A decisão pelo tratamento intervencionista da doença carotídea deve considerar as características clinicas do paciente e a experiência da equipe intervencionista, além da relação risco / beneficio do procedimento a ser selecionado.

26 V - Dificuldades no diagnóstico e manuseio 3 -Doença Carotídea e Doenças Vasculares Periféricas Aneurisma de Aorta abdominal Aneurisma é usualmente definido como dilatação localizada e permanente de uma artéria, com aumento do diâmetro de pelo menos 50% em relação ao diâmetro normal. O aneurisma de aorta abdominal (AAA) é, em sua maioria, uma doença degenerativa acometendo majoritariamente indivíduos com mais de 60 anos. A ruptura do aneurisma é acompanhada por alta taxa de mortalidade (maior de 50%), fazendo que o diagnostico precoce seja fundamental e possibilite sua correção de maneira eletiva. A cirurgia aberta convencional para o tratamento do AAA técnica consagrada e empregada á quase 50 anos, aliada a melhoria do suporte clinico dos pacientes, nos últimos 15 anos, o emprego da técnica endoluminal permitiram a possibilidade da correção segura em pacientes com idade avançada e com comorbidade graves. Os avanços da medicina preventiva e terapêutica proporcionaram aos idosos, e mesmo aos octogenários, boa qualidade e razoável expectativa de vida. Entretanto, com o envelhecimento, aumenta as comorbidades. Assim, a DM, HAS, e a IRC, insuficiência coronariana (ICO), dislipidemia, câncer, acidente vascular cerebral (AVC) e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) apresentam alta prevalência no idoso, aumentando o risco cirúrgico desses indivíduos.

27 V - Dificuldades no diagnóstico e manuseio 3 -Doença Carotídea e Doenças Vasculares Periféricas Doença Arterial Obstrutiva Periférica A história clinica e a palpação de pulsos periféricos apresenta baixa sensibilidade e especificidade para o diagnostico de DAOMI. O sintoma clássico da doença e claudicação intermitente, caracterizada por dor ou desconforto que surge na panturrilha, coxa ou região glútea durante o exercício e desaparece em até 10 minutos após a sua interrupção (critérios de Rose). Nos pacientes idosos a claudificação pode estar mascarada pela atividade física limitada e pelo maior numero de comorbidades, especialmente as osteoarticulares que podem se manifestar como dor em membros inferiores ao caminhar. A medida do índice tornozelo braquial (ITB) é o primeiro passo no diagnostico da DAOMI por se tratar de método não invasivo, de baixo custo, de fácil realização e que apresenta sensibilidade e especificidade superiores a 95% da detecção da doença.

28 V - Dificuldades no diagnóstico e manuseio 3 -Doença Carotídea e Doenças Vasculares Periféricas Embolia Pulmonar O diagnostico de EP é de difícil realização em idosos, pois os sinais e os sintomas são freqüentemente confundidos com manifestações cardiorespiratória. Alem disso, as alterações laboratoriais são por vezes inespecíficas. A EP apresenta maior risco no idoso com doenças cardiovasculares preexistentes, nas quais a anticuagulação reduz a mortalidade, porém aumenta o risco de sangramento. Metade dos pacientes com TVP é assintomática e sem alterações no seu exame físico provavelmente pela presença de uma obstrução incompleta do sistema profundo ou de um sistema superficial eficiente. O diagnostico de TEP é difícil no idoso. Os sintomas são muitas vezes inespecíficos. O atraso diagnostico é maior no idoso. Quadros embólicos menores podem ser graves para o idoso, devido a comorbidades. Morbidade e mortalidade são maiores no idoso. A incidência de doença tromboembólica aumenta com a idade. A hemorragia é um complicador no tratamento do idoso. As polimedicações são prejudiciais no idoso em uso de coagulantes orais. Cautela no uso de contraste no idoso. A tromboprofilaxia é recomendada tanto para pacientes cirúrgicos quanto clínicos.

29 Dificuldades no diagnóstico e manuseio 4 - Valvulopatias Estenose aórtica Em idosos, o pulso parvus et tardus pode não estar presente, pois pode haver efeito pela idade sobre a vasculatura, deixando-a mais rígida e, portanto, transmitindo a onda de pulso com maior velocidade. Os portadores de EAo devem realizar rigorosamente exames laboratoriais, eletrocardiograma (ECG) e ecocardiograma Dopper (ECO). Salientamos que o ECG pode ser de grande importância em idosos portadores de EAo, pois em nossa casuística, ausência de ritmo sinusal foi preditor de mortalidade. O ECO é exame importante, pois pode quantificar a estenose avaliando o gradiente transvalvar aórtico, assim como sua área. Profilaxia com antibióticos deve ser recomendada para a prevenção de endocardite infecciosa. Pacientes com hipertensão arterial associada devem ser tratados cautelosamente com agentes anti hipertensivos adequados. Tem sido contra indicado o uso de vasodilatadores e / ou agentes com poder inotrópico negativo. Com essa exceção, não há outro tratamento clinico a ser realizado nos indivíduos assintomáticos e sintomáticos; somente o tratamento cirúrgico é indicado.

30 Dificuldades no diagnóstico e manuseio 4 - Valvulopatias Insuficiência Aórtica A insuficiência aórtica pode ser aguda ou crônica As principais causas da insuficiência da aórtica aguda são endocardite infecciosa com ruptura folheto prótese biológica com ruptura, aneurisma dissecante de aorta com desabamento de válvula aórtica. O tratamento dessa emergência é a intervenção cirurgia para a correção do problema que está causando a regurgitação. O nitroprussiato de sódio, associado a agentes inotrópicos como dobutamina ou dopamina, deve ser utilizado a fim de diminuir a pré e a pós carga, melhorando a hemodinâmica do paciente até o momento da cirurgia. Balão intra aórtico é contra indicado. Embora os beta bloqueadores sejam indicados para o tratamento de dissecções, nesse caso devemos utilizá-los com cuidado, para que não seja suprimida a taquicardia reflexa que é primordial para a manutenção do débito cardíaco A insuficiência aórtica crônica tem múltiplas causas, porém a degeneração valvar e a dissecção aórtica são as etiologias mais importantes.

31 Dificuldades no diagnóstico e manuseio 4 - Valvulopatias Estenose Mitral Idosos são mais propensos a apresentar calcificação e fibrose mais intensa promovendo maior fusão do aparelho subvalvar. A própria longevidade aumentada permite que lesões, em principio discretas, evoluam até estenose mitral significativa. Os pacientes com estenose mitral moderada ou mais devem ser aconselhados a não realizar esforços excessivos. Agentes com propriedades cronotrópicas negativas, como os beta bloqueadores ou os bloqueadores dos canais de cálcio, podem ser benéfico para os pacientes que estejam em ritmo sinusal que apresentem sintomas de esforço secundariamente á elevação da freqüência cardíaca. Restrição hidrosalina e administração de diuréticos são uteis para aqueles que apresentem sintomas de congestão pulmonar. Digital não beneficia pacientes que estejam em ritmos sinusal, a menos que apresentem disfunção ventricular direita ou esquerda. Pacientes idosos são mais propensos a apresentar fibrilação atrial e estão associados a pior prognóstico com sobrevida de 25% em dez anos, comparada a 46% dos pacientes que permanecem em ritmo sinusal. O risco de embolia arterial, embolia cerebral está significantemente aumentado em pacientes com fibrilação atrial.

32 Dificuldades no diagnóstico e manuseio 5 - Insuficiência Cardíaca O processo natural do envelhecimento está associado a importantes modificações cardiovasculares que, quando combinadas com processos patológicos (particularmente doença coronária e hipertensão), propiciam a maior suscetibilidade do idoso pra desenvolver insuficiência cardíaca.. Nos idosos, a limitação física e a elevada prevalência de comorbidades reduzem a sensibilidade e a especificidade desses critérios, com conseqüente maior dificuldade e menor confiabilidade do diagnostico clínico da insuficiência cardíaca. As apresentações atípicas, como fadiga, confusão mental, náuseas, dores abdominais e perda do apetite, são comuns nessa população. Portanto o diagnostico de IC estabelecidos pelos critérios clínicos é difícil, pouco confiável, freqüentemente associado a regimes terapêuticos subótimos e implicam maiores taxas de morbidade e mortalidade. As alterações nas propriedades diastólicas associadas ao processo de envelhecimento alteram a relação pressão volume do ventrículo esquerdo, de modo que discretos aumentos no volume associam-se a substanciais elevações na pressão de enchimento diastólico do VE e subseqüente aumento no tamanho do átrio esquerdo e das veias pulmonares, bem como elevação da pressão capilar pulmonar. Nos pacientes idosos, a insuficiência cardíaca diastólica (ICD) e a hipertrofia ventricular esquerda representam respostas adaptativas diante do progressivo aumento da pós carga observado com o avançar da idade. Padrão anormal do relaxamento diastólico é mais freqüente com o avançar da idade em razão de anormalidades no fluxo intracelular de cálcio e por processos isquêmicos. Por essas razões, cerca de 50% dos pacientes com idade acima de setenta anos apresentam ICD, enquanto essa proporção é de apenas 8% nos pacientes com IC com idade < 65 anos. Polifarmácia devido comorbidades

33 Dificuldades no diagnóstico e manuseio 6 - Arritmias Cardíacas nos Idoso No idoso ocorre aumento do tecido colágeno e da substancia amilóide no miocárdio e redução das células do tecido especifico de condução e da sensibilidade a estímulos adrenérgicos A constituição do nó sinusal modifica-se com a diminuição das células sinoatriais, sem modificação do volume de tecido conjuntivo. Esse comportamento anatômico seria o responsável pela redução da freqüência cardíaca intrínseca. No nó atrioventricular (NAV) ocorrem mudanças que podem ser devida ao próprio envelhecimento, ou a doenças como aterosclerose coronária e a hipertensão arterial, as quais podem acelerar o processo normal decorrente apenas da idade. A linha divisória entre esses dois processos não é clara. Essas alterações anatomopatológicas freqüentemente se associam a disfunções autonômicas que, em geral, modificam as propriedades eletrofisiológicas do NAV: redução da velocidade de condução e aumento do período refratário.

34 Dificuldades no diagnóstico e manuseio Síndromes Bradicárdicas Doença do Nó Sinusal (DNS) A incidência das DNS aumenta com a idade em razão das modificações do nó sinoatrial, do tecido perinodal e do controle neurogênico da FC provocados pelo envelhecimento. Entretanto em idosos assintomáticos não portadores de doença cardíaca a bradicardia grave é incomum. Os distúrbios funcionais do nó sinusal são as principais causa de morbidade no idoso, e responsáveis por até 52% dos implantes de marca passo nessa população As mais freqüentes anormalidades eletrocardiográficas são: bradicardia sinusal persistente. pausas sinusais. síndrome da braditaquicardia A evolução clinica da disfunção do nó sinusal no idoso, em geral, é benigna. A associação de sintomas comprovadamente relacionados á disfunção do nó sinusal (doença do nó sinusal) tem importância clínica porque implica terapêutica especifica. O implante de marcapasso melhora consideravelmente a qualidade de vida dos portadores da doença do nó sinusal, sem, contudo, modificar a longevidade de seus portadores.

35 Dificuldades no diagnóstico e manuseio Hipersensibilidade do Seio Carotídeo (HSC) A hipersensibilidade do seio carotídeo (HSC) disfunção autonômica que em geral se manifesta por meio de modificações funcionais do nó sinusal, é causa freqüente de pré sincope e sincope nos idosos. As formas conhecidas de HSC são: a) Cardioinibitórias: três segundos ou mais de assistolia. b) Vasodepressora: queda da PA de 50 mmhg ou mais. c) Forma mista: combinação de a e b. A distinção entre as formas de resposta da HSC é importante, porque tem implicações terapêuticas bastante diversas. Sabe-se que a forma cardioinibitória responde satisfatoriamente ao implante de marca-passo atrioventricular. Ao contrario, estudo realizado com o uso de fludrocortisona em portadores de forma vasodepressora tem demonstrado boa resposta terapêutica Bloqueio Átrio e Intraventriculares A prevalência do bloqueio átrio ventricular aumenta com a idade, embora o prognóstico e as repercussões clínicas não pareçam diferir da população jovem. A prevalência de bloqueio atrioventricular (BAV) de primeiro grau em idosos assintomáticos e sem cardiopatia subjacente é alta. O BAV de segundo grau Mobitz I não é incomum, porem tem pouco significado clinico.

36 Dificuldades no diagnóstico e manuseio Síndromes Taquicárdicas A terapêutica não invasiva das taquiarritmias, ao longo do tempo, invariavelmente foi a mais preconizada no idoso, isso porque difundiu-se o conceito de que as comorbidades e implicações infecciosas associadas aos procedimentos invasivos eram muito mais prevalentes com o avanço da idade. Entretanto, recentes publicações sobre arritmias sustentadas e sintomáticas tem sugerido ampliação das indicações de procedimentos invasivos em detrimento dos agentes antiarrítmicos cujos efeitos adversos têm sido cada vez mais relatados. Assim, nos últimos anos difundiu-se o uso de dispositivos implantáveis (cardiodesfibriladores) para o tratamento da taquiarritmia ventricular maligna. Além disso, foram desenvolvidas técnicas cirúrgicas e de ablação por caráter do foco arritmogênico.

37 Dificuldades no diagnóstico e manuseio Síndromes Taquicárdicas Considerando os efeitos adversos ameaçadores á vida atribuídos aos antiarrítmicos nos idosos, devem-se observar as seguintes regras: 1- documentar através do eletrocardiograma a arritmia da maneira mais precisa e minuciosa possível; 2- determinar a etiologia da arritmia e tentar identificar causas reversíveis, tais como isquemia miocárdica, distúrbios hidroeletrolíticos metabólicos, infecções, anemia, embolia pulmonar, hipertireoidismo e outros; 3- registrar a evolução eletrocardiográfica; 4- eliminar agentes capazes de induzir ou acentuar as arritmias cardíacas, tais como digital, simpaticomimético, antidepressivos tricíclicos, anti hipertensivos e outros; 5- adequar a posologia de acordo com a resposta clínica e eletrocardiográfica, considerando, se necessário a dosagem plasmática do agente.

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